Diabetes mellitus: formas de presentación clínica y diagnóstico diferencial de la hiperglucemia en la infancia y adolescencia

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En realidad, no se trata de una única enfermedad sino de un síndrome heterogéneo que incluye numerosas entidades clínicas etiopatogénicamente distintas, caracterizadas todas ellas por un dato analítico común, la hiperglucemia mantenida, responsable de gran parte de las complicaciones crónicas que los pacientes diabéticos pueden desarrollar con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.El mantenimiento de la glucemia en su estrecho rango de normalidad depende del equilibrio entre 2 factores: la secreción de insulina desde el páncreas, por un lado, y el grado de sensibilidad a la misma (fundamentalmente en hígado, músculo esquelético y tejido adiposo), por otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. En condiciones normales, el producto de ambos factores, conocido como índice de disposición, permanece constante en un individuo dado y las variaciones fisiológicas de la sensibilidad a la insulina se compensan con cambios de la secreción de la misma en sentido opuesto. Así, por ejemplo, la insulinorresistencia característica de la pubertad se acompaña de un marcado aumento en la producción endógena de insulina. En caso de que una disminución de la sensibilidad a la insulina, fisiológica o no, no pueda ser compensada adecuadamente por un aumento de su secreción, el equilibrio entre los factores anteriores se altera, resultando en una situación de deficiencia relativa de insulina, con la consiguiente aparición de hiperglucemia. En otros casos, la hiperglucemia es debida fundamentalmente a una disminución primaria de la secreción de insulina sin cambios apreciables en la sensibilidad a la misma, es decir, a una deficiencia absoluta de insulina. De este modo, la hiperglucemia puede ser el resultado de una alteración grave en uno solo de los componentes del sistema o de una combinación de defectos leves en cada uno de los componentes. Desde un punto de vista etiopatogénico, por tanto, cualquier tipo de diabetes puede considerarse secundaria a una alteración predominante de la secreción de insulina (diabetes tipo 1, diabetes MODY, diabetes mitocondrial y diabetes neonatal, entre otras) o a una deficiencia relativa de insulina en pacientes con mayor o menor grado de insulinorresistencia (diabetes tipo 2, diabetes relacionada con la fibrosis quística, síndromes de insulinorresistencia grave y lipodistrofias, entre otras)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Con gran diferencia, la forma más frecuente de diabetes mellitus en los niños y adolescentes de nuestro medio es la diabetes tipo 1, en la que uno o más estímulos ambientales desencadenan, en ciertos sujetos genéticamente predispuestos, una reacción autoinmune contra las células β pancreáticas que acaba por destruirlas. No obstante, este no es el único tipo de diabetes mellitus que puede observarse en la infancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,6</a>. El avance de los conocimientos en este campo en los últimos años ha hecho que un número creciente de pacientes pediátricos sean incluidos en otras categorías diagnósticas distintas a la diabetes tipo 1. La correcta identificación de estos casos puede tener implicaciones relevantes, no solo en cuanto al mecanismo de producción de la enfermedad, sino también en lo que se refiere a la forma de presentación clínica, a la manera de confirmar el diagnóstico, al tratamiento más adecuado, al pronóstico a largo plazo de la enfermedad o al riesgo de que los familiares próximos desarrollen la enfermedad en cada caso. El diagnóstico específico de estas formas poco frecuentes de diabetes mellitus se ve facilitado en ocasiones por el hecho de que muchas de ellas se asocian con síndromes multiorgánicos característicos (y frecuentemente preexistentes, ya que a menudo la hiperglucemia aparece de forma tardía, después de otras manifestaciones clínicas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> o con una edad de presentación determinada, como es el caso de la llamada diabetes neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.Este artículo revisa los criterios diagnósticos actuales de diabetes mellitus y, más someramente, los distintos tipos de diabetes que pueden presentarse en niños y adolescentes, así como las situaciones que deben hacer sospechar la posibilidad de una forma de diabetes distinta a la clásica diabetes tipo 1. En la última parte del artículo, y con la intención de maximizar la utilidad práctica de la revisión para el pediatra general, se presentarán distintos escenarios clínicos característicos, que tratan de representar las formas de presentación más habituales de la diabetes infantil. Las posibilidades etiológicas en cada caso son distintas y, por consiguiente, es necesario considerar a cada paciente de forma individualizada antes de tipificar la forma de diabetes mellitus que presenta.Diagnóstico de diabetes mellitusConfirmar el diagnóstico sindrómico de diabetes mellitus no siempre es sencillo. La forma de presentación clínica de la enfermedad no es única, y aunque la mayoría de los pacientes muestran síntomas característicos secundarios a la hiperglucemia mantenida durante un tiempo más o menos prolongado antes de que la enfermedad se sospeche, otros son diagnosticados en una fase evolutiva más temprana, ya sea casualmente ya mediante el cribado selectivo de determinados grupos de riesgo, y se encuentran completamente asintomáticos en el momento del diagnóstico. Por este motivo, distintos organismos internacionales, como la Asociación Americana de Diabetes (ADA), han establecido una serie de criterios diagnósticos consensuados, tanto para el diagnóstico de diabetes mellitus como para el de otras alteraciones relacionadas del metabolismo hidrocarbonado, basados en la determinación directa de la glucemia (o, más recientemente, en su estimación indirecta a través de la HbA1c) y en la presencia de síntomas osmóticos característicos (poliuria, polidipsia y pérdida de peso, entre otros) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. En el caso de los pacientes asintomáticos, los puntos de corte más adecuados se determinaron teniendo en cuenta la asociación de la variable utilizada para hacer el diagnóstico (glucemia en ayunas, glucemia a las 2h de la sobrecarga oral de glucosa o HbA1c) con la presencia de retinopatía diabética en grandes estudios epidemiológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En la práctica clínica habitual, la mayoría de los niños con diabetes presentan síntomas característicos en el momento de la primera consulta, por lo que la glucemia al azar elevada suele ser la forma habitual de hacer el diagnóstico. Si el paciente presenta además cetosis, es urgente iniciar el tratamiento para evitar la evolución a cetoacidosis diabética. En estos casos, esperar al día siguiente para confirmar la hiperglucemia y el diagnóstico es peligroso y no está justificado en ningún caso. En ausencia de hiperglucemia sintomática franca o descompensación metabólica aguda, cualquiera de los criterios debe ser confirmado en un día diferente, preferiblemente con el mismo criterio, para minimizar el descartar un error en la medición antes de poder establecer definitivamente el diagnóstico. En ocasiones, puede no ser necesario repetir las pruebas en días distintos. Esto es así, por ejemplo, cuando se cumplen 2 criterios diagnósticos diferentes simultáneamente, como glucemia en ayunas de 126mg/dL o mayor, y HbA1c igual o superior a 6,5%.La realización de una prueba de tolerancia oral a la glucosa (sobrecarga oral de glucosa) no se recomienda de forma rutinaria pero puede ser útil en determinadas circunstancias, como tras el hallazgo de hiperglucemia leve en un paciente sin síntomas osmóticos que consulta originalmente por otro motivo o en pacientes con glucemia basal normal que presenten una situación de alto riesgo para el desarrollo de diabetes. En esos casos, debe ser realizada tras ingerir una cantidad adecuada de hidratos de carbono (≥150g por 1,73 m2 de superficie corporal) durante al menos 3 días, con objeto de reponer los depósitos hepáticos de glucógeno. Tras el ayuno nocturno, de al menos 8h de duración, el paciente debe ingerir lo más rápidamente posible el equivalente a 1,75g de glucosa anhidra diluida en agua por kg de peso corporal hasta un máximo de 75g. Una glucemia a las 2h de la sobrecarga inferior a 140mg/dL indica una tolerancia oral a la glucosa normal.La tolerancia anormal a la glucosa o intolerancia a los hidratos de carbono (glucemia a las 2h de la sobrecarga entre 140 y 199mg/dL) y la glucemia basal alterada (entre 100 y 125mg/dL) constituyen etapas intermedias en la historia natural de la diabetes mellitus. Ambas, junto a la HbA1c superior a 5,7% pero inferior a 6,5%, se incluyen bajo la denominación genérica de «prediabetes», término que hace referencia al mayor riesgo para desarrollar diabetes que presentan estos pacientes, y pueden aparecer en las fases más iniciales de la enfermedad.Todos los criterios diagnósticos se basan en la concentración de glucosa o HbA1c medidas en plasma venoso. Aunque recientemente se ha extendido el uso de los medidores portátiles de glucemia capilar o de HbA1c por su rapidez y facilidad de utilización, su uso como método de cribado para diagnosticar diabetes mellitus no es recomendable debido a su baja precisión. Por tanto, cualquier resultado anormal debe ser confirmado siempre mediante la determinación correspondiente en un laboratorio de bioquímica clínica.Pese a la conveniencia práctica de la HbA1c, debida al hecho de que no es necesario estar en ayunas para cuantificarla, su utilización como criterio diagnóstico de diabetes no está exenta de problemas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. En primer lugar, su fiabilidad diagnóstica solo ha sido validada cuando la HbA1c se determina con un método estandarizado frente al método de referencia utilizado en el estudio DCCT, lo que no siempre es el caso en los laboratorios clínicos hospitalarios. En segundo lugar, el grado de correlación de la HbA1c con la glucemia media durante los 2-3 meses previos puede no ser adecuado en algunos individuos, sobre todo en pacientes con hemoglobinopatías y ciertos tipos de anemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. En pacientes con hemoglobinopatías pero con recambio de eritrocitos normal, como el rasgo falciforme, podría medirse la HbA1c mediante un ensayo en el que no interfieran las hemoglobinas anormales. En caso de que el recambio de hematíes esté alterado, como ocurre en las anemias hemolíticas y ferropénicas, el diagnóstico de diabetes mellitus no puede confirmarse utilizando la HbA1c y solo es posible realizarlo con los criterios basados en la glucemia. En tercer lugar, la HbA1c puede ser inicialmente normal o encontrarse solo ligeramente elevada en determinadas formas rápidamente progresivas de diabetes mellitus, como ocurre en algunos niños con la llamada diabetes tipo 1 fulminante. Por último, la sensibilidad diagnóstica de la HbA1c es significativamente más baja que la de los criterios glucémicos en determinados grupos de alto riesgo, como los adolescentes obesos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,11</a>. En este último caso, se ha sugerido que el hallazgo de una HbA1c superior a 5,7% podría ser considerado una indicación para la realización de una sobrecarga oral de glucosa.Es importante tener en cuenta, por otro lado, que no todo niño con hiperglucemia tiene diabetes mellitus. Se estima que en torno al 5% de los niños que consultan en los servicios de urgencias presentan hiperglucemia de estrés<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. En niños pequeños con ayunos prolongados, la hiperglucemia de estrés puede acompañarse de cetosis, lo que confunde aún más la situación. Hay una gran controversia sobre si la hiperglucemia de estrés es o no un marcador del desarrollo posterior de diabetes mellitus, sin que por el momento se haya llegado a un consenso. El dato anamnésico fundamental en este contexto es la ausencia de síntomas osmóticos previos. En estos casos y, de forma excepcional, es preferible confirmar la glucemia en otro momento para evitar un diagnóstico erróneo y un tratamiento innecesario y, por tanto, peligroso.Clasificación etiopatógenica de la diabetes mellitus en niños y adolescentesUna vez diagnosticada la diabetes, es importarte clasificar adecuadamente a cada paciente en función de su causa, ya que esta tiene implicaciones clínicas relevantes, tanto pronósticas (predisposición al desarrollo de complicaciones crónicas u otras enfermedades asociadas) y terapéuticas, como relacionadas con el riesgo de desarrollar la enfermedad para los familiares directos del paciente. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> muestra una adaptación de la clasificación etiológica de la diabetes recomendada por la ADA. A continuación, se detallan los subtipos más frecuentes o que característicamente se presentan en niños y adolescentes.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Diabetes tipo 1Supone alrededor del 10% de los casos de diabetes en la población general, pero es la forma de diabetes más frecuente con gran diferencia en niños y adolescentes, en los que supone más de 95% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. En última instancia, se debe a la destrucción de las células β pancreáticas productoras de insulina, por lo que los pacientes requieren tratamiento con inyecciones de insulina exógena para sobrevivir. Por ello, esta forma de diabetes se conocía hasta hace relativamente poco tiempo como diabetes insulino-dependiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Dado que la mayoría de los casos se presentan en niños o adultos jóvenes, también se conocía como diabetes infanto-juvenil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Sin embargo, cualquier forma de diabetes puede necesitar tratamiento con insulina en algún momento de su evolución. Por otro lado, se han descrito casos de diabetes tipo 1 en ancianos. Por ello, ambos términos están actualmente en desuso.La diabetes tipo 1 es una enfermedad heterogénea que produce manifestaciones clínicas tardíamente, en general de forma aguda o subaguda, cuando ya se han destruido la mayoría de las células β<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. En la gran mayoría de los casos, dicha destrucción está mediada por una reacción autoinmune de tipo celular frente a una o más proteínas de las células β (diabetes tipo 1A o autoinmune). Pese a su controvertida participación en el proceso destructivo, se pueden encontrar autoanticuerpos dirigidos frente a diferentes antígenos de las células β en el 90-95% de los pacientes en el momento del diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>, por lo que la determinación de anticuerpos se realiza de forma rutinaria para confirmar el diagnóstico de diabetes tipo 1A en la mayoría de los centros hospitalarios. Desde el punto de vista etiopatogénico, la diabetes tipo 1A es una enfermedad multifactorial, en cuyo desarrollo intervienen tanto factores genéticos predisponentes como factores ambientales desencadenantes. Hasta el momento, se han identificado más de 40 loci distintos asociados a la diabetes tipo 1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,18</a>, pero la mayoría de ellos contribuyen muy poco a la susceptibilidad genética a desarrollar la enfermedad, por lo que su genotipado sistemático no resulta útil en la clínica. Solo uno de estos loci tiene cierta relevancia práctica: la región HLA de clase II del cromosoma 6p21.3, cuya variabilidad alélica es responsable aproximadamente del 50% del riesgo genético<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. La susceptibilidad a la diabetes asociada al HLA representa el efecto combinado de varios genes dentro de esta región<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. En individuos caucásicos, la diabetes tipo 1A se asocia fundamentalmente con los haplotipos DR3-DQ2 y DR4-DQ8. Por el contrario, los haplotipos que incluyen la variante DR2-DQ6 confieren protección frente al desarrollo de la enfermedad. La combinación DR3-DQ2/DR4-DQ8 se asocia con el mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 1, aumentándolo 20 veces con respecto al riesgo de la población general. El hecho de que se encuentre en el 20–30% de los pacientes con diabetes tipo 1 y en casi el 50% de los casos diagnosticados en la primera infancia indica, además, que se asocia a una presentación temprana de la enfermedad. Así, el 5% de los niños con este genotipo desarrollan diabetes antes de los 15 años de edad, frente al 0,3% de la población general. En general, el 95% de los pacientes con diabetes tipo 1A presentan un HLA de alto riesgo (DR3-DQ2 y/o DR4-DQ8), aunque estos mismos haplotipos se encuentran también en el 40-45% de la población sana. Por ello, la presencia de un HLA de alto riesgo no permite confirmar el diagnóstico de diabetes tipo 1A, pero su ausencia sí debe hacer dudar del mismo.Los desencadenantes ambientales que inician la destrucción de las células β en individuos genéticamente predispuestos siguen siendo en gran medida desconocidos, pero el proceso destructivo, representado por la infiltración linfocitaria de los islotes de Langerhans (insulitis), generalmente comienza meses o años antes de que aparezcan los primeros síntomas de la enfermedad. Así, la presentación clínica de la diabetes tipo 1 durante la lactancia es muy poco frecuente, especialmente en los primeros 6 meses de vida, incluso aunque el proceso autoinmune se inicie ya durante la vida intrauterina y puedan encontrarse anticuerpos característicos de diabetes tipo 1 incluso en sangre de cordón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21,22</a>.Algunos pacientes presentan síntomas típicos de diabetes tipo 1, frecuentemente incluso cetoacidosis diabética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>, pero carecen de marcadores de autoinmunidad pancreática. Este subgrupo, denominado diabetes tipo 1B o idiopática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>, es mucho más raro que el anterior y se presenta sobre todo, aunque no exclusivamente, en individuos de origen africano o asiático. Engloba, a su vez, distintas formas de diabetes, entre las que se encuentran la llamada diabetes «flatbush»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>, en la que se alternan episodios de cetoacidosis diabética por deficiencia grave de insulina endógena con periodos de normalización espontánea de la glucemia durante los que el paciente no requiere ningún tipo de tratamiento, o la diabetes fulminante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>, en la que los pacientes presentan hiperglucemia grave y cetoacidosis diabética pocos días después de la aparición de los primeros síntomas osmóticos, con frecuencia precedidos de un cuadro seudogripal, junto a niveles normales de HbA1c y elevados de enzimas pancreáticas (amilasa, lipasa) en el momento del diagnóstico. A diferencia de lo que ocurre en los pacientes con diabetes «flatbush», la destrucción de células β es rápida y definitiva en la diabetes fulminante, por lo que característicamente los pacientes no presentan período de remisión parcial tras el inicio del tratamiento con insulina.Se han publicado recomendaciones específicas, basadas en la presencia o ausencia de ciertas características clínicas o de laboratorio, para facilitar la identificación de los pacientes con poca probabilidad de padecer diabetes tipo 1 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Ninguna de dichas características es patognomónica y, por tanto, deben ser consideradas en conjunto más que de forma individual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Diabetes tipo 2Previamente conocida como diabetes no insulino-dependiente o diabetes del adulto, fisiopatológicamente se debe a la coexistencia de cierto grado de resistencia a la acción de la insulina y un defecto funcional en las células β pancreáticas que no permite compensar completamente la situación mediante un incremento de la secreción de insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. La obesidad es la causa más frecuente de insulinorresistencia patológica en la infancia, que se hace más evidente durante la pubertad, cuando se suma a la insulinorresistencia fisiológica propia de esta etapa de la vida. La diabetes tipo 2 es, con diferencia, la forma más frecuente de diabetes en la población general. Aunque en ciertas poblaciones concretas con riesgo muy alto de diabetes tipo 2, como los indios Pima, esta es al menos tan frecuente en niños y adolescentes como la diabetes tipo 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>, los casos pediátricos son excepcionales en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">30,31</a> y suelen aparecer en adolescentes pertenecientes a determinados grupos étnicos minoritarios, con obesidad de predominio troncular, datos clínicos y analíticos de síndrome metabólico (acantosis nigricans, ovario poliquístico, hipertrigliceridemia, hipertensión y esteatosis hepática) e historia familiar de diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. Hasta el 30% de los casos incidentes de diabetes tipo 2 pediátrica pueden presentar cetosis en el momento del diagnóstico y requerir tratamiento agudo con insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>, por lo que la presencia de cetosis no puede utilizarse como criterio de exclusión de este diagnóstico. Sin embargo, se han publicado una serie de hallazgos clínicos y analíticos que deben hacer sospechar del diagnóstico de diabetes tipo 2 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Aproximadamente un tercio de los adolescentes con aparente diabetes tipo 2 (inicialmente no insulino-dependiente) presentan autoanticuerpos contra las células β, sin que sea posible distinguirlos clínica o analíticamente de los pacientes con diabetes tipo 2 sin autoanticuerpos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. Se ha propuesto para estos pacientes la denominación de diabetes LADY (Latent Autoimmune Diabetes of the Young)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>, por analogía