Documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la otitis media aguda

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Además, algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> encuentran un sobrediagnóstico de este cuadro en los niños y, por tanto, un uso excesivo de antibioticoterapia, con sus consecuencias tanto en efectos secundarios como en aumento de las resistencias bacterianas. Este es el motivo de que en los últimos años se hayan publicado numerosos artículos y guías clínicas acerca del diagnóstico preciso y el tratamiento adecuado de la otitis media en la infancia.Según la sistemática de otros documentos de consenso, vamos a añadir la fuerza de la recomendación (A: buena evidencia; B: moderada evidencia; C: poca evidencia) y la calidad de la evidencia científica (I: ensayos controlados aleatorizados; II: estudios bien diseñados, pero no aleatorizados; III: opiniones de expertos basadas en la experiencia clínica o series de casos) de las medidas propuestas, siguiendo la calificación de la Infectious Disease Society of America.Etiología de la otitis media agudaMicrobiología e influencia de las vacunasLos agentes bacterianos más frecuentes causantes de OMA en nuestro medio antes de la introducción de la vacuna antineumocócica eran<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) (35%), Haemophilus influenzae (H. influenzae) no tipificable (25%), Streptococcus pyogenes (3-5%), Staphylococcus aureus (1-3%) y Moraxella catarrhalis (M. catarrhalis) (1%). Otros microorganismos menos frecuentes como causa de OMA en los niños sanos son Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y anaerobios, y muy excepcionales Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia y algunos hongos. Por causas no aclaradas, entre un 20 y un 30% de los cultivos de los exudados de la cavidad media del oído son estériles.No obstante, es bien conocido que las vacunas antineumocócicas conjugadas disminuyen la colonización nasofaríngea por los serotipos que incluyen, al mismo tiempo que facilitan el aumento de la colonización por serotipos no vacunales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4–7</a>, lo cual puede modificar las frecuencias antes indicadas. En un reciente análisis del Centro Nacional de Microbiología de Majadahonda sobre los aislamientos de neumococo en muestras de exudado ótico obtenidos entre los años 2001 y 2009, se observó<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a> una disminución significativa de los serotipos vacunales (del 62,9% en 2001 al 10,6% en 2009) y un incremento de los no vacunales, en especial del 3, el 6A y el 19A (este último mostró el mayor incremento, pasando del 9,5 al 35,5%). Globalmente, en la última década, el 68% de las OMA estuvieron causadas por serotipos no incluidos en la vacuna heptavalente, y el 43% de ellas fueron por el serotipo 19A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.La erradicación de los serotipos vacunales de la nasofaringe por la vacuna conjugada heptavalente crea un nicho ecológico que no solo es ocupado por los serotipos no vacunales, sino también por otros competidores biológicos, especialmente por H. influenzae<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Se ha demostrado un incremento de las otitis por este microorganismo en poblaciones con altas tasas de vacunación antineumocócica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> y en algunos estudios ha resultado ser la principal bacteria causante de OMA, por delante del neumococo (56-57% frente al 31%). Se desconoce si este es un fenómeno generalizado y permanente.Muy recientemente se han desarrollado 2 nuevas vacunas antineumocócicas conjugadas que pueden influir en estos datos: la 10-valente (Synflorix®), que añade a los serotipos de la vacuna heptavalente el 1, el 5 y el 7F, y la 13-valente (Prevenar-13®), que suma a los anteriores los serotipos 3, 6A y 19A. Ambas han sido aprobadas para la prevención de la enfermedad neumocócica invasora y de la OMA por neumococo en los niños de 6 semanas a 5 años de vida.Una de las características más interesantes de la vacuna 10-valente es que los serotipos de neumococo están conjugados con la proteína D, una lipoproteína que contienen la mayoría de las cepas de H. influenzae, lo cual confiere protección frente a los 2 principales patógenos causantes de OMA. En un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego, la vacuna demostró una eficacia del 33,6% frente a cualquier OMA, del 57,6% frente a las producidas por serotipos incluidos en la vacuna y del 35,6% frente a la causada por H. influenzae<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.No hay estudios sobre la eficacia de la vacuna 13-valente en los niños con OMA. Comparadas ambas nuevas vacunas, la 13-valente carece de efecto protector frente a H. influenzae, pero incluye serotipos de neumococo emergentes en la OMA, especialmente el 19A. Un estudio reciente ha demostrado una reducción en la colonización nasofaríngea por el serotipo 19A en niños con OMA inmunizados con la vacuna 13-valente en comparación con los vacunados con la 7-valente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.Otro problema importante de los patógenos de la OMA es su diferente comportamiento en la cavidad del oído medio. La persistencia en el exudado ótico en niños no tratados con antibióticos después de 2 a 5 días es de más del 80% para S. pneumoniae, alrededor del 50% para H. influenzae y del 21% para M. catarrhalis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. Esto significa que S. pneumoniae es el patógeno principal en la OMA y la bacteria con menor erradicación espontánea del oído medio.Más controvertida es la participación de los virus en la OMA. Desde los trabajos de Klein y Teele en la década de 1970<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>, se acepta que una infección viral de las vías respiratorias supone un factor favorecedor para la otitis media, pero no es su causa. Sin embargo, investigaciones posteriores encuentran entre un 3 y un 13% de aislamientos virales exclusivos en la OMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. A pesar de ello, no se ha aceptado plenamente que los virus tengan un papel etiológico en la OMA, más aún cuando no ha podido demostrarse su replicación en la cavidad media del oído.Resistencia antibióticaSegún datos del último estudio de sensibilidad a los antimicrobianos utilizados en la comunidad en España (SAUCE), la resistencia global del neumococo a la penicilina es de un 23%, con un 0,9% de las cepas con alta resistencia (CMI ≥ 2μg/ml)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Las tasas de resistencia son más altas en los niños (27%) y en los aislamientos del oído medio (31%). Estas cifras son las más bajas de la última década y en los últimos años se ha observado una significativa disminución de los aislamientos resistentes; descenso que ha sido más acusado en la población pediátrica. Las causas probablemente son múltiples, pero la introducción de la vacunación antineumocócica se considera una de las más importantes por haber conseguido disminuir los serotipos más resistentes.Según datos del Centro Nacional de Microbiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, la tasa de resistencia a la penicilina (51%) y a la eritromicina (45%) en la OMA neumocócica se ha mantenido relativamente estable en los últimos 10 años. Además, se ha evidenciado un incremento significativo de la resistencia a la amoxicilina (el 8% en 2001 frente al 24% en 2009), de forma paralela al incremento de la resistencia a este antibiótico en el serotipo 19A (el 0% en 2001 frente al 38% en 2009). El 19A es en la actualidad el principal serotipo resistente a los antimicrobianos, con tasas de resistencia en la OMA y la mastoiditis del 60% a la penicilina, el 76% a la eritromicina y el 36% a la cefotaxima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>, y en la OMA recurrente o persistente del 78% a la amoxicilina, el 88% a la eritromicina y el 33% a la cefotaxima.Respecto de H. influenzae, diversos trabajos realizados en Estados Unidos han observado una mayor producción de betalactamasas en los aislamientos de OMA de niños que han recibido la vacunación antineumocócica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,10</a>, si bien esto no se ha constatado en nuestro país, donde solo un pequeño porcentaje de los aislamientos de H. influenzae en niños con OMA son productores de estas enzimas. En el último estudio SAUCE, un 16% de los aislamientos son productores de betalactamasas, cifra que ha disminuido significativamente en los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. La disminución en la producción de betalactamasas por H. influenzae puede estar relacionada con el menor consumo de antibióticos en la población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.Diagnóstico de otitis media agudaEl diagnóstico de OMA en la infancia se basa en la clínica y la exploración otoscópica. Las dificultades que presenta se deben a múltiples factores, principalmente a la inespecificidad de los síntomas (que aumenta cuanto más pequeño es el niño) y a la dificultad de la otoscopia (conducto auditivo estrecho y tortuoso, paciente poco colaborador, etc.). Con el fin de mejorar la precisión del diagnóstico, hay que intentar basarse en parámetros lo más objetivos posible, definiendo una serie de criterios clínicos y otoscópicos.Definición y formas clínicasPara abordar mejor el diagnóstico (y posteriormente la actitud terapéutica), es preciso definir la otitis media como la presencia de exudado en la cavidad media del oído<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. Según la clínica acompañante y las características del exudado puede dividirse en:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Otitis media aguda: presencia sintomática de exudado en el oído medio (generalmente mucopurulento). Es el cuadro al que nos vamos a referir principalmente y se diferencian varias presentaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-OMA esporádica: episodios aislados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-OMA de repetición: episodios repetidos, a su vez clasificada en:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">a.OMA persistente: reagudización de los síntomas de la OMA en los primeros 7 días tras finalizar tratamiento (se consideran como el mismo episodio).