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para la VD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A finales de 2010&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Food and Nutrition Board</span> del Instituto de Medicina de la Academia Americana de Ciencias &#40;IMAAC&#41; public&#243; sus nuevas recomendaciones para el calcio y la VD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; algunas sociedades cient&#237;ficas han publicado recientemente sus propias indicaciones y consejos sobre la administraci&#243;n de VD para la prevenci&#243;n del raquitismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La raz&#243;n de este inter&#233;s radica en los estudios m&#225;s recientes que adem&#225;s de se&#241;alar los efectos de la ingesta de calcio y VD sobre la salud &#243;sea&#44; apuntan a su papel en la promoci&#243;n de la salud&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por estos motivos&#44; el Comit&#233; de Nutrici&#243;n ha considerado de inter&#233;s escribir un documento de posicionamiento sobre el tema&#46; En su justificaci&#243;n no s&#243;lo se revisa el papel de ambos elementos sobre la salud &#243;sea&#44; sino tambi&#233;n en sus funciones extraesquel&#233;ticas&#46; Aunque las directrices de ingesta de cada nutriente se hacen para toda la poblaci&#243;n con rangos diferentes en funci&#243;n de la edad&#44; en nuestras consideraciones nos ce&#241;iremos exclusivamente a la poblaci&#243;n menor de 18 a&#241;os&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones contemplan habitualmente varios niveles de ingesta&#58; los niveles de ingesta media de una poblaci&#243;n o requerimientos promedio &#40;necesidades medias estimadas <span class="elsevierStyleItalic">&#91;estimated average requirements&#44;</span> EAR&#93;&#41;&#59; los que cubren las necesidades del 97&#44;5&#37; de la poblaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;recommended dietary allowances</span> &#91;RDA&#93;<span class="elsevierStyleItalic">&#59;</span> ingesta adecuada <span class="elsevierStyleItalic">&#91;adequate intakes&#44;</span> AI&#93; y los niveles m&#225;ximos tolerables <span class="elsevierStyleItalic">&#40;upper level</span> &#91;UL&#93;&#41;&#44; por encima de los cuales existe un riesgo potencial de toxicidad&#46; Y tambi&#233;n en nuestras propuestas tenemos en cuenta este planteamiento&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones sobre la ingesta de calcio</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Papel del calcio en la salud</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El calcio constituye el principal componente del hueso y es esencial&#44; por tanto&#44; para el mantenimiento de una buena salud &#243;sea&#46; Aproximadamente&#44; el 99&#37; del calcio se encuentra en el esqueleto&#44; con peque&#241;as cantidades en el plasma y el l&#237;quido extravascular&#46; En la homeostasis del calcio intervienen un grupo de hormonas reguladoras&#44; de las que las m&#225;s importantes son la hormona paratiroidea &#40;PTH&#41;&#44; la calcitonina y la 1&#44;25 dihidroxivitamina D &#40;1&#44;25-&#40;OH&#41;<span class="elsevierStyleInf">2</span> VD&#41;&#46; Como se recordaba en el documento citado de este comit&#233;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; la masa &#243;sea aumenta a lo largo de la infancia para alcanzar su pico de m&#225;xima mineralizaci&#243;n en alg&#250;n momento entre el final de la segunda y el inicio de la tercera d&#233;cada de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La acreci&#243;n de calcio es mayor cuando el estir&#243;n puberal est&#225; en su c&#233;nit&#44; en el comienzo de la pubertad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La adquisici&#243;n de un pico de masa &#243;sea adecuada en este periodo disminuye de forma sustancial el riesgo de fracturas osteopor&#243;ticas en la edad adulta &#40;un aumento del 10&#37; reduce el riesgo en un 50&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de su papel en el desarrollo y el mantenimiento de la masa &#243;sea&#44; el calcio parece tener otras funciones beneficiosas para la salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Algunos estudios han relacionado la ingesta de calcio y el consumo de productos l&#225;cteos con un mejor control de la presi&#243;n arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha relacionado con un riesgo disminuido de presentar p&#243;lipos adenomatosos en el colon y de recurrencia en pacientes diagnosticados previamente de adenoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; De particular inter&#233;s resulta el hallazgo de que una ingesta m&#225;s elevada de calcio ayuda en el control del peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Hanks et al&#46; encuentran una asociaci&#243;n positiva entre la ingesta de calcio y el gasto energ&#233;tico en reposo &#40;GER&#41; y negativa con la grasa corporal total&#44; en especial en varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Otros estudios&#44; sin embargo&#44; se&#241;alan el aumento en el riesgo cardiovascular en adultos que toman regularmente suplementos de calcio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores a tener en cuenta a la hora de establecer los requerimientos de calcio</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En individuos adultos las recomendaciones de ingesta se han establecido sobre la base de estudios de balance de calcio y a algunos estudios aleatorizados controlados&#46; En ni&#241;os&#44; fundamentalmente en estudios de balance en los que se valora absorci&#243;n y dep&#243;sito&#46; Para algunos grupos de edad los datos son muy limitados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es posible separar la recomendaci&#243;n sobre las necesidades de calcio del efecto de la VD sobre su absorci&#243;n&#44; aunque con los conocimientos actuales resulta imposible establecer recomendaciones de ingesta de calcio en funci&#243;n del estado de VD&#46; Junto a la edad&#44; el sexo y el nivel de actividad f&#237;sica&#44; tambi&#233;n existen factores gen&#233;ticos que determinan el contenido mineral &#243;seo y que afectan tambi&#233;n a la absorci&#243;n y a la retenci&#243;n del calcio&#44; pero se desconoce si ser&#225; adecuado en alg&#250;n momento categorizar dichas recomendaciones seg&#250;n estos factores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones para los distintos grupos de edad</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las necesidades de calcio para cada grupo de edad dependen de los requerimientos fisiol&#243;gicos variables con el desarrollo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Estas recomendaciones pueden no ser suficientes en ni&#241;os con enfermedades cr&#243;nicas&#46; Con frecuencia&#44; en estos pacientes&#44; adem&#225;s del tratamiento con calcio y VD&#44; es preciso el efecto combinado de otras intervenciones nutricionales&#44; junto con el ejercicio y el empleo de tratamientos novedosos protectores para el hueso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La idoneidad de la densitometr&#237;a &#243;sea como marcador de la fragilidad &#243;sea se escapa a los objetivos de estas recomendaciones y ha sido revisada recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Lactantes</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La leche humana es el alimento ideal de forma