con la llamada diabetes LADA (Latent Autoimmune Diabetes of the Adult)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>, que supone aproximadamente el 10% de los casos de diabetes no insulino-dependiente en adultos. Es posible que estos casos representen en realidad una forma lentamente progresiva de diabetes autoinmune en el contexto de la actual pandemia de obesidad infantil. Por un lado, los niños y adolescentes obesos están más expuestos a la determinación de la glucemia que los niños no obesos, especialmente porque la mayoría de las guías clínicas de obesidad infantil recomiendan un despistaje selectivo de la diabetes tipo 2; por otro, la obesidad disminuye la sensibilidad a la insulina, lo que favorece la aparición de hiperglucemia en caso de que exista ya un factor favorecedor, como la autoinmunidad pancreática. Todo ello puede llevar a una cierta confusión diagnóstica entre diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 en adolescentes obesos.Diabetes monogénicaLas formas monogénicas de diabetes mellitus constituyen una pequeña proporción de los casos (1-2%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27,31</a>. Pese a que las primeras formas familiares de diabetes identificadas se transmitían de padres a hijos según un patrón de herencia autosómico dominante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>, en los últimos años se han descrito algunos tipos de diabetes monogénica que se transmiten siguiendo un patrón mendeliano autosómico recesivo o ligado al cromosoma X. En determinadas circunstancias, además, los pacientes pueden presentar mutaciones originadas de novo (es decir, no heredadas de los progenitores), por lo que no existen antecedentes familiares que hagan sospechar a priori la posibilidad de que dichos pacientes padezcan una enfermedad genética. Por tanto, y pese a que el diagnóstico definitivo de las diferentes diabetes monogénicas depende de la realización de estudios genéticos, la sospecha inicial se basa en las peculiaridades clínicas de cada uno de los subtipos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>.Maturity-Onset Diabetes of the YoungEl término MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young) se aplica a un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por el desarrollo de hiperglucemia no cetósica antes de los 25-35 años de edad, en pacientes generalmente no obesos, que presentan abundantes antecedentes de diabetes en una sola rama familiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>. Constituye, probablemente, el tipo de diabetes infantil más frecuente en la raza caucásica después de la diabetes tipo 1 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>). Todas ellas son debidas a la presencia de una mutación en heterocigosis en un gen relevante para el desarrollo y/o la función de las células β pancreáticas. En función del gen responsable, la mayoría de los cuales codifican factores de transcripción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>, se han descrito varias formas clínico-genéticas distintas de MODY, de las que las más relevantes desde un punto de vista clínico son las siguientes:<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Hiperglucemia leve familiar (MODY2)La enzima glucocinasa se considera el sensor de glucosa de las células β ya que, debido a sus características cinéticas únicas, acopla continuamente la secreción de insulina a la glucemia. Las mutaciones en heterocigosis en el gen GCK causan hiperglucemia leve y asintomática (100-145mg/dL) desde el nacimiento, que tiende a empeorar muy poco con el paso de los años y suele diagnosticarse de forma accidental al realizar un análisis de sangre por otro motivo. Los niveles de HbA1c suelen estar ligeramente elevados, típicamente entre el 6 y el 7%, pero casi nunca por encima del 7,5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>. Debido a la ausencia de síntomas, con frecuencia el progenitor portador de la mutación desconoce que tiene la glucemia ligeramente elevada, por lo que es importante medir la glucemia de ambos padres siempre que se atienda a un niño con hiperglucemia casual. Esta forma de MODY, la más frecuente en niños, no se asocia con complicaciones vasculares crónicas y no requiere tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>.Diabetes familiar autosómica dominanteLos pacientes con una mutación en HNF1A (MODY3) suelen presentar hiperglucemia sintomática entre la preadolescencia y los primeros años de la vida adulta, por lo que es muy frecuente que sean diagnosticados incorrectamente de diabetes tipo 1. Esta forma de MODY se debe sospechar en todo adolescente con diabetes sintomática pero no cetósica de reciente comienzo, que no presente anticuerpos típicos de diabetes tipo 1 y que tenga un progenitor diabético<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>. Dado que la alteración de la secreción de insulina es progresiva, los pacientes suelen requerir tratamiento farmacológico y pueden desarrollar complicaciones crónicas de la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>. Los pacientes con mutaciones en HNF1A presentan de forma característica un umbral renal para la reabsorción de glucosa disminuido, secundario a una alteración del transporte tubular renal de glucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>, y algo más de la mitad de los niños y adolescentes portadores de una mutación presentan glucosuria posprandial antes de desarrollar hiperglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>.Un fenotipo muy similar, aunque mucho menos frecuente, presentan los pacientes con una mutación en HNF4A (MODY1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>, que se diferencian de los anteriores en que con frecuencia refieren el antecedente personal de macrosomía fetal con/sin hipoglucemia neonatal, ambas secundarias a un cuadro de hiperinsulinismo congénito transitorio que pudo requerir tratamiento con diazóxido temporalmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>.Ambos grupos de pacientes son muy sensibles a las sulfonilureas que, a bajas dosis, constituyen el tratamiento de elección una vez la dieta sola no es capaz de controlar adecuadamente la hiperglucemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27,47</a>.Quistes renales y diabetesAunque este síndrome, producido por mutaciones en heterocigosis en el gen HNF1B, se describió inicialmente como un subtipo de MODY (MODY5)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>, su manifestación principal en la infancia no es la diabetes, sino las alteraciones del desarrollo renal, fundamentalmente la displasia renal quística<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>. La gravedad de la afectación renal es muy variable, de modo que las pruebas de función renal son normales en algunos casos, mientras que otros desarrollan insuficiencia renal terminal y requieren un trasplante, con frecuencia antes incluso de que la diabetes se manifieste. El síndrome puede incluir, además, malformaciones uterinas, hiperuricemia e hipertransaminasemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>. A diferencia de las demás formas de MODY, muchas de las mutaciones en HNF1B aparecen de novo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>, por lo que la existencia de antecedentes familiares no es imprescindible para sospechar el diagnóstico. Los pacientes no suelen responder a sulfonilureas y necesitan tratamiento con insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.Diabetes neonatalLa diabetes mellitus rara vez se presenta antes de los 6 meses de vida, y cuando lo hace, no se acompaña habitualmente de autoinmunidad frente a las células β ni conlleva asociado un mayor riesgo genético para desarrollar diabetes tipo 1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">52,53</a> y, por el contrario, debe ser considerada una enfermedad monogénica. Generalmente los pacientes nacen con un mayor o menor grado de retraso de crecimiento intrauterino secundario a la deficiencia de insulina durante la vida fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>. Desde un punto de visto evolutivo, es posible diferenciar 2 subtipos de diabetes neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>: una forma transitoria, que remite pocos meses después y tiende a reaparecer en la edad escolar o la adolescencia, y una forma permanente, que requiere tratamiento continuado desde el diagnóstico; ambos subtipos son clínica y genéticamente muy heterogéneos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Algunas características clínicas asociadas a la diabetes pueden ayudar a guiar el estudio molecular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>). La mayoría de los casos de diabetes neonatal transitoria se deben a distintas alteraciones que aumentan el nivel de expresión del gen PLAGL1, sometido a imprinting materno (en condiciones normales, solo se expresa el alelo procedente del padre), en la región cromosómica 6q24<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>. Aproximadamente la mitad de los pacientes con diabetes neonatal permanente tiene una mutación en alguno de los dos genes que codifican el canal de potasio dependiente de ATP de las células β pancreáticas (KCNJ11 y ABCC8)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">57,58</a> o en el gen de la insulina (INS)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">59,60</a>. Ambos genes del canal de potasio también se han relacionado con algunos casos de diabetes neonatal transitoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a> y, aproximadamente, el 20% de los pacientes presentan manifestaciones neurológicas como consecuencia de la expresión del canal mutado en las neuronas del sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">62,63</a>. Además de causar diabetes neonatal, se han descrito mutaciones heterocigotas en ABCC8 e INS en algunas familias con MODY<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">64,65</a> y en algunos casos de diabetes tipo 1B<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">65,66</a>. La mayoría de los pacientes con mutaciones en los genes KCNJ11 y ABCC8 pueden ser tratados con sulfonilureas, generalmente a dosis más altas de las habituales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">67,68</a>. El resto de los casos requieren tratamiento con insulina.<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>Síndrome de WolframTambién conocido por el acrónimo DIDMOAD (diabetes insípida, diabetes mellitus, atrofia óptica y sordera), es una enfermedad autosómica recesiva muy poco frecuente. La diabetes mellitus suele ser la primera manifestación en aparecer, a veces incluso en lactantes, pero el dato clave para sospechar el diagnóstico es su asociación con atrofia óptica antes de los 16 años de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>. Los pacientes suelen fallecer en la tercera o cuarta décadas de la vida, generalmente como consecuencia de un largo proceso neurodegenerativo. La mayoría de los casos presentan mutaciones en el gen WFS1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>, pero existe una variante minoritaria sin diabetes insípida secundaria a mutaciones en CISD2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">71</a>.Diabetes mitocondrialDebido a su elevada actividad metabólica, las células β son muy vulnerables a las enfermedades que alteran la función mitocondrial. Puesto que las neuronas y las células musculares presentan la misma vulnerabilidad, la diabetes mitocondrial suele aparecer formando parte de un síndrome multisistémico que incluye manifestaciones neuromusculares. La forma más frecuente de diabetes mitocondrial se debe a la mutación puntual m.3243A>G en el gen del ARN de transferencia para leucina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. La gravedad del cuadro clínico varía dependiendo del porcentaje de copias del ADN mitocondrial que presente la mutación (heteroplasmia), incluso dentro de una misma familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">72</a>. Generalmente existen antecedentes familiares en la línea materna. En los casos más leves, la diabetes suele manifestarse en adolescentes o adultos jóvenes, acompañada por sordera neurosensorial. La forma más grave de diabetes mitocondrial es el llamado síndrome MELAS (Myoclonus, Epilepsy, Lactic Acidosis, and Stroke-like episodes), del que la diabetes es un componente bien conocido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">73</a>. También se ha descrito diabetes en el síndrome de Kearns-Sayre (miocardiopatía, oftalmoplejía, degeneración pigmentaria de la retina), debido a deleciones grandes en el ADN mitocondrial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">74</a>. La diabetes mitocondrial puede ser tratada inicialmente con dieta y sulfonilureas, pero suele terminar requiriendo insulina. Los pacientes con diabetes mitocondrial son propensos a desarrollar acidosis láctica y, por tanto, la metformina está contraindicada.Otros tipos específicos de diabetes mellitusDiabetes relacionada con la fibrosis quísticaLa diabetes relacionada con la fibrosis quística (DRFQ) es, probablemente, la forma más frecuente de diabetes secundaria en nuestro medio. La mejoría progresiva de la esperanza de vida de los pacientes con fibrosis quística hace que la frecuencia de la DRFQ sea cada vez mayor y que algunos pacientes puedan vivir lo suficiente como para desarrollar complicaciones crónicas de la diabetes. Las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado en los pacientes con fibrosis quística evolucionan muy lentamente y no suelen asociarse con cetosis debido a que la secreción basal de insulina suele ser suficiente para inhibir la cetogénesis hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">75</a>. Los principales factores para el desarrollo de DRFQ son la insuficiencia pancreática exocrina, las infecciones pulmonares recurrentes, el tratamiento con corticoides y la administración de suplementos nutricionales. La diabetes suele presentarse a partir de la pubertad, pero se han descrito casos más precoces, incluso en lactantes. Se debe principalmente a una deficiencia progresiva de insulina secundaria a la fibrosis pancreática; sin embargo, un cierto grado de resistencia a la misma, especialmente durante las exacerbaciones respiratorias agudas, puede hacer que la intolerancia a los hidratos de carbono sea inicialmente intermitente. El desarrollo de DRFQ se asocia con empeoramiento de la capacidad pulmonar y del estado nutricional (hasta el punto de que debe sospecharse esta forma de diabetes cuando cualquiera de los anteriores no responda al tratamiento antibiótico) y el tratamiento precoz con insulina puede revertir esta situación. Dado que muchos de los pacientes no presentan síntomas inicialmente, es necesario establecer medidas de detección selectiva en los programas de seguimiento habituales (sobrecarga oral de glucosa anualmente a partir de los 10 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">76</a>. Por el momento, la insulina es el único fármaco recomendado para tratar la DRFQ. Inicialmente puede ser necesaria solo durante las exacerbaciones agudas. La destrucción de las células α pancreáticas origina una deficiencia de glucagón y el uso crónico de glucocorticoides puede originar insuficiencia suprarrenal, lo cual, junto a la malabsorción intestinal, determina que los pacientes con DRFQ tengan un mayor riesgo de hipoglucemia.Diabetes iatrogénica o inducida por fármacos<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Las dosis elevadas de dexametasona utilizadas en los pacientes neuroquirúrgicos para evitar o prevenir el edema cerebral pueden causar una forma transitoria de diabetes, que puede tratarse con una infusión intravenosa de insulina.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Numerosos fármacos antineoplásicos pueden producir hiperglucemia transitoria (L-asparaginasa, dosis altas de glucocorticoides) o diabetes permanente por destrucción de las células β (tacrolimus, ciclosporina).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Los pacientes que reciben un trasplante, tanto de un órgano sólido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">77</a> como de progenitores hematopoyéticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">78</a>, desarrollan diabetes con cierta frecuencia, especialmente si requieren dosis altas de esteroides y/o tacrolimus.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Los fármacos β-adrenérgicos utilizados para el tratamiento agudo del asma pueden producir hiperglucemia transitoria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Los antipsicóticos atípicos (olanzapina, risperidona, quetiapina) inducen resistencia a la insulina (no siempre asociada con obesidad) y aumentan el riesgo de diabetes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Los inhibidores de la proteasa utilizados en el tratamiento de la infección por VIH inducen una lipodistrofia característica y síndrome metabólico que puede evolucionar a diabetes mellitus.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-Los pacientes con talasemia mayor tienen alto riesgo de desarrollar insulinorresistencia y diabetes, especialmente a partir de la pubertad, posiblemente como consecuencia de la sobrecarga de hierro secundaria a las múltiples transfusiones (hemosiderosis)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">79</a>.</li></ul>Síndromes de insulinorresistencia monogénicaMucho menos frecuente que la diabetes monogénica que cursa con deficiencia de insulina, los subtipos fundamentales que hay que tener en cuenta son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Las mutaciones bialélicas en el gen del receptor de insulina (INSR) producen un espectro de síndromes recesivos de gravedad variable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">80,81</a>. La forma más grave, conocida como leprechaunismo o síndrome de Donohue, cursa con retraso de crecimiento intrauterino con ausencia de grasa subcutánea, rasgos dismórficos (orejas de implantación baja, labios gruesos, hipertricosis y macrogenitalismo) y diabetes de inicio neonatal o en la lactancia. El síndrome de Rabson–Mendenhall se presenta algo más tarde y puede asociarse con hipertrofia gingival con displasia dental y nefropatía quística medular. Por último, el síndrome de resistencia a la insulina tipo A es la forma clínica más leve y suele diagnosticarse en mujeres adolescentes sin sobrepeso que consultan por acantosis nigricans intensa y signos clínicos y analíticos de hiperandrogenismo (síndrome de ovario poliquístico). Se ha descrito una forma clínica similar en pacientes con autoanticuerpos que bloquean el receptor de la insulina (síndrome de insulinorresistencia tipo B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">82</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Las lipodistrofias genéticas constituyen un grupo de enfermedades del tejido adiposo que originan una marcada resistencia a la insulina, secundaria a la falta de adipocitos y/o a los bajos niveles de adipoquinas circulantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">83</a>. La lipodistrofia generalizada congénita (síndrome de Berardinelli–Seip), de la que se han descrito 2 variantes producidas por mutaciones en AGPAT2 y BSCL, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">84</a>, es una enfermedad recesiva que cursa con ausencia de tejido adiposo, acantosis nigricans marcada, hipertrigliceridemia, virilización y miocardiopatía. La diabetes, que suele aparecer coincidiendo con el desarrollo puberal aunque puede hacerlo ya desde el período neonatal, es de muy difícil control y solo responde a la administración subcutánea de leptina recombinante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">85</a>. En la lipodistrofia parcial familiar, la pérdida de tejido adiposo subcutáneo se limita a las extremidades, los glúteos y la región baja del tronco. Además del fenotipo característico, los pacientes presentan datos clínicos y analíticos compatibles con un síndrome metabólico marcado. La diabetes se manifiesta en la adolescencia o en los primeros años de la vida adulta. Aproximadamente la mitad de los casos se deben a mutaciones en heterocigosis en LMNA o PPARG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">83</a>. La insulina y la metformina no son suficientes en la mayoría de los casos, pero la adición de tiazolidinedionas al tratamiento puede ofrecer un cierto beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">86</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-El síndrome de Alström, producido por mutaciones en ALMS1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">87</a>, es una forma sindrómica sin retraso mental de obesidad y síndrome metabólico que cursa con retinitis pigmentosa y sordera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">88</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-El síndrome de Bardet-Biedl es otra forma de obesidad sindrómica, que a diferencia del anterior, cursa con retraso mental, alteraciones visuales y auditivas, polidactilia e hipogonadismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">89</a>. Debe distinguirse del síndrome de Lawrence-Moon, que no produce obesidad, diabetes ni polidactilia, pero que asocia paraplejía al hipogonadismo y las alteraciones visuales y auditivas. Hasta el momento, el síndrome de Bardet-Biedl ha sido asociado al menos a 15 loci genéticos distintos (BBS1 a BBS15), todos ellos relacionados con componentes de los cuerpos basales de los centrosomas, lo que justifica las diferencias en el patrón de herencia encontrado entre distintas familias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">90</a>.