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desde 2010 el calendario de este comit&#233; incluye grados de recomendaci&#243;n para las diferentes vacunas&#44; con el objeto de establecer niveles de prioridad en la financiaci&#243;n p&#250;blica de las mismas&#44; considerando no solo su efectividad y seguridad&#44; sino la carga de enfermedad en nuestro medio y&#44; cuando sea posible&#44; tambi&#233;n criterios de eficiencia&#46; Este mismo criterio pretende orientar al pediatra sobre las recomendaciones dirigidas a los padres acerca de las vacunas contempladas en este calendario&#44; pero no incluidas en los calendarios oficiales&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra el calendario de vacunaciones recomendado por el CAV-AEP para 2012&#44; clasificando las vacunas en sistem&#225;ticas&#44; recomendadas y las dirigidas a grupos de riesgo&#46; Se han considerado como <span class="elsevierStyleItalic">vacunas sistem&#225;ticas</span> aquellas que el CAV-AEP estima que todos los ni&#241;os en Espa&#241;a deber&#237;an recibir de forma universal&#59; como <span class="elsevierStyleItalic">recomendadas</span> las que presentan un perfil de vacuna sistem&#225;tica en la edad pedi&#225;trica y que el CAV-AEP considera deseable que todos los ni&#241;os reciban&#44; pero que por razones de coste-efectividad su prioridad se establece en funci&#243;n de las posibilidades econ&#243;micas de su financiaci&#243;n p&#250;blica&#59; y dirigidas a <span class="elsevierStyleItalic">grupos de riesgo</span> aquellas que se consideran indicadas para personas en situaciones ambientales o personales que incrementen el riesgo de padecer las enfermedades para las que van dirigidas o de presentar formas m&#225;s graves si las padeciesen o bien porque tengan una patolog&#237;a de base que pueda agravarse o desestabilizarse si contraen la enfermedad infecciosa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sigue haciendo hincapi&#233; en la necesidad de que las inmunizaciones sistem&#225;ticas alcancen a todos los ni&#241;os&#44; eliminando las disparidades &#233;tnicas&#44; territoriales&#44; sociales y econ&#243;micas&#46; Se considera un objetivo primordial poner al d&#237;a el calendario de vacunaci&#243;n en los ni&#241;os inmigrantes y en aquellos cuyo calendario de vacunaci&#243;n est&#233; incompleto&#44; no solo para lograr su protecci&#243;n individual ante las enfermedades inmunoprevenibles&#44; sino tambi&#233;n para evitar grupos de poblaci&#243;n susceptible que puedan dar lugar a la aparici&#243;n de brotes epid&#233;micos&#44; como los sucedidos de sarampi&#243;n muy recientemente en Espa&#241;a&#46; Los contactos espor&#225;dicos que algunos ni&#241;os tienen con los servicios de salud &#40;urgencias&#44; ingreso hospitalario&#44; pediatra&#44; m&#233;dico de cabecera o enfermera&#41; deben ser aprovechados para la actualizaci&#243;n de su calendario de vacunaci&#243;n&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta los &#250;ltimos cambios epidemiol&#243;gicos&#44; las principales novedades en las recomendaciones para el a&#241;o 2012&#44; respecto a las emitidas por este comit&#233; hace un a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; son las siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las primeras dosis de las vacunas triple v&#237;rica &#40;TV&#41; y de la varicela se recomiendan preferentemente a los 12 meses&#44; aunque se considera aceptable entre los 12 y 15 meses&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las segundas dosis de las vacunas TV y de la varicela se recomiendan entre los 2 y 3 a&#241;os&#44; con preferencia por los 2 a&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nueva horquilla de administraci&#243;n recomendada de las dosis de refuerzo de las vacunas frente al meningococo C y al neumococo es de 12 a 15 meses&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si las circunstancias epidemiol&#243;gicas lo requieren&#44; se recomienda una dosis de refuerzo frente al meningococo C a aquellos ni&#241;os que hayan recibido una serie primaria en el primer a&#241;o de vida sin refuerzo a partir de los 12 meses de vida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la vacuna combinada de baja carga antig&#233;nica frente al t&#233;tanos&#44; la difteria y la tos ferina &#40;Tdpa&#41; a los 4-6 a&#241;os&#44; siempre acompa&#241;ada de otra dosis de Tdpa a los 11-14 a&#241;os &#40;en 2011 a los 14-16 a&#241;os&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los calendarios de vacunaciones tienen que ser din&#225;micos y adaptarse a los cambios epidemiol&#243;gicos que vayan surgiendo&#44; as&#237; como a la incorporaci&#243;n de nuevas vacunas o novedades relacionadas con las vacunas ya existentes&#46; Algunas modificaciones sugeridas en este nuevo calendario ya est&#225;n siendo aplicadas en algunas comunidades del territorio espa&#241;ol&#46; El CAV-AEP sigue considerando un objetivo primordial la consecuci&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">calendario &#250;nico de vacunaci&#243;n</span>&#44; de forma que se mantenga el principio de equidad en la prevenci&#243;n de la salud y el principio de racionalidad que facilite el cumplimento de las inmunizaciones en los ni&#241;os que cambien de comunidad aut&#243;noma como lugar de residencia&#46; En la actualidad no hay diferencias epidemiol&#243;gicas en las enfermedades inmunoprevenibles entre las diferentes comunidades aut&#243;nomas &#40;CC&#46; AA&#46;&#41;&#44; con la posible excepci&#243;n de la hepatitis A en Ceuta y Melilla&#44; que justifiquen la existencia de calendarios de vacunaciones distintos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El CAV-AEP estima que es necesario un esfuerzo colectivo de todos los agentes sanitarios y pol&#237;ticos implicados en la toma de decisiones sobre el dise&#241;o del calendario de vacunaciones para los ni&#241;os espa&#241;oles y sigue ofreciendo su colaboraci&#243;n para la consecuci&#243;n de este sensato objetivo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacunaci&#243;n frente a la hepatitis B</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n frente a la hepatitis B requiere 3 dosis que pueden administrarse seg&#250;n pautas equivalentes&#58; 0&#44; 1 y 6 meses&#59; 0&#44; 2 y 6 meses&#59; 2&#44; 4 y 6 meses&#46; Los 3 esquemas son adecuados para hijos de madres seronegativas &#40;HBsAg &#91;del ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">Hepatitis B surface Antigen</span>&#93; negativo&#41;&#44; y las 2 primeras pautas son tambi&#233;n correctas para hijos de madres portadoras del virus de la hepatitis B &#40;HBsAg positivo&#41;&#46; Estos &#250;ltimos deben recibir&#44; adem&#225;s&#44; 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de inmunoglobulina espec&#237;fica antihepatitis B&#44; preferiblemente en las primeras 12 horas de vida en un lugar anat&#243;mico diferente del de la vacuna&#46; La vacunaci&#243;n en el primer a&#241;o con 4 dosis de vacuna es aceptable si se utiliza la vacuna combinada hexavalente &#40;DTPa-VPI-Hib-HB &#91;difteria&#44; t&#233;tanos&#44; tos ferina-vacuna antipoliomiel&#237;tica inactivada-<span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> tipo b-hepatitis B&#93;&#41; a los 2&#44; 4 y 6 meses de vida para aquellas CC&#46; AA&#46; donde se vacuna frente a la hepatitis B al nacimiento con preparado monocomponente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Otra opci&#243;n&#44; en caso de vacunaci&#243;n sistem&#225;tica neonatal&#44; es la administraci&#243;n alternante de vacuna hexavalente a los 2 y 6 meses y pentavalente &#40;DTPa-VPI-Hib&#41; a los 4 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n de rescate frente a la hepatitis B en ni&#241;os mayores y adolescentes no vacunados con anterioridad se realizar&#225; siguiendo la pauta 0&#44; 1 y 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacunaci&#243;n frente a la difteria&#44; el t&#233;tanos&#44; la tos ferina&#44; la poliomielitis y el <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> tipo b</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de vacunas combinadas facilita la administraci&#243;n conjunta de varias vacunas en el mismo momento y lugar anat&#243;mico&#44; al tiempo que reduce el n&#250;mero de inyecciones y las molestias al ni&#241;o&#44; evita errores&#44; acorta los tiempos de