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sea un fen&#243;meno cada vez m&#225;s frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para garantizar su seguridad los procedimientos de sedoanalgesia deben ser realizados bajo una monitorizaci&#243;n adecuada&#44; y supervisados por un profesional familiarizado con los f&#225;rmacos utilizados y entrenado en maniobras avanzadas de soporte cardiorrespiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipoxemia secundaria a depresi&#243;n respiratoria es la principal complicaci&#243;n grave de los procedimientos de sedoanalgesia&#46; Las gu&#237;as cl&#237;nicas actuales recomiendan la monitorizaci&#243;n del paciente mediante inspecci&#243;n visual y pulsioximetr&#237;a&#46; Sin embargo&#44; esta estrategia de monitorizaci&#243;n tiene importantes limitaciones&#44; ya que no permite detectar cambios en el patr&#243;n respiratorio&#44; y la desaturaci&#243;n constituye un signo tard&#237;o de depresi&#243;n respiratoria&#46; Algunos estudios sugieren que la administraci&#243;n de ox&#237;geno suplementario puede enmascarar la hipoxemia retrasando la detecci&#243;n de los episodios de hipoventilaci&#243;n&#46; Actualmente no existen datos suficientes que permitan justificar el uso rutinario de oxigenoterapia durante los procedimientos de sedoanalgesia&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n mediante capnograf&#237;a no invasiva muestra una curva que refleja las variaciones del nivel de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> a lo largo del ciclo respiratorio y un valor num&#233;rico que representa el valor de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> al final de la espiraci&#243;n &#40;etCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado numerosos estudios que avalan la utilidad de la capnograf&#237;a en la monitorizaci&#243;n del patr&#243;n respiratorio de pacientes no intubados&#46; Por lo tanto&#44; la capnograf&#237;a no invasiva constituye una herramienta &#250;til para detectar precozmente situaciones de hipoventilaci&#243;n y depresi&#243;n respiratoria&#46; Su integraci&#243;n en la monitorizaci&#243;n rutinaria de pacientes sometidos a procedimientos de sedoanalgesia podr&#237;a mejorar la seguridad de los mismos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Objetivos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal objetivo de nuestro estudio fue evaluar la utilidad de la capnograf&#237;a para la detecci&#243;n precoz de la depresi&#243;n respiratoria en pacientes pedi&#225;tricos sometidos a procedimientos de sedoanalgesia en el SUP&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como objetivo secundario nos planteamos valorar si la administraci&#243;n de ox&#237;geno suplementario durante los procedimientos de sedoanalgesia en pacientes pedi&#225;tricos modifica los par&#225;metros monitorizados&#44; retrasando la detecci&#243;n de depresi&#243;n respiratoria&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Material y m&#233;todos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza un estudio observacional&#44; prospectivo y aleatorizado para la administraci&#243;n o no de ox&#237;geno suplementario&#46; El estudio fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica e investigaci&#243;n cl&#237;nica de nuestro centro&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron en el estudio los pacientes de 1 a 15 a&#241;os que precisaron administraci&#243;n de sedoanalgesia para la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas diagn&#243;sticas y&#47;o terap&#233;uticas en nuestro SUP&#46; Se excluyeron del estudio las situaciones de emergencia&#44; as&#237; como los pacientes con clase funcional de la <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Anesthesisologists</span> &#40;ASA&#41; 3-4 y&#47;o criterios de intubaci&#243;n dif&#237;cil &#40;malformaciones craneofaciales&#44; cuello corto o puntuaci&#243;n Malampati 4-5&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez obtenido el consentimiento informado los pacientes que cumpl&#237;an los criterios de inclusi&#243;n fueron aleatorizados mediante el programa inform&#225;tico EPIDAT&#46; Se aleatorizaron en 2 grupos&#44; en funci&#243;n de la administraci&#243;n o no de ox&#237;geno suplementario en c&#225;nulas nasales durante el procedimiento de sedoanalgesia&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n de la pauta farmacol&#243;gica se realiz&#243; seg&#250;n nuestro protocolo&#44; en funci&#243;n del procedimiento diagn&#243;stico-terap&#233;utico a realizar y del criterio del profesional responsable&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes fueron monitorizados mediante inspecci&#243;n visual&#44; pulsioximetr&#237;a y capnograf&#237;a no invasiva mediante interfase nasal-oral Philips microstream<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; La monitorizaci&#243;n se inicia antes de la administraci&#243;n del f&#225;rmaco y se mantiene durante todo el procedimiento&#44; hasta que el paciente recupera completamente su estado basal&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal variable de nuestro estudio fue la depresi&#243;n respiratoria&#44; definida en el protocolo de trabajo como apnea &#40;ausencia de curva de capnograf&#237;a durante m&#225;s de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>seg&#41;&#44; hipoventilaci&#243;n &#40;p&#233;rdida de la calidad de la curva de capnograf&#237;a o etCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg o incremento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; respecto al valor basal durante m&#225;s de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>seg&#41; o desaturaci&#243;n &#40;saturaci&#243;n de ox&#237;geno &#91;SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; durante m&#225;s de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>seg&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se fijaron como l&#237;mites para la intervenci&#243;n precoz sobre la v&#237;a a&#233;rea la detecci&#243;n mediante capnograf&#237;a de apnea o hipoventilaci&#243;n mantenida durante m&#225;s