Carta al Editor
Oftalmopatía y enfermedad de Graves
Graves’ ophthalmopathy
F.J. Caballero Moraa, G.A. Martos Morenoa,b,c, B. Gutiérrez Partidad, J. Argentea,b,c,
Autor para correspondencia
a Servicio de Endocrinología, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid, España
b Universidad Autónoma de Madrid, Departamento de Pediatría, Madrid, España
c CIBER Fisiopatología de la obesidad y nutrición, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España
d Servicio de Oftalmología, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid, España
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No presentaba antecedentes familiares ni personales reseñables, excepto tiroiditis autoinmune en la madre.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exploración física: talla 144,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (p75); peso 37,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg (p50); presión arterial: 116/56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg; frecuencia cardíaca: 131 lpm. Exoftalmos bilateral asimétrico, mayor derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Bocio grado II (OMS), de consistencia aumentada, sin nódulos. Piel caliente y sudorosa, temblor distal de miembros superiores y soplo cardíaco sistólico II/VI en el borde esternal izquierdo, no irradiado. Estadio puberal I de Tanner. Ausencia de otros hallazgos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Función y autoinmunidad tiroideas: T4 libre: 3,65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/dl (0,65-1,4), T3: 5,19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml (0,9-2), TSH: 0,19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μU/ml (0,35-5,5); Anticuerpos antitiroglobulina: 84 U/ml (5-60), antimicrosomales (TPO): 18240 U/ml (5-60), estimulantes del receptor-TSH (TSI): 38,3 U/l (normal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,5).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ecografía: tiroides con aumento difuso del tamaño, ecogenicidad heterogénea, sin nódulos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RM orbitaria: engrosamiento de los músculos extrínsecos oculares y aumento de la grasa orbitaria, con empeoramiento en segunda RM tras 3 meses (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluación oftalmológica: exoftalmometría: ojo derecho 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, ojo izquierdo 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Aumento de la presión intraocular del ojo izquierdo (26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg [11-17]). Alteración de la vía visual bilateral: retraso en la onda p100 en los potenciales evocados visuales y adelgazamiento de las fibras nasales del nervio óptico del ojo izquierdo en tomografía de coherencia óptica. Agudeza visual y campimetría normales.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estableció el diagnóstico de hipertiroidismo por EGB, iniciándose tratamiento con metimazol (0,66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día) y propranolol (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día). Ante la gravedad y actividad de la oftalmopatía, se instauró tratamiento con metilprednisolona (20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) durante 6 semanas, con mejoría progresiva del exoftalmos.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 3 semanas de tratamiento, el paciente presentó dolores musculares, objetivándose elevación de la CK (30.429 U/l [21-329]) y de las transaminasas (GOT 469 U/l [15-47], GPT 148 U/l [13-44], LDH 941 U/l [110-295]), que se normalizaron en un mes tras suspender el tratamiento con metimazol. Finalmente, se realizó tiroidectomía total, que cursó sin incidencias, comenzando tratamiento sustitutivo con levotiroxina (75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/día). Tras un año de la tiroidectomía, se negativizaron los anticuerpos TSI (1,35 U/l), disminuyendo progresivamente los anticuerpos antitiroglobulina (19 U/ml) y antimicrosomales (353 U/ml).