administraci&#243;n y simplifica el calendario de vacunaci&#243;n&#46; Por todas estas razones&#44; el CAV-AEP contin&#250;a recomendando el uso de la vacuna hexavalente &#40;DTPa-VPI-Hib-HB&#41; durante la primovacunaci&#243;n a los 2&#44; 4 y 6 meses&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por cuestiones econ&#243;micas o por problemas de abastecimiento de vacuna hexavalente se puede recurrir al preparado pentavalente &#40;DTPa-VPI-Hib&#41;&#44; complet&#225;ndose el calendario sistem&#225;tico con una o varias dosis frente a hepatitis B &#40;monocomponente&#41; seg&#250;n el esquema recomendado para esta vacunaci&#243;n&#46; La evidencia cient&#237;fica adquirida a trav&#233;s de amplios ensayos cl&#237;nicos apoya el uso de estas vacunas combinadas&#44; sin que exista incompatibilidad con otras inmunizaciones&#44; ni interferencias antig&#233;nicas importantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;6</span></a>&#46; Es importante se&#241;alar que la vacuna pentavalente es la id&#243;nea para inmunizar como dosis de refuerzo a los 15-18 meses &#40;cuarta dosis de DTPa&#44; VPI y Hib&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; la administraci&#243;n de la quinta dosis de DTPa correspondiente a los 4-6 a&#241;os se ha venido realizando con DTPa &#40;Infanrix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; Sin embargo&#44; desde el a&#241;o 2010&#44; la tendencia es a sustituirla por la vacuna Tdpa &#40;con baja carga antig&#233;nica de difteria y tos ferina&#41; y as&#237; se ha realizado ya en 13 CC&#46; AA&#46; y en las 2 ciudades aut&#243;nomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; bas&#225;ndose en la informaci&#243;n disponible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7&#8211;9</span></a> y en la recomendaci&#243;n de la Ponencia de Registro y Programa de Vacunaciones del Sistema Nacional de Salud &#40;CISNS 2010&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; que propuso a la Comisi&#243;n Nacional de Salud P&#250;blica la sustituci&#243;n de la DTPa por Tdpa&#44; cambio que fue validado por esta &#250;ltima comisi&#243;n&#46; La raz&#243;n fundamental para el empleo de la vacuna Tdpa en esta edad es su menor reactogenicidad debido al contenido antig&#233;nico reducido en comparaci&#243;n con la DTPa&#44; sin menoscabo de la inmunogenicidad frente a los 3 componentes antig&#233;nicos incluidos &#40;difteria&#44; t&#233;tanos y tos ferina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CAV-AEP comparte esta recomendaci&#243;n&#44; pero adem&#225;s considera que la quinta dosis con la vacuna Tdpa deber&#237;a ser complementada forzosamente con una sexta dosis con esta misma vacuna en la adolescencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8&#44;14</span></a>&#44; estrategia que actualmente realizan la Comunidad de Madrid y las ciudades aut&#243;nomas de Ceuta y Melilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; dada la disminuci&#243;n de la inmunidad frente a la tos ferina que se produce con el paso de los a&#241;os&#46; El CAV-AEP estima que la edad &#243;ptima para esta dosis es de los 11 a los 14 a&#241;os&#46; En otros pa&#237;ses se recomienda posteriormente una dosis de refuerzo cada 10 a&#241;os &#40;Td o preferible Tdpa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; las recomendaciones oficiales del Ministerio consideran que los ni&#241;os que completan su calendario de vacunaci&#243;n a los 14-16 a&#241;os no precisar&#225;n otra dosis hasta los 60-65 a&#241;os de edad y que un adulto est&#225; bien vacunado con 5 dosis de t&#233;tanos recibidas a lo largo de su vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Actualmente&#44; en Espa&#241;a&#44; existen dos preparados comerciales disponibles de Tdpa de caracter&#237;sticas similares&#44; Boostrix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;GlaxoSmithKline&#41; y Triaxis<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Sanofi Pasteur MSD&#41;&#44; que fueron autorizados en 2001 y 2010&#44; respectivamente&#46; Ambos productos est&#225;n registrados por la Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos y Productos Sanitarios &#40;AEMPS&#41; y en su ficha t&#233;cnica se contempla el uso en ni&#241;os a partir de los 4 a&#241;os de edad&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CAV-AEP considera muy recomendable la vacunaci&#243;n frente a la tos ferina con Tdpa de los adultos y adolescentes que convivan con reci&#233;n nacidos&#44; para crear un ambiente inmune&#44; siguiendo la pauta conocida como &#171;estrategia del nido&#187;&#44; que ha ofrecido buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a> e incluso est&#225; comenzando a practicarse en algunos pa&#237;ses de forma rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la vacuna frente al Hib<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> en Espa&#241;a se dispone de una presentaci&#243;n conjugada en forma monocomponente frente al mismo en la que el polisac&#225;rido capsular se conjuga con la prote&#237;na del toxoide tet&#225;nico &#40;PRP-T&#41; que le sirve como transportador<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> como as&#237; sucede en los preparados combinados pentavalente &#40;DTPa-VPI-Hib&#41; y hexavalente &#40;DTPa-VPI-Hib-HB&#41;&#46; La pauta de vacunaci&#243;n sistem&#225;tica recomendada por el CAV-AEP no ha cambiado sustancialmente con relaci&#243;n a los a&#241;os anteriores&#44; comenzando su administraci&#243;n a partir de las 6 semanas de edad&#46; Se recomiendan 3 dosis en el primer a&#241;o de vida&#44; con intervalos de 4-8 semanas entre ellas &#40;2&#44; 4 y 6 meses de edad&#41;&#59; en las vacunas Hib monocomponentes&#44; para ni&#241;os entre 6 y 12 meses son suficientes dos dosis con el mismo intervalo de tiempo&#46; A los 15-18 meses de edad&#44; es obligada la dosis de refuerzo&#44; quedando el sujeto inmunizado con niveles de eficacia pr&#243;ximos al 100&#37;&#46; En los ni&#241;os de entre 12 y 14 meses no inmunizados previamente se recomiendan 2 dosis y a partir de los 15 meses una dosis&#44; no siendo necesaria la vacunaci&#243;n en ni&#241;os mayores de 59 meses inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Por encima de esta edad&#44; la indicaci&#243;n de una dosis de vacuna se llevar&#237;a a cabo en individuos sin antecedentes de vacunaci&#243;n con factores de riesgo de infecci&#243;n invasora por Hib&#58; anemia de c&#233;lulas falciformes&#44; leucemia&#44; inmunodeficiencias adquiridas&#44; trasplante de m&#233;dula &#243;sea y asplenia anat&#243;mica o funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VPI se encuentra formando parte de las vacunas hexavalente y pentavalente&#46; La pauta de administraci&#243;n en la primovacunaci&#243;n durante la primera infancia es de 3 dosis de VPI en los meses 2&#44; 4 y 6&#44; y una cuarta de refuerzo a los 15-18 meses de edad que debe administrarse con un intervalo m&#237;nimo de 6 meses respecto a la dosis previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Por otro lado&#44; existe un preparado monocomponente&#44; con una formulaci&#243;n frente a la poliomielitis de virus inactivados de potencia aumentada &#40;VPIa&#44; tipo Salk&#41;&#44; pero actualmente solo es accesible como &#171;medicaci&#243;n extranjera&#187;&#44; por lo que se reserva especialmente para personas no inmunizadas que vayan a viajar a zonas end&#233;micas de poliomielitis&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacunaci&#243;n frente al meningococo C</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las vacunas conjugadas monocomponente frente al meningococo C&#44; el CAV-AEP recomienda realizar la primovacunaci&#243;n con 2 dosis en el primer a&#241;o &#40;a los 2 y a los 4-6 meses de edad&#41; y una dosis de refuerzo en el segundo a&#241;o de vida&#44; preferentemente entre los 12 y los 15 meses&#46; La primovacunaci&#243;n en los primeros meses de vida con 3 dosis de la vacuna conjugada de meningococo C con la prote&#237;na CRM<span class="elsevierStyleInf">197</span>&#44; cuando no se administra una dosis de refuerzo en el segundo a&#241;o de vida&#44; se acompa&#241;a de una p&#233;rdida progresiva de anticuerpos y de capacidad bactericida a partir del a&#241;o de la vacunaci&#243;n&#46; De forma paralela se produce una p&#233;rdida de efectividad vacunal y la aparici&#243;n de casos de