EDITORIAL
Introducción del gluten y riesgo de enfermedad celíaca
Gluten introduction and coeliac disease risk
C. Ribes Koninckx
Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, España
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Pero además de esos estudios, otro de Norris et al. mostraba que la introducción del gluten en lactantes con riesgo genético en una edad igual o inferior a los 3 meses, o igual o superior a los 7, se asociaba a un mayor riesgo de autoinmunidad celíaca y desarrollo de EC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Todo ello llevó a la comunidad científica a aceptar mayoritariamente la existencia de una «ventana de oportunidad» para la introducción del gluten entre los 4 y 6 meses de edad. En consecuencia, el Comité de Nutrición de la ESPGHAN recomendó evitar la introducción del gluten antes de los 4 meses o después de los 6 meses de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para investigar el potencial concreto de la intervención dietética en la prevención de la EC se llevó a cabo un estudio multicéntrico prospectivo europeo, el Prevent Coeliac Disease (PreventCD, <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.preventcd.com/">www.preventcd.com</a>, FP6-2005-FOOD-4B-36383-PREVENTCD), en el que, desde el Centro Médico de la Universidad de Leiden, en los Países Bajos, se coordinó la colaboración entre hospitales, universidades, laboratorios e industria de 7 países europeos e Israel. Los resultados de esta investigación se publicaron en el número de <span class="elsevierStyleItalic">The New England Journal of Medicine</span> del 2 de octubre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio seleccionó a un total de 994 lactantes de pocas semanas de vida y con alto riesgo de padecer EC por tener un familiar de primer grado con un diagnóstico de dicha enfermedad (padre, madre, hermano o hermana) y ser portadores de al menos un gen HLA de riesgo (DQ2 y/o DQ8). Con el consentimiento informado de los padres, al azar y de modo ciego, los lactantes recibieron −a partir de las 16 semanas de vida− 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios de gluten o de placebo (lactosa), subrayando la recomendación de mantener la lactancia materna. A las 24 semanas de edad, se recomendó a ambos grupos una ingesta fija de gluten que fue aumentándose poco a poco. Pasados los 11 meses de edad se levantaron todas las restricciones al consumo de gluten.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta que cumplieron 3 años los pacientes fueron sometidos a cribados para detectar el desarrollo de la EC por anticuerpos indicadores de EC (anticuerpos antitransglutaminasa tisular) en suero. Además, se efectuó un seguimiento del estado de salud, el crecimiento y los hábitos alimentarios (lactancia materna, lactancia artificial y consumo de gluten). La EC se diagnosticó siguiendo para ello las pautas europeas establecidas, practicándose biopsias del intestino delgado en la mayoría de los casos. El criterio de valoración del estudio fue el de la frecuencia de la EC a la edad de 3 años, que fue del 5,2% en el total de la cohorte. No se observaron diferencias en la incidencia de EC entre los niños en los que se introdujo el gluten a las 16 semanas y aquellos a los que se suministró placebo y nada de gluten hasta las 24 semanas de edad. Además, el desarrollo de la EC no se vio afectado por la duración de la lactancia materna ni por la continuación de esta durante la introducción del gluten.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores concluyen que «la introducción de pequeñas cantidades de gluten entre las 16 y 24 semanas de edad no redujo el riesgo de EC»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El desarrollo de la EC tampoco estuvo asociado a otros factores ambientales, como la vacunación contra el rotavirus o las infecciones gastrointestinales o de las vías respiratorias.