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la oftalmopatía de Graves requiere un enfoque multidisciplinar y depende de su gravedad y actividad (infiltrado linfocitario y edema de los tejidos orbitarios en la fase activa y evolución a fibrosis en la fase inactiva)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2,5,6</span></a>. Para su evaluación se emplean escalas clínicas, técnicas de radiodiagnóstico y la evolución de los anticuerpos TSI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,7,8</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La restauración y mantenimiento de un estado eutiroideo es el objetivo fundamental del tratamiento de la EGB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3,5</span></a>. En nuestro medio, la opción terapéutica inicial en la EGB en niños suele ser el tratamiento con metimazol, planteándose tratamiento definitivo mediante radioyodo o tiroidectomía cuando los fármacos no son efectivos, en casos de recurrencia o de efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Entre estos tratamientos, el metimazol y la tiroidectomía no parecen influir en el curso de la oftalmopatía, mientras que el radioyodo puede provocar progresión de la misma, si bien este efecto se minimiza asociando tratamiento corticoideo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1-3,5,6,9,10</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 30% de los pacientes con oftalmopatía leve-moderada se produce una regresión espontánea de las manifestaciones oculares, aunque no siempre completa, por lo que se puede adoptar una actitud expectante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1-3,6</span></a>. En aquellos casos con oftalmopatía moderada y activa, como la de nuestro paciente, se utilizan fármacos inmunosupresores (corticoides o ciclosporina), estando la radiación orbitaria contraindicada en niños<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>. Además, nuevas opciones terapéuticas, como los análogos de somatostatina o las inmunoglobulinas intravenosas, están en estudio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,5,6</span></a>. En las formas moderadas sin actividad se propone tratamiento quirúrgico en varios tiempos para normalizar la función y la apariencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Si la oftalmopatía es grave, con neuropatía óptica, se administra de forma urgente metilprednisolona por vía intravenosa y, si no hay mejoría, se debe realizar descompresión orbitaria quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,6,9</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente que se presenta, tras los efectos adversos ocasionados por el tratamiento con metimazol, su edad y la gravedad y actividad de la oftalmopatía determinaron la instauración de tratamiento corticoideo y la elección de la tiroidectomía como tratamiento definitivo de su EGB, con buenos resultados.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la oftalmopatía clínicamente significativa en niños afectos de EGB es excepcional y su tratamiento controvertido, por lo que la opción terapéutica más idónea debe ser individualizada.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 557 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 106045 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Exoftalmos bilateral asimétrico, más marcado en el ojo derecho.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 493 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 93658 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">RM orbitaria. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 8 | 9 | 17 |
| 2024 Octubre | 107 | 36 | 143 |
| 2024 Septiembre | 83 | 32 | 115 |
| 2024 Agosto | 102 | 56 | 158 |
| 2024 Julio | 117 | 32 | 149 |
| 2024 Junio | 110 | 40 | 150 |
| 2024 Mayo | 108 | 27 | 135 |
| 2024 Abril | 104 | 31 | 135 |
| 2024 Marzo | 105 | 33 | 138 |
| 2024 Febrero | 97 | 37 | 134 |
| 2024 Enero | 146 | 25 | 171 |