enfermedad en los ni&#241;os vacunados que no recibieron una dosis a partir de los 12 meses&#44; que se ha constatado no solo en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;23</span></a> sino en otros pa&#237;ses&#44; como el Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; El CAV-AEP considera que muchos ni&#241;os que recibieron aquella pauta de vacunaci&#243;n &#40;sin dosis de refuerzo en el segundo a&#241;o de vida&#41;&#44; y que cumplen ahora 11 a&#241;os de edad&#44; pueden ser susceptibles a las infecciones por meningococo C&#46; Por tanto&#44; teniendo en cuenta&#44; adem&#225;s&#44; que la mayor carga de enfermedad por meningococo C ocurre en la actualidad en adolescentes y adultos j&#243;venes y la elevada letalidad de esta infecci&#243;n&#44; que durante el a&#241;o 2011<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha alcanzado el 37&#44;7&#37; en el conjunto del territorio nacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; el CAV-AEP estima que en aquellas cohortes de ni&#241;os primovacunados y que no han recibido una dosis de refuerzo de vacuna contra el meningococo C a partir de los 12 meses de vida&#44; estar&#237;a recomendada una dosis de refuerzo adicional si las condiciones epidemiol&#243;gicas as&#237; lo justifican&#46; Actualmente&#44; solo Asturias tiene contemplada en su calendario a los 14 a&#241;os&#44; la administraci&#243;n de una dosis de vacuna antimeningoc&#243;cica C a aquellos ni&#241;os que no tengan una dosis aplicada despu&#233;s de los 12 meses de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el a&#241;o 2010 hay disponible en Espa&#241;a una vacuna conjugada tetravalente frente a meningococos de los serogrupos A&#44; C&#44; W<span class="elsevierStyleInf">135</span> e Y&#46; Es de uso hospitalario y actualmente est&#225; autorizada a partir de los 11 a&#241;os de edad en caso de viaje a zonas end&#233;micas de meningitis&#44; el conocido como &#171;el cintur&#243;n africano de la meningitis&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacunaci&#243;n frente al sarampi&#243;n&#44; la rubeola y la parotiditis &#40;vacuna triple v&#237;rica&#41;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CAV-AEP mantiene la norma general de vacunaci&#243;n que consiste en la administraci&#243;n de 2 dosis de la vacuna TV despu&#233;s de los 12 meses de edad separadas por un intervalo m&#237;nimo de&#44; al menos&#44; 4 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se est&#225;n produciendo brotes de sarampi&#243;n en toda la Regi&#243;n Europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> y tambi&#233;n en Espa&#241;a&#44; especialmente en adultos j&#243;venes con baja cobertura de vacunaci&#243;n y en ni&#241;os menores de 15 meses que a&#250;n no han recibido la primera dosis de la vacuna TV&#44; al no haber alcanzado la edad de la primovacunaci&#243;n&#46; Teniendo en cuenta estos cambios epidemiol&#243;gicos&#44; el CAV-AEP considera que la primera dosis deber&#237;a administrarse a los 12 meses de vida&#44; aunque su aplicaci&#243;n entre los 12 y los 15 meses es una alternativa aceptable&#46; En 8 CC&#46; AA&#46; y en las 2 ciudades aut&#243;nomas ya se adopt&#243; esta pauta&#44; considerando que esta dosis es v&#225;lida&#44; en sustituci&#243;n de la de los 15 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacuna TV es un preparado de virus hiperatenuados frente al sarampi&#243;n&#44; rubeola y parotiditis&#44; muy inmun&#243;geno&#44; que alcanza porcentajes altos de seroconversi&#243;n &#40;95-98&#37;&#41; despu&#233;s de la administraci&#243;n de la primera dosis y casi el 100&#37; con la segunda&#46; Son necesarias 2 dosis para lograr una adecuada inmunidad de grupo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#44; porque con una sola dosis existe un 5-10&#37; de ni&#241;os vacunados que no tienen protecci&#243;n&#46; La segunda dosis de la vacuna TV persigue la inmunizaci&#243;n tanto de los ni&#241;os que no han recibido la primera dosis de vacuna como de aquellos que no han seroconvertido a la misma &#40;fallo primario&#41;&#46; Por tanto&#44; el CAV-AEP considera que la segunda dosis de la vacuna TV deber&#237;a administrarse entre los 2 y los 3 a&#241;os&#44; preferentemente a los 2 a&#241;os&#46; Adelantando esta segunda dosis&#44; se mejora el cumplimiento y asimismo se disminuye el riesgo de contraer la enfermedad a esos ni&#241;os en riesgo y tambi&#233;n reduce la circulaci&#243;n del virus en la comunidad&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s no se dispone de la vacuna monocomponente frente al sarampi&#243;n&#44; por lo que&#44; en todos los casos &#40;incluida la vacunaci&#243;n puntual en menores de 12 meses&#41;&#44; deber&#225; administrarse como vacuna TV&#46; La poblaci&#243;n infantil inmigrante no vacunada frente a la rubeola y a la parotiditis debe vacunarse con la vacuna TV&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las acciones a realizar en caso de alerta epidemiol&#243;gica por brote de sarampi&#243;n son las siguientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29&#44;31</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ni&#241;os menores de 6 meses se administrar&#225;n 0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg de inmunoglobulina polivalente en dosis &#250;nica en los primeros 6 d&#237;as postexposici&#243;n&#46; No est&#225; indicada la administraci&#243;n de la vacuna TV&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los ni&#241;os de entre 6 y 12 meses se les administrar&#225; una dosis de la vacuna TV &#40;dosis no computable&#41; y se les volver&#225; a vacunar a los 12-15 meses con&#44; al menos&#44; un mes de intervalo&#44; consider&#225;ndose esta &#250;ltima como la primera dosis&#46; Si hubiesen transcurrido m&#225;s de 72 horas y menos de 2 semanas desde la posible exposici&#243;n&#44; a los menores de 12 meses se les administrar&#225; inmunoglobulina polivalente en lugar de la vacuna&#46; Posteriormente&#44; 5 o 6 meses m&#225;s tarde&#44; deben recibir la vacuna TV&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideran personas susceptibles a aquellas menores de 40 a&#241;os sin evidencia de haber padecido la enfermedad y que no acrediten antecedentes de vacunaci&#243;n correcta con la vacuna TV seg&#250;n la edad&#46; Se asume que las personas mayores de 40 a&#241;os presentan susceptibilidad muy baja&#44; por ser inmunes frente al sarampi&#243;n al haber padecido la enfermedad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aquellas personas no vacunadas menores de 40 a&#241;os que hayan tenido contacto con los casos desde 4 d&#237;as antes a 4 d&#237;as despu&#233;s del inicio del exantema se les administrar&#225; una dosis de la vacuna TV en las primeras 72 horas tras la exposici&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ni&#241;os mayores de 3 a&#241;os se revisar&#225; su situaci&#243;n vacunal y se actualizar&#225; en caso necesario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los ni&#241;os inmunodeprimidos que han tenido contacto con sarampi&#243;n se les administrar&#225; gammaglobulina intramuscular polivalente a dosis de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg &#40;dosis m&#225;xima 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacunaci&#243;n frente al papilomavirus humano</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CAV-AEP se adhiere a las recomendaciones del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en referencia a la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica frente al virus del papiloma humano &#40;VPH&#41; de todas las ni&#241;as de 11 a 14 a&#241;os&#44; como forma de prevenci&#243;n del c&#225;ncer cervical y de lesiones precancerosas del tracto genital en la mujer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el CAV-AEP recomienda la vacunaci&#243;n de todas las adolescentes que no hubiesen recibido la vacuna por superar la edad fijada por cada comunidad aut&#243;noma para la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; en agosto de 2011&#44; se han producido cambios en las fichas t&#233;cnicas aprobadas por la Agencia Europea de Medicamentos &#40;EMA&#41; de las 2 vacunas comercializadas&#44; la vacuna tetravalente Gardasil<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Sanofi Pasteur MSD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y la bivalente