</li></ul>Escenarios clínicosLa presentación clínica de la diabetes mellitus es muy variable, e incluye todas las posibilidades, desde las descompensaciones agudas graves que hacen sospechar inmediatamente el diagnóstico, hasta las formas asintomáticas que se detectan al hacer pruebas de cribado selectivo en determinados grupos de riesgo, o incluso que se detectan casualmente al determinar la glucemia en un análisis de sangre realizado por otro motivo. En la mayoría de las ocasiones, la diabetes mellitus se presenta aislada, sin acompañarse de otras manifestaciones clínicas sobreañadidas. A veces, no obstante, la diabetes puede aparecer en el seno de un contexto clínico más amplio, ya sea formando una parte más del complejo sintomático de una determinada enfermedad, ya sea como consecuencia de algún tratamiento que predisponga a la misma. En estos casos, el diagnóstico suele ser relativamente sencillo y no suele plantear problemas de diagnóstico diferencial, por lo que este apartado se centrará exclusivamente en los pacientes en los que la hiperglucemia constituya el único o principal hallazgo clínico.Diabetes sintomática (poliuria, polidipsia) con afectación del estado general y cetosisLa coexistencia de hiperglucemia y afectación del estado general o cetosis indica una deficiencia grave de insulina y debe, por tanto, ser tratada inicialmente con insulina para normalizar las alteraciones metabólicas del paciente, sea cual sea su causa última. En nuestro medio, esta forma de presentación clínica debe hacer sospechar el diagnóstico de diabetes tipo 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. El diagnóstico y el tratamiento de este grupo de pacientes pueden ser revisados posteriormente si se encuentra algún dato atípico entre los antecedentes o durante la evolución del paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).Es importante tener en cuenta que la existencia de obesidad no es un dato en contra de este diagnóstico para no incurrir en el error de diagnosticar diabetes tipo 2. Numerosos estudios han demostrado en los últimos años una tendencia progresiva al aumento del índice de masa corporal de los pacientes con diabetes tipo 1 en el momento del diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">91</a>, lo que puede ser debido a un diagnóstico más precoz de la diabetes a causa de una mayor concienciación con esta enfermedad entre los pediatras y las familias de los pacientes (con una duración menor de la deficiencia de insulina y la consecuente lipólisis) o reflejar el actual incremento de la frecuencia de sobrepeso en la población pediátrica general.Es recomendable la búsqueda sistemática de autoanticuerpos dirigidos contra las células β pancreáticas. Los anticuerpos contra las células de los islotes (ICA), detectables en más del 90% de los niños con diabetes autoinmune en el momento del diagnóstico pero cuya tasa de positividad disminuye rápidamente con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">92</a>, deben ser determinados mediante técnicas inmunohistoquímicas en cortes de tejido pancreático humano por lo que la técnica no suele estar disponible en la mayoría de los centros. La administración exógena de insulina favorece la aparición de anticuerpos contra ella (IAA) y, por tanto, la determinación de estos últimos solo es útil si se realiza dentro de los primeros 10 días de tratamiento. Los anticuerpos contra el transportador de zinc (ZnT8), recientemente descubiertos y muy específicos pero relativamente poco sensibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">93</a>, tienden a desaparecer rápidamente tras el diagnóstico. Por último, los anticuerpos dirigidos frente a la enzima decarboxilasa del ácido glutámico (GAD) o frente a la tirosina fosfatasa (IA2) tienden a permanecer positivos durante unos años después del diagnóstico inical, pero suelen desaparecer con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">92</a>. Por todo lo anterior, es recomendable la determinación de al menos 2 tipos distintos de anticuerpos en los pacientes, preferiblemente antes de instaurar tratamiento con insulina o durante los primeros días después de hacerlo. En un contexto clínico de hiperglucemia con afectación del estado general, la presencia de un solo anticuerpo resulta muy sugestiva de diabetes tipo 1A; la presencia de 2 o más anticuerpos, se considera diagnóstica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">94</a>. No debe olvidarse, sin embargo, que una pequeña proporción de los pacientes con diabetes tipo 1A no presentan ningún marcador de autoinmunidad pancreática (diabetes tipo 1B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.En ocasiones, sobre todo en pacientes adolescentes obesos, puede plantearse inicialmente la posibilidad de que un paciente con hiperglucemia y cetosis tenga en realidad diabetes tipo 2. En estos casos, en muchos centros se recurre a la determinación de péptido C (en ayunas o postestímulo) para ayudar a realizar el diagnóstico diferencial con la diabetes tipo 1, ante la idea generalizada de que en este último caso los niveles serán inferiores al rango de normalidad para la edad y el sexo del paciente. Sin embargo, esta asunción ha sido cuestionada por un estudio reciente, cuyos resultados han mostrado que casi un tercio de los niños con diabetes tipo 1A presentan niveles de péptido C superiores al percentil 5 para la población sana (en un 7%, el péptido C superaba incluso el percentil 50)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">95</a>. Desde el punto de vista práctico, unos niveles bajos o indetectables de péptido C confirman el diagnóstico de diabetes tipo 1, incluso en pacientes sin anticuerpos, pero unos niveles normales no lo descartan y, por tanto, no pueden utilizarse como justificación para retrasar el inicio de la insulinoterapia.No se recomienda el genotipado rutinario del sistema HLA en todos los niños y adolescentes con diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">94</a>. Sin embargo, podría tener cierto valor en determinadas circunstancias, como cuando los anticuerpos son negativos. En este sentido, la presencia de un genotipo de riesgo no permite confirmar el diagnóstico de diabetes tipo 1A, pero su ausencia debe hacer dudar de este diagnóstico y estimular la búsqueda de otras explicaciones alternativas a la enfermedad del paciente.En ciertos casos dudosos, la presencia de otras enfermedades autoinmunes asociadas, como tiroiditis, enfermedad celíaca u otras, puede aportar algún dato más a favor del diagnóstico de diabetes tipo 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">94</a>. Dado que dichas enfermedades pueden presentarse inicialmente de forma silente, se recomienda la búsqueda activa de marcadores serológicos de autoinmunidad (anticuerpos antiperoxidasa tiroidea y/o antitiroglobulina y anticuerpos antitransglutaminasa, entre otros).Un subgrupo de pacientes que habitualmente presenta una gran alteración del estado general en el momento del diagnóstico está constituido por aquellos en los que la diabetes se diagnostica antes de los 6 meses de edad. En la práctica, se debe considerar una causa genética subyacente en estos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. En general es difícil predecir en el momento del diagnóstico si la diabetes neonatal evolucionará hacia una forma transitoria o permanente, aunque algunas características clínicas pueden ayudar a diferenciar los distintos subtipos y pueden usarse para guiar el estudio molecular inicial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>). En cualquier caso, ante la ausencia de algún dato clínico o analítico orientativo, lo más sensato sería descartar simultánea o sucesivamente alteraciones en la región cromosómica 6q24 y mutaciones en los genes KCNJ11, ABCC8 e INS, que suponen en conjunto aproximadamente el 95% de los casos de diabetes neonatal transitoria y el 50-60% de las formas permanentes. El estudio genético debe llevarse a cabo lo antes posible, pues existen razones cada vez más fundadas para creer que el tratamiento precoz con sulfonilureas en los pacientes con mutaciones en los genes del canal KATP no solo mejora el control metabólico de los pacientes, disminuyendo la variabilidad glucémica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">67,68</a> y evitando las hipoglucemias, sino que también puede mejorar, e incluso prevenir, la sintomatología neurológica asociada en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480">96,97</a>.Diabetes sintomática sin cetosisLas campañas de concienciación llevadas a cabo entre los pediatras y la población general han demostrado ser capaces de disminuir muy significativamente la proporción de pacientes pediátricos que presentan esta complicación aguda potencialmente letal como forma de presentación inicial de la enfermedad. Aunque la diabetes tipo 1 sigue siendo el diagnóstico más probable en este contexto, empieza a ser importante tener en cuenta otras posibilidades diagnósticas, como la diabetes tipo 2 o algunas formas de MODY, sobre todo después del inicio de la pubertad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>).Antes de los 10 años, y excluyendo los primeros meses de la vida, prácticamente todos los pacientes con hiperglucemia y síntomas osmóticos padecen diabetes tipo 1. La edad de presentación de la enfermedad parece haberse adelantado en los últimos años, probablemente como consecuencia de determinados factores ambientales no identificados, y es posible que continúe haciéndolo en los próximos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">98</a>. No obstante, a medida que disminuye la edad de manifestación inicial de la enfermedad, aumenta la proporción de pacientes que presentan cetosis y/o cetoacidosis en el momento del diagnóstico, lo que contribuye a que los problemas de diagnóstico diferencial sean cuantitativamente menos importantes entre los niños más pequeños que entre los preadolescentes.En los pacientes peripuberales, el hallazgo de hiperglucemia y síntomas osmóticos sin cetosis debe hacer pensar en una posible diabetes tipo 1 como primera posibilidad, ya que este es el tipo más frecuente de diabetes en la mayoría de los casos. Por tanto, se deben solicitar las pruebas pertinentes, indicadas en el apartado anterior, para confirmar este diagnóstico. En caso de que haya datos atípicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>), hay que valorar otras posibilidades diagnósticas. Así, en pacientes obesos, con signos clínicos y analíticos sugestivos de resistencia a la insulina y una historia familiar cargada de obesidad y diabetes, sobre todo si pertenecen a un grupo étnico de riesgo, será necesario considerar la diabetes tipo 2 como diagnóstico más probable. En caso contrario (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>), habrá que considerar la posibilidad de que se esté ante un paciente con MODY. De entre los diversos tipos de MODY, en este contexto el tipo más frecuente con diferencia es el debido a mutaciones en HNF1A, y, en menor medida, HNF4A. En ambos casos, las mutaciones de novo son poco frecuentes y, por tanto, la mayoría de los pacientes habrá heredado la mutación correspondiente de uno de sus progenitores, pero la diabetes podría no haberse manifestado aún en el progenitor afecto. Las mutaciones en HNF1A tienen una alta penetrancia que depende en parte de la edad del portador, de manera que el 63% de los portadores desarrollan diabetes antes de los 25 años, el 79% antes de los 35 y el 96% antes de los 55 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. Uno de los factores que determinan la edad de diagnóstico de la diabetes es la localización de la mutación dentro del gen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495">99,100</a>. Así, las mutaciones que afectan a los exones terminales del gen (exones 8 a 10) se manifiestan clínicamente, de media, 8 años después que las mutaciones que se localizan en los exones 1 a 6. Por otro lado, la exposición intrauterina a la diabetes materna, en los casos en que la mutación se hereda de la madre, adelanta la edad de presentación clínica de la diabetes en unos 12 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">101</a>. La diabetes en los portadores de una mutación en HNF4A tiende a presentarse ligeramente más tarde que en los portadores de mutaciones en HNF1A (Hattersley, comunicación personal). Sea como fuere, la existencia de diabetes en uno de los progenitores no debería ser considerada condición sine qua non para la sospecha de MODY en un contexto clínico, por otra parte, sugestivo (pacientes peripuberales con datos atípicos de diabetes tipo 1 y tipo 2).Diabetes en pacientes asintomáticosTanto las diabetes tipo 1 y tipo 2, como distintas formas monogénicas de diabetes, pueden ser identificadas en fase asintómatica, antes de que se manifiesten clínicamente. Pese a la rareza relativa de esta forma de presentación, realizar un diagnóstico diferencial adecuado en estos casos resulta extremadamente útil, por cuanto permite anticipar el curso de la enfermedad en cada caso y prevenir el desarrollo de complicaciones agudas potencialmente graves como la cetoacidosis diabética, además de facilitar la utilización inicial de fármacos antidiabéticos orales en los casos en los que estén indicados.En este apartado, cabe distinguir 2 situaciones clínicas diferentes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">a)Pacientes pertenecientes a una población de alto riesgo que se someten a pruebas de cribado periódicamente. Este grupo corresponde básicamente a sujetos peripuberales con riesgo aumentado de desarrollar diabetes tipo 2, en función de la presencia de determinadas características personales y familiares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. En general, el hallazgo de diabetes en este contexto corresponde a diabetes tipo 2, pero conviene tener en mente otras posibilidades diagnósticas, como la diabetes tipo 1 o la diabetes MODY, especialmente en pacientes caucásicos obesos en los que los signos clínicos y analíticos de insulinorresistencia son leves o incluso están ausentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">102</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">b)Niños y adolescentes en los que la hiperglucemia constituye un hallazgo casual inesperado en un análisis realizado por otro motivo no relacionado. Hasta el 4-5% de los niños que consultan en los servicios de urgencias hospitalarias presentan hiperglucemia de estrés, definida como una glucemia superior a 150mg/dL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. La hiperglucemia de estrés, que aparece sobre todo en niños pequeños que sufren procesos agudos febriles, convulsiones o traumatismos craneoencefálicos y cuadros dolorosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">103</a>, suele ser transitoria y conlleva un riesgo bajo de progresión a diabetes tipo 1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">104–106</a>, aunque una minoría de los casos representa la identificación casual de un estado de prediabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535">107,108</a> y podría ser, por tanto, recomendable repetir la determinación de la glucemia y buscar anticuerpos antipancreáticos una vez que la enfermedad intercurrente haya cedido. En cambio, cuando la hiperglucemia se encuentra casualmente en un individuo completamente asintomático, sin enfermedad intercurrente alguna, el riesgo de desarrollar diabetes tipo 1 es considerablemente mayor. En estos casos se debe ampliar el estudio midiendo los niveles de HbA1c, buscando anticuerpos antipancreáticos y realizando una sobrecarga oral de glucosa. Un estudio italiano realizado en casi 750 niños con hiperglucemia casual mostró que el 30% de ellos presentaban una prueba de tolerancia a la glucosa oral alterada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">109</a>. Entre los casos que no cumplían criterios diagnósticos de diabetes inicialmente, aquellos con anticuerpos antipancreáticos positivos desarrollaron diabetes tipo 1 posteriormente con mucha mayor frecuencia que los niños sin marcadores inmunológicos de autoinmunidad pancreática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">109</a>. De estos últimos, aproximadamente un tercio tenía antecedentes familiares de diabetes no insulino-dependiente y cumplía, por tanto, criterios clínicos de diabetes MODY. En un estudio posterior, los mismos autores comunicaron el hallazgo de mutaciones en GCK (MODY2) en casi dos tercios de estas familias y de mutaciones en HNF1A (MODY3) en un 7% adicional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">110</a>.</li></ul>Mención aparte merece el hallazgo casual de glucosuria. En estos pacientes, siempre hay que comprobar la coexistencia de hiperglucemia y, en caso de que la haya, proceder a ampliar el estudio según se ha indicado en el párrafo anterior. En los casos de glucosuria sin hiperglucemia, lo más probable es que se trate de un defecto intrínseco de la reabsorción tubular renal de la glucosa (glucosuria renal), pero es importante recordar que la glucosuria sin hiperglucemia puede ser la primera manifestación de la diabetes MODY por mutación del gen HNF1A (MODY3), sobre todo en pacientes que tengan numerosos antecedentes de diabetes mellitus en una de las ramas familiares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">43,44</a>. Aunque no se ha comprobado esta hipótesis, esta enfermedad podría estar detrás de los casos comunicados de glucosuria sin hiperglucemia que evoluciona a diabetes con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">111</a>.Conclusiones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-La inmensa mayoría de los nuevos casos de diabetes mellitus en la infancia y la adolescencia corresponden a diabetes tipo 1.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-El diagnóstico parece bastante sencillo cuando se atiende a un paciente con afectación del estado general y cetosis. Sin embargo, cuando el diagnóstico de diabetes se confirma en un paciente con hiperglucemia sintomática sin cetosis o cuando el paciente no refiere síntomas osmóticos es necesario considerar varios factores adicionales antes de adscribir la diabetes a un subtipo concreto.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">-Es necesario obtener un diagnóstico certero en estos pacientes ya que el pronóstico, la actitud terapéutica, el impacto sobre el estilo de vida y la búsqueda de complicaciones difieren drásticamente entre los distintos subtipos de diabetes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">-Mientras la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 carecen de una prueba diagnóstica única y el diagnóstico se basa en la agrupación de indicios, la mayoría de las formas monogénicas de diabetes pueden diagnosticarse mediante un estudio genético específico. El diagnóstico molecular es caro, pero puede tener un gran impacto en la actitud clínica para con el paciente y otros familiares. Es importante seleccionar cuidadosamente a los candidatos a estudio mediante los datos clínicos disponibles y la realización de determinadas pruebas complementarias, como la determinación de péptido C y autoanticuerpos pancreáticos, así como estudiar a otros miembros de la familia, antes de solicitar el correspondiente estudio genético.</li></ul>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Glucemia en ayunas ≥126mg/dLAl menos 8h desde la última ingesta calórica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">o \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Glucemia a las 2h durante una SOG≥200mg/dLUtilizando el equivalente a 1,75g/kg (hasta un máximo de 75g) de glucosa anhidra disuelta en agua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">o \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Glucemia ≥200mg/dL en cualquier momento del díaEn pacientes con síntomas clásicos de hiperglucemia o complicación aguda hiperglucémica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab193274.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "En ausencia de hiperglucemia franca, los criterios 1 a 3 deben ser confirmados antes de establecer el diagnóstico definitivamente." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios diagnósticos de diabetes mellitus" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. 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Diabetes tipo 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Otros tipos específicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a. Alteraciones genéticas de la función de las células beta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">i. HNF1A (MODY3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ii. GCK (MODY2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">iii. HNF4A (MODY1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">iv. IPF1 (MODY4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">v. HNF1B (MODY5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">vi. NEUROD1 (MODY 6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">vii. Diabetes mitocondrial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">viii. Otras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">b. Alteraciones genéticas de la acción de la insulina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">i. Resistencia a la insulina tipo A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ii. Leprechaunismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">iii. Síndrome de Rabson-Mendenhall \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">iv. Diabetes lipoatrófica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">v. Otras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">c. Enfermedades pancreáticas exocrinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">i. Pancreatitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ii. Traumatismo/pancreatectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">iii. Neoplasia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">iv. Fibrosis quística \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">v. Hemocromatosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">vi. Pancreatopatía fibrocalculosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">vii. Otras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">d. Endocrinopatías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">i. Acromegalia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ii. Síndrome de Cushing \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">iii. Glucagonoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">iv. Feocromocitoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">v. Hipertiroidismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">vi. Somatostatinoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">vii. Aldosteronoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">viii. Otras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">e. Inducidas por fármacos o sustancias químicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">i. Vacor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ii. Pentamidina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">iii. Ácido nicotínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">iv. Glucocorticoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">v. Hormona tiroidea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">vi. Diazóxido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">vii. Agonistas β-adrenérgicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">viii. Tiazidas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ix. Dilantina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">x. Interferón γ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">xi. Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">f. Infecciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">i. Rubéola congénita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ii. Citomegalovirus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">iii. Otras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">g. Formas infrecuentes de diabetes mediada por alteraciones inmunológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">i. Síndrome del hombre rígido (“stiff-man”) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ii. Anticuerpos antirreceptor de insulina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">iii. Otras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">h. Otros síndromes genéticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">i. Síndrome de Down \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ii. Síndrome de Klinefelter \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">iii. Síndrome de Turner \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">iv. Síndrome de Wolfram \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">v. Ataxia de Friedrich \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">vi. Corea de Huntington \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">vii. Síndrome de Laurence-Moon-Biedl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">viii. Distrofia miotónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ix. Porfiria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">x. Síndrome de Prader-Willi \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">xi Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Diabetes gestacional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab193275.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación etiológica de la diabetes mellitus" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Diagnóstico de diabetes antes de los 6 meses de edad2. Ausencia de autoanticuerpos, especialmente si han sido determinados en el momento del diagnóstico3. Ausencia de HLA de alto riesgo4. Buen control metabólico (HbA1c<6,5%) más de 3-5 años después del diagnóstico, con necesidades de insulina inferiores a 0,5 UI/kg/día y péptido C detectable (>0,5ng/mL) en presencia de hiperglucemia franca (>140mg/dL)5. Ausencia de cetonuria durante las enfermedades intercurrentes, una vez finalizado el período de remisión parcial («luna de miel»).6. Numerosos antecedentes familiares de diabetes no autoinmune o historia familiar de diabetes de cualquier tipo en uno de los progenitores7. Presencia de alteraciones auditivas, visuales o renales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab193273.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Datos atípicos de diabetes tipo 1 en la infancia" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Ausencia de obesidad grave y/o acantosis nigricans u otros marcadores de síndrome metabólico2. Numerosos antecedentes familiares de diabetes sin obesidad3. Pertenencia a grupo étnico con prevalencia relativamente baja de diabetes tipo 2 (ej: caucásicos)4. Ausencia de insulinorresistencia (insulina y/o péptido C basales normales)5. Presencia de autoanticuerpos contra las células β pancreáticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab193272.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Datos atípicos de diabetes tipo 2 en la infancia" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diabetes tipo 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diabetes tipo 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diabetes monogénica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Predisposición genética \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Poligénica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Poligénica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monogénica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad de presentación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A lo largo de la infancia (rara en lactantes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Generalmente puberal o pospuberal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuentemente puberal o pospuberal (salvo MODY2 y diabetes neonatal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comienzo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Generalmente agudo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variable, desde insidioso a agudo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asociaciones</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Autoinmunidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí (90-95%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cetosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rara \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No en MODY, posible en diabetes neonatal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Obesidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Misma frecuencia que en la población general \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Misma frecuencia que en la población general \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acantosis nigricans \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuencia (% de los casos de diabetes en población joven) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Generalmente >95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><5% en la mayoría de los países (50% en ciertas poblaciones) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antecedentes familiares (progenitor afecto) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab193276.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características clínicas de las formas más frecuentes de diabetes en niños y adolescentes" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "DEND: «Developmental delay, Epilepsy, Neonatal Diabetes»; DNP: diabetes neonatal permanente; DNT: diabetes neonatal transitoria." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Gen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Locus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de herencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Manifestaciones clínicas asociadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desarrollo pancreático alterado</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PLAGL1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6q24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variable (imprinting) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DNT±macroglosia±hernia umbilical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ZFP57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6p22.1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recesiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DNT (síndrome de hipometilación múltiple)±macroglosia±retraso psicomotor±hernia umbilical±cardiopatía congénita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PDX1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13q12.1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recesiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DNP+agenesia pancreática (esteatorrea) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PTF1A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10p12.3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recesiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DNP+agenesia pancreática (esteatorrea)+ hipoplasia cerebelosa+disfunción respiratoria central \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HNF1B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17cen-q21.3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Espontánea o dominante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DNT+hipoplasia pancreática y quistes renales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RFX6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6q22.1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recesiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DNP+atresia intestinal+agenesia de vesicular biliar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GATA6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18q11.1-q11.2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Espontánea o dominante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DNP+cardiopatía congénita+alteraciones de la vía biliar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GLIS3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9p24.3-p23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recesiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DNP+hipotiroidismo congénito+glaucoma+fibrosis hepática+quistes renales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NEUROG3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10q21.3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recesiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DNP+anendocrinosis entérica (diarrea congénita malabsortiva) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NEUROD1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2q32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recesiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DNP+hipoplasia cerebelosa+alteraciones visuales+sordera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PAX6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11p13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recesiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DNP+microoftalmia+malformaciones cerebrales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Función anormal de las células β</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">KCNJ11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11p15.1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Espontánea o dominante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DNP/DNT±síndrome DEND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ABCC8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11p15.1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Espontánea, dominante o recesiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DNT/DNP±síndrome DEND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">INS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11p15.1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recesiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DNP aislada (raramente DNT) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GCK \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7p15-p13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recesiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DNP aislada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SLC2A2 (GLUT2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3q26.1-q26.3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recesiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de Fanconi-Bickel: DNP+hipergalactosemia, disfunción hepática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SLC19A2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1q23.3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recesiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de Roger: DNP+anemia megaloblástica sensible a tiamina, sordera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Destrucción precoz de células β</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">INS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11p15.1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Espontánea o dominante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DNP aislada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EIF2AK3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2p12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recesiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de Wolcott-Rallison: DNP+displasia esquelética+fallo hepático recurrente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IER3IP1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18q12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recesiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DNP+microcefalia+lisencefalia+encefalopatía epiléptica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FOXP3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Xp11.23-p13.3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recesiva ligada a X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome IPEX (enteropatía, eczema, hipotiroidismo, IgE elevada)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">WFS1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4p16.1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recesiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DNP+atrofia óptica±diabetes insípida±sordera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab193271.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "Este síndrome puede asociarse a la presencia de autoinmunidad pancreática." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Subtipos de diabetes neonatal" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true 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\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antecedentes de diabetes tipo 2 en familiares de primer o segundo grado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo étnico no caucásico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presencia de signos de resistencia a la insulina (acantosis nigricans, hipertensión arterial, dislipidemia, síndrome de ovario polisquístico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuándo comenzar el estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A los 10 años o coincidiendo con el inicio del desarrollo puberal (si este tiene lugar antes de los 10 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Periodicidad del cribado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cada 2 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab193270.png" ] ] ] ] 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Artículo especial

Diabetes mellitus: formas de presentación clínica y diagnóstico diferencial de la hiperglucemia en la infancia y adolescencia

Diabetes mellitus: clinical presentation and differential diagnosis of hyperglycemia in childhood and adolescence

Ó. Rubio Cabezas, J. Argente

Autor para correspondencia

argentefen@terra.es

Autor para correspondencia.

Servicio de Endocrinología, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid, España Instituto de Investigación La Princesa, Departamento de Pediatría, Universidad Autónoma de Madrid, España Centro de Investigación Biomédica en Red-Fisiopatología de la Obesidad y la Nutrición (CIBERobn) (06/22), Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España

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la secreci&#243;n de insulina desde el p&#225;ncreas&#44; por un lado&#44; y el grado de sensibilidad a la misma &#40;fundamentalmente en h&#237;gado&#44; m&#250;sculo esquel&#233;tico y tejido adiposo&#41;&#44; por otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En condiciones normales&#44; el producto de ambos factores&#44; conocido como <span class="elsevierStyleItalic">&#237;ndice de disposici&#243;n</span>&#44; permanece constante en un individuo dado y las variaciones fisiol&#243;gicas de la sensibilidad a la insulina se compensan con cambios de la secreci&#243;n de la misma en sentido opuesto&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; la insulinorresistencia caracter&#237;stica de la pubertad se acompa&#241;a de un marcado aumento en la producci&#243;n end&#243;gena de insulina&#46; En caso de que una disminuci&#243;n de la sensibilidad a la insulina&#44; fisiol&#243;gica o no&#44; no pueda ser compensada adecuadamente por un aumento de su secreci&#243;n&#44; el equilibrio entre los factores anteriores se altera&#44; resultando en una situaci&#243;n de deficiencia relativa de insulina&#44; con la consiguiente aparici&#243;n de hiperglucemia&#46; En otros casos&#44; la hiperglucemia es debida fundamentalmente a una disminuci&#243;n primaria de la secreci&#243;n de insulina sin cambios apreciables en la sensibilidad a la misma&#44; es decir&#44; a una deficiencia absoluta de insulina&#46; De este modo&#44; la hiperglucemia puede ser el resultado de una alteraci&#243;n grave en uno solo de los componentes del sistema o de una combinaci&#243;n de defectos leves en cada uno de los componentes&#46; Desde un punto de vista etiopatog&#233;nico&#44; por tanto&#44; cualquier tipo de diabetes puede considerarse secundaria a una alteraci&#243;n predominante de la secreci&#243;n de insulina &#40;diabetes tipo 1&#44; diabetes MODY&#44; diabetes mitocondrial y diabetes neonatal&#44; entre otras&#41; o a una deficiencia relativa de insulina en pacientes con mayor o menor grado de insulinorresistencia &#40;diabetes tipo 2&#44; diabetes relacionada con la fibrosis qu&#237;stica&#44; s&#237;ndromes de insulinorresistencia grave y lipodistrofias&#44; entre otras&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con gran diferencia&#44; la forma m&#225;s frecuente de diabetes mellitus en los ni&#241;os y adolescentes de nuestro medio es la diabetes tipo 1&#44; en la que uno o m&#225;s est&#237;mulos ambientales desencadenan&#44; en ciertos sujetos gen&#233;ticamente predispuestos&#44; una reacci&#243;n autoinmune contra las c&#233;lulas &#946; pancre&#225;ticas que acaba por destruirlas&#46; No obstante&#44; este no es el &#250;nico tipo de diabetes mellitus que puede observarse en la infancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; El avance de los conocimientos en este campo en los &#250;ltimos a&#241;os ha hecho que un n&#250;mero creciente de pacientes pedi&#225;tricos sean incluidos en otras categor&#237;as diagn&#243;sticas distintas a la diabetes tipo 1&#46; La correcta identificaci&#243;n de estos casos puede tener implicaciones relevantes&#44; no solo en cuanto al mecanismo de producci&#243;n de la enfermedad&#44; sino tambi&#233;n en lo que se refiere a la forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; a la manera de confirmar el diagn&#243;stico&#44; al tratamiento m&#225;s adecuado&#44; al pron&#243;stico a largo plazo de la enfermedad o al riesgo de que los familiares pr&#243;ximos desarrollen la enfermedad en cada caso&#46; El diagn&#243;stico espec&#237;fico de estas formas poco frecuentes de diabetes mellitus se ve facilitado en ocasiones por el hecho de que muchas de ellas se asocian con s&#237;ndromes multiorg&#225;nicos caracter&#237;sticos &#40;y frecuentemente preexistentes&#44; ya que a menudo la hiperglucemia aparece de forma tard&#237;a&#44; despu&#233;s de otras manifestaciones cl&#237;nicas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> o con una edad de presentaci&#243;n determinada&#44; como es el caso de la llamada diabetes neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo revisa los criterios diagn&#243;sticos actuales de diabetes mellitus y&#44; m&#225;s someramente&#44; los distintos tipos de diabetes que pueden presentarse en ni&#241;os y adolescentes&#44; as&#237; como las situaciones que deben hacer sospechar la posibilidad de una forma de diabetes distinta a la cl&#225;sica diabetes tipo 1&#46; En la &#250;ltima parte del art&#237;culo&#44; y con la intenci&#243;n de maximizar la utilidad pr&#225;ctica de la revisi&#243;n para el pediatra general&#44; se presentar&#225;n distintos escenarios cl&#237;nicos caracter&#237;sticos&#44; que tratan de representar las formas de presentaci&#243;n m&#225;s habituales de la diabetes infantil&#46; Las posibilidades etiol&#243;gicas en cada caso son distintas y&#44; por consiguiente&#44; es necesario considerar a cada paciente de forma individualizada antes de tipificar la forma de diabetes mellitus que presenta&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico de diabetes mellitus</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Confirmar el diagn&#243;stico sindr&#243;mico de diabetes mellitus no siempre es sencillo&#46; La forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica de la enfermedad no es &#250;nica&#44; y aunque la mayor&#237;a de los pacientes muestran s&#237;ntomas caracter&#237;sticos secundarios a la hiperglucemia mantenida durante un tiempo m&#225;s o menos prolongado antes de que la enfermedad se sospeche&#44; otros son diagnosticados en una fase evolutiva m&#225;s temprana&#44; ya sea casualmente ya mediante el cribado selectivo de determinados grupos de riesgo&#44; y se encuentran completamente asintom&#225;ticos en el momento del diagn&#243;stico&#46; Por este motivo&#44; distintos organismos internacionales&#44; como la Asociaci&#243;n Americana de Diabetes &#40;ADA&#41;&#44; han establecido una serie de criterios diagn&#243;sticos consensuados&#44; tanto para el diagn&#243;stico de diabetes mellitus como para el de otras alteraciones relacionadas del metabolismo hidrocarbonado&#44; basados en la determinaci&#243;n directa de la glucemia &#40;o&#44; m&#225;s recientemente&#44; en su estimaci&#243;n indirecta a trav&#233;s de la HbA1c&#41; y en la presencia de s&#237;ntomas osm&#243;ticos caracter&#237;sticos &#40;poliuria&#44; polidipsia y p&#233;rdida de peso&#44; entre otros&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En el caso de los pacientes asintom&#225;ticos&#44; los puntos de corte m&#225;s adecuados se determinaron teniendo en cuenta la asociaci&#243;n de la