Editorial
No más excusas… Esta vacuna, sí
No more excuses… This vaccine, yes!
J.J. Garcia-Garcia
Servei de Pediatria, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
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A pesar de este número de serotipos, la mayor parte de la enfermedad neumocócica está producida por relativamente pocos de ellos. La predominancia de serotipos cambia con el tiempo y la edad, y puede ser diferente según la región geográfica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro entorno <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span> constituye el agente causal más frecuente de neumonía simple y complicada, meningitis, bacteriemia oculta, otitis y sinusitis aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En todo el mundo, se calcula que este microorganismo es causante anualmente de 14 millones y medio de episodios graves de enfermedad neumocócica invasiva (ENI) en menores de 5 años, y ocasiona más de medio millón de muertes, la mayoría en países no desarrollados o en vías de desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las principales armas contra <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span> han sido las vacunas, pero lamentablemente la clásica vacuna polisacárida (23-valente) solo es eficaz en población adulta, ya que por la inmadurez del sistema inmunológico infantil no hay adecuada respuesta defensiva tras la vacunación en los niños. La importante magnitud del problema de la infección neumocócica en niños menores de 2 años y la resistencia creciente del neumococo a los antibióticos estimularon la obtención de vacunas conjugadas frente al neumococo (PCV)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La unión covalente con una proteína hace que sean inmunogénicas en los menores de 2 años, inducen células de memoria y reducen el estado de portador de serotipos vacunales. En el año 2000 se publicaron los datos de un estudio sobre eficacia de una nueva vacuna, la vacuna heptavalente conjugada (PCV7). El estudio demostró de forma rotunda un descenso muy significativo de la ENI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. A partir de estos datos, diversas sociedades científicas recomendaron la vacunación universal y numerosos países incluyeron esta vacuna en el calendario vacunal sistemático.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta vacuna cubría los serotipos 4, 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B, 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V, 14, 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C, 19F y 23F, que son los que con mayor frecuencia se detectaban como colonizadores de nasofaringe e históricamente se relacionaban con enfermedad invasiva en países desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Posteriormente, se comercializaron en nuestro país 2 vacunas conjugadas más: la vacuna decavalente conjugada (PCV10) que confiere protección contra los 7 serotipos incluidos en PCV7 más los serotipos 1, 5 y 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F, y la vacuna trecevalente conjugada (PCV13), que, además de los 10 mencionados anteriormente, protege para el 3, el 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A y el 19A.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aplicada de forma masiva a la población de Estados Unidos, PCV7 demostró ser efectiva en la reducción de la incidencia de ENI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. No obstante, se observó de forma paralela un aumento progresivo de la ENI producida por serotipos no incluidos en PCV7, fundamentalmente por incremento del serotipo 19A, aunque sin llegar a alcanzar las tasas previas de ENI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España, el impacto que PCV7 produjo en la incidencia de ENI es más difícil de evaluar, debido a no estar sujeta a vigilancia epidemiológica y al hecho de que la vacunación se ha realizado en general de manera individualizada por indicación de los pediatras, sin estar, salvo excepciones, incluida en los calendarios vacunales sistemáticos de nuestro país.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muñoz-Almagro et al., en un trabajo realizado en el Hospital Sant Joan de Déu, constataron que en los niños menores de 2 años la incidencia de ENI aumentó de 32,4 episodios/100.000 habitantes-año en el período prevacunal (1997-2001) a 51,3 episodios/100.000 habitantes-año en el período posvacunal (2002-2006) (incremento del 58%; intervalo de confianza del 95%, 2%-145%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Los serotipos no incluidos en PCV7 se incrementaron del 38 al 72%.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio posterior, e incluyendo datos de los 2 hospitales más importantes del área de Barcelona, se demostró un incremento en las tasas de ENI de 76,2 a 109,9 episodios/100.000 niños menores de 5 años, entre el 2007 y el 2009, fundamentalmente por un aumento en la tasa de neumonías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En este estudio se utilizaron técnicas de reacción en cadena de la polimerasa para el diagnóstico además del cultivo, de forma que se proporcionó una idea más real del verdadero impacto que la ENI tiene en la población. Se constató también que la ENI fue causada fundamentalmente por serotipos no incluidos en PCV7 (91%) y que la mayoría de los episodios ocurrieron en niños entre 2 y 5 años.