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e indirectamente cerca de 2&#46;000&#46; Adem&#225;s su precursor&#44; el calcidiol &#91;25&#40;OH&#41;D&#93;&#44; puede ser convertido a calcitriol en otros tejidos no renales&#44; como las c&#233;lulas inmunitarias&#44; el hueso&#44; la paratiroides y los islotes de Langerhans del p&#225;ncreas&#44; entre otros&#44; ejerciendo funciones paracrinas y autocrinas tejido-espec&#237;ficas&#46; Por consiguiente&#44; la vit D no solo es una pieza clave en la regulaci&#243;n de la homeostasis mineral y en la salud mineral &#243;sea&#44; sino que tambi&#233;n modula el crecimiento y la diferenciaci&#243;n celular en una amplia variedad de tejidos&#44; la actividad endocrina del p&#225;ncreas&#44; del ri&#241;&#243;n y el funcionalismo del sistema inmunitario&#44; potenciando la inmunidad innata&#44; entre otras funciones&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios cl&#237;nicos y epidemiol&#243;gicos en poblaciones adultas han puesto de relieve la estrecha relaci&#243;n existente entre la hipovitaminosis D y el incremento del riesgo de presentar diferentes tipos de c&#225;ncer&#44; especialmente de tejidos epiteliales &#40;colon&#44; mama&#44; pr&#243;stata&#41;&#46; Otros estudios observacionales han corroborado la relaci&#243;n existente entre la hipertensi&#243;n arterial y los factores de riesgo cardiovascular con la deficiencia de vit D&#46; Adem&#225;s&#44; el d&#233;ficit predispone a la resistencia a la insulina&#44; a la disfunci&#243;n de la c&#233;lula beta pancre&#225;tica&#44; al desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 y s&#237;ndrome metab&#243;lico&#46; Finalmente&#44; se ha detallado una menor prevalencia de enfermedades de base autoinmunitaria&#44; esclerosis m&#250;ltiple&#44; enfermedad inflamatoria intestinal&#44; artritis reumatoide y diabetes tipo 1&#44; en aquellos sujetos con niveles de suficiencia de vit D&#46; En poblaciones infantiles&#44; la vit D&#44; adem&#225;s de asegurar la salud mineral &#243;sea&#44; puede estar implicada en la prevenci&#243;n de la diabetes mellitus autoinmune&#44; en la regulaci&#243;n de la inmunidad innata y en la prevenci&#243;n del s&#237;ndrome metab&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 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<a href="http://www.iom.edu/">www&#46;iom&#46;edu</a>&#41;&#46; La ingesta media estimada <span class="elsevierStyleItalic">&#40;estimated average requeriment</span> &#91;EAR&#93;&#41; para la vit D se fija en 400 UI &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 UI&#41; para toda la poblaci&#243;n y el aporte estimado para cubrir dichas necesidades <span class="elsevierStyleItalic">&#40;recomended dietary allowances</span> &#91;RDA&#93;&#41; ha sido aumentado a una dosis de 600 UI para el rango de 1 a 18 a&#241;os&#44; manteniendo las 400 UI para el primer a&#241;o de vida&#46; El Comit&#233; de Nutrici&#243;n de la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a en una reciente publicaci&#243;n refrenda dichas recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; No debe confundirse&#44; como en alguna ocasi&#243;n hemos constatado&#44; el concepto de RDA con la idea de que dicha cantidad debe ser aportada de manera sistem&#225;tica en modo de suplemento&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De dicha gu&#237;a podemos destacar&#44; con satisfacci&#243;n&#44; que disminuye el umbral de suficiencia de la 25&#40;OH&#41;D en plasma&#44; para toda la poblaci&#243;n a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml &#40;50 nmol&#47;l&#41; con una salvedad para los lactantes &#40;suficiencia&#58; valores entre 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41;&#46; El elevado umbral de suficiencia previo &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41; extrapolado de los adultos&#44; que seg&#250;n nuestra modesta opini&#243;n nos parec&#237;a elevado&#44; y la falta de estandarizaci&#243;n de los diferentes m&#233;todos de laboratorio &#40;RIA&#44; ELISA&#44; cromatograf&#237;a l&#237;quida mediante espectrometr&#237;a de masas&#44; quimioluminiscencia&#41;&#44; unido a las grandes variantes entre los grupos estudiados&#44; ha dado lugar a datos de prevalencia de deficiencia muy elevados y con una excesiva variabilidad &#40;entre el 1 y el 78&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Muchas de las publicaciones que eran punto de referencia y que hab&#237;an creado un cierto alarmismo ser&#225;n ahora &#171;papel mojado&#187;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;lculo del aporte de vit D a trav&#233;s de fuentes