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Hasta muy recientemente solo hab&#237;a una forma de tratar la AA&#58; evitar el alimento implicado&#46; Un enfoque que&#44; en nuestra opini&#243;n&#44; no es nada m&#225;s que una ausencia de tratamiento que&#44; adem&#225;s&#44; deja al ni&#241;o inerme ante cantidades peque&#241;as o fuentes ocultas del alimento&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mayor &#243;rgano inmunol&#243;gico del cuerpo es el intestino&#44; un &#243;rgano que trabaja constantemente para proteger a nuestro cuerpo de pat&#243;genos y prote&#237;nas extra&#241;as&#46; La tolerancia oral es un proceso inmunol&#243;gico activo mediante el cual el intestino no reacciona contra los alimentos&#44; mientras que la AA resulta de un fallo en este proceso&#46; No se conocen del todo los mecanismos involucrados en el desarrollo de la tolerancia inmunol&#243;gica oral&#44; pero parecen depender fundamentalmente de la edad y la cantidad en la que se consume el alimento&#46; Las principales citoquinas inmunomoduladores en el intestino son la IL-10 y el TGF-&#946;&#44; 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y un estado nutricional adecuado&#46; Por &#250;ltimo&#44; el objetivo de alcanzar la tolerancia permanente es del m&#225;ximo inter&#233;s&#46; Llegados a este punto&#44; es imprescindible distinguir entre los t&#233;rminos &#171;desensibilizaci&#243;n&#187; y &#171;tolerancia&#187;&#46; Un ni&#241;o est&#225; desensibilizado a un alimento concreto cuando puede ingerir cantidades previamente pautadas de dicho alimento&#44; a diario y de forma sostenida&#44; sin que le provoque reacci&#243;n&#46; Por otra parte&#44; se dice que un ni&#241;o ha desarrollado tolerancia a un alimento espec&#237;fico cuando tras haberse interrumpido la ingesta diaria del alimento puede seguir consumi&#233;ndolo cuando lo desee&#44; sin que ello le produzca reacci&#243;n&#46; El objetivo &#250;ltimo del tratamiento de la AA ser&#225;&#44; por tanto&#44; la tolerancia oral permanente&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de comenzar la ITO debe realizarse una prueba de provocaci&#243;n oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> con el fin de cerciorarse de que el ni&#241;o contin&#250;a siendo al&#233;rgico al alimento en cuesti&#243;n &#40;aunque el <span class="elsevierStyleItalic">prick test</span> cut&#225;neo y la determinaci&#243;n de IgE s&#233;rica espec&#237;fica sigan siendo positivas&#41;&#46; Los padres de todos los ni&#241;os han de firmar el consentimiento informado y el comit&#233; de &#233;tica del hospital debe aprobar el procedimiento&#46; Verificada la alergia&#44; el tratamiento comienza con una fase de escalada en la que el paciente recibe peque&#241;as cantidades diluidas del alimento en el hospital&#46; Se debe contar con los f&#225;rmacos necesarios para tratar las posibles reacciones adversas como epinefrina&#44; hidroxicina&#44; salbutamol y prednisona&#44; y hay que evaluar posibles s&#237;ntomas&#44; como prurito&#44; urticaria&#44; angioedema&#44; exacerbaci&#243;n del eccema&#44; rinitis o conjuntivitis&#44; disnea&#44; sibilancias&#44; v&#243;mitos&#44; diarrea e hipotensi&#243;n&#46; Tras el alta&#44; el paciente debe tomar cada d&#237;a exactamente la cantidad pautada del alimento en su domicilio&#46; Las dosis van increment&#225;ndose poco a poco &#40;normalmente cada semana&#41; en el Centro de Referencia hasta alcanzar la cantidad en la que normalmente se ingiere el alimento &#40;fase de mantenimiento&#41;&#46; 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Casi todas las publicaciones internacionales muestran tasas de &#233;xito en la desensibilizaci&#243;n&#44; que oscilan entre el 60 y el 100&#37; obtenidas en distintos estudios&#59; sin embargo&#44; a&#250;n se desconoce hasta qu&#233; punto se adquiere la tolerancia&#44; dado el reducido n&#250;mero de estudios realizados hasta la fecha que eval&#250;an la evoluci&#243;n tras la suspensi&#243;n de la ingesta diaria del alimento&#46; Recientemente se ha comenzado tambi&#233;n a considerar la ITO en la alergia al cacahuete&#44; con la publicaci&#243;n de algunos resultados alentadores&#44; aunque con importantes reservas en cuanto a su seguridad&#46; Se est&#225;n investigando otros alimentos para los que a&#250;n no hay resultados disponibles&#46; El problema fundamental en el uso de la ITO es la posibilidad de eventos adversos&#44; que son frecuentes y en algunos casos graves&#46; Dos