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causando 1&#44;5 millones de hospitalizaciones y&#44; aproximadamente&#44; 3&#46;000 muertes por esta causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; cifra superior a los fallecimientos por meningitis&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiolog&#237;a&#44; la presentaci&#243;n cl&#237;nica y la evoluci&#243;n de la NAC en la edad pedi&#225;trica han sufrido&#44; en la &#250;ltima d&#233;cada&#44; una serie de variaciones importantes relacionadas con la introducci&#243;n de vacunas frente a pat&#243;genos involucrados en su etiolog&#237;a &#40;como <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae &#91;H&#46; influenzae&#93;</span> tipo b y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae &#91;S&#46; pneumoniae&#93;&#41;</span>&#44; el mejor uso de los antibi&#243;ticos&#44; as&#237; como con otros factores a&#250;n no explicados y&#44; probablemente&#44; asociados a tendencias epidemiol&#243;gicas independientes&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se expuso en el documento sobre etiolog&#237;a y diagn&#243;stico de la NAC consensuado por estas 2 sociedades pedi&#225;tricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; los principales agentes etiol&#243;gicos son los virus y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#46; Los primeros afectan&#44; sobre todo&#44; a ni&#241;os menores de 4-5 a&#241;os y el segundo a ni&#241;os de cualquier edad&#46; Sin embargo&#44; en los &#250;ltimos 10-15 a&#241;os se ha venido observando una tendencia creciente&#44; superior a la descrita previamente&#44; en la incidencia de neumon&#237;as complicadas&#44; tanto con derrame pleural como de formas necrosantes&#46; Esta tendencia se une a un ligero desplazamiento de la edad de aparici&#243;n de estas formas complicadas&#46; Previamente&#44; era m&#225;s frecuente en menores de 2-3 a&#241;os&#44; pero en los &#250;ltimos a&#241;os predominan en ni&#241;os entre los 2 y 5 a&#241;os&#46; Tambi&#233;n se ha observado un ligero ascenso de casos provocados por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus &#40;S&#46; aureus&#41;</span>&#44; en ocasiones algunos por cepas productoras de ciertos factores de virulencia que les confiere una mayor gravedad&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un hecho patente la gran variabilidad de tratamientos utilizados por los pediatras que atienden a ni&#241;os con NAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y el mejorable seguimiento de las gu&#237;as cl&#237;nicas publicadas en diferentes pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Por ello&#44; uno de los objetivos m&#225;s ambiciosos de este consenso es homogeneizar las medidas terap&#233;uticas frente a esta enfermedad en nuestro medio&#44; con el fin de mejorar su control&#44; como ya ha sido demostrado previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En este documento&#44; basado en la informaci&#243;n cient&#237;fica disponible y en la experiencia de los autores&#44; se proponen las medidas iniciales&#44; que creemos son las m&#225;s adecuadas&#44; para el abordaje terap&#233;utico de la NAC&#46; Se recogen tambi&#233;n las medidas preventivas disponibles frente a la NAC en la poblaci&#243;n infantil&#46; En otro documento&#44; que se publicar&#225; pr&#243;ximamente en esta misma revista&#44; se expondr&#225; el abordaje terap&#233;utico de los casos complicados y en situaciones especiales&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Estado actual de las resistencias a antimicrobianos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las bacterias potencialmente productoras de NAC que presentan problemas de resistencia a antimicrobianos son&#58; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes &#40;S&#46; pyogenes&#41;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> tipo b&#46; En nuestro medio&#44; el resto de agentes&#44; los productores de NAC at&#237;pica&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae &#40;M&#46; pneumoniae&#41;</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydophila pneumoniae &#40;C&#46; pneumoniae&#41;</span>&#44; o los virus&#44; no presentan problemas de este tipo&#46; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; pneumoniae</span> son&#44; habitualmente&#44; sensibles a macr&#243;lidos y el &#250;nico virus susceptible de ser tratado con antivirales&#44; el virus de la gripe&#44; hasta ahora no presenta resistencias a oseltamivir en nuestro medio&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos m&#225;s fiables sobre las