EDITORIAL
Tuberculosis en niños. Retos y oportunidades
Tuberculosis in children. Challenges and opportunities
a Servicio de Neumología, Hospital General de Gran Canaria «Dr. Negrín», Las Palmas, España
b Unidad de Tuberculosis Multi-drogo-resistente, División de Tuberculosis, Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias, París, Francia
c Fondo Mundial para la Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria, Ginebra, Suiza
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Durante muchos años los programas de TB se han centrado en adultos con baciloscopias positivas y formas pulmonares de enfermedad, que constituyen la mayor fuente de transmisión de la TB, y no han prestado mucha atención al mundo invisible de la TB pediátrica. Además, lagunas en la notificación de casos pediátricos de TB por parte de los sectores de salud público y privado, y la precariedad de los sistemas nacionales de vigilancia epidemiológica de edades específicas en muchos entornos han contribuido a perpetuar la incertidumbre con respecto a la carga de la TB pediátrica.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de la TB en niños supone un reto debido, en primer lugar, a que la TB se sospecha raramente y de forma tardía, a la falta de especificidad de sus síntomas y signos, y a su evolución tórpida en esta población.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, es difícil hacer un diagnóstico preciso, ya que la enfermedad en niños suele ser paucibacilar, siendo complejo obtener muestras porque los niños, especialmente los más pequeños, raramente pueden producir esputo, y la sensibilidad de las herramientas diagnósticas es limitada. El diagnóstico es clínico en la mayoría de los casos y raramente se confirma bacteriológicamente. El contacto previo con un adulto con TB bacilífera es un dato útil para apoyar el diagnóstico, y síntomas bien definidos pueden contribuir a un diagnóstico preciso en niños mayores, mientras que los síntomas en niños muy pequeños pueden ser menos específicos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, pruebas moleculares rápidas como el geneXpert MTB/RIF, cuyo uso se ha extendido en los últimos años, han cambiado el panorama diagnóstico de la TB. Esto se debe a su sensibilidad, mucho mayor que la de la microscopia, al escaso tiempo necesario para su realización (tan solo un par de horas) y a que no requiere una infraestructura de laboratorio sofisticada, al contrario que el cultivo. Los métodos moleculares pueden contribuir a mejorar el diagnóstico de la TB en la población pediátrica y estudios recientes demuestran que doblan el diagnóstico de TB confirmada bacteriológicamente en comparación con la baciloscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, geneXpert también ha demostrado buena sensibilidad con muestras extrapulmonares (EP) —especialmente aspirados de ganglios linfáticos y de líquido cefalorraquídeo— y puede contribuir al diagnóstico de formas EP de TB. La OMS recomienda su uso en niños con sospecha de meningitis tuberculosa y otras formas de TB EP, como la TB ganglionar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Por último, geneXpert tiene la ventaja de poder detectar la resistencia a la rifampicina y, por lo tanto, la TB multirresistente (TB-MDR), en el momento del diagnóstico, a la vez que excluye infecciones causadas por otras micobacterias debido a que solo detecta Mycobacterium <span class="elsevierStyleItalic">tuberculosis</span>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la obtención de muestras adecuadas continúa siendo un reto, ha habido experiencias interesantes que han recurrido a diversas combinaciones de métodos para mejorar la obtención de muestras que, junto con el empleo de métodos basados en la reacción en cadena de la polimerasa, pueden incrementar significativamente la probabilidad de obtener un diagnóstico preciso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de los retos que plantea el diagnóstico de la TB, los niños también se enfrentan a múltiples barreras para acceder a un tratamiento adecuado. Esto se debe no solo a la dificultad inherente en la ingestión de comprimidos, sino también a la dificultad de conseguir la dosis y el nivel en sangre correctos para que el tratamiento sea eficaz y