exclusiva dentro de los 6 primeros meses de vida y&#44; por tanto&#44; es la fuente &#243;ptima de calcio en esta edad&#46; Los requerimientos en el lactante se basan en el consumo diario medio de leche&#44; lo que ha permitido estimar una AI de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios en los seis primeros meses y de 260<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg entre los 6 y los 12 meses&#46; No se ha demostrado que aportes superiores mejoren la mineralizaci&#243;n &#243;sea a largo plazo&#46; La biodisponibilidad del calcio en la leche humana es superior a la de los preparados para lactantes &#40;58&#37; vs 38&#37;&#41;&#44; por lo que el contenido en ellos debe ser superior&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ni&#241;os de 1 a 8 a&#241;os</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponemos de pocos datos en relaci&#243;n con las necesidades de calcio en estas edades&#46; Se recomienda una ingesta de 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg entre 1 y 3 a&#241;os&#44; y un poco m&#225;s &#40;1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; en la etapa anterior a la pubertad&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Preadolescentes y adolescentes &#40;9 a 18 a&#241;os&#41;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de la investigaci&#243;n en busca en las ingestas &#243;ptimas de calcio se ha realizado en este grupo de edad&#44; en especial en mujeres&#46; La eficacia de la absorci&#243;n del calcio es mayor durante la pubertad&#44; periodo de m&#225;xima mineralizaci&#243;n &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La m&#225;xima aposici&#243;n de calcio se obtiene con ingestas de 1&#46;300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a&#46; Aportes superiores no proporcionan ning&#250;n beneficio&#46; Los estudios publicados no permiten establecer conclusiones fuertes sobre la preferencia o no de que el calcio de la dieta proceda de productos l&#225;cteos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; aunque algunos autores se&#241;alan su efecto positivo sobre la masa &#243;sea cuando se administran a ni&#241;os con un consumo habitual pobre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Debe reiterarse que la adquisici&#243;n de h&#225;bitos saludables de alimentaci&#243;n en edades tempranas se asocia a consumos m&#225;s adecuados de calcio en edades posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual hay acuerdo entre el Comit&#233; de Nutrici&#243;n de la AAP y el <span class="elsevierStyleItalic">Institute of Medicine</span> de los Estados Unidos sobre la ingesta de calcio en las diferentes etapas de la infancia y el Comit&#233; de Nutrici&#243;n de la AEP asume esas recomendaciones y se posiciona en esa misma l&#237;nea&#44; tal como aparece resumido en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones sobre la ingesta de vitamina D</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la VD&#44; en los &#250;ltimos tiempos han surgido posicionamientos y propuestas diferentes dentro de la comunidad pedi&#225;trica sobre su suplementaci&#243;n&#46; La controversia puede explicarse por varios motivos&#59; fundamentalmente por la falta de un marcador bioqu&#237;mico y unos criterios universales que permitan definir un estado &#243;ptimo de VD y su deficiencia o insuficiencia en la infancia&#46; Adem&#225;s&#44; porque existen variables externas que condicionan este estado y pueden resultar dif&#237;ciles de evaluar&#44; como la s&#237;ntesis end&#243;gena dependiente de la exposici&#243;n a la luz solar y el consumo de alimentos enriquecidos con VD&#44; cuya comercializaci&#243;n ha ido aumentando en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Finalmente&#44; por los escasos estudios realizados en lactantes y la falta de estandarizaci&#243;n en los m&#233;todos de medida de las diferentes mol&#233;culas y sus metabolitos&#44; se&#241;al&#225;ndose que los distintos umbrales de normalidad utilizados en investigaci&#243;n son responsables de unas estimaciones de prevalencia ampliamente variables entre el 1 y el 78&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Aun con estas limitaciones&#44; hallazgos recientes sugieren que el estado de hipovitaminosis D pudiera afectar cada vez m&#225;s a ni&#241;os de todas las edades y razas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#44; no s&#243;lo a lactantes de piel oscura &#40;africanos&#44; americanos y asi&#225;ticos&#41; alimentados con lactancia materna exclusiva o cuya dieta no se suplementa de forma adecuada&#44; a pesar de ser este el grupo en el se ha concentrado la mayor atenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26-28</span></a>&#46; Por tanto&#44; parece claro que son necesarias nuevas investigaciones&#44; tanto para caracterizar la situaci&#243;n deficitaria como para definir las estrategias m&#225;s eficaces para prevenir el desarrollo de un estado carencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Importancia de vitamina D en el estado de salud</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de la VD en la mineralizaci&#243;n esquel&#233;tica fue la primera de sus funciones reconocidas&#46; El principal efecto sobre la salud &#243;sea consiste en mantener el balance positivo de calcio necesario para la mineralizaci&#243;n del hueso en formaci&#243;n y el desarrollo de la placa de crecimiento&#46; En situaci&#243;n de deficiencia&#44; el hiperparatiroidismo secundario favorecer&#225; una liberaci&#243;n de calcio &#243;seo para mantener sus niveles s&#233;ricos&#44; lo que en el ni&#241;o se traduce por el desarrollo de raquitismo y osteomalacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; dado que el pico de masa &#243;sea alcanzado en edades tempranas de la vida se acepta como un predictor de riesgo de osteoporosis en la edad adulta&#44; optimizar desde la infancia los factores modificables que puedan afectar a la masa &#243;sea &#8212;incluido el estado de la VD&#8212; se debe aceptar actualmente como un objetivo de salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;31&#8211;33</span></a>&#46; Pero aparte de sus repercusiones en el metabolismo &#243;seo&#44; el nivel de esta vitamina puede influir en el desarrollo posterior de algunas enfermedades cr&#243;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; se&#241;al&#225;ndose que pudiera modificar el riesgo de diabetes tipo 1&#44; hipertensi&#243;n arterial y c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#8211;37</span></a>&#44; aunque ser&#225;n necesarios nuevos estudios para definir estas nuevas funciones&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Definici&#243;n del estado deficitario</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los datos disponibles&#44; definir el estado de hipovitaminosis D en el ni&#241;o y establecer para todos sus efectos el correspondiente significado cl&#237;nico es todav&#237;a un tema de estudio&#46; La medida de la 1&#44;25-&#40;OH&#41;<span class="elsevierStyleInf">2</span> VD aporta poca informaci&#243;n por su fino control fisiol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#59; sus concentraciones s&#233;ricas son&#44; con frecuencia&#44; normales en ni&#241;os con un estado deficiente&#44; debido a hiperparatiroidismo secundario y a su reposici&#243;n por incremento de la s&#237;ntesis renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Informaci&#243;n adicional sobre la adecuaci&#243;n de la homeostasis de calcio y VD se puede obtener con la medida de la concentraci&#243;n de PTH&#44; aunque el mejor indicador se considera la concentraci&#243;n de 25-hidroxivitamina D &#40;25-OH VD&#41; s&#233;rica&#44; ya que no es regulada y refleja la ingesta diet&#233;tica de vitamina D<span class="elsevierStyleInf">2</span> o D<span class="elsevierStyleInf">3</span> y la s&#237;ntesis cut&#225;nea de D<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#46; Sin embargo&#44; no existe consenso sobre sus concentraciones &#243;ptimas&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Academia Nacional de las Ciencias recoge en su <span class="elsevierStyleItalic">Dietary references intakes for calcium and vitamin D</span> de 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> que&#44; aunque el nivel s&#233;rico de 25-OH VD no est&#225; validado como sustituto de resultados en salud&#44; puede servir como referencia&#59; concluye que es razonable considerar 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml como el umbral para casi toda la poblaci&#243;n y ha establecido la cifra de AI en el lactante considerando este umbral entre 16 y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Aun as&#237;&#44; sigue habiendo controversia respecto de las concentraciones de 25-OH VD deseables y podr&#237;a resultar simplista la pretensi&#243;n de ofrecer un umbral &#250;nico de suficiencia para todos los ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; En adultos&#44; la correlaci&#243;n inversa entre los niveles de 25-OH VD y PTH ha permitido aceptar el umbral de deficiencia en 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; cifra por encima de la cual la PTH deja de descender y se establece una meseta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46; Esta correlaci&#243;n se ha descrito tambi&#233;n en ni&#241;os mayores y adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#8211;45</span></a>&#44; pero en lactantes esta menos clara<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46&#8211;48</span></a>&#59; y si bien no hay datos disponibles para extrapolar este concepto a la poblaci&#243;n infantil&#44; esta cifra tiende a aplicarse tambi&#233;n a los ni&#241;os de cualquier edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fuentes de vitamina D</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VD debe considerarse un nutriente peculiar&#44; ya que puede ser sintetizada end&#243;genamente&#44; siendo la piel la principal fuente de producci&#243;n&#46; Esto hace que sus niveles plasm&#225;ticos var&#237;en seg&#250;n el tiempo de radiaci&#243;n solar&#44; las horas del d&#237;a y estaci&#243;n del a&#241;o en que esta tiene lugar&#44; la edad&#44; la pigmentaci&#243;n de la piel &#40;raza&#47;etnicidad del individuo&#41;&#44; la superficie expuesta y la aplicaci&#243;n de protectores solares&#46; Durante a&#241;os se ha educado a las familias sobre la utilidad de la exposici&#243;n a la radiaci&#243;n natural del sol desde la infancia&#44; insistiendo en su efecto sobre la disposici&#243;n suficiente de VD&#46; Sin embargo&#44; la Academia Americana de Dermatolog&#237;a ha advertido del riesgo de esta estrategia y se&#241;ala el aporte diet&#233;tico como forma exclusiva de prevenir un estado deficitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; No podemos olvidar que el efecto nocivo de los rayos solares ultravioleta es acumulativo a lo largo de la vida y que aproximadamente el 25&#37; de esta exposici&#243;n se produce antes de los 18 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; En ese mismo sentido&#44; los <span class="elsevierStyleItalic">Centers for Disease Control and Prevention</span> &#40;CDC&#41; mantienen una campa&#241;a para limitar la exposici&#243;n a la luz solar ya desde los primeros momentos de la vida como medida fundamental en la prevenci&#243;n del c&#225;ncer de piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#44; aunque estas precauciones con respecto de la insolaci&#243;n hayan propiciado secundariamente un aumento en la deficiencia de VD&#46; En todo caso&#44; hoy no disponemos de evidencia suficiente para definir lo que es una radiaci&#243;n solar a la vez segura y eficaz en el logro de un estado de VD adecuado&#44; por lo que debemos insistir a los padres para que sus hijos menores de un a&#241;o no sean expuestos directamente al sol&#44; y lo sean con precauci&#243;n y conociendo los riesgos a partir de esta edad&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el aporte nutricional&#44; son pocos los alimentos que incluyen la VD entre sus componentes naturales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Algunos pescados azules contienen cantidades significativas&#44; aunque variables de unas especies a otras&#44; de unos tejidos a otros y variables tambi&#233;n en las diferentes &#233;pocas del a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Por ello&#44; la fortificaci&#243;n de algunos alimentos con VD tendr&#237;a que plantearse como una estrategia preventiva nutricional&#44; especialmente con alimentos destinados a grupos de poblaci&#243;n de mayor riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; De hecho&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os ha aumentado el n&#250;mero de productos fortificados&#44; aunque la leche l&#237;quida es el &#250;nico derivado l&#225;cteo que presenta aportes extra de forma rutinaria&#44; si bien variando los mismos seg&#250;n los procedimientos de almacenaje&#44; el m&#233;todo de a&#241;adirla y el momento de su adici&#243;n al producto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Respecto de los contenidos de VD en las f&#243;rmulas infantiles comercializadas en nuestro pa&#237;s&#44; estos son diferentes de unas marcas a otras&#44; ateni&#233;ndose todas a las recomendaciones de la Sociedad Europea de Gastroenterolog&#237;a&#44; Hepatolog&#237;a y Nutrici&#243;n Pedi&#225;trica &#40;ESPGHAN&#41; y de la AAP con una referencia de aportes de 400 y 200 U &#40;10 y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#41;&#44; respectivamente&#44; para medio litro de leche&#46; De acuerdo con la reglamentaci&#243;n t&#233;cnico-sanitaria espec&#237;fica de los preparados para lactantes y de los preparados de continuaci&#243;n&#44; 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para un corte de 25-OH VD de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> muestren niveles deficitarios de VD&#44; y que hasta el 78&#37; de las madres lactantes no reciban preparados vitam&#237;nicos&#44; de ellos ninguno con VD en su composici&#243;n y solo el 4&#37; con calcio&#46; Adem&#225;s&#44; en el caso de las mujeres que dan pecho sorprende que se sepa tan poco sobre la prevalencia de esta insuficiencia&#46; Estos datos prueban el fallo en las campa&#241;as informativas sobre cuidados nutricionales y de alimentaci&#243;n a un colectivo de mujeres con necesidades especiales y cuya situaci&#243;n deficitaria repercutir&#237;a negativamente en su propia salud y en la de sus hijos&#46; Por tanto&#44; valorar el estado respecto a la VD de la madre gestante &#40;mediante encuesta diet&#233;tica y registro de los suplementos pautados por el ginec&#243;logo o el m&#233;dico de cabecera&#41; y controlar el tipo de alimentaci&#243;n del neonato &#40;especialmente en los grupos de mayor riesgo&#41; deben verse como un continuo en el proceso asistencial de prevenci&#243;n del d&#233;ficit de VD y de sus consecuencias&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones de ingesta de vitamina D en las distintas etapas de la infancia</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones diarias de VD son dif&#237;ciles de establecer&#44; tal como se ha se&#241;alado y se comprueba en las modificaciones de las propuestas oficiales aparecidas en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Fueron enunciadas por primera vez por el IMAAC en 1997 a trav&#233;s de su <span class="elsevierStyleItalic">Food and Nutrition Board</span>&#44; disponi&#233;ndose entonces de escasa informaci&#243;n para establecer unas necesidades medias estimadas y proponi&#233;ndose en forma menos precisa una AI de 200 U&#46; Desde entonces han aparecido numerosos estudios que en su revisi&#243;n sistem&#225;tica aconsejan nuevos aportes&#44; considerando que la ingesta de referencia &#40;RDI&#41; para la VD era demasiado baja para mantener concentraciones adecuadas en la mayor&#237;a de los ni&#241;os&#46; En ese sentido&#44; las directrices m&#225;s recientes del IMAAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> se basan en unos aportes m&#225;s elevados&#44; teniendo en cuenta unos niveles diana de 25-OH VD de 40-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml y superiores a los previos&#46; Para lactantes menores de un a&#241;o ha establecido unas necesidades de 400 U&#47;d&#237;a y de 600 U&#47;d&#237;a para ni&#241;os de m&#225;s edad&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2008 la AAP tambi&#233;n hab&#237;a incrementado sus recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; que ahora sit&#250;a en 400 U diarias para todas las edades&#44; cantidad que con frecuencia no es f&#225;cil de alcanzar con la dieta habitual&#46; Por ello&#44; bas&#225;ndose en la opini&#243;n de expertos y en algunos ensayos cl&#237;nicos aconseja la suplementaci&#243;n con esta cantidad en casos de especial riesgo&#44; incluidos los lactantes alimentados al pecho y con f&#243;rmula enriquecida cuando su consumo no alcanzan 1 litro diario o la cantidad que seg&#250;n su contenido en VD llegue a suplir esas 400 U&#59; adem&#225;s&#44; despu&#233;s del a&#241;o hasta la adolescencia&#44; cuando la ingesta de productos l&#225;cteos y alimentos suplementados es insuficiente&#46; Finalmente&#44; se&#241;ala la necesidad de monitorizar los niveles de 25-OH VD&#44; PTH y la densidad mineral &#243;sea en ni&#241;os con riesgo org&#225;nico espec&#237;fico&#44; como s&#237;ndromes malabsortivos o tratamiento anticonvulsivante prolongado&#44; y&#44; en general&#44; ni&#241;os con niveles de 25-OH VD inferiores a 50 nmol&#47;l &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41; hasta su normalizaci&#243;n&#46; En Espa&#241;a&#44; el Grupo de Trabajo sobre Prevenci&#243;n en la Infancia y Adolescencia de la AEP de Atenci&#243;n Primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y el Comit&#233; de Lactancia Materna de la AEP suscriben estas recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; El Comit&#233; de Nutrici&#243;n de la AEP se hac&#237;a eco en 2006 de la necesidad de suplementaci&#243;n con VD a todos los lactantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Desde un punto de vista pr&#225;ctico&#44; debe considerarse tambi&#233;n en situaci&#243;n de riesgo de hipovitaminosis D a los hijos de madres vegetarianas o que por razones culturales o religiosas viven poco expuestas a la luz solar&#59; los prematuros y los que son destetados con una dieta inadecuada&#44; sobre todo si son inmigrantes de piel oscura&#46; Adem&#225;s&#44; los ni&#241;os afectados de enfermedades &#8212;aparte de las citadas&#8212; que puedan alterar el metabolismo de la VD &#40;insuficiencia renal o cardiaca&#41; o disminuyan su disponibilidad &#40;obesidad&#44; dieta rica en fitatos&#44; oxalatos y fosfatos&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los preparados farmacol&#243;gicos utilizados en la suplementaci&#243;n debemos reiterar el pronunciamiento del IMAAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; en el sentido de que la toxicidad de la VD en ning&#250;n modo es inexistente&#44; con un l&#237;mite superior de seguridad definido como ingesta m&#225;xima tolerable &#40;UL&#41; variable con la edad&#44; con riesgo de efectos indeseables incrementado por encima de las 1&#46;000 U&#47;d&#237;a en los primeros meses hasta las 4&#46;000 U&#47;d&#237;a en el ni&#241;o mayor&#46; En la actualidad disponemos en las farmacias de una gran variedad de preparados comerciales tanto con vitamina D<span class="elsevierStyleInf">2</span> como con la D<span class="elsevierStyleInf">3&#46;</span> En relaci&#243;n con ello&#44; debe reiterarse la falta de congruencia que supone el utilizar multivitam&#237;nicos para la profilaxis con VD&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; recientemente se han se&#241;alado para la VD nuevas funciones&#44; aparte de las ya cl&#225;sicas relacionadas con el metabolismo fosfo-c&#225;lcico&#44; como la prevenci&#243;n del c&#225;ncer&#44; su influencia en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares e hipertensi&#243;n arterial&#44; diabetes y s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; la respuesta inmunitaria&#44; estados neuropsicol&#243;gicos patol&#243;gicos y la salud reproductiva&#46; El comit&#233; del IMAAC tambi&#233;n concluye afirmando que en la actualidad no existe evidencia suficiente sobre cualquier acci&#243;n extraesquel&#233;tica beneficiosa que justifique el control de la ingesta de VD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual hay acuerdo entre el Comit&#233; de Nutrici&#243;n de la AAP y el Institute of Medicine de los Estados Unidos sobre la ingesta de VD en las diferentes etapas de la infancia&#46; El Comit&#233; de Nutrici&#243;n de la AEP asume esas recomendaciones y se posiciona en ese sentido&#44; tal como se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> y seg&#250;n aparece reflejado por grupos de edad en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo de edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">RDA &#40;mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">UL &#40;U&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 a 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 a 12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 a 3 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">700&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 a 8 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">800&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9 a 18 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;300&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo de edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">UL &#40;U&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Asociación española de pediatría
Recomendaciones de ingesta de calcio y vitamina D: posicionamiento del Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría
Recommended intake of calcium and vitamin D. Positioning of the Nutrition Committee of the AEP
V. Martínez Suáreza, J.M. Moreno Villaresb, J. Dalmau Serrac,
Autor para correspondencia
dalmau_jai@gva.es

Autor para correspondencia.
, Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría
a Servicio de Salud del Principado de Asturias, Centro de Salud El Llano, Gijón, España
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para la VD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A finales de 2010&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Food and Nutrition Board</span> del Instituto de Medicina de la Academia Americana de Ciencias &#40;IMAAC&#41; public&#243; sus nuevas recomendaciones para el calcio y la VD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; algunas sociedades cient&#237;ficas han publicado recientemente sus propias indicaciones y consejos sobre la administraci&#243;n de VD para la prevenci&#243;n del raquitismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La raz&#243;n de este inter&#233;s radica en los estudios m&#225;s recientes que adem&#225;s de se&#241;alar los efectos de la ingesta de calcio y VD sobre la salud &#243;sea&#44; apuntan a su papel en la promoci&#243;n de la salud&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por estos motivos&#44; el Comit&#233; de Nutrici&#243;n ha considerado de inter&#233;s escribir un documento de posicionamiento sobre el tema&#46; En su justificaci&#243;n no s&#243;lo se revisa el papel de ambos elementos sobre la salud &#243;sea&#44; sino tambi&#233;n en sus funciones extraesquel&#233;ticas&#46; Aunque las directrices de ingesta de cada nutriente se hacen para toda la poblaci&#243;n con rangos diferentes en funci&#243;n de la edad&#44; en nuestras consideraciones nos ce&#241;iremos exclusivamente a la poblaci&#243;n menor de 18 a&#241;os&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones contemplan habitualmente varios niveles de ingesta&#58; los niveles de ingesta media de una poblaci&#243;n o requerimientos promedio &#40;necesidades medias estimadas <span class="elsevierStyleItalic">&#91;estimated average requirements&#44;</span> EAR&#93;&#41;&#59; los que cubren las necesidades del 97&#44;5&#37; de la poblaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;recommended dietary allowances</span> &#91;RDA&#93;<span class="elsevierStyleItalic">&#59;</span> ingesta adecuada <span class="elsevierStyleItalic">&#91;adequate intakes&#44;</span> AI&#93; 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de las que las m&#225;s importantes son la hormona paratiroidea &#40;PTH&#41;&#44; la calcitonina y la 1&#44;25 dihidroxivitamina D &#40;1&#44;25-&#40;OH&#41;<span class="elsevierStyleInf">2</span> VD&#41;&#46; Como se recordaba en el documento citado de este comit&#233;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; la masa &#243;sea aumenta a lo largo de la infancia para alcanzar su pico de m&#225;xima mineralizaci&#243;n en alg&#250;n momento entre el final de la segunda y el inicio de la tercera d&#233;cada de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La acreci&#243;n de calcio es mayor cuando el estir&#243;n puberal est&#225; en su c&#233;nit&#44; en el comienzo de la pubertad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La adquisici&#243;n de un pico de masa &#243;sea adecuada en este periodo disminuye de forma sustancial el riesgo de fracturas osteopor&#243;ticas en la edad adulta &#40;un aumento del 10&#37; reduce el riesgo en un 50&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de su papel en el desarrollo y el mantenimiento de la masa &#243;sea&#44; el calcio parece tener otras funciones beneficiosas para la salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Algunos estudios han relacionado la ingesta de calcio y el consumo de productos l&#225;cteos con un mejor control de la presi&#243;n arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha relacionado con un riesgo disminuido de presentar p&#243;lipos adenomatosos en el colon y de recurrencia en pacientes diagnosticados previamente de adenoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; De particular inter&#233;s resulta el hallazgo de que una ingesta m&#225;s elevada de calcio ayuda en el control del peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Hanks et al&#46; encuentran una asociaci&#243;n positiva entre la ingesta de calcio y el gasto energ&#233;tico en reposo &#40;GER&#41; y negativa con la grasa corporal total&#44; en especial en varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Otros estudios&#44; sin embargo&#44; se&#241;alan el aumento en el riesgo cardiovascular en adultos que toman regularmente suplementos de calcio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores a tener en cuenta a la hora de establecer los requerimientos de calcio</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En individuos adultos las recomendaciones de ingesta se han establecido sobre la base de estudios de balance de calcio y a algunos estudios aleatorizados controlados&#46; En ni&#241;os&#44; fundamentalmente en estudios de balance en los que se valora absorci&#243;n y dep&#243;sito&#46; Para algunos grupos de edad los datos son muy limitados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es posible separar la recomendaci&#243;n sobre las necesidades de calcio del efecto de la VD sobre su absorci&#243;n&#44; aunque con los conocimientos actuales resulta imposible establecer recomendaciones de ingesta de calcio en funci&#243;n del estado de VD&#46; Junto a la edad&#44; el sexo y el nivel de actividad f&#237;sica&#44; tambi&#233;n existen factores gen&#233;ticos que determinan el contenido mineral &#243;seo y que afectan tambi&#233;n a la absorci&#243;n y a la retenci&#243;n del calcio&#44; pero se desconoce si ser&#225; adecuado en alg&#250;n momento categorizar dichas recomendaciones seg&#250;n estos factores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones para los distintos grupos de edad</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las necesidades de calcio para cada grupo de edad dependen de los requerimientos fisiol&#243;gicos variables con el desarrollo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Estas recomendaciones pueden no ser suficientes en ni&#241;os con enfermedades cr&#243;nicas&#46; Con frecuencia&#44; en estos pacientes&#44; adem&#225;s del tratamiento con calcio y VD&#44; es preciso el efecto combinado de otras intervenciones nutricionales&#44; junto con el ejercicio y el empleo de tratamientos novedosos protectores para el hueso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La idoneidad de la densitometr&#237;a &#243;sea como marcador de la fragilidad &#243;sea se escapa a los objetivos de estas recomendaciones y ha sido revisada recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Lactantes</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La leche humana es el alimento ideal de forma exclusiva dentro de los 6 primeros meses de vida y&#44; por tanto&#44; es la fuente &#243;ptima de calcio en esta edad&#46; Los requerimientos en el lactante se basan en el consumo diario medio de leche&#44; lo que ha permitido estimar una AI de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios en los seis primeros meses y de 260<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg entre los 6 y los 12 meses&#46; No se ha demostrado