resistencias de los principales pat&#243;genos respiratorios en nuestro medio son peri&#243;dicamente aportados por el estudio multic&#233;ntrico conocido como proyecto Sensibilidad a los Antibi&#243;ticos Usados en la Comunidad en Espa&#241;a &#40;SAUCE&#41;&#46; El &#250;ltimo&#44; publicado en 2010 como estudio SAUCE-4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; ofrece resultados de sensibilidad y resistencia seg&#250;n unos puntos de corte oficiales <span class="elsevierStyleItalic">&#40;CLSI breakpoints&#41;&#46;</span> Re&#250;ne un total de 2&#46;559 aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#44; 2&#46;287 de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pyogenes</span> y 2&#46;287 de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span>&#44; y se comparan con los registrados en los 11 a&#241;os previos&#46; De forma resumida&#44; los datos m&#225;s importantes se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Para <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#44; en cuanto a la sensibilidad a betalact&#225;micos&#44; en la actualidad&#44; la pr&#225;ctica totalidad de las cepas circulantes en Espa&#241;a son sensibles a amoxicilina por v&#237;a oral y a la penicilina y ampicilina por v&#237;a intravenosa&#44; y&#44; por consiguiente&#44; tambi&#233;n a la cefuroxima&#44; si se desea ampliar el espectro&#46; Todas son tambi&#233;n sensibles a cefotaxima&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; las cepas no susceptibles a penicilina &#40;sensibilidad intermedia o resistencia alta&#41; han pasado del 60&#44;0 al 22&#44;9&#37;&#46; La proporci&#243;n de cepas con resistencia alta a penicilina oral &#40;CMI &#8805; 2&#41; han descendido dr&#225;sticamente del 36&#44;5 al 0&#44;9&#37;&#46; Adem&#225;s&#44; el 0&#37; presenta resistencia alta &#40;CMI &#8805; 8&#41; para la penicilina parenteral y solo el 0&#44;2&#37; sensibilidad intermedia &#40;CMI &#8805; 4&#41;&#46; Siguen existiendo unas tasas altas de resistencia a macr&#243;lidos &#40;21-25&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span>&#44; el 15&#44;7&#37; son productores de betalactamasas y&#44; por tanto&#44; resistentes a penicilina&#44; ampicilina o amoxicilina&#46; Este porcentaje ha descendido&#44; ya que el previo era del 25&#44;7&#37;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos datos&#44; basados en muestras procedentes de ni&#241;os y adultos de hace 6-7 a&#241;os&#44; son pr&#225;cticamente superponibles a los recientemente extra&#237;dos del estudio Heracles en la Comunidad de Madrid &#40;mayo del 2011-abril del 2013&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; donde el 100&#37; de las cepas de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> aisladas en ni&#241;os menores de 15 a&#241;os con enfermedad neumoc&#243;cica invasora fuera del sistema nervioso central &#8212;incluyendo neumon&#237;as bacteri&#233;micas y empiemas&#8212; son sensibles a penicilina y cefotaxima&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tratamiento adyuvante de soporte</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ni&#241;o con NAC&#44; adem&#225;s de la terapia antibi&#243;tica&#44; puede precisar tratamiento de soporte&#44; siendo menor en el paciente que no precisa ingreso hospitalario&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ni&#241;os con neumon&#237;a suelen tener dolor asociado &#40;pleur&#237;tico&#44; abdominal&#44; cefalea&#41; y molestias o dolor debido a la inflamaci&#243;n de las v&#237;as a&#233;reas superiores &#40;otalgia&#44; odinofagia&#41;&#46; Se recomienda analgesia para su alivio&#44; especialmente en caso de dolor pleur&#237;tico&#44; pues interfiere con la tos y la respiraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Se puede utilizar paracetamol &#40;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; hasta un m&#225;ximo de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; o ibuprofeno &#40;5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; La fiebre debe ser controlada con estos mismos agentes&#44; puesto que aumenta el consumo de ox&#237;geno&#46; No hay suficientes estudios que apoyen que los mucol&#237;ticos y los antitus&#237;genos sean beneficiosos&#44; y de forma te&#243;rica se recomienda que se eviten las medicaciones con code&#237;na o con antihistam&#237;nicos en los ni&#241;os peque&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo respiratorio y la fiebre aumentan los requerimientos de l&#237;quidos&#46; El modo ideal de aportarlos es por v&#237;a oral&#44; en peque&#241;as cantidades y de forma