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Puente nasal deprimido. Fisuras palpebrales largas, con eversión del párpado inferior. B) Se observan la braquidactilia y la clinodactilia del quinto dedo de ambas manos.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J.L. Suarez Guerrero, A.A. Ordónez Suarez, G.A. Contreras García" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J.L." "apellidos" => "Suarez Guerrero" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "A.A." "apellidos" => "Ordónez Suarez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "G.A." 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El Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría (AEP) publicó en el año 2009 el documento «Nutrición infantil y salud ósea»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> en el que se señalaba el papel de la nutrición en el crecimiento y la mineralización ósea. En dicho documento se apuntaban unas indicaciones de ingesta de calcio basadas en las recomendaciones vigentes, en especial las del Instituto de Medicina norteamericano (<span class="elsevierStyleItalic">Daily Recommended Intake</span> 1997)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> para el calcio y las de la Academia Americana de Pediatría (AAP) para la VD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A finales de 2010, el <span class="elsevierStyleItalic">Food and Nutrition Board</span> del Instituto de Medicina de la Academia Americana de Ciencias (IMAAC) publicó sus nuevas recomendaciones para el calcio y la VD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Además, algunas sociedades científicas han publicado recientemente sus propias indicaciones y consejos sobre la administración de VD para la prevención del raquitismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La razón de este interés radica en los estudios más recientes que además de señalar los efectos de la ingesta de calcio y VD sobre la salud ósea, apuntan a su papel en la promoción de la salud.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por estos motivos, el Comité de Nutrición ha considerado de interés escribir un documento de posicionamiento sobre el tema. En su justificación no sólo se revisa el papel de ambos elementos sobre la salud ósea, sino también en sus funciones extraesqueléticas. Aunque las directrices de ingesta de cada nutriente se hacen para toda la población con rangos diferentes en función de la edad, en nuestras consideraciones nos ceñiremos exclusivamente a la población menor de 18 años.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones contemplan habitualmente varios niveles de ingesta: los niveles de ingesta media de una población o requerimientos promedio (necesidades medias estimadas <span class="elsevierStyleItalic">[estimated average requirements,</span> EAR]); los que cubren las necesidades del 97,5% de la población <span class="elsevierStyleItalic">(recommended dietary allowances</span> [RDA]<span class="elsevierStyleItalic">;</span> ingesta adecuada <span class="elsevierStyleItalic">[adequate intakes,</span> AI] y los niveles máximos tolerables <span class="elsevierStyleItalic">(upper level</span> [UL]), por encima de los cuales existe un riesgo potencial de toxicidad. Y también en nuestras propuestas tenemos en cuenta este planteamiento.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones sobre la ingesta de calcio</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Papel del calcio en la salud</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El calcio constituye el principal componente del hueso y es esencial, por tanto, para el mantenimiento de una buena salud ósea. Aproximadamente, el 99% del calcio se encuentra en el esqueleto, con pequeñas cantidades en el plasma y el líquido extravascular. En la homeostasis del calcio intervienen un grupo de hormonas reguladoras, de las que las más importantes son la hormona paratiroidea (PTH), la calcitonina y la 1,25 dihidroxivitamina D (1,25-(OH)<span class="elsevierStyleInf">2</span> VD). Como se recordaba en el documento citado de este comité<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, la masa ósea aumenta a lo largo de la infancia para alcanzar su pico de máxima mineralización en algún momento entre el final de la segunda y el inicio de la tercera década de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La acreción de calcio es mayor cuando el estirón puberal está en su cénit, en el comienzo de la pubertad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La adquisición de un pico de masa ósea adecuada en este periodo disminuye de forma sustancial el riesgo de fracturas osteoporóticas en la edad adulta (un aumento del 10% reduce el riesgo en un 50%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de su papel en el desarrollo y el mantenimiento de la masa ósea, el calcio parece tener otras funciones beneficiosas para la salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. Algunos estudios han relacionado la ingesta de calcio y el consumo de productos lácteos con un mejor control de la presión arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. También se ha relacionado con un riesgo disminuido de presentar pólipos adenomatosos en el colon y de recurrencia en pacientes diagnosticados previamente de adenoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. De particular interés resulta el hallazgo de que una ingesta más elevada de calcio ayuda en el control del peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Hanks et al. encuentran una asociación positiva entre la ingesta de calcio y el gasto energético