de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>seg&#44; o la detecci&#243;n mediante pulsioximetr&#237;a de desaturaci&#243;n mantenida durante m&#225;s de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>seg&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron variables epidemiol&#243;gicas&#44; t&#233;cnica diagn&#243;stica y&#47;o terap&#233;utica realizada&#44; pauta de sedoanalgesia administrada&#44; nivel de sedaci&#243;n alcanzado &#40;escala de Ramsay&#41; y constantes vitales&#44; incluyendo los valores de SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y etCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> previos a la administraci&#243;n del f&#225;rmaco y de forma seriada durante el procedimiento&#46; Se document&#243; la incidencia de complicaciones y la necesidad de intervenci&#243;n sobre la v&#237;a a&#233;rea&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico de los datos se realiz&#243; utilizando el programa estad&#237;stico SPSS versi&#243;n 15&#46;0 El an&#225;lisis de variables cuantitativas se realiz&#243; mediante el test estad&#237;stico &#171;t&#187; de Student o la U de Man-Whitney<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Para la comparaci&#243;n de variables cualitativas se utiliz&#243; la prueba de Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher&#46; El nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica se estableci&#243; en p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogi&#243; una muestra de 20 pacientes con una mediana de edad de 5 a&#241;os &#40;rango&#58; 1-13 a&#241;os&#41;&#44; de los cuales el 73&#44;7&#37; eran varones&#46; De los pacientes incluidos en el estudio el 55&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#41; fueron aleatorizados para recibir ox&#237;geno suplementario en c&#225;nulas nasales durante el procedimiento&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las indicaciones del procedimiento de sedoanalgesia la reducci&#243;n cerrada de fracturas &#40;45&#37;&#41;&#44; seguida de la realizaci&#243;n de pruebas de neuroimagen &#40;20&#37;&#41; fueron las t&#233;cnicas diagn&#243;stico-terap&#233;uticas m&#225;s frecuentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pautas farmacol&#243;gicas m&#225;s utilizadas fueron la asociaci&#243;n de ketamina-midazolam &#40;35&#37;&#41; y la ketamina &#40;20&#37;&#41;&#46; El midazolam &#40;25&#37;&#41; fue el f&#225;rmaco de elecci&#243;n para la realizaci&#243;n de procedimientos no dolorosos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al nivel de sedaci&#243;n alcanzado durante el procedimiento la hoja de registro refleja la puntuaci&#243;n en la escala de Ramsay en 17 de los 20 pacientes incluidos en el estudio&#46; De estos 11 &#40;64&#44;7&#37;&#41; alcanzaron una puntuaci&#243;n de 4 sobre 6&#44; que corresponde a una sedaci&#243;n profunda&#46; Los 6 pacientes restantes &#40;35&#44;3&#37;&#41; obtuvieron una puntuaci&#243;n de 3 sobre 6&#44; que corresponde a una sedaci&#243;n moderada&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el criterio del profesional que realizaba el procedimiento de sedoanalgesia este result&#243; eficaz en 16 pacientes &#40;80&#37;&#41;&#44; parcialmente eficaz en 3 pacientes &#40;15&#37;&#41; y poco eficaz en un paciente &#40;5&#37;&#41; de 5 a&#241;os que recibi&#243; midazolam intravenoso para la realizaci&#243;n de una punci&#243;n lumbar&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar el registro seriado de los niveles de etCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se objetiva una tendencia creciente&#46; Comparando la media de etCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> a los 5&#44; 10 y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de la administraci&#243;n del f&#225;rmaco &#40;36&#44;3&#59; 35&#44;95&#59; 35&#44;53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg respectivamente&#41; con la media de etCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> basal &#40;33&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg&#41;&#44; encontramos diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;023&#44; 0&#44;019&#44; 0&#44;040 respectivamente&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Por el contrario&#44; en el registro de pulsioximetr&#237;a las medias de SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se mantienen estables&#44; en torno al 99&#37;&#44; sin detectar variaciones significativas durante el procedimiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al comparar los grupos &#40;sin ox&#237;geno&#47;con ox&#237;geno suplementario&#41; no se objetivaron diferencias estad&#237;sticamente significativas en las medias seriadas de SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41; y etCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41; registradas durante la monitorizaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se registraron 2 casos de depresi&#243;n respiratoria seg&#250;n los criterios predefinidos en el protocolo de trabajo&#46; En ambos casos el primer signo de alarma fue la p&#233;rdida de calidad de la curva de capnograf&#237;a&#44; seguida de un incremento de etCO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; de su valor basal &#40;40 y 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg respectivamente&#41;&#46; Posteriormente se objetiv&#243; mediante pulsioximetr&#237;a un descenso de la SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;91 y 94&#37; respectivamente&#41;&#46; Ambos pacientes hab&#237;an recibido una combinaci&#243;n de f&#225;rmacos &#40;ketamina-midazolam y fentanilo-midazolam&#41; y pertenec&#237;an al grupo sin ox&#237;geno suplementario&#46; Los episodios se resolvieron en pocos minutos mediante maniobras simples de apertura de la v&#237;a a&#233;rea y administraci&#243;n de oxigenoterapia con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 100&#37;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se registraron complicaciones neurol&#243;gicas en 9 pacientes &#40;45&#37;&#41;&#44; siendo la m&#225;s frecuente el nistagmo en 8 pacientes &#40;40&#37;&#41; a los que se hab&#237;a administrado ketamina&#46; Uno de los pacientes &#40;5&#37;&#41; present&#243; un cuadro de agitaci&#243;n que no precis&#243; tratamiento farmacol&#243;gico&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de ingreso en nuestra serie fue del 35&#37;&#46; La indicaci&#243;n de ingreso hospitalario fue&#44; en todos los casos&#44; la enfermedad de base que motiv&#243; la realizaci&#243;n de la t&#233;cnica diagn&#243;stica o terap&#233;utica&#46; Ning&#250;n paciente precis&#243; ingreso por complicaciones derivadas del procedimiento de sedoanalgesia&#46; El tiempo medio de estancia en la Unidad de Urgencias de los pacientes dados de alta fue de 256&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;rango&#58; 60-900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusi&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes pedi&#225;tricos sometidos a procedimientos de sedoanalgesia constituyen un grupo de alto riesgo de complicaciones&#46; Las peculiaridades fisiol&#243;gicas de este grupo de edad justifican su mayor riesgo de hipoxia cl&#237;nicamente significativa y depresi&#243;n respiratoria&#46; Por otra parte&#44; para una misma t&#233;cnica diagn&#243;stica o terap&#233;utica los ni&#241;os requieren un nivel de sedaci&#243;n m&#225;s profundo que los adultos para alcanzar las condiciones &#243;ptimas que permitan realizar el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado diversos estudios relacionados con la eficacia y la seguridad de los procedimientos de sedoanalgesia en el &#225;mbito de la urgencia pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46; Si bien los autores concluyen que dichos procedimientos son eficaces y seguros&#44; lo cierto es que los estudios se basan en series limitadas&#44; cuya potencia estad&#237;stica resulta insuficiente para estimar la incidencia real de los eventos adversos relacionados con la sedoanalgesia&#44; ya que la frecuencia esperada de complicaciones es muy baja &#40;una por cada varias decenas de miles de procedimientos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por otra parte&#44; debido a la gran variabilidad en cuanto a metodolog&#237;a&#44; pautas farmacol&#243;gicas&#44; nivel de sedaci&#243;n alcanzado y criterios para definir los eventos adversos y la eficacia del procedimiento&#44; resulta muy complicado agrupar los resultados de los estudios para analizarlos conjuntamente&#46; En el a&#241;o 2009 se publicaron una serie de recomendaciones basadas en el consenso de un grupo de expertos&#44; reunidos con el objetivo de unificar la terminolog&#237;a empleada y la notificaci&#243;n de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El siguiente paso es desarrollar estudios prospectivos multic&#233;ntricos&#44; cuyos resultados sirvan para establecer recomendaciones basadas en la evidencia&#44; permitiendo mejorar la eficacia y la seguridad de los procedimientos de sedoanalgesia&#46; Con este objetivo se forma el <span class="elsevierStyleItalic">Pediatric Sedation Research Consortium</span>&#44; que ha logrado elaborar una base de datos de m&#225;s de 30&#46;000 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Seg&#250;n las conclusiones de este grupo de trabajo en el &#225;mbito en que se desarrolla el estudio la incidencia de complicaciones graves es baja&#46; Sin embargo&#44; en uno de cada 89 procedimientos se produce alg&#250;n evento adverso potencialmente grave que requiere intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gu&#237;a cl&#237;nica de la ASA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> recomienda como medidas de monitorizaci&#243;n rutinaria la evaluaci&#243;n peri&#243;dica del nivel de conciencia y la vigilancia de la funci&#243;n respiratoria mediante inspecci&#243;n visual&#44; auscultaci&#243;n y pulsioximetr&#237;a continua&#46; La principal limitaci&#243;n de la pulsioximetr&#237;a reside en su incapacidad para monitorizar la ventilaci&#243;n pulmonar&#46; Por otra parte&#44; la desaturaci&#243;n constituye un signo tard&#237;o de depresi&#243;n respiratoria&#46; Sin embargo&#44; las gu&#237;as solamente recomiendan la capnograf&#237;a en pacientes sometidos a sedaci&#243;n profunda y en aquellos en los que la t&#233;cnica diagn&#243;stico-terap&#233;utica realizada puede dificultar la vigilancia directa del paciente&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En funci&#243;n de la bibliograf&#237;a publicada es indiscutible que la capnograf&#237;a es una herramienta &#250;til en la monitorizaci&#243;n de pacientes no intubados&#44; aportando informaci&#243;n en tiempo real sobre el patr&#243;n respiratorio y el estado de ventilaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Un incremento o descenso significativo en los niveles de etCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> nos permite detectar precozmente situaciones de hipoventilaci&#243;n&#46; Asimismo&#44; la interpretaci&#243;n de la curva de capnograf&#237;a nos permite identificar y diferenciar episodios de apnea central y obstructiva&#46; Finalmente&#44; los cambios en la morfolog&#237;a de dicha curva&#44; en respuesta a las maniobras de apertura de la v&#237;a a&#233;rea&#44; contribuyen a diferenciar el laringoespasmo frente a la obstrucci&#243;n de v&#237;a a&#233;rea superior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n nuestros resultados los niveles de etCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se incrementan de forma estad&#237;sticamente significativa tras la administraci&#243;n del f&#225;rmaco sedante y&#47;o analg&#233;sico&#46; Nuestros resultados concuerdan con los hallazgos de otros trabajos publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de varios trabajos publicados &#40;Miner et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; Deitch et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17</span></a> y Lightdale et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#41; sugieren que la capnograf&#237;a permite detectar precozmente un considerable porcentaje de episodios de hipoventilaci&#243;n que no