frecuente&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tratamiento antibi&#243;tico ambulatorio de la neumon&#237;a adquirida en la comunidad no complicada</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Indicaci&#243;n para el empleo de antibi&#243;ticos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento etiol&#243;gico emp&#237;rico de la NAC se establece en funci&#243;n de los pat&#243;genos m&#225;s frecuentemente implicados&#46; Sin embargo&#44; uno de los problemas m&#225;s importantes es la correcta distinci&#243;n entre los casos de probable etiolog&#237;a viral y los de probable etiolog&#237;a bacteriana&#46; Se tiende err&#243;neamente al uso &#40;y abuso&#41; de los antibi&#243;ticos&#44; actitud que conduce a un aumento de las resistencias antimicrobianas&#46; Una edad inferior a 2 a&#241;os&#44; manifestaciones cl&#237;nicas leves de v&#237;as respiratorias inferiores y el antecedente de una inmunizaci&#243;n correcta para su edad frente a <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> tipo b y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> son datos que disminuyen la probabilidad de etiolog&#237;a bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antibi&#243;ticos est&#225;n indicados en los casos de NAC t&#237;pica&#44; en los que se sospeche etiolog&#237;a bacteriana&#46; En los casos de NAC at&#237;pica&#44; solo se emplear&#225;n en mayores de 4-5 a&#241;os y en ciertos pacientes de menor edad&#44; sobre todo si tienen cierta gravedad&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el tratamiento en situaciones especiales &#40;al&#233;rgicos a betalact&#225;micos&#44; enfermedad de base&#44; inmunodeprimidos&#44; etc&#46;&#41;&#44; o para pacientes que precisan hospitalizaci&#243;n&#44; se remite al lector al documento espec&#237;fico que se publicar&#225; en otro n&#250;mero posterior de esta misma revista&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Elecci&#243;n del antibi&#243;tico&#44; ruta&#44; dosificaci&#243;n y duraci&#243;n</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Neumon&#237;a adquirida en la comunidad t&#237;pica</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se decidiera iniciar tratamiento antibi&#243;tico ambulatorio en una NAC t&#237;pica sin criterios de ingreso hospitalario&#44; teniendo en cuenta que la mayor&#237;a son causadas por neumococo y que&#44; actualmente&#44; casi todos ellos son sensibles a penicilina y amoxicilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; el antibi&#243;tico de elecci&#243;n es la amoxicilina por v&#237;a oral&#44; a dosis de 80-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; cada 8 h &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Esta recomendaci&#243;n coincide con la de las gu&#237;as internacionales actuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;15</span></a>&#46; La dosis m&#225;xima recomendada&#44; seg&#250;n la ficha t&#233;cnica&#44; es de 2 g cada 8 h&#44; dada la buena tolerancia de este antibi&#243;tico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede existir cierta discusi&#243;n en cuanto a la dosis comentada&#46; Dada la adecuada absorci&#243;n de este f&#225;rmaco y su buena penetraci&#243;n a nivel pulmonar&#44; as&#237; como las bajas tasas de resistencias de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#44; podr&#237;an ser suficientes dosis de 40-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a en la mayor&#237;a de los casos&#46; Este consenso recomienda&#44; sin embargo&#44; dosis altas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;80-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;</span> por las siguientes razones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de dosis bajas &#40;40-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; puede favorecer la reaparici&#243;n de cepas resistentes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ni&#241;os con infecciones respiratorias presentan v&#243;mitos con frecuencia&#44; lo que podr&#237;a provocar situaciones de infradosificaci&#243;n&#44; sobre todo si se emplean dosis bajas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las infecciones neumoc&#243;cicas de v&#237;as altas &#40;otitis media aguda y sinusitis&#41;&#44; es necesario seguir empleando dosis altas por las dificultades de penetraci&#243;n de los f&#225;rmacos en estas localizaciones&#46; Es preferible homogenizar la dosificaci&#243;n de este antibi&#243;tico oral para todas las infecciones neumoc&#243;cicas&#44; con el fin de disminuir los errores de prescripci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de &#225;cido