en reposo (GER) y negativa con la grasa corporal total, en especial en varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Otros estudios, sin embargo, señalan el aumento en el riesgo cardiovascular en adultos que toman regularmente suplementos de calcio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores a tener en cuenta a la hora de establecer los requerimientos de calcio</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En individuos adultos las recomendaciones de ingesta se han establecido sobre la base de estudios de balance de calcio y a algunos estudios aleatorizados controlados. En niños, fundamentalmente en estudios de balance en los que se valora absorción y depósito. Para algunos grupos de edad los datos son muy limitados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es posible separar la recomendación sobre las necesidades de calcio del efecto de la VD sobre su absorción, aunque con los conocimientos actuales resulta imposible establecer recomendaciones de ingesta de calcio en función del estado de VD. Junto a la edad, el sexo y el nivel de actividad física, también existen factores genéticos que determinan el contenido mineral óseo y que afectan también a la absorción y a la retención del calcio, pero se desconoce si será adecuado en algún momento categorizar dichas recomendaciones según estos factores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones para los distintos grupos de edad</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las necesidades de calcio para cada grupo de edad dependen de los requerimientos fisiológicos variables con el desarrollo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Estas recomendaciones pueden no ser suficientes en niños con enfermedades crónicas. Con frecuencia, en estos pacientes, además del tratamiento con calcio y VD, es preciso el efecto combinado de otras intervenciones nutricionales, junto con el ejercicio y el empleo de tratamientos novedosos protectores para el hueso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. La idoneidad de la densitometría ósea como marcador de la fragilidad ósea se escapa a los objetivos de estas recomendaciones y ha sido revisada recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Lactantes</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La leche humana es el alimento ideal de forma exclusiva dentro de los 6 primeros meses de vida y, por tanto, es la fuente óptima de calcio en esta edad. Los requerimientos en el lactante se basan en el consumo diario medio de leche, lo que ha permitido estimar una AI de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios en los seis primeros meses y de 260<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg entre los 6 y los 12 meses. No se ha demostrado que aportes superiores mejoren la mineralización ósea a largo plazo. La biodisponibilidad del calcio en la leche humana es superior a la de los preparados para lactantes (58% vs 38%), por lo que el contenido en ellos debe ser superior.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Niños de 1 a 8 años</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponemos de pocos datos en relación con las necesidades de calcio en estas edades. Se recomienda una ingesta de 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg entre 1 y 3 años, y un poco más (1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) en la etapa anterior a la pubertad.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Preadolescentes y adolescentes (9 a 18 años)</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de la investigación en busca en las ingestas óptimas de calcio se ha realizado en este grupo de edad, en especial en mujeres. La eficacia de la absorción del calcio es mayor durante la pubertad, periodo de máxima mineralización ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La máxima aposición de calcio se obtiene con ingestas de 1.300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día. Aportes superiores no proporcionan ningún beneficio. Los estudios publicados no permiten establecer conclusiones fuertes sobre la preferencia o no de que el calcio de la dieta proceda de productos lácteos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, aunque algunos autores señalan su efecto positivo sobre la masa ósea cuando se administran a niños con un consumo habitual pobre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Debe reiterarse que la adquisición de hábitos saludables de alimentación en edades tempranas se asocia a consumos más adecuados de calcio en edades posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual hay acuerdo entre el Comité de Nutrición de la AAP y el <span class="elsevierStyleItalic">Institute of Medicine</span> de los Estados Unidos sobre la ingesta de calcio en las diferentes etapas de la infancia y el Comité de Nutrición de la AEP asume esas recomendaciones y se posiciona en esa misma línea, tal como aparece resumido en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones sobre la ingesta de vitamina D</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la VD, en los últimos tiempos han surgido posicionamientos y propuestas diferentes dentro de la comunidad pediátrica sobre su suplementación. La controversia puede explicarse por varios motivos; fundamentalmente por la falta de un marcador bioquímico y unos criterios universales que permitan definir un estado óptimo de VD y su deficiencia o insuficiencia en la infancia. Además, porque existen variables externas que condicionan este estado y pueden resultar difíciles de evaluar, como la síntesis endógena dependiente de