variable utilizada para hacer el diagn&#243;stico &#40;glucemia en ayunas&#44; glucemia a las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la sobrecarga oral de glucosa o HbA1c&#41; con la presencia de retinopat&#237;a diab&#233;tica en grandes estudios epidemiol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; la mayor&#237;a de los ni&#241;os con diabetes presentan s&#237;ntomas caracter&#237;sticos en el momento de la primera consulta&#44; por lo que la glucemia al azar elevada suele ser la forma habitual de hacer el diagn&#243;stico&#46; Si el paciente presenta adem&#225;s cetosis&#44; es urgente iniciar el tratamiento para evitar la evoluci&#243;n a cetoacidosis diab&#233;tica&#46; En estos casos&#44; esperar al d&#237;a siguiente para confirmar la hiperglucemia y el diagn&#243;stico es peligroso y no est&#225; justificado en ning&#250;n caso&#46; En ausencia de hiperglucemia sintom&#225;tica franca o descompensaci&#243;n metab&#243;lica aguda&#44; cualquiera de los criterios debe ser confirmado en un d&#237;a diferente&#44; preferiblemente con el mismo criterio&#44; para minimizar el descartar un error en la medici&#243;n antes de poder establecer definitivamente el diagn&#243;stico&#46; En ocasiones&#44; puede no ser necesario repetir las pruebas en d&#237;as distintos&#46; Esto es as&#237;&#44; por ejemplo&#44; cuando se cumplen 2 criterios diagn&#243;sticos diferentes simult&#225;neamente&#44; como glucemia en ayunas de 126<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL o mayor&#44; y HbA1c igual o superior a 6&#44;5&#37;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de una prueba de tolerancia oral a la glucosa &#40;sobrecarga oral de glucosa&#41; no se recomienda de forma rutinaria pero puede ser &#250;til en determinadas circunstancias&#44; como tras el hallazgo de hiperglucemia leve en un paciente sin s&#237;ntomas osm&#243;ticos que consulta originalmente por otro motivo o en pacientes con glucemia basal normal que presenten una situaci&#243;n de alto riesgo para el desarrollo de diabetes&#46; En esos casos&#44; debe ser realizada tras ingerir una cantidad adecuada de hidratos de carbono &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g por 1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de superficie corporal&#41; durante al menos 3 d&#237;as&#44; con objeto de reponer los dep&#243;sitos hep&#225;ticos de gluc&#243;geno&#46; Tras el ayuno nocturno&#44; de al menos 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de duraci&#243;n&#44; el paciente debe ingerir lo m&#225;s r&#225;pidamente posible el equivalente a 1&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de glucosa anhidra diluida en agua por kg de peso corporal hasta un m&#225;ximo de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#46; Una glucemia a las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la sobrecarga inferior a 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL indica una tolerancia oral a la glucosa normal&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tolerancia anormal a la glucosa o intolerancia a los hidratos de carbono &#40;glucemia a las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la sobrecarga entre 140 y 199<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#41; y la glucemia basal alterada &#40;entre 100 y 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#41; constituyen etapas intermedias en la historia natural de la diabetes mellitus&#46; Ambas&#44; junto a la HbA1c superior a 5&#44;7&#37; pero inferior a 6&#44;5&#37;&#44; se incluyen bajo la denominaci&#243;n gen&#233;rica de &#171;prediabetes&#187;&#44; t&#233;rmino que hace referencia al mayor riesgo para desarrollar diabetes que presentan estos pacientes&#44; y pueden aparecer en las fases m&#225;s iniciales de la enfermedad&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los criterios diagn&#243;sticos se basan en la concentraci&#243;n de glucosa o HbA1c medidas en plasma venoso&#46; Aunque recientemente se ha extendido el uso de los medidores port&#225;tiles de glucemia capilar o de HbA1c por su rapidez y facilidad de utilizaci&#243;n&#44; su uso como m&#233;todo de cribado para diagnosticar diabetes mellitus no es recomendable debido a su baja precisi&#243;n&#46; Por tanto&#44; cualquier resultado anormal debe ser confirmado siempre mediante la determinaci&#243;n correspondiente en un laboratorio de bioqu&#237;mica cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a la conveniencia pr&#225;ctica de la HbA1c&#44; debida al hecho de que no es necesario estar en ayunas para cuantificarla&#44; su utilizaci&#243;n como criterio diagn&#243;stico de diabetes no est&#225; exenta de problemas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En primer lugar&#44; su fiabilidad diagn&#243;stica solo ha sido validada cuando la HbA1c se determina con un m&#233;todo estandarizado frente al m&#233;todo de referencia utilizado en el estudio DCCT&#44; lo que no siempre es el caso en los laboratorios cl&#237;nicos hospitalarios&#46; En segundo lugar&#44; el grado de correlaci&#243;n de la HbA1c con la glucemia media durante los 2-3 meses previos puede no ser adecuado en algunos individuos&#44; sobre todo en pacientes con hemoglobinopat&#237;as y ciertos tipos de anemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En pacientes con hemoglobinopat&#237;as pero con recambio de eritrocitos normal&#44; como el rasgo falciforme&#44; podr&#237;a medirse la HbA1c mediante un ensayo en el que no interfieran las hemoglobinas anormales&#46; En caso de que el recambio de hemat&#237;es est&#233; alterado&#44; como ocurre en las anemias hemol&#237;ticas y ferrop&#233;nicas&#44; el diagn&#243;stico de diabetes mellitus no puede confirmarse utilizando la HbA1c y solo es posible realizarlo con los criterios basados en la glucemia&#46; En tercer lugar&#44; la HbA1c puede ser inicialmente normal o encontrarse solo ligeramente elevada en determinadas formas r&#225;pidamente progresivas de diabetes mellitus&#44; como ocurre en algunos ni&#241;os con la llamada diabetes tipo 1 fulminante&#46; Por &#250;ltimo&#44; la sensibilidad diagn&#243;stica de la HbA1c es significativamente m&#225;s baja que la de los criterios gluc&#233;micos en determinados grupos de alto riesgo&#44; como los adolescentes obesos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; En este &#250;ltimo caso&#44; se ha sugerido que el hallazgo de una HbA1c superior a 5&#44;7&#37; podr&#237;a ser considerado una indicaci&#243;n para la realizaci&#243;n de una sobrecarga oral de glucosa&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante tener en cuenta&#44; por otro lado&#44; que no todo ni&#241;o con hiperglucemia tiene diabetes mellitus&#46; Se estima que en torno al 5&#37; de los ni&#241;os que consultan en los servicios de urgencias presentan hiperglucemia de estr&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En ni&#241;os peque&#241;os con ayunos prolongados&#44; la hiperglucemia de estr&#233;s puede acompa&#241;arse de cetosis&#44; lo que confunde a&#250;n m&#225;s la situaci&#243;n&#46; Hay una gran controversia sobre si la hiperglucemia de estr&#233;s es o no un marcador del desarrollo posterior de diabetes mellitus&#44; sin que por el momento se haya llegado a un consenso&#46; El dato anamn&#233;sico fundamental en este contexto es la ausencia de s&#237;ntomas osm&#243;ticos previos&#46; En estos casos y&#44; de forma excepcional&#44; es preferible confirmar la glucemia en otro momento para evitar un diagn&#243;stico err&#243;neo y un tratamiento innecesario y&#44; por tanto&#44; peligroso&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Clasificaci&#243;n etiopat&#243;genica de la diabetes mellitus en ni&#241;os y adolescentes</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez diagnosticada la diabetes&#44; es importarte clasificar adecuadamente a cada paciente en funci&#243;n de su causa&#44; ya que esta tiene implicaciones cl&#237;nicas relevantes&#44; tanto pron&#243;sticas &#40;predisposici&#243;n al desarrollo de complicaciones cr&#243;nicas u otras enfermedades asociadas&#41; y terap&#233;uticas&#44; como relacionadas con el riesgo de desarrollar la enfermedad para los familiares directos del paciente&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> muestra una adaptaci&#243;n de la clasificaci&#243;n etiol&#243;gica de la diabetes recomendada por la ADA&#46; A continuaci&#243;n&#44; se detallan los subtipos m&#225;s frecuentes o que caracter&#237;sticamente se presentan en ni&#241;os y adolescentes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diabetes tipo 1</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Supone alrededor del 10&#37; de los casos de diabetes en la poblaci&#243;n general&#44; pero es la forma de diabetes m&#225;s frecuente con gran diferencia en ni&#241;os y adolescentes&#44; en los que supone m&#225;s de 95&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En &#250;ltima instancia&#44; se debe a la destrucci&#243;n de las c&#233;lulas &#946; pancre&#225;ticas productoras de insulina&#44; por lo que los pacientes requieren tratamiento con inyecciones de insulina ex&#243;gena para sobrevivir&#46; Por ello&#44; esta forma de diabetes se conoc&#237;a hasta hace relativamente poco tiempo como diabetes insulino-dependiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Dado que la mayor&#237;a de los casos se presentan en ni&#241;os o adultos j&#243;venes&#44; tambi&#233;n se conoc&#237;a como diabetes infanto-juvenil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Sin embargo&#44; cualquier forma de diabetes puede necesitar tratamiento con insulina en alg&#250;n momento de su evoluci&#243;n&#46; Por otro lado&#44; se han descrito casos de diabetes tipo 1 en ancianos&#46; Por ello&#44; ambos t&#233;rminos est&#225;n actualmente en desuso&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diabetes tipo 1 es una enfermedad heterog&#233;nea que produce manifestaciones cl&#237;nicas tard&#237;amente&#44; en general de forma aguda o subaguda&#44; cuando ya se han destruido la mayor&#237;a de las c&#233;lulas &#946;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En la gran mayor&#237;a de los casos&#44; dicha destrucci&#243;n est&#225; mediada por una reacci&#243;n autoinmune de tipo celular frente a una o m&#225;s prote&#237;nas de las c&#233;lulas &#946; &#40;diabetes tipo 1A o autoinmune&#41;&#46; Pese a su controvertida participaci&#243;n en el proceso destructivo&#44; se pueden encontrar autoanticuerpos dirigidos frente a diferentes ant&#237;genos de las c&#233;lulas &#946; en el 90-95&#37; de los pacientes en el momento del diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; por lo que la determinaci&#243;n de anticuerpos se realiza de forma rutinaria para confirmar el diagn&#243;stico de diabetes tipo 1A en la mayor&#237;a de los centros hospitalarios&#46; Desde el punto de vista etiopatog&#233;nico&#44; la diabetes tipo 1A es una enfermedad multifactorial&#44; en cuyo desarrollo intervienen tanto factores gen&#233;ticos predisponentes como factores ambientales desencadenantes&#46; Hasta el momento&#44; se han identificado m&#225;s de 40 <span class="elsevierStyleItalic">loci</span> distintos asociados a la diabetes tipo 1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#44; pero la mayor&#237;a de ellos contribuyen muy poco a la susceptibilidad gen&#233;tica a desarrollar la enfermedad&#44; por lo que su genotipado sistem&#225;tico no resulta &#250;til en la cl&#237;nica&#46; Solo uno de estos <span class="elsevierStyleItalic">loci</span> tiene cierta relevancia pr&#225;ctica&#58; la regi&#243;n HLA de clase II del cromosoma 6p21&#46;3&#44; cuya variabilidad al&#233;lica es responsable aproximadamente del 50&#37; del riesgo gen&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La susceptibilidad a la diabetes asociada al HLA representa el efecto combinado de varios genes dentro de esta regi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En individuos cauc&#225;sicos&#44; la diabetes tipo 1A se asocia fundamentalmente con los haplotipos DR3-DQ2 y DR4-DQ8&#46; Por el contrario&#44; los haplotipos que incluyen la variante DR2-DQ6 confieren protecci&#243;n frente al desarrollo de la enfermedad&#46; La combinaci&#243;n DR3-DQ2&#47;DR4-DQ8 se asocia con el mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 1&#44; aument&#225;ndolo 20 veces con respecto al riesgo de la poblaci&#243;n general&#46; El hecho de que se encuentre en el 20&#8211;30&#37; de los pacientes con diabetes tipo 1 y en casi el 50&#37; de los casos diagnosticados en la primera infancia indica&#44; adem&#225;s&#44; que se asocia a una presentaci&#243;n temprana de la enfermedad&#46; As&#237;&#44; el 5&#37; de los ni&#241;os con este genotipo desarrollan diabetes antes de los 15 a&#241;os de edad&#44; frente al 0&#44;3&#37; de la poblaci&#243;n general&#46; En general&#44; el 95&#37; de los pacientes con diabetes tipo 1A presentan un HLA de alto riesgo &#40;DR3-DQ2 y&#47;o DR4-DQ8&#41;&#44; aunque estos mismos haplotipos se encuentran tambi&#233;n en el 40-45&#37; de la poblaci&#243;n sana&#46; Por ello&#44; la presencia de un HLA de alto riesgo no permite confirmar el diagn&#243;stico de diabetes tipo 1A&#44; pero su ausencia s&#237; debe hacer dudar del mismo&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los desencadenantes ambientales que inician la destrucci&#243;n de las c&#233;lulas &#946; en individuos gen&#233;ticamente predispuestos siguen siendo en gran medida desconocidos&#44; pero el proceso destructivo&#44; representado por la infiltraci&#243;n linfocitaria de los islotes de Langerhans &#40;insulitis&#41;&#44; generalmente comienza meses o a&#241;os antes de que aparezcan los primeros s&#237;ntomas de la enfermedad&#46; As&#237;&#44; la presentaci&#243;n cl&#237;nica de la diabetes tipo 1 durante la lactancia es muy poco frecuente&#44; especialmente en los primeros 6 meses de vida&#44; incluso aunque el proceso autoinmune se inicie ya durante la vida intrauterina y puedan encontrarse anticuerpos caracter&#237;sticos de diabetes tipo 1 incluso en sangre de cord&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos pacientes presentan s&#237;ntomas t&#237;picos de diabetes tipo 1&#44; frecuentemente incluso cetoacidosis diab&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; pero carecen de marcadores de autoinmunidad pancre&#225;tica&#46; Este subgrupo&#44; denominado diabetes tipo 1B o idiop&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; es mucho m&#225;s raro que el anterior y se presenta sobre todo&#44; aunque no exclusivamente&#44; en individuos de origen africano o asi&#225;tico&#46; Engloba&#44; a su vez&#44; distintas formas de diabetes&#44; entre las que se encuentran la llamada diabetes <span class="elsevierStyleItalic">&#171;flatbush&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; en la que se alternan episodios de cetoacidosis diab&#233;tica por deficiencia grave de insulina end&#243;gena con periodos de normalizaci&#243;n espont&#225;nea de la glucemia durante los que el paciente no requiere ning&#250;n tipo de tratamiento&#44; o la <span class="elsevierStyleItalic">diabetes fulminante</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; en la que los pacientes presentan hiperglucemia grave y cetoacidosis diab&#233;tica pocos d&#237;as despu&#233;s de la aparici&#243;n de los primeros s&#237;ntomas osm&#243;ticos&#44; con frecuencia precedidos de un cuadro seudogripal&#44; junto a niveles normales de HbA1c y elevados de enzimas pancre&#225;ticas &#40;amilasa&#44; lipasa&#41; en el momento del diagn&#243;stico&#46; A diferencia de lo que ocurre en los pacientes con diabetes <span class="elsevierStyleItalic">&#171;flatbush&#187;</span>&#44; la destrucci&#243;n de c&#233;lulas &#946; es r&#225;pida y definitiva en la <span class="elsevierStyleItalic">diabetes fulminante</span>&#44; por lo que caracter&#237;sticamente los pacientes no presentan per&#237;odo de remisi&#243;n parcial tras el inicio del tratamiento con insulina&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado recomendaciones espec&#237;ficas&#44; basadas en la presencia o ausencia de ciertas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas o de laboratorio&#44; para facilitar la identificaci&#243;n de los pacientes con poca probabilidad de padecer diabetes tipo 1 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Ninguna de dichas caracter&#237;sticas es patognom&#243;nica y&#44; por tanto&#44; deben ser consideradas en conjunto m&#225;s que de forma individual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diabetes tipo 2</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previamente conocida como diabetes no insulino-dependiente o diabetes del adulto&#44; fisiopatol&#243;gicamente se debe a la coexistencia de cierto grado de resistencia a la acci&#243;n de la insulina y un defecto funcional en las c&#233;lulas &#946; pancre&#225;ticas que no permite compensar completamente la situaci&#243;n mediante un incremento de la secreci&#243;n de insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La obesidad es la causa m&#225;s frecuente de insulinorresistencia patol&#243;gica en la infancia&#44; que se hace m&#225;s evidente durante la pubertad&#44; cuando se suma a la insulinorresistencia fisiol&#243;gica propia de esta etapa de la vida&#46; La diabetes tipo 2 es&#44; con diferencia&#44; la forma m&#225;s frecuente de diabetes en la poblaci&#243;n general&#46; Aunque en ciertas poblaciones concretas con riesgo muy alto de diabetes tipo 2&#44; como los indios Pima&#44; esta es al menos tan frecuente en ni&#241;os y adolescentes como la diabetes tipo 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; los casos pedi&#225;tricos son excepcionales en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a> y suelen aparecer en adolescentes pertenecientes a determinados grupos &#233;tnicos minoritarios&#44; con obesidad de predominio troncular&#44; datos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos de s&#237;ndrome metab&#243;lico &#40;<span class="elsevierStyleItalic">acantosis nigricans</span>&#44; ovario poliqu&#237;stico&#44; hipertrigliceridemia&#44; hipertensi&#243;n y esteatosis hep&#225;tica&#41; e historia familiar de diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Hasta el 30&#37; de los casos incidentes de diabetes tipo 2 pedi&#225;trica pueden presentar cetosis en el momento del diagn&#243;stico y requerir tratamiento agudo con insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; por lo que la presencia de cetosis no puede utilizarse como criterio de exclusi&#243;n de este diagn&#243;stico&#46; Sin embargo&#44; se han publicado una serie de hallazgos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos que deben hacer sospechar del diagn&#243;stico de diabetes tipo 2 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente un tercio de los adolescentes con aparente diabetes tipo 2 &#40;inicialmente no insulino-dependiente&#41; presentan autoanticuerpos contra las c&#233;lulas &#946;&#44; sin que sea posible distinguirlos cl&#237;nica o anal&#237;ticamente de los pacientes con diabetes tipo 2 sin autoanticuerpos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Se ha propuesto para estos pacientes la denominaci&#243;n de diabetes LADY &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Latent Autoimmune Diabetes of the Young</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; por analog&#237;a con la llamada diabetes LADA &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Latent Autoimmune Diabetes of the Adult</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; que supone aproximadamente el 10&#37; de los casos de diabetes no insulino-dependiente en adultos&#46; Es posible que estos casos representen en realidad una forma lentamente progresiva de diabetes autoinmune en el contexto de la actual pandemia de obesidad infantil&#46; Por un lado&#44; los ni&#241;os y adolescentes obesos est&#225;n m&#225;s expuestos a la determinaci&#243;n de la glucemia que los ni&#241;os no obesos&#44; especialmente porque la mayor&#237;a de las gu&#237;as cl&#237;nicas de obesidad infantil recomiendan un despistaje selectivo de la diabetes tipo 2&#59; por otro&#44; la obesidad disminuye la sensibilidad a la insulina&#44; lo que favorece la aparici&#243;n de hiperglucemia en caso de que exista ya un factor favorecedor&#44; como la autoinmunidad pancre&#225;tica&#46; Todo ello puede llevar a una cierta confusi&#243;n diagn&#243;stica entre diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 en adolescentes obesos&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diabetes monog&#233;nica</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas monog&#233;nicas de diabetes mellitus constituyen una peque&#241;a proporci&#243;n de los casos &#40;1-2&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;31</span></a>&#46; Pese a que las primeras formas familiares de diabetes identificadas se transmit&#237;an de padres a hijos seg&#250;n un patr&#243;n de herencia autos&#243;mico dominante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se han descrito algunos tipos de diabetes monog&#233;nica que se transmiten siguiendo un patr&#243;n mendeliano autos&#243;mico recesivo o ligado al cromosoma X&#46; En determinadas circunstancias&#44; adem&#225;s&#44; los pacientes pueden presentar mutaciones originadas <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> &#40;es decir&#44; no heredadas de los progenitores&#41;&#44; por lo que no existen antecedentes familiares que hagan sospechar <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> la posibilidad de que dichos pacientes padezcan una enfermedad gen&#233;tica&#46; Por tanto&#44; y pese a que el diagn&#243;stico definitivo de las diferentes diabetes monog&#233;nicas depende de la realizaci&#243;n de estudios gen&#233;ticos&#44; la sospecha inicial se basa en las peculiaridades cl&#237;nicas de cada uno de los subtipos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Maturity-Onset Diabetes of the Young</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino MODY <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Maturity-Onset Diabetes of the Young&#41;</span> se aplica a un grupo