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Fracaso intestinal y trasplante en la enfermedad por inclusiones microvellositarias
Intestinal failure and transplantation in microvillous inclusion disease
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El tratamiento incluye la NP y el trasplante intestinal.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Pacientes y métodos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revisó de forma retrospectiva a los pacientes diagnosticados de EIM en nuestro hospital en un período de 15 años (1998-2013). Se analizaron variables epidemiológicas, clínicas, diagnósticas, terapéuticas y evolutivas. Se realizó endoscopia digestiva alta con toma de biopsias de duodeno para la confirmación diagnóstica. Se practicó un examen histológico convencional con tinciones de hematoxilina-eosina (HE) y ácido peryódico de Schiff (PAS), así como inmunohistoquímica con anticuerpos anti-CD10 y estudio con microscopía electrónica. Se realizó análisis genético en 2 de los 6 pacientes, para estudio de mutaciones del gen MYO5B. En todos ellos se descartaron causas infecciosas, alérgicas, autoinmunes, trastornos de digestión, absorción y transporte de nutrientes, y otras enfermedades de la mucosa intestinal.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Resultados</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diarrea se inició durante los 4 primeros días de vida en 5 pacientes, con una mediana de edad de 3 días (rango 3-30 días) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Tres eran varones y 3 mujeres. Los pacientes 2 y 3 eran hermanos y nacidos de padres consanguíneos, no existiendo ningún tipo de parentesco entre los progenitores del resto de los pacientes. El paciente 6 fue resultado de una gestación que llegó a término, mientras el resto tuvo una edad gestacional comprendida entre 35 y 36 semanas. Todos presentaron al nacimiento un peso adecuado para la edad gestacional. Las ecografías prenatales mostraron, en la mitad de los pacientes, la existencia de dilatación de asas intestinales sin otros hallazgos significativos.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 6 comenzaron con una diarrea grave (volumen fecal en torno a 120-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/día) de carácter secretor (sodio en heces mayor de 100 mEq/l), con abundante moco y persistencia de la diarrea pese al ayuno. La paciente 5 desarrolló complicaciones renales en relación con la NP y los graves disturbios hidroelectrolíticos y el paciente 6 presentó prurito cutáneo intenso como síntoma muy destacado. No fue tolerado ningún tipo de fórmula por vía enteral, precisando todos ellos NP para evitar la deshidratación y la acidosis metabólica.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La endoscopia digestiva alta no mostró alteraciones macroscópicas significativas. El diagnóstico se realizó mediante el estudio histológico de muestras de biopsias duodenales con microscopía óptica y electrónica. En los pacientes 5 y 6 se confirmó la existencia de mutaciones en el gen MYO5B. No se realizó estudio genético en el resto de los pacientes. Todos ellos recibieron NP hospitalaria/domiciliaria durante períodos prolongados (3-36 meses). Tres de los 6 pacientes han fallecido (uno a los 3 meses de vida por shock séptico y los otros 2 en lista de espera de trasplante por complicaciones hepáticas asociadas al fracaso intestinal). De los 3 supervivientes, uno se encuentra en espera de un trasplante multivisceral y ha desarrollado una glomerulonefritis aguda postinfecciosa y los otros 2 están trasplantados (uno intestino aislado y el otro hepatointestinal), hace 15 y 11 años, respectivamente, con autonomía digestiva y buena calidad de vida.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen distintas causas de diarrea congénita de inicio en los primeros meses de vida: defectos en la digestión, absorción y transporte de nutrientes y electrolitos, defectos en la diferenciación y polarización de los enterocitos, defectos en la diferenciación de la célula enteroendocrina y defectos en la modulación de la respuesta inmunitaria intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Dentro de los trastornos congénitos del enterocito, destacan fundamentalmente la displasia epitelial intestinal y la EIM, que son causas infrecuentes de fracaso intestinal permanente.