son identificados por la inspecci&#243;n visual ni la pulsioximetr&#237;a&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro trabajo la alteraci&#243;n o p&#233;rdida del trazado de la curva de capnograf&#237;a constituye el primer signo de alarma de depresi&#243;n respiratoria&#44; seguido de un aumento de etCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y finalmente un descenso de la SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Si aplicamos en nuestra serie el criterio de hipoxia utilizado en otros estudios &#40;SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&#41;&#44; estos episodios de hipoventilaci&#243;n habr&#237;an pasado desapercibidos en pacientes monitorizados exclusivamente mediante inspecci&#243;n visual y pulsioximetr&#237;a&#46; Probablemente&#44; los l&#237;mites establecidos en nuestro estudio no se corresponden con episodios de depresi&#243;n respiratoria cl&#237;nicamente significativa&#44; sino que m&#225;s bien reflejan situaciones de hipoventilaci&#243;n y riesgo inminente de complicaciones&#46; Estas situaciones requieren nuestra intervenci&#243;n inmediata sobre la v&#237;a a&#233;rea para evitar la progresi&#243;n hacia depresi&#243;n respiratoria&#46; De hecho&#44; la principal causa de complicaciones graves es el manejo inadecuado de una situaci&#243;n de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;19</span></a>&#46; En nuestra muestra los 2 casos de depresi&#243;n respiratoria se resolvieron mediante maniobras simples de apertura de la v&#237;a a&#233;rea y administraci&#243;n de ox&#237;geno con mascarilla-reservorio&#46; Los resultados sugieren que la detecci&#243;n precoz de estas situaciones de riesgo&#44; y la r&#225;pida intervenci&#243;n de un profesional entrenado&#44; pueden evitar la necesidad de aplicar maniobras avanzadas sobre la v&#237;a a&#233;rea&#46; Seg&#250;n los estudios de Deitch et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> Lightdale et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> la intervenci&#243;n precoz basada en la detecci&#243;n temprana de hipoventilaci&#243;n mediante capnograf&#237;a reduce significativamente la frecuencia de episodios de desaturaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; algunos autores cuestionan la relevancia cl&#237;nica de estos episodios de hipoventilaci&#243;n&#44; y sugieren que los datos aportados hasta la fecha son insuficientes para demostrar que la introducci&#243;n de la capnograf&#237;a en la monitorizaci&#243;n rutinaria durante los procedimientos de sedoanalgesia reduce la incidencia de complicaciones cl&#237;nicamente significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; No obstante&#44; los art&#237;culos revisados coinciden al afirmar que la capnograf&#237;a constituye una herramienta &#250;til en la monitorizaci&#243;n de pacientes sometidos a procedimientos de sedoanalgesia&#44; mejorando la seguridad de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;18&#44;20&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al ox&#237;geno suplementario durante los procedimientos de analgesia&#44; no hay datos suficientes para justificar su administraci&#243;n de forma rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Las gu&#237;as recomiendan utilizarlo siempre durante la sedaci&#243;n profunda y valorarlo durante la sedaci&#243;n moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Algunos expertos afirman que puede reducir la frecuencia y la severidad de los episodios de hipoxemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;22</span></a>&#46; En otro sentido&#44; algunos autores sugieren que el ox&#237;geno suplementario puede interferir con la pulsioximetr&#237;a&#44; haciendo que refleje niveles de ox&#237;geno superiores a la SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> real&#44; enmascarando y retrasando la detecci&#243;n de episodios de hipoventilaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;22&#44;23</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la oxigenoterapia no interfiere con la monitorizaci&#243;n de capnograf&#237;a no invasiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;22</span></a>&#46; En nuestro trabajo no encontramos diferencias significativas al comparar las medias seriadas de SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y etCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> entre los 2 grupos &#40;con&#47;sin ox&#237;geno suplementario&#41;&#46; Nuestros resultados sugieren que la oxigenoterapia no modifica los par&#225;metros monitorizados&#46; Nos gustar&#237;a destacar que los 2 pacientes que presentaron episodios de depresi&#243;n respiratoria pertenec&#237;an al grupo sin ox&#237;geno suplementario&#46; Sin embargo&#44; el tama&#241;o muestral de nuestra serie no ha permitido comparar la incidencia de eventos adversos en cada grupo para valorar el posible papel del ox&#237;geno en la prevenci&#243;n de complicaciones respiratorias&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; la capnograf&#237;a permite detectar episodios de hipoventilaci&#243;n que podr&#237;an pasar desapercibidos en pacientes monitorizados exclusivamente mediante inspecci&#243;n visual y pulsioximetr&#237;a&#46; Por lo tanto&#44; su incorporaci&#243;n a la monitorizaci&#243;n rutinaria de los pacientes sometidos a procedimientos de sedoanalgesia en el SUP puede mejorar la seguridad de los mismos&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n nuestros resultados el uso de ox&#237;geno suplementario durante los procedimientos de sedoanalgesia no modifica los par&#225;metros monitorizados&#46; Es necesario realizar estudios aleatorizados m&#225;s amplios para determinar el papel de la oxigenoterapia en la seguridad de estos procedimientos&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Original
Utilidad de la capnografía en la monitorización durante procedimientos de sedoanalgesia. Influencia de la administración de oxígeno en los parámetros monitorizados
Usefulness of capnography for monitoring sedoanalgesia: Influence of oxygen on the parameters monitored
A. Mora Capín
