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transfusiones sangu&#237;neas&#44; trasplante de &#243;rganos y transmisi&#243;n vertical&#41;&#46; La transmisi&#243;n vertical &#40;cuya prevalencia se estima de aproximadamente el 5&#37; de los reci&#233;n nacidos de madres infectadas en &#225;reas end&#233;micas y del 2-3&#37; en &#225;reas no end&#233;micas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a> es la m&#225;s frecuente en nuestro medio&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda cribado selectivo en el embarazo para identificar al reci&#233;n nacido infectado&#44; lo que permite tratamiento precoz &#40;mejor tolerado en poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#41; y curaci&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio fue estimar la prevalencia de serolog&#237;a positiva para enfermedad de Chagas en una cohorte de gestantes latinoamericanas seguidas en nuestro hospital y conocer la tasa de transmisi&#243;n vertical de la misma&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio observacional prospectivo con seguimiento de una cohorte de mujeres embarazadas con serolog&#237;a positiva para <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; cruzi</span> &#40;y de sus reci&#233;n nacidos&#41; en hospital terciario de Madrid&#44; desde enero del 2013 hasta abril del 2015&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cribado de enfermedad de Chagas &#40;serolog&#237;a para <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; cruzi</span> por ELISA &#91;ARCHITECT Chagas Abbott&#93;&#41; se realiz&#243; de forma sistem&#225;tica a todas las gestantes procedentes de &#225;rea end&#233;mica &#40;comprendida entre M&#233;xico y Argentina&#44; excepto las islas del Caribe&#41; en el primer trimestre de la gestaci&#243;n&#46; En los casos que presentaron serolog&#237;a positiva se confirm&#243; este resultado con otra determinaci&#243;n utilizando inmunocromatograf&#237;a &#40;SD Chagas AB rapid Bio Line&#41;&#46; Las mujeres con serolog&#237;a positiva fueron remitidas a la consulta de Medicina Tropical para seguimiento y valoraci&#243;n de tratamiento&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento de los reci&#233;n nacidos se realiz&#243; de acuerdo con el protocolo consensuado por las Sociedades Espa&#241;olas de Infectolog&#237;a Pedi&#225;trica &#40;SEIP&#41;&#44; Enfermedades Infecciosas y Microbiolog&#237;a Cl&#237;nica &#40;SEIMC&#41; y Ginecolog&#237;a y Obstetricia &#40;SEGO&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; que incluye PCR al nacimiento y al mes de vida&#44; y serolog&#237;a al nacimiento y a los 9-12 meses&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consider&#243; infectado al ni&#241;o con PCR positiva confirmada y no infectado al ni&#241;o con 2 PCR negativas &#40;al nacimiento y a las 4-8 semanas&#41; o PCR negativa y negativizaci&#243;n de anticuerpos&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo de estudio se realiz&#243; cribado para <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; cruzi</span> en 1&#46;244 gestantes latinoamericanas &#40;78&#37; del total de gestantes de este origen&#41;&#44; de las cuales tuvieron serolog&#237;a positiva 40 &#40;prevalencia 3&#44;2&#37;&#44; intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#58; 2&#44;4-4&#44;4&#37;&#41;&#46; El 85&#37; de las gestantes con serolog&#237;a positiva para <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; cruzi</span> eran procedentes de Bolivia&#44; el 10&#37; de Paraguay&#44; el 2&#44;5&#37; de Ecuador y el 2&#44;5&#37; de Argentina&#46; La prevalencia en gestantes bolivianas fue del 16&#44;3&#37; &#40;IC del 95&#37;&#58; 12&#44;6-20&#44;8&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identific&#243; a 40 reci&#233;n nacidos hijos de madre con serolog&#237;a positiva para Chagas&#46; Solo se confirm&#243; infecci&#243;n al nacimiento en un reci&#233;n nacido &#40;tasa de transmisi&#243;n vertical 2&#44;8&#37;&#44; IC del 95&#37;&#58; 0-15&#37;&#41;&#44; hijo de una gestante de 36 a&#241;os procedente de Bolivia&#44; con enfermedad de Chagas en fase indeterminada &#40;asintom&#225;tica&#41;&#46; Fue un caso de enfermedad de Chagas cong&#233;nita sintom&#225;tica &#40;hidropes&#237;a fetal&#44; ascitis&#44; inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; anemia&#41;&#44; que precis&#243; ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal&#46; Present&#243; PCR positiva al nacimiento y&#44; tras tratamiento con benznidazol durante 60 d&#237;as &#40;a una dosis inicial de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; que se subi&#243; en la segunda semana a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a por ausencia de efectos adversos&#41;&#44; una evoluci&#243;n favorable&#59; con resoluci&#243;n del cuadro y negativizaci&#243;n de PCR &#40;a los 3 meses de vida&#41; y serolog&#237;a &#40;a los 9 meses&#41;&#44; con buena tolerancia al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los reci&#233;n nacidos identificados &#40;excepto el caso de transmisi&#243;n vertical&#41; tuvieron PCR negativa al nacimiento y fueron seguidos&#44; seg&#250;n protocolo&#44; comprobando PCR negativa a las 4 semanas y negativizaci&#243;n de serolog&#237;a entre los 9 y los 12 meses&#46; En nuestro caso no se realiz&#243; microhematocrito al nacimiento y al mes de vida&#44; dadas su baja sensibilidad y la disponibilidad de PCR en nuestro medio&#46; En un 75&#37; de los casos &#40;30&#41; se realiz&#243; el seguimiento completo hasta objetivar negativizaci&#243;n de serolog&#237;a&#59; en un 87&#44;5&#37; de los pacientes &#40;35&#41; se constataron al menos 2 PCR negativas o una PCR negativa y serolog&#237;a negativa a los 9-12 meses y no se pudo completar el estudio en un 12&#44;5&#37; &#40;5&#41; de los pacientes que solo tuvieron una PCR negativa al nacimiento y&#44; por lo tanto&#44; han sido considerados p&#233;rdidas de seguimiento&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n de las embarazadas con serolog&#237;a positiva permiti&#243; estudiar tambi&#233;n a los hermanos de los reci&#233;n nacidos&#44; pudiendo diagnosticar otro caso asintom&#225;tico de enfermedad de Chagas en una paciente de 8 a&#241;os &#40;procedente de Bolivia&#41;&#44; no identificado al nacimiento&#46; Fue tratada con benznidazol &#40;dosis de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 60 d&#237;as&#41; con controles anal&#237;ticas peri&#243;dicos&#59; presentando buena tolerancia al tratamiento&#44; evoluci&#243;n cl&#237;nica favorable y negativizaci&#243;n posterior de anticuerpos &#40;6 meses despu&#233;s de la finalizaci&#243;n del tratamiento&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; fueron estudiados los dem&#225;s miembros de la familia en consulta de Medicina Tropical&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cribado selectivo de embarazadas latinoamericanas realizado en nuestro hospital nos ha permitido la detecci&#243;n de gestantes con enfermedad de Chagas&#44; con elevada prevalencia en las procedentes de Bolivia&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transmisi&#243;n vertical en nuestra cohorte fue del 2&#44;8&#37;&#59; &#40;IC del 95&#37;&#58; 0-15&#37;&#41;&#44; coincidiendo con los datos descritos en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; En &#225;reas no end&#233;micas existen pocos datos publicados pero se ha descrito que existe menor tasa de transmisi&#243;n vertical&#44; probablemente debido a que las gestantes suelen encontrarse en la fase cr&#243;nica de la enfermedad&#44; con menor parasitemia&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; el haber realizado el cribado en gestantes ha llevado a extender el estudio al resto de familiares&#44; con detecci&#243;n y tratamiento de casos no identificados al nacimiento&#46; As&#237;&#44; se ha podido realizar un diagn&#243;stico precoz de la enfermedad en los casos en edad pedi&#225;trica&#44; a&#250;n en fase asintom&#225;tica&#44; evitando complicaciones de la misma y consiguiendo la curaci&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tener identificada a esta cohorte de gestantes permiti&#243; realizar tambi&#233;n seguimiento de las mismas y recomendaci&#243;n del tratamiento de la enfermedad &#40;en aquellas que no lo hab&#237;an hecho previamente&#41; pasado el per&#237;odo de lactancia&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando existe transmisi&#243;n vertical&#44; la enfermedad de Chagas cong&#233;nita es habitualmente asintom&#225;tica &#40;70-80&#37; de los casos&#41;&#46; En aquellos pacientes en que existe sintomatolog&#237;a al nacimiento el cuadro cl&#237;nico puede ser variable&#44; afectando habitualmente a varios &#243;rganos y