clavul&#225;nico junto a amoxicilina en el ni&#241;o con NAC t&#237;pica&#44; sin enfermedad de base y bien vacunado frente a <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> tipo b&#44; no est&#225; justificado si se piensa en una probable etiolog&#237;a neumoc&#243;cica&#44; ya que las resistencias de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> no asientan en la producci&#243;n de betalactamasas&#46; Adem&#225;s&#44; su utilizaci&#243;n se asocia&#44; con relativa frecuencia&#44; a sintomatolog&#237;a gastrointestinal&#44; sobre todo diarrea&#44; que puede disminuir la absorci&#243;n de la amoxicilina&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los macr&#243;lidos no deben emplearse para el tratamiento de la NAC con caracter&#237;sticas t&#237;picas&#44; por m&#250;ltiples motivos&#44; entre los que destacan las resistencias actuales del <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> a estos antibi&#243;ticos y el riesgo de bacteriemia en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; A pesar de ello&#44; su utilizaci&#243;n incorrecta en estos procesos es frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n recomendada del tratamiento en un paciente con NAC t&#237;pica sin complicaciones y que no precise ingreso es de 7 d&#237;as&#46; Existen diversos metaan&#225;lisis&#44; basados fundamentalmente en ensayos realizados en pa&#237;ses con recursos escasos&#44; en los que se concluye que 3 d&#237;as de amoxicilina por v&#237;a oral son suficientes como tratamiento ambulatorio en ni&#241;os de 2 a 59 meses con NAC&#46; Esta estrategia&#44; aunque reduce costes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#44; se asocia a una tasa apreciable de fallos terap&#233;uticos&#44; por lo que no debe aplicarse en nuestro medio&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Neumon&#237;a adquirida en la comunidad at&#237;pica</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de NAC at&#237;pica&#44; en menores de 4-5 a&#241;os&#44; habitualmente la etiolog&#237;a va a ser viral&#44; por lo que no se prescribir&#225;n antibi&#243;ticos&#46; En mayores de 4-5 a&#241;os&#44; donde la etiolog&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; pneumoniae</span> es m&#225;s frecuente &#40;hasta el 40&#37; de las NAC en este grupo etario&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y&#44; en menor medida&#44; por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; pneumoniae</span>&#44; se recomienda el empleo de macr&#243;lidos por v&#237;a oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;20</span></a>&#44; aunque no existe evidencia clara de su rendimiento en la curaci&#243;n cl&#237;nica de esta enfermedad en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los macr&#243;lidos m&#225;s empleados actualmente &#40;azitromicina y claritromicina&#41; y su posolog&#237;a se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La eritromicina est&#225; claramente en desuso por sus efectos adversos &#40;gastrointestinales fundamentalmente&#41; y complicada posolog&#237;a &#40;cada 6 h&#44; 10-14 d&#237;as&#41;&#44; que dificultan un cumplimiento terap&#233;utico adecuado&#46;</p></span></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Evoluci&#243;n y seguimiento</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez diagnosticada la NAC e iniciado el tratamiento&#44; se recomienda una valoraci&#243;n cl&#237;nica por parte del pediatra a las 48 h&#46; En los casos no complicados&#44; el 90&#37; de los pacientes queda afebril a las 48-72 h de iniciar el tratamiento antibi&#243;tico&#44; no precisando posteriores controles anal&#237;ticos ni radiol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo una peque&#241;a proporci&#243;n necesita ingreso hospitalario&#46; El abordaje del fracaso terap&#233;utico y la valoraci&#243;n del ingreso hospitalario se tratar&#225;n en la segunda parte de este documento&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Medidas preventivas&#46; Vacunas</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n frente a ciertos microorganismos ha demostrado tener impacto en la incidencia y mortalidad de la NAC a nivel mundial&#46; Los agentes etiol&#243;gicos para los que hay vacunas disponibles son <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> tipo b y el virus de la gripe&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Vacunaci&#243;n frente a <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span></span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comercializaci&#243;n de la vacuna conjugada heptavalente se