la exposición a la luz solar y el consumo de alimentos enriquecidos con VD, cuya comercialización ha ido aumentando en los últimos años. Finalmente, por los escasos estudios realizados en lactantes y la falta de estandarización en los métodos de medida de las diferentes moléculas y sus metabolitos, señalándose que los distintos umbrales de normalidad utilizados en investigación son responsables de unas estimaciones de prevalencia ampliamente variables entre el 1 y el 78%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>. Aun con estas limitaciones, hallazgos recientes sugieren que el estado de hipovitaminosis D pudiera afectar cada vez más a niños de todas las edades y razas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a>, no sólo a lactantes de piel oscura (africanos, americanos y asiáticos) alimentados con lactancia materna exclusiva o cuya dieta no se suplementa de forma adecuada, a pesar de ser este el grupo en el se ha concentrado la mayor atención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26-28</span></a>. Por tanto, parece claro que son necesarias nuevas investigaciones, tanto para caracterizar la situación deficitaria como para definir las estrategias más eficaces para prevenir el desarrollo de un estado carencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Importancia de vitamina D en el estado de salud</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de la VD en la mineralización esquelética fue la primera de sus funciones reconocidas. El principal efecto sobre la salud ósea consiste en mantener el balance positivo de calcio necesario para la mineralización del hueso en formación y el desarrollo de la placa de crecimiento. En situación de deficiencia, el hiperparatiroidismo secundario favorecerá una liberación de calcio óseo para mantener sus niveles séricos, lo que en el niño se traduce por el desarrollo de raquitismo y osteomalacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Además, dado que el pico de masa ósea alcanzado en edades tempranas de la vida se acepta como un predictor de riesgo de osteoporosis en la edad adulta, optimizar desde la infancia los factores modificables que puedan afectar a la masa ósea —incluido el estado de la VD— se debe aceptar actualmente como un objetivo de salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,31–33</span></a>. Pero aparte de sus repercusiones en el metabolismo óseo, el nivel de esta vitamina puede influir en el desarrollo posterior de algunas enfermedades crónicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>, señalándose que pudiera modificar el riesgo de diabetes tipo 1, hipertensión arterial y cáncer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35–37</span></a>, aunque serán necesarios nuevos estudios para definir estas nuevas funciones.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Definición del estado deficitario</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los datos disponibles, definir el estado de hipovitaminosis D en el niño y establecer para todos sus efectos el correspondiente significado clínico es todavía un tema de estudio. La medida de la 1,25-(OH)<span class="elsevierStyleInf">2</span> VD aporta poca información por su fino control fisiológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>; sus concentraciones séricas son, con frecuencia, normales en niños con un estado deficiente, debido a hiperparatiroidismo secundario y a su reposición por incremento de la síntesis renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Información adicional sobre la adecuación de la homeostasis de calcio y VD se puede obtener con la medida de la concentración de PTH, aunque el mejor indicador se considera la concentración de 25-hidroxivitamina D (25-OH VD) sérica, ya que no es regulada y refleja la ingesta dietética de vitamina D<span class="elsevierStyleInf">2</span> o D<span class="elsevierStyleInf">3</span> y la síntesis cutánea de D<span class="elsevierStyleInf">3</span>. Sin embargo, no existe consenso sobre sus concentraciones óptimas.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Academia Nacional de las Ciencias recoge en su <span class="elsevierStyleItalic">Dietary references intakes for calcium and vitamin D</span> de 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> que, aunque el nivel sérico de 25-OH VD no está validado como sustituto de resultados en salud, puede servir como referencia; concluye que es razonable considerar 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml como el umbral para casi toda la población y ha establecido la cifra de AI en el lactante considerando este umbral entre 16 y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Aun así, sigue habiendo controversia respecto de las concentraciones de 25-OH VD deseables y podría resultar simplista la pretensión de ofrecer un umbral único de suficiencia para todos los niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. En adultos, la correlación inversa entre los niveles de 25-OH VD y PTH ha permitido aceptar el umbral de deficiencia en 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml, cifra por encima de la cual la PTH deja de descender y se establece una meseta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41,42</span></a>. Esta correlación se ha descrito también en niños mayores y adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43–45</span></a>, pero en lactantes esta menos clara<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46–48</span></a>; y si bien no hay datos disponibles para extrapolar este concepto a la población infantil, esta cifra tiende a aplicarse