ORIGINAL BREVE
Infección sistémica por citomegalovirus: influencia del tratamiento con foscarnet en los niveles plasmáticos de calcio y magnesio
Systemic cytomegalovirus infection: Changes in serum calcium and magnesium levels with foscarnet treatment
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A) Gammagrafía MIBG I123: hiperfijación a nivel de suprarrenal izquierda. B) RM abdominal: tumoración redondeada en localización anterior y superior al riñón izquierdo, intensidad heterogénea con hiperintensidad en T2. C) Tumoración constituida por nidos de células poligonales rodeados por finos capilares. Las células muestran citoplasma amplio eosinófilo y granular. El núcleo es grande con cromatina abierta y nucléolo patente.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A. Mosquera Gorostidi, A. Justo Ranera, S.E. Zakirian Denis, N. González Temprano, M. Sagaseta de Ilúrdoz Uranga, J. Molina Garicano" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Mosquera Gorostidi" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Justo Ranera" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "S.E." "apellidos" => "Zakirian Denis" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "N." "apellidos" => "González Temprano" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "M." 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En pediatría, se utiliza como primera línea en el tratamiento de la infección por citomegalovirus (CMV) en pacientes trasplantados de médula ósea, por el riesgo de neutropenia asociado a ganciclovir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, o en segunda línea tras el fracaso de ganciclovir, en cualquier otro tipo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. En ambos casos se considera indicación off-label por no estar autorizado su uso en pacientes menores de 18 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que no está bien establecido el perfil de seguridad en niños ni su efecto sobre el desarrollo del esqueleto, solo debe administrarse cuando el beneficio potencial sea superior a los posibles riesgos. Por este motivo, se ha utilizado en casos de ineficacia o toxicidad por ganciclovir, por su diferente perfil de efectos adversos. Ganciclovir produce como efecto adverso principal neutropenia, mientras que foscarnet puede causar alteración de la función renal y de los electrolitos. Estos efectos se han observado en pacientes postrasplante de médula ósea en tratamiento preventivo para CMV, así como en pacientes adultos VIH-positivos infectados por CMV. En un estudio en pacientes adultos VIH-positivos se observó una disminución de los niveles de calcio (Ca) y magnesio (Mg) iónicos tras la infusión de foscarnet que se recuperaron hasta los niveles basales a las 10 h de haber finalizado la infusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso de alteraciones electrolíticas por foscarnet administrado para el tratamiento de una infección por CMV en un paciente pediátrico trasplantado cardiaco.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 2 años, portador de trasplante cardiaco ortotópico por disfunción ventricular severa (tras cirugía de segundo estadio de Norwood por síndrome de ventrículo izquierdo hipoplásico, diagnosticado en periodo prenatal), que ingresó con cuadro de infección respiratoria de 48 h de duración, sin fiebre, con tos, aumento del trabajo respiratorio e hipoxemia (saturación del 88% con aire ambiente). Presentaba deposiciones pastosas, amarillentas, sin productos patológicos, en número de 3 al día.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 2 días del ingreso, se diagnosticó una infección activa por CMV con carga viral de 868 copias/ml medida por reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Se instauró tratamiento con ganciclovir a dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. A los 8 días del inicio del tratamiento, se administraron inmunoglobulinas anti-CMV (Cytotect<span class="elsevierStyleSup">®</span> Biotest), por aumento en la PCR a 35.856 copias/ml y antigenemia de 52 a 100 células.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 13 días de tratamiento con ganciclovir, el paciente presentó empeoramiento clínico, con febrícula y aumento de la tos, de las secreciones y del trabajo respiratorio. Ante la falta de respuesta al tratamiento con ganciclovir (persistencia de 33.576 copias/ml por PCR), se cambió el tratamiento antiviral a foscarnet, a dosis de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h hasta negativización del CMV. La familia fue informada de dicha administración de foscarnet y firmó el correspondiente consentimiento informado.