ORIGINAL BREVE
Rotura de vasa previa en una inserción velamentosa de cordón umbilical. Importancia del diagnóstico prenatal
Vasa praevia rupture in velamentous insertion of the umbilical cord: The importance of prenatal diagnosis
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Existen 2 variantes: el tipo 1, que se debe a la inserción velamentosa del cordón umbilical, y el tipo 2, que se produce cuando los vasos fetales discurren entre los lóbulos de una placenta bilobulada o subcenturiata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Su incidencia es aproximadamente 1 de cada 2.500 gestaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La rotura espontánea o artificial de las membranas produce un desgarro de los vasos fetales, que frecuentemente condiciona una rápida exanguinación fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y una elevada mortalidad perinatal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una gestante sana, de 28 años, que acudió a urgencias en la semana 38 de embarazo por rotura prematura de membranas. El embarazo había sido controlado, siendo las serologías negativas, a excepción de la rubéola a la que era inmune. En la ecografía realizada en la semana 20 se diagnosticó una anomalía en el pie derecho compatible con pie equino varo. El siguiente control ecográfico, realizado en la semana 36, no objetivó otras anomalías distintas.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploración de la paciente a su llegada al centro detectó la presencia de coágulos de sangre a nivel vaginal. La frecuencia cardíaca fetal en el registro cardiotocográfico y en el estudio ecográfico era de 90 latidos por minuto. Se realizó, de manera inmediata, una cesárea por sospecha de desprendimiento placentario. El neonato, de sexo masculino, nació hipotónico y marcadamente pálido, sin esfuerzo respiratorio y sin latido cardíaco. Se procedió a intubación oro-traqueal y ventilación con presión positiva intermitente. Al no objetivar respuesta, se inició masaje cardíaco y seguidamente se administró una primera dosis de adrenalina, que se repitió en 5 ocasiones más. Tras 20 min y ante la ausencia de respuesta, se suspendieron las maniobras de resucitación. El pH de la arteria umbilical fue de 6,88.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un estudio anatomo-patológico de feto, placenta y anejos. El resultado del mismo concluyó que se trataba de un feto de sexo masculino, de 2.270 g, con un pie derecho equino varo. En la placenta se observó una hemorragia reciente en las membranas amnióticas, sin signos inflamatorios. Los cortes de las estructuras vasculares mostraron que correspondía a una inserción velamentosa del cordón umbilical (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pocas tragedias obstétricas son tan inesperadas como la rotura de los vasa previa. Su incidencia es de uno de cada 2.500 embarazos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, aunque probablemente esté infraestimada, ya que es un problema que tiende a no diagnosticarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la época previa al uso generalizado de la ecografía, el diagnóstico se podía realizar durante el examen vaginal con espéculo o por palpación directa de los vasos durante el parto. La mortalidad fetal oscilaba entre un 58 y un 73%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Dicha mortalidad se sitúa en la actualidad en torno al 33%, existiendo muy pocas condiciones obstétricas con una mortalidad fetal tan elevada que no conlleven ningún riesgo para la madre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Cuando las membranas se rompen, desgarran los vasos fetales y aparece un sangrado vaginal de pequeña cuantía, que habitualmente tiende a ser infravalorado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han identificado diversos factores de riesgo para la presencia de vasa previa, entre los que se incluyen: fertilización in vitro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, placenta bilobulada o subcenturiata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y embarazos múltiples<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Por otro lado, la inserción velamentosa del cordón se asocia a un aumento en la incidencia de algunas anomalías fetales, como malformaciones renales, espina bífida, defecto del septo ventricular, arteria umbilical única y aumento de las complicaciones obstétricas, incluyendo aborto, prematuridad y bajo peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. No hemos encontrado casos en la bibliografía de asociación de vasa previa con pie equino varo, como sucedió en nuestro paciente.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dougall y Baird<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> describen 5 formas de presentación: rotura de los vasos fetales en el momento de la rotura de membranas; rotura de los vasos fetales antes de la rotura de membranas; rotura posterior a la rotura de membranas; compresión de los vasos fetales, y palpación de los vasos fetales durante el examen vaginal.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentación más frecuente es la primera. Puesto que la volemia de un recién nacido a término es de unos 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, un sangrado de unos 50-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml (20-25% del total) puede llevarlo al shock y al fallecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Un sangrado vaginal que aparece en el momento de la rotura de membranas debe hacer sospechar la presencia de vasa previa.