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">b.OMA recidivante (recaída verdadera): reaparición de los síntomas después de 7 días de curada (se consideran episodios diferentes).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">c.OMA recurrente: tendencia a contraer OMA, con infecciones respiratorias de vías altas. Se define como al menos 3 episodios en 6 meses o al menos cuatro en un año.</li></ul></li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">2.Otitis media con exudado o subaguda (mal llamada otitis media serosa): presencia de exudado en el oído medio de manera asintomática (salvo hipoacusia de transmisión). Suele ocurrir tras una OMA, pero en el 90% de los casos se resuelve espontáneamente. Si persiste más de 3 meses se denomina otitis media crónica con exudado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">3.Otitis media crónica con exudado: ocupación del oído medio durante más de 3 meses.</li></ul>ClínicaLa otalgia es el dato clínico más específico de OMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>, pero en los niños pequeños es difícil valorar el dolor, por lo que podríamos considerar «equivalentes de otalgia» la presencia de irritabilidad o llanto intenso (sobre todo de aparición nocturna tras unas horas de sueño)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. La otorrea aguda (purulenta) es muy sugestiva de OMA. Aunque se observan síntomas catarrales en el 70 al 90% de las OMA, tienen escaso valor discriminativo. Suele haber otros síntomas inespecíficos, como fiebre, vómitos y rechazo del alimento, pero estos datos clínicos por sí solos, en niños menores de 3 años (en quienes la otalgia es poco valorable), no nos permiten diferenciar una OMA de una infección respiratoria de vías altas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. El signo del trago, aunque es más típico de la otitis externa, en los lactantes, cuyo conducto auditivo externo es cartilaginoso, también en la OMA suele ser positivo. La aparición de conjuntivitis junto con OMA se ha asociado clásicamente a infección por H. influenzae.Exploración<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">1.General: deben buscarse signos de bacteriemia-sepsis, como decaimiento, mal estado general, postración y alteración de la perfusión cutánea. También deben explorarse los signos meníngeos y neurológicos por la posibilidad de complicación intracraneal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">2.Regional: la OMA suele acompañarse de procesos inflamatorios de las vías respiratorias altas, o puede producir complicaciones regionales, por lo que hay que explorar las fosas nasales, la orofaringe y las regiones cervical y mastoidea.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">3.Local (otoscopia): después de ver la «poca especificidad» de los datos clínicos, los hallazgos de la otoscopia son fundamentales para un diagnóstico preciso de OMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. Por tanto, es muy importante poder explorar el tímpano, extrayendo si fuera preciso el cerumen o las secreciones que puedan obstruir el conducto auditivo externo. En la otoscopia podemos observar:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-Abombamiento del tímpano: signo más frecuente en la OMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-Cambios en la coloración de la membrana timpánica: opacidad, coloración amarillenta (exudado purulento en el oído medio), hiperemia (como signo aislado tiene poco valor, excepto si es intensa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>).</li></ul></li></ul>Con la otoscopia neumática (poco accesible en nuestro medio, en las consultas de pediatría, pero muy recomendada en las guías americanas) puede objetivarse una disminución de la movilidad del tímpano, lo cual aporta datos «objetivos» de que hay exudado en la cavidad media y aumenta, por tanto, la precisión del diagnóstico.Exploraciones complementariasAunque no suelen ser necesarias para el diagnóstico de OMA, en algunos casos deben realizarse pruebas complementarias ante la sospecha de complicaciones (sepsis, meningitis, mastoiditis…): análisis de sangre (hemograma, fórmula y reactantes de fase aguda), hemocultivo, punción lumbar o tomografía computarizada de cráneo y hueso temporal.Habitualmente, no se requieren estudios microbiológicos, pero son recomendables el cultivo y el antibiograma de la otorrea espontánea (si aparece). En algunos casos seleccionados puede ser conveniente tomar la muestra por miringotomía o timpanocentesis, por ejemplo en la OMA que no responde al tratamiento y en la recidivante o complicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.Criterios diagnósticos de otitis media agudaSegún el consenso sobre otitis media de la American Academy of Pediatrics/American Academy of Family Physicians de 2004, el diagnóstico debe basarse en 3 criterios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">1.Comienzo agudo de los síntomas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">2.Signos otoscópicos de ocupación del oído medio: abombamiento, neumatoscopia patológica u otorrea.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">3.Presencia de signos o síntomas inflamatorios (otalgia o intensa hiperemia del tímpano).</li></ul>Sin embargo, su aplicación estricta puede dejar fuera casos de posibles OMA, por lo que, en 2007, el consenso sobre OMA de la Asociación Española de Pediatría y de Otorrinolaringología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a> dice que cuando se cumplan los 3 criterios se denomine «OMA confirmada», pero si solo hay otalgia evidente sin otoscopia posible (p. ej., dificultad técnica manifiesta, cerumen imposible de extracción), o por el contrario, la otoscopia es muy significativa y la otalgia no es clara o confirmada (edad del niño, incertidumbre de los familiares, etc.), el consenso propone que se denomine «OMA probable». Y si se acompaña de catarro de vías altas reciente, junto con factores de mal pronóstico evolutivo (OMA en un niño menor de 6 meses, OMA recidivante o recurrente, o antecedentes familiares de primer grado con secuelas óticas por OMA), la OMA probable se considerará «OMA confirmada» (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Tratamiento de la otitis media agudaTratamiento sintomáticoEl tratamiento de elección tras el diagnóstico es la analgesia (IA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Suele ser suficiente ibuprofeno o paracetamol por vía oral a las dosis habituales, pero el ibuprofeno muestra un perfil de actuación mejor debido a su doble acción analgésica y antiinflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Si no hay respuesta y el dolor es muy intenso, debe plantearse la timpanocentesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.Tratamiento antibiótico o conducta expectanteDurante los últimos años ha surgido una controversia sobre si es preciso el tratamiento de todas las OMA con antibióticos. Estos fármacos se han administrado ampliamente en esta enfermedad con 2 fines: evitar las complicaciones y mejorar los síntomas. La complicación grave más frecuente es la mastoiditis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>, que ha disminuido de una manera drástica con el uso de la antibioticoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Un gran estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a> sobre mastoiditis tras la OMA encuentra que, sin antibiótico, la OMA evoluciona a mastoiditis en 3,8 casos de cada 10.000 episodios, y con antibiótico en 1,8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. Es necesario tratar 4.831 casos de OMA para prevenir un caso de mastoiditis. No obstante, en fechas recientes se ha descrito un aumento de la incidencia de mastoiditis aguda, posiblemente relacionada con los cambios epidemiológicos ocurridos en las cepas de neumococo en los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29,30</a>, aunque algunos autores no observan este incremento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. No se conoce bien la influencia de la antibioticoterapia sobre otras complicaciones excepcionales, como son la parálisis facial, la laberintitis y la meningitis. En cuanto a la complicación más leve, que es la otitis media con exudado, no se han demostrado beneficios a largo plazo con el tratamiento antibiótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.Por otra parte, cerca del 90% de los casos de OMA pueden ser considerados como una enfermedad autolimitada. Numerosos estudios en los últimos años han puesto de manifiesto la buena evolución de la mayoría de las OMA tratadas solo con analgesia, aunque esto depende en gran parte del microorganismo causante. La curación espontánea de las OMA producidas por M. catarrhalis es de más del 75% de los