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el día 12 de tratamiento con foscarnet, se detectaron en la analítica de control valores de Ca total (8,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) y Mg (1,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) muy próximos al límite inferior del intervalo de normalidad (Ca = 8,8-10,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y Mg = 1,6-2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), permaneciendo normal la función renal: cistatina C = 0,78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l (rango normal: 0,5-0,96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l) y filtrado glomerular estimado = 99<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> (rango normal: 80-120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>). El tratamiento con foscarnet resultó efectivo, con mejoría clínica del paciente y reducción progresiva de la carga viral de CMV medida por PCR y de la antigenemia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cuarta semana de tratamiento con foscarnet, el paciente desarrolló una infección del catéter por estafilococo epidermidis, que fue tratada con vancomicina y requirió ingreso en el Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) por cuadro de edema de pulmón, hipoxemia y aumento del trabajo respiratorio.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ingreso en la UCIP, presentó niveles de Ca total (corregido por albúmina) de 8,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y de Mg de 1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, siendo los valores del resto de los electrolitos y de los parámetros bioquímicos de función renal y hepática normales. El niño recibió suplementos de Mg, inicialmente por vía intravenosa y posteriormente aportes enterales por sonda nasogástrica.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En analítica de control al día siguiente presentó Ca total de 8,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y Ca iónico de 0,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, sin clínica asociada (intervalo normal 1,1-1,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l). Ante la sospecha de un posible efecto quelante causado por el foscarnet, se monitorizaron los niveles de Ca total y Ca iónico en diferentes horarios (antes, durante y después de la administración de foscarnet). El fármaco se administraba en perfusión por vía intravenosa de 2 h.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se comprobó que los valores de Ca iónico durante la infusión del foscarnet (una hora tras el inicio de la infusión) eran bajos (0,76-0,95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l), siendo normales antes y después del tratamiento. Sin embargo, los valores de Ca total no se modificaron en relación con la administración del fármaco (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores de Mg fueron bajos (0,9-1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), a pesar de suplementarse el mismo, requiriendo un aumento de estos aportes (hasta 10 mEq/kg/día, incluso con dosis por vía intravenosa) para normalizar la magnesemia. Cuando el paciente finalizó el tratamiento con foscarnet, pudieron disminuirse los suplementos de Mg (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente no presentó clínica indicativa de hipomagnesemia ni hipocalcemia. Los niveles de fosfato, PTH y vitamina D fueron normales. El paciente completó 6 semanas de tratamiento con foscarnet, con resolución de la infección por CMV. Este caso se notificó al Centro de Farmacovigilancia correspondiente.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 4</a> se presenta un esquema con la evolución en el tiempo del tratamiento farmacológico del paciente.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El foscarnet ha demostrado ser un fármaco eficaz en pacientes pediátricos trasplantados de médula ósea como tratamiento anticipatorio ante una positivización del número de copias de CMV en sangre periférica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. También se ha utilizado en pacientes pediátricos con trasplante de órgano sólido, renal y hepático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, y trasplante cardiaco en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. En un ensayo clínico aleatorizado, foscarnet demostró la misma supervivencia a los 180 días postrasplante que ganciclovir (pacientes mayores de 12 años, trasplantados de médula ósea, con serologías variables en cuanto a donante/receptor para CMV). Foscarnet estuvo menos relacionado que ganciclovir con episodios de neutropenia severa o trombocitopenia, pero presentó con mayor frecuencia anormalidades electrolíticas del Ca y el Mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En un ensayo clínico fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> que utilizaba ganciclovir y foscarnet a días alternos en pacientes de alto riesgo (trasplante médula ósea, con donante o receptor seropositivos para CMV), el 25% de los pacientes tuvieron que interrumpir la terapia con foscarnet por alteraciones electrolíticas o renales de origen multifactorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de infecciones por CMV en pacientes trasplantados resistentes al tratamiento con ganciclovir, las guías de práctica clínica recomiendan el uso de foscarnet, pero la evidencia es limitada en pacientes pediátricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. El caso descrito demuestra la eficacia de foscarnet en el tratamiento de una infección por CMV en un paciente pediátrico trasplantado cardiaco que no respondió al tratamiento con ganciclovir. El niño presentó alteraciones electrolíticas asociadas al tratamiento (hipocalcemia e hipomagnesemia), que no llegaron a producir sintomatología clínica.