sistemas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#44; como es el caso del reci&#233;n nacido que comentamos&#44; &#250;nico caso de transmisi&#243;n vertical en nuestra cohorte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los reci&#233;n nacidos&#44; una serolog&#237;a positiva no indica infecci&#243;n&#44; sino que puede tratarse de transmisi&#243;n transplacentaria de anticuerpos maternos &#40;IgG&#41;&#44; por lo que se utilizan t&#233;cnicas parasitol&#243;gicas &#40;PCR o microhematocrito&#41; para el diagn&#243;stico y se recomienda realizarlas al nacimiento y repetir al mes de vida dada la posibilidad de falsos negativos &#40;sensibilidad dependiente del grado de parasitemia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En nuestro medio se recomienda la utilizaci&#243;n de la PCR&#44; dada su mayor sensibilidad respecto al microhematocrito &#40;visualizaci&#243;n del par&#225;sito en la sangre&#44; al microscopio&#41;&#46; La sensibilidad de la PCR es elevada en la fase aguda &#40;de hasta el 90-95&#37;&#41; y disminuye en la fase cr&#243;nica de la enfermedad &#40;del 50-80&#37;&#44; seg&#250;n las series&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#59; adem&#225;s&#44; presenta una especificidad cercana al 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; No obstante&#44; el microhematocrito contin&#250;a teniendo utilidad en &#225;reas end&#233;micas&#44; donde es m&#225;s dif&#237;cil la disponibilidad de laboratorios donde se realicen t&#233;cnicas moleculares como la PCR&#44; siendo adem&#225;s la sensibilidad de esta prueba dependiente de la experiencia del observador&#46; Aunque las t&#233;cnicas parasitol&#243;gicas son m&#225;s rentables en el ni&#241;o que en el adulto&#44; al estar en fase aguda y presentar mayor parasitemia&#44; se recomienda comprobar tambi&#233;n la negativizaci&#243;n de los anticuerpos a partir de los 9 meses de vida&#46; Los anticuerpos suelen negativizarse a partir de los 9 meses&#44; aunque en ocasiones esta negativizaci&#243;n no se produce hasta los 12 meses&#46; La persistencia de anticuerpos positivos a partir de los 9 meses sin descenso de t&#237;tulos de los mismos es indicativa de infecci&#243;n&#46; En nuestra cohorte&#44; la serolog&#237;a se realiz&#243; entre los 9-12 meses y en todos los casos fue negativa en los pacientes no infectados&#44; que hab&#237;an tenido previamente PCR negativa &#40;no detectamos ning&#250;n falso negativo de la PCR&#41;&#46; En el ni&#241;o mayor de 12 meses&#44; al igual que en el adulto&#44; el m&#233;todo diagn&#243;stico de elecci&#243;n es la serolog&#237;a&#44; y en caso de tener un resultado positivo debe repetirse la determinaci&#243;n utilizando un m&#233;todo serol&#243;gico diferente como confirmaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento&#44; existen 2 f&#225;rmacos aprobados para esta indicaci&#243;n&#58; benznidazol &#40;de elecci&#243;n&#41; y nifurtimox &#40;alternativa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; En ninguno de los 2 existe formulaci&#243;n pedi&#225;trica&#46; Es importante conocer que existe menor tasa de reacciones adversas y&#44; por lo tanto&#44; mejor tolerancia cuando se administra en ni&#241;os menores de 7 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; No existe suficiente evidencia para determinar el mecanismo por el cual la toxicidad aumenta a mayor edad&#46; Se cree que est&#225; relacionado con niveles plasm&#225;ticos mayores del f&#225;rmaco&#44; dado que en ni&#241;os existe mayor aclaramiento y&#44; por lo tanto&#44; disminuye la vida media del mismo&#44; por lo que una reducci&#243;n de la dosis en adultos&#44; para alcanzar niveles similares a los de la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; podr&#237;a conllevar una disminuci&#243;n de la toxicidad sin afectar la eficacia del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis recomendada de benznidazol es de 8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a en 2 tomas durante 60 d&#237;as &#40;es igual para ni&#241;os y reci&#233;n nacidos&#44; salvo en prematuros o pacientes con patolog&#237;a concomitante en los que se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis menor&#44; de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; y aumentar a partir de la primera semana si existe buena tolerancia y control anal&#237;tico normal