estudios publicados en los &#250;ltimos 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a> ofrecen una perspectiva sobre los eventos adversos en la ITO con huevo &#40;estudio con 51 pacientes&#41; y con leche &#40;estudio de 81 pacientes&#41;&#58; casi todos los pacientes sufrieron efectos adversos &#40;el 95&#37; de los al&#233;rgicos a la leche de vaca y el 90&#37; de los al&#233;rgicos al huevo&#41;&#44; aunque su frecuencia fue baja en relaci&#243;n al n&#250;mero de dosis administradas &#40;del 6&#44;6 y el 7&#44;6&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; Casi todas las reacciones a la ITO fueron leves &#40;grados 1-2&#41;&#44; si bien algunos pacientes tuvieron reacciones de grado 4&#46; Los eventos adversos respiratorios fueron m&#225;s frecuentes en la ITO con leche de vaca&#44; mientras que las reacciones gastrointestinales fueron m&#225;s comunes en la ITO con huevo&#46; Los resultados ponen de relieve la necesidad de disponer de personal m&#233;dico bien formado e instalaciones hospitalarias adecuadas &#40;unidad de cuidados intensivos&#41; para llevar a cabo el tratamiento&#46; Por otro lado&#44; la probabilidad de superar la alergia en el subgrupo de pacientes con anafilaxia es peque&#241;a&#44; 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los pacientes deben ser cuidadosamente seleccionados&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la AA es un problema frecuente e importante en la infancia espa&#241;ola&#46; La exclusi&#243;n de los alimentos implicados supone&#44; de hecho&#44; una falta de tratamiento que deja al ni&#241;o vulnerable a prote&#237;nas ocultas&#44; lo que conlleva un riesgo de posible anafilaxia&#44; deficiencia nutricional y exclusi&#243;n social&#46; Se est&#225;n investigando m&#233;todos de ITO con resultados prometedores&#44; que animan a los investigadores a buscar el camino adecuado&#44; aunque no se han de ignorar los efectos adversos&#46; Convendr&#237;a dise&#241;ar protocolos comunes para todos los Centros de Referencia&#46;</p></span>"
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Editorial
Inmunoterapia oral en la alergia a alimentos: presente y futuro
Oral immunotherapy in food allergy: Present and future
M. Alvaroa,b,
Autor para correspondencia
malvaro@hsjdbcn.org

Autor para correspondencia.
, A. Muraroc,d
a Sección de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España
b Miembro del Comité Pediátrico de la European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI)
c Centro de Referencia Regional para el Estudio y Tratamiento de la Alergia Alimentaria, Región del Veneto, Departamento de Salud de la Mujer y del Niño, Hospital Universitario de Padua, Padua, Italia
d Secretaria General y Presidenta Electa de la European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI)
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Hasta muy recientemente solo hab&#237;a una forma de tratar la AA&#58; evitar el alimento implicado&#46; Un enfoque que&#44; en nuestra opini&#243;n&#44; no es nada m&#225;s que una ausencia de tratamiento que&#44; adem&#225;s&#44; deja al ni&#241;o inerme ante cantidades peque&#241;as o fuentes ocultas del alimento&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mayor &#243;rgano inmunol&#243;gico del cuerpo es el intestino&#44; un &#243;rgano que trabaja constantemente para proteger a nuestro cuerpo de pat&#243;genos y prote&#237;nas extra&#241;as&#46; La tolerancia oral es un proceso inmunol&#243;gico activo mediante el cual el intestino no reacciona contra los alimentos&#44; mientras que la AA resulta de un fallo en este proceso&#46; No se conocen del todo los mecanismos involucrados en el desarrollo de la tolerancia inmunol&#243;gica oral&#44; pero parecen depender fundamentalmente de la edad y la cantidad en la que se consume el alimento&#46; Las principales citoquinas inmunomoduladores en el intestino son la IL-10 y el TGF-&#946;&#44; y las c&#233;lulas T reguladoras ant&#237;geno espec&#237;ficas &#40;CD4<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>CD25<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>FOXP3&#43;&#41; son esenciales en este medio&#46; En un ni&#241;o predispuesto gen&#233;ticamente&#44; estas c&#233;lulas y citoquinas no se encuentran en el intestino &#40;o se encuentran en cantidades reducidas&#41;&#44; lo que conlleva el desarrollo de la AA&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se han empezado a investigar algunos protocolos de inmunoterapia oral &#40;ITO&#41; en