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EIM, también denominada atrofia microvellositaria congénita, fue descrita por primera vez en 1978 en 5 pacientes por Davidson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, siendo el nombre de EIM propuesto por Cutz et al. en 1989<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Se trata de una enfermedad congénita en la que recientemente se han descrito mutaciones en el gen MYO5B localizado en el cromosoma 18, que codifica una expresión alterada de la miosina Vb en los enterocitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4-7</span></a>. La miosina Vb es una proteína que, mediante la unión con proteínas Rab, proporciona una base molecular para la regulación de las vías de reciclaje de los endosomas y su transporte a través de los filamentos de actina hasta la membrana apical en las células epiteliales polarizadas. Se han caracterizado mutaciones en homocigosis y otras en heterocigosis capaces de producir EIM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4-7</span></a>. La alteración genética exacta se desconocía hasta el año 2008<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Posteriomente, se han descrito distintas mutaciones en el gen MYO5B, identificándose hasta 41 mutaciones distintas en el momento actual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En los 2 pacientes más recientes de nuestra serie de realizó estudio genético con análisis del gen MYO5B, identificándose en ambos 2 mutaciones en heterocigosis; en el paciente 5 las mutaciones c.3190C<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T (p.R1064X) y c.3514C<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T (p.Q1172X) y en el paciente 6 las mutaciones c.445C<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T (p.Q149X) y c.5383C<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T (p.R1795X). No se realizó el estudio genético en los pacientes diagnosticados previamente.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen pacientes con EIM en los que no se ha podido demostrar mutación en el gen MYO5B. Muy recientemente, la secuenciación del exoma de ADN de pacientes con EIM ha mostrado en algunos de ellos la existencia de mutaciones en homocigosis de la sintaxina 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La sintaxina 3 es un receptor implicado en la fusión de membranas de vesículas apicales en los enterocitos, produciéndose un acoplamiento defectuoso de las mismas a la membrana apical. Se ha postulado como una variante atípica de EIM, con expresión fenotípica más leve, con una aparición más tardía, mayor tolerancia a la alimentación enteral y sutiles diferencias histológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Sin embargo, hacen falta más estudios para poder correlacionar adecuadamente cómo afectan las distintas mutaciones a la expresión fenotípica.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el embarazo, aunque de forma inconstante, puede observarse por ecografía la presencia de polihidramnios y dilatación de asas intestinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Tres de nuestros pacientes presentaban en la ecografía del tercer trimestre dilatación intestinal, sin polihidramnios. En el resto de los casos, las ecografías prenatales fueron normales.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad se manifiesta clínicamente por una diarrea intratable que típicamente se inicia en la primera semana de vida (forma de presentación precoz), aunque se han descrito también casos con un inicio tras las primeras 6-8 semanas de vida (forma de presentación tardía)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12–14</span></a>. Se trata de una diarrea líquida y abundante con gran cantidad de moco, que puede confundirse en ocasiones con la orina, con volúmenes entre 100-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/día a pesar de mantener al paciente en ayuno. Produce una deshidratación importante en pocas horas, precisando altos aportes hidroelectrolíticos y NP de forma permanente. Todos nuestros pacientes presentaban al inicio pérdida significativa del peso con acidosis metabólica y abundante pérdida de sodio y cloro en las heces (en torno a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l y 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, respectivamente). La paciente 5 se remitió desde otro hospital orientada inicialmente como una posible fístula entero-vesical, dadas las características de las deposiciones.