diet&#233;ticas o&#44; en su defecto&#44; un posible suplemento es f&#225;cilmente estimable en lactantes alimentados con lactancia materna o mixta&#46; La leche materna ofrece una cantidad variable&#44; aunque siempre insuficiente&#44; entre 25-130 UI&#47;l&#46; Algunos trabajos efectuados en nuestro medio en lactantes alimentados a pecho&#44; sin profilaxis&#44; citan niveles m&#225;s bajos de 25-OH-D pero no han encontrado niveles elevados de PTH ni diferencias significativas con respecto al grupo con profilaxis o alimentados con f&#243;rmulas fortificadas desde el nacimiento y cuestionan la suplementaci&#243;n sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; A nuestro juicio&#44; estos trabajos servir&#237;an para minimizar el riesgo pero no para justificar la no suplementaci&#243;n y m&#225;s aun dados los niveles de seguridad de un aporte de hasta 1&#46;000-1&#46;500 UI&#47;d&#237;a referenciados por la gu&#237;a de la OIM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a los lactantes alimentados con f&#243;rmulas&#44; la ingesta de vit D queda garantizada dado que todos los preparados contienen vit D &#40;Real Decreto 867&#47;2008&#44; de 23 de mayo de 2008&#41;&#44; si bien en diferente concentraci&#243;n&#44; oscilando entre 1-1&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;100 en las f&#243;rmulas adaptadas de inicio y 1&#44;7-1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g en los preparados de continuaci&#243;n y f&#243;rmulas de crecimiento&#46; El tipo de f&#243;rmula&#44; la cantidad ingerida al d&#237;a y la edad hasta la cual se ofertan estos preparados&#44; junto a una creciente exposici&#243;n a la irradiaci&#243;n solar&#44; dificultan la cuantificaci&#243;n de una posible indicaci&#243;n de suplemento sistem&#225;tico&#46; Los aportes de seguridad hasta los 3 a&#241;os son de 2&#46;500 UI&#47;d&#237;a seg&#250;n la gu&#237;a de la OIM&#44; por lo cual tampoco en estos casos una suplementaci&#243;n ser&#237;a cuestionable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las EAR y RDA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> han sido valoradas considerando una nula o m&#237;nima exposici&#243;n solar y ratifican&#44; por tanto&#44; que dichos aportes deben ser conseguidos a trav&#233;s de alimentos o suplementos&#46; Determinar el aporte de suplemento en caso de que la dieta&#44; tremendamente variable&#44; no alcance la RDA en ni&#241;os y adolescentes es complicado&#44; y m&#225;s dado que la mayor parte del suministro&#44; en nuestro medio&#44; podr&#237;a ser proporcionado a trav&#233;s de la radiaci&#243;n solar&#46; Los alimentos con mayor contenido de vit D &#40;pescados azules y determinados mariscos&#41; no suelen estar habitualmente presentes en la dieta de la poblaci&#243;n que nos ocupa &#40;por mucho que se expongan continuamente en los listados de alimentos aconsejados&#41;&#46; El consumo de productos l&#225;cteos en insuficiente en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y los alimentos fortificados&#44; aparte de la leche y algunos zumos o cereales&#44; son escas&#237;simos&#46; La leche de vaca contiene un cantidad m&#237;nima de vit D &#40;20 UI&#47;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&#44; por lo cual las leches comercializadas sin suplementar son inefectivas&#46; Para poder declarar que un producto est&#225; fortificado con vit D tiene que contener al menos 0&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g por 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de producto&#46;&#40;Directiva 90&#47;496 CEE&#41;&#46; As&#237;&#44; las leches fortificadas aportaran unas 400 UI&#47;l y pocos ni&#241;os o adolescentes suelen superar el medio litro&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La postura de los dermat&#243;logos americanos sigue siendo radical en cuanto a la limitaci&#243;n de insolaci&#243;n para prevenir el c&#225;ncer de piel&#46; La Academia Norteamericana de Pediatr&#237;a se ratifica en que la exposici&#243;n solar sea minimizada&#46; Datos de 1989 de la agencia del Medio Ambiente norteamericana mencionaban que los norteamericanos permanecen una media del 93&#37; de su tiempo en el interior de los edificios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Este estilo de vida choca con la cultura mediterr&#225;nea y estilo de vida de nuestra juventud&#46; Estamos totalmente de acuerdo en limitar la exposici&#243;n solar prolongada en plena can&#237;cula &#40;piscinas y playas&#41; y en el uso de filtros solares de protecci&#243;n que filtran hasta el 98&#37; &#40;protecci&#243;n n&#46;&#176; 15&#41; de la radiaci&#243;n