hasta una dosis de 8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han realizado algunos trabajos en pa&#237;ses de alta endemia&#44; tanto en poblaci&#243;n pedi&#225;trica como en adultos con enfermedad de Chagas&#44; de cuyos resultados se deriva que ser&#237;a necesario plantearse reducir la dosis de benznidazol o la duraci&#243;n del tratamiento al no observar disminuci&#243;n de la eficacia del mismo con dicha reducci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de nifurtimox&#44; que habitualmente se utiliza en casos de mala tolerancia a benznidazol&#44; la dosis recomendada es de 15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a en 4 dosis&#44; durante 90 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos f&#225;rmacos pueden tener reacciones adversas&#44; fundamentalmente gastrointestinales&#44; cut&#225;neas y hematol&#243;gicas&#44; por lo que se requiere que los pacientes tengan un seguimiento estrecho &#40;cl&#237;nico y anal&#237;tico&#41; durante la toma de los mismos y hasta un mes despu&#233;s de haber finalizado el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En nuestro caso&#44; ninguno de los 2 pacientes pedi&#225;tricos tratados con benznidazol present&#243; reacciones adversas al tratamiento&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una limitaci&#243;n de nuestro estudio es el tener un tama&#241;o muestral peque&#241;o&#44; que hace que la estimaci&#243;n de la tasa de transmisi&#243;n vertical tenga un IC amplio&#46; Ser&#237;a apropiado realizar estudios multic&#233;ntricos o extender el periodo de seguimiento de la cohorte para as&#237; aumentar el tama&#241;o muestral y&#44; por tanto&#44; obtener resultados m&#225;s concluyentes&#46; Adem&#225;s&#44; en 5 pacientes no se ha podido descartar la transmisi&#243;n vertical por p&#233;rdida de seguimiento&#44; teniendo &#250;nicamente una PCR negativa al nacimiento&#46; En un caso por fallecimiento del paciente antes de completar el estudio &#40;debido a una tuberculosis diseminada&#41; y en los dem&#225;s al no acudir los pacientes a las citas programadas&#46; Al tratarse de una poblaci&#243;n inmigrante&#44; en ocasiones el seguimiento a largo plazo resulta dif&#237;cil&#44; entre otros motivos porque se produce el regreso a su pa&#237;s de origen&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n&#44; se debe recalcar la justificaci&#243;n del cribado sistem&#225;tico a poblaci&#243;n de riesgo &#40;gestantes o ni&#241;os procedentes de &#225;reas end&#233;micas&#41;&#44; dado que se trata de una enfermedad que cursa de forma asintom&#225;tica en un porcentaje elevado de pacientes &#40;sobre todo en la fase aguda de la misma&#41; y en la que puede existir transmisi&#243;n vertical&#44; por lo que de no hacer cribado el diagn&#243;stico es habitualmente tard&#237;o&#46; Creemos&#44; seg&#250;n nuestros resultados&#44; que la realizaci&#243;n del cribado es obligada en pacientes procedentes de Bolivia dada la alta prevalencia de enfermedad de Chagas en dicho pa&#237;s&#44; pero que est&#225; igualmente indicada en el resto de pa&#237;ses de Latinoam&#233;rica al existir tambi&#233;n casos&#44; con el objetivo de permitir un diagn&#243;stico precoz y evitar el riesgo de complicaciones&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; el tratamiento del reci&#233;n nacido tiene alta tasa de curaci&#243;n &#40;cercana al 100&#37;&#41; con escasa toxicidad asociada y la posibilidad de efectos adversos es mayor a medida que aumenta la edad del paciente&#44; mientras que el porcentaje de &#233;xito del tratamiento va disminuyendo con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Original
Seroprevalencia y transmisión vertical de enfermedad de Chagas en una cohorte de gestantes latinoamericanas en un hospital terciario de Madrid
Seroprevalence and vertical transmission of Chagas disease in a cohort of Latin-american pregnant women in a tertiary hospital in Madrid
Laura Francisco-Gonzáleza,
Autor para correspondencia
Laura.francisco.gonzalez@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Teresa Gastañaga-Holguerab, Beatriz Jiménez Monteroa, Zarife Daoud Péreza, Marta Illán Ramosa, Paloma Merino Amadorc, Miguel Ángel Herráiz Martínezb, José Tomás Ramos Amadora
a Servicio de Pediatría, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