que aportes superiores mejoren la mineralizaci&#243;n &#243;sea a largo plazo&#46; La biodisponibilidad del calcio en la leche humana es superior a la de los preparados para lactantes &#40;58&#37; vs 38&#37;&#41;&#44; por lo que el contenido en ellos debe ser superior&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ni&#241;os de 1 a 8 a&#241;os</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponemos de pocos datos en relaci&#243;n con las necesidades de calcio en estas edades&#46; Se recomienda una ingesta de 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg entre 1 y 3 a&#241;os&#44; y un poco m&#225;s &#40;1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; en la etapa anterior a la pubertad&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Preadolescentes y adolescentes &#40;9 a 18 a&#241;os&#41;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de la investigaci&#243;n en busca en las ingestas &#243;ptimas de calcio se ha realizado en este grupo de edad&#44; en especial en mujeres&#46; La eficacia de la absorci&#243;n del calcio es mayor durante la pubertad&#44; periodo de m&#225;xima mineralizaci&#243;n &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La m&#225;xima aposici&#243;n de calcio se obtiene con ingestas de 1&#46;300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a&#46; Aportes superiores no proporcionan ning&#250;n beneficio&#46; Los estudios publicados no permiten establecer conclusiones fuertes sobre la preferencia o no de que el calcio de la dieta proceda de productos l&#225;cteos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; aunque algunos autores se&#241;alan su efecto positivo sobre la masa &#243;sea cuando se administran a ni&#241;os con un consumo habitual pobre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Debe reiterarse que la adquisici&#243;n de h&#225;bitos saludables de alimentaci&#243;n en edades tempranas se asocia a consumos m&#225;s adecuados de calcio en edades posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual hay acuerdo entre el Comit&#233; de Nutrici&#243;n de la AAP y el <span class="elsevierStyleItalic">Institute of Medicine</span> de los Estados Unidos sobre la ingesta de calcio en las diferentes etapas de la infancia y el Comit&#233; de Nutrici&#243;n de la AEP asume esas recomendaciones y se posiciona en esa misma l&#237;nea&#44; tal como aparece resumido en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones sobre la ingesta de vitamina D</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la VD&#44; en los &#250;ltimos tiempos han surgido posicionamientos y propuestas diferentes dentro de la comunidad pedi&#225;trica sobre su suplementaci&#243;n&#46; La controversia puede explicarse por varios motivos&#59; fundamentalmente por la falta de un marcador bioqu&#237;mico y unos criterios universales que permitan definir un estado &#243;ptimo de VD y su deficiencia o insuficiencia en la infancia&#46; Adem&#225;s&#44; porque existen variables externas que condicionan este estado y pueden resultar dif&#237;ciles de evaluar&#44; como la s&#237;ntesis end&#243;gena dependiente de la exposici&#243;n a la luz solar y el consumo de alimentos enriquecidos con VD&#44; cuya comercializaci&#243;n ha ido aumentando en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Finalmente&#44; por los escasos estudios realizados en lactantes y la falta de estandarizaci&#243;n en los m&#233;todos de medida de las diferentes mol&#233;culas y sus metabolitos&#44; se&#241;al&#225;ndose que los distintos umbrales de normalidad utilizados en investigaci&#243;n son responsables de unas estimaciones de prevalencia ampliamente variables entre el 1 y el 78&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Aun con estas limitaciones&#44; hallazgos recientes sugieren que el estado de hipovitaminosis D pudiera afectar cada vez m&#225;s a ni&#241;os de todas las edades y razas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#44; no s&#243;lo a lactantes de piel oscura &#40;africanos&#44; americanos y asi&#225;ticos&#41; alimentados con lactancia materna exclusiva o cuya dieta no se suplementa de forma adecuada&#44; a pesar de ser este el grupo en el se ha concentrado la mayor atenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26-28</span></a>&#46; Por tanto&#44; parece claro que son necesarias nuevas investigaciones&#44; tanto para caracterizar la situaci&#243;n deficitaria como para definir las estrategias m&#225;s eficaces para prevenir el desarrollo de un estado carencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Importancia de vitamina D en el estado de salud</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de la VD en la mineralizaci&#243;n esquel&#233;tica fue la primera de sus funciones reconocidas&#46; El principal efecto sobre la salud &#243;sea consiste en mantener el balance positivo de calcio necesario para la mineralizaci&#243;n del hueso en formaci&#243;n y el desarrollo de la placa de crecimiento&#46; En situaci&#243;n de deficiencia&#44; el hiperparatiroidismo secundario favorecer&#225; una liberaci&#243;n de calcio &#243;seo para mantener sus niveles s&#233;ricos&#44; lo que en el ni&#241;o se traduce por el desarrollo de raquitismo y osteomalacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; dado que el pico de masa &#243;sea alcanzado en edades tempranas de la vida se acepta como un predictor de riesgo de osteoporosis en la edad adulta&#44; optimizar desde la infancia los factores modificables que puedan afectar a la masa &#243;sea &#8212;incluido el estado de la VD&#8212; se debe aceptar actualmente como un objetivo de salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;31&#8211;33</span></a>&#46; Pero aparte de sus repercusiones en el metabolismo &#243;seo&#44; el nivel de esta vitamina puede influir en el desarrollo posterior de algunas enfermedades cr&#243;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; se&#241;al&#225;ndose que pudiera modificar el riesgo de diabetes tipo 1&#44; hipertensi&#243;n arterial y c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#8211;37</span></a>&#44; aunque ser&#225;n necesarios nuevos estudios para definir estas nuevas funciones&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Definici&#243;n del estado deficitario</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los datos disponibles&#44; definir el estado de hipovitaminosis D en el ni&#241;o y establecer para todos sus efectos el correspondiente significado cl&#237;nico es todav&#237;a un tema de estudio&#46; La medida de la 1&#44;25-&#40;OH&#41;<span class="elsevierStyleInf">2</span> VD aporta poca informaci&#243;n por su fino control fisiol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#59; sus concentraciones s&#233;ricas son&#44; con frecuencia&#44; normales en ni&#241;os con un estado deficiente&#44; debido a hiperparatiroidismo secundario y a su reposici&#243;n por incremento de la s&#237;ntesis renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Informaci&#243;n adicional sobre la adecuaci&#243;n de la homeostasis de calcio y VD se puede obtener con la medida de la concentraci&#243;n de PTH&#44; aunque el mejor indicador se