Autor para correspondencia
andreamc4@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, C. Míguez Navarro, R. López López, R. Marañón Pardillo
Servicio de Urgencias Pediátricas, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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sea un fen&#243;meno cada vez m&#225;s frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para garantizar su seguridad los procedimientos de sedoanalgesia deben ser realizados bajo una monitorizaci&#243;n adecuada&#44; y supervisados por un profesional familiarizado con los f&#225;rmacos utilizados y entrenado en maniobras avanzadas de soporte cardiorrespiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipoxemia secundaria a depresi&#243;n respiratoria es la principal complicaci&#243;n grave de los procedimientos de sedoanalgesia&#46; Las gu&#237;as cl&#237;nicas actuales recomiendan la monitorizaci&#243;n del paciente mediante inspecci&#243;n visual y pulsioximetr&#237;a&#46; Sin embargo&#44; esta estrategia de monitorizaci&#243;n tiene importantes limitaciones&#44; ya que no permite detectar cambios en el patr&#243;n respiratorio&#44; y la desaturaci&#243;n constituye un signo tard&#237;o de depresi&#243;n respiratoria&#46; Algunos estudios sugieren que la administraci&#243;n de ox&#237;geno suplementario puede enmascarar la hipoxemia retrasando la detecci&#243;n de los episodios de hipoventilaci&#243;n&#46; Actualmente no existen datos suficientes que permitan justificar el uso rutinario de oxigenoterapia durante los procedimientos de sedoanalgesia&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n mediante capnograf&#237;a no invasiva muestra una curva que refleja las variaciones del nivel de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> a lo largo del ciclo respiratorio y un valor num&#233;rico que representa el valor de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> al final de la espiraci&#243;n &#40;etCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado numerosos estudios que avalan la utilidad de la capnograf&#237;a en la monitorizaci&#243;n del patr&#243;n respiratorio de pacientes no intubados&#46; Por lo tanto&#44; la capnograf&#237;a no invasiva constituye una herramienta &#250;til para detectar precozmente situaciones de hipoventilaci&#243;n y depresi&#243;n respiratoria&#46; Su integraci&#243;n en la monitorizaci&#243;n rutinaria de pacientes sometidos a procedimientos de sedoanalgesia podr&#237;a mejorar la seguridad de los mismos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Objetivos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal objetivo de nuestro estudio fue evaluar la utilidad de la capnograf&#237;a para la detecci&#243;n precoz de la depresi&#243;n respiratoria en pacientes pedi&#225;tricos sometidos a procedimientos de sedoanalgesia en el SUP&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como objetivo secundario nos planteamos valorar si la administraci&#243;n de ox&#237;geno suplementario durante los procedimientos de sedoanalgesia en pacientes pedi&#225;tricos modifica los par&#225;metros monitorizados&#44; retrasando la detecci&#243;n de depresi&#243;n respiratoria&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Material y m&#233;todos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza un estudio observacional&#44; prospectivo y aleatorizado para la administraci&#243;n o no de ox&#237;geno suplementario&#46; El estudio fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica e investigaci&#243;n cl&#237;nica de nuestro centro&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron en el estudio los pacientes de 1 a 15 a&#241;os que precisaron administraci&#243;n de sedoanalgesia para la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas diagn&#243;sticas y&#47;o terap&#233;uticas en nuestro SUP&#46; Se excluyeron del estudio las situaciones de emergencia&#44; as&#237; como los pacientes con clase funcional de la <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Anesthesisologists</span> &#40;ASA&#41; 3-4 y&#47;o criterios de intubaci&#243;n dif&#237;cil &#40;malformaciones craneofaciales&#44; cuello corto o puntuaci&#243;n Malampati 4-5&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez obtenido el consentimiento informado los pacientes que cumpl&#237;an los criterios de inclusi&#243;n fueron aleatorizados mediante el programa inform&#225;tico EPIDAT&#46; Se aleatorizaron en 2 grupos&#44; en funci&#243;n de la administraci&#243;n o no de ox&#237;geno suplementario en c&#225;nulas nasales durante el procedimiento de sedoanalgesia&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n de la pauta farmacol&#243;gica se realiz&#243; seg&#250;n nuestro protocolo&#44; en funci&#243;n del procedimiento diagn&#243;stico-terap&#233;utico a realizar y del criterio del profesional responsable&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes fueron monitorizados mediante inspecci&#243;n visual&#44; pulsioximetr&#237;a y capnograf&#237;a no invasiva mediante interfase nasal-oral Philips microstream<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; La monitorizaci&#243;n se inicia antes de la administraci&#243;n del f&#225;rmaco y se mantiene durante todo el procedimiento&#44; hasta que el paciente recupera completamente su estado basal&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal variable de nuestro estudio fue la depresi&#243;n respiratoria&#44; definida en el protocolo de trabajo como apnea &#40;ausencia de curva de capnograf&#237;a durante m&#225;s de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>seg&#41;&#44; hipoventilaci&#243;n &#40;p&#233;rdida de la calidad de la curva de capnograf&#237;a o etCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg o incremento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; respecto al valor basal durante m&#225;s de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>seg&#41; o desaturaci&#243;n &#40;saturaci&#243;n de ox&#237;geno &#91;SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; durante m&#225;s de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>seg&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se