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transfusiones sangu&#237;neas&#44; trasplante de &#243;rganos y transmisi&#243;n vertical&#41;&#46; La transmisi&#243;n vertical &#40;cuya prevalencia se estima de aproximadamente el 5&#37; de los reci&#233;n nacidos de madres infectadas en &#225;reas end&#233;micas y del 2-3&#37; en &#225;reas no end&#233;micas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a> es la m&#225;s frecuente en nuestro medio&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda cribado selectivo en el embarazo para identificar al reci&#233;n nacido infectado&#44; lo que permite tratamiento precoz &#40;mejor tolerado en poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#41; y curaci&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio fue estimar la prevalencia de serolog&#237;a positiva para enfermedad de Chagas en una cohorte de gestantes latinoamericanas seguidas en nuestro hospital y conocer la tasa de transmisi&#243;n vertical de la misma&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio observacional prospectivo con seguimiento de una cohorte de mujeres embarazadas con serolog&#237;a positiva para <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; cruzi</span> &#40;y de sus reci&#233;n nacidos&#41; en hospital terciario de Madrid&#44; desde enero del 2013 hasta abril del 2015&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cribado de enfermedad de Chagas &#40;serolog&#237;a para <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; cruzi</span> por ELISA &#91;ARCHITECT Chagas Abbott&#93;&#41; se realiz&#243; de forma sistem&#225;tica a todas las gestantes procedentes de &#225;rea end&#233;mica &#40;comprendida entre M&#233;xico y Argentina&#44; excepto las islas del Caribe&#41; en el primer trimestre de la gestaci&#243;n&#46; En los casos que presentaron serolog&#237;a positiva se confirm&#243; este resultado con otra determinaci&#243;n utilizando inmunocromatograf&#237;a &#40;SD Chagas AB rapid Bio Line&#41;&#46; Las mujeres con serolog&#237;a positiva fueron remitidas a la consulta de Medicina Tropical para seguimiento y valoraci&#243;n de tratamiento&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento de los reci&#233;n nacidos se realiz&#243; de acuerdo con el protocolo consensuado por las Sociedades Espa&#241;olas de Infectolog&#237;a Pedi&#225;trica &#40;SEIP&#41;&#44; Enfermedades Infecciosas y Microbiolog&#237;a Cl&#237;nica &#40;SEIMC&#41; y Ginecolog&#237;a y Obstetricia &#40;SEGO&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; que incluye PCR al nacimiento y al mes de vida&#44; y serolog&#237;a al nacimiento y a los 9-12 meses&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consider&#243; infectado al ni&#241;o con PCR positiva confirmada y no infectado al ni&#241;o con 2 PCR negativas &#40;al nacimiento y a las 4-8 semanas&#41; o PCR negativa y negativizaci&#243;n de anticuerpos&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo de estudio se realiz&#243; cribado para <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; cruzi</span> en 1&#46;244 gestantes latinoamericanas &#40;78&#37; del total de gestantes de este origen&#41;&#44; de las cuales tuvieron serolog&#237;a positiva 40 &#40;prevalencia 3&#44;2&#37;&#44; intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#58; 2&#44;4-4&#44;4&#37;&#41;&#46; El 85&#37; de las gestantes con serolog&#237;a positiva para <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; cruzi</span> eran procedentes de Bolivia&#44; el 10&#37; de Paraguay&#44; el 2&#44;5&#37; de Ecuador y el 2&#44;5&#37; de Argentina&#46; La prevalencia en gestantes bolivianas fue del 16&#44;3&#37; &#40;IC del 95&#37;&#58; 12&#44;6-20&#44;8&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identific&#243; a 40 reci&#233;n nacidos hijos de madre con serolog&#237;a positiva para Chagas&#46; Solo se confirm&#243; infecci&#243;n al nacimiento en un reci&#233;n nacido &#40;tasa de transmisi&#243;n vertical 2&#44;8&#37;&#44; IC del 95&#37;&#58; 0-15&#37;&#41;&#44; hijo de una gestante de 36 a&#241;os procedente de Bolivia&#44; con enfermedad de Chagas en fase indeterminada &#40;asintom&#225;tica&#41;&#46; Fue un caso de enfermedad de Chagas cong&#233;nita sintom&#225;tica &#40;hidropes&#237;a fetal&#44; ascitis&#44; inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; anemia&#41;&#44; que precis&#243; ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal&#46; Present&#243; PCR