heterog&#233;neo de enfermedades caracterizadas por el desarrollo de hiperglucemia no cet&#243;sica antes de los 25-35 a&#241;os de edad&#44; en pacientes generalmente no obesos&#44; que presentan abundantes antecedentes de diabetes en una sola rama familiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Constituye&#44; probablemente&#44; el tipo de diabetes infantil m&#225;s frecuente en la raza cauc&#225;sica despu&#233;s de la diabetes tipo 1 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46; Todas ellas son debidas a la presencia de una mutaci&#243;n en heterocigosis en un gen relevante para el desarrollo y&#47;o la funci&#243;n de las c&#233;lulas &#946; pancre&#225;ticas&#46; En funci&#243;n del gen responsable&#44; la mayor&#237;a de los cuales codifican factores de transcripci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; se han descrito varias formas cl&#237;nico-gen&#233;ticas distintas de MODY&#44; de las que las m&#225;s relevantes desde un punto de vista cl&#237;nico son las siguientes&#58;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hiperglucemia leve familiar &#40;MODY2&#41;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enzima glucocinasa se considera el sensor de glucosa de las c&#233;lulas &#946; ya que&#44; debido a sus caracter&#237;sticas cin&#233;ticas &#250;nicas&#44; acopla continuamente la secreci&#243;n de insulina a la glucemia&#46; Las mutaciones en heterocigosis en el gen <span class="elsevierStyleItalic">GCK</span> causan hiperglucemia leve y asintom&#225;tica &#40;100-145<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#41; desde el nacimiento&#44; que tiende a empeorar muy poco con el paso de los a&#241;os y suele diagnosticarse de forma accidental al realizar un an&#225;lisis de sangre por otro motivo&#46; Los niveles de HbA1c suelen estar ligeramente elevados&#44; t&#237;picamente entre el 6 y el 7&#37;&#44; pero casi nunca por encima del 7&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Debido a la ausencia de s&#237;ntomas&#44; con frecuencia el progenitor portador de la mutaci&#243;n desconoce que tiene la glucemia ligeramente elevada&#44; por lo que es importante medir la glucemia de ambos padres siempre que se atienda a un ni&#241;o con hiperglucemia casual&#46; Esta forma de MODY&#44; la m&#225;s frecuente en ni&#241;os&#44; no se asocia con complicaciones vasculares cr&#243;nicas y no requiere tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diabetes familiar autos&#243;mica dominante</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con una mutaci&#243;n en <span class="elsevierStyleItalic">HNF1A</span> &#40;MODY3&#41; suelen presentar hiperglucemia sintom&#225;tica entre la preadolescencia y los primeros a&#241;os de la vida adulta&#44; por lo que es muy frecuente que sean diagnosticados incorrectamente de diabetes tipo 1&#46; Esta forma de MODY se debe sospechar en todo adolescente con diabetes sintom&#225;tica pero no cet&#243;sica de reciente comienzo&#44; que no presente anticuerpos t&#237;picos de diabetes tipo 1 y que tenga un progenitor diab&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Dado que la alteraci&#243;n de la secreci&#243;n de insulina es progresiva&#44; los pacientes suelen requerir tratamiento farmacol&#243;gico y pueden desarrollar complicaciones cr&#243;nicas de la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Los pacientes con mutaciones en <span class="elsevierStyleItalic">HNF1A</span> presentan de forma caracter&#237;stica un umbral renal para la reabsorci&#243;n de glucosa disminuido&#44; secundario a una alteraci&#243;n del transporte tubular renal de glucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; y algo m&#225;s de la mitad de los ni&#241;os y adolescentes portadores de una mutaci&#243;n presentan glucosuria posprandial antes de desarrollar hiperglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un fenotipo muy similar&#44; aunque mucho menos frecuente&#44; presentan los pacientes con una mutaci&#243;n en <span class="elsevierStyleItalic">HNF4A</span> &#40;MODY1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; que se diferencian de los anteriores en que con frecuencia refieren el antecedente personal de macrosom&#237;a fetal con&#47;sin hipoglucemia neonatal&#44; ambas secundarias a un cuadro de hiperinsulinismo cong&#233;nito transitorio que pudo requerir tratamiento con diaz&#243;xido temporalmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambos grupos de pacientes son muy sensibles a las sulfonilureas que&#44; a bajas dosis&#44; constituyen el tratamiento de elecci&#243;n una vez la dieta sola no es capaz de controlar adecuadamente la hiperglucemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;47</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Quistes renales y diabetes</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque este s&#237;ndrome&#44; producido por mutaciones en heterocigosis en el gen <span class="elsevierStyleItalic">HNF1B</span>&#44; se describi&#243; inicialmente como un subtipo de MODY &#40;MODY5&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; su manifestaci&#243;n principal en la infancia no es la diabetes&#44; sino las alteraciones del desarrollo renal&#44; fundamentalmente la displasia renal qu&#237;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; La gravedad de la afectaci&#243;n renal es muy variable&#44; de modo que las pruebas de funci&#243;n renal son normales en algunos casos&#44; mientras que otros desarrollan insuficiencia renal terminal y requieren un trasplante&#44; con frecuencia antes incluso de que la diabetes se manifieste&#46; El s&#237;ndrome puede incluir&#44; adem&#225;s&#44; malformaciones uterinas&#44; hiperuricemia e hipertransaminasemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; A diferencia de las dem&#225;s formas de MODY&#44; muchas de las mutaciones en <span class="elsevierStyleItalic">HNF1B</span> aparecen <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; por lo que la existencia de antecedentes familiares no es imprescindible para sospechar el diagn&#243;stico&#46; Los pacientes no suelen responder a sulfonilureas y necesitan tratamiento con insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diabetes neonatal</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diabetes mellitus rara vez se presenta antes de los 6 meses de vida&#44; y cuando lo hace&#44; no se acompa&#241;a habitualmente de autoinmunidad frente a las c&#233;lulas &#946; ni conlleva asociado un mayor riesgo gen&#233;tico para desarrollar diabetes tipo 1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></a> y&#44; por el contrario&#44; debe ser considerada una enfermedad monog&#233;nica&#46; Generalmente los pacientes nacen con un mayor o menor grado de retraso de crecimiento intrauterino secundario a la deficiencia de insulina durante la vida fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Desde un punto de visto evolutivo&#44; es posible diferenciar 2 subtipos de diabetes neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#58; una forma <span class="elsevierStyleItalic">transitoria</span>&#44; que remite pocos meses despu&#233;s y tiende a reaparecer en la edad escolar o la adolescencia&#44; y una forma <span class="elsevierStyleItalic">permanente</span>&#44; que requiere tratamiento continuado desde el diagn&#243;stico&#59; ambos subtipos son cl&#237;nica y gen&#233;ticamente muy heterog&#233;neos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Algunas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas asociadas a la diabetes pueden ayudar a guiar el estudio molecular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;&#46; La mayor&#237;a de los casos de diabetes neonatal transitoria se deben a distintas alteraciones que aumentan el nivel de expresi&#243;n del gen <span class="elsevierStyleItalic">PLAGL1</span>&#44; sometido a <span class="elsevierStyleItalic">imprinting</span> materno &#40;en condiciones normales&#44; solo se expresa el alelo procedente del padre&#41;&#44; en la regi&#243;n cromos&#243;mica 6q24<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Aproximadamente la mitad de los pacientes con diabetes neonatal permanente tiene una mutaci&#243;n en alguno de los dos genes que codifican el canal de potasio dependiente de ATP de las c&#233;lulas &#946; pancre&#225;ticas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">KCNJ11</span> y <span class="elsevierStyleItalic">ABCC8</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a> o en el gen de la insulina &#40;<span class="elsevierStyleItalic">INS</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a>&#46; Ambos genes del canal de potasio tambi&#233;n se han relacionado con algunos casos de diabetes neonatal transitoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> y&#44; aproximadamente&#44; el 20&#37; de los pacientes presentan manifestaciones neurol&#243;gicas como consecuencia de la expresi&#243;n del canal mutado en las neuronas del sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span></a>&#46; Adem&#225;s de causar diabetes neonatal&#44; se han descrito mutaciones heterocigotas en <span class="elsevierStyleItalic">ABCC8</span> e <span class="elsevierStyleItalic">INS</span> en algunas familias con MODY<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;65</span></a> y en algunos casos de diabetes tipo 1B<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los pacientes con mutaciones en los genes <span class="elsevierStyleItalic">KCNJ11</span> y <span class="elsevierStyleItalic">ABCC8</span> pueden ser tratados con sulfonilureas&#44; generalmente a dosis m&#225;s altas de las habituales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span></a>&#46; El resto de los casos requieren tratamiento con insulina&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">S&#237;ndrome de Wolfram</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n conocido por el acr&#243;nimo DIDMOAD &#40;diabetes ins&#237;pida&#44; diabetes mellitus&#44; atrofia &#243;ptica y sordera&#41;&#44; es una enfermedad autos&#243;mica recesiva muy poco frecuente&#46; La diabetes mellitus suele ser la primera manifestaci&#243;n en aparecer&#44; a veces incluso en lactantes&#44; pero el dato clave para sospechar el diagn&#243;stico es su asociaci&#243;n con atrofia &#243;ptica antes de los 16 a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Los pacientes suelen fallecer en la tercera o cuarta d&#233;cadas de la vida&#44; generalmente como consecuencia de un largo proceso neurodegenerativo&#46; La mayor&#237;a de los casos presentan mutaciones en el gen <span class="elsevierStyleItalic">WFS1</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#44; pero existe una variante minoritaria sin diabetes ins&#237;pida secundaria a mutaciones en <span class="elsevierStyleItalic">CISD2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diabetes mitocondrial</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a su elevada actividad metab&#243;lica&#44; las c&#233;lulas &#946; son muy vulnerables a las enfermedades que alteran la funci&#243;n mitocondrial&#46; Puesto que las neuronas y las c&#233;lulas musculares presentan la misma vulnerabilidad&#44; la diabetes mitocondrial suele aparecer formando parte de un s&#237;ndrome multisist&#233;mico que incluye manifestaciones neuromusculares&#46; La forma m&#225;s frecuente de diabetes mitocondrial se debe a la mutaci&#243;n puntual m&#46;3243A&#62;G en el gen del ARN de transferencia para leucina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; La gravedad del cuadro cl&#237;nico var&#237;a dependiendo del porcentaje de copias del ADN mitocondrial que presente la mutaci&#243;n &#40;heteroplasmia&#41;&#44; incluso dentro de una misma familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Generalmente existen antecedentes familiares en la l&#237;nea materna&#46; En los casos m&#225;s leves&#44; la diabetes suele manifestarse en adolescentes o adultos j&#243;venes&#44; acompa&#241;ada por sordera neurosensorial&#46; La forma m&#225;s grave de diabetes mitocondrial es el llamado s&#237;ndrome MELAS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Myoclonus&#44; Epilepsy&#44; Lactic Acidosis&#44; and Stroke-like episodes</span>&#41;&#44; del que la diabetes es un componente bien conocido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha descrito diabetes en el s&#237;ndrome de Kearns-Sayre &#40;miocardiopat&#237;a&#44; oftalmoplej&#237;a&#44; degeneraci&#243;n pigmentaria de la retina&#41;&#44; debido a deleciones grandes en el ADN mitocondrial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; La diabetes mitocondrial puede ser tratada inicialmente con dieta y sulfonilureas&#44; pero suele terminar requiriendo insulina&#46; Los pacientes con diabetes mitocondrial son propensos a desarrollar acidosis l&#225;ctica y&#44; por tanto&#44; la metformina est&#225; contraindicada&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otros tipos espec&#237;ficos de diabetes mellitus</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diabetes relacionada con la fibrosis qu&#237;stica</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diabetes relacionada con la fibrosis qu&#237;stica &#40;DRFQ&#41; es&#44; probablemente&#44; la forma m&#225;s frecuente de diabetes secundaria en nuestro medio&#46; La mejor&#237;a progresiva de la esperanza de vida de los pacientes con fibrosis qu&#237;stica hace que la frecuencia de la DRFQ sea cada vez mayor y que algunos pacientes puedan vivir lo suficiente como para desarrollar complicaciones cr&#243;nicas de la diabetes&#46; Las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado en los pacientes con fibrosis qu&#237;stica evolucionan muy lentamente y no suelen asociarse con cetosis debido a que la secreci&#243;n basal de insulina suele ser suficiente para inhibir la cetog&#233;nesis hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; Los principales factores para el desarrollo de DRFQ son la insuficiencia pancre&#225;tica exocrina&#44; las infecciones pulmonares recurrentes&#44; el tratamiento con corticoides y la administraci&#243;n de suplementos nutricionales&#46; La diabetes suele presentarse a partir de la pubertad&#44; pero se han descrito casos m&#225;s precoces&#44; incluso en lactantes&#46; Se debe principalmente a una deficiencia progresiva de insulina secundaria a la fibrosis pancre&#225;tica&#59; sin embargo&#44; un cierto grado de resistencia a la misma&#44; especialmente durante las exacerbaciones respiratorias agudas&#44; puede hacer que la intolerancia a los hidratos de carbono sea inicialmente intermitente&#46; El desarrollo de DRFQ se asocia con empeoramiento de la capacidad pulmonar y del estado nutricional &#40;hasta el punto de que debe sospecharse esta forma de diabetes cuando cualquiera de los anteriores no responda al tratamiento antibi&#243;tico&#41; y el tratamiento precoz con insulina puede revertir esta situaci&#243;n&#46; Dado que muchos de los pacientes no presentan s&#237;ntomas inicialmente&#44; es necesario establecer medidas de detecci&#243;n selectiva en los programas de seguimiento habituales &#40;sobrecarga oral de glucosa anualmente a partir de los 10 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; Por el momento&#44; la insulina es el &#250;nico f&#225;rmaco recomendado para tratar la DRFQ&#46; Inicialmente puede ser necesaria solo durante las exacerbaciones agudas&#46; La destrucci&#243;n de las c&#233;lulas &#945; pancre&#225;ticas origina una deficiencia de glucag&#243;n y el uso cr&#243;nico de glucocorticoides puede originar insuficiencia suprarrenal&#44; lo cual&#44; junto a la malabsorci&#243;n intestinal&#44; determina que los pacientes con DRFQ tengan un mayor riesgo de hipoglucemia&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diabetes iatrog&#233;nica o inducida por f&#225;rmacos</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dosis elevadas de dexametasona utilizadas en los pacientes neuroquir&#250;rgicos para evitar o prevenir el edema cerebral pueden causar una forma transitoria de diabetes&#44; que puede tratarse con una infusi&#243;n intravenosa de insulina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos f&#225;rmacos antineopl&#225;sicos pueden producir hiperglucemia transitoria &#40;L-asparaginasa&#44; dosis altas de glucocorticoides&#41; o diabetes permanente por destrucci&#243;n de las c&#233;lulas &#946; &#40;tacrolimus&#44; ciclosporina&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que reciben un trasplante&#44; tanto de un &#243;rgano s&#243;lido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a> como de progenitores hematopoy&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#44; desarrollan diabetes con cierta frecuencia&#44; especialmente si requieren dosis altas de esteroides y&#47;o tacrolimus&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos &#946;-adren&#233;rgicos utilizados para el tratamiento agudo del asma pueden producir hiperglucemia transitoria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antipsic&#243;ticos at&#237;picos &#40;olanzapina&#44; risperidona&#44; quetiapina&#41; inducen resistencia a la insulina &#40;no siempre asociada con obesidad&#41; y aumentan el riesgo de diabetes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores de la proteasa utilizados en el tratamiento de la infecci&#243;n por VIH inducen una lipodistrofia caracter&#237;stica y s&#237;ndrome metab&#243;lico que puede evolucionar a diabetes mellitus&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con talasemia mayor tienen alto riesgo de desarrollar insulinorresistencia y diabetes&#44; especialmente a partir de la pubertad&#44; posiblemente como consecuencia de la sobrecarga de hierro secundaria a las m&#250;ltiples transfusiones &#40;hemosiderosis&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">S&#237;ndromes de insulinorresistencia monog&#233;nica</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mucho menos frecuente que la diabetes monog&#233;nica que cursa con deficiencia de insulina&#44; los subtipos fundamentales que hay que tener en cuenta son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mutaciones bial&#233;licas en el gen del receptor de insulina &#40;<span class="elsevierStyleItalic">INSR</span>&#41; producen un espectro de s&#237;ndromes recesivos de gravedad variable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80&#44;81</span></a>&#46; La forma m&#225;s grave&#44; conocida como leprechaunismo o s&#237;ndrome de Donohue&#44; cursa con retraso de crecimiento intrauterino con ausencia de grasa subcut&#225;nea&#44; rasgos dism&#243;rficos &#40;orejas de implantaci&#243;n baja&#44; labios gruesos&#44; hipertricosis y macrogenitalismo&#41; y diabetes de inicio neonatal o en la lactancia&#46; El s&#237;ndrome de Rabson&#8211;Mendenhall se presenta algo m&#225;s tarde y puede asociarse con hipertrofia gingival con displasia dental y nefropat&#237;a qu&#237;stica medular&#46; Por &#250;ltimo&#44; el s&#237;ndrome de resistencia a la insulina tipo A es la forma cl&#237;nica m&#225;s leve y suele diagnosticarse en mujeres adolescentes sin sobrepeso que consultan por <span class="elsevierStyleItalic">acantosis nigricans</span> intensa y signos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos de hiperandrogenismo &#40;s&#237;ndrome de ovario poliqu&#237;stico&#41;&#46; Se ha descrito una forma cl&#237;nica similar en pacientes con autoanticuerpos que bloquean el receptor de la insulina &#40;s&#237;ndrome de insulinorresistencia tipo B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lipodistrofias gen&#233;ticas constituyen un grupo de enfermedades del tejido adiposo que originan una marcada resistencia a la insulina&#44; secundaria a la falta de adipocitos y&#47;o a los bajos niveles de adipoquinas circulantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; La lipodistrofia generalizada cong&#233;nita &#40;s&#237;ndrome de Berardinelli&#8211;Seip&#41;&#44; de la que se han descrito 2 variantes producidas por mutaciones en <span class="elsevierStyleItalic">AGPAT2</span> y <span class="elsevierStyleItalic">BSCL</span>&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#44; es una enfermedad recesiva que cursa con ausencia de tejido adiposo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">acantosis nigricans</span> marcada&#44; hipertrigliceridemia&#44; virilizaci&#243;n y miocardiopat&#237;a&#46; La diabetes&#44; que suele aparecer coincidiendo con el desarrollo puberal aunque puede hacerlo ya desde el per&#237;odo neonatal&#44; es de muy dif&#237;cil control y solo responde a la administraci&#243;n subcut&#225;nea de leptina recombinante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46; En la lipodistrofia parcial familiar&#44; la p&#233;rdida de tejido adiposo subcut&#225;neo se limita a las extremidades&#44; los gl&#250;teos y la regi&#243;n baja del tronco&#46; Adem&#225;s del fenotipo caracter&#237;stico&#44; los pacientes presentan datos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos compatibles con un s&#237;ndrome metab&#243;lico marcado&#46; La diabetes se manifiesta en la adolescencia o en los primeros a&#241;os de la vida adulta&#46; Aproximadamente la mitad de los casos se deben a mutaciones en heterocigosis en <span class="elsevierStyleItalic">LMNA</span> o <span class="elsevierStyleItalic">PPARG</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; La insulina y la metformina no son suficientes en la mayor&#237;a de los casos&#44; pero la adici&#243;n de tiazolidinedionas al tratamiento puede ofrecer un cierto beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de Alstr&#246;m&#44; producido por mutaciones en <span class="elsevierStyleItalic">ALMS1</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#44; es una forma sindr&#243;mica sin retraso mental de obesidad y s&#237;ndrome metab&#243;lico que cursa con retinitis pigmentosa y sordera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de Bardet-Biedl es otra forma de obesidad sindr&#243;mica&#44; que a diferencia del anterior&#44; cursa con retraso mental&#44; alteraciones visuales y auditivas&#44; polidactilia e hipogonadismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46; Debe distinguirse del