casos, por H. influenzae del 50% y por neumococo tan solo del 17%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. Puesto que únicamente se complica un pequeño porcentaje de las OMA, el objetivo debe ser tratar precozmente el pequeño subgrupo de niños con mala evolución o factores de riesgo.En cuanto al problema del uso masivo de antibióticos en los niños, hay que tener en cuenta que la OMA ha sido la causa más frecuente de prescripción de estos fármacos en la infancia y ha contribuido de manera muy importante al aumento de las resistencias entre los patógenos respiratorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>, por lo que la tendencia debe ser restringir su uso en la medida de lo posible. Los últimos informes sobre resistencias a los antimicrobianos en España, sobre todo de patógenos respiratorios, muestran una disminución, asociada entre otros factores a un uso más racional de la antibioticoterapia empírica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.Todos estos motivos expuestos, junto a los efectos secundarios de los antibióticos, sustentan la actitud actual de conducta expectante con vigilancia estrecha ante un diagnóstico de OMA, y posponer el tratamiento antibiótico para los casos de mala evolución (los que no hayan mejorado en 48-72 h)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">34–37</a> (IA). Al adoptar esta postura, el médico debe asegurarse la posibilidad de seguimiento del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,19,25</a>.Grupos de riesgo de mala evolución: tratamiento antibiótico inmediatoHay evidencia (IA) de que ciertos grupos de niños se benefician del tratamiento antibiótico inmediato al diagnóstico, por su mayor riesgo de mala evolución y por la mejor respuesta a los antibióticos en la OMA grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">19,37–40</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">1.Los menores de 2 años, y sobre todo de 6 meses, por el mayor riesgo de complicaciones y de recurrencias. Además, en este grupo de edad la curación espontánea es poco frecuente (IA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">2.Los que presenten OMA grave (fiebre>39°C o dolor muy intenso), otorrea u OMA bilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>. En estos niños se ha confirmado que el beneficio del tratamiento antibiótico precoz es mayor (IA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">3.Los que tengan antecedentes de OMA recurrente o persistente, o familiares de primer grado con secuelas óticas por enfermedad inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.</li></ul>Elección del antibióticoDebe tenerse en cuenta el patógeno más probable y su grado de resistencia a los antimicrobianos. Hay que cubrir ante todo el neumococo, por ser el microorganismo con menor porcentaje de curaciones espontáneas y mayor número de complicaciones.El antibiótico de primera elección es la amoxicilina a dosis altas (80-90mg/kg al día repartida cada 8 h) (IIB). A estas dosis tiene un buen efecto bactericida y llega bien al oído medio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,25,42</a>.Sin embargo, en los últimos años, desde la introducción de las vacunas antineumocócicas conjugadas, H. influenzae no tipificable productor de betalactamasas tiene cada vez más relevancia, sobre todo en las OMA recurrentes o persistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>. Además, se calcula que una de cada 8 o 9 otitis producidas por esta bacteria no responde a la amoxicilina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">44,45</a>. Por tanto, en los niños con riesgo de mala evolución, en quienes se pretende cubrir todo el espectro de microorganismos probables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>, y también en los casos de fracaso terapéutico con amoxicilina, debe pautarse como primera elección amoxicilina-ácido clavulánico (8:1) a dosis de amoxicilina de 80-90mg/kg/día.En resumen, se indicaría amoxicilina-ácido clavulánico (8:1) en los siguientes casos (IIB):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">1.Menores de 6 meses.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">2.Clínica grave en niños menores de 2 años.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">3.Antecedentes familiares de secuelas óticas por OMA frecuentes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">4.Fracaso terapéutico con amoxicilina.</li></ul>Tanto la amoxicilina como la amoxicilina-ácido clavulánico, según los conocimientos actuales, se administran preferiblemente 3 veces al día. Sin embargo, en situaciones de mal cumplimiento terapéutico o cuando las circunstancias del paciente lo requieran, pueden dosificarse cada 12h, ya que, por razones farmacodinámicas, altas dosis de amoxicilina espaciadas 12h permiten mantener unas buenas concentraciones en el foco infeccioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>.Otros antibióticosLas cefalosporinas, sobre todo la cefuroxima axetilo, cubren todo el espectro excepto los neumococos resistentes a la penicilina, por lo que constituyen la alternativa a emplear en caso de alergia no anafiláctica a las penicilinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>. Si hay intolerancia gástrica al inicio del cuadro, puede empezarse el tratamiento con una dosis de ceftriaxona intramuscular de 50mg/kg al día, continuando con el tratamiento por vía oral en las siguientes 24h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,25</a>. En el caso de que la intolerancia persista, puede mantenerse la dosis diaria de cefriaxona hasta 3 días, lo que equivale al tratamiento completo.Las tasas de resistencia del neumococo a los macrólidos son cada vez más altas, hasta del 30 al 50% en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>, por lo que deben excluirse del tratamiento salvo en casos de alergia grave con reacción anafiláctica a la penicilina.Duración del tratamientoEn la OMA, clásicamente se ha recomendado una pauta larga, de 7 a 10 días. Sin embargo, algunos estudios han demostrado que puede utilizarse una pauta corta, de 5 días, en OMA no graves en niños mayores de 2 años sin factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a> (IA). Deben completarse los 10 días de tratamiento en los menores de 6 meses, en la OMA grave, si hay antecedentes de OMA recurrente y si es una recaída temprana (OMA persistente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.Protocolo de tratamiento de la otitis media aguda<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">1.Niños menores de 2 meses (IIIC): la OMA se considera una enfermedad grave en estos niños por su riesgo de complicaciones, la inmunosupresión relativa del huésped y la posibilidad de distintos microorganismos causantes (infecciones por gramnegativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>). Se recomienda ingreso hospitalario y, si es posible, timpanocentesis con toma de muestra de exudado ótico para cultivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">-Si el niño presenta fiebre o afectación del estado general, el tratamiento será por vía intravenosa con cefotaxima o amoxicilina-ácido clavulánico a dosis estándar, para pasar a la vía oral cuando mejore.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">-Si no están presentes los mencionados síntomas, el tratamiento será con amoxicilina-ácido clavulánico por vía oral a dosis altas, y se mantendrá la observación 2 o 3 días, hasta el alta.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">2.Niños de 2 a 6 meses de edad (IA): es el grupo con mayor probabilidad de complicaciones y de OMA de repetición. Se recomienda amoxicilina-ácido clavulánico a dosis de 80-90mg/kg al día, en 2-3 tomas, durante 10 días.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">3.Niños entre 6 meses y 2 años de edad:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">-Un diagnóstico cierto de OMA es indicación de tratamiento antibiótico desde el inicio (IA). Si los síntomas son leves a moderados, se empleará amoxicilina a dosis de 80-90mg/kg al día durante 7 a 10 días, en 2 o 3 tomas. Si los síntomas son graves, se administrará de inicio amoxicilina-ácido clavulánico a dosis altas de amoxicilina.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">-Si el diagnóstico es dudoso se valorará iniciar la antibioticoterapia cuando haya factores de riesgo (OMA de repetición, antecedentes familiares) o afectación grave. En el resto de los casos se realizará una evaluación en 24 a 48 h.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">4.Niños mayores de 2 años:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">-Si hay afectación grave o factores de riesgo, el tratamiento consistirá en amoxicilina a dosis de 80-90mg/kg al día, en 2 o 3 tomas, durante 7 a 10 días (IA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">-Si la afectación es leve (fiebre<39°C, dolor poco intenso) y no hay antecedentes personales ni familiares de riesgo, se pautará tratamiento analgésico y se reevaluará al niño en 48h. Si los síntomas persisten o empeoran, se iniciará la antibioticoterapia con amoxicilina a dosis de 80mg/kg al día y se mantendrá durante 5 días (IIIC).</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">5.Fracaso terapéutico (IIIC): se considera fracaso cuando a las 48 a 72h del inicio del tratamiento antibiótico el cuadro clínico no ha mejorado. La actitud será sustituir la antibioticoterapia inicial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,3,25</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">-Si era amoxicilina, se sustituirá por amoxicilina-ácido clavulánico (8:1) a dosis de 80-90mg/kg al día en 2 o 3 tomas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">-Si era amoxicilina-ácido clavulánico (8:1), se pautará ceftriaxona intramuscular en dosis única de 50mg/kg al día, durante 3 días (IA). La ceftriaxona es un fármaco de uso hospitalario, por lo que obliga al seguimiento del tratamiento desde el hospital.