fijaron como l&#237;mites para la intervenci&#243;n precoz sobre la v&#237;a a&#233;rea la detecci&#243;n mediante capnograf&#237;a de apnea o hipoventilaci&#243;n mantenida durante m&#225;s de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>seg&#44; o la detecci&#243;n mediante pulsioximetr&#237;a de desaturaci&#243;n mantenida durante m&#225;s de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>seg&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron variables epidemiol&#243;gicas&#44; t&#233;cnica diagn&#243;stica y&#47;o terap&#233;utica realizada&#44; pauta de sedoanalgesia administrada&#44; nivel de sedaci&#243;n alcanzado &#40;escala de Ramsay&#41; y constantes vitales&#44; incluyendo los valores de SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y etCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> previos a la administraci&#243;n del f&#225;rmaco y de forma seriada durante el procedimiento&#46; Se document&#243; la incidencia de complicaciones y la necesidad de intervenci&#243;n sobre la v&#237;a a&#233;rea&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico de los datos se realiz&#243; utilizando el programa estad&#237;stico SPSS versi&#243;n 15&#46;0 El an&#225;lisis de variables cuantitativas se realiz&#243; mediante el test estad&#237;stico &#171;t&#187; de Student o la U de Man-Whitney<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Para la comparaci&#243;n de variables cualitativas se utiliz&#243; la prueba de Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher&#46; El nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica se estableci&#243; en p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogi&#243; una muestra de 20 pacientes con una mediana de edad de 5 a&#241;os &#40;rango&#58; 1-13 a&#241;os&#41;&#44; de los cuales el 73&#44;7&#37; eran varones&#46; De los pacientes incluidos en el estudio el 55&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#41; fueron aleatorizados para recibir ox&#237;geno suplementario en c&#225;nulas nasales durante el procedimiento&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las indicaciones del procedimiento de sedoanalgesia la reducci&#243;n cerrada de fracturas &#40;45&#37;&#41;&#44; seguida de la realizaci&#243;n de pruebas de neuroimagen &#40;20&#37;&#41; fueron las t&#233;cnicas diagn&#243;stico-terap&#233;uticas m&#225;s frecuentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pautas farmacol&#243;gicas m&#225;s utilizadas fueron la asociaci&#243;n de ketamina-midazolam &#40;35&#37;&#41; y la ketamina &#40;20&#37;&#41;&#46; El midazolam &#40;25&#37;&#41; fue el f&#225;rmaco de elecci&#243;n para la realizaci&#243;n de procedimientos no dolorosos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al nivel de sedaci&#243;n alcanzado durante el procedimiento la hoja de registro refleja la puntuaci&#243;n en la escala de Ramsay en 17 de los 20 pacientes incluidos en el estudio&#46; De estos 11 &#40;64&#44;7&#37;&#41; alcanzaron una puntuaci&#243;n de 4 sobre 6&#44; que corresponde a una sedaci&#243;n profunda&#46; Los 6 pacientes restantes &#40;35&#44;3&#37;&#41; obtuvieron una puntuaci&#243;n de 3 sobre 6&#44; que corresponde a una sedaci&#243;n moderada&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el criterio del profesional que realizaba el procedimiento de sedoanalgesia este result&#243; eficaz en 16 pacientes &#40;80&#37;&#41;&#44; parcialmente eficaz en 3 pacientes &#40;15&#37;&#41; y poco eficaz en un paciente &#40;5&#37;&#41; de 5 a&#241;os que recibi&#243; midazolam intravenoso para la realizaci&#243;n de una punci&#243;n lumbar&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar el registro seriado de los niveles de etCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se objetiva una tendencia creciente&#46; Comparando la media de etCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> a los 5&#44; 10 y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de la administraci&#243;n del f&#225;rmaco &#40;36&#44;3&#59; 35&#44;95&#59; 35&#44;53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg respectivamente&#41; con la media de etCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> basal &#40;33&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg&#41;&#44; encontramos diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;023&#44; 0&#44;019&#44; 0&#44;040 respectivamente&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Por el contrario&#44; en el registro de pulsioximetr&#237;a las medias de SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se mantienen estables&#44; en torno al 99&#37;&#44; sin detectar variaciones significativas durante el procedimiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al comparar los grupos &#40;sin ox&#237;geno&#47;con ox&#237;geno suplementario&#41; no se objetivaron diferencias estad&#237;sticamente significativas en las medias seriadas de SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41; y etCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41; registradas durante la monitorizaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se registraron 2 casos de depresi&#243;n respiratoria seg&#250;n los criterios predefinidos en el protocolo de trabajo&#46; En ambos casos el primer signo de alarma fue la p&#233;rdida de calidad de la curva de capnograf&#237;a&#44; seguida de un incremento de etCO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; de su valor basal &#40;40 y 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg respectivamente&#41;&#46; Posteriormente se objetiv&#243; mediante pulsioximetr&#237;a un descenso de la SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;91 y 94&#37; respectivamente&#41;&#46; Ambos pacientes hab&#237;an recibido una combinaci&#243;n de f&#225;rmacos &#40;ketamina-midazolam y fentanilo-midazolam&#41; y pertenec&#237;an al grupo sin ox&#237;geno suplementario&#46; Los episodios se resolvieron en pocos minutos mediante maniobras simples de apertura de la v&#237;a a&#233;rea y administraci&#243;n de oxigenoterapia con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 