evitar efectos tóxicos. De hecho, los niños con cargas bacilares muy bajas podrían llegar a curarse con solo 3 fármacos. Tanto es así que un cuarto fármaco, el etambutol, solo se recomienda en casos con enfermedad extensa o en entornos en los que hay un nivel alto de resistencia a isoniazida o una prevalencia alta de VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Incluso en casos de TB-MDR, la última guía de la OMS del año 2016 reconoce que los niños pueden ser tratados con un régimen que incluye tres fármacos nuevos, sin necesidad de utilizar los fármacos inyectables de segunda línea (OMS), a menos que haya evidencia de afectación pulmonar extensa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El artículo de Piñeiro Pérez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> encara hábilmente los retos que dificultan el acceso de la población pediátrica a un tratamiento antituberculoso adecuado, y provee información valiosa sobre las características de los antituberculosos de primera línea y sobre las implicaciones de su uso en preparaciones líquidas en comparación con los comprimidos sólidos, así como del uso de fármacos combinados en dosis fijas (FDC) en comparación con fármacos formulados individualmente. Los autores también proponen recomendaciones prácticas y concretas para optimizar el uso de las formulaciones actualmente disponibles en España y abogan por la rápida autorización de nuevos FDC.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De hecho, recientemente se han comercializado formulaciones de primer línea específicas para niños, a través de la Global Drug Facility<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">España es de los países europeos que notifica más casos de TB pediátrica, la mayoría de los cuales corresponden a la población autóctona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, si bien en las últimas décadas se ha registrado un aumento considerable de la proporción de casos diagnosticados en inmigrantes: del 2% al 46% en una revisión de treinta años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento de la carga de TB en la población pediátrica, tanto a nivel global como nacional, es clave para promover que las autoridades reguladoras faciliten el proceso de autorización de nuevos medicamentos y preparaciones, y para motivar a los fabricantes a desarrollar o comercializar formulaciones pediátricas apropiadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. De hecho, es esencial disponer de fármacos apropiados para tratar la TB de manera óptima en niños, especialmente en los de menor edad o con coinfección con el VIH, que tienen un alto riesgo de sufrir formas graves y con diseminación rápida de la enfermedad.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todavía hay grandes carencias en relación a la TB-MDR y con resistencia extendida (TB-MDR/XDR) para las que no existen aún formas farmacéuticas adaptadas a niños. Puede que esto no sea de gran relevancia en España, donde el porcentaje de TB-MDR primaria en la población autóctona parece ser muy bajo (0,1% comparado con 2,2% en inmigrantes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, pero es muy importante en otros países de la Región Europea que parecen contribuir de manera significativa a la carga de TB-MDR pediátrica en base a estudios de simulación matemática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez más, repetimos que un mejor conocimiento de las necesidades de tratamiento permitiría predecir las tendencias del mercado y generar demanda.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que en los últimos años haya habido un interés creciente en la TB pediátrica resulta alentador. Se ha creado una hoja de ruta para abordar la TB infantil, la OMS ha desarrollado guías actualizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, el número de publicaciones científicas sobre la TB en niños crece cada año y, además, un mayor número de ensayos clínicos de medicamentos nuevos incluyen ahora niños en fases más tempranas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. El trabajo de Piñeiro Pérez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> supone una gran contribución a este interés global, ofreciendo soluciones prácticas y concretas.