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">-Si fracasa el tratamiento con ceftriaxona, están indicados el control por el servicio de otorrinolaringología y la realización de timpanocentesis para toma de muestra para cultivo y tratamiento guiado por el antibiograma (IIIC).</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">6.Alergia a las penicilinas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">-Con antecedentes de reacción alérgica no anafiláctica: cefuroxima axetilo a dosis de 30mg/kg al día, en 2 tomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">25,38</a> (IIIC).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">-Si el antecedente es de alergia grave con reacción anafiláctica: claritromicina a dosis de 15mg/kg al día en 2 tomas durante 7 días, o azitromicina a dosis de 10mg/kg al día en una toma el primer día, seguida de 5mg/kg al día en una toma 4 días más, con seguimiento estrecho por la posibilidad de mala evolución. Si esta se produjera, se realizará seguimiento por el servicio de otorrinolaringología, con timpanocentesis y tratamiento guiado por el antibiograma. En caso de fracaso del tratamiento con macrólidos, una alternativa es levofloxacino por vía oral (IIIC) a dosis de 10mg/kg cada 12h en los niños de 6 meses a 5 años de edad, y de 10mg/kg cada 24h en los mayores de 5 años (dosis máxima 500mg)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">49,50</a>. Debe considerarse que no existe presentación de levofloxacino en jarabe (se aconseja explicar a la familia las razones y la idoneidad de esta medicación). El ciprofloxacino no es útil en la OMA por su baja actividad frente al neumococo.</li></ul></li></ul>Conflicto de interesesFernando del Castillo, Fernando Baquero y Cristina Calvo han participado en el estudio Heracles patrocinado por Pfizer. Fernando Baquero ha colaborado como ponente en conferencias patrocinadas por Pfizer y GSK. El resto de autores declaran no tener conflicto de intereses." 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Se hace una propuesta diagnóstica basada en la clasificación de la otitis media aguda en confirmada o probable. Se considera OMA confirmada si hay coincidencia de 3 criterios: comienzo agudo, signos de ocupación del oído medio (u otorrea) y signos o síntomas inflamatorios, como otalgia o intensa hiperemia timpánica y OMA probable cuando existan solo 2 criterios. Se propone como tratamiento antibiótico de elección la amoxicilina oral a 80mg/kg/día repartido cada 8 h. El tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico a dosis de 80mg/kg/día se indica si el niño es menor de 6 meses, en lactantes con clínica grave (fiebre>39°C o dolor muy intenso), cuando haya historia familiar de secuelas óticas por OMA o un fracaso terapéutico de la amoxicilina." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "This is the consensus document on acute otitis media (AOM) of the Sociedad Española de Infectología Pediatrica (SEIP), Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP), Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP) and Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPAP). It discusses the aetiology of the disease and its potential changes after the introduction of the pneumococcal 7-valent, 10-valent and 13-valent vaccines. A proposal is made based on diagnostic classification of otitis media as either confirmed or likely. AOM is considered confirmed if 3 criteria are fulfilled: acute onset, signs of occupation of the middle ear (or otorrhea) and inflammatory signs or symptoms, such as otalgia or severe tympanic hyperaemia. Oral amoxicillin is the antibiotic treatment of choice (80mg/kg/day divided every 8hours). Amoxicillin-clavulanate (80mg/kg/day) is indicated in the following cases: when the child is under 6 months, in infants with severe clinical manifestations (fever>39°C or severe pain), there is family history of AOM sequels, and after amoxiciline treatment failure." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Artículo publicado simultáneamente en Rev Pediatr Aten Primaria. 2012;14:195–205." ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2097 "Ancho" => 2340 "Tamanyo" => 248088 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo de diagnóstico y tratamiento de la otitis media aguda (OMA)." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:50 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "La otitis media aguda en la era de la vacunación antineumocócica" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "F. 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Asociación española de pediatría

Documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la otitis media aguda

Consensus document on the aetiology, diagnosis and treatment of acute otitis media

F. del Castillo Martína, F. Baquero Artigaoa, T. de la Calle Cabrerab, M.V. López Roblesc, J. Ruiz Canelad, S. Alfayate Migueleza, F. Moraga Llopa, M.J. Cilleruelo Ortegaa, C. Calvo Reya,

Autor para correspondencia

ccalvorey@ono.com

Autor para correspondencia.

a Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP)

b Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP)

c Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP)

d Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPAP)

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La otitis media aguda &#40;OMA&#41; en la infancia es una de las enfermedades m&#225;s frecuentes y la principal causa de prescripci&#243;n de antibi&#243;ticos en los pa&#237;ses desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> encuentran un sobrediagn&#243;stico de este cuadro en los ni&#241;os y&#44; por tanto&#44; un uso excesivo de antibioticoterapia&#44; con sus consecuencias tanto en efectos secundarios como en aumento de las resistencias bacterianas&#46; Este es el motivo de que en los &#250;ltimos a&#241;os se hayan publicado numerosos art&#237;culos y gu&#237;as cl&#237;nicas acerca del diagn&#243;stico preciso y el tratamiento adecuado de la otitis media en la infancia&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la sistem&#225;tica de otros documentos de consenso&#44; vamos a a&#241;adir la fuerza de la recomendaci&#243;n &#40;A&#58; buena evidencia&#59; B&#58; moderada evidencia&#59; C&#58; poca evidencia&#41; y la calidad de la evidencia cient&#237;fica &#40;I&#58; ensayos controlados aleatorizados&#59; II&#58; estudios bien dise&#241;ados&#44; pero no aleatorizados&#59; III&#58; opiniones de expertos basadas en la experiencia cl&#237;nica o series de casos&#41; de las medidas propuestas&#44; siguiendo la calificaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">Infectious Disease Society of America&#46;</span></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Etiolog&#237;a de la otitis media aguda</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Microbiolog&#237;a e influencia de las vacunas</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los agentes bacterianos m&#225;s frecuentes causantes de OMA en nuestro medio antes de la introducci&#243;n de la vacuna antineumoc&#243;cica eran<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae &#40;S&#46; pneumoniae&#41;</span> &#40;35&#37;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae &#40;H&#46; influenzae&#41;</span> no tipificable &#40;25&#37;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span> &#40;3-5&#37;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> &#40;1-3&#37;&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">Moraxella catarrhalis &#40;M&#46; catarrhalis&#41;</span> &#40;1&#37;&#41;&#46; Otros microorganismos menos frecuentes como causa de OMA en los ni&#241;os sanos son <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli&#44; Pseudomonas aeruginosa</span> y anaerobios&#44; y muy excepcionales <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia</span> y algunos hongos&#46; Por causas no aclaradas&#44; entre un 20 y un 30&#37; de los cultivos de los exudados de la cavidad media del o&#237;do son est&#233;riles&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; es bien conocido que las vacunas antineumoc&#243;cicas conjugadas disminuyen la colonizaci&#243;n nasofar&#237;ngea por los serotipos que incluyen&#44; al mismo tiempo que facilitan el aumento de la colonizaci&#243;n por serotipos no vacunales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;7</span></a>&#44; lo cual puede modificar las frecuencias antes indicadas&#46; En un reciente an&#225;lisis del Centro Nacional de Microbiolog&#237;a de Majadahonda sobre los aislamientos de neumococo en muestras de exudado &#243;tico obtenidos entre los a&#241;os 2001 y 2009&#44; se observ&#243;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> una disminuci&#243;n significativa de los serotipos vacunales &#40;del 62&#44;9&#37; en 2001 al 10&#44;6&#37; en 2009&#41; y un incremento de los no vacunales&#44; en especial del 3&#44; el 6A y el 19A &#40;este &#250;ltimo mostr&#243; el mayor incremento&#44; pasando del 9&#44;5 al 35&#44;5&#37;&#41;&#46; Globalmente&#44; en la &#250;ltima d&#233;cada&#44; el 68&#37; de las OMA estuvieron causadas por serotipos no incluidos en la vacuna heptavalente&#44; y el 43&#37; de