acompa&#241;&#243; de una reducci&#243;n global de la enfermedad neumoc&#243;cica invasiva &#40;ENI&#41; en ni&#241;os&#44; dado su efecto sobre la colonizaci&#243;n nasofar&#237;ngea por los serotipos incluidos en la vacuna y&#44; consecuentemente&#44; en sus formas cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se produjo un auge de la enfermedad&#44; fundamentalmente de las NAC complicadas&#44; sobre todo en los ni&#241;os mayores de 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; producidas por serotipos no incluidos en la vacuna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; los m&#225;s frecuentes son&#58; 1&#44; 19A&#44; 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#44; 3&#44; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#44; 19F&#46; El serotipo 1 afecta preferentemente a ni&#241;os mayores de 24 meses de edad y causa&#44; sobre todo&#44; neumon&#237;a bacteri&#233;mica y empiema pleural&#46; El 85&#37; de los empiemas pleurales de los ni&#241;os en Espa&#241;a estaba producido por los serotipos 1&#44; 19A y 3&#44; antes de la llegada de las nuevas vacunas&#44; seg&#250;n un estudio realizado por el Laboratorio Espa&#241;ol de Referencia de Neumococo del Instituto Carlos III<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los serotipos comentados son uniformemente sensibles a penicilina&#44; excepto el serotipo 19A&#44; que se asocia con cierta frecuencia a resistencias&#44; incluida la cefotaxima&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; hay 2 vacunas conjugadas antineumoc&#243;cicas autorizadas en ni&#241;os&#58; la vacuna decavalente &#40;VNC10&#41; &#40;Synflorix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; GSK&#41;&#44; hasta los 5 a&#241;os de edad&#44; y la tridecavalente &#40;VNC13&#41; &#40;Prevenar 13<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Pfizer&#41;&#44; autorizada en ni&#241;os hasta los 17 a&#241;os&#46; La vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica sistem&#225;tica sigue siendo recomendada por el Comit&#233; Asesor de Vacunas de la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a en su propuesta anual de inmunizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Vacuna antineumoc&#243;cica conjugada 13-valente</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VNC13 contiene los 7 serotipos de la VNC7 y los 6 serotipos adicionales siguientes&#58; 1&#44; 3&#44; 5&#44; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#44; 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F y 19A&#44; y cuenta con la aprobaci&#243;n para prevenci&#243;n de NAC&#46; Actualmente&#44; la VNC13 ofrece la cobertura m&#225;s amplia frente a la enfermedad neumoc&#243;cica a nivel universal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; incluido nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10&#44;25</span></a>&#44; y por tanto&#44; es la recomendada para todos los ni&#241;os menores de 5 a&#241;os&#44; tanto sanos como con enfermedades de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Madrid&#44; a partir de julio del 2012&#44; la VNC13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha dejado de ser financiada&#44; por lo que la cobertura ha descendido al 70&#37; aproximadamente&#46; Aun as&#237;&#44; los datos siguen siendo muy buenos por ahora&#44; con descensos de la NAC bacteri&#233;mica &#40;87&#37;&#41;&#44; del empiema pleural neumoc&#243;cico &#40;61&#37;&#41; y de la meningitis &#40;72&#37;&#41;&#44; respecto al periodo 2007-2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el Reino Unido&#44; al cabo de un a&#241;o de iniciar la vacunaci&#243;n&#44; la eficacia de la VCN13 frente a los serotipos adicionales &#40;1&#44; 3&#44; 5&#44; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#44; 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F y 19A&#41; ha sido mayor del 50&#37; en ni&#241;os menores de 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Francia&#44; donde se vacuna de forma sistem&#225;tica con VNC13 desde 2010 &#40;previamente con VNC7&#41;&#44; existen datos recientes sobre la reducci&#243;n de la NAC en ni&#241;os menores de 15 a&#241;os&#44; que es del 16&#37; en las NAC globales&#44; y del 63&#37; en las neumoc&#243;cicas&#46; A ello se suma un descenso del 53&#37; para los casos con derrame pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los EE&#46; UU&#46;&#44; con vacunaci&#243;n sistem&#225;tica con VNC13 desde 2010 &#40;previamente con VNC7&#41;&#44; no solo se ha observado una disminuci&#243;n de m&#225;s del 50&#37; de los casos de ENI por cualquier serotipo y del 70&#37; de los casos