también a los niños de cualquier edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fuentes de vitamina D</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VD debe considerarse un nutriente peculiar, ya que puede ser sintetizada endógenamente, siendo la piel la principal fuente de producción. Esto hace que sus niveles plasmáticos varíen según el tiempo de radiación solar, las horas del día y estación del año en que esta tiene lugar, la edad, la pigmentación de la piel (raza/etnicidad del individuo), la superficie expuesta y la aplicación de protectores solares. Durante años se ha educado a las familias sobre la utilidad de la exposición a la radiación natural del sol desde la infancia, insistiendo en su efecto sobre la disposición suficiente de VD. Sin embargo, la Academia Americana de Dermatología ha advertido del riesgo de esta estrategia y señala el aporte dietético como forma exclusiva de prevenir un estado deficitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>. No podemos olvidar que el efecto nocivo de los rayos solares ultravioleta es acumulativo a lo largo de la vida y que aproximadamente el 25% de esta exposición se produce antes de los 18 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>. En ese mismo sentido, los <span class="elsevierStyleItalic">Centers for Disease Control and Prevention</span> (CDC) mantienen una campaña para limitar la exposición a la luz solar ya desde los primeros momentos de la vida como medida fundamental en la prevención del cáncer de piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>, aunque estas precauciones con respecto de la insolación hayan propiciado secundariamente un aumento en la deficiencia de VD. En todo caso, hoy no disponemos de evidencia suficiente para definir lo que es una radiación solar a la vez segura y eficaz en el logro de un estado de VD adecuado, por lo que debemos insistir a los padres para que sus hijos menores de un año no sean expuestos directamente al sol, y lo sean con precaución y conociendo los riesgos a partir de esta edad.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con el aporte nutricional, son pocos los alimentos que incluyen la VD entre sus componentes naturales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>. Algunos pescados azules contienen cantidades significativas, aunque variables de unas especies a otras, de unos tejidos a otros y variables también en las diferentes épocas del año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>. Por ello, la fortificación de algunos alimentos con VD tendría que plantearse como una estrategia preventiva nutricional, especialmente con alimentos destinados a grupos de población de mayor riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>. De hecho, en los últimos años ha aumentado el número de productos fortificados, aunque la leche líquida es el único derivado lácteo que presenta aportes extra de forma rutinaria, si bien variando los mismos según los procedimientos de almacenaje, el método de añadirla y el momento de su adición al producto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>. Respecto de los contenidos de VD en las fórmulas infantiles comercializadas en nuestro país, estos son diferentes de unas marcas a otras, ateniéndose todas a las recomendaciones de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) y de la AAP con una referencia de aportes de 400 y 200 U (10 y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg), respectivamente, para medio litro de leche. De acuerdo con la reglamentación técnico-sanitaria específica de los preparados para lactantes y de los preparados de continuación, el contenido debe estar comprendido entre 1 y 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg por cada 100 Kcal para los primeros, y entre 1 y 3 para los segundos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estado nutricional materno y déficit de vitamina D</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto claramente desatendido de la educación nutricional y que debiera plantearse como un objetivo prioritario en la promoción de la salud infantil se refiere al control y prescripción de consejos en las mujeres embarazadas y que lactan. Sabemos que durante el embarazo y la lactancia las madres requieren cantidades importantes de calcio para transferir al feto en desarrollo y al recién nacido lactante. Sin embargo, llama la atención que un porcentaje elevado de las mujeres embarazadas (hasta el 65% para un corte de 25-OH VD de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> muestren niveles deficitarios de VD, y que hasta el 78% de las madres lactantes no reciban preparados vitamínicos, de ellos ninguno con VD en su composición y solo el 4% con calcio. Además, en el caso de las mujeres que dan pecho sorprende que se sepa tan poco sobre la prevalencia de esta insuficiencia. Estos datos prueban el fallo en las campañas informativas sobre cuidados nutricionales y de alimentación a un colectivo de mujeres con necesidades especiales y cuya situación deficitaria repercutiría negativamente en su propia salud y en la de sus hijos. Por tanto, valorar el estado respecto a la VD de la madre gestante (mediante encuesta dietética y registro de los suplementos pautados por el ginecólogo o el médico de cabecera) y controlar el tipo de alimentación del neonato (especialmente en los grupos de mayor riesgo) deben verse como un continuo en el proceso asistencial de prevención del déficit de VD y de sus consecuencias.