Centros de Referencia&#46; El objetivo principal de la ITO es aumentar la cantidad de alimento que el ni&#241;o puede tolerar sin tener una reacci&#243;n&#44; es decir&#44; prevenir la anafilaxia&#44; lo que normalmente se consigue mediante el consumo de peque&#241;as cantidades del al&#233;rgeno&#46; Otro de los objetivos de esta modalidad terap&#233;utica es alcanzar un estado de desensibilizaci&#243;n que permita al ni&#241;o tener una vida social &#171;normal&#187; y un estado nutricional adecuado&#46; Por &#250;ltimo&#44; el objetivo de alcanzar la tolerancia permanente es del m&#225;ximo inter&#233;s&#46; Llegados a este punto&#44; es imprescindible distinguir entre los t&#233;rminos &#171;desensibilizaci&#243;n&#187; y &#171;tolerancia&#187;&#46; Un ni&#241;o est&#225; desensibilizado a un alimento concreto cuando puede ingerir cantidades previamente pautadas de dicho alimento&#44; a diario y de forma sostenida&#44; sin que le provoque reacci&#243;n&#46; Por otra parte&#44; se dice que un ni&#241;o ha desarrollado tolerancia a un alimento espec&#237;fico cuando tras haberse interrumpido la ingesta diaria del alimento puede seguir consumi&#233;ndolo cuando lo desee&#44; sin que ello le produzca reacci&#243;n&#46; El objetivo &#250;ltimo del tratamiento de la AA ser&#225;&#44; por tanto&#44; la tolerancia oral permanente&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de comenzar la ITO debe realizarse una prueba de provocaci&#243;n oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> con el fin de cerciorarse de que el ni&#241;o contin&#250;a siendo al&#233;rgico al alimento en cuesti&#243;n &#40;aunque el <span class="elsevierStyleItalic">prick test</span> cut&#225;neo y la determinaci&#243;n de IgE s&#233;rica espec&#237;fica sigan siendo positivas&#41;&#46; Los padres de todos los ni&#241;os han de firmar el consentimiento informado y el comit&#233; de &#233;tica del hospital debe aprobar el procedimiento&#46; Verificada la alergia&#44; el tratamiento comienza con una fase de escalada en la que el paciente recibe peque&#241;as cantidades diluidas del alimento en el hospital&#46; Se debe contar con los f&#225;rmacos necesarios para tratar las posibles reacciones adversas como epinefrina&#44; hidroxicina&#44; salbutamol y prednisona&#44; y hay que evaluar posibles s&#237;ntomas&#44; como prurito&#44; urticaria&#44; angioedema&#44; exacerbaci&#243;n del eccema&#44; rinitis o conjuntivitis&#44; disnea&#44; sibilancias&#44; v&#243;mitos&#44; diarrea e hipotensi&#243;n&#46; Tras el alta&#44; el paciente debe tomar cada d&#237;a exactamente la cantidad pautada del alimento en su domicilio&#46; Las dosis van increment&#225;ndose poco a poco &#40;normalmente cada semana&#41; en el Centro de Referencia hasta alcanzar la cantidad en la que normalmente se ingiere el alimento &#40;fase de mantenimiento&#41;&#46; El alimento ha de ingerirse diariamente en el domicilio&#44; pudi&#233;ndose consumir cantidades adicionales de la misma prote&#237;na&#44; aunque no al mismo tiempo que la dosis&#46; La dosis nunca debe ingerirse con el est&#243;mago vac&#237;o&#46; Se recomienda a los pacientes evitar hacer ejercicio en las 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h siguientes a la ingesta&#46; Si se produjera una enfermedad en el curso del tratamiento no se aumentar&#225; la dosis&#44; repiti&#233;ndose la dosis anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La ITO es un proceso prolongado&#44; durante el cual el compromiso y cumplimiento del ni&#241;o y su familia son cruciales&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En muchos pa&#237;ses se han desarrollado protocolos para la ITO&#44; y la investigaci&#243;n en este campo est&#225; ganando importancia dentro de la alergia pedi&#225;trica&#46; Las alergias tratadas m&#225;s a menudo con este enfoque son las alergias al huevo y a la leche&#46; Casi todas las publicaciones internacionales muestran tasas de &#233;xito en la desensibilizaci&#243;n&#44; que oscilan entre el 60 y el 100&#37; obtenidas en distintos estudios&#59; sin embargo&#44; a&#250;n se desconoce hasta qu&#233; punto se adquiere la tolerancia&#44; dado el reducido n&#250;mero de estudios realizados hasta la fecha que eval&#250;an la evoluci&#243;n tras la suspensi&#243;n de la ingesta diaria del alimento&#46; Recientemente se ha comenzado tambi&#233;n a considerar la ITO en la alergia al cacahuete&#44; con la publicaci&#243;n de algunos resultados alentadores&#44; aunque con importantes