| 2023 Diciembre | 130 | 18 | 148 |
| 2023 Noviembre | 139 | 22 | 161 |
| 2023 Octubre | 129 | 28 | 157 |
| 2023 Septiembre | 99 | 21 | 120 |
| 2023 Agosto | 100 | 13 | 113 |
| 2023 Julio | 102 | 23 | 125 |
| 2023 Junio | 96 | 48 | 144 |
| 2023 Mayo | 128 | 16 | 144 |
| 2023 Abril | 113 | 15 | 128 |
| 2023 Marzo | 127 | 24 | 151 |
| 2023 Febrero | 146 | 19 | 165 |
| 2023 Enero | 108 | 39 | 147 |
| 2022 Diciembre | 124 | 34 | 158 |
| 2022 Noviembre | 103 | 46 | 149 |
| 2022 Octubre | 115 | 52 | 167 |
| 2022 Septiembre | 116 | 33 | 149 |
| 2022 Agosto | 117 | 58 | 175 |
| 2022 Julio | 96 | 37 | 133 |
| 2022 Junio | 109 | 40 | 149 |
| 2022 Mayo | 134 | 30 | 164 |
| 2022 Abril | 105 | 51 | 156 |
| 2022 Marzo | 108 | 48 | 156 |
| 2022 Febrero | 106 | 37 | 143 |
| 2022 Enero | 164 | 48 | 212 |
| 2021 Diciembre | 100 | 39 | 139 |
| 2021 Noviembre | 122 | 36 | 158 |
| 2021 Octubre | 166 | 48 | 214 |
| 2021 Septiembre | 112 | 46 | 158 |
| 2021 Agosto | 114 | 31 | 145 |
| 2021 Julio | 115 | 35 | 150 |
| 2021 Junio | 85 | 42 | 127 |
| 2021 Mayo | 105 | 25 | 130 |
| 2021 Abril | 194 | 79 | 273 |
| 2021 Marzo | 128 | 8 | 136 |
| 2021 Febrero | 81 | 14 | 95 |
| 2021 Enero | 86 | 27 | 113 |
| 2020 Diciembre | 96 | 19 | 115 |
| 2020 Noviembre | 77 | 21 | 98 |
| 2020 Octubre | 72 | 21 | 93 |
| 2020 Septiembre | 49 | 10 | 59 |
| 2020 Agosto | 65 | 9 | 74 |
| 2020 Julio | 65 | 10 | 75 |
| 2020 Junio | 85 | 9 | 94 |
| 2020 Mayo | 65 | 12 | 77 |
| 2020 Abril | 69 | 18 | 87 |
| 2020 Marzo | 40 | 16 | 56 |
| 2020 Febrero | 71 | 13 | 84 |
| 2020 Enero | 63 | 13 | 76 |
| 2019 Diciembre | 77 | 21 | 98 |
| 2019 Noviembre | 48 | 9 | 57 |
| 2019 Octubre | 88 | 11 | 99 |
| 2019 Septiembre | 58 | 12 | 70 |
| 2019 Agosto | 69 | 19 | 88 |
| 2019 Julio | 64 | 11 | 75 |
| 2019 Junio | 96 | 9 | 105 |
| 2019 Mayo | 253 | 24 | 277 |
| 2019 Abril | 244 | 25 | 269 |
| 2019 Marzo | 83 | 13 | 96 |
| 2019 Febrero | 72 | 12 | 84 |
| 2019 Enero | 58 | 30 | 88 |
| 2018 Diciembre | 66 | 18 | 84 |
| 2018 Noviembre | 76 | 19 | 95 |
| 2018 Octubre | 122 | 14 | 136 |
| 2018 Septiembre | 100 | 7 | 107 |
| 2018 Agosto | 57 | 0 | 57 |
| 2018 Julio | 15 | 0 | 15 |
| 2018 Junio | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Mayo | 10 | 0 | 10 |
| 2018 Abril | 66 | 0 | 66 |
| 2018 Marzo | 60 | 0 | 60 |
| 2018 Febrero | 47 | 0 | 47 |
| 2018 Enero | 47 | 1 | 48 |
| 2017 Diciembre | 42 | 0 | 42 |
| 2017 Noviembre | 49 | 0 | 49 |
| 2017 Octubre | 48 | 0 | 48 |
| 2017 Septiembre | 53 | 0 | 53 |
| 2017 Agosto | 36 | 0 | 36 |
| 2017 Julio | 55 | 0 | 55 |
| 2017 Junio | 38 | 6 | 44 |
| 2017 Mayo | 84 | 9 | 93 |
| 2017 Abril | 37 | 2 | 39 |
| 2017 Marzo | 60 | 8 | 68 |
| 2017 Febrero | 131 | 4 | 135 |
| 2017 Enero | 29 | 5 | 34 |
| 2016 Diciembre | 68 | 5 | 73 |
| 2016 Noviembre | 111 | 4 | 115 |
| 2016 Octubre | 128 | 7 | 135 |
| 2016 Septiembre | 177 | 4 | 181 |
| 2016 Agosto | 110 | 4 | 114 |
| 2016 Julio | 24 | 5 | 29 |
| 2016 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Septiembre | 0 | 18 | 18 |
| 2015 Agosto | 2 | 8 | 10 |
| 2015 Julio | 9 | 14 | 23 |
| 2015 Junio | 9 | 0 | 9 |
| 2015 Mayo | 15 | 5 | 20 |
| 2015 Abril | 9 | 13 | 22 |
| 2015 Marzo | 11 | 3 | 14 |
| 2015 Febrero | 8 | 8 | 16 |
| 2015 Enero | 13 | 2 | 15 |
| 2014 Diciembre | 21 | 1 | 22 |
| 2014 Noviembre | 19 | 1 | 20 |
| 2014 Octubre | 16 | 1 | 17 |
| 2014 Septiembre | 17 | 3 | 20 |
| 2014 Agosto | 33 | 1 | 34 |
| 2014 Julio | 32 | 1 | 33 |
| 2014 Junio | 53 | 6 | 59 |
| 2014 Mayo | 53 | 10 | 63 |
| 2014 Abril | 60 | 4 | 64 |
| 2014 Marzo | 69 | 3 | 72 |
| 2014 Febrero | 44 | 5 | 49 |
| 2014 Enero | 52 | 5 | 57 |
| 2013 Diciembre | 55 | 2 | 57 |
| 2013 Noviembre | 66 | 8 | 74 |
| 2013 Octubre | 56 | 8 | 64 |
| 2013 Septiembre | 30 | 6 | 36 |
| 2013 Agosto | 63 | 17 | 80 |
| 2013 Julio | 33 | 8 | 41 |
| 2013 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2013 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2012 Noviembre | 427 | 0 | 427 |
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