100&#37;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se registraron complicaciones neurol&#243;gicas en 9 pacientes &#40;45&#37;&#41;&#44; siendo la m&#225;s frecuente el nistagmo en 8 pacientes &#40;40&#37;&#41; a los que se hab&#237;a administrado ketamina&#46; Uno de los pacientes &#40;5&#37;&#41; present&#243; un cuadro de agitaci&#243;n que no precis&#243; tratamiento farmacol&#243;gico&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de ingreso en nuestra serie fue del 35&#37;&#46; La indicaci&#243;n de ingreso hospitalario fue&#44; en todos los casos&#44; la enfermedad de base que motiv&#243; la realizaci&#243;n de la t&#233;cnica diagn&#243;stica o terap&#233;utica&#46; Ning&#250;n paciente precis&#243; ingreso por complicaciones derivadas del procedimiento de sedoanalgesia&#46; El tiempo medio de estancia en la Unidad de Urgencias de los pacientes dados de alta fue de 256&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;rango&#58; 60-900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusi&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes pedi&#225;tricos sometidos a procedimientos de sedoanalgesia constituyen un grupo de alto riesgo de complicaciones&#46; Las peculiaridades fisiol&#243;gicas de este grupo de edad justifican su mayor riesgo de hipoxia cl&#237;nicamente significativa y depresi&#243;n respiratoria&#46; Por otra parte&#44; para una misma t&#233;cnica diagn&#243;stica o terap&#233;utica los ni&#241;os requieren un nivel de sedaci&#243;n m&#225;s profundo que los adultos para alcanzar las condiciones &#243;ptimas que permitan realizar el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado diversos estudios relacionados con la eficacia y la seguridad de los procedimientos de sedoanalgesia en el &#225;mbito de la urgencia pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46; Si bien los autores concluyen que dichos procedimientos son eficaces y seguros&#44; lo cierto es que los estudios se basan en series limitadas&#44; cuya potencia estad&#237;stica resulta insuficiente para estimar la incidencia real de los eventos adversos relacionados con la sedoanalgesia&#44; ya que la frecuencia esperada de complicaciones es muy baja &#40;una por cada varias decenas de miles de procedimientos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por otra parte&#44; debido a la gran variabilidad en cuanto a metodolog&#237;a&#44; pautas farmacol&#243;gicas&#44; nivel de sedaci&#243;n alcanzado y criterios para definir los eventos adversos y la eficacia del procedimiento&#44; resulta muy complicado agrupar los resultados de los estudios para analizarlos conjuntamente&#46; En el a&#241;o 2009 se publicaron una serie de recomendaciones basadas en el consenso de un grupo de expertos&#44; reunidos con el objetivo de unificar la terminolog&#237;a empleada y la notificaci&#243;n de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El siguiente paso es desarrollar estudios prospectivos multic&#233;ntricos&#44; cuyos resultados sirvan para establecer recomendaciones basadas en la evidencia&#44; permitiendo mejorar la eficacia y la seguridad de los procedimientos de sedoanalgesia&#46; Con este objetivo se forma el <span class="elsevierStyleItalic">Pediatric Sedation Research Consortium</span>&#44; que ha logrado elaborar una base de datos de m&#225;s de 30&#46;000 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Seg&#250;n las conclusiones de este grupo de trabajo en el &#225;mbito en que se desarrolla el estudio la incidencia de complicaciones graves es baja&#46; Sin embargo&#44; en uno de cada 89 procedimientos se produce alg&#250;n evento adverso potencialmente grave que requiere intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gu&#237;a cl&#237;nica de la ASA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> recomienda como medidas de monitorizaci&#243;n rutinaria la evaluaci&#243;n peri&#243;dica del nivel de conciencia y la vigilancia de la funci&#243;n respiratoria mediante inspecci&#243;n visual&#44; auscultaci&#243;n y pulsioximetr&#237;a continua&#46; La principal limitaci&#243;n de la pulsioximetr&#237;a reside en su incapacidad para monitorizar la ventilaci&#243;n pulmonar&#46; Por otra parte&#44; la desaturaci&#243;n constituye un signo tard&#237;o de depresi&#243;n respiratoria&#46; Sin embargo&#44; las gu&#237;as solamente recomiendan la capnograf&#237;a en pacientes sometidos a sedaci&#243;n profunda y en aquellos en los que la t&#233;cnica diagn&#243;stico-terap&#233;utica realizada puede dificultar la vigilancia directa del paciente&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En funci&#243;n de la bibliograf&#237;a publicada es indiscutible que la capnograf&#237;a es una herramienta &#250;til en la monitorizaci&#243;n de pacientes no intubados&#44; aportando informaci&#243;n en tiempo real sobre el patr&#243;n respiratorio y el estado de ventilaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Un incremento o descenso significativo en los niveles de etCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> nos permite detectar precozmente situaciones de hipoventilaci&#243;n&#46; Asimismo&#44; la interpretaci&#243;n de la curva de capnograf&#237;a nos permite identificar y diferenciar episodios de apnea central y obstructiva&#46; Finalmente&#44; los cambios en la morfolog&#237;a de dicha curva&#44; en respuesta a las maniobras de apertura de la v&#237;a a&#233;rea&#44; contribuyen a diferenciar el laringoespasmo frente a la obstrucci&#243;n de v&#237;a a&#233;rea superior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n nuestros resultados los niveles de etCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se incrementan de forma estad&#237;sticamente significativa tras la administraci&#243;n del f&#225;rmaco sedante y&#47;o analg&#233;sico&#46; Nuestros resultados concuerdan con los hallazgos de otros trabajos publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de varios trabajos publicados &#40;Miner et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; Deitch et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17</span></a> y