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el mismo número de <span class="elsevierStyleItalic">The New England Journal of Medicine</span>, un estudio multicéntrico italiano analizaba la hipótesis de que retrasar la introducción del gluten hasta los 12 meses de edad en lactantes con riesgo podía reducir la posibilidad de desarrollar EC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Si bien a los 2 años de edad un porcentaje significativamente superior de los niños en los que se había introducido el gluten a los 6 meses había desarrollado EC en comparación con los niños en los que se introdujo el gluten pasados los 12 meses de edad (12 vs. 5%), a los 5 y 10 años de edad las diferencias entre ambos grupos no alcanzaban ya significación estadística. A los 10 años de edad, el 25,8% de los niños con un fenotipo de alto riesgo (DQ2/DQ2) presentaban EC sintomática, en comparación con el 15,8% de los que tenían otros fenotipos de riesgo. Aunque los autores plantean que retrasar el inicio de la EC a edades mayores podría ser beneficioso para órganos en desarrollo como el cerebro, no hay evidencia científica que apoye este supuesto.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores concluyen que «ni el retraso en la introducción del gluten ni la lactancia materna modificaron el riesgo de EC en los lactantes de riesgo, aunque la introducción tardía del gluten estuvo asociada a un inicio posterior de la enfermedad»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consecuencia, ambos estudios llegan a las mismas conclusiones fundamentales, a saber, que ni el momento de la introducción del gluten ni la duración de la lactancia materna, o su continuación durante la introducción del gluten, han demostrado tener un efecto protector contra el desarrollo de la EC en lactantes de alto riesgo. Ambos grupos de investigadores observaron que la presentación de un genotipo DQ2/DQ2 era un factor predictivo de EC importante.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La consecuencia más relevante de estos estudios es la constatación de la imposibilidad de establecer recomendaciones claras sobre la introducción del gluten en lactantes de riesgo. Además, se demuestra la falta de relación de otros factores medioambientales con el desarrollo de la enfermedad, abriendo la investigación en este campo a nuevas hipótesis tan interesantes como apasionantes. Un efecto en el corto plazo es la especial atención que habrá de prestarse al posible impacto de la flora intestinal a una edad temprana.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro interrogante es el de si los datos obtenidos de lactantes de riesgo, como las poblaciones de ambos estudios, podrían extrapolarse a la población general de lactantes, soslayando con ello las actuales normativas europeas sobre alimentación complementaria, que recomiendan no introducir el gluten antes de los 4 meses o después de los 7 meses de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pediatras, que son quienes han de afrontar el nerviosismo de los padres que acuden a ellos en busca de consejo para prevenir la EC, se encuentran en una posición difícil dada la falta, a día de hoy, de suficiente evidencia científica que apoye recomendaciones específicas sobre cuándo o cómo introducir el gluten. No obstante, y en línea con las recomendaciones generales del Comité de Nutrición de la ESPGHAN de no retrasar la introducción de la alimentación complementaria más allá de las 26 semanas de edad, la introducción del gluten alrededor de los 6 meses de edad parece una opción sensata y razonable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Epidemic of coeliac disease in Swedish children" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A. Ivarsson" 1 => "L.A. Persson" 2 => "L. Nyström" 3 => "H. Ascher" 4 => "B. Cavell" 5 => "L. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 20 | 11 | 31 |