Cervarix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;GlaxoSmithKline&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gardasil<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> es actualmente una vacuna indicada en mujeres a partir de los 9 a&#241;os de edad para la prevenci&#243;n de las lesiones genitales precancerosas &#40;cervicales&#44; vulvares y vaginales&#41; y del c&#225;ncer cervical relacionadas causalmente con ciertos tipos oncog&#233;nicos del VPH&#44; adem&#225;s de verrugas genitales relacionadas causalmente con tipos espec&#237;ficos del VPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha autorizado recientemente en Europa el uso de Gardasil<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> en varones de 9 a 26 a&#241;os para la prevenci&#243;n de dichas verrugas genitales externas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Se convierte as&#237; en la primera vacuna contra este virus aprobada para ambos sexos&#46; Estas indicaciones est&#225;n basadas en la demostraci&#243;n de la eficacia de Gardasil<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> en mujeres de 16 a 45 a&#241;os de edad y en varones de 16 a 26 a&#241;os&#44; y en la demostraci&#243;n de la inmunogenicidad de Gardasil<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> en ni&#241;os&#47;ni&#241;as y adolescentes de 9 a 15 a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Por otro lado&#44; aunque la ficha t&#233;cnica aprobada por la Food and Drug Administration &#40;FDA&#41; contempla la indicaci&#243;n de Gardasil<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> para la prevenci&#243;n de c&#225;ncer anal causado por VPH 16 y 18 y la prevenci&#243;n de neoplasia anal intraepitelial de cualquier grado causada por VPH 6&#44; 11&#44; 16 y 18 en hombres y mujeres de 9 a 26 a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#44; la EMA a&#250;n no las ha incluido&#44; probablemente a la espera de m&#225;s datos&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cervarix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> es una vacuna indicada en mujeres de 10 a 25 a&#241;os para la prevenci&#243;n de lesiones premalignas y del c&#225;ncer del cuello uterino relacionadas causalmente con ciertos tipos oncog&#233;nicos del VPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La indicaci&#243;n est&#225; basada en la demostraci&#243;n de la eficacia en mujeres de 15 a 25 a&#241;os de edad despu&#233;s de la vacunaci&#243;n con Cervarix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y de la inmunogenicidad de la vacuna en ni&#241;as y mujeres de 10 a 25 a&#241;os de edad&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha incluido en la ficha t&#233;cnica de Cervarix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> la indicaci&#243;n frente a serotipos no incluidos en la vacuna&#44; como son los serotipos 31&#44; 33 y 45&#44; a partir de los datos de eficacia protectora cruzada frente a la neoplasia intraepitelial cervical &#40;CIN&#41;&#44; procedentes del estudio PATRICIA&#44; tras un seguimiento de 4 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En este trabajo se ha constatado un impacto de la vacuna del 93&#37; de eficacia global frente al carcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> &#40;CIN 3&#43;&#41;&#44; independientemente del tipo de VPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; La eficacia frente a CIN 2&#43; para los tipos oncog&#233;nicos no vacunales fue de 87&#44;5&#37; &#40;intervalo de confianza del 95&#37; &#91;IC95&#37;&#93;&#58; 68&#44;3-96&#44;1&#41; para VPH-31&#59; 68&#44;3&#37; &#40;IC95&#37;&#58; 39&#44;7-84&#44;4&#41; para VPH-33&#59; y de 81&#44;9&#37; &#40;IC95&#37;&#58; 17-98&#44;1&#41; para VPH-45<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Estos datos son de gran relevancia&#44; ya que permiten obtener una eficacia protectora global frente a lesiones preneopl&#225;sicas por VPH superior a la esperada&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posolog&#237;a de las vacunas frente a VPH es de 3 dosis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#41;&#44; a los 0&#44; 2 y 6 meses con la tetravalente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y a los 0&#44; 1 y 6 meses con la bivalente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; para garantizar la m&#225;xima eficacia vacunal esperable&#46; En caso de variaciones de estas pautas deben respetarse los intervalos m&#237;nimos entre dosis&#46; En cuanto a Gardasil<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; la segunda dosis debe ser administrada&#44; al menos&#44; un mes despu&#233;s de la primera dosis y la tercera dosis&#44; al menos&#44; 3 meses despu&#233;s de la segunda&#46; Las 3 dosis deben ser administradas dentro de un periodo de un a&#241;o&#46; Con relaci&#243;n a la vacuna Cervarix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; la segunda dosis puede administrarse entre 1 y 2&#44;5 meses despu&#233;s de la primera&#44; y la tercera dosis entre 5 y 12 meses tras la primera&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay datos que documenten la intercambiabilidad entre ambas vacunas frente al VPH&#44; por lo que se recomienda utilizar el mismo preparado comercial para toda la pauta de vacunaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha comprobado la ausencia de interferencia inmunol&#243;gica o variaciones significativas de la reactogenicidad cuando se administran simult&#225;neamente con otras vacunas aplicables durante la adolescencia&#44; como la Tdpa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto los ensayos cl&#237;nicos realizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> como el seguimiento poscomercializaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; con m&#225;s de 14 millones de dosis distribuidas de la vacuna bivalente y m&#225;s de 60 millones de la tetravalente&#44; permiten confirmar la seguridad de estas vacunas y su adecuado balance beneficio&#47;riesgo&#46; En junio de 2009&#44; la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; reafirm&#243; su adecuado perfil de seguridad&#44; tras revisar todos los datos existentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Constataron que los efectos adversos m&#225;s frecuentes son la reactogenicidad local y el dolor muscular generalizado&#46; Se han comunicado algunas reacciones al&#233;rgicas en pacientes sensibilizados a alguno de los componentes y se evidencia un incremento de declaraciones de s&#237;ncopes tras la administraci&#243;n de vacunas en adolescentes y j&#243;venes&#44; que se consideran debidos a reacciones vagales que son m&#225;s frecuentes en este grupo de edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la nueva aprobaci&#243;n de la vacuna tetravalente para varones de 9 a 26 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; este tema debe ser analizado y comentado&#46; Se ha documentado el papel de los varones en la transmisi&#243;n del VPH&#44; constat&#225;ndose tasas de infecci&#243;n superiores a las de las mujeres y m&#225;s mantenidas a lo largo de la vida&#44; aunque la carga de enfermedad neopl&#225;sica en el var&#243;n es mucho menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; No obstante&#44; la prevalencia de las verrugas genitales en el var&#243;n es similar o algo superior a la observada en la mujer&#44; y es tambi&#233;n debida a los VPH 6 y 11 en m&#225;s del 90&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Con la vacuna tetravalente se ha confirmado una eficacia del 90&#37; en la prevenci&#243;n de las verrugas genitales en el var&#243;n&#59; sin embargo&#44; se dispone de datos limitados acerca de la prevenci&#243;n de lesiones precancerosas y de c&#225;ncer de ano y del &#225;rea oro-faringo-lar&#237;ngea&#44; aunque parece existir una tendencia hacia la prevenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; La recomendaci&#243;n de la inclusi&#243;n de los varones en los programas de vacunaci&#243;n ya se ha comenzado a valorar por algunos estamentos&#44; como los Centers for Disease Control and Prevention &#40;CDC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; y se deber&#225; seguir analizando en estos pr&#243;ximos a&#241;os&#44; a la espera de que los datos disponibles de la carga global de enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> y