ultravioleta&#46; La pen&#237;nsula ib&#233;rica se encuentra entre una latitud de 43&#176; norte en Estaca de Bares y 36&#176; de latitud sur en Tarifa&#46; En los meses no invernales&#44; una exposici&#243;n del 30&#37; de la superficie corporal a los UV-B &#40;290-315<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41; durante 4-10 min entre las 10 y las 15 horas es suficiente para alcanzar un MD &#40;MD&#58; dosis m&#237;nima para producir eritema&#41;&#44; lo que genera 1&#46;000 UI de vit D&#46; Teniendo en cuenta los riesgos potenciales que se est&#225;n comunicando &#40;v&#233;ase la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; en caso de d&#233;ficit y lo complicado de conseguir las RDA solo con los alimentos&#44; una postura razonable de consenso con respecto a la exposici&#243;n solar deber&#237;a valorarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponemos de poca informaci&#243;n sobre los niveles de 25&#40;OH&#41;D de nuestros ni&#241;os y adolescentes sanos y su relaci&#243;n con la salud mineral &#243;sea&#46; Un estudio efectuado en nuestra hospital en poblaci&#243;n sana con diferentes tipos de h&#225;bitos diet&#233;ticos y grado de insolaci&#243;n arroj&#243; unos niveles de 25&#40;OH&#41;D dentro de la normalidad y no puso de relieve diferencias significativas entre los diferentes grupos&#44; en cuanto a las concentraciones plasm&#225;ticas de 25&#40;OH&#41;D&#44; ni en lo referente al estudio de contenido mineral &#243;seo evaluado por densitometr&#237;a &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La indicaci&#243;n de suplementos de vit D en la infancia y la adolescencia sana no es una pr&#225;ctica habitual en nuestro pa&#237;s&#44; ni nos parece que vaya a ser necesaria debido a nuestros estilos de vida&#46; Una sencilla encuesta diet&#233;tica y un interrogatorio dirigido a conocer los h&#225;bitos y estilos de vida del ni&#241;o o del adolescente van a permitir que el pediatra decida sobre la conveniencia de indicar una suplementaci&#243;n&#46; Al margen de la poblaci&#243;n sana el cl&#237;nico deber&#225; tener en consideraci&#243;n aquellas situaciones que pueden determinar un riesgo de deficiencia&#59; etnias de piel oscura&#44; raza negra&#44; poblaciones marginales y econ&#243;micamente desfavorecidas&#44; pacientes afectados de patolog&#237;a intestinal&#44; renal o hep&#225;tica&#44; pacientes en tratamiento comicial&#44; ingresos prolongados en centros sin exposici&#243;n solar y cuando se estime que los factores geogr&#225;ficos y meteorol&#243;gicos puedan limitar notablemente la s&#237;ntesis cut&#225;nea de vitamina D&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; se ha se&#241;alado a los sujetos obesos como una poblaci&#243;n con un riesgo elevado para presentar deficiencia de vitamina D&#46; Probablemente&#44; esta se produzca por una disminuci&#243;n de la biodisponibilidad del 25&#40;OH&#41;D&#44; al ser depositada o &#171;secuestrada&#187; en la grasa de estos sujetos con un exceso de tejido adiposo&#46; Asimismo&#44; se ha especulado con la posibilidad de que el d&#233;ficit de vitamina D contribuya a la disfunci&#243;n de la c&#233;lula beta pancre&#225;tica y al desarrollo de la resistencia a la insulina que es muy frecuente en los sujetos obesos&#46; Un estudio transversal efectuado en nuestro hospital en una poblaci&#243;n de 272 de ni&#241;os y adolescentes obesos&#44; con una edad media &#177; DE de 12&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;3 a&#241;os y con un IMC de 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;3&#44; mostr&#243; que las concentraciones plasm&#225;ticas de 25&#40;OH&#41;D se sit&#250;an en rango deficitario &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41; en el 48&#46;9&#37; de los pacientes&#44; siendo estos los que presentan un mayor grado de obesidad y un fenotipo metab&#243;lico m&#225;s adverso&#44; con distribuci&#243;n central de la grasa corporal&#44; insulinorresistencia m&#225;s severa y un perfil m&#225;s aterog&#233;nico de los l&#237;pidos plasm&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Aunque en poblaciones adultas obesas se ha comprobado que el aporte diario de 800 UI de vit D comporta una reducci&#243;n significativa del riesgo de presentar diabetes tipo 2&#44; el posible beneficio de una suplementaci&#243;n sistem&#225;tica con vit D en ni&#241;os y adolescentes obesos est&#225; todav&#237;a por establecer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prescripci&#243;n trimestral de una dosis de 100&#46;000 UI de vit D en las estaciones fr&#237;as &#40;octubre a marzo&#41; durante la pubertad en adolescentes