Editorial
Estado actual y expectativas de futuro de la inmunoterapia con alérgenos en el asma
Current status and future expectations of immunotherapy with allergens in asthma
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Desde entonces hasta la actualidad, se ha seguido utilizando con éxito en el asma de causa alérgica en los niños y en los adultos, mejorando la eficacia y la seguridad de los extractos alergénicos y comprobando la respuesta clínica, con la tolerancia natural al alérgeno; la respuesta funcional con pruebas de hiperreactividad bronquial inespecíficas (test de metacolina, test de aire frío) y específicas (pruebas de provocación con el alérgeno), y la respuesta inmunológica, con el cambio de la respuesta inmunológica de predominio TH2 antes de la inmunoterapia, a TH1 después de la inmunoterapia.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunoterapia con alérgenos es en la actualidad el único tratamiento etiológico del asma infantil producida por alérgenos. Los demás tratamientos aplicados en el asma son patogénicos (antiinflamatorios inhalados, antirreceptores de leucotrienos) o sintomáticos (broncodilatadores), por tanto, alivian los síntomas mientras se utilizan, pero no logran la tolerancia al alérgeno. La inmunoterapia es ampliamente usada en Europa, América y, en general, en todo el mundo. Está avalada por la Organización Mundial de la Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y sometida a las normas estrictas de fabricación de fármacos para uso humano de la Unión Europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y de la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> de EE. UU.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cambios en la respuesta inmunológica después de la inmunoterapia</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunoterapia consiste en la administración, por vía subcutánea o sublingual, de dosis altas del alérgeno identificado como causa del asma con la finalidad de conseguir que, tras el contacto natural posterior con el alérgeno, no se presenten los síntomas clínicos que el paciente tenía y, por tanto, se consiga la tolerancia al mismo.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades alérgicas en general y el asma en particular se producen por una respuesta inmunológica anormal frente a proteínas inocuas (pólenes, ácaros). Esta respuesta inmunológica en exceso se da en niños predispuestos genéticamente, con tendencia a reacciones TH2. Estos LTH2 producen interleucinas (IL-4, IL-5, IL-9 e IL-13) que estimulan otras células, como los linfocitos B, que sintetizan IgE específica frente al alérgeno. Las interleucinas IL-5, IL-9 e IL-13 estimulan la activación de mastocitos y el reclutamiento y la activación de eosinófilos. La liberación de las proteínas del eosinófilo y de los mediadores de la reacción alérgica por los mastocitos (histamina, leucotrienos, prostaglandinas) produce en el árbol bronquial las alteraciones inflamatorias características del asma alérgica. Otras citocinas que también intervienen en la inflamación alérgica son IL-25, IL-31 y IL-33.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunoterapia induce una serie de cambios inmunológicos bien conocidos: inhibe la respuesta alérgica tardía, con disminución del número de eosinófilos, neutrófilos y basófilos, y de los mediadores inflamatorios producidos por dichas células, en la mucosa bronquial. Tras la inmunoterapia específica, hay un aumento del número y la función de las células T reguladoras (Treg). Estas células contribuyen al control de las respuestas inmunológicas alérgeno-específicas, mediante la supresión de las células presentadoras de antígeno, la