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disminución de Ca y Mg producida por foscarnet se atribuye a un efecto quelante por su estructura de pirofosfato. Estos complejos se forman en disolución y se ha comprobado una relación lineal entre las concentraciones sanguíneas de foscarnet y los iones Ca y Mg en sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Por otro lado, las concentraciones de Ca total no parecen modificarse, por lo que es probable que el Ca de los complejos del foscarnet sea medido en la determinación bioquímica (al igual que el de otras sales o complejos circulantes, como citrato y otros).</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro paciente, los niveles de PTH y vitamina D fueron normales un mes después del inicio del tratamiento con foscarnet, por lo que es poco probable que esta fuera la causa de las alteraciones.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El déficit de Ca y Mg puede producir náuseas, cefalea, parestesias, convulsiones, irritabilidad muscular y tetania. En los estudios publicados, los pacientes no presentaron sintomatología ante la disminución de los niveles de los mismos debido a que recibieron suplementos de Ca y Mg por vía intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,12</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disminución del Ca iónico coincidente con la infusión de foscarnet es transitoria y se recupera en las horas siguientes. Es posible no observar esta alteración en la analítica rutinaria (si no incluye medición del Ca iónico), al no modificarse el Ca total. Por tanto, es necesario conocer este efecto adverso y monitorizar los niveles de Ca iónico antes, durante y después de la infusión de foscarnet, sobre todo ante un tratamiento prolongado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Esto permitirá detectar el descenso y suplementar con Ca si se dan niveles excesivamente bajos que puedan producir clínica (< 0,70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l) o si este no se recupera tras el tratamiento (< 1,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l). Sería recomendable determinar periódicamente los niveles de Mg y suplementar a los pacientes en caso necesario.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres405584" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec381863" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres405585" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec381864" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-12-26" "fechaAceptado" => "2014-03-21" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec381863" "palabras" => array:1 [ 0 => "Foscarnet, Citomegalovirus, Hipocalcemia, Hipomagnesemia, Reacción adversa" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec381864" "palabras" => array:1 [ 0 => "Foscarnet, Cytomegalovirus, Hypocalcemia, Hypomagnesemia, Adverse drug reaction" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La infección por citomegalovirus es frecuente en pacientes trasplantados cardiacos. Foscarnet se utiliza, con evidencia limitada, como tratamiento de segunda línea tras el fracaso de ganciclovir en estos pacientes. Presentamos un caso de alteraciones electrolíticas por foscarnet administrado para el tratamiento de infección por citomegalovirus en un paciente pediátrico trasplantado cardiaco. La infección se resolvió tras 6 semanas de tratamiento, apareciendo niveles de calcio iónico bajos durante la infusión del fármaco e hipomagnesemia mantenida tratada con suplementos, que revirtieron al retirar el fármaco.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cytomegalovirus infection is common in cardiac transplant patients. Foscarnet is used, with limited evidence, as second-line treatment after ganciclovir failure in these patients. We describe the case of a paediatric cardiac transplant patient who developed electrolyte disturbances during foscarnet treatment for cytomegalovirus infection. The infection resolved after 6 weeks of treatment. Low ionized calcium and magnesium levels were observed during the drug infusion, which were treated with supplements. The serum levels reverted to normal after drug withdrawal.</p>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Trabajo presentado como Comunicación oral breve en el XXVIII Congreso de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos. Pamplona, 2013.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "fuente" => "CMV: citomegalovirus; PCR: reacción en cadena de la polimerasa." 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| 2024 Octubre | 95 | 47 | 142 |
| 2024 Septiembre | 130 | 48 | 178 |
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| 2017 Julio | 37 | 1 | 38 |
| 2017 Junio | 44 | 23 | 67 |
| 2017 Mayo | 58 | 28 | 86 |
| 2017 Abril | 43 | 18 | 61 |
| 2017 Marzo | 48 | 39 | 87 |
| 2017 Febrero | 106 | 16 | 122 |
| 2017 Enero | 37 | 8 | 45 |
| 2016 Diciembre | 67 | 11 | 78 |
| 2016 Noviembre | 104 | 16 | 120 |
| 2016 Octubre | 84 | 24 | 108 |
| 2016 Septiembre | 125 | 28 | 153 |
| 2016 Agosto | 91 | 27 | 118 |
| 2016 Julio | 54 | 26 | 80 |
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