reservas en cuanto a su seguridad&#46; Se est&#225;n investigando otros alimentos para los que a&#250;n no hay resultados disponibles&#46; El problema fundamental en el uso de la ITO es la posibilidad de eventos adversos&#44; que son frecuentes y en algunos casos graves&#46; Dos estudios publicados en los &#250;ltimos 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a> ofrecen una perspectiva sobre los eventos adversos en la ITO con huevo &#40;estudio con 51 pacientes&#41; y con leche &#40;estudio de 81 pacientes&#41;&#58; casi todos los pacientes sufrieron efectos adversos &#40;el 95&#37; de los al&#233;rgicos a la leche de vaca y el 90&#37; de los al&#233;rgicos al huevo&#41;&#44; aunque su frecuencia fue baja en relaci&#243;n al n&#250;mero de dosis administradas &#40;del 6&#44;6 y el 7&#44;6&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; Casi todas las reacciones a la ITO fueron leves &#40;grados 1-2&#41;&#44; si bien algunos pacientes tuvieron reacciones de grado 4&#46; Los eventos adversos respiratorios fueron m&#225;s frecuentes en la ITO con leche de vaca&#44; mientras que las reacciones gastrointestinales fueron m&#225;s comunes en la ITO con huevo&#46; Los resultados ponen de relieve la necesidad de disponer de personal m&#233;dico bien formado e instalaciones hospitalarias adecuadas &#40;unidad de cuidados intensivos&#41; para llevar a cabo el tratamiento&#46; Por otro lado&#44; la probabilidad de superar la alergia en el subgrupo de pacientes con anafilaxia es peque&#241;a&#44; y el riesgo de reacciones graves futuras es alto&#46; En este contexto&#44; este abordaje terap&#233;utico estar&#237;a justificado&#58; cuanto m&#225;s grave es la AA y m&#225;s com&#250;n el alimento implicado&#44; mayor es la relaci&#243;n coste-beneficio para la ITO&#44; lo que incluye a los pacientes con anafilaxia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha investigado el uso de tratamientos concomitantes&#44; como el omalizumab &#40;anticuerpo monoclonal anti-IgE&#41;&#44; con resultados alentadores&#59; no obstante&#44; plantea tambi&#233;n una serie de interrogantes&#58; &#191;Cu&#225;ndo habr&#237;a que suspender el omalizumab una vez alcanzada la desensibilizaci&#243;n o tolerancia&#63; &#191;Puede el sistema de salud p&#250;blica afrontar los costes&#63; Otras estrategias incluyen la inmunoterapia sublingual &#40;melocot&#243;n y avellana&#41; y la epicut&#225;nea &#40;actualmente en desarrollo&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; parece que el uso de alimentos horneados es un m&#233;todo valioso para la desensibilizaci&#243;n a alimentos espec&#237;ficos&#46; Tradicionalmente se ha recomendado a los ni&#241;os con AA que eliminasen todas las prote&#237;nas espec&#237;ficas tratadas de su dieta&#46; Actualmente algunos estudios recomiendan la ingesta de huevo y leche horneados a ni&#241;os al&#233;rgicos bajo el supuesto de que el calentamiento de las prote&#237;nas en una matriz cereal destruye ep&#237;topos conformacionales reduciendo la alergenicidad&#46; Se trata de un enfoque muy estimulante&#44; pues se ha demostrado que estos alimentos tratados pueden acelerar la desensibilizaci&#243;n o tolerancia al alimento espec&#237;fico&#44; algo que se evalu&#243; a partir de la respuesta cl&#237;nica y por cambios inmunol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; los pacientes deben ser cuidadosamente seleccionados&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la AA es un problema frecuente e importante en la infancia espa&#241;ola&#46; La exclusi&#243;n de los alimentos implicados supone&#44; de hecho&#44; una falta de tratamiento que deja al ni&#241;o vulnerable a prote&#237;nas ocultas&#44; lo que conlleva un riesgo de posible anafilaxia&#44; deficiencia nutricional y exclusi&#243;n social&#46; Se est&#225;n investigando m&#233;todos de ITO con resultados prometedores&#44; que animan a los investigadores a buscar el camino adecuado&#44; aunque no se han de ignorar los efectos adversos&#46; Convendr&#237;a dise&#241;ar protocolos comunes para todos los Centros de Referencia&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 6 3 9
2024 Octubre 141 43 184
2024 Septiembre 136 23 159
2024 Agosto 152 61 213
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2021 Julio 112 55 167
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2021 Mayo 156 37 193
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2016 Agosto 119 22 141
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