de la eficacia de la vacuna tetravalente en varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> se sumen a los modelos de eficiencia&#46; Los primeros an&#225;lisis demuestran que la vacunaci&#243;n en varones podr&#237;a ser coste-efectiva en situaciones de baja cobertura vacunal en ni&#241;as adolescentes&#44; pero es m&#225;s coste-efectiva a&#250;n la estrategia basada en incrementar la cobertura de estas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacunaci&#243;n frente al neumococo</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en a&#241;os anteriores&#44; el CAV-AEP mantiene la recomendaci&#243;n de la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica frente al neumococo como la mejor medida para la prevenci&#243;n de la enfermedad neumoc&#243;cica en la infancia&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la retirada comercial de la vacuna antineumoc&#243;cica conjugada heptavalente &#40;VNC7&#44; Prevenar<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Pfizer&#41;&#44; actualmente se encuentran disponibles 2 vacunas antineumoc&#243;cicas conjugadas&#58; la vacuna decavalente o VNC10 &#40;Synflorix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; GlaxoSmithKline<span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span> y la tridecavalente o VNC13 &#40;Prevenar 13<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Pfizer<span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VNC10&#44; adem&#225;s de los serotipos contenidos en la VNC7&#44; incorpora otros 3&#58; el 1&#44; el 5 y el 7F&#46; En esta vacuna los polisac&#225;ridos capsulares de 8 serotipos se conjugan con la prote&#237;na D&#44; una forma no lip&#237;dica recombinante de una prote&#237;na altamente conservada en la membrana externa de <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> no tipable&#44; mientras que los polisac&#225;ridos de los serotipos 18C y 19F est&#225;n conjugados con el toxoide tet&#225;nico y el toxoide dift&#233;rico&#44; respectivamente&#46; Est&#225; aprobada por la EMA para la prevenci&#243;n de la enfermedad neumoc&#243;cica invasora &#40;ENI&#41; y de la otitis media aguda por neumococo en ni&#241;os de 6 semanas a 5 a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VNC13 contiene los 7 serotipos de Prevenar<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y los 6 serotipos adicionales siguientes&#58; 1&#44; 3&#44; 5&#44; 6A&#44; 7F y 19A&#46; Todos ellos est&#225;n conjugados con la prote&#237;na CRM197&#44; una mutante at&#243;xica de la toxina dift&#233;rica&#46; Esta vacuna est&#225; aprobada por la EMA para la prevenci&#243;n de la ENI&#44; la neumon&#237;a y la otitis media aguda causadas por neumococo en ni&#241;os de entre 6 semanas y 5 a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista epidemiol&#243;gico&#44; los cambios ocurridos en los &#250;ltimos a&#241;os en Espa&#241;a en cuanto a la distribuci&#243;n de los serotipos que causan la ENI se han consolidado&#46; En la actualidad&#44; en Espa&#241;a&#44; los serotipos contenidos en la VNC7 causan menos del 10&#37; de la ENI de los ni&#241;os menores de 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46; Una vez que ha disminuido la incidencia de casos producidos por el serotipo 5 &#40;que se caracteriza por producir brotes cortos de unos meses de duraci&#243;n&#41; en algunas regiones&#44; como la Comunidad de Madrid&#44; y con peque&#241;as diferencias de unas CC&#46; AA&#46; a otras&#44; los serotipos causantes de la ENI m&#225;s prevalentes en los ni&#241;os menores de 14 a&#241;os son el 1&#44; el 19A y el 7F&#44; seguidos por otros&#44; como el 3&#44; el 6A y el 19F<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#8211;50</span></a>&#46; Los serotipos 1 y 19A est&#225;n implicados en el 60&#37; de todos los casos de la ENI en los ni&#241;os en Madrid&#44; pero su prevalencia es diferente seg&#250;n la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; El serotipo 1 afecta preferentemente a ni&#241;os mayores de 24 meses de edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;52&#44;53</span></a> y causa sobre todo neumon&#237;a bacteri&#233;mica y empiema pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; El serotipo 19A se distribuye en todas las edades&#44; pero afecta sobre todo a ni&#241;os menores de 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> y tiende a causar diferentes formas de ENI&#44; dependiendo de la edad&#58; en los menores de 24 meses produce&#44; sobre todo&#44; bacteriemia y meningitis&#44; mientras que en los mayores de esta edad causa un n&#250;mero significativo de casos de neumon&#237;a bacteri&#233;mica y empiema pleural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;49&#44;54</span></a>&#46; Un estudio reciente realizado por el Laboratorio Espa&#241;ol de Referencia de Neumococo del Instituto Carlos III ha demostrado que el 85&#37; de los empiemas pleurales de los ni&#241;os en nuestro medio est&#225; producido por los serotipos 1&#44; 19A y 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; El incremento de los serotipos 1&#44; 19A y 7F no solo tiene lugar en Espa&#241;a&#44; sino que ocurre&#44; tambi&#233;n&#44; en otros pa&#237;ses europeos&#46; Se ha estimado que el serotipo 1 supone el 50&#37; de las ENI de ni&#241;os entre 5 y 14 a&#241;os de edad en Francia&#44; B&#233;lgica y Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cambio epidemiol&#243;gico m&#225;s llamativo en los &#250;ltimos a&#241;os ha sido el incremento del 19A<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;51&#44;55&#44;57&#8211;59</span></a>&#44; un serotipo al que&#44; en la actualidad&#44; van ligadas&#44; de forma mayoritaria&#44; las multirresistencias &#40;resistencias a 3 o m&#225;s familias de antibi&#243;ticos&#41;&#44; siendo responsable de casi todas las resistencias de alto nivel a cefalosporinas de tercera generaci&#243;n en las meningitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;57&#8211;59</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todav&#237;a hay pocos datos sobre la efectividad de la VNC10 y la VCN13&#44; dado el corto periodo de tiempo transcurrido desde el inicio del uso de estas vacunas&#46; El seguimiento de casi 3&#46;000 ni&#241;os vacunados con la VNC13 en una regi&#243;n de Alaska ha mostrado&#44; un a&#241;o despu&#233;s de la vacunaci&#243;n&#44; una efectividad del 85&#37; en la reducci&#243;n de la ENI por cualquier serotipo&#44; no habi&#233;ndose registrado ning&#250;n caso producido por los serotipos contenidos en la vacuna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; En el Reino Unido&#44; la eficacia de la VCN13 frente a los serotipos adicionales &#40;1&#44; 3&#44; 5&#44; 6A&#44; 7F y 19A&#41; ha sido mayor del 50&#37; en ni&#241;os menores de dos a&#241;os&#44; al cabo de un a&#241;o de iniciar la vacunaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; En los EE&#46; UU&#46; tambi&#233;n se ha constatado una disminuci&#243;n de m&#225;s del 50&#37; en los casos de la ENI por cualquier serotipo y del 70&#37; en los casos producidos por los serotipos de la VNC13&#44; comparando los periodos anterior y posterior a la introducci&#243;n de esta vacuna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; En otro estudio del mismo pa&#237;s no se ha apreciado hasta el momento disminuci&#243;n de los serotipos contenidos en la VNC13&#44; pero s&#237; en la VNC7&#44; con la excepci&#243;n del serotipo 19A&#44; que ha presentado una disminuci&#243;n del 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; En Francia&#44; un a&#241;o despu&#233;s de la introducci&#243;n de la VNC13&#44; el estado de portador nasofar&#237;ngeo de los serotipos 19A&#44; 7F y 6C ha disminuido m&#225;s del 50&#37; en los ni&#241;os vacunados&#44; sin que se haya producido un incremento significativo de otros serotipos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n directa&#44; sin tener en cuenta el efecto de la inmunidad de grupo y asumiendo los par&#225;metros inmunol&#243;gicos de protecci&#243;n definidos por la OMS para las vacunas neumoc&#243;cicas conjugadas&#44; de la ENI por los serotipos 1&#44; 19A&#44; 7F y 3&#44; supondr&#237;a una reducci&#243;n de la carga global de la ENI de entre el 50&#37; y el 60&#37;&#44; y una disminuci&#243;n marcada de los empiemas&#44; neumon&#237;as bacteri&#233;micas y bacteriemias ocultas y&#44; en