con bajo consumo diet&#233;tico y&#47;o baja insolaci&#243;n es una pauta sustitutiva referenciada por pediatras franceses&#44; ya que con el suplemento de 400 UI&#47;d&#237;a&#44; las concentraciones de 25&#40;OH&#41;D en el 25&#37; de la poblaci&#243;n sujeta a estudio se manten&#237;an en rango inferior a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La pr&#225;ctica de indicar dosis masivas de 50&#46;000 UI a intervalos de 4-5 semanas&#44; en lugar de un suplemento diario&#44; en poblaciones de riesgo&#44; va ganando adeptos en la pr&#225;ctica cl&#237;nica norteamericana&#46; Dicha forma de administraci&#243;n&#44; en caso de considerar la suplementaci&#243;n&#44; nos parece razonable&#44; dado que el cumplimiento de un aporte diario durante mucho tiempo acaba siendo complicado&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; esta pauta es inviable&#44; dado que solo disponemos de un preparado de vit D &#40;Vitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span> Kern&#174;&#59; 1 gota<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>66 UI&#41;&#46; Los preparados con dosis masivas de vit D no est&#225;n comercializados&#44; aunque puede disponerse a nivel hospitalario y con tr&#225;mite de medicaci&#243;n extranjera del preparado Vitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span> B&#46;O&#46;M&#174;&#44; que contiene 200&#46;000 UI&#47;ml&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la prevenci&#243;n de la diabetes tipo 1 o autoinmunitaria&#44; los resultados de un reciente metan&#225;lisis que ha incluido 5 estudios de base observacional muestran que la suplementaci&#243;n con vit D durante los primeros a&#241;os de vida puede conferir protecci&#243;n contra el desarrollo de la diabetes tipo 1&#46; De todas formas&#44; quedan muchos aspectos por aclarar&#44; como cu&#225;l es la dosis m&#225;s adecuada y la duraci&#243;n del suplemento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a la actividad inmunomoduladora de la vit D&#44; se han abierto nuevas l&#237;neas de investigaci&#243;n relacionadas con la prevenci&#243;n y el tratamiento de enfermedades infecciosas&#44; tanto en poblaciones pedi&#225;tricas como adultas&#46; La vit D estimula la diferenciaci&#243;n de monocitos-macr&#243;fagos&#44; de las c&#233;lulas presentadoras de ant&#237;genos&#44; de las c&#233;lulas dendr&#237;ticas y de los linfocitos&#46; Promueve el desarrollo de linfocitos T supresores y disminuye la actividad de los linfocitos T inflamatorios&#44; favoreciendo la tolerancia inmunol&#243;gica&#46; Un metaan&#225;lisis de base observacional ha puesto de relieve la reducci&#243;n del riesgo de presentar tuberculosis activa en las personas con niveles m&#225;s elevados de 25&#40;OH&#41;D respecto de las personas con niveles bajos de esta vitamina y tambi&#233;n se ha observado una mayor incidencia de infecciones respiratorias y de bacteriemias en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos con niveles de 25&#40;OH&#41;D inferiores a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#46; Estos efectos beneficiosos podr&#237;an estar mediados por el papel que tiene la vit D en la regulaci&#243;n de la respuesta inmunitaria&#44; al actuar como si se tratase realmente de una citocina capaz de interaccionar con las c&#233;lulas inmunitarias&#44; modulando y facilitando la respuesta inmunitaria y promoviendo la producci&#243;n de catecilidinas y de otras citocinas por los macr&#243;fagos&#44; de potente capacidad bactericida&#46; Ser&#237;a interesante plantear el debate de si en ni&#241;os con infecciones de repetici&#243;n&#44; al entrar en la guarder&#237;a&#44; se deber&#237;a recomendar el estudio de las concentraciones de 25&#40;OH&#41;D o bien indicar un suplemento preventivo durante los meses de invierno&#44; &#233;poca relacionada con un &#237;ndice superior de patolog&#237;a infecciosa respiratoria y que ha sido relacionada por algunos autores con un hipot&#233;tico descenso de los niveles de vitamina D&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los avances en la investigaci&#243;n se producen a un ritmo vertiginoso&#59; posiblemente&#44; no tendr&#225; que pasar m&#225;s de una d&#233;cada para que en un futuro editorial&#44; en esta misma revista&#44; podamos leer el t&#237;tulo &#171; Salud y vitamina D&#58; un puzle pr&#225;cticamente completo&#187;&#46;</p></span>"
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Editorial
Salud y vitamina D: Un puzle incompleto
Health and vitamin D: an incomplete puzzle
D. Infante Pinaa,
Autor para correspondencia
damaso.infante@vhebron.net

Autor para correspondencia.