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de González Martínez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, publicado recientemente en <span class="elsevierStyleSmallCaps">Anales de Pediatría</span>, confirma que, tras la introducción de PCV7, se produjo un reemplazo de los serotipos productores de ENI, con un aumento en la tasa de ENI debida a serotipos no incluidos en PCV7. Este incremento no tuvo lugar de forma inmediata, sino al cabo de 4 a 5 años tras la comercialización de PCV7 y con dicha vacuna en el calendario sistemático, a diferencia del estudio del área de Barcelona, anteriormente mencionado.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La causa del aumento de ENI que se observó tras la introducción de PCV7 en nuestro medio no puede ser atribuida exclusivamente a la vacuna. Así, en los registros de notificación voluntaria que desde hace décadas se efectúan en el Instituto Carlos III de Majadahonda ya se observó un incremento de algunos serotipos, como el serotipo 1, incluso antes de la comercialización de PCV7, probablemente por la tendencia de dicho serotipo de cursar en ondas epidémicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. El aumento de otros serotipos, como el 19A, pudo deberse a varios factores, como la presión producida por los antibióticos o, posiblemente de forma más directa a lo que ocurrió con el serotipo 1, por un reemplazo de serotipos producido por la desaparición de los serotipos vacunales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Este incremento del serotipo 19A se observó tanto en países que tenían incluida en el calendario la PCV7 como en países con cobertura parcial o sin vacuna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Hay que tener además en cuenta que los neumococos presentan transformaciones de forma natural, de manera que pueden ocurrir intercambios capsulares <span class="elsevierStyleItalic">(«capsular switching»)</span> que pueden representar una forma de evasión ante la respuesta inmunitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 4 años del inicio de la comercialización de PCV13, ya se han empezado a publicar los primeros datos de impacto en la ENI. Demczuk et al., en Canadá, describen una disminución de la ENI desde 18 casos por 100.000 menores de 5 años en el 2010 a 14 por 100.000 en el 2012, con un descenso de los serotipos incluidos en la PCV13 del 66 al 41%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. En un grupo de hospitales de Estados Unidos se detectan descensos del 42% en la tasa de ENI en el año 2011 en comparación con el período 2007-2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. En Inglaterra y Gales se evidencia una caída sostenida en el número de casos notificados de ENI tras la introducción de PCV13 en el calendario, hecho que no se observó en ese país, ni siquiera transitoriamente, tras la introducción de PCV7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Madrid, Picazo et al., en el estudio Heracles, con PCV13 incluida en el calendario sistemático de la Comunidad de Madrid, demuestran una disminución en la incidencia de ENI de 17,09 (período PCV7) a 7,70 (mayo del 2011-abril del 2012)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Dicha disminución se produce en todas las formas de ENI y en todos los grupos de edad, y es debida a un descenso de la ENI por serotipos incluidos en PCV13, específicamente los serotipos 1, 5 y 19A. La ENI producida por serotipos no incluidos en PCV13 no se ha incrementado (3,6 vs. 3,31). Lógicamente, la cuestión a responder es si estos excelentes resultados se mantendrán tras la suspensión de su financiación en abril del 2012 por razones presupuestarias.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Barcelona, en un estudio comparativo entre los períodos 2007-2009 y 2012-2013, se ha observado una disminución en el número de casos del 66%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Dicha disminución se ha producido en los principales serotipos causantes de ENI, fundamentalmente en el 1 y el 19A, sin que se evidencie un reemplazo por otros serotipos no incluidos en PCV13. Actualmente, el 77% de la ENI en menores de 5 años está producida por serotipos presentes en PCV13.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, en un estudio de vigilancia epidemiológica realizado en Navarra, al comparar la incidencia de ENI entre los períodos 2004-2009 y 2010-2013, se evidencia una disminución del 69% en menores de 5 años (de 60,7 casos por 100.000 a 18,7 casos por 100.000)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. La incidencia de casos debidos a serotipos incluidos en PCV13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha disminuido un 79% y no se han observado cambios en la distribución de la presentación clínica o de la gravedad de la infección. En esta comunidad autónoma, el porcentaje de niños menores de 2 años que han recibido al menos una dosis de PCV es del 78%, lo cual hace pensar en un posible efecto de inmunidad de grupo.