producidos por los serotipos de la VNC13<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; sino que&#44; en el a&#241;o 2012 se ha apreciado tambi&#233;n un descenso del 65&#37; de las hospitalizaciones por NAC en ni&#241;os menores de 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Latinoam&#233;rica&#44; varios pa&#237;ses han publicado buenos resultados de efectividad tras la introducci&#243;n de la VNC13 en sus calendarios sistem&#225;ticos&#44; como Argentina&#44; con una reducci&#243;n de hasta el 41&#37; de los casos de NAC en menores de 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; En Uruguay&#44; se ha observado un descenso del 78&#37; de las hospitalizaciones por NAC y hasta del 92&#37; en las de etiolog&#237;a neumoc&#243;cica en ni&#241;os menores de 14 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Vacuna antineumoc&#243;cica conjugada 10-valente</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VNC10&#44; adem&#225;s de los serotipos contenidos en la VNC7&#44; incorpora otros 3 serotipos&#58; el 1&#44; el 5 y el 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#44; y est&#225; aprobada para la prevenci&#243;n de NAC&#46; En un ensayo cl&#237;nico aleatorizado &#40;estudio COMPAS&#41;&#44; realizado con aproximadamente 24&#46;000 lactantes en 3 pa&#237;ses latinoamericanos&#44; se ha observado una eficacia sobre la NAC t&#237;pica del 22&#37; &#40;IC del 95&#37;&#44; 7&#44;7-34&#44;2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Brasil&#44; un pa&#237;s con baja incidencia del serotipo 19A&#44; desde la introducci&#243;n de la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica con VNC10&#44; se ha producido un descenso de la mortalidad por neumon&#237;a del 15&#37; en menores de 24 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Vacuna antineumoc&#243;cica polisacar&#237;dica no conjugada 23-valente</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la vacuna antineumoc&#243;cica no conjugada de 23 serotipos&#44; se mantiene la recomendaci&#243;n oficial en ni&#241;os mayores de 2 a&#241;os con factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; aunque puede que su impacto sobre la prevenci&#243;n de la NAC sea muy discreto&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Vacunaci&#243;n frente a <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> tipo b</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la introducci&#243;n de la vacuna frente a Hib a finales de los a&#241;os 90&#44; se ha producido una dr&#225;stica disminuci&#243;n de las NAC por este microorganismo&#46; En algunos trabajos ha llegado a demostrarse una reducci&#243;n de hasta un 30&#37; de las NAC confirmadas radiol&#243;gicamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> no tipificable representa una causa muy infrecuente de NAC en ni&#241;os previamente sanos&#44; el impacto de la vacuna VNC10 &#40;por su componente Hi no tipificable&#41; en ellos&#44; no debe ser alto&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Vacunaci&#243;n antigripal</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El virus de la gripe es causa <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> de NAC en &#233;poca epid&#233;mica&#46; Adem&#225;s&#44; en los casos de NAC bacteriana&#44; la coinfecci&#243;n con este virus se asocia a una mayor incidencia de formas complicadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; sobre todo en los casos en los que se a&#237;sla <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; o no se a&#237;sla ning&#250;n microorganismo&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n antigripal se recomienda&#44; seg&#250;n las gu&#237;as actuales&#44; en pacientes mayores de 6 meses con factores de riesgo de complicaciones&#44; o en sus convivientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Actualmente&#44; los preparados habitualmente empleados en ni&#241;os son trivalentes inactivados para su administraci&#243;n por v&#237;a intramuscular&#46; Algunos pa&#237;ses&#44; como EE&#46; UU&#46; y Reino Unido&#44; est&#225;n empleando&#44; en mayores de 2 a&#241;os sin antecedentes de hiperreactividad bronquial&#47;asma&#44; un preparado con virus vivos atenuados por v&#237;a intranasal&#44; que probablemente est&#233; disponible en Espa&#241;a para la campa&#241;a 2015-2016&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Financiaci&#243;n</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no han recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n para la elaboraci&#243;n del documento&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conflicto