, D. Yeste Fernandezb
a Unidad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición, Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Materno Infantil Vall d’Hebron, Barcelona, España
b Unidad de Endocrinología, Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Materno Infantil Vall d’Hebron, Barcelona, España
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e indirectamente cerca de 2&#46;000&#46; Adem&#225;s su precursor&#44; el calcidiol &#91;25&#40;OH&#41;D&#93;&#44; puede ser convertido a calcitriol en otros tejidos no renales&#44; como las c&#233;lulas inmunitarias&#44; el hueso&#44; la paratiroides y los islotes de Langerhans del p&#225;ncreas&#44; entre otros&#44; ejerciendo funciones paracrinas y autocrinas tejido-espec&#237;ficas&#46; Por consiguiente&#44; la vit D no solo es una pieza clave en la regulaci&#243;n de la homeostasis mineral y en la salud mineral &#243;sea&#44; sino que tambi&#233;n modula el crecimiento y la diferenciaci&#243;n celular en una amplia variedad de tejidos&#44; la actividad endocrina del p&#225;ncreas&#44; del ri&#241;&#243;n y el funcionalismo del sistema inmunitario&#44; potenciando la inmunidad innata&#44; entre otras funciones&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios cl&#237;nicos y epidemiol&#243;gicos en poblaciones adultas han puesto de relieve la estrecha relaci&#243;n existente entre la hipovitaminosis D y el incremento del riesgo de presentar diferentes tipos de c&#225;ncer&#44; especialmente de tejidos epiteliales &#40;colon&#44; mama&#44; pr&#243;stata&#41;&#46; Otros estudios observacionales han corroborado la relaci&#243;n existente entre la hipertensi&#243;n arterial y los factores de riesgo cardiovascular con la deficiencia de vit D&#46; Adem&#225;s&#44; el d&#233;ficit predispone a la resistencia a la insulina&#44; a la disfunci&#243;n de la c&#233;lula beta pancre&#225;tica&#44; al desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 y s&#237;ndrome metab&#243;lico&#46; Finalmente&#44; se ha detallado una menor prevalencia de enfermedades de base autoinmunitaria&#44; esclerosis m&#250;ltiple&#44; enfermedad inflamatoria intestinal&#44; artritis reumatoide y diabetes tipo 1&#44; en aquellos sujetos con niveles de suficiencia de vit D&#46; En poblaciones infantiles&#44; la vit D&#44; adem&#225;s de asegurar la salud mineral &#243;sea&#44; puede estar implicada en la prevenci&#243;n de la diabetes mellitus autoinmune&#44; en la regulaci&#243;n de la inmunidad innata y en la prevenci&#243;n del s&#237;ndrome metab&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos datos de gran relevancia cient&#237;fica han determinado que se considere el d&#233;ficit de vit D como una pandemia y un objetivo prioritario de salud p&#250;blica mundial conseguir unos niveles de suficiencia de 25&#40;OH&#41;D&#46; La importancia del tema la demuestran las 3&#46;672 referencias citadas en la base de datos de PubMed entre enero del 2011 a diciembre del 2011&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A finales de 2010&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Food and Nutrition Board</span> del Instituto de Medicina &#40;OIM&#41; de la Academia de Ciencias M&#233;dicas Americana hizo p&#250;blica una extensa gu&#237;a actualizada que&#44; como en otras ocasiones&#44; se ha convertido en el faro de referencia mundial sobre las necesidades nutricionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> &#40;para consultas en&#58; <a href="http://www.iom.edu/">www&#46;iom&#46;edu</a>&#41;&#46; La ingesta media estimada <span class="elsevierStyleItalic">&#40;estimated average requeriment</span> &#91;EAR&#93;&#41; para la vit D se fija en 400 UI &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 UI&#41; para toda la poblaci&#243;n y el aporte estimado para cubrir dichas necesidades <span class="elsevierStyleItalic">&#40;recomended dietary allowances</span> &#91;RDA&#93;&#41; ha sido aumentado a una dosis de 600 UI para el rango de 1 a 18 a&#241;os&#44; manteniendo las 400 UI para el primer a&#241;o de vida&#46; El Comit&#233; de Nutrici&#243;n de la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a en una reciente publicaci&#243;n refrenda dichas recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; No debe confundirse&#44; como en alguna ocasi&#243;n hemos constatado&#44; el concepto de RDA con la idea de que dicha cantidad debe ser aportada de manera sistem&#225;tica en modo de suplemento&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De dicha gu&#237;a podemos destacar&#44; con satisfacci&#243;n&#44; que disminuye el umbral de suficiencia de la 25&#40;OH&#41;D en plasma&#44; para toda la poblaci&#243;n a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml &#40;50 nmol&#47;l&#41; con una salvedad para los lactantes &#40;suficiencia&#58; valores entre 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41;&#46; El elevado umbral de suficiencia previo &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41; extrapolado de los adultos&#44; que seg&#250;n nuestra modesta opini&#243;n nos parec&#237;a elevado&#44; y la falta de estandarizaci&#243;n de los diferentes m&#233;todos de laboratorio &#40;RIA&#44; ELISA&#44; cromatograf&#237;a l&#237;quida mediante espectrometr&#237;a de masas&#44; quimioluminiscencia&#41;&#44; unido a las grandes variantes entre los grupos estudiados&#44; ha dado lugar a datos de prevalencia de deficiencia muy elevados y con una excesiva variabilidad &#40;entre el 1 y el 78&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Muchas de las publicaciones que eran punto de referencia y que hab&#237;an creado un cierto alarmismo ser&#225;n ahora &#171;papel mojado&#187;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;lculo del aporte de vit D a trav&#233;s de fuentes diet&#233;ticas o&#44; en su defecto&#44; un posible suplemento es f&#225;cilmente estimable en lactantes alimentados con lactancia materna o mixta&#46; La leche materna ofrece una cantidad variable&#44; aunque siempre insuficiente&#44; entre 25-130 UI&#47;l&#46; Algunos trabajos efectuados en nuestro medio en lactantes alimentados a pecho&#44; sin profilaxis&#44; citan niveles m&#225;s bajos de 25-OH-D pero no han encontrado niveles elevados de PTH ni diferencias significativas con respecto al grupo con profilaxis o alimentados con f&#243;rmulas fortificadas desde el nacimiento y cuestionan la suplementaci&#243;n sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; A nuestro juicio&#44; estos trabajos servir&#237;an para minimizar el riesgo pero no para justificar la no suplementaci&#243;n y m&#225;s aun dados los niveles de seguridad de un aporte de hasta 1&#46;000-1&#46;500 UI&#47;d&#237;a referenciados por la gu&#237;a de la OIM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a los lactantes alimentados con f&#243;rmulas&#44; la ingesta de vit D queda garantizada dado que todos los preparados contienen vit D &#40;Real Decreto 867&#47;2008&#44; de 23 de mayo de 2008&#41;&#44; si bien en diferente concentraci&#243;n&#44; oscilando entre 1-1&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;100 en las f&#243;rmulas adaptadas de inicio y 1&#44;7-1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g en los preparados de continuaci&#243;n y f&#243;rmulas de crecimiento&#46; El tipo de f&#243;rmula&#44; la cantidad ingerida al d&#237;a y la edad hasta la cual se ofertan estos preparados&#44; junto a una creciente exposici&#243;n a la irradiaci&#243;n solar&#44; dificultan la cuantificaci&#243;n de una posible indicaci&#243;n de suplemento sistem&#225;tico&#46; Los aportes de seguridad hasta los 3 a&#241;os son de 2&#46;500 UI&#47;d&#237;a seg&#250;n la gu&#237;a de la OIM&#44; por lo cual tampoco en estos casos una suplementaci&#243;n ser&#237;a cuestionable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las EAR y RDA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> han sido valoradas considerando una nula o m&#237;nima exposici&#243;n solar y ratifican&#44; por tanto&#44; que dichos aportes deben ser conseguidos a trav&#233;s de alimentos o suplementos&#46; Determinar el aporte de suplemento en caso de que la dieta&#44; tremendamente variable&#44; no alcance la RDA en ni&#241;os y adolescentes es complicado&#44; y m&#225;s dado que la mayor parte del suministro&#44; en nuestro medio&#44; podr&#237;a ser proporcionado a trav&#233;s de la radiaci&#243;n solar&#46; Los alimentos con mayor contenido de vit D &#40;pescados azules y determinados mariscos&#41; no suelen estar habitualmente presentes en la dieta de la poblaci&#243;n que nos ocupa &#40;por mucho que se expongan continuamente en los listados de alimentos aconsejados&#41;&#46; El consumo de productos l&#225;cteos en insuficiente en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y los alimentos fortificados&#44; aparte de la leche y algunos zumos o cereales&#44; son escas&#237;simos&#46; La leche de vaca contiene un cantidad m&#237;nima de vit D &#40;20 UI&#47;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&#44; por lo cual las leches comercializadas sin suplementar son inefectivas&#46; Para poder declarar que un producto est&#225; fortificado con vit D tiene que contener al menos 0&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g por 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de producto&#46;&#40;Directiva 90&#47;496 CEE&#41;&#46; As&#237;&#44; las leches fortificadas aportaran unas 400 UI&#47;l y pocos ni&#241;os o adolescentes suelen superar el medio litro&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La postura de los dermat&#243;logos americanos sigue siendo radical en cuanto a la limitaci&#243;n de insolaci&#243;n para prevenir el c&#225;ncer de piel&#46; La Academia Norteamericana de Pediatr&#237;a se ratifica en que la exposici&#243;n solar sea minimizada&#46; Datos de 1989 de la agencia del Medio Ambiente