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, debemos, no obstante, recordar que si queremos tratar correctamente a los niños con TB —y generar demanda de fármacos apropiados—, tenemos que detectar primero los casos pediátricos. Para hacer frente a los retos planteados por el diagnóstico de la TB en niños es necesario ampliar la disponibilidad de herramientas diagnósticas más sensibles en los puntos de servicio, así como la accesibilidad a tratamientos adecuados. La estrategia de la OMS para acabar con la TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> plantea metas ambiciosas, incluyendo una reducción sustancial de la incidencia de la TB y las muertes por TB, y ofrece oportunidades para abordar la TB pediátrica a gran escala<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses, pero que lo expuesto en este artículo solo expresa la opinión personal de los autores.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "comentario" => "WHO/HTM/TB/2015.22:1-192." 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 16 | 8 | 24 |
| 2024 Octubre | 133 | 39 | 172 |
| 2024 Septiembre | 134 | 30 | 164 |
| 2024 Agosto | 91 | 44 | 135 |
| 2024 Julio | 91 | 36 | 127 |
| 2024 Junio | 88 | 26 | 114 |
| 2024 Mayo | 104 | 32 | 136 |
| 2024 Abril | 103 | 37 | 140 |
| 2024 Marzo | 58 | 35 | 93 |
| 2024 Febrero | 76 | 31 | 107 |
| 2024 Enero | 94 | 28 | 122 |
| 2023 Diciembre | 81 | 21 | 102 |
| 2023 Noviembre | 61 | 22 | 83 |
| 2023 Octubre | 77 | 23 | 100 |
| 2023 Septiembre | 89 | 31 | 120 |
| 2023 Agosto | 58 | 20 | 78 |
| 2023 Julio | 96 | 27 | 123 |
| 2023 Junio | 86 | 30 | 116 |
| 2023 Mayo | 123 | 30 | 153 |
| 2023 Abril | 87 | 21 | 108 |
| 2023 Marzo | 114 | 24 | 138 |
| 2023 Febrero | 89 | 28 | 117 |
| 2023 Enero | 62 | 30 | 92 |
| 2022 Diciembre | 78 | 25 | 103 |
| 2022 Noviembre | 102 | 43 | 145 |
| 2022 Octubre | 106 | 77 | 183 |
| 2022 Septiembre | 109 | 40 | 149 |
| 2022 Agosto | 87 | 63 | 150 |
| 2022 Julio | 73 | 46 | 119 |
| 2022 Junio | 74 | 50 | 124 |
| 2022 Mayo | 88 | 34 | 122 |
| 2022 Abril | 65 | 41 | 106 |
| 2022 Marzo | 100 | 66 | 166 |
| 2022 Febrero | 89 | 32 | 121 |
| 2022 Enero | 90 | 40 | 130 |
| 2021 Diciembre | 89 | 41 | 130 |
| 2021 Noviembre | 67 | 48 | 115 |
| 2021 Octubre | 133 | 67 | 200 |
| 2021 Septiembre | 115 | 59 | 174 |
| 2021 Agosto | 72 | 47 | 119 |
| 2021 Julio | 91 | 50 | 141 |
| 2021 Junio | 103 | 56 | 159 |
| 2021 Mayo | 108 | 37 | 145 |
| 2021 Abril | 227 | 82 | 309 |
| 2021 Marzo | 137 | 27 | 164 |
| 2021 Febrero | 127 | 24 | 151 |
| 2021 Enero | 113 | 28 | 141 |
| 2020 Diciembre | 86 | 36 | 122 |
| 2020 Noviembre | 85 | 41 | 126 |
| 2020 Octubre | 107 | 26 | 133 |
| 2020 Septiembre | 88 | 25 | 113 |
| 2020 Agosto | 69 | 56 | 125 |
| 2020 Julio | 89 | 48 | 137 |
| 2020 Junio | 103 | 17 | 120 |
| 2020 Mayo | 95 | 34 | 129 |
| 2020 Abril | 101 | 25 | 126 |
| 2020 Marzo | 103 | 25 | 128 |
| 2020 Febrero | 64 | 38 | 102 |
| 2020 Enero | 42 | 26 | 68 |
| 2019 Diciembre | 96 | 27 | 123 |
| 2019 Noviembre | 48 | 20 | 68 |
| 2019 Octubre | 95 | 13 | 108 |
| 2019 Septiembre | 114 | 35 | 149 |
| 2019 Agosto | 136 | 30 | 166 |
| 2019 Julio | 101 | 34 | 135 |
| 2019 Junio | 65 | 33 | 98 |
| 2019 Mayo | 158 | 29 | 187 |
| 2019 Abril | 150 | 21 | 171 |
| 2019 Marzo | 119 | 30 | 149 |
| 2019 Febrero | 68 | 29 | 97 |
| 2019 Enero | 70 | 26 | 96 |
| 2018 Diciembre | 88 | 45 | 133 |
| 2018 Noviembre | 167 | 60 | 227 |
| 2018 Octubre | 303 | 41 | 344 |
| 2018 Septiembre | 126 | 23 | 149 |
| 2018 Agosto | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Julio | 9 | 0 | 9 |
| 2018 Junio | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Mayo | 20 | 0 | 20 |
| 2018 Abril | 67 | 0 | 67 |
| 2018 Marzo | 114 | 0 | 114 |
| 2018 Febrero | 58 | 0 | 58 |
| 2018 Enero | 44 | 0 | 44 |
| 2017 Diciembre | 52 | 0 | 52 |
| 2017 Noviembre | 61 | 0 | 61 |
| 2017 Octubre | 68 | 0 | 68 |
| 2017 Septiembre | 54 | 0 | 54 |
| 2017 Agosto | 57 | 3 | 60 |
| 2017 Julio | 56 | 1 | 57 |
| 2017 Junio | 74 | 27 | 101 |
| 2017 Mayo | 83 | 26 | 109 |
| 2017 Abril | 67 | 24 | 91 |
| 2017 Marzo | 71 | 37 | 108 |
| 2017 Febrero | 66 | 27 | 93 |
| 2017 Enero | 87 | 41 | 128 |
| 2016 Diciembre | 330 | 120 | 450 |
| 2016 Noviembre | 24 | 85 | 109 |
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