menor grado&#44; de los casos de meningitis y otras formas de ENI&#46; La prevenci&#243;n de las infecciones por el 19A contribuir&#225;&#44; sin duda&#44; a una disminuci&#243;n de las resistencias antibi&#243;ticas frente al neumococo&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la luz de todos los datos epidemiol&#243;gicos expuestos&#44; la VNC13 cubre hasta el 80&#37; de los serotipos responsables de la ENI en los ni&#241;os de nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48&#44;51</span></a>&#44; por lo que en la actualidad es la vacuna que proporciona una mayor cobertura de serotipos en nuestro medio&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En situaciones de vacunaci&#243;n no sistem&#225;tica&#44; en los lactantes que inicien la vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica a los 2 meses de edad&#44; debe seguir utiliz&#225;ndose el esquema de inmunizaci&#243;n de 3 dosis de primovacunaci&#243;n en el primer a&#241;o de vida&#44; m&#225;s una dosis de refuerzo en el segundo a&#241;o &#40;esquema 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#46; La primovacunaci&#243;n con 2 dosis&#44; en ausencia de suficiente inmunidad de grupo&#44; puede dejar al ni&#241;o en situaci&#243;n de riesgo frente a algunos serotipos neumoc&#243;cicos menos inmun&#243;genos&#44; como el 6B y el 23F<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span></a>&#44; hasta que no se administre la dosis de refuerzo&#46; Por tanto&#44; en la pr&#225;ctica individual&#44; en un escenario sin vacunaci&#243;n universal&#44; la pauta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 no es aceptable por las razones expuestas&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde las recomendaciones del calendario de vacunaciones de este comit&#233; para el a&#241;o 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> se ha producido un cambio relevante en la ficha t&#233;cnica de la VNC10&#44; ya que ha visto ampliada la edad aprobada para su aplicaci&#243;n hasta los 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; una franja de edad igual a la de la VNC13&#46; Para aquellos ni&#241;os de 2 a 5 a&#241;os que no tengan antecedente de vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica&#44; es posible vacunarlos con VNC10&#44; si bien precisan 2 dosis con una separaci&#243;n de&#44; al menos&#44; 2 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ni&#241;os que han comenzado una pauta con una de las dos vacunas deber&#237;an finalizarla con la misma&#46; Ambos preparados contienen distinta prote&#237;na de conjugaci&#243;n y&#44; adem&#225;s&#44; no existen datos de intercambiabilidad durante el esquema de vacunaci&#243;n&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la Comunidad de Madrid se ha seguido observando cierto desplazamiento de la ENI a edades superiores&#58; 39&#37; en menores de 24 meses&#59; 37&#37; en 24-59 meses y 23&#37; en mayores de 59 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; En ni&#241;os de 24 a 59 meses&#44; la cobertura de la VNC13 para casos de ENI llega a ser de hasta el 87&#37; en nuestro medio&#44; siendo los m&#225;s frecuentes el serotipo 19A &#40;34&#37;&#41; y el 1 &#40;23&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Por todo esto&#44; en ni&#241;os de hasta 59 meses sin antecedentes de vacunaci&#243;n con VNC13&#44; aunque hayan sido previamente vacunados con VNC7 o hayan recibido una pauta completa con VNC10&#44; el CAV-AEP recomienda la administraci&#243;n de una dosis de VNC13&#44; con un intervalo de&#44; al menos&#44; 2 meses desde la &#250;ltima dosis de vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica&#44; si la hubiere&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los pacientes con alto riesgo de padecer una ENI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#44; como inmunodeprimidos o ni&#241;os con asplenia org&#225;nica o funcional&#44; se establecen las siguientes recomendaciones&#58; 1&#41; debe utilizarse siempre una pauta 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#59; 2&#41; es preceptivo que reciban 2 dosis de VNC13 en el segundo a&#241;o de vida si no han recibido&#44; al menos&#44; 2 dosis en el primer a&#241;o&#59; 3&#41; los ni&#241;os de 2 a 5 a&#241;os sin ninguna dosis previa de VNC13 deben recibir 2 dosis separadas por un intervalo m&#237;nimo de 2 meses&#46; Adem&#225;s&#44; en estos ni&#241;os debe completarse la inmunizaci&#243;n frente a esta bacteria con la administraci&#243;n&#44; a partir de los 2 a&#241;os de edad&#44; de la vacuna antineumoc&#243;cica polisacar&#237;dica de 23 serotipos &#40;VNP23&#41;&#44; con un intervalo m&#237;nimo de 2 meses tras la &#250;ltima dosis recibida de VNC13<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Al cabo de 5 a&#241;os recibir&#225;n la segunda y &#250;ltima dosis de la VNP23&#46; En otros ni&#241;os no inmunodeprimidos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#44; pero con riesgo alto de padecer enfermedad neumoc&#243;cica grave o frecuente&#44; puede optarse por seguir o bien las mismas recomendaciones dirigidas a los pacientes de alto riesgo o bien las recomendadas a los ni&#241;os sanos de su propia comunidad aut&#243;noma&#44; y se recomienda que reciban una &#250;nica dosis de VNP23 a partir de los 2 a&#241;os de edad&#44; con un intervalo m&#237;nimo de 2 meses tras la &#250;ltima dosis recibida de VNC13<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacunaci&#243;n frente a la varicela</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CAV-AEP recomienda la vacunaci&#243;n frente a la varicela para todos los ni&#241;os&#44; con una primera dosis de la vacuna entre los 12 y 15 meses&#44; preferentemente a los 12 meses&#44; y una segunda dosis a los 2-3 a&#241;os de edad&#44; a ser posible a los 2 a&#241;os&#46; La estrategia alternativa de vacunaci&#243;n sistem&#225;tica en ni&#241;os susceptibles a los 10-14 a&#241;os&#44; recomendada por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud espa&#241;ol&#44; desde 2005 y vigente en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; permite evitar formas graves de la enfermedad&#44; m&#225;s frecuentes en adolescentes y adultos&#44; pero no previene la mayor&#237;a de los casos de varicela&#44; ni la mayor&#237;a de las complicaciones y hospitalizaciones&#44; que son m&#225;s frecuentes&#44; en n&#250;meros absolutos&#44; en la primera infancia&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la efectividad de la vacunaci&#243;n&#44; el seguimiento activo de diferentes regiones de los EE&#46; UU&#46;&#44; donde est&#225; instaurada la vacunaci&#243;n universal desde 1995&#44; demostr&#243; una disminuci&#243;n sostenida de casos en todos los grupos de edad menores de 45 a&#241;os&#44; observ&#225;ndose la mayor reducci&#243;n en el grupo de ni&#241;os de 0 a 4 a&#241;os &#40;98&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Dicha reducci&#243;n afect&#243; tambi&#233;n a personas no vacunadas&#44; lo que demuestra que esta estrategia de vacunaci&#243;n induce inmunidad de grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; De una forma paralela descendieron las hospitalizaciones &#40;hasta un 53&#37;&#41;&#44; sobre todo en menores de 14 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#44; as&#237; como las complicaciones &#40;algunas de las cuales&#44; como las infecciones invasoras por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span>&#44; se asocian&#44; en ni&#241;os&#44; casi exclusivamente a la varicela&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span></a>&#46; En EE&#46; UU&#46; tambi&#233;n se document&#243; recientemente un descenso de la mortalidad en los 12 a&#241;os siguientes al comienzo de la vacunaci&#243;n universal &#40;1995-2007&#41;&#44; ya que la tasa de mortalidad por varicela disminuy&#243; un 88&#37;&#44; desde 0&#44;41&#47;mill&#243;n de personas entre 1990 y 1994 a 0&#44;05&#47;mill&#243;n entre 2005 y 2007<span class="elsevierStyleSup">72</span>&#46; La reducci&#243;n se produjo en todos los grupos de edad&#44; pero la m&#225;s acentuada tuvo lugar en los menores de 20 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la Comunidad de Madrid&#44; donde la vacunaci&#243;n universal a los 15 meses de edad se instaur&#243; en 2006&#44; se constat&#243; una reducci&#243;n entre 2006 y 2009 del 66&#37; de los