frenación de LTH2, la disminución de la IgE específica de alérgeno y la producción de IgG4, anticuerpo bloqueante que impide la unión del alérgeno a la IgE específica fijada en los mastocitos y de la IgA2 en la mucosa bronquial, que actúa como anticuerpo bloqueante de superficie. Durante la inmunoterapia, se produce también un incremento de IL-10 y de factor de crecimiento transformante beta (FGT-beta), que contribuyen a la frenación de la respuesta inmunológica anómala existente en el asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La traducción clínica de los cambios inmunológicos producidos por la inmunoterapia son la tolerancia al alérgeno, la remisión del asma alérgeno-específica, la prevención de nuevas sensibilizaciones, la mejora de la hiperreactividad bronquial y la preservación de la función respiratoria, evitando la remodelación y la organización de la vía aérea.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones de la inmunoterapia en el asma infantil</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones de la inmunoterapia en el asma infantil son claras: asma en la que se ha identificado un alérgeno causante de esta y en la que el mecanismo inmunológico esté mediado por IgE. Cuando no se logra demostrar este hecho, no se debe aplicar. En el asma grave persistente, mal controlada, debe posponerse la inmunoterapia hasta llegar al control clínico y funcional, y después se podría aplicar. En los niños menores de 5 años se puede aplicar siempre que se cumplan las premisas antes indicadas. Los niños de menor edad sometidos a inmunoterapia son de 3 años. En los niños con enfermedades sistémicas activas (tumorales, autoinmunitarias, infecciosas) la inmunoterapia no está indicada.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Es necesaria la inmunoterapia para el asma alérgica? Hace unos años se pensaba que el asma se resolvía con la edad, con la maduración del bronquio del niño, y si esto fuera así solo habría que esperar con tratamiento sintomático hasta la curación espontánea de la enfermedad. La confusión procedía de considerar dentro del concepto de asma toda la patología respiratoria del niño con sibilancias. Dentro de esta patología existen diferentes fenotipos evolutivos descritos magistralmente por Fernando Martínez y que incluyen: las <span class="elsevierStyleItalic">«sibilancias precoces transitorias»;</span> las <span class="elsevierStyleItalic">«sibilancias persistentes no atópicas»</span>, que tienen una etiología infecciosa viral sobre unas características anatómicas bronquiales particulares del niño que se resuelven en pocos años y, por otra parte, están las <span class="elsevierStyleItalic">«sibilancias atópicas»</span>, que constituyen el asma bronquial en sentido estricto y en las que la inflación crónica eosinofílica activada por la reacción alérgica con el alérgeno tiende a persistir durante un tiempo indefinido. Según la guía GINA, referencia internacional en el manejo y tratamiento del asma, «Al menos dos tercios de los niños con asma bronquial mantienen su enfermedad a través de la pubertad y vida adulta» y nuestra gran responsabilidad como pediatras es intentar prevenir que esto ocurra y procurar que el niño alcance la edad adulta en las mejores condiciones de salud. En consecuencia, tenemos que utilizar todos los medios disponibles —reducción de la exposición al alérgeno, tratamiento antiinflamatorio e inmunoterapia— para prevenir el desarrollo y la progresión de la enfermedad alérgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5–8</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunoterapia y el tratamiento con corticoides inhalados en el asma no son excluyentes, sino complementarios. Otro beneficio importante de la inmunoterapia en el asma bronquial alérgica infantil es que permite reducir, y en muchos casos evitar, la necesidad del tratamiento con corticoides inhalados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, que no están totalmente libres de efectos adversos en la edad pediátrica.