norteamericana mencionaban que los norteamericanos permanecen una media del 93&#37; de su tiempo en el interior de los edificios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Este estilo de vida choca con la cultura mediterr&#225;nea y estilo de vida de nuestra juventud&#46; Estamos totalmente de acuerdo en limitar la exposici&#243;n solar prolongada en plena can&#237;cula &#40;piscinas y playas&#41; y en el uso de filtros solares de protecci&#243;n que filtran hasta el 98&#37; &#40;protecci&#243;n n&#46;&#176; 15&#41; de la radiaci&#243;n ultravioleta&#46; La pen&#237;nsula ib&#233;rica se encuentra entre una latitud de 43&#176; norte en Estaca de Bares y 36&#176; de latitud sur en Tarifa&#46; En los meses no invernales&#44; una exposici&#243;n del 30&#37; de la superficie corporal a los UV-B &#40;290-315<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41; durante 4-10 min entre las 10 y las 15 horas es suficiente para alcanzar un MD &#40;MD&#58; dosis m&#237;nima para producir eritema&#41;&#44; lo que genera 1&#46;000 UI de vit D&#46; Teniendo en cuenta los riesgos potenciales que se est&#225;n comunicando &#40;v&#233;ase la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; en caso de d&#233;ficit y lo complicado de conseguir las RDA solo con los alimentos&#44; una postura razonable de consenso con respecto a la exposici&#243;n solar deber&#237;a valorarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponemos de poca informaci&#243;n sobre los niveles de 25&#40;OH&#41;D de nuestros ni&#241;os y adolescentes sanos y su relaci&#243;n con la salud mineral &#243;sea&#46; Un estudio efectuado en nuestra hospital en poblaci&#243;n sana con diferentes tipos de h&#225;bitos diet&#233;ticos y grado de insolaci&#243;n arroj&#243; unos niveles de 25&#40;OH&#41;D dentro de la normalidad y no puso de relieve diferencias significativas entre los diferentes grupos&#44; en cuanto a las concentraciones plasm&#225;ticas de 25&#40;OH&#41;D&#44; ni en lo referente al estudio de contenido mineral &#243;seo evaluado por densitometr&#237;a &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La indicaci&#243;n de suplementos de vit D en la infancia y la adolescencia sana no es una pr&#225;ctica habitual en nuestro pa&#237;s&#44; ni nos parece que vaya a ser necesaria debido a nuestros estilos de vida&#46; Una sencilla encuesta diet&#233;tica y un interrogatorio dirigido a conocer los h&#225;bitos y estilos de vida del ni&#241;o o del adolescente van a permitir que el pediatra decida sobre la conveniencia de indicar una suplementaci&#243;n&#46; Al margen de la poblaci&#243;n sana el cl&#237;nico deber&#225; tener en consideraci&#243;n aquellas situaciones que pueden determinar un riesgo de deficiencia&#59; etnias de piel oscura&#44; raza negra&#44; poblaciones marginales y econ&#243;micamente desfavorecidas&#44; pacientes afectados de patolog&#237;a intestinal&#44; renal o hep&#225;tica&#44; pacientes en tratamiento comicial&#44; ingresos prolongados en centros sin exposici&#243;n solar y cuando se estime que los factores geogr&#225;ficos y meteorol&#243;gicos puedan limitar notablemente la s&#237;ntesis cut&#225;nea de vitamina D&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; se ha se&#241;alado a los sujetos obesos como una poblaci&#243;n con un riesgo elevado para presentar deficiencia de vitamina D&#46; Probablemente&#44; esta se produzca por una disminuci&#243;n de la biodisponibilidad del 25&#40;OH&#41;D&#44; al ser depositada o &#171;secuestrada&#187; en la grasa de estos sujetos con un exceso de tejido adiposo&#46; Asimismo&#44; se ha especulado con la posibilidad de que el d&#233;ficit de vitamina D contribuya a la disfunci&#243;n de la c&#233;lula beta pancre&#225;tica y al desarrollo de la resistencia a la insulina que es muy frecuente en los sujetos obesos&#46; Un estudio transversal efectuado en nuestro hospital en una poblaci&#243;n de 272 de ni&#241;os y adolescentes obesos&#44; con una edad media &#177; DE de 12&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;3 a&#241;os y con un IMC de 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;3&#44; mostr&#243; que las concentraciones plasm&#225;ticas de 25&#40;OH&#41;D se sit&#250;an en rango deficitario &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41; en el 48&#46;9&#37; de los pacientes&#44; siendo estos los que presentan un mayor grado de obesidad y un fenotipo metab&#243;lico m&#225;s adverso&#44; con distribuci&#243;n central de la grasa corporal&#44; insulinorresistencia m&#225;s severa y un perfil m&#225;s aterog&#233;nico de los l&#237;pidos plasm&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Aunque en poblaciones adultas obesas se ha comprobado que el aporte diario de 800 UI de vit D comporta una reducci&#243;n significativa del riesgo de presentar diabetes tipo 2&#44; el posible beneficio de una suplementaci&#243;n sistem&#225;tica con vit D en ni&#241;os