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clásicamente, se ha considerado que la EIM no suele asociarse a otras malformaciones extraintestinales, pero algunos autores describen la coexistencia en algunos de sus pacientes de malformaciones cardíacas, síndrome de Down, displasia neuronal, hipocondroplasia o deficiencias sensoriales entre otras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14–19</span></a>. A pesar de la amplia expresión del gen MYO5B en todos los tejidos epiteliales, no está claro en qué forma otros órganos distintos del intestino pueden verse afectados en esta enfermedad. Durante los últimos años, se ha comprobado que las manifestaciones extraintestinales no son tan infrecuentes como se pensaba. En una serie de 24 pacientes con EIM en seguimiento desde el nacimiento hasta los 23,5 años (mediana de seguimiento de 4,7 años), publicada recientemente, la presencia de enfermedad hepática se registró en 22 pacientes, la enfermedad renal en 9 y la enfermedad pulmonar en 2 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad hepática, incluyendo colestasis, colelitiasis y fibrosis hepática, puede ser consecuencia de la NP prolongada. Sin embargo, los niveles ligeramente elevados o normales de gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) indican que la NP puede no ser la única causa de la disfunción hepática. Se ha descrito una enfermedad hepática específica asociada a EIM con GGT normal, similar a la colestasis intrahepática familiar progresiva (CIFP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. La miosina Vb es necesaria para la formación canalicular de la bilis y también para el tráfico de los transportadores que tienen un dominio de unión a ATP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Girard et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, en una cohorte de 28 pacientes con EIM, en la que 8 desarrollan colestasis antes o después del trasplante, con unas características clínicas y analíticas similares a la CIFP, concluyen que la colestasis de estos pacientes podría estar en relación con la alteración de la vía de reciclaje de endosomas MYO5B/Rab11a en los hepatocitos, la expresión alterada de la bomba exportadora de sales biliares (BSEP) en la membrana canalicular y a un aumento de la absorción ileal de ácidos biliares. La razón por la cual no todos desarrollan colestasis se desconoce. Nuestro paciente 6 presentó durante 9 meses una colestasis significativa con prurito cutáneo intenso y GGT normal. Se realizó biopsia hepática que no mostró alteraciones histológicas significativas, y se descartó por inmunohistoquímica la existencia de un déficit de BSEP y de MDR3. Actualmente se ha solucionado el cuadro colestático y se encuentra como candidato a trasplante multivisceral. En los pacientes con afectación hepática pretrasplante, se ha propuesto el trasplante hepatointestinal para evitar el desarrollo de síndromes colestáticos postrasplante.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito también asociación con síntomas renales, como la hematuria o el síndrome de Fanconi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, y síntomas endocrinológicos, como la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. La paciente 5 desarrolló nefrocalcinosis, litiasis y hematuria, y el paciente 6 una glomerulonefritis aguda postinfecciosa hipocomplementémica.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico se realiza mediante la demostración en biopsia duodenal o yeyunal de los hallazgos histológicos típicos de esta enfermedad. Aunque la microscopia óptica orienta, el diagnóstico definitivo debe realizarse con microscopia electrónica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a>. Estas alteraciones histológicas pueden afectar igualmente al colon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> o a la mucosa gástrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. La presencia de mutaciones del gen MYO5B completa el diagnóstico.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la microscopia óptica se visualiza una atrofia variable de las vellosidades del borde en cepillo, sin reacción inflamatoria significativa y con densidad normal o levemente aumentada de las criptas. La tinción con fosfatasa alcalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y PAS en pacientes sanos tiñe exclusivamente el borde en cepillo del enterocito, mientras que en la EIM no tiñe o lo hace de forma irregular a este nivel, presentándose una acumulación de material con positividad PAS en el citoplasma apical de los enterocitos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Este hecho puede ponerse también de manifiesto con inmunohistoquímica frente a CD10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) y antígeno carcinoembrionario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Los 3 hallazgos ultraestructurales fundamentales son: la disminución, la ausencia y/o la desorganización de microvellosidades de los enterocitos maduros; la acumulación, en el citoplasma apical, preferentemente de células de la cripta, de gránulos secretores y los característicos cuerpos de inclusión intracitoplasmáticos con microvellosidades en su cara interna (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Sin embargo, no