positiva al nacimiento y&#44; tras tratamiento con benznidazol durante 60 d&#237;as &#40;a una dosis inicial de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; que se subi&#243; en la segunda semana a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a por ausencia de efectos adversos&#41;&#44; una evoluci&#243;n favorable&#59; con resoluci&#243;n del cuadro y negativizaci&#243;n de PCR &#40;a los 3 meses de vida&#41; y serolog&#237;a &#40;a los 9 meses&#41;&#44; con buena tolerancia al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los reci&#233;n nacidos identificados &#40;excepto el caso de transmisi&#243;n vertical&#41; tuvieron PCR negativa al nacimiento y fueron seguidos&#44; seg&#250;n protocolo&#44; comprobando PCR negativa a las 4 semanas y negativizaci&#243;n de serolog&#237;a entre los 9 y los 12 meses&#46; En nuestro caso no se realiz&#243; microhematocrito al nacimiento y al mes de vida&#44; dadas su baja sensibilidad y la disponibilidad de PCR en nuestro medio&#46; En un 75&#37; de los casos &#40;30&#41; se realiz&#243; el seguimiento completo hasta objetivar negativizaci&#243;n de serolog&#237;a&#59; en un 87&#44;5&#37; de los pacientes &#40;35&#41; se constataron al menos 2 PCR negativas o una PCR negativa y serolog&#237;a negativa a los 9-12 meses y no se pudo completar el estudio en un 12&#44;5&#37; &#40;5&#41; de los pacientes que solo tuvieron una PCR negativa al nacimiento y&#44; por lo tanto&#44; han sido considerados p&#233;rdidas de seguimiento&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n de las embarazadas con serolog&#237;a positiva permiti&#243; estudiar tambi&#233;n a los hermanos de los reci&#233;n nacidos&#44; pudiendo diagnosticar otro caso asintom&#225;tico de enfermedad de Chagas en una paciente de 8 a&#241;os &#40;procedente de Bolivia&#41;&#44; no identificado al nacimiento&#46; Fue tratada con benznidazol &#40;dosis de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 60 d&#237;as&#41; con controles anal&#237;ticas peri&#243;dicos&#59; presentando buena tolerancia al tratamiento&#44; evoluci&#243;n cl&#237;nica favorable y negativizaci&#243;n posterior de anticuerpos &#40;6 meses despu&#233;s de la finalizaci&#243;n del tratamiento&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; fueron estudiados los dem&#225;s miembros de la familia en consulta de Medicina Tropical&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cribado selectivo de embarazadas latinoamericanas realizado en nuestro hospital nos ha permitido la detecci&#243;n de gestantes con enfermedad de Chagas&#44; con elevada prevalencia en las procedentes de Bolivia&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transmisi&#243;n vertical en nuestra cohorte fue del 2&#44;8&#37;&#59; &#40;IC del 95&#37;&#58; 0-15&#37;&#41;&#44; coincidiendo con los datos descritos en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; En &#225;reas no end&#233;micas existen pocos datos publicados pero se ha descrito que existe menor tasa de transmisi&#243;n vertical&#44; probablemente debido a que las gestantes suelen encontrarse en la fase cr&#243;nica de la enfermedad&#44; con menor parasitemia&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; el haber realizado el cribado en gestantes ha llevado a extender el estudio al resto de familiares&#44; con detecci&#243;n y tratamiento de casos no identificados al nacimiento&#46; As&#237;&#44; se ha podido realizar un diagn&#243;stico precoz de la enfermedad en los casos en edad pedi&#225;trica&#44; a&#250;n en fase asintom&#225;tica&#44; evitando complicaciones de la misma y consiguiendo la curaci&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tener identificada a esta cohorte de gestantes permiti&#243; realizar tambi&#233;n seguimiento de las mismas y recomendaci&#243;n del tratamiento de la enfermedad &#40;en aquellas que no lo hab&#237;an hecho previamente&#41; pasado el per&#237;odo de lactancia&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando existe transmisi&#243;n vertical&#44; la enfermedad de Chagas cong&#233;nita es habitualmente asintom&#225;tica &#40;70-80&#37; de los casos&#41;&#46; En aquellos pacientes en que existe sintomatolog&#237;a al nacimiento el cuadro cl&#237;nico puede ser variable&#44; afectando habitualmente a varios &#243;rganos y sistemas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#44; como