ellas fueron por el serotipo 19A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La erradicaci&#243;n de los serotipos vacunales de la nasofaringe por la vacuna conjugada heptavalente crea un nicho ecol&#243;gico que no solo es ocupado por los serotipos no vacunales&#44; sino tambi&#233;n por otros competidores biol&#243;gicos&#44; especialmente por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se ha demostrado un incremento de las otitis por este microorganismo en poblaciones con altas tasas de vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y en algunos estudios ha resultado ser la principal bacteria causante de OMA&#44; por delante del neumococo &#40;56-57&#37; frente al 31&#37;&#41;&#46; Se desconoce si este es un fen&#243;meno generalizado y permanente&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muy recientemente se han desarrollado 2 nuevas vacunas antineumoc&#243;cicas conjugadas que pueden influir en estos datos&#58; la 10-valente <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Synflorix</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">&#174;</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span>&#44; que a&#241;ade a los serotipos de la vacuna heptavalente el 1&#44; el 5 y el 7F&#44; y la 13-valente <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Prevenar-13</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">&#174;</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span>&#44; que suma a los anteriores los serotipos 3&#44; 6A y 19A&#46; Ambas han sido aprobadas para la prevenci&#243;n de la enfermedad neumoc&#243;cica invasora y de la OMA por neumococo en los ni&#241;os de 6 semanas a 5 a&#241;os de vida&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las caracter&#237;sticas m&#225;s interesantes de la vacuna 10-valente es que los serotipos de neumococo est&#225;n conjugados con la prote&#237;na D&#44; una lipoprote&#237;na que contienen la mayor&#237;a de las cepas de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span>&#44; lo cual confiere protecci&#243;n frente a los 2 principales pat&#243;genos causantes de OMA&#46; En un ensayo cl&#237;nico aleatorizado y doble ciego&#44; la vacuna demostr&#243; una eficacia del 33&#44;6&#37; frente a cualquier OMA&#44; del 57&#44;6&#37; frente a las producidas por serotipos incluidos en la vacuna y del 35&#44;6&#37; frente a la causada por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay estudios sobre la eficacia de la vacuna 13-valente en los ni&#241;os con OMA&#46; Comparadas ambas nuevas vacunas&#44; la 13-valente carece de efecto protector frente a <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span>&#44; pero incluye serotipos de neumococo emergentes en la OMA&#44; especialmente el 19A&#46; Un estudio reciente ha demostrado una reducci&#243;n en la colonizaci&#243;n nasofar&#237;ngea por el serotipo 19A en ni&#241;os con OMA inmunizados con la vacuna 13-valente en comparaci&#243;n con los vacunados con la 7-valente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro problema importante de los pat&#243;genos de la OMA es su diferente comportamiento en la cavidad del o&#237;do medio&#46; La persistencia en el exudado &#243;tico en ni&#241;os no tratados con antibi&#243;ticos despu&#233;s de 2 a 5 d&#237;as es de m&#225;s del 80&#37; para <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#44; alrededor del 50&#37; para <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> y del 21&#37; para <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; catarrhalis</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Esto significa que <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> es el pat&#243;geno principal en la OMA y la bacteria con menor erradicaci&#243;n espont&#225;nea del o&#237;do medio&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s controvertida es la participaci&#243;n de los virus en la OMA&#46; Desde los trabajos de Klein y Teele en la d&#233;cada de 1970<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; se acepta que una infecci&#243;n viral de las v&#237;as respiratorias supone un factor favorecedor para la otitis media&#44; pero no es su causa&#46; Sin embargo&#44; investigaciones posteriores encuentran entre un 3 y un 13&#37; de aislamientos virales exclusivos en la OMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; A pesar de ello&#44; no se ha aceptado plenamente que los virus tengan un papel etiol&#243;gico en la OMA&#44; m&#225;s a&#250;n cuando no ha podido demostrarse su replicaci&#243;n en la cavidad media del o&#237;do&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resistencia antibi&#243;tica</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n datos del &#250;ltimo estudio de sensibilidad a los antimicrobianos utilizados en la comunidad en Espa&#241;a &#40;SAUCE&#41;&#44; la resistencia global del neumococo a la penicilina es de un 23&#37;&#44; con un 0&#44;9&#37; de las cepas con alta resistencia &#40;CMI &#8805; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Las tasas de resistencia son m&#225;s altas en los ni&#241;os &#40;27&#37;&#41; y en los aislamientos del o&#237;do medio &#40;31&#37;&#41;&#46; Estas cifras son las m&#225;s bajas de la &#250;ltima d&#233;cada y en los &#250;ltimos a&#241;os se ha observado una significativa disminuci&#243;n de los aislamientos resistentes&#59; descenso que ha sido m&#225;s acusado en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#46; Las causas probablemente son m&#250;ltiples&#44; pero la introducci&#243;n de la vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica se considera una de las m&#225;s importantes por haber conseguido disminuir los serotipos m&#225;s resistentes&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n datos del Centro Nacional de Microbiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; la tasa de resistencia a la penicilina &#40;51&#37;&#41; y a la eritromicina &#40;45&#37;&#41; en la OMA neumoc&#243;cica se ha mantenido relativamente estable en los &#250;ltimos 10 a&#241;os&#46; Adem&#225;s&#44; se ha evidenciado un incremento significativo de la resistencia a la amoxicilina &#40;el 8&#37; en 2001 frente al 24&#37; en 2009&#41;&#44; de forma paralela al incremento de la resistencia a este antibi&#243;tico en el serotipo 19A &#40;el 0&#37; en 2001 frente al 38&#37; en 2009&#41;&#46; El 19A es en la actualidad el principal serotipo resistente a los antimicrobianos&#44; con tasas de resistencia en la OMA y la mastoiditis del 60&#37; a la penicilina&#44; el 76&#37; a la eritromicina y el 36&#37; a la cefotaxima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; y en la OMA recurrente o persistente del 78&#37; a la amoxicilina&#44; el 88&#37; a la eritromicina y el 33&#37; a la cefotaxima&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span>&#44; diversos trabajos realizados en Estados Unidos han observado una mayor producci&#243;n de betalactamasas en los aislamientos de OMA de ni&#241;os que han recibido la vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; si bien esto no se ha constatado en nuestro pa&#237;s&#44; donde solo un peque&#241;o porcentaje de los aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> en ni&#241;os con OMA son productores de estas enzimas&#46; En el &#250;ltimo estudio SAUCE&#44; un 16&#37; de los aislamientos son productores de betalactamasas&#44; cifra que ha disminuido significativamente en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La disminuci&#243;n en la producci&#243;n de betalactamasas por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> puede estar relacionada con el menor consumo de antibi&#243;ticos en la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico de otitis media aguda</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de OMA en la infancia se basa en la cl&#237;nica y la exploraci&#243;n otosc&#243;pica&#46; Las dificultades que presenta se deben a m&#250;ltiples factores&#44; principalmente a la inespecificidad de los s&#237;ntomas &#40;que aumenta cuanto m&#225;s peque&#241;o es el ni&#241;o&#41; y a la dificultad de la otoscopia &#40;conducto auditivo estrecho y tortuoso&#44; paciente poco colaborador&#44; etc&#46;&#41;&#46; Con el fin de mejorar la precisi&#243;n del diagn&#243;stico&#44; hay que intentar basarse en par&#225;metros lo m&#225;s objetivos posible&#44; definiendo una serie de criterios cl&#237;nicos y otosc&#243;picos&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Definici&#243;n y formas cl&#237;nicas</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para abordar mejor el diagn&#243;stico &#40;y posteriormente la actitud terap&#233;utica&#41;&#44; es preciso definir la otitis media como la presencia de exudado en la cavidad media del o&#237;do<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Seg&#250;n la cl&#237;nica acompa&#241;ante y las caracter&#237;sticas del exudado puede dividirse en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otitis media aguda&#58; presencia sintom&#225;tica de exudado en el o&#237;do medio &#40;generalmente mucopurulento&#41;&#46; Es el cuadro al que nos vamos a referir principalmente y se diferencian varias presentaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">OMA espor&#225;dica&#58; episodios aislados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">OMA de repetici&#243;n&#58; episodios repetidos&#44; a su vez clasificada en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">OMA persistente&#58; reagudizaci&#243;n de los s&#237;ntomas de la OMA en los primeros 7 d&#237;as tras finalizar