siempre es fácil el diagnóstico anatomopatológico de la EIM por la existencia de variantes, distintos comportamientos clínicos e incluso la existencia de un pequeño porcentaje de pacientes en los que no se consiguen demostrar los cuerpos de inclusión típicos. En 1994 Raafat et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> describe a 3 niños con distrofia microvellositaria, que considera una variante anatomoclínica de la EIM, a la que harán referencia posteriormente otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Esta lesión ultraestructural se observó en el paciente 1 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evolutivamente, precisan de forma invariable soporte con NP, dado que la alimentación por vía enteral no es posible en relación con la gran cantidad de pérdidas digestivas con riesgo de deshidratación y fallecimiento.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han probado diferentes opciones terapéuticas con distintos fármacos incluyendo loperamida, somatostatina, corticoides o factores de crecimiento entre otros, pero ninguno de ellos ha sido eficaz en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30,31</span></a>. El trasplante intestinal es actualmente la única alternativa en aquellos pacientes con fracaso intestinal permanente, sobre todo en los que existen dificultades para la administración de la NP (pérdida de accesos venosos por trombosis del sistema venoso profundo) o complicaciones serias derivadas de la misma (hepatopatía, sepsis relacionadas con la presencia de un catéter central, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19,32,33</span></a>. Dos de nuestros pacientes han sido trasplantados con una evolución favorable, presentando en la actualidad autonomía digestiva sin haber presentado complicaciones relacionadas con su enfermedad de base. Un tercer paciente se encuentra en situación de espera de un trasplante multivisceral, aunque en la actualidad se encuentra en exclusión temporal de lista de trasplante por un cuadro de glomerulonefritis.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito casos aislados en la literatura en los que se observó mejoría del cuadro clínico que permitió evolutivamente la autonomía digestiva con retirada de la NP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16,34</span></a>. Perry et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> en una reciente revisión de 8 casos de EIM con manifestaciones atípicas, por aparición más tardía de la clínica y con volumen fecal de menor cuantía, describen 3 casos que evolucionan favorablemente permitiendo la retirada de la NP. Por esto, proponen ampliar el espectro clínico de esta enfermedad a pacientes con variantes más leves, por lo que la EIM debe considerarse en el diagnóstico diferencial de diarrea intratable fuera del período neonatal.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas de fallecimiento más habituales son descompensaciones metabólicas graves o complicaciones derivadas de la NP (hepatopatía o sepsis), como ocurrió en los 3 pacientes fallecidos de nuestra serie.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, la EIM es una enfermedad genética hereditaria grave, que produce un fracaso intestinal de inicio precoz dependiente de NP y cuyo único tratamiento curativo es el trasplante intestinal. El diagnóstico es clínico, histológico, ultraestructural y genético, pero, en ocasiones, puede resultar difícil por tratarse de cuadros atípicos o incompletos. Debe realizarse el diagnóstico diferencial con otras causas de diarrea grave de comienzo precoz.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres544937" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec564688" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres544936" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Patients and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Results" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec564687" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-10-23" "fechaAceptado" => "2014-11-17" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec564688" "palabras" => array:5 [ 0 => "Enfermedad por inclusiones microvellositarias" 1 => "Distrofia microvellositaria" 2 => "Fracaso intestinal" 3 => "Trasplante intestinal" 4 => "Nutrición parenteral" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec564687" "palabras" => array:5 [ 0 => "Microvillus inclusion disease" 1 => "Microvillus dystrophy" 2 => "Intestinal failure" 3 => "Intestinal transplantation" 4 => "Parenteral nutrition" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La enfermedad por inclusiones microvellositarias es una entidad rara, de herencia autosómica recesiva y caracterizada por una diarrea grave de carácter secretor que produce un fracaso intestinal permanente dependiente de nutrición parenteral. Habitualmente se inicia en el período neonatal y el único tratamiento posible en el momento actual es el trasplante intestinal.