considera la concentraci&#243;n de 25-hidroxivitamina D &#40;25-OH VD&#41; s&#233;rica&#44; ya que no es regulada y refleja la ingesta diet&#233;tica de vitamina D<span class="elsevierStyleInf">2</span> o D<span class="elsevierStyleInf">3</span> y la s&#237;ntesis cut&#225;nea de D<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#46; Sin embargo&#44; no existe consenso sobre sus concentraciones &#243;ptimas&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Academia Nacional de las Ciencias recoge en su <span class="elsevierStyleItalic">Dietary references intakes for calcium and vitamin D</span> de 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> que&#44; aunque el nivel s&#233;rico de 25-OH VD no est&#225; validado como sustituto de resultados en salud&#44; puede servir como referencia&#59; concluye que es razonable considerar 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml como el umbral para casi toda la poblaci&#243;n y ha establecido la cifra de AI en el lactante considerando este umbral entre 16 y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Aun as&#237;&#44; sigue habiendo controversia respecto de las concentraciones de 25-OH VD deseables y podr&#237;a resultar simplista la pretensi&#243;n de ofrecer un umbral &#250;nico de suficiencia para todos los ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; En adultos&#44; la correlaci&#243;n inversa entre los niveles de 25-OH VD y PTH ha permitido aceptar el umbral de deficiencia en 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; cifra por encima de la cual la PTH deja de descender y se establece una meseta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46; Esta correlaci&#243;n se ha descrito tambi&#233;n en ni&#241;os mayores y adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#8211;45</span></a>&#44; pero en lactantes esta menos clara<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46&#8211;48</span></a>&#59; y si bien no hay datos disponibles para extrapolar este concepto a la poblaci&#243;n infantil&#44; esta cifra tiende a aplicarse tambi&#233;n a los ni&#241;os de cualquier edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fuentes de vitamina D</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VD debe considerarse un nutriente peculiar&#44; ya que puede ser sintetizada end&#243;genamente&#44; siendo la piel la principal fuente de producci&#243;n&#46; Esto hace que sus niveles plasm&#225;ticos var&#237;en seg&#250;n el tiempo de radiaci&#243;n solar&#44; las horas del d&#237;a y estaci&#243;n del a&#241;o en que esta tiene lugar&#44; la edad&#44; la pigmentaci&#243;n de la piel &#40;raza&#47;etnicidad del individuo&#41;&#44; la superficie expuesta y la aplicaci&#243;n de protectores solares&#46; Durante a&#241;os se ha educado a las familias sobre la utilidad de la exposici&#243;n a la radiaci&#243;n natural del sol desde la infancia&#44; insistiendo en su efecto sobre la disposici&#243;n suficiente de VD&#46; Sin embargo&#44; la Academia Americana de Dermatolog&#237;a ha advertido del riesgo de esta estrategia y se&#241;ala el aporte diet&#233;tico como forma exclusiva de prevenir un estado deficitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; No podemos olvidar que el efecto nocivo de los rayos solares ultravioleta es acumulativo a lo largo de la vida y que aproximadamente el 25&#37; de esta exposici&#243;n se produce antes de los 18 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; En ese mismo sentido&#44; los <span class="elsevierStyleItalic">Centers for Disease Control and Prevention</span> &#40;CDC&#41; mantienen una campa&#241;a para limitar la exposici&#243;n a la luz solar ya desde los primeros momentos de la vida como medida fundamental en la prevenci&#243;n del c&#225;ncer de piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#44; aunque estas precauciones con respecto de la insolaci&#243;n hayan propiciado secundariamente un aumento en la deficiencia de VD&#46; En todo caso&#44; hoy no disponemos de evidencia suficiente para definir lo que es una radiaci&#243;n solar a la vez segura y eficaz en el logro de un estado de VD adecuado&#44; por lo que debemos insistir a los padres para que sus hijos menores de un a&#241;o no sean expuestos directamente al sol&#44; y lo sean con precauci&#243;n y conociendo los riesgos a partir de esta edad&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el aporte nutricional&#44; son pocos los alimentos que incluyen la VD entre sus componentes naturales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Algunos pescados azules contienen cantidades significativas&#44; aunque variables de unas especies a otras&#44; de unos tejidos a otros y variables tambi&#233;n en las diferentes &#233;pocas del a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Por ello&#44; la fortificaci&#243;n de algunos alimentos con VD tendr&#237;a que plantearse como una estrategia preventiva nutricional&#44; especialmente con alimentos destinados a grupos de poblaci&#243;n de mayor riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; De hecho&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os ha aumentado el n&#250;mero de productos fortificados&#44; aunque la leche l&#237;quida es el &#250;nico derivado l&#225;cteo que presenta aportes extra de forma rutinaria&#44; si bien variando los mismos seg&#250;n los procedimientos de almacenaje&#44; el m&#233;todo de a&#241;adirla y el momento de su adici&#243;n al producto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Respecto de los contenidos de VD en las f&#243;rmulas infantiles comercializadas en nuestro pa&#237;s&#44; estos son diferentes de unas marcas a otras&#44; ateni&#233;ndose todas a las recomendaciones de la Sociedad Europea de Gastroenterolog&#237;a&#44; Hepatolog&#237;a y Nutrici&#243;n Pedi&#225;trica &#40;ESPGHAN&#41; y de la AAP con una referencia de aportes de 400 y 200 U &#40;10 y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#41;&#44; respectivamente&#44; para medio litro de leche&#46; De acuerdo con la reglamentaci&#243;n t&#233;cnico-sanitaria espec&#237;fica de los preparados para lactantes y de los preparados de continuaci&#243;n&#44; el contenido debe estar comprendido entre 1 y 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g por cada 100 Kcal para los primeros&#44; y entre 1 y 3 para los segundos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estado nutricional materno y d&#233;ficit de vitamina D</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto claramente desatendido de la educaci&#243;n nutricional y que debiera plantearse como un objetivo prioritario en la promoci&#243;n de la salud infantil se refiere al control y prescripci&#243;n de consejos en las mujeres embarazadas y que lactan&#46; Sabemos que durante el embarazo y la lactancia las madres requieren cantidades importantes de calcio para transferir al feto en desarrollo y al reci&#233;n nacido lactante&#46; Sin embargo&#44; llama la atenci&#243;n que un porcentaje elevado de las mujeres embarazadas &#40;hasta el 65&#37; para un corte de 25-OH VD de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> muestren niveles deficitarios de VD&#44; y que hasta