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones de ingesta de vitamina D en las distintas etapas de la infancia</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones diarias de VD son difíciles de establecer, tal como se ha señalado y se comprueba en las modificaciones de las propuestas oficiales aparecidas en los últimos años. Fueron enunciadas por primera vez por el IMAAC en 1997 a través de su <span class="elsevierStyleItalic">Food and Nutrition Board</span>, disponiéndose entonces de escasa información para establecer unas necesidades medias estimadas y proponiéndose en forma menos precisa una AI de 200 U. Desde entonces han aparecido numerosos estudios que en su revisión sistemática aconsejan nuevos aportes, considerando que la ingesta de referencia (RDI) para la VD era demasiado baja para mantener concentraciones adecuadas en la mayoría de los niños. En ese sentido, las directrices más recientes del IMAAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> se basan en unos aportes más elevados, teniendo en cuenta unos niveles diana de 25-OH VD de 40-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml y superiores a los previos. Para lactantes menores de un año ha establecido unas necesidades de 400 U/día y de 600 U/día para niños de más edad.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el año 2008 la AAP también había incrementado sus recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, que ahora sitúa en 400 U diarias para todas las edades, cantidad que con frecuencia no es fácil de alcanzar con la dieta habitual. Por ello, basándose en la opinión de expertos y en algunos ensayos clínicos aconseja la suplementación con esta cantidad en casos de especial riesgo, incluidos los lactantes alimentados al pecho y con fórmula enriquecida cuando su consumo no alcanzan 1 litro diario o la cantidad que según su contenido en VD llegue a suplir esas 400 U; además, después del año hasta la adolescencia, cuando la ingesta de productos lácteos y alimentos suplementados es insuficiente. Finalmente, señala la necesidad de monitorizar los niveles de 25-OH VD, PTH y la densidad mineral ósea en niños con riesgo orgánico específico, como síndromes malabsortivos o tratamiento anticonvulsivante prolongado, y, en general, niños con niveles de 25-OH VD inferiores a 50 nmol/l (20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml) hasta su normalización. En España, el Grupo de Trabajo sobre Prevención en la Infancia y Adolescencia de la AEP de Atención Primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y el Comité de Lactancia Materna de la AEP suscriben estas recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>. El Comité de Nutrición de la AEP se hacía eco en 2006 de la necesidad de suplementación con VD a todos los lactantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>. Desde un punto de vista práctico, debe considerarse también en situación de riesgo de hipovitaminosis D a los hijos de madres vegetarianas o que por razones culturales o religiosas viven poco expuestas a la luz solar; los prematuros y los que son destetados con una dieta inadecuada, sobre todo si son inmigrantes de piel oscura. Además, los niños afectados de enfermedades —aparte de las citadas— que puedan alterar el metabolismo de la VD (insuficiencia renal o cardiaca) o disminuyan su disponibilidad (obesidad, dieta rica en fitatos, oxalatos y fosfatos).</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los preparados farmacológicos utilizados en la suplementación debemos reiterar el pronunciamiento del IMAAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, en el sentido de que la toxicidad de la VD en ningún modo es inexistente, con un límite superior de seguridad definido como ingesta máxima tolerable (UL) variable con la edad, con riesgo de efectos indeseables incrementado por encima de las 1.000 U/día en los primeros meses hasta las 4.000 U/día en el niño mayor. En la actualidad disponemos en las farmacias de una gran variedad de preparados comerciales tanto con vitamina D<span class="elsevierStyleInf">2</span> como con la D<span class="elsevierStyleInf">3.</span> En relación con ello, debe reiterarse la falta de congruencia que supone el utilizar multivitamínicos para la profilaxis con VD.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, recientemente se han señalado para la VD nuevas funciones, aparte de las ya clásicas relacionadas con el metabolismo fosfo-cálcico, como la prevención del cáncer, su influencia en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares e hipertensión arterial, diabetes y síndrome metabólico, la respuesta inmunitaria, estados neuropsicológicos patológicos y la salud reproductiva. El comité del IMAAC también concluye afirmando que en la actualidad no existe evidencia suficiente sobre cualquier acción extraesquelética beneficiosa que justifique el control de la ingesta de VD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual hay acuerdo entre el Comité de Nutrición de la AAP y el Institute of Medicine de los Estados Unidos sobre la ingesta de VD en las diferentes etapas de la infancia. El Comité de Nutrición de la AEP asume esas recomendaciones y se posiciona en ese sentido, tal como se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> y según aparece reflejado por grupos de edad en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres106519" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec93907" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres106518" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec93908" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Recomendaciones sobre la ingesta de calcio" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Papel del calcio en la