s&#237;ndrome de Lawrence-Moon&#44; que no produce obesidad&#44; diabetes ni polidactilia&#44; pero que asocia paraplej&#237;a al hipogonadismo y las alteraciones visuales y auditivas&#46; Hasta el momento&#44; el s&#237;ndrome de Bardet-Biedl ha sido asociado al menos a 15 <span class="elsevierStyleItalic">loci</span> gen&#233;ticos distintos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">BBS1</span> a <span class="elsevierStyleItalic">BBS15</span>&#41;&#44; todos ellos relacionados con componentes de los cuerpos basales de los centrosomas&#44; lo que justifica las diferencias en el patr&#243;n de herencia encontrado entre distintas familias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Escenarios cl&#237;nicos</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n cl&#237;nica de la diabetes mellitus es muy variable&#44; e incluye todas las posibilidades&#44; desde las descompensaciones agudas graves que hacen sospechar inmediatamente el diagn&#243;stico&#44; hasta las formas asintom&#225;ticas que se detectan al hacer pruebas de cribado selectivo en determinados grupos de riesgo&#44; o incluso que se detectan casualmente al determinar la glucemia en un an&#225;lisis de sangre realizado por otro motivo&#46; En la mayor&#237;a de las ocasiones&#44; la diabetes mellitus se presenta aislada&#44; sin acompa&#241;arse de otras manifestaciones cl&#237;nicas sobrea&#241;adidas&#46; A veces&#44; no obstante&#44; la diabetes puede aparecer en el seno de un contexto cl&#237;nico m&#225;s amplio&#44; ya sea formando una parte m&#225;s del complejo sintom&#225;tico de una determinada enfermedad&#44; ya sea como consecuencia de alg&#250;n tratamiento que predisponga a la misma&#46; En estos casos&#44; el diagn&#243;stico suele ser relativamente sencillo y no suele plantear problemas de diagn&#243;stico diferencial&#44; por lo que este apartado se centrar&#225; exclusivamente en los pacientes en los que la hiperglucemia constituya el &#250;nico o principal hallazgo cl&#237;nico&#46;</p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diabetes sintom&#225;tica &#40;poliuria&#44; polidipsia&#41; con afectaci&#243;n del estado general y cetosis</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coexistencia de hiperglucemia y afectaci&#243;n del estado general o cetosis indica una deficiencia grave de insulina y debe&#44; por tanto&#44; ser tratada inicialmente con insulina para normalizar las alteraciones metab&#243;licas del paciente&#44; sea cual sea su causa &#250;ltima&#46; En nuestro medio&#44; esta forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica debe hacer sospechar el diagn&#243;stico de <span class="elsevierStyleItalic">diabetes tipo 1</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; El diagn&#243;stico y el tratamiento de este grupo de pacientes pueden ser revisados posteriormente si se encuentra alg&#250;n dato at&#237;pico entre los antecedentes o durante la evoluci&#243;n del paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante tener en cuenta que la existencia de obesidad no es un dato en contra de este diagn&#243;stico para no incurrir en el error de diagnosticar diabetes tipo 2&#46; Numerosos estudios han demostrado en los &#250;ltimos a&#241;os una tendencia progresiva al aumento del &#237;ndice de masa corporal de los pacientes con diabetes tipo 1 en el momento del diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#44; lo que puede ser debido a un diagn&#243;stico m&#225;s precoz de la diabetes a causa de una mayor concienciaci&#243;n con esta enfermedad entre los pediatras y las familias de los pacientes &#40;con una duraci&#243;n menor de la deficiencia de insulina y la consecuente lip&#243;lisis&#41; o reflejar el actual incremento de la frecuencia de sobrepeso en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica general&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable la b&#250;squeda sistem&#225;tica de autoanticuerpos dirigidos contra las c&#233;lulas &#946; pancre&#225;ticas&#46; Los anticuerpos contra las c&#233;lulas de los islotes &#40;ICA&#41;&#44; detectables en m&#225;s del 90&#37; de los ni&#241;os con diabetes autoinmune en el momento del diagn&#243;stico pero cuya tasa de positividad disminuye r&#225;pidamente con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#44; deben ser determinados mediante t&#233;cnicas inmunohistoqu&#237;micas en cortes de tejido pancre&#225;tico humano por lo que la t&#233;cnica no suele estar disponible en la mayor&#237;a de los centros&#46; La administraci&#243;n ex&#243;gena de insulina favorece la aparici&#243;n de anticuerpos contra ella &#40;IAA&#41; y&#44; por tanto&#44; la determinaci&#243;n de estos &#250;ltimos solo es &#250;til si se realiza dentro de los primeros 10 d&#237;as de tratamiento&#46; Los anticuerpos contra el transportador de zinc &#40;ZnT8&#41;&#44; recientemente descubiertos y muy espec&#237;ficos pero relativamente poco sensibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#44; tienden a desaparecer r&#225;pidamente tras el diagn&#243;stico&#46; Por &#250;ltimo&#44; los anticuerpos dirigidos frente a la enzima decarboxilasa del &#225;cido glut&#225;mico &#40;GAD&#41; o frente a la tirosina fosfatasa &#40;IA2&#41; tienden a permanecer positivos durante unos a&#241;os despu&#233;s del diagn&#243;stico inical&#44; pero suelen desaparecer con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46; Por todo lo anterior&#44; es recomendable la determinaci&#243;n de al menos 2 tipos distintos de anticuerpos en los pacientes&#44; preferiblemente antes de instaurar tratamiento con insulina o durante los primeros d&#237;as despu&#233;s de hacerlo&#46; En un contexto cl&#237;nico de hiperglucemia con afectaci&#243;n del estado general&#44; la presencia de un solo anticuerpo resulta muy sugestiva de diabetes tipo 1A&#59; la presencia de 2 o m&#225;s anticuerpos&#44; se considera diagn&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46; No debe olvidarse&#44; sin embargo&#44; que una peque&#241;a proporci&#243;n de los pacientes con diabetes tipo 1A no presentan ning&#250;n marcador de autoinmunidad pancre&#225;tica &#40;diabetes tipo 1B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones&#44; sobre todo en pacientes adolescentes obesos&#44; puede plantearse inicialmente la posibilidad de que un paciente con hiperglucemia y cetosis tenga en realidad diabetes tipo 2&#46; En estos casos&#44; en muchos centros se recurre a la determinaci&#243;n de p&#233;ptido C &#40;en ayunas o postest&#237;mulo&#41; para ayudar a realizar el diagn&#243;stico diferencial con la diabetes tipo 1&#44; ante la idea generalizada de que en este &#250;ltimo caso los niveles ser&#225;n inferiores al rango de normalidad para la edad y el sexo del paciente&#46; Sin embargo&#44; esta asunci&#243;n ha sido cuestionada por un estudio reciente&#44; cuyos resultados han mostrado que casi un tercio de los ni&#241;os con diabetes tipo 1A presentan niveles de p&#233;ptido C superiores al percentil 5 para la poblaci&#243;n sana &#40;en un 7&#37;&#44; el p&#233;ptido C superaba incluso el percentil 50&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; Desde el punto de vista pr&#225;ctico&#44; unos niveles bajos o indetectables de p&#233;ptido C confirman el diagn&#243;stico de diabetes tipo 1&#44; incluso en pacientes sin anticuerpos&#44; pero unos niveles normales no lo descartan y&#44; por tanto&#44; no pueden utilizarse como justificaci&#243;n para retrasar el inicio de la insulinoterapia&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda el genotipado rutinario del sistema HLA en todos los ni&#241;os y adolescentes con diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46; Sin embargo&#44; podr&#237;a tener cierto valor en determinadas circunstancias&#44; como cuando los anticuerpos son negativos&#46; En este sentido&#44; la presencia de un genotipo de riesgo no permite confirmar el diagn&#243;stico de diabetes tipo 1A&#44; pero su ausencia debe hacer dudar de este diagn&#243;stico y estimular la b&#250;squeda de otras explicaciones alternativas a la enfermedad del paciente&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ciertos casos dudosos&#44; la presencia de otras enfermedades autoinmunes asociadas&#44; como tiroiditis&#44; enfermedad cel&#237;aca u otras&#44; puede aportar alg&#250;n dato m&#225;s a favor del diagn&#243;stico de diabetes tipo 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46; Dado que dichas enfermedades pueden presentarse inicialmente de forma silente&#44; se recomienda la b&#250;squeda activa de marcadores serol&#243;gicos de autoinmunidad &#40;anticuerpos antiperoxidasa tiroidea y&#47;o antitiroglobulina y anticuerpos antitransglutaminasa&#44; entre otros&#41;&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un subgrupo de pacientes que habitualmente presenta una gran alteraci&#243;n del estado general en el momento del diagn&#243;stico est&#225; constituido por aquellos en los que la diabetes se diagnostica <span class="elsevierStyleItalic">antes de los 6 meses de edad</span>&#46; En la pr&#225;ctica&#44; se debe considerar una causa gen&#233;tica subyacente en estos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En general es dif&#237;cil predecir en el momento del diagn&#243;stico si la diabetes neonatal evolucionar&#225; hacia una forma transitoria o permanente&#44; aunque algunas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas pueden ayudar a diferenciar los distintos subtipos y pueden usarse para guiar el estudio molecular inicial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46; En cualquier caso&#44; ante la ausencia de alg&#250;n dato cl&#237;nico o anal&#237;tico orientativo&#44; lo m&#225;s sensato ser&#237;a descartar simult&#225;nea o sucesivamente alteraciones en la regi&#243;n cromos&#243;mica 6q24 y mutaciones en los genes <span class="elsevierStyleItalic">KCNJ11</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">ABCC8</span> e <span class="elsevierStyleItalic">INS</span>&#44; que suponen en conjunto aproximadamente el 95&#37; de los casos de diabetes neonatal transitoria y el 50-60&#37; de las formas permanentes&#46; El estudio gen&#233;tico debe llevarse a cabo lo antes posible&#44; pues existen razones cada vez m&#225;s fundadas para creer que el tratamiento precoz con sulfonilureas en los pacientes con mutaciones en los genes del canal K<span class="elsevierStyleInf">ATP</span> no solo mejora el control metab&#243;lico de los pacientes&#44; disminuyendo la variabilidad gluc&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span></a> y evitando las hipoglucemias&#44; sino que tambi&#233;n puede mejorar&#44; e incluso prevenir&#44; la sintomatolog&#237;a neurol&#243;gica asociada en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">96&#44;97</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diabetes sintom&#225;tica sin cetosis</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las campa&#241;as de concienciaci&#243;n llevadas a cabo entre los pediatras y la poblaci&#243;n general han demostrado ser capaces de disminuir muy significativamente la proporci&#243;n de pacientes pedi&#225;tricos que presentan esta complicaci&#243;n aguda potencialmente letal como forma de presentaci&#243;n inicial de la enfermedad&#46; Aunque la diabetes tipo 1 sigue siendo el diagn&#243;stico m&#225;s probable en este contexto&#44; empieza a ser importante tener en cuenta otras posibilidades diagn&#243;sticas&#44; como la diabetes tipo 2 o algunas formas de MODY&#44; sobre todo despu&#233;s del inicio de la pubertad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de los 10 a&#241;os&#44; y excluyendo los primeros meses de la vida&#44; pr&#225;cticamente todos los pacientes con hiperglucemia y s&#237;ntomas osm&#243;ticos padecen diabetes tipo 1&#46; La edad de presentaci&#243;n de la enfermedad parece haberse adelantado en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; probablemente como consecuencia de determinados factores ambientales no identificados&#44; y es posible que contin&#250;e haci&#233;ndolo en los pr&#243;ximos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46; No obstante&#44; a medida que disminuye la edad de manifestaci&#243;n inicial de la enfermedad&#44; aumenta la proporci&#243;n de pacientes que presentan cetosis y&#47;o cetoacidosis en el momento del diagn&#243;stico&#44; lo que contribuye a que los problemas de diagn&#243;stico diferencial sean cuantitativamente menos importantes entre los ni&#241;os m&#225;s peque&#241;os que entre los preadolescentes&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes peripuberales&#44; el hallazgo de hiperglucemia y s&#237;ntomas osm&#243;ticos sin cetosis debe hacer pensar en una posible diabetes tipo 1 como primera posibilidad&#44; ya que este es el tipo m&#225;s frecuente de diabetes en la mayor&#237;a de los casos&#46; Por tanto&#44; se deben solicitar las pruebas pertinentes&#44; indicadas en el apartado anterior&#44; para confirmar este diagn&#243;stico&#46; En caso de que haya datos at&#237;picos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#44; hay que valorar otras posibilidades diagn&#243;sticas&#46; As&#237;&#44; en pacientes obesos&#44; con signos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos sugestivos de resistencia a la insulina y una historia familiar cargada de obesidad y diabetes&#44; sobre todo si pertenecen a un grupo &#233;tnico de riesgo&#44; ser&#225; necesario considerar la diabetes tipo 2 como diagn&#243;stico m&#225;s probable&#46; En caso contrario &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#44; habr&#225; que considerar la posibilidad de que se est&#233; ante un paciente con MODY&#46; De entre los diversos tipos de MODY&#44; en este contexto el tipo m&#225;s frecuente con diferencia es el debido a mutaciones en <span class="elsevierStyleItalic">HNF1A</span>&#44; y&#44; en menor medida&#44; <span class="elsevierStyleItalic">HNF4A</span>&#46; En ambos casos&#44; las mutaciones <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> son poco frecuentes y&#44; por tanto&#44; la mayor&#237;a de los pacientes habr&#225; heredado la mutaci&#243;n correspondiente de uno de sus progenitores&#44; pero la diabetes podr&#237;a no haberse manifestado a&#250;n en el progenitor afecto&#46; Las mutaciones en <span class="elsevierStyleItalic">HNF1A</span> tienen una alta penetrancia que depende en parte de la edad del portador&#44; de manera que el 63&#37; de los portadores desarrollan diabetes antes de los 25 a&#241;os&#44; el 79&#37; antes de los 35 y el 96&#37; antes de los 55 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Uno de los factores que determinan la edad de diagn&#243;stico de la diabetes es la localizaci&#243;n de la mutaci&#243;n dentro del gen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">99&#44;100</span></a>&#46; As&#237;&#44; las mutaciones que afectan a los exones terminales del gen &#40;exones 8 a 10&#41; se manifiestan cl&#237;nicamente&#44; de media&#44; 8 a&#241;os despu&#233;s que las mutaciones que se localizan en los exones 1 a 6&#46; Por otro lado&#44; la exposici&#243;n intrauterina a la diabetes materna&#44; en los casos en que la mutaci&#243;n se hereda de la madre&#44; adelanta la edad de presentaci&#243;n cl&#237;nica de la diabetes en unos 12 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46; La diabetes en los portadores de una mutaci&#243;n en <span class="elsevierStyleItalic">HNF4A</span> tiende a presentarse ligeramente m&#225;s tarde que en los portadores de mutaciones en <span class="elsevierStyleItalic">HNF1A</span> &#40;Hattersley&#44; comunicaci&#243;n personal&#41;&#46; Sea como fuere&#44; la existencia de diabetes en uno de los progenitores no deber&#237;a ser considerada condici&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">sine qua non</span> para la sospecha de MODY en un contexto cl&#237;nico&#44; por otra parte&#44; sugestivo &#40;pacientes peripuberales con datos at&#237;picos de diabetes tipo 1 y tipo 2&#41;&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diabetes en pacientes asintom&#225;ticos</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto las diabetes tipo 1 y tipo 2&#44; como distintas formas monog&#233;nicas de diabetes&#44; pueden ser identificadas en fase asint&#243;matica&#44; antes de que se manifiesten cl&#237;nicamente&#46; Pese a la rareza relativa de esta forma de presentaci&#243;n&#44; realizar un diagn&#243;stico diferencial adecuado en estos casos resulta extremadamente &#250;til&#44; por cuanto permite anticipar el curso de la enfermedad en cada caso y prevenir el desarrollo de complicaciones agudas potencialmente graves como la cetoacidosis diab&#233;tica&#44; adem&#225;s de facilitar la utilizaci&#243;n inicial de f&#225;rmacos antidiab&#233;ticos orales en los casos en los que est&#233;n indicados&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este apartado&#44; cabe distinguir 2 situaciones cl&#237;nicas diferentes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes pertenecientes a una poblaci&#243;n de alto riesgo que se someten a pruebas de cribado peri&#243;dicamente&#46;</span> Este grupo corresponde b&#225;sicamente a sujetos peripuberales con riesgo aumentado de desarrollar diabetes tipo 2&#44; en funci&#243;n de la presencia de determinadas caracter&#237;sticas personales y familiares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; En general&#44; el hallazgo de diabetes en este contexto corresponde a diabetes tipo 2&#44; pero conviene tener en mente otras posibilidades diagn&#243;sticas&#44; como la diabetes tipo 1 o la diabetes MODY&#44; especialmente en pacientes cauc&#225;sicos obesos en los que los signos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos de insulinorresistencia son leves o incluso est&#225;n ausentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ni&#241;os y adolescentes en los que la hiperglucemia constituye un hallazgo casual inesperado en un an&#225;lisis realizado por otro motivo no relacionado</span>&#46; Hasta el 4-5&#37; de los ni&#241;os que consultan en los servicios de urgencias hospitalarias presentan hiperglucemia de estr&#233;s&#44; definida como una glucemia superior a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La hiperglucemia de estr&#233;s&#44; que aparece sobre todo en ni&#241;os peque&#241;os que sufren procesos agudos febriles&#44; convulsiones o traumatismos craneoencef&#225;licos y cuadros dolorosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#44; suele ser transitoria y conlleva un riesgo bajo de progresi&#243;n a diabetes tipo 1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">104&#8211;106</span></a>&#44; aunque una minor&#237;a de los casos representa la identificaci&#243;n casual de un estado de prediabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">107&#44;108</span></a> y podr&#237;a ser&#44; por tanto&#44; recomendable repetir la determinaci&#243;n de la glucemia y buscar anticuerpos antipancre&#225;ticos una vez que la enfermedad intercurrente haya cedido&#46; En cambio&#44; cuando la hiperglucemia se encuentra casualmente en un individuo completamente asintom&#225;tico&#44; sin enfermedad intercurrente alguna&#44; el riesgo de desarrollar diabetes tipo 1 es considerablemente mayor&#46; En estos casos se debe ampliar el estudio midiendo los niveles de HbA1c&#44; buscando anticuerpos antipancre&#225;ticos y realizando una sobrecarga oral de glucosa&#46; Un estudio italiano realizado en casi 750 ni&#241;os con hiperglucemia casual mostr&#243; que el 30&#37; de ellos presentaban una prueba de tolerancia a la glucosa oral alterada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#46; Entre los casos que no cumpl&#237;an criterios diagn&#243;sticos de diabetes inicialmente&#44; aquellos con anticuerpos antipancre&#225;ticos positivos desarrollaron diabetes tipo 1 posteriormente con mucha mayor frecuencia que los ni&#241;os sin marcadores inmunol&#243;gicos de autoinmunidad pancre&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#46; De estos &#250;ltimos&#44; aproximadamente un tercio ten&#237;a antecedentes familiares de diabetes no insulino-dependiente y cumpl&#237;a&#44; por tanto&#44; criterios cl&#237;nicos de diabetes MODY&#46; En un estudio posterior&#44; los mismos autores comunicaron el hallazgo de mutaciones en <span class="elsevierStyleItalic">GCK</span> &#40;MODY2&#41; en casi dos tercios de estas familias y de mutaciones en <span class="elsevierStyleItalic">HNF1A</span> &#40;MODY3&#41; en un 7&#37; adicional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Menci&#243;n aparte merece el hallazgo casual de glucosuria&#46; En estos pacientes&#44; siempre hay que comprobar la coexistencia de hiperglucemia y&#44; en caso de que la haya&#44; proceder a ampliar el estudio seg&#250;n se ha indicado en el p&#225;rrafo anterior&#46; En los casos de glucosuria sin hiperglucemia&#44; lo m&#225;s probable es que se trate de un defecto intr&#237;nseco de la reabsorci&#243;n tubular renal de la glucosa &#40;glucosuria renal&#41;&#44; pero es importante recordar que la glucosuria sin hiperglucemia puede ser la primera manifestaci&#243;n de la diabetes MODY por mutaci&#243;n del gen <span class="elsevierStyleItalic">HNF1A</span> &#40;MODY3&#41;&#44; sobre todo en pacientes que tengan numerosos antecedentes de diabetes mellitus en una de las ramas familiares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46; Aunque no se ha comprobado esta hip&#243;tesis&#44; esta enfermedad podr&#237;a estar detr&#225;s de los casos comunicados de glucosuria sin hiperglucemia que evoluciona a diabetes con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmensa mayor&#237;a de los nuevos casos de diabetes mellitus en la infancia y la adolescencia corresponden a diabetes tipo 1&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico parece bastante sencillo cuando se atiende a un paciente con afectaci&#243;n del estado general y cetosis&#46; Sin embargo&#44; cuando el diagn&#243;stico de diabetes se confirma en un paciente con hiperglucemia sintom&#225;tica sin cetosis o cuando el paciente no refiere s&#237;ntomas osm&#243;ticos es necesario considerar varios factores adicionales antes de adscribir la diabetes a un subtipo