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Eficacia y seguridad de la inmunoterapia</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Colaboración Cochrane viene realizando revisiones que analizan la eficacia de la inmunoterapia subcutánea en el asma que se actualizan periódicamente, desde el año 1995. La última revisión corresponde al año 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>; se incluyen 15 ensayos clínicos realizados en niños y los autores llegan la conclusión de que «La inmunoterapia reduce los síntomas de asma y el empleo de medicación para el asma, y mejora la hiperreactividad bronquial. Un estudio encuentra que la magnitud del beneficio es posiblemente comparable con la de los esteroides inhalados. Debe considerarse la posibilidad de reacciones adversas locales o sistémicas (como anafilaxia)».</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metaanálisis de la Cochrane aporta un nivel de evidencia 1A para la eficacia de la inmunoterapia en el tratamiento del asma. Y esto ha sido recogido en la última edición de la GEMA <span class="elsevierStyleItalic">(Guía Española para el Manejo del Asma)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, que recomienda la inmunoterapia en el <span class="elsevierStyleItalic">asma alérgica bien controlada con niveles bajos o medios de tratamiento (escalones terapéuticos 2-4)</span> (fuerza de recomendación A).</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal problema de la inmunoterapia subcutánea radicaba en su seguridad ya que se administraban dosis altas de alérgeno, que podrían dar lugar a una reacción anafiláctica grave, incluso fatal, que no produce la enfermedad que se trata. Se han descrito casos de reacción anafiláctica fatal, con una incidencia de 1 caso por 2.540.000 inyecciones en un estudio epidemiológico realizado en EE. UU. en el año 2001. Aunque estas fatalidades son extremadamente raras, se debe destacar que no se han vuelto a referir nuevos casos en los últimos años, seguramente por los cambios introducidos en la calidad de la inmunoterapia, que han mejorado su eficacia y seguridad. Estos cambios hacen referencia a una mejor caracterización y estandarización de los extractos alergénicos, a una reducción en las dosis, basada actualmente en alcanzar la dosis óptima mínima eficaz frente a la dosis máxima tolerada, que anteriormente suponía un estrecho margen terapéutico muy próximo a la reacción adversa, y la utilización de alérgenos modificados mediante polimerización con glutaraldehído que, conservando su inmunogenicidad, reducen su capacidad alergénica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace 20 años existe la posibilidad de administrar la inmunoterapia sublingual como alternativa a la subcutánea. La eficacia de la inmunoterapia sublingual en niños se ha demostrado en 2 metaanálisis realizados siguiendo la metodología de la Colaboración Cochrane, aunque en uno de ellos se concluye que la magnitud del efecto no es muy grande<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. La inmunoterapia sublingual no ha demostrado una mayor eficacia que la subcutánea y su administración diaria, como ocurre con otras medicaciones administradas en pacientes con enfermedad crónica, plantea un problema de adecuado cumplimiento.