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Pacientes y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se revisa, de forma retrospectiva, a 6 pacientes (3 varones y 3 mujeres), diagnosticados entre 1998 y 2013 de enfermedad por inclusiones microvellositarias.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Todos comenzaron en el primer mes de vida, con una mediana de edad de tres días (rango: 3-30 días) y presentaron diarrea secretora dependiente de nutrición parenteral, con un volumen fecal en ayunas de 150-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/día. La microscopia óptica de muestras biópsicas duodenales mostró grados variables de atrofia vellositaria sin hiperplasia críptica, con acumulación de material PAS positivo en el citoplasma de los enterocitos del borde en cepillo y la inmunotinción anti-CD10 fue indicativa de inclusiones intracitoplasmáticas. La confirmación diagnóstica se realizó con microscopia electrónica. En 2 de ellos se realizó estudio genético que demostró mutaciones en el gen MYO5B. Evolutivamente, 3 fallecieron y 3 se encuentran vivos; 2 de ellos portadores de trasplante intestinal y el tercero en espera de trasplante multivisceral.</p></span>" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Introduction</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Microvillous inclusion disease is a rare autosomal recessive condition, characterized by severe secretory diarrhea that produces a permanent intestinal failure and dependency on parenteral nutrition. It usually begins in the neonatal period, and the only treatment at present is intestinal transplantation.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Patients and methods</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A retrospective review was conducted on 6 patients (three males and three females) diagnosed with microvillous inclusion disease between 1998 and 2013.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Results</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">All debuted in the first month of life, with a median age of three days (range, 3-30 days), and had secretory diarrhea dependent on parenteral nutrition, with fasting fecal volume of 150-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/day. Light microscopy of duodenal biopsy samples showed varying degrees of villous atrophy without cryptic hyperplasia, accumulation of PAS positive material in the cytoplasm of enterocytes brush border, and anti-CD10 immunostaining was suggestive of intracytoplasmic inclusions. Diagnostic confirmation was performed with electron microscopy. Two of them had a genetic study, and showed mutations in MYO5B gene. Three died and three are alive; two of them with an intestinal transplantation and the third waiting for a multivisceral transplantation.</p></span>" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Patients and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Results" ] ] ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1122 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 371802 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tinción de PAS. 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intestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PRN (g) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2.980 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2.590 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2.660 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2.555 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2.320 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3.680 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EG (semanas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Consanguinidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Si \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Si \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Edad inicio (días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Volumen diarrea (ml/kg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">90-120 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">200-300 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">120 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">150-200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">150-200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Na heces (mEq/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">112,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">81,18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">116,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">106,16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">113,16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">104,18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Na/K heces \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Clínica extraintestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nefrocalcinosis, Litiasis renal, hematuria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Colestasis, Glomerulonefritis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mutación MYO5B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Si \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Evolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ViveTXI15 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fallece por sepsis (4 meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ViveTXHI11 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fallece en lista Tx(16 meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fallece enlista Tx(29 meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vive en listapara Txmultivisceral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab877567.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características generales de los pacientes con enfermedad por inclusiones microvellositarias</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:34 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Congenital diarrheal disorders: an updated diagnostic approach" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "G. 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| 2024 Octubre | 192 | 50 | 242 |
| 2024 Septiembre | 157 | 25 | 182 |
| 2024 Agosto | 146 | 68 | 214 |
| 2024 Julio | 140 | 31 | 171 |
| 2024 Junio | 169 | 29 | 198 |
| 2024 Mayo | 188 | 44 | 232 |
| 2024 Abril | 176 | 42 | 218 |
| 2024 Marzo | 127 | 23 | 150 |
| 2024 Febrero | 184 | 36 | 220 |
| 2024 Enero | 176 | 25 | 201 |
| 2023 Diciembre | 126 | 15 | 141 |
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| 2023 Octubre | 200 | 29 | 229 |
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| 2023 Marzo | 119 | 21 | 140 |
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| 2022 Noviembre | 103 | 31 | 134 |
| 2022 Octubre | 144 | 72 | 216 |
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| 2022 Marzo | 193 | 75 | 268 |
| 2022 Febrero | 199 | 44 | 243 |
| 2022 Enero | 212 | 44 | 256 |
| 2021 Diciembre | 102 | 90 | 192 |
| 2021 Noviembre | 142 | 69 | 211 |
| 2021 Octubre | 132 | 66 | 198 |
| 2021 Septiembre | 123 | 54 | 177 |
| 2021 Agosto | 93 | 57 | 150 |
| 2021 Julio | 87 | 44 | 131 |
| 2021 Junio | 100 | 46 | 146 |
| 2021 Mayo | 122 | 46 | 168 |
| 2021 Abril | 176 | 84 | 260 |
| 2021 Marzo | 123 | 41 | 164 |
| 2021 Febrero | 121 | 28 | 149 |
| 2021 Enero | 95 | 37 | 132 |
| 2020 Diciembre | 98 | 29 | 127 |
| 2020 Noviembre | 95 | 30 | 125 |
| 2020 Octubre | 92 | 23 | 115 |
| 2020 Septiembre | 87 | 20 | 107 |
| 2020 Agosto | 97 | 50 | 147 |
| 2020 Julio | 107 | 49 | 156 |
| 2020 Junio | 68 | 47 | 115 |
| 2020 Mayo | 77 | 27 | 104 |
| 2020 Abril | 59 | 14 | 73 |
| 2020 Marzo | 61 | 23 | 84 |
| 2020 Febrero | 53 | 21 | 74 |
| 2020 Enero | 38 | 17 | 55 |
| 2019 Diciembre | 65 | 27 | 92 |
| 2019 Noviembre | 55 | 16 | 71 |
| 2019 Octubre | 79 | 13 | 92 |
| 2019 Septiembre | 69 | 16 | 85 |
| 2019 Agosto | 102 | 31 | 133 |
| 2019 Julio | 59 | 35 | 94 |
| 2019 Junio | 42 | 14 | 56 |
| 2019 Mayo | 116 | 14 | 130 |
| 2019 Abril | 112 | 29 | 141 |
| 2019 Marzo | 46 | 25 | 71 |
| 2019 Febrero | 52 | 15 | 67 |
| 2019 Enero | 44 | 14 | 58 |
| 2018 Diciembre | 52 | 35 | 87 |
| 2018 Noviembre | 79 | 30 | 109 |
| 2018 Octubre | 76 | 29 | 105 |
| 2018 Septiembre | 49 | 16 | 65 |
| 2018 Agosto | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Julio | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Junio | 6 | 0 | 6 |
| 2018 Mayo | 10 | 0 | 10 |
| 2018 Abril | 32 | 0 | 32 |
| 2018 Marzo | 45 | 0 | 45 |
| 2018 Febrero | 35 | 0 | 35 |
| 2018 Enero | 47 | 0 | 47 |
| 2017 Diciembre | 60 | 0 | 60 |
| 2017 Noviembre | 37 | 1 | 38 |
| 2017 Octubre | 36 | 0 | 36 |
| 2017 Septiembre | 45 | 0 | 45 |
| 2017 Agosto | 32 | 0 | 32 |
| 2017 Julio | 53 | 2 | 55 |
| 2017 Junio | 46 | 22 | 68 |
| 2017 Mayo | 88 | 46 | 134 |
| 2017 Abril | 59 | 26 | 85 |
| 2017 Marzo | 40 | 40 | 80 |
| 2017 Febrero | 62 | 39 | 101 |
| 2017 Enero | 30 | 6 | 36 |
| 2016 Diciembre | 48 | 8 | 56 |
| 2016 Noviembre | 61 | 24 | 85 |
| 2016 Octubre | 104 | 22 | 126 |
| 2016 Septiembre | 154 | 30 | 184 |
| 2016 Agosto | 70 | 17 | 87 |
| 2016 Julio | 34 | 24 | 58 |
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