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la vista de toda la evidencia acumulada, el Comité de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría recomienda la vacunación sistemática frente al neumococo en todos los menores de 5 años, siendo PCV13 la vacuna que más cobertura proporciona frente los serotipos circulantes y la que, por tanto, mayor impacto puede tener en el control de la enfermedad en nuestro país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la introducción de la vacunación antineumocócica en el calendario sistemático, el Ministerio de Sanidad argumentó en abril del 2006 la no inclusión de PCV7 en el mismo, fundamentalmente por no disponer de datos epidemiológicos fiables y con la justificación de posibles cambios que se podían producir en la ENI por el uso masivo de dicha vacuna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Los argumentos en que se basaba dicha conclusión eran cuanto menos cuestionables y fueron debidamente rebatidos en su momento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. La cobertura que proporciona PCV13 está ajustada a los serotipos predominantes en nuestro medio actualmente; los datos de que disponemos no hacen prever un reemplazo de serotipos a corto plazo y la experiencia, tanto propia como de otros países, nos indica claramente que la disminución en la tasa de ENI cuando dicha vacuna se incorpora al calendario vacunal sistemático es un hecho.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos momentos de austeridad impuesta por los mercados y por algunos agentes económicos muy influyentes, que recordemos no hemos elegido por sufragio universal, se trata de mirar más allá y poner primero a las personas. El hecho de incorporar la vacuna antineumocócica al calendario sistemático a nivel estatal supondría un enorme beneficio social, al proteger por igual a todos los niños, de forma independiente del poder adquisitivo de sus familias y, posiblemente, también económico al disminuir la tasa de ENI grave. De esta forma, nos uniríamos al 44% de los países miembros de la Organización Mundial de la Salud que ya disponen de PCV en el calendario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Actualmente, nos podemos encontrar con la paradoja de que atendamos en nuestras consultas a niños procedentes de países en vías de desarrollo con la vacuna en el calendario, mientras que en nuestro país solo están protegidos los niños cuyos padres pueden costearla. No es un tema solo económico, sino de modelo social. Se trata de proteger a los más vulnerables. Es momento de no poner más excusas.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par1170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JJGG ha participado como ponente en eventos científicos patrocinados por Pfizer.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:25 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Preventing pneumococcal disease among infants and young children. 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| 2021 Mayo | 50 | 57 | 107 |
| 2021 Abril | 112 | 64 | 176 |
| 2021 Marzo | 66 | 44 | 110 |
| 2021 Febrero | 61 | 46 | 107 |
| 2021 Enero | 61 | 48 | 109 |
| 2020 Diciembre | 43 | 29 | 72 |
| 2020 Noviembre | 45 | 47 | 92 |
| 2020 Octubre | 64 | 22 | 86 |
| 2020 Septiembre | 49 | 16 | 65 |
| 2020 Agosto | 36 | 22 | 58 |
| 2020 Julio | 50 | 19 | 69 |
| 2020 Junio | 54 | 13 | 67 |
| 2020 Mayo | 50 | 15 | 65 |
| 2020 Abril | 48 | 26 | 74 |
| 2020 Marzo | 55 | 19 | 74 |
| 2020 Febrero | 34 | 16 | 50 |
| 2020 Enero | 29 | 16 | 45 |
| 2019 Diciembre | 51 | 28 | 79 |
| 2019 Noviembre | 28 | 15 | 43 |
| 2019 Octubre | 31 | 12 | 43 |
| 2019 Septiembre | 28 | 25 | 53 |
| 2019 Agosto | 54 | 21 | 75 |
| 2019 Julio | 47 | 21 | 68 |
| 2019 Junio | 82 | 15 | 97 |
| 2019 Mayo | 153 | 48 | 201 |
| 2019 Abril | 82 | 32 | 114 |
| 2019 Marzo | 41 | 15 | 56 |
| 2019 Febrero | 45 | 14 | 59 |
| 2019 Enero | 49 | 17 | 66 |
| 2018 Diciembre | 49 | 19 | 68 |
| 2018 Noviembre | 124 | 30 | 154 |
| 2018 Octubre | 249 | 32 | 281 |
| 2018 Septiembre | 70 | 20 | 90 |
| 2018 Agosto | 7 | 0 | 7 |
| 2018 Julio | 7 | 0 | 7 |
| 2018 Junio | 13 | 0 | 13 |
| 2018 Mayo | 12 | 0 | 12 |
| 2018 Abril | 35 | 0 | 35 |
| 2018 Marzo | 50 | 0 | 50 |
| 2018 Febrero | 33 | 0 | 33 |
| 2018 Enero | 41 | 0 | 41 |
| 2017 Diciembre | 37 | 0 | 37 |
| 2017 Noviembre | 38 | 0 | 38 |
| 2017 Octubre | 29 | 0 | 29 |
| 2017 Septiembre | 56 | 0 | 56 |
| 2017 Agosto | 38 | 0 | 38 |
| 2017 Julio | 46 | 1 | 47 |
| 2017 Junio | 44 | 10 | 54 |
| 2017 Mayo | 61 | 21 | 82 |
| 2017 Abril | 62 | 13 | 75 |
| 2017 Marzo | 40 | 8 | 48 |
| 2017 Febrero | 37 | 7 | 44 |
| 2017 Enero | 26 | 9 | 35 |
| 2016 Diciembre | 49 | 16 | 65 |
| 2016 Noviembre | 66 | 16 | 82 |
| 2016 Octubre | 251 | 20 | 271 |
| 2016 Septiembre | 54 | 16 | 70 |
| 2016 Agosto | 56 | 9 | 65 |
| 2016 Julio | 43 | 9 | 52 |
| 2016 Marzo | 3 | 0 | 3 |
| 2016 Febrero | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Noviembre | 1 | 29 | 30 |
| 2015 Octubre | 4 | 22 | 26 |
| 2015 Agosto | 3 | 30 | 33 |
| 2015 Mayo | 1 | 13 | 14 |
| 2015 Abril | 1 | 17 | 18 |
| 2014 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2014 Noviembre | 1 | 1 | 2 |
| 2014 Septiembre | 5 | 1 | 6 |
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