el 78&#37; de las madres lactantes no reciban preparados vitam&#237;nicos&#44; de ellos ninguno con VD en su composici&#243;n y solo el 4&#37; con calcio&#46; Adem&#225;s&#44; en el caso de las mujeres que dan pecho sorprende que se sepa tan poco sobre la prevalencia de esta insuficiencia&#46; Estos datos prueban el fallo en las campa&#241;as informativas sobre cuidados nutricionales y de alimentaci&#243;n a un colectivo de mujeres con necesidades especiales y cuya situaci&#243;n deficitaria repercutir&#237;a negativamente en su propia salud y en la de sus hijos&#46; Por tanto&#44; valorar el estado respecto a la VD de la madre gestante &#40;mediante encuesta diet&#233;tica y registro de los suplementos pautados por el ginec&#243;logo o el m&#233;dico de cabecera&#41; y controlar el tipo de alimentaci&#243;n del neonato &#40;especialmente en los grupos de mayor riesgo&#41; deben verse como un continuo en el proceso asistencial de prevenci&#243;n del d&#233;ficit de VD y de sus consecuencias&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones de ingesta de vitamina D en las distintas etapas de la infancia</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones diarias de VD son dif&#237;ciles de establecer&#44; tal como se ha se&#241;alado y se comprueba en las modificaciones de las propuestas oficiales aparecidas en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Fueron enunciadas por primera vez por el IMAAC en 1997 a trav&#233;s de su <span class="elsevierStyleItalic">Food and Nutrition Board</span>&#44; disponi&#233;ndose entonces de escasa informaci&#243;n para establecer unas necesidades medias estimadas y proponi&#233;ndose en forma menos precisa una AI de 200 U&#46; Desde entonces han aparecido numerosos estudios que en su revisi&#243;n sistem&#225;tica aconsejan nuevos aportes&#44; considerando que la ingesta de referencia &#40;RDI&#41; para la VD era demasiado baja para mantener concentraciones adecuadas en la mayor&#237;a de los ni&#241;os&#46; En ese sentido&#44; las directrices m&#225;s recientes del IMAAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> se basan en unos aportes m&#225;s elevados&#44; teniendo en cuenta unos niveles diana de 25-OH VD de 40-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml y superiores a los previos&#46; Para lactantes menores de un a&#241;o ha establecido unas necesidades de 400 U&#47;d&#237;a y de 600 U&#47;d&#237;a para ni&#241;os de m&#225;s edad&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2008 la AAP tambi&#233;n hab&#237;a incrementado sus recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; que ahora sit&#250;a en 400 U diarias para todas las edades&#44; cantidad que con frecuencia no es f&#225;cil de alcanzar con la dieta habitual&#46; Por ello&#44; bas&#225;ndose en la opini&#243;n de expertos y en algunos ensayos cl&#237;nicos aconseja la suplementaci&#243;n con esta cantidad en casos de especial riesgo&#44; incluidos los lactantes alimentados al pecho y con f&#243;rmula enriquecida cuando su consumo no alcanzan 1 litro diario o la cantidad que seg&#250;n su contenido en VD llegue a suplir esas 400 U&#59; adem&#225;s&#44; despu&#233;s del a&#241;o hasta la adolescencia&#44; cuando la ingesta de productos l&#225;cteos y alimentos suplementados es insuficiente&#46; Finalmente&#44; se&#241;ala la necesidad de monitorizar los niveles de 25-OH VD&#44; PTH y la densidad mineral &#243;sea en ni&#241;os con riesgo org&#225;nico espec&#237;fico&#44; como s&#237;ndromes malabsortivos o tratamiento anticonvulsivante prolongado&#44; y&#44; en general&#44; ni&#241;os con niveles de 25-OH VD inferiores a 50 nmol&#47;l &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41; hasta su normalizaci&#243;n&#46; En Espa&#241;a&#44; el Grupo de Trabajo sobre Prevenci&#243;n en la Infancia y Adolescencia de la AEP de Atenci&#243;n Primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y el Comit&#233; de Lactancia Materna de la AEP suscriben estas recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; El Comit&#233; de Nutrici&#243;n de la AEP se hac&#237;a eco en 2006 de la necesidad de suplementaci&#243;n con VD a todos los lactantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Desde un punto de vista pr&#225;ctico&#44; debe considerarse tambi&#233;n en situaci&#243;n de riesgo de hipovitaminosis D a los hijos de madres vegetarianas o que por razones culturales o religiosas viven poco expuestas a la luz solar&#59; los prematuros y los que son destetados con una dieta inadecuada&#44; sobre todo si son inmigrantes de piel oscura&#46; Adem&#225;s&#44; los ni&#241;os afectados de enfermedades &#8212;aparte de las citadas&#8212; que puedan alterar el metabolismo de la VD &#40;insuficiencia renal o cardiaca&#41; o disminuyan su disponibilidad &#40;obesidad&#44; dieta rica en fitatos&#44; oxalatos y fosfatos&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los preparados farmacol&#243;gicos utilizados en la suplementaci&#243;n debemos reiterar el pronunciamiento del IMAAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; en el sentido de que la toxicidad de la VD en ning&#250;n modo es inexistente&#44; con un l&#237;mite superior de seguridad definido como ingesta m&#225;xima tolerable &#40;UL&#41; variable con la edad&#44; con riesgo de efectos indeseables incrementado por encima de las 1&#46;000 U&#47;d&#237;a en los primeros meses hasta las 4&#46;000 U&#47;d&#237;a en el ni&#241;o mayor&#46; En la actualidad disponemos en las farmacias de una gran variedad de preparados comerciales tanto con vitamina D<span class="elsevierStyleInf">2</span> como con la D<span class="elsevierStyleInf">3&#46;</span> En relaci&#243;n con ello&#44; debe reiterarse la falta de congruencia que supone el utilizar multivitam&#237;nicos para la profilaxis con VD&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; recientemente se han se&#241;alado para la VD nuevas funciones&#44; aparte de las ya cl&#225;sicas relacionadas con el metabolismo fosfo-c&#225;lcico&#44; como la prevenci&#243;n del c&#225;ncer&#44; su influencia en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares e hipertensi&#243;n arterial&#44; diabetes y s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; la respuesta inmunitaria&#44; estados neuropsicol&#243;gicos patol&#243;gicos y la salud reproductiva&#46; El comit&#233; del IMAAC tambi&#233;n concluye afirmando que en la actualidad no existe evidencia suficiente sobre cualquier acci&#243;n extraesquel&#233;tica beneficiosa que justifique el control de la ingesta de VD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual hay acuerdo entre el Comit&#233; de Nutrici&#243;n de la AAP y el Institute of Medicine de los Estados Unidos sobre la ingesta de VD en las diferentes etapas de la infancia&#46; El Comit&#233; de Nutrici&#243;n de la AEP asume esas recomendaciones y se posiciona en ese sentido&#44; tal como se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> y seg&#250;n aparece reflejado por grupos de edad en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">UL &#40;U&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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