salud" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Factores a tener en cuenta a la hora de establecer los requerimientos de calcio" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Recomendaciones para los distintos grupos de edad" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Lactantes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Niños de 1 a 8 años" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Preadolescentes y adolescentes (9 a 18 años)" ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Recomendaciones sobre la ingesta de vitamina D" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Importancia de vitamina D en el estado de salud" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Definición del estado deficitario" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Fuentes de vitamina D" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Estado nutricional materno y déficit de vitamina D" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Recomendaciones de ingesta de vitamina D en las distintas etapas de la infancia" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-11-18" "fechaAceptado" => "2011-11-23" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec93907" "palabras" => array:4 [ 0 => "Calcio" 1 => "Infancia" 2 => "Nutrición" 3 => "Vitamina D" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec93908" "palabras" => array:4 [ 0 => "Calcium" 1 => "Childhood" 2 => "Nutrition" 3 => "Vitamin D" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tanto el calcio como la vitamina D son nutrientes esenciales y con una función determinante en la salud ósea. En los últimos años hemos asistido a una animada controversia sobre los aportes necesarios para asegurar un adecuado estado de salud, dando lugar a numerosas publicaciones y posicionamientos dentro de la comunidad pediátrica. Para la vitamina D, en poco tiempo hemos visto como se ha pasado de la indicación de 400 U diarias, a 200 U y de nuevo a las 400 U, con algunos pronunciamientos que han tenido en cuenta no sólo su influencia sobre el tejido esquelético, sino también sobre el desarrollo de enfermedades crónicas, lo que ha generado nuevas expectativas. Este comentario quiere proporcionar a los pediatras una actualización sobre este tema y proponer unas recomendaciones para la ingesta de ambos nutrientes a la vista de las informaciones más recientes. Para la vitamina D este comité propone el aporte de 400 U/día en el niño menor de 1 año y de 600 U/día a partir de esa edad.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Both calcium and vitamin D are essential nutrients with a crucial role in bone health, although in recent years there has been much controversy about the contributions required from both molecules to ensure adequate health. For vitamin D, in a short time, we have seen how it has gone from a recommendation of 400 IU daily, to 200 IU and again to 400 IU, with some statements that not only its influence on skeletal tissue has been taken into account, but also on the development of chronic diseases, which has led to new expectations. Our goal is to provide an update to paediatricians on this issue and propose recommendations for intake in the light of the latest information. For vitamin D the Committee proposes an intake of 400 IU/day in children under 1 year and 600 IU/day after that age.</p>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Los componentes del grupo están relacionados en el anexo 1.</p>" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jaime Dalmau Serra (coordinador), Mercedes Gil Campos, Venancio Martínez Suárez, Ana Moráis López, Luis A. Moreno Aznar, José Manuel Moreno Villares y Félix Sánchez-Valverde.</p>" "etiqueta" => "Anexo 1" "titulo" => "Integrantes del Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría" "identificador" => "sec0080" ] ] ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1132 "Ancho" => 2023 "Tamanyo" => 253136 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ingesta de calcio: puntos clave.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1903 "Ancho" => 2038 "Tamanyo" => 499767 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara 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\t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 a 3 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">500 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">700 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.500 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 a 8 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">800 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.500 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 a 18 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.300 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab192332.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => 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\t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.500 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 a 3 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">400 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">600 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.500 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 a 8 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">400 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">600 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 a 18 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">400 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " 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