de intereses de los autores con relaci&#243;n al documento &#40;en los &#250;ltimos 5 a&#241;os&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DMP ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline&#44; Pfizer y Sanofi Pasteur MSD&#44; como investigador en un ensayo cl&#237;nico de Novartis y como consultor en Advisory Board de Astra-Zeneca y Pfizer&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AAM no presenta conflicto de intereses&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ATG ha colaborado en actividades de investigaci&#243;n subvencionadas por Pfizer&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AEM ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por Novartis&#44; como investigador en un estudio multic&#233;ntrico auspiciado por GlaxoSmithKline y como consultor en un Advisory Board de Gilead&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JFM ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por Gilead y Abbvie&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JGG ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por Pfizer y Sanofi Pasteur MSD&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AMG ha participado como consultor en Advisory Board de Abbvie y Gilead&#44; ha recibido ayudas de investigaci&#243;n institucional de Abbvie y ayudas para asistencia a congresos de Abbvie&#44; Actelion&#44; Ferrer&#44; GlaxoSmithKline y Novartis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CRGL ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline&#44; Novartis&#44; Pfizer y Sanofi Pasteur MSD&#44; como investigador en ensayos cl&#237;nicos de GlaxoSmithKline y como consultor en Advisory Board de Astra-Zeneca&#44; Novartis&#44; GlaxoSmithKline y Pfizer&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JRC ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline&#44; Pfizer y Sanofi Pasteur MSD y como investigador en ensayos cl&#237;nicos de GlaxoSmithKline y Pfizer&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JSL ha colaborado como investigador en ensayos cl&#237;nicos de GlaxoSmithKline y Roche&#46;</p></li></ul></p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de antibi&#243;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje de cepas sensibles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#44; en infecciones fuera del sistema nervioso central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Betalact&#225;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amoxicilina &#40;a altas dosis&#41;&#58; 98&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ampicilina&#58; 93&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Penicilina parenteral&#58; 99&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cefotaxima&#58; 99&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cefuroxima oral&#58; 94&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cefuroxima parenteral&#58; 99&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Macr&#243;lidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Eritromicina&#44; claritromicina&#44; azitromicina&#58; 75-79&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Quinolonas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Levofloxacino&#58; 97&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Betalact&#225;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amoxicilina&#44; ampicilina&#44; penicilina&#58; 85&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Macr&#243;lidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Betalact&#225;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Macr&#243;lidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Eritromicina&#44; claritromicina&#44; azitromicina&#58; 65&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Posolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Duraci&#243;n habitual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amoxicilina por v&#237;a oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; repartido en 3 dosis &#40;cada 8 h&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Posolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Duraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Azitromicina por v&#237;a oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 mg&#47;kg cada 24 h &#40;dosis m&#225;xima&#58; 500 mg&#47;d&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Claritromicina por v&#237;a oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; cada 12 h &#40;dosis maxima&#58; 1 gramo&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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