casos&#44; as&#237; como del 50&#37; de las hospitalizaciones relacionadas con la varicela&#46; La vacunaci&#243;n sistem&#225;tica demostr&#243; inducir inmunidad de grupo&#44; ya que&#44; aunque el mayor porcentaje de reducci&#243;n de la enfermedad se produjo en el grupo de ni&#241;os de 0-4 a&#241;os &#40;86&#37;&#41;&#44; tambi&#233;n tuvo lugar en ni&#241;os mayores &#40;5-9 a&#241;os&#44; 53&#37;&#59; 10-14 a&#241;os&#44; 73&#37;&#41; y adultos j&#243;venes &#40;20-24 a&#241;os&#44; 56&#37;&#41;&#46; Hasta el momento no se ha producido un desplazamiento de la enfermedad a la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la comunidad aut&#243;noma de Navarra se introdujo en 2007 la vacunaci&#243;n universal de la varicela con una triple estrategia&#58; a los 15 meses&#44; a los 3 a&#241;os y manteni&#233;ndose adem&#225;s la vacunaci&#243;n a los 10 a&#241;os de edad para individuos susceptibles&#46; En el a&#241;o 2009 se incorpor&#243; adem&#225;s una segunda dosis a la edad de los 3 a&#241;os&#46; La incidencia de varicela disminuy&#243; un 93&#44;0&#37;&#44; desde 8&#44;04 casos por 1&#46;000 habitantes en 2006 a 0&#44;56 por 1&#46;000 habitantes en 2010 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46; En ni&#241;os de 1 a 6 a&#241;os &#40;cohortes vacunadas&#41;&#44; la incidencia de la varicela disminuy&#243; un 96&#44;3&#37;&#46; En las cohortes vacunadas a los 10 y 14 a&#241;os tambi&#233;n se observa un descenso del 93&#44;6&#37; y en los de 15 a 19 a&#241;os de un 85&#44;0&#37;&#46; En los grupos de edad no vacunados se aprecian descensos del 88&#44;2&#37; en los menores de un a&#241;o&#44; del 73&#44;3&#37; en los de 7 a 9&#44; y del 84&#44;6&#37; en personas mayores de 20 a&#241;os&#46; En 2006 se produjeron 25 ingresos hospitalarios por varicela en Navarra y en 2009 esta cifra descendi&#243; a 7&#46; La tasa de ingresos descendi&#243; un 73&#37;&#46; Como conclusi&#243;n&#44; puede afirmarse que la introducci&#243;n de la vacunaci&#243;n universal de la varicela en Navarra ha llevado a una disminuci&#243;n r&#225;pida y muy pronunciada de la incidencia de la varicela&#44; tanto en vacunados como en no vacunados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En EE&#46; UU&#46;&#44; con una sola dosis de vacuna&#44; se comunicaron brotes o un n&#250;mero m&#225;s o menos elevado de casos de varicela&#44; incluso en &#225;reas con coberturas de vacunaci&#243;n superiores al 90&#37;&#44; conforme aumentaba el n&#250;mero de a&#241;os desde que la vacunaci&#243;n tuvo lugar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75&#8211;77</span></a>&#46; En este sentido&#44; se estima que a los 10 a&#241;os de la vacunaci&#243;n la efectividad de una sola dosis puede ser tan baja como del 72&#37; y que 1 de cada 5 ni&#241;os vacunados ser&#225; susceptible de padecer la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77&#8211;79</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se observ&#243; que los casos de varicela en ni&#241;os vacunados con una sola dosis suelen ser formas leves de la misma&#44; con escasos o nulos s&#237;ntomas sist&#233;micos&#44; confirmando que la efectividad de la vacuna frente a las formas graves de la enfermedad es superior al 95&#37;&#46; Sin embargo&#44; a medida que aumenta el tiempo desde la vacunaci&#243;n&#44; se aprecia que no solo crece el n&#250;mero de casos de la enfermedad en ni&#241;os vacunados&#44; sino que adem&#225;s hay casos m&#225;s graves que incluso pueden necesitar hospitalizaci&#243;n&#46; Los casos de varicela en ni&#241;os vacunados obedecen tanto a la p&#233;rdida de la inmunidad conferida por la vacuna con el paso del tiempo como a fallos primarios de la vacunaci&#243;n&#44; que en algunos estudios se produjeron hasta en un 24&#37; de los vacunados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77&#44;80</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por las razones expuestas&#44; desde el a&#241;o 2006&#44; el Advisory Committee on Immunization Practices y la American Academy of Pediatrics recomiendan una pauta de vacunaci&#243;n con 2 dosis de vacuna frente a la varicela&#44; la primera entre los 12 y 15 meses de edad y la segunda a los 4-6 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81&#44;82</span></a>&#44; dado que con la segunda dosis de la vacuna se alcanzan niveles de seroprotecci&#243;n superiores al 95&#37; y una respuesta de anticuerpos que multiplica por m&#225;s de 15 los obtenidos con la primera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; De esta forma se obtiene una respuesta inmunol&#243;gica m&#225;s parecida a la de la infecci&#243;n natural que la que se consigue con una sola dosis&#44; se hace mucho m&#225;s infrecuente la varicela en ni&#241;os vacunados por p&#233;rdida de la inmunidad y se corrigen los posibles fallos primarios de vacunaci&#243;n que se producen con una dosis &#250;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81&#44;83</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos modelos matem&#225;ticos estiman que con una dosis de vacuna y coberturas de vacunaci&#243;n del 90&#37; se obtendr&#237;a una disminuci&#243;n aproximada del 65&#37; de casos en los a&#241;os siguientes a la introducci&#243;n de la vacuna&#44; y que la adici&#243;n de una segunda dosis aumentar&#237;a en un 22&#37; la efectividad de la vacuna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; A este respecto&#44; es importante resaltar la importancia de obtener una cobertura de vacunaci&#243;n superior al 90&#37; con las 2 dosis en los primeros a&#241;os&#44; pues de lo contrario se corre el riesgo de que se origine una bolsa de sujetos susceptibles&#44; que aumentar&#225; considerablemente la carga de la enfermedad en la edad adulta&#46; Para conseguir estas coberturas es indudable que ser&#237;a deseable que la vacuna estuviera financiada por la Sanidad P&#250;blica&#44; como lo est&#225; en las comunidades de Madrid y de Navarra y en las ciudades aut&#243;nomas de Ceuta y Melilla&#46;En un contexto de vacunaci&#243;n universal frente a la varicela incluida en el calendario sistem&#225;tico en el segundo a&#241;o de vida&#44; podr&#237;a considerarse&#44; por razones de estrategia&#44; la vacunaci&#243;n de todos los ni&#241;os&#44; independientemente del antecedente de haber pasado o no la enfermedad durante el primer a&#241;o&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al coste-efectividad de la estrategia con 2 dosis&#44; los estudios realizados en EE&#46; UU&#46; en este sentido se muestran favorables a la vacunaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46; Sin embargo&#44; dado que los estudios coste-efectividad no son extrapolables totalmente de un pa&#237;s a otro&#44; es deseable la realizaci&#243;n en nuestro medio de estudios en relaci&#243;n con este par&#225;metro&#44; para confirmar&#44; al igual que con los realizados con una dosis&#44; los beneficios que respecto al gasto sanitario supondr&#237;a esta estrategia de vacunaci&#243;n en nuestro medio&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El posible aumento en el futuro de la incidencia del herpes z&#243;ster en los individuos que pasaron la varicela durante su infancia es sin duda un aspecto de inter&#233;s y se basa en la hip&#243;tesis de que las altas coberturas de vacunaci&#243;n reducir&#237;an al m&#237;nimo o eliminar&#237;an la circulaci&#243;n del virus salvaje y con ello el refuerzo ex&#243;geno necesario para el mantenimiento de la latencia del virus en las personas que presentaron la enfermedad durante su infancia&#46; Este hecho&#44; que por el momento es hipot&#233;tico&#44; podr&#237;a determinar en teor&#237;a un aumento significativo del herpes z&#243;ster que se mantendr&#237;a hasta que la poblaci&#243;n adulta llegase a estar compuesta predominantemente por individuos con inmunidad inducida por la vacuna y que no albergasen el virus salvaje&#46; En cualquier caso&#44; ya se propone en algunas publicaciones donde se recoge un cierto aumento del herpes z&#243;ster relacionado con la vacunaci&#243;n frente a la varicela&#44; la vacunaci&#243;n contra el mismo a partir de los 50 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85&#8211;88</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizando todos estos hechos y a la luz de los datos epidemiol&#243;gicos de las CC&#46; AA&#46; espa&#241;olas y de los pa&#237;ses