| 2024 Octubre | 129 | 36 | 165 |
| 2024 Septiembre | 116 | 43 | 159 |
| 2024 Agosto | 116 | 57 | 173 |
| 2024 Julio | 102 | 24 | 126 |
| 2024 Junio | 124 | 32 | 156 |
| 2024 Mayo | 124 | 25 | 149 |
| 2024 Abril | 145 | 32 | 177 |
| 2024 Marzo | 112 | 40 | 152 |
| 2024 Febrero | 78 | 25 | 103 |
| 2024 Enero | 112 | 16 | 128 |
| 2023 Diciembre | 117 | 24 | 141 |
| 2023 Noviembre | 135 | 33 | 168 |
| 2023 Octubre | 94 | 37 | 131 |
| 2023 Septiembre | 96 | 29 | 125 |
| 2023 Agosto | 86 | 23 | 109 |
| 2023 Julio | 107 | 32 | 139 |
| 2023 Junio | 115 | 46 | 161 |
| 2023 Mayo | 109 | 29 | 138 |
| 2023 Abril | 98 | 22 | 120 |
| 2023 Marzo | 72 | 31 | 103 |
| 2023 Febrero | 110 | 28 | 138 |
| 2023 Enero | 75 | 22 | 97 |
| 2022 Diciembre | 127 | 22 | 149 |
| 2022 Noviembre | 123 | 39 | 162 |
| 2022 Octubre | 109 | 62 | 171 |
| 2022 Septiembre | 100 | 51 | 151 |
| 2022 Agosto | 135 | 57 | 192 |
| 2022 Julio | 104 | 51 | 155 |
| 2022 Junio | 91 | 48 | 139 |
| 2022 Mayo | 89 | 48 | 137 |
| 2022 Abril | 103 | 45 | 148 |
| 2022 Marzo | 117 | 53 | 170 |
| 2022 Febrero | 126 | 38 | 164 |
| 2022 Enero | 140 | 48 | 188 |
| 2021 Diciembre | 116 | 53 | 169 |
| 2021 Noviembre | 125 | 54 | 179 |
| 2021 Octubre | 207 | 81 | 288 |
| 2021 Septiembre | 108 | 46 | 154 |
| 2021 Agosto | 101 | 39 | 140 |
| 2021 Julio | 95 | 53 | 148 |
| 2021 Junio | 129 | 36 | 165 |
| 2021 Mayo | 107 | 65 | 172 |
| 2021 Abril | 225 | 100 | 325 |
| 2021 Marzo | 156 | 43 | 199 |
| 2021 Febrero | 76 | 36 | 112 |
| 2021 Enero | 80 | 37 | 117 |
| 2020 Diciembre | 84 | 28 | 112 |
| 2020 Noviembre | 105 | 53 | 158 |
| 2020 Octubre | 114 | 44 | 158 |
| 2020 Septiembre | 84 | 25 | 109 |
| 2020 Agosto | 96 | 15 | 111 |
| 2020 Julio | 97 | 24 | 121 |
| 2020 Junio | 128 | 11 | 139 |
| 2020 Mayo | 163 | 15 | 178 |
| 2020 Abril | 204 | 22 | 226 |
| 2020 Marzo | 140 | 20 | 160 |
| 2020 Febrero | 133 | 20 | 153 |
| 2020 Enero | 122 | 10 | 132 |
| 2019 Diciembre | 202 | 29 | 231 |
| 2019 Noviembre | 356 | 8 | 364 |
| 2019 Octubre | 468 | 22 | 490 |
| 2019 Septiembre | 327 | 20 | 347 |
| 2019 Agosto | 336 | 12 | 348 |
| 2019 Julio | 264 | 13 | 277 |
| 2019 Junio | 313 | 46 | 359 |
| 2019 Mayo | 169 | 25 | 194 |
| 2019 Abril | 176 | 75 | 251 |
| 2019 Marzo | 130 | 16 | 146 |
| 2019 Febrero | 148 | 19 | 167 |
| 2019 Enero | 99 | 18 | 117 |
| 2018 Diciembre | 117 | 41 | 158 |
| 2018 Noviembre | 190 | 39 | 229 |
| 2018 Octubre | 196 | 25 | 221 |
| 2018 Septiembre | 96 | 19 | 115 |
| 2018 Agosto | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Julio | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Junio | 7 | 0 | 7 |
| 2018 Mayo | 23 | 0 | 23 |
| 2018 Abril | 116 | 0 | 116 |
| 2018 Marzo | 60 | 0 | 60 |
| 2018 Febrero | 54 | 0 | 54 |
| 2018 Enero | 63 | 1 | 64 |
| 2017 Diciembre | 63 | 0 | 63 |
| 2017 Noviembre | 69 | 0 | 69 |
| 2017 Octubre | 97 | 0 | 97 |
| 2017 Septiembre | 70 | 0 | 70 |
| 2017 Agosto | 73 | 0 | 73 |
| 2017 Julio | 92 | 1 | 93 |
| 2017 Junio | 109 | 19 | 128 |
| 2017 Mayo | 142 | 17 | 159 |
| 2017 Abril | 144 | 15 | 159 |
| 2017 Marzo | 222 | 7 | 229 |
| 2017 Febrero | 424 | 13 | 437 |
| 2017 Enero | 188 | 12 | 200 |
| 2016 Diciembre | 169 | 20 | 189 |
| 2016 Noviembre | 215 | 16 | 231 |
| 2016 Octubre | 280 | 27 | 307 |
| 2016 Septiembre | 254 | 23 | 277 |
| 2016 Agosto | 159 | 9 | 168 |
| 2016 Julio | 103 | 19 | 122 |
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