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos secundarios más frecuentes de la inmunoterapia sublingual son de tipo local, afectando a la mucosa bucal, pero aunque no se han referido reacciones graves fatales sí que se han publicado reacciones sistémicas de rinitis, asma y urticaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia y la seguridad de la inmunoterapia se basan en un diagnóstico etiológico preciso y el empleo de vacunas de alta calidad, con extractos alergénicos bien caracterizados y estandarizados a las dosis adecuadas.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Expectativas de futuro de la inmunoterapia</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El futuro próximo de la alergología se orienta hacia el empleo de alérgenos recombinantes para mejorar el diagnóstico y el tratamiento etiológico. La caracterización de alérgenos purificados mediante técnicas de biología molecular (clonación, secuenciación de cADN y posterior expresión de proteínas recombinantes) ha permitido mejorar el conocimiento de los distintos alérgenos y el diagnóstico, utilizando los componentes alergénicos para determinar el perfil de sensibilización del paciente, lo que permite una mejor selección de pacientes para inmunoterapia con extractos alergénicos y, en el futuro, diseñar nuevas estrategias para la preparación de extractos para inmunoterapia. El empleo de alérgenos recombinantes, además de poder realizar una inmunoterapia con los componentes alergénicos específicos a los que está sensibilizado el paciente, abre la posibilidad de utilizar la tecnología actual de recombinación y la química de péptidos para obtener derivados hipoalergénicos potencialmente capaces de inducir una respuesta inmunógena e interaccionar con los linfocitos T, pero incapaces de unirse a la IgE específica para producir reacciones alérgicas, lo que mejoraría significativamente la seguridad de la inmunoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la inmunoterapia alérgeno-específica se ha demostrado eficaz para reducir los síntomas y necesidad de medicación en el asma bronquial infantil y puede reducir o evitar la persistencia y progresión de la enfermedad. La inmunoterapia subcutánea esta indicada en el tratamiento del asma episódica frecuente y moderada persistente. La inmunoterapia sublingual puede considerarse como alternativa cuando no se tolera la subcutánea o el niño rechaza la medicación inyectada.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Cambios en la respuesta inmunológica después de la inmunoterapia" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Indicaciones de la inmunoterapia en el asma infantil" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Eficacia y seguridad de la inmunoterapia" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Expectativas de futuro de la inmunoterapia" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Inoculación profiláctica contra la fiebre del heno" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "L. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 13 | 14 | 27 |
| 2024 Octubre | 69 | 44 | 113 |
| 2024 Septiembre | 80 | 27 | 107 |
| 2024 Agosto | 96 | 43 | 139 |
| 2024 Julio | 88 | 28 | 116 |
| 2024 Junio | 78 | 36 | 114 |
| 2024 Mayo | 146 | 68 | 214 |
| 2024 Abril | 145 | 47 | 192 |
| 2024 Marzo | 143 | 32 | 175 |
| 2024 Febrero | 128 | 34 | 162 |
| 2024 Enero | 90 | 27 | 117 |
| 2023 Diciembre | 83 | 18 | 101 |
| 2023 Noviembre | 115 | 60 | 175 |
| 2023 Octubre | 101 | 42 | 143 |
| 2023 Septiembre | 84 | 21 | 105 |
| 2023 Agosto | 90 | 21 | 111 |
| 2023 Julio | 93 | 26 | 119 |
| 2023 Junio | 78 | 36 | 114 |
| 2023 Mayo | 71 | 13 | 84 |
| 2023 Abril | 56 | 30 | 86 |
| 2023 Marzo | 101 | 28 | 129 |