tratamiento &#40;se consideran como el mismo episodio&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">OMA recidivante &#40;reca&#237;da verdadera&#41;&#58; reaparici&#243;n de los s&#237;ntomas despu&#233;s de 7 d&#237;as de curada &#40;se consideran episodios diferentes&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">OMA recurrente&#58; tendencia a contraer OMA&#44; con infecciones respiratorias de v&#237;as altas&#46; Se define como al menos 3 episodios en 6 meses o al menos cuatro en un a&#241;o&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otitis media con exudado o subaguda &#40;mal llamada otitis media serosa&#41;&#58; presencia de exudado en el o&#237;do medio de manera asintom&#225;tica &#40;salvo hipoacusia de transmisi&#243;n&#41;&#46; Suele ocurrir tras una OMA&#44; pero en el 90&#37; de los casos se resuelve espont&#225;neamente&#46; Si persiste m&#225;s de 3 meses se denomina otitis media cr&#243;nica con exudado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otitis media cr&#243;nica con exudado&#58; ocupaci&#243;n del o&#237;do medio durante m&#225;s de 3 meses&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cl&#237;nica</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La otalgia es el dato cl&#237;nico m&#225;s espec&#237;fico de OMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; pero en los ni&#241;os peque&#241;os es dif&#237;cil valorar el dolor&#44; por lo que podr&#237;amos considerar &#171;equivalentes de otalgia&#187; la presencia de irritabilidad o llanto intenso &#40;sobre todo de aparici&#243;n nocturna tras unas horas de sue&#241;o&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La otorrea aguda &#40;purulenta&#41; es muy sugestiva de OMA&#46; Aunque se observan s&#237;ntomas catarrales en el 70 al 90&#37; de las OMA&#44; tienen escaso valor discriminativo&#46; Suele haber otros s&#237;ntomas inespec&#237;ficos&#44; como fiebre&#44; v&#243;mitos y rechazo del alimento&#44; pero estos datos cl&#237;nicos por s&#237; solos&#44; en ni&#241;os menores de 3 a&#241;os &#40;en quienes la otalgia es poco valorable&#41;&#44; no nos permiten diferenciar una OMA de una infecci&#243;n respiratoria de v&#237;as altas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; El signo del trago&#44; aunque es m&#225;s t&#237;pico de la otitis externa&#44; en los lactantes&#44; cuyo conducto auditivo externo es cartilaginoso&#44; tambi&#233;n en la OMA suele ser positivo&#46; La aparici&#243;n de conjuntivitis junto con OMA se ha asociado cl&#225;sicamente a infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae&#46;</span></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Exploraci&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">General&#58; deben buscarse signos de bacteriemia-sepsis&#44; como decaimiento&#44; mal estado general&#44; postraci&#243;n y alteraci&#243;n de la perfusi&#243;n cut&#225;nea&#46; Tambi&#233;n deben explorarse los signos men&#237;ngeos y neurol&#243;gicos por la posibilidad de complicaci&#243;n intracraneal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Regional&#58; la OMA suele acompa&#241;arse de procesos inflamatorios de las v&#237;as respiratorias altas&#44; o puede producir complicaciones regionales&#44; por lo que hay que explorar las fosas nasales&#44; la orofaringe y las regiones cervical y mastoidea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Local &#40;otoscopia&#41;&#58; despu&#233;s de ver la &#171;poca especificidad&#187; de los datos cl&#237;nicos&#44; los hallazgos de la otoscopia son fundamentales para un diagn&#243;stico preciso de OMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Por tanto&#44; es muy importante poder explorar el t&#237;mpano&#44; extrayendo si fuera preciso el cerumen o las secreciones que puedan obstruir el conducto auditivo externo&#46; En la otoscopia podemos observar&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abombamiento del t&#237;mpano&#58; signo m&#225;s frecuente en la OMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambios en la coloraci&#243;n de la membrana timp&#225;nica&#58; opacidad&#44; coloraci&#243;n amarillenta &#40;exudado purulento en el o&#237;do medio&#41;&#44; hiperemia &#40;como signo aislado tiene poco valor&#44; excepto si es intensa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#41;&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la otoscopia neum&#225;tica &#40;poco accesible en nuestro medio&#44; en las consultas de pediatr&#237;a&#44; pero muy recomendada en las gu&#237;as americanas&#41; puede objetivarse una disminuci&#243;n de la movilidad del t&#237;mpano&#44; lo cual aporta datos &#171;objetivos&#187; de que hay exudado en la cavidad media y aumenta&#44; por tanto&#44; la precisi&#243;n del diagn&#243;stico&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Exploraciones complementarias</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no suelen ser necesarias para el diagn&#243;stico de OMA&#44; en algunos casos deben realizarse pruebas complementarias ante la sospecha de complicaciones &#40;sepsis&#44; meningitis&#44; mastoiditis&#8230;&#41;&#58; an&#225;lisis de sangre &#40;hemograma&#44; f&#243;rmula y reactantes de fase aguda&#41;&#44; hemocultivo&#44; punci&#243;n lumbar o tomograf&#237;a computarizada de cr&#225;neo y hueso temporal&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente&#44; no se requieren estudios microbiol&#243;gicos&#44; pero son recomendables el cultivo y el antibiograma de la otorrea espont&#225;nea &#40;si aparece&#41;&#46; En algunos casos seleccionados puede ser conveniente tomar la muestra por miringotom&#237;a o timpanocentesis&#44; por ejemplo en la OMA que no responde al tratamiento y en la recidivante o complicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterios diagn&#243;sticos de otitis media aguda</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el consenso sobre otitis media de la <span class="elsevierStyleItalic">American Academy of Pediatrics&#47;American Academy of Family Physicians</span> de 2004&#44; el diagn&#243;stico debe basarse en 3 criterios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comienzo agudo de los s&#237;ntomas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Signos otosc&#243;picos de ocupaci&#243;n del o&#237;do medio&#58; abombamiento&#44; neumatoscopia patol&#243;gica u otorrea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de signos o s&#237;ntomas inflamatorios &#40;otalgia o intensa hiperemia del t&#237;mpano&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; su aplicaci&#243;n estricta puede dejar fuera casos de posibles OMA&#44; por lo que&#44; en 2007&#44; el consenso sobre OMA de la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a y de Otorrinolaringolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> dice que cuando se cumplan los 3 criterios se denomine &#171;OMA confirmada&#187;&#44; pero si solo hay otalgia evidente sin otoscopia posible &#40;p&#46; ej&#46;&#44; dificultad t&#233;cnica manifiesta&#44; cerumen imposible de extracci&#243;n&#41;&#44; o por el contrario&#44; la otoscopia es muy significativa y la otalgia no es clara o confirmada &#40;edad del ni&#241;o&#44; incertidumbre de los familiares&#44; etc&#46;&#41;&#44; el consenso propone que se denomine &#171;OMA probable&#187;&#46; Y si se acompa&#241;a de catarro de v&#237;as altas reciente&#44; junto con factores de mal pron&#243;stico evolutivo &#40;OMA en un ni&#241;o menor de 6 meses&#44; OMA recidivante o recurrente&#44; o antecedentes familiares de primer grado con secuelas &#243;ticas por OMA&#41;&#44; la OMA probable se considerar&#225; &#171;OMA confirmada&#187; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de la otitis media aguda</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento sintom&#225;tico</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elecci&#243;n tras el diagn&#243;stico es la analgesia &#40;IA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Suele ser suficiente ibuprofeno o paracetamol por v&#237;a oral a las dosis habituales&#44; pero el ibuprofeno muestra un perfil de actuaci&#243;n mejor debido a su doble acci&#243;n analg&#233;sica y antiinflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Si no hay respuesta y el dolor es muy intenso&#44; debe plantearse la timpanocentesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento antibi&#243;tico o conducta expectante</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los &#250;ltimos a&#241;os ha surgido una controversia sobre si es preciso el tratamiento de todas las OMA con antibi&#243;ticos&#46; Estos f&#225;rmacos se han administrado ampliamente en esta enfermedad con 2 fines&#58; evitar las complicaciones y mejorar los s&#237;ntomas&#46; La complicaci&#243;n grave m&#225;s frecuente es la mastoiditis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; que ha disminuido de una manera dr&#225;stica con el uso de la antibioticoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Un gran estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> sobre mastoiditis tras la OMA encuentra que&#44; sin antibi&#243;tico&#44; la OMA evoluciona a mastoiditis en 3&#44;8 casos de cada 10&#46;000 episodios&#44; y con antibi&#243;tico en 1&#44;8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Es necesario tratar 4&#46;831 casos de OMA para prevenir un caso de mastoiditis&#46; No obstante&#44; en fechas recientes se ha descrito un aumento de la incidencia de mastoiditis aguda&#44; posiblemente relacionada con los cambios epidemiol&#243;gicos ocurridos