es el caso del reci&#233;n nacido que comentamos&#44; &#250;nico caso de transmisi&#243;n vertical en nuestra cohorte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los reci&#233;n nacidos&#44; una serolog&#237;a positiva no indica infecci&#243;n&#44; sino que puede tratarse de transmisi&#243;n transplacentaria de anticuerpos maternos &#40;IgG&#41;&#44; por lo que se utilizan t&#233;cnicas parasitol&#243;gicas &#40;PCR o microhematocrito&#41; para el diagn&#243;stico y se recomienda realizarlas al nacimiento y repetir al mes de vida dada la posibilidad de falsos negativos &#40;sensibilidad dependiente del grado de parasitemia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En nuestro medio se recomienda la utilizaci&#243;n de la PCR&#44; dada su mayor sensibilidad respecto al microhematocrito &#40;visualizaci&#243;n del par&#225;sito en la sangre&#44; al microscopio&#41;&#46; La sensibilidad de la PCR es elevada en la fase aguda &#40;de hasta el 90-95&#37;&#41; y disminuye en la fase cr&#243;nica de la enfermedad &#40;del 50-80&#37;&#44; seg&#250;n las series&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#59; adem&#225;s&#44; presenta una especificidad cercana al 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; No obstante&#44; el microhematocrito contin&#250;a teniendo utilidad en &#225;reas end&#233;micas&#44; donde es m&#225;s dif&#237;cil la disponibilidad de laboratorios donde se realicen t&#233;cnicas moleculares como la PCR&#44; siendo adem&#225;s la sensibilidad de esta prueba dependiente de la experiencia del observador&#46; Aunque las t&#233;cnicas parasitol&#243;gicas son m&#225;s rentables en el ni&#241;o que en el adulto&#44; al estar en fase aguda y presentar mayor parasitemia&#44; se recomienda comprobar tambi&#233;n la negativizaci&#243;n de los anticuerpos a partir de los 9 meses de vida&#46; Los anticuerpos suelen negativizarse a partir de los 9 meses&#44; aunque en ocasiones esta negativizaci&#243;n no se produce hasta los 12 meses&#46; La persistencia de anticuerpos positivos a partir de los 9 meses sin descenso de t&#237;tulos de los mismos es indicativa de infecci&#243;n&#46; En nuestra cohorte&#44; la serolog&#237;a se realiz&#243; entre los 9-12 meses y en todos los casos fue negativa en los pacientes no infectados&#44; que hab&#237;an tenido previamente PCR negativa &#40;no detectamos ning&#250;n falso negativo de la PCR&#41;&#46; En el ni&#241;o mayor de 12 meses&#44; al igual que en el adulto&#44; el m&#233;todo diagn&#243;stico de elecci&#243;n es la serolog&#237;a&#44; y en caso de tener un resultado positivo debe repetirse la determinaci&#243;n utilizando un m&#233;todo serol&#243;gico diferente como confirmaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento&#44; existen 2 f&#225;rmacos aprobados para esta indicaci&#243;n&#58; benznidazol &#40;de elecci&#243;n&#41; y nifurtimox &#40;alternativa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; En ninguno de los 2 existe formulaci&#243;n pedi&#225;trica&#46; Es importante conocer que existe menor tasa de reacciones adversas y&#44; por lo tanto&#44; mejor tolerancia cuando se administra en ni&#241;os menores de 7 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; No existe suficiente evidencia para determinar el mecanismo por el cual la toxicidad aumenta a mayor edad&#46; Se cree que est&#225; relacionado con niveles plasm&#225;ticos mayores del f&#225;rmaco&#44; dado que en ni&#241;os existe mayor aclaramiento y&#44; por lo tanto&#44; disminuye la vida media del mismo&#44; por lo que una reducci&#243;n de la dosis en adultos&#44; para alcanzar niveles similares a los de la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; podr&#237;a conllevar una disminuci&#243;n de la toxicidad sin afectar la eficacia del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis recomendada de benznidazol es de 8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a en 2 tomas durante 60 d&#237;as &#40;es igual para ni&#241;os y reci&#233;n nacidos&#44; salvo en prematuros o pacientes con patolog&#237;a concomitante en los que se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis menor&#44; de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; y aumentar a partir de la primera semana si existe buena tolerancia y control anal&#237;tico normal hasta una dosis de 8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han