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La compresión de los vasos fetales por la presentación se manifiesta como desaceleraciones y bradicardia en el registro cardiotocográfico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13–15</span></a> y puede condicionar asfixia y muerte fetal en un 50-60% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>. Las irregularidades de la frecuencia cardíaca fetal tienen una etiología diversa, pero la presencia de vasa previa debe ser tenida en cuenta en el diagnóstico diferencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer diagnóstico de vasa previa utilizando la ultrasonografía data de 1987<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. En años posteriores, la mejora en la resolución de las imágenes ecográficas y la adición del Doppler color permiten identificar con más facilidad el lugar de la inserción del cordón umbilical. Sepúlveda et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> refieren que son capaces de identificar la inserción del cordón en la placenta en el 99% de los casos sin mayor consumo de tiempo en la exploración. Otros autores refieren una sensibilidad en la detección antenatal de la inserción velamentosa del cordón del 62,5%, con un valor predictivo positivo del 100% y un valor predictivo negativo del 99,6%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificación de vasa previa, según refieren Wesley et al., puede hacerse desde el segundo trimestre de embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. A pesar de ello, y dado que algunos casos de vasa previa se resuelven espontáneamente al final del embarazo, consideran razonable confirmar el diagnóstico en el tercer trimestre, momento en que su detección tiene la mayor repercusión sobre el tratamiento.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento consiste en la realización de una cesárea en la semana 35 de embarazo o incluso antes, si se ha documentado la madurez pulmonar del feto. La reanimación neonatal inmediata ha de ser enérgica, con realización de una reposición rápida de la volemia. Algunos autores proponen ingresar a la gestante en la semana 32 de embarazo, administrar corticoides para acelerar la maduración pulmonar del feto y realizar una cesárea urgente en el caso de que se produzca una rotura prematura de membranas antes de la semana 35. Cuando se realiza el diagnóstico antenatal, no existen malformaciones asociadas y se practica una cesárea electiva, la supervivencia de los recién nacidos se aproxima al 100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inserción velamentosa del cordón umbilical es una complicación obstétrica que puede tener consecuencias fatales para el feto. Su diagnóstico antenatal es sencillo y permite la realización de medidas preventivas y terapéuticas eficaces. Creemos que esta anomalía debería ser investigada ecográficamente en todos los embarazos o, al menos, en aquellos en que existan factores de riesgo de su existencia.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres387580" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec366263" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres387579" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec366262" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-08-29" "fechaAceptado" => "2013-10-31" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec366263" "palabras" => array:3 [ 0 => "Vasa previa" 1 => "Diagnóstico prenatal" 2 => "Sangrado fetal" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec366262" "palabras" => array:3 [ 0 => "Vasa praevia" 1 => "Prenatal diagnosis" 2 => "Foetal bleeding" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La presencia de vasa previa es una afección poco frecuente en la que los vasos fetales atraviesan las membranas amnióticas por encima del cuello del útero y por debajo de la presentación fetal. Asocia una mortalidad elevada debida a la exanguinación fetal producida por el desgarro de los vasos fetales al romperse las membranas amnióticas. El diagnóstico prenatal puede disminuir significativamente la tasa de mortalidad, pero requiere un alto índice de sospecha. Por este motivo, aquellas mujeres embarazadas que presenten factores de riesgo de vasa previa deben ser exploradas con ecografía transvaginal y Doppler color. Si se confirma el diagnóstico, está indicada la realización de una cesárea electiva y una enérgica reanimación del recién nacido. Presentamos el caso de un recién nacido que nace en parada cardiorrespiratoria que no revierte, pese a una enérgica reanimación, debido a la rotura de un vasa previa no diagnosticado.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Vasa praevia is a rare condition in which the foetal blood vessels cross the foetal membranes of the lower segment of the uterus below the presenting part. It has a high foetal mortality due to foetal exsanguination resulting from foetal vessels tearing when the membranes rupture. Prenatal diagnosis can reduce or even prevent foetal mortality, but it requires a high level of suspicion. For this reason, pregnant women with risk factors of vasa praevia should be examined using transvaginal ultrasound in combination with colour Doppler, and if the diagnosis is made, elective delivery by caesarean and aggressive resuscitation of the new born is indicated.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 746 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 143135 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Visión microscópica de la placenta.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 304 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 56681 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Visión macroscópica de la placenta en la que se observa la inserción velamentosa del cordón umbilical.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Vasa previa: the impacto f prenatal diagnosis on outcomes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "Y. 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| 2019 Mayo | 842 | 118 | 960 |
| 2019 Abril | 785 | 112 | 897 |
| 2019 Marzo | 704 | 56 | 760 |
| 2019 Febrero | 657 | 40 | 697 |
| 2019 Enero | 557 | 51 | 608 |
| 2018 Diciembre | 527 | 48 | 575 |
| 2018 Noviembre | 749 | 44 | 793 |
| 2018 Octubre | 758 | 54 | 812 |
| 2018 Septiembre | 508 | 41 | 549 |
| 2018 Agosto | 13 | 0 | 13 |
| 2018 Julio | 7 | 0 | 7 |
| 2018 Junio | 9 | 0 | 9 |
| 2018 Mayo | 146 | 0 | 146 |
| 2018 Abril | 513 | 0 | 513 |
| 2018 Marzo | 558 | 0 | 558 |
| 2018 Febrero | 538 | 0 | 538 |
| 2018 Enero | 415 | 1 | 416 |
| 2017 Diciembre | 477 | 0 | 477 |
| 2017 Noviembre | 625 | 0 | 625 |
| 2017 Octubre | 703 | 0 | 703 |
| 2017 Septiembre | 661 | 0 | 661 |
| 2017 Agosto | 766 | 0 | 766 |
| 2017 Julio | 724 | 4 | 728 |
| 2017 Junio | 860 | 53 | 913 |
| 2017 Mayo | 1167 | 69 | 1236 |
| 2017 Abril | 1159 | 52 | 1211 |
| 2017 Marzo | 845 | 72 | 917 |
| 2017 Febrero | 1069 | 105 | 1174 |
| 2017 Enero | 640 | 72 | 712 |
| 2016 Diciembre | 681 | 98 | 779 |
| 2016 Noviembre | 986 | 139 | 1125 |
| 2016 Octubre | 1048 | 203 | 1251 |
| 2016 Septiembre | 879 | 203 | 1082 |
| 2016 Agosto | 958 | 70 | 1028 |
| 2016 Julio | 408 | 76 | 484 |
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