en las cepas de neumococo en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#44; aunque algunos autores no observan este incremento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; No se conoce bien la influencia de la antibioticoterapia sobre otras complicaciones excepcionales&#44; como son la par&#225;lisis facial&#44; la laberintitis y la meningitis&#46; En cuanto a la complicaci&#243;n m&#225;s leve&#44; que es la otitis media con exudado&#44; no se han demostrado beneficios a largo plazo con el tratamiento antibi&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; cerca del 90&#37; de los casos de OMA pueden ser considerados como una enfermedad autolimitada&#46; Numerosos estudios en los &#250;ltimos a&#241;os han puesto de manifiesto la buena evoluci&#243;n de la mayor&#237;a de las OMA tratadas solo con analgesia&#44; aunque esto depende en gran parte del microorganismo causante&#46; La curaci&#243;n espont&#225;nea de las OMA producidas por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; catarrhalis</span> es de m&#225;s del 75&#37; de los casos&#44; por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> del 50&#37; y por neumococo tan solo del 17&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Puesto que &#250;nicamente se complica un peque&#241;o porcentaje de las OMA&#44; el objetivo debe ser tratar precozmente el peque&#241;o subgrupo de ni&#241;os con mala evoluci&#243;n o factores de riesgo&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al problema del uso masivo de antibi&#243;ticos en los ni&#241;os&#44; hay que tener en cuenta que la OMA ha sido la causa m&#225;s frecuente de prescripci&#243;n de estos f&#225;rmacos en la infancia y ha contribuido de manera muy importante al aumento de las resistencias entre los pat&#243;genos respiratorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; por lo que la tendencia debe ser restringir su uso en la medida de lo posible&#46; Los &#250;ltimos informes sobre resistencias a los antimicrobianos en Espa&#241;a&#44; sobre todo de pat&#243;genos respiratorios&#44; muestran una disminuci&#243;n&#44; asociada entre otros factores a un uso m&#225;s racional de la antibioticoterapia emp&#237;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos motivos expuestos&#44; junto a los efectos secundarios de los antibi&#243;ticos&#44; sustentan la actitud actual de conducta expectante con vigilancia estrecha ante un diagn&#243;stico de OMA&#44; y posponer el tratamiento antibi&#243;tico para los casos de mala evoluci&#243;n &#40;los que no hayan mejorado en 48-72 h&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#8211;37</span></a> &#40;IA&#41;&#46; Al adoptar esta postura&#44; el m&#233;dico debe asegurarse la posibilidad de seguimiento del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;19&#44;25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Grupos de riesgo de mala evoluci&#243;n&#58; tratamiento antibi&#243;tico inmediato</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay evidencia &#40;IA&#41; de que ciertos grupos de ni&#241;os se benefician del tratamiento antibi&#243;tico inmediato al diagn&#243;stico&#44; por su mayor riesgo de mala evoluci&#243;n y por la mejor respuesta a los antibi&#243;ticos en la OMA grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;37&#8211;40</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los menores de 2 a&#241;os&#44; y sobre todo de 6 meses&#44; por el mayor riesgo de complicaciones y de recurrencias&#46; Adem&#225;s&#44; en este grupo de edad la curaci&#243;n espont&#225;nea es poco frecuente &#40;IA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los que presenten OMA grave &#40;fiebre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C o dolor muy intenso&#41;&#44; otorrea u OMA bilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; En estos ni&#241;os se ha confirmado que el beneficio del tratamiento antibi&#243;tico precoz es mayor &#40;IA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los que tengan antecedentes de OMA recurrente o persistente&#44; o familiares de primer grado con secuelas &#243;ticas por enfermedad inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Elecci&#243;n del antibi&#243;tico</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe tenerse en cuenta el pat&#243;geno m&#225;s probable y su grado de resistencia a los antimicrobianos&#46; Hay que cubrir ante todo el neumococo&#44; por ser el microorganismo con menor porcentaje de curaciones espont&#225;neas y mayor n&#250;mero de complicaciones&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El antibi&#243;tico de primera elecci&#243;n es la amoxicilina a dosis altas &#40;80-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a repartida cada 8 h&#41; &#40;IIB&#41;&#46; A estas dosis tiene un buen efecto bactericida y llega bien al o&#237;do medio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;25&#44;42</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; desde la introducci&#243;n de las vacunas antineumoc&#243;cicas conjugadas&#44; <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> no tipificable productor de betalactamasas tiene cada vez m&#225;s relevancia&#44; sobre todo en las OMA recurrentes o persistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se calcula que una de cada 8 o 9 otitis producidas por esta bacteria no responde a la amoxicilina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46; Por tanto&#44; en los ni&#241;os con riesgo de mala evoluci&#243;n&#44; en quienes se pretende cubrir todo el espectro de microorganismos probables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; y tambi&#233;n en los casos de fracaso terap&#233;utico con amoxicilina&#44; debe pautarse como primera elecci&#243;n amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico &#40;8&#58;1&#41; a dosis de amoxicilina de 80-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; se indicar&#237;a amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico &#40;8&#58;1&#41; en los siguientes casos &#40;IIB&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Menores de 6 meses&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nica grave en ni&#241;os menores de 2 a&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes familiares de secuelas &#243;ticas por OMA frecuentes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fracaso terap&#233;utico con amoxicilina&#46;</p></li></ul></p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la amoxicilina como la amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico&#44; seg&#250;n los conocimientos actuales&#44; se administran preferiblemente 3 veces al d&#237;a&#46; Sin embargo&#44; en situaciones de mal cumplimiento terap&#233;utico o cuando las circunstancias del paciente lo requieran&#44; pueden dosificarse cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; ya que&#44; por razones farmacodin&#225;micas&#44; altas dosis de amoxicilina espaciadas 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h permiten mantener unas buenas concentraciones en el foco infeccioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otros antibi&#243;ticos</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cefalosporinas&#44; sobre todo la cefuroxima axetilo&#44; cubren todo el espectro excepto los neumococos resistentes a la penicilina&#44; por lo que constituyen la alternativa a emplear en caso de alergia no anafil&#225;ctica a las penicilinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Si hay intolerancia g&#225;strica al inicio del cuadro&#44; puede empezarse el tratamiento con una dosis de ceftriaxona intramuscular de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a&#44; continuando con el tratamiento por v&#237;a oral en las siguientes 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;25</span></a>&#46; En el caso de que la intolerancia persista&#44; puede mantenerse la dosis diaria de cefriaxona hasta 3 d&#237;as&#44; lo que equivale al tratamiento completo&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de resistencia del neumococo a los macr&#243;lidos son cada vez m&#225;s altas&#44; hasta del 30 al 50&#37; en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; por lo que deben excluirse del tratamiento salvo en casos de alergia grave con reacci&#243;n anafil&#225;ctica a la penicilina&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Duraci&#243;n del tratamiento</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la OMA&#44; cl&#225;sicamente se ha recomendado una pauta larga&#44; de 7 a 10 d&#237;as&#46; Sin embargo&#44; algunos estudios han demostrado que puede utilizarse una pauta corta&#44; de 5 d&#237;as&#44; en OMA no graves en ni&#241;os mayores de 2 a&#241;os sin factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> &#40;IA&#41;&#46; Deben completarse los 10 d&#237;as de tratamiento en los menores de 6 meses&#44; en la OMA grave&#44; si hay antecedentes de OMA recurrente y si es una reca&#237;da temprana &#40;OMA persistente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protocolo de tratamiento de la otitis media aguda</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni&#241;os menores de 2 meses &#40;IIIC&#41;&#58; la OMA se considera una enfermedad grave en estos ni&#241;os por su riesgo de complicaciones&#44; la inmunosupresi&#243;n relativa del hu&#233;sped y la posibilidad de distintos microorganismos causantes &#40;infecciones por gramnegativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#41;&#46; Se recomienda ingreso hospitalario y&#44; si es