| 2023 Febrero | 90 | 38 | 128 |
| 2023 Enero | 67 | 22 | 89 |
| 2022 Diciembre | 80 | 16 | 96 |
| 2022 Noviembre | 84 | 32 | 116 |
| 2022 Octubre | 84 | 50 | 134 |
| 2022 Septiembre | 68 | 46 | 114 |
| 2022 Agosto | 65 | 45 | 110 |
| 2022 Julio | 45 | 36 | 81 |
| 2022 Junio | 49 | 44 | 93 |
| 2022 Mayo | 80 | 46 | 126 |
| 2022 Abril | 45 | 34 | 79 |
| 2022 Marzo | 71 | 55 | 126 |
| 2022 Febrero | 72 | 31 | 103 |
| 2022 Enero | 78 | 36 | 114 |
| 2021 Diciembre | 65 | 35 | 100 |
| 2021 Noviembre | 83 | 47 | 130 |
| 2021 Octubre | 73 | 42 | 115 |
| 2021 Septiembre | 59 | 43 | 102 |
| 2021 Agosto | 43 | 41 | 84 |
| 2021 Julio | 45 | 38 | 83 |
| 2021 Junio | 49 | 38 | 87 |
| 2021 Mayo | 44 | 28 | 72 |
| 2021 Abril | 82 | 115 | 197 |
| 2021 Marzo | 96 | 24 | 120 |
| 2021 Febrero | 67 | 27 | 94 |
| 2021 Enero | 67 | 41 | 108 |
| 2020 Diciembre | 48 | 21 | 69 |
| 2020 Noviembre | 53 | 25 | 78 |
| 2020 Octubre | 46 | 19 | 65 |
| 2020 Septiembre | 43 | 10 | 53 |
| 2020 Agosto | 43 | 34 | 77 |
| 2020 Julio | 34 | 26 | 60 |
| 2020 Junio | 59 | 26 | 85 |
| 2020 Mayo | 56 | 18 | 74 |
| 2020 Abril | 49 | 13 | 62 |
| 2020 Marzo | 32 | 20 | 52 |
| 2020 Febrero | 21 | 26 | 47 |
| 2020 Enero | 31 | 18 | 49 |
| 2019 Diciembre | 55 | 19 | 74 |
| 2019 Noviembre | 30 | 15 | 45 |
| 2019 Octubre | 33 | 12 | 45 |
| 2019 Septiembre | 43 | 11 | 54 |
| 2019 Agosto | 34 | 23 | 57 |
| 2019 Julio | 36 | 22 | 58 |
| 2019 Junio | 61 | 23 | 84 |
| 2019 Mayo | 54 | 28 | 82 |
| 2019 Abril | 73 | 37 | 110 |
| 2019 Marzo | 49 | 14 | 63 |
| 2019 Febrero | 84 | 20 | 104 |
| 2019 Enero | 48 | 28 | 76 |
| 2018 Diciembre | 49 | 40 | 89 |
| 2018 Noviembre | 56 | 28 | 84 |
| 2018 Octubre | 69 | 41 | 110 |
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| 2018 Agosto | 4 | 0 | 4 |
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| 2018 Febrero | 19 | 0 | 19 |
| 2018 Enero | 29 | 1 | 30 |
| 2017 Diciembre | 21 | 0 | 21 |
| 2017 Noviembre | 33 | 0 | 33 |
| 2017 Octubre | 25 | 0 | 25 |
| 2017 Septiembre | 27 | 0 | 27 |
| 2017 Agosto | 28 | 0 | 28 |
| 2017 Julio | 25 | 0 | 25 |
| 2017 Junio | 28 | 12 | 40 |
| 2017 Mayo | 43 | 10 | 53 |
| 2017 Abril | 34 | 15 | 49 |
| 2017 Marzo | 28 | 41 | 69 |
| 2017 Febrero | 42 | 3 | 45 |
| 2017 Enero | 22 | 11 | 33 |
| 2016 Diciembre | 47 | 19 | 66 |
| 2016 Noviembre | 68 | 10 | 78 |
| 2016 Octubre | 79 | 13 | 92 |
| 2016 Septiembre | 75 | 11 | 86 |
| 2016 Agosto | 47 | 6 | 53 |
| 2016 Julio | 35 | 12 | 47 |
| 2016 Junio | 0 | 5 | 5 |
| 2016 Mayo | 1 | 16 | 17 |
| 2016 Abril | 1 | 18 | 19 |
| 2016 Marzo | 1 | 16 | 17 |
| 2016 Febrero | 1 | 11 | 12 |
| 2016 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Diciembre | 4 | 16 | 20 |
| 2015 Noviembre | 5 | 11 | 16 |
| 2015 Octubre | 1 | 10 | 11 |
| 2015 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Agosto | 6 | 0 | 6 |
| 2015 Julio | 13 | 8 | 21 |
| 2015 Junio | 8 | 7 | 15 |
| 2015 Mayo | 10 | 0 | 10 |
| 2015 Abril | 8 | 10 | 18 |
| 2015 Marzo | 11 | 6 | 17 |
| 2015 Febrero | 11 | 5 | 16 |
| 2015 Enero | 25 | 2 | 27 |
| 2014 Diciembre | 19 | 4 | 23 |
| 2014 Noviembre | 17 | 1 | 18 |
| 2014 Octubre | 26 | 2 | 28 |
| 2014 Septiembre | 25 | 4 | 29 |
| 2014 Agosto | 35 | 2 | 37 |
| 2014 Julio | 36 | 5 | 41 |
| 2014 Junio | 66 | 4 | 70 |
| 2014 Mayo | 89 | 14 | 103 |
| 2014 Abril | 67 | 3 | 70 |
| 2014 Marzo | 61 | 6 | 67 |
| 2014 Febrero | 54 | 2 | 56 |
| 2014 Enero | 48 | 3 | 51 |
| 2013 Diciembre | 69 | 6 | 75 |
| 2013 Noviembre | 55 | 4 | 59 |
| 2013 Octubre | 53 | 8 | 61 |
| 2013 Septiembre | 55 | 5 | 60 |
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| 2013 Julio | 47 | 11 | 58 |
| 2012 Marzo | 1234 | 0 | 1234 |
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