concreto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario obtener un diagn&#243;stico certero en estos pacientes ya que el pron&#243;stico&#44; la actitud terap&#233;utica&#44; el impacto sobre el estilo de vida y la b&#250;squeda de complicaciones difieren dr&#225;sticamente entre los distintos subtipos de diabetes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 carecen de una prueba diagn&#243;stica &#250;nica y el diagn&#243;stico se basa en la agrupaci&#243;n de indicios&#44; la mayor&#237;a de las formas monog&#233;nicas de diabetes pueden diagnosticarse mediante un estudio gen&#233;tico espec&#237;fico&#46; El diagn&#243;stico molecular es caro&#44; pero puede tener un gran impacto en la actitud cl&#237;nica para con el paciente y otros familiares&#46; Es importante seleccionar cuidadosamente a los candidatos a estudio mediante los datos cl&#237;nicos disponibles y la realizaci&#243;n de determinadas pruebas complementarias&#44; como la determinaci&#243;n de p&#233;ptido C y autoanticuerpos pancre&#225;ticos&#44; as&#237; como estudiar a otros miembros de la familia&#44; antes de solicitar el correspondiente estudio gen&#233;tico&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">2&#46; Diabetes tipo 2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">3&#46; Otros tipos espec&#237;ficos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">a&#46; Alteraciones gen&#233;ticas de la funci&#243;n de las c&#233;lulas beta</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">HNF1A</span> &#40;MODY3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">GCK</span> &#40;MODY2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">HNF4A</span> &#40;MODY1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">IPF1</span> &#40;MODY4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">HNF1B</span> &#40;MODY5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">NEUROD1</span> &#40;MODY 6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span>&#46; Diabetes mitocondrial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">viii</span>&#46; Otras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">b&#46; Alteraciones gen&#233;ticas de la acci&#243;n de la insulina</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#46; Resistencia a la insulina tipo A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#46; Leprechaunismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#46; S&#237;ndrome de Rabson-Mendenhall&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#46; Diabetes lipoatr&#243;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span>&#46; Otras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">c&#46; Enfermedades pancre&#225;ticas exocrinas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#46; Pancreatitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#46; Traumatismo&#47;pancreatectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#46; Neoplasia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#46; Fibrosis qu&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span>&#46; Hemocromatosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span>&#46; Pancreatopat&#237;a fibrocalculosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span>&#46; Otras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">d&#46; Endocrinopat&#237;as</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#46; Acromegalia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#46; S&#237;ndrome de Cushing&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#46; Glucagonoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#46; Feocromocitoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span>&#46; Hipertiroidismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span>&#46; Somatostatinoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span>&#46; Aldosteronoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">viii</span>&#46; Otras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">e&#46; Inducidas por f&#225;rmacos o sustancias qu&#237;micas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#46; Vacor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#46; Pentamidina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#46; &#193;cido nicot&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#46; Glucocorticoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span>&#46; Hormona tiroidea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span>&#46; Diaz&#243;xido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span>&#46; Agonistas &#946;-adren&#233;rgicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">viii</span>&#46; Tiazidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ix</span>&#46; Dilantina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">x</span>&#46; Interfer&#243;n &#947;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">xi</span>&#46; Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">f&#46; Infecciones</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#46; Rub&#233;ola cong&#233;nita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#46; Citomegalovirus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#46; Otras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">g&#46; Formas infrecuentes de diabetes mediada por alteraciones inmunol&#243;gicas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#46; S&#237;ndrome del hombre r&#237;gido &#40;&#8220;<span class="elsevierStyleItalic">stiff-man</span>&#8221;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#46; Anticuerpos antirreceptor de insulina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#46; Otras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">h&#46; Otros s&#237;ndromes gen&#233;ticos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#46; S&#237;ndrome de Down&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#46; S&#237;ndrome de Klinefelter&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#46; S&#237;ndrome de Turner&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#46; S&#237;ndrome de Wolfram&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span>&#46; Ataxia de Friedrich&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span>&#46; Corea de Huntington&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span>&#46; S&#237;ndrome de Laurence-Moon-Biedl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">viii</span>&#46; Distrofia miot&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ix</span>&#46; Porfiria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">x</span>&#46; S&#237;ndrome de Prader-Willi&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">xi</span> Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">4&#46; Diabetes gestacional</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Diagn&#243;stico de diabetes antes de los 6 meses de edad2&#46; Ausencia de autoanticuerpos&#44; especialmente si han sido determinados en el momento del diagn&#243;stico3&#46; Ausencia de HLA de alto riesgo4&#46; Buen control metab&#243;lico &#40;HbA1c<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;5&#37;&#41; m&#225;s de 3-5 a&#241;os despu&#233;s del diagn&#243;stico&#44; con necesidades de insulina inferiores a 0&#44;5 UI&#47;kg&#47;d&#237;a y p&#233;ptido C detectable &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL&#41; en presencia de hiperglucemia franca &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#41;5&#46; Ausencia de cetonuria durante las enfermedades intercurrentes&#44; una vez finalizado el per&#237;odo de remisi&#243;n parcial &#40;&#171;luna de miel&#187;&#41;&#46;6&#46; Numerosos antecedentes familiares de diabetes no autoinmune o historia familiar de diabetes de cualquier tipo en uno de los progenitores7&#46; Presencia de alteraciones auditivas&#44; visuales o renales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Ausencia de obesidad grave y&#47;o <span class="elsevierStyleItalic">acantosis nigricans</span> u otros marcadores de s&#237;ndrome metab&#243;lico2&#46; Numerosos antecedentes familiares de diabetes sin obesidad3&#46; Pertenencia a grupo &#233;tnico con prevalencia relativamente baja de diabetes tipo 2 &#40;ej&#58; cauc&#225;sicos&#41;4&#46; Ausencia de insulinorresistencia &#40;insulina y&#47;o p&#233;ptido C basales normales&#41;5&#46; Presencia de autoanticuerpos contra las c&#233;lulas &#946; pancre&#225;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diabetes tipo 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diabetes tipo 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diabetes monog&#233;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Predisposici&#243;n gen&#233;tica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Polig&#233;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Polig&#233;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Monog&#233;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad de presentaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A lo largo de la infancia &#40;rara en lactantes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Generalmente puberal o pospuberal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frecuentemente puberal o pospuberal &#40;salvo MODY2 y diabetes neonatal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Comienzo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Generalmente agudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variable&#44; desde insidioso a agudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Asociaciones</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Autoinmunidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237; &#40;90-95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cetosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rara&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No en MODY&#44; posible en diabetes neonatal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obesidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Misma frecuencia que en la poblaci&#243;n general&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Misma frecuencia que en la poblaci&#243;n general&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Acantosis nigricans</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Frecuencia &#40;&#37; de los casos de diabetes en poblaci&#243;n joven&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Generalmente &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37; en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses &#40;50&#37; en ciertas poblaciones&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antecedentes familiares &#40;progenitor afecto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2-4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Gen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Locus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de herencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Manifestaciones cl&#237;nicas asociadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Desarrollo pancre&#225;tico alterado</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">PLAGL1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6q24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variable <span class="elsevierStyleItalic">&#40;imprinting&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DNT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>macroglosia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hernia umbilical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">ZFP57</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6p22&#46;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recesiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DNT &#40;s&#237;ndrome de hipometilaci&#243;n m&#250;ltiple&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>macroglosia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>retraso psicomotor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hernia umbilical<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cardiopat&#237;a cong&#233;nita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">PDX1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13q12&#46;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recesiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DNP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>agenesia pancre&#225;tica &#40;esteatorrea&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">PTF1A</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10p12&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recesiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DNP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>agenesia pancre&#225;tica &#40;esteatorrea&#41;&#43; hipoplasia cerebelosa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>disfunci&#243;n respiratoria central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">HNF1B</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17cen-q21&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Espont&#225;nea o dominante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DNT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hipoplasia pancre&#225;tica y quistes renales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">RFX6</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6q22&#46;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recesiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DNP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>atresia intestinal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>agenesia de vesicular biliar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">GATA6</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18q11&#46;1-q11&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Espont&#225;nea o dominante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DNP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cardiopat&#237;a cong&#233;nita<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>alteraciones de la v&#237;a biliar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">GLIS3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9p24&#46;3-p23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recesiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DNP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hipotiroidismo cong&#233;nito<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>glaucoma<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fibrosis hep&#225;tica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>quistes renales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">NEUROG3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10q21&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recesiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DNP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>anendocrinosis ent&#233;rica &#40;diarrea cong&#233;nita malabsortiva&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">NEUROD1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2q32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recesiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DNP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hipoplasia cerebelosa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>alteraciones visuales<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sordera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">PAX6</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11p13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recesiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DNP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>microoftalmia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>malformaciones cerebrales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Funci&#243;n anormal de las c&#233;lulas &#946;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">KCNJ11</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11p15&#46;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Espont&#225;nea o dominante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DNP&#47;DNT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#237;ndrome DEND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">ABCC8</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11p15&#46;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Espont&#225;nea&#44; dominante o recesiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DNT&#47;DNP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#237;ndrome DEND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">INS</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11p15&#46;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recesiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DNP aislada &#40;raramente DNT&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">GCK</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7p15-p13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recesiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DNP aislada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">SLC2A2</span> &#40;GLUT2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3q26&#46;1-q26&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recesiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome de Fanconi-Bickel&#58; DNP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hipergalactosemia&#44; disfunci&#243;n hep&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">SLC19A2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1q23&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recesiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome de Roger&#58; DNP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>anemia megalobl&#225;stica sensible a tiamina&#44; sordera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Destrucci&#243;n precoz de c&#233;lulas &#946;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">INS</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11p15&#46;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Espont&#225;nea o dominante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DNP aislada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">EIF2AK3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2p12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recesiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome de Wolcott-Rallison&#58; DNP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>displasia esquel&#233;tica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fallo hep&#225;tico recurrente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">IER3IP1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18q12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recesiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DNP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>microcefalia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lisencefalia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>encefalopat&#237;a epil&#233;ptica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">FOXP3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Xp11&#46;23-p13&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recesiva ligada a X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome IPEX &#40;enteropat&#237;a&#44; eczema&#44; hipotiroidismo&#44; IgE elevada&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">WFS1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4p16&#46;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recesiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DNP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>atrofia &#243;ptica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>diabetes ins&#237;pida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sordera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Al menos 2 de los siguientes factores de riesgo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antecedentes de diabetes tipo 2 en familiares de primer o segundo grado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grupo &#233;tnico no cauc&#225;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Presencia de signos de resistencia a la insulina &#40;<span class="elsevierStyleItalic">acantosis nigricans</span>&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; dislipidemia&#44; s&#237;ndrome de ovario polisqu&#237;stico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">A los 10 a&#241;os o coincidiendo con el inicio del desarrollo puberal &#40;si este tiene lugar antes de los 10 a&#241;os&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 16954033
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.anpedi.2012.06.013

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	139	14	153
2024 Octubre	1750	186	1936
2024 Septiembre	1690	152	1842
2024 Agosto	1364	199	1563
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2024 Junio	1419	167	1586
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2024 Abril	1958	186	2144
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2024 Enero	1930	131	2061
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2023 Noviembre	2182	170	2352
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2017 Junio	317	8	325
2017 Mayo	474	19	493
2017 Abril	539	18	557
2017 Marzo	706	17	723
2017 Febrero	555	15	570
2017 Enero	206	11	217
2016 Diciembre	232	15	247
2016 Noviembre	456	37	493
2016 Octubre	396	25	421
2016 Septiembre	406	36	442
2016 Agosto	422	36	458
2016 Julio	164	29	193
2016 Mayo	3	0	3
2016 Abril	1	0	1
2016 Febrero	4	0	4
2016 Enero	1	0	1
2015 Diciembre	6	0	6
2015 Octubre	2	56	58
2015 Septiembre	3	0	3
2015 Agosto	2	56	58
2015 Julio	18	0	18
2015 Junio	12	12	24
2015 Mayo	14	49	63
2015 Abril	14	37	51
2015 Marzo	11	0	11
2015 Febrero	12	26	38
2015 Enero	32	4	36
2014 Diciembre	43	1	44
2014 Noviembre	42	1	43
2014 Octubre	48	1	49
2014 Septiembre	47	2	49
2014 Agosto	51	2	53
2014 Julio	76	2	78
2014 Junio	223	5	228
2014 Mayo	991	30	1021
2014 Abril	858	34	892
2014 Marzo	830	38	868
2014 Febrero	809	35	844
2014 Enero	650	20	670
2013 Diciembre	499	20	519
2013 Noviembre	1078	31	1109
2013 Octubre	950	20	970
2013 Septiembre	436	32	468
2013 Agosto	364	45	409
2013 Julio	307	27	334
2013 Mayo	1	0	1
2013 Febrero	1	0	1
2012 Noviembre	2295	0	2295

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