realizado algunos trabajos en pa&#237;ses de alta endemia&#44; tanto en poblaci&#243;n pedi&#225;trica como en adultos con enfermedad de Chagas&#44; de cuyos resultados se deriva que ser&#237;a necesario plantearse reducir la dosis de benznidazol o la duraci&#243;n del tratamiento al no observar disminuci&#243;n de la eficacia del mismo con dicha reducci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de nifurtimox&#44; que habitualmente se utiliza en casos de mala tolerancia a benznidazol&#44; la dosis recomendada es de 15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a en 4 dosis&#44; durante 90 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos f&#225;rmacos pueden tener reacciones adversas&#44; fundamentalmente gastrointestinales&#44; cut&#225;neas y hematol&#243;gicas&#44; por lo que se requiere que los pacientes tengan un seguimiento estrecho &#40;cl&#237;nico y anal&#237;tico&#41; durante la toma de los mismos y hasta un mes despu&#233;s de haber finalizado el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En nuestro caso&#44; ninguno de los 2 pacientes pedi&#225;tricos tratados con benznidazol present&#243; reacciones adversas al tratamiento&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una limitaci&#243;n de nuestro estudio es el tener un tama&#241;o muestral peque&#241;o&#44; que hace que la estimaci&#243;n de la tasa de transmisi&#243;n vertical tenga un IC amplio&#46; Ser&#237;a apropiado realizar estudios multic&#233;ntricos o extender el periodo de seguimiento de la cohorte para as&#237; aumentar el tama&#241;o muestral y&#44; por tanto&#44; obtener resultados m&#225;s concluyentes&#46; Adem&#225;s&#44; en 5 pacientes no se ha podido descartar la transmisi&#243;n vertical por p&#233;rdida de seguimiento&#44; teniendo &#250;nicamente una PCR negativa al nacimiento&#46; En un caso por fallecimiento del paciente antes de completar el estudio &#40;debido a una tuberculosis diseminada&#41; y en los dem&#225;s al no acudir los pacientes a las citas programadas&#46; Al tratarse de una poblaci&#243;n inmigrante&#44; en ocasiones el seguimiento a largo plazo resulta dif&#237;cil&#44; entre otros motivos porque se produce el regreso a su pa&#237;s de origen&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n&#44; se debe recalcar la justificaci&#243;n del cribado sistem&#225;tico a poblaci&#243;n de riesgo &#40;gestantes o ni&#241;os procedentes de &#225;reas end&#233;micas&#41;&#44; dado que se trata de una enfermedad que cursa de forma asintom&#225;tica en un porcentaje elevado de pacientes &#40;sobre todo en la fase aguda de la misma&#41; y en la que puede existir transmisi&#243;n vertical&#44; por lo que de no hacer cribado el diagn&#243;stico es habitualmente tard&#237;o&#46; Creemos&#44; seg&#250;n nuestros resultados&#44; que la realizaci&#243;n del cribado es obligada en pacientes procedentes de Bolivia dada la alta prevalencia de enfermedad de Chagas en dicho pa&#237;s&#44; pero que est&#225; igualmente indicada en el resto de pa&#237;ses de Latinoam&#233;rica al existir tambi&#233;n casos&#44; con el objetivo de permitir un diagn&#243;stico precoz y evitar el riesgo de complicaciones&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; el tratamiento del reci&#233;n nacido tiene alta tasa de curaci&#243;n &#40;cercana al 100&#37;&#41; con escasa toxicidad asociada y la posibilidad de efectos adversos es mayor a medida que aumenta la edad del paciente&#44; mientras que el porcentaje de &#233;xito del tratamiento va disminuyendo con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2021 Febrero 130 31 161
2021 Enero 118 50 168
2020 Diciembre 108 55 163
2020 Noviembre 98 52 150
2020 Octubre 92 29 121
2020 Septiembre 95 34 129
2020 Agosto 86 35 121
2020 Julio 105 22 127
2020 Junio 100 34 134
2020 Mayo 97 46 143
2020 Abril 94 29 123
2020 Marzo 56 18 74
2020 Febrero 73 26 99
2020 Enero 67 28 95
2019 Diciembre 88 33 121
2019 Noviembre 92 30 122
2019 Octubre 128 45 173
2019 Septiembre 169 30 199
2019 Agosto 102 38 140
2019 Julio 109 36 145
2019 Junio 135 31 166
2019 Mayo 241 46 287
2019 Abril 317 48 365
2019 Marzo 134 47 181
2019 Febrero 119 30 149
2019 Enero 85 33 118
2018 Diciembre 104 32 136
2018 Noviembre 181 56 237
2018 Octubre 211 40 251
2018 Septiembre 116 33 149
2018 Agosto 3 0 3
2018 Julio 6 0 6
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