posible&#44; timpanocentesis con toma de muestra de exudado &#243;tico para cultivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el ni&#241;o presenta fiebre o afectaci&#243;n del estado general&#44; el tratamiento ser&#225; por v&#237;a intravenosa con cefotaxima o amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico a dosis est&#225;ndar&#44; para pasar a la v&#237;a oral cuando mejore&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no est&#225;n presentes los mencionados s&#237;ntomas&#44; el tratamiento ser&#225; con amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico por v&#237;a oral a dosis altas&#44; y se mantendr&#225; la observaci&#243;n 2 o 3 d&#237;as&#44; hasta el alta&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni&#241;os de 2 a 6 meses de edad &#40;IA&#41;&#58; es el grupo con mayor probabilidad de complicaciones y de OMA de repetici&#243;n&#46; Se recomienda amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico a dosis de 80-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a&#44; en 2-3 tomas&#44; durante 10 d&#237;as&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni&#241;os entre 6 meses y 2 a&#241;os de edad&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un diagn&#243;stico cierto de OMA es indicaci&#243;n de tratamiento antibi&#243;tico desde el inicio &#40;IA&#41;&#46; Si los s&#237;ntomas son leves a moderados&#44; se emplear&#225; amoxicilina a dosis de 80-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a durante 7 a 10 d&#237;as&#44; en 2 o 3 tomas&#46; Si los s&#237;ntomas son graves&#44; se administrar&#225; de inicio amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico a dosis altas de amoxicilina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el diagn&#243;stico es dudoso se valorar&#225; iniciar la antibioticoterapia cuando haya factores de riesgo &#40;OMA de repetici&#243;n&#44; antecedentes familiares&#41; o afectaci&#243;n grave&#46; En el resto de los casos se realizar&#225; una evaluaci&#243;n en 24 a 48 h&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni&#241;os mayores de 2 a&#241;os&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si hay afectaci&#243;n grave o factores de riesgo&#44; el tratamiento consistir&#225; en amoxicilina a dosis de 80-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a&#44; en 2 o 3 tomas&#44; durante 7 a 10 d&#237;as &#40;IA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la afectaci&#243;n es leve &#40;fiebre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; dolor poco intenso&#41; y no hay antecedentes personales ni familiares de riesgo&#44; se pautar&#225; tratamiento analg&#233;sico y se reevaluar&#225; al ni&#241;o en 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Si los s&#237;ntomas persisten o empeoran&#44; se iniciar&#225; la antibioticoterapia con amoxicilina a dosis de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a y se mantendr&#225; durante 5 d&#237;as &#40;IIIC&#41;&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fracaso terap&#233;utico &#40;IIIC&#41;&#58; se considera fracaso cuando a las 48 a 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del inicio del tratamiento antibi&#243;tico el cuadro cl&#237;nico no ha mejorado&#46; La actitud ser&#225; sustituir la antibioticoterapia inicial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;25</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si era amoxicilina&#44; se sustituir&#225; por amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico &#40;8&#58;1&#41; a dosis de 80-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a en 2 o 3 tomas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si era amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico &#40;8&#58;1&#41;&#44; se pautar&#225; ceftriaxona intramuscular en dosis &#250;nica de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a&#44; durante 3 d&#237;as &#40;IA&#41;&#46; La ceftriaxona es un f&#225;rmaco de uso hospitalario&#44; por lo que obliga al seguimiento del tratamiento desde el hospital&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si fracasa el tratamiento con ceftriaxona&#44; est&#225;n indicados el control por el servicio de otorrinolaringolog&#237;a y la realizaci&#243;n de timpanocentesis para toma de muestra para cultivo y tratamiento guiado por el antibiograma &#40;IIIC&#41;&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alergia a las penicilinas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con antecedentes de reacci&#243;n al&#233;rgica no anafil&#225;ctica&#58; cefuroxima axetilo a dosis de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a&#44; en 2 tomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;38</span></a> &#40;IIIC&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el antecedente es de alergia grave con reacci&#243;n anafil&#225;ctica&#58; claritromicina a dosis de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a en 2 tomas durante 7 d&#237;as&#44; o azitromicina a dosis de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a en una toma el primer d&#237;a&#44; seguida de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg al d&#237;a en una toma 4 d&#237;as m&#225;s&#44; con seguimiento estrecho por la posibilidad de mala evoluci&#243;n&#46; Si esta se produjera&#44; se realizar&#225; seguimiento por el servicio de otorrinolaringolog&#237;a&#44; con timpanocentesis y tratamiento guiado por el antibiograma&#46; En caso de fracaso del tratamiento con macr&#243;lidos&#44; una alternativa es levofloxacino por v&#237;a oral &#40;IIIC&#41; a dosis de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en los ni&#241;os de 6 meses a 5 a&#241;os de edad&#44; y de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en los mayores de 5 a&#241;os &#40;dosis m&#225;xima 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#46; Debe considerarse que no existe presentaci&#243;n de levofloxacino en jarabe &#40;se aconseja explicar a la familia las razones y la idoneidad de esta medicaci&#243;n&#41;&#46; El ciprofloxacino no es &#250;til en la OMA por su baja actividad frente al neumococo&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fernando del Castillo&#44; Fernando Baquero y Cristina Calvo han participado en el estudio Heracles patrocinado por Pfizer&#46; Fernando Baquero ha colaborado como ponente en conferencias patrocinadas por Pfizer y GSK&#46; El resto de autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 16954033
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.anpedi.2012.05.026

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	107	24	131
2024 Octubre	1466	167	1633
2024 Septiembre	1793	142	1935
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2024 Julio	1247	137	1384
2024 Junio	1092	159	1251
2024 Mayo	1212	203	1415
2024 Abril	1129	186	1315
2024 Marzo	1110	209	1319
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2023 Noviembre	1059	259	1318
2023 Octubre	868	218	1086
2023 Septiembre	659	135	794
2023 Agosto	559	128	687
2023 Julio	812	196	1008
2023 Junio	735	235	970
2023 Mayo	759	194	953
2023 Abril	839	256	1095
2023 Marzo	627	338	965
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2022 Abril	706	420	1126
2022 Marzo	670	362	1032
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2022 Enero	491	179	670
2021 Diciembre	324	194	518
2021 Noviembre	498	245	743
2021 Octubre	395	226	621
2021 Septiembre	297	185	482
2021 Agosto	261	175	436
2021 Julio	498	183	681
2021 Junio	286	281	567
2021 Mayo	260	160	420
2021 Abril	623	358	981
2021 Marzo	395	225	620
2021 Febrero	362	149	511
2021 Enero	199	116	315
2020 Diciembre	239	149	388
2020 Noviembre	312	145	457
2020 Octubre	318	184	502
2020 Septiembre	308	106	414
2020 Agosto	450	91	541
2020 Julio	357	133	490
2020 Junio	339	166	505
2020 Mayo	495	115	610
2020 Abril	1271	159	1430
2020 Marzo	554	237	791
2020 Febrero	553	242	795
2020 Enero	330	195	525
2019 Diciembre	316	191	507
2019 Noviembre	166	169	335
2019 Octubre	175	171	346
2019 Septiembre	156	83	239
2019 Agosto	146	88	234
2019 Julio	124	81	205
2019 Junio	191	104	295
2019 Mayo	291	125	416
2019 Abril	261	85	346
2019 Marzo	155	62	217
2019 Febrero	142	41	183
2019 Enero	165	44	209
2018 Diciembre	144	45	189
2018 Noviembre	182	45	227
2018 Octubre	232	32	264
2018 Septiembre	111	14	125
2018 Agosto	1	0	1
2018 Julio	9	0	9
2018 Junio	10	0	10
2018 Mayo	32	0	32
2018 Abril	80	0	80
2018 Marzo	78	1	79
2018 Febrero	78	1	79
2018 Enero	92	1	93
2017 Diciembre	86	1	87
2017 Noviembre	85	1	86
2017 Octubre	43	0	43
2017 Septiembre	63	1	64
2017 Agosto	54	4	58
2017 Julio	71	6	77
2017 Junio	93	62	155
2017 Mayo	102	71	173
2017 Abril	59	33	92
2017 Marzo	94	99	193
2017 Febrero	182	105	287
2017 Enero	62	55	117
2016 Diciembre	76	63	139
2016 Noviembre	164	100	264
2016 Octubre	164	96	260
2016 Septiembre	222	132	354
2016 Agosto	245	84	329
2016 Julio	76	76	152
2015 Diciembre	3	0	3
2015 Octubre	0	55	55
2015 Septiembre	2	48	50
2015 Agosto	2	84	86
2015 Julio	10	0	10
2015 Junio	5	35	40
2015 Mayo	12	0	12
2015 Abril	7	80	87
2015 Marzo	7	70	77
2015 Febrero	13	51	64
2015 Enero	35	17	52
2014 Diciembre	75	1	76
2014 Noviembre	76	1	77
2014 Octubre	71	3	74
2014 Septiembre	75	5	80
2014 Agosto	108	2	110
2014 Julio	116	1	117
2014 Junio	172	6	178
2014 Mayo	517	38	555
2014 Abril	426	39	465
2014 Marzo	610	37	647
2014 Febrero	538	28	566
2014 Enero	503	24	527
2013 Diciembre	530	25	555
2013 Noviembre	724	42	766
2013 Octubre	593	33	626
2013 Septiembre	306	59	365
2013 Agosto	327	103	430
2013 Julio	300	76	376
2013 Mayo	1	0	1
2013 Febrero	1	0	1
2012 Noviembre	3449	0	3449

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