Lightdale et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#41; sugieren que la capnograf&#237;a permite detectar precozmente un considerable porcentaje de episodios de hipoventilaci&#243;n que no son identificados por la inspecci&#243;n visual ni la pulsioximetr&#237;a&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro trabajo la alteraci&#243;n o p&#233;rdida del trazado de la curva de capnograf&#237;a constituye el primer signo de alarma de depresi&#243;n respiratoria&#44; seguido de un aumento de etCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y finalmente un descenso de la SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Si aplicamos en nuestra serie el criterio de hipoxia utilizado en otros estudios &#40;SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&#41;&#44; estos episodios de hipoventilaci&#243;n habr&#237;an pasado desapercibidos en pacientes monitorizados exclusivamente mediante inspecci&#243;n visual y pulsioximetr&#237;a&#46; Probablemente&#44; los l&#237;mites establecidos en nuestro estudio no se corresponden con episodios de depresi&#243;n respiratoria cl&#237;nicamente significativa&#44; sino que m&#225;s bien reflejan situaciones de hipoventilaci&#243;n y riesgo inminente de complicaciones&#46; Estas situaciones requieren nuestra intervenci&#243;n inmediata sobre la v&#237;a a&#233;rea para evitar la progresi&#243;n hacia depresi&#243;n respiratoria&#46; De hecho&#44; la principal causa de complicaciones graves es el manejo inadecuado de una situaci&#243;n de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;19</span></a>&#46; En nuestra muestra los 2 casos de depresi&#243;n respiratoria se resolvieron mediante maniobras simples de apertura de la v&#237;a a&#233;rea y administraci&#243;n de ox&#237;geno con mascarilla-reservorio&#46; Los resultados sugieren que la detecci&#243;n precoz de estas situaciones de riesgo&#44; y la r&#225;pida intervenci&#243;n de un profesional entrenado&#44; pueden evitar la necesidad de aplicar maniobras avanzadas sobre la v&#237;a a&#233;rea&#46; Seg&#250;n los estudios de Deitch et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> Lightdale et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> la intervenci&#243;n precoz basada en la detecci&#243;n temprana de hipoventilaci&#243;n mediante capnograf&#237;a reduce significativamente la frecuencia de episodios de desaturaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; algunos autores cuestionan la relevancia cl&#237;nica de estos episodios de hipoventilaci&#243;n&#44; y sugieren que los datos aportados hasta la fecha son insuficientes para demostrar que la introducci&#243;n de la capnograf&#237;a en la monitorizaci&#243;n rutinaria durante los procedimientos de sedoanalgesia reduce la incidencia de complicaciones cl&#237;nicamente significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; No obstante&#44; los art&#237;culos revisados coinciden al afirmar que la capnograf&#237;a constituye una herramienta &#250;til en la monitorizaci&#243;n de pacientes sometidos a procedimientos de sedoanalgesia&#44; mejorando la seguridad de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;18&#44;20&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al ox&#237;geno suplementario durante los procedimientos de analgesia&#44; no hay datos suficientes para justificar su administraci&#243;n de forma rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Las gu&#237;as recomiendan utilizarlo siempre durante la sedaci&#243;n profunda y valorarlo durante la sedaci&#243;n moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Algunos expertos afirman que puede reducir la frecuencia y la severidad de los episodios de hipoxemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;22</span></a>&#46; En otro sentido&#44; algunos autores sugieren que el ox&#237;geno suplementario puede interferir con la pulsioximetr&#237;a&#44; haciendo que refleje niveles de ox&#237;geno superiores a la SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> real&#44; enmascarando y retrasando la detecci&#243;n de episodios de hipoventilaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;22&#44;23</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la oxigenoterapia no interfiere con la monitorizaci&#243;n de capnograf&#237;a no invasiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;22</span></a>&#46; En nuestro trabajo no encontramos diferencias significativas al comparar las medias seriadas de SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y etCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> entre los 2 grupos &#40;con&#47;sin ox&#237;geno suplementario&#41;&#46; Nuestros resultados sugieren que la oxigenoterapia no modifica los par&#225;metros monitorizados&#46; Nos gustar&#237;a destacar que los 2 pacientes que presentaron episodios de depresi&#243;n respiratoria pertenec&#237;an al grupo sin ox&#237;geno suplementario&#46; Sin embargo&#44; el tama&#241;o muestral de nuestra serie no ha permitido comparar la incidencia de eventos adversos en cada grupo para valorar el posible papel del ox&#237;geno en la prevenci&#243;n de complicaciones respiratorias&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; la capnograf&#237;a permite detectar episodios de hipoventilaci&#243;n que podr&#237;an pasar desapercibidos en pacientes monitorizados exclusivamente mediante inspecci&#243;n visual y pulsioximetr&#237;a&#46; Por lo tanto&#44; su incorporaci&#243;n a la monitorizaci&#243;n rutinaria de los pacientes sometidos a procedimientos de sedoanalgesia en el SUP puede mejorar la seguridad de los mismos&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n nuestros resultados el uso de ox&#237;geno suplementario durante los procedimientos de sedoanalgesia no modifica los par&#225;metros monitorizados&#46; Es necesario realizar estudios aleatorizados m&#225;s amplios para determinar el papel de la oxigenoterapia en la seguridad de estos procedimientos&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2024 Octubre 147 40 187
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