y adolescentes obesos est&#225; todav&#237;a por establecer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prescripci&#243;n trimestral de una dosis de 100&#46;000 UI de vit D en las estaciones fr&#237;as &#40;octubre a marzo&#41; durante la pubertad en adolescentes con bajo consumo diet&#233;tico y&#47;o baja insolaci&#243;n es una pauta sustitutiva referenciada por pediatras franceses&#44; ya que con el suplemento de 400 UI&#47;d&#237;a&#44; las concentraciones de 25&#40;OH&#41;D en el 25&#37; de la poblaci&#243;n sujeta a estudio se manten&#237;an en rango inferior a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La pr&#225;ctica de indicar dosis masivas de 50&#46;000 UI a intervalos de 4-5 semanas&#44; en lugar de un suplemento diario&#44; en poblaciones de riesgo&#44; va ganando adeptos en la pr&#225;ctica cl&#237;nica norteamericana&#46; Dicha forma de administraci&#243;n&#44; en caso de considerar la suplementaci&#243;n&#44; nos parece razonable&#44; dado que el cumplimiento de un aporte diario durante mucho tiempo acaba siendo complicado&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; esta pauta es inviable&#44; dado que solo disponemos de un preparado de vit D &#40;Vitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span> Kern&#174;&#59; 1 gota<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>66 UI&#41;&#46; Los preparados con dosis masivas de vit D no est&#225;n comercializados&#44; aunque puede disponerse a nivel hospitalario y con tr&#225;mite de medicaci&#243;n extranjera del preparado Vitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span> B&#46;O&#46;M&#174;&#44; que contiene 200&#46;000 UI&#47;ml&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la prevenci&#243;n de la diabetes tipo 1 o autoinmunitaria&#44; los resultados de un reciente metan&#225;lisis que ha incluido 5 estudios de base observacional muestran que la suplementaci&#243;n con vit D durante los primeros a&#241;os de vida puede conferir protecci&#243;n contra el desarrollo de la diabetes tipo 1&#46; De todas formas&#44; quedan muchos aspectos por aclarar&#44; como cu&#225;l es la dosis m&#225;s adecuada y la duraci&#243;n del suplemento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a la actividad inmunomoduladora de la vit D&#44; se han abierto nuevas l&#237;neas de investigaci&#243;n relacionadas con la prevenci&#243;n y el tratamiento de enfermedades infecciosas&#44; tanto en poblaciones pedi&#225;tricas como adultas&#46; La vit D estimula la diferenciaci&#243;n de monocitos-macr&#243;fagos&#44; de las c&#233;lulas presentadoras de ant&#237;genos&#44; de las c&#233;lulas dendr&#237;ticas y de los linfocitos&#46; Promueve el desarrollo de linfocitos T supresores y disminuye la actividad de los linfocitos T inflamatorios&#44; favoreciendo la tolerancia inmunol&#243;gica&#46; Un metaan&#225;lisis de base observacional ha puesto de relieve la reducci&#243;n del riesgo de presentar tuberculosis activa en las personas con niveles m&#225;s elevados de 25&#40;OH&#41;D respecto de las personas con niveles bajos de esta vitamina y tambi&#233;n se ha observado una mayor incidencia de infecciones respiratorias y de bacteriemias en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos con niveles de 25&#40;OH&#41;D inferiores a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#46; Estos efectos beneficiosos podr&#237;an estar mediados por el papel que tiene la vit D en la regulaci&#243;n de la respuesta inmunitaria&#44; al actuar como si se tratase realmente de una citocina capaz de interaccionar con las c&#233;lulas inmunitarias&#44; modulando y facilitando la respuesta inmunitaria y promoviendo la producci&#243;n de catecilidinas y de otras citocinas por los macr&#243;fagos&#44; de potente capacidad bactericida&#46; Ser&#237;a interesante plantear el debate de si en ni&#241;os con infecciones de repetici&#243;n&#44; al entrar en la guarder&#237;a&#44; se deber&#237;a recomendar el estudio de las concentraciones de 25&#40;OH&#41;D o bien indicar un suplemento preventivo durante los meses de invierno&#44; &#233;poca relacionada con un &#237;ndice superior de patolog&#237;a infecciosa respiratoria y que ha sido relacionada por algunos autores con un hipot&#233;tico descenso de los niveles de vitamina D&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los avances en la investigaci&#243;n se producen a un ritmo vertiginoso&#59; posiblemente&#44; no tendr&#225; que pasar m&#225;s de una d&#233;cada para que en un futuro editorial&#44; en esta misma revista&#44; podamos leer el t&#237;tulo &#171; Salud y vitamina D&#58; un puzle pr&#225;cticamente completo&#187;&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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2024 Noviembre 4 6 10
2024 Octubre 65 30 95
2024 Septiembre 48 27 75
2024 Agosto 67 67 134
2024 Julio 56 27 83
2024 Junio 58 30 88
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