en los que se ha introducido la vacunaci&#243;n universal contra la varicela&#44; el CAV-AEP considera que esta estrategia de vacunaci&#243;n universal con una primera dosis a los 12-15 meses&#44; preferiblemente a los 12 meses&#44; y la segunda dosis a los 2-3 a&#241;os&#44; a ser posible a los 2 a&#241;os&#44; es la m&#225;s adecuada&#46; En ambos momentos se recomienda que se administre a la vez que la vacuna TV &#40;ver apartado de TV anteriormente&#41;&#46; Se debe recordar que&#44; al ser 2 vacunas vivas&#44; es recomendable que se administren en sitios anat&#243;micos diferentes y el mismo d&#237;a&#44; pero si esto no es posible&#44; deben separarse&#44; al menos&#44; un mes entre s&#237;&#46; La segunda dosis es la m&#225;s efectiva&#44; no solo para evitar el mayor n&#250;mero de casos y sus complicaciones en ni&#241;os&#44; sino tambi&#233;n para asegurar unas coberturas de vacunaci&#243;n superiores al 90&#37;&#44; capaces de prevenir los casos de varicela en adolescentes y adultos&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n en la primera infancia solo de los ni&#241;os con riesgo de varicela grave y de sus contactos pr&#243;ximos sanos y la posterior vacunaci&#243;n universal de los adolescentes susceptibles se asocia tradicionalmente a bajas coberturas y podr&#237;a acentuar el desplazamiento de la enfermedad a la edad adulta&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; es de inter&#233;s se&#241;alar que en ni&#241;os con riesgo de varicela grave y en sus contactos pr&#243;ximos sanos&#44; las 2 dosis de la vacuna deben administrarse con un intervalo m&#225;s corto que el propuesto de forma general&#44; con objeto de proporcionarles una protecci&#243;n r&#225;pida y evitar los posibles fallos primarios de vacunaci&#243;n&#46; A este respecto&#44; se recomienda que en los menores de 13 a&#241;os en estas circunstancias&#44; la segunda dosis&#44; si bien puede administrarse al mes de la primera&#44; se administre a partir de los 3 meses de esta y en los mayores de esa edad la segunda dosis se administre a partir de 1 mes de la anterior&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; en Espa&#241;a&#44; hay disponibles 2 vacunas frente a la varicela&#58; Varivax<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Sanofi Pasteur MSD&#41; y Varilrix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;GlaxoSmithkline&#41;&#46; Esta &#250;ltima&#44; desde septiembre de 2009&#44; est&#225; autorizada por la AEMPS solo como medicamento de uso hospitalario y por tanto no est&#225; disponible en el canal farmac&#233;utico extrahospitalario&#44; con lo que su administraci&#243;n queda restringida a los servicios de farmacia de los hospitales&#46; Este cambio de las condiciones de dispensaci&#243;n no fue consecuencia de ninguna variaci&#243;n de la eficacia&#44; la inmunogenicidad o la seguridad de esta vacuna&#46; De ah&#237; que&#44; aunque lo deseable es que las 2 dosis de vacuna&#44; en el hospital o fuera de &#233;l&#44; para un paciente determinado&#44; sean del mismo preparado comercial&#44; por las circunstancias antes se&#241;aladas&#44; si un ni&#241;o recibi&#243; una primera dosis de Varilrix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> en el medio extrahospitalario&#44; dado que no es posible administrar la segunda dosis con el mismo preparado&#44; es aconsejable completar la pauta &#40;segunda dosis&#41; con Varivax<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacunaci&#243;n frente al rotavirus</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rotavirus ha sido identificado como el principal agente causal de gastroenteritis aguda &#40;GEA&#41; en la infancia a nivel mundial&#44; particularmente en los ni&#241;os menores de 5 a&#241;os&#46; Se acompa&#241;a de una alta morbilidad en todos los pa&#237;ses y de elevada mortalidad en los de bajo nivel de ingresos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89&#44;90</span></a>&#46; En los pa&#237;ses industrializados&#44; la infecci&#243;n por rotavirus representa un alto coste&#44; debido a la elevada frecuentaci&#243;n de los servicios sanitarios&#44; lo que provoca un importante n&#250;mero de ingresos hospitalarios y visitas m&#233;dicas&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejor estrategia preventiva contra la enfermedad es la vacunaci&#243;n universal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91&#8211;93</span></a>&#46; El objetivo fundamental es proteger frente a las formas graves de GEA&#44; reduciendo la carga de la enfermedad y la utilizaci&#243;n de recursos&#46; En pa&#237;ses en los que se ha llevado a cabo la vacunaci&#243;n se observa una circulaci&#243;n disminuida del rotavirus y una reducci&#243;n de los ingresos hospitalarios esperados como consecuencia de la infecci&#243;n por este germen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94&#8211;97</span></a>&#44; e incluso una reducci&#243;n de la mortalidad por GEA de cualquier etiolog&#237;a en ni&#241;os de 0 a 59 meses de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos vacunas frente al rotavirus cuyos ensayos cl&#237;nicos han demostrado su eficacia&#44; inmunogenicidad&#44; seguridad y escasa reactogenicidad&#58; RotaTeq<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Sanofi Pasteur MSD&#41; y Rotarix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;GlaxoSmithKline&#41;&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RotaTeq<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> es una vacuna pentavalente de cepas bovino-humanas atenuadas reordenadas&#46; La pauta de inmunizaci&#243;n consta de 3 dosis orales&#44; la primera entre las 6 y 12 semanas de vida&#44; con un intervalo m&#237;nimo de separaci&#243;n de 4 semanas entre dosis&#46; La edad m&#225;xima recomendada para iniciar la primera dosis es de 12 semanas y para aplicar la &#250;ltima dosis es de 26 semanas &#40;6 meses y medio&#41;&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rotarix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> es una vacuna monovalente de virus atenuados&#44; obtenida de una cepa de virus de origen humano&#46; Se administra de forma oral&#44; la primera dosis entre las 6-12 semanas de edad&#44; en 2 dosis separadas por un intervalo m&#237;nimo de 4 semanas&#44; debi&#233;ndose iniciar la pauta como m&#225;ximo a las 12 semanas y completarla antes de las 24 semanas de edad &#40;6 meses&#41;&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pa&#237;ses desarrollados en los que se ha introducido la vacunaci&#243;n frente al rotavirus de forma sistem&#225;tica&#44; se ha evidenciado una importante disminuci&#243;n de las hospitalizaciones debidas a este virus en ni&#241;os menores de 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">99&#44;100</span></a>&#46; En EE&#46; UU&#46; se ha observado un retraso en la aparici&#243;n de casos de GEA por rotavirus en los ni&#241;os de 2-4 meses en la temporada 2007-2010 respecto a la de 1991-2006&#44; sin pico de actividad en 2010&#44; con una disminuci&#243;n en su magnitud de m&#225;s de un 50&#37;&#44; as&#237; como en la tasa de detecci&#243;n de rotavirus de m&#225;s del 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; En otro estudio reciente llevado a cabo en el mismo pa&#237;s&#44; se han demostrado reducciones de las hospitalizaciones por diarrea tras la introducci&#243;n de la vacuna&#44; que oscilan entre el 25 y el 33&#37;&#46; Las disminuciones de hospitalizaciones debidas a diarrea por rotavirus han fluctuado entre el 60 y el 75&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios publicados recientemente en Espa&#241;a tambi&#233;n se confirma una reducci&#243;n significativa de las hospitalizaciones debidas a infecci&#243;n por rotavirus desde la comercializaci&#243;n de la vacuna en el a&#241;o 2006&#44; con una relaci&#243;n directa entre el grado de cobertura y la reducci&#243;n de ingresos hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Austria &#40;primer pa&#237;s de Europa en introducir la vacunaci&#243;n frente al rotavirus en su calendario sistem&#225;tico&#41; se produjo una reducci&#243;n de casos del 96&#44;6&#37; desde su introducci&#243;n&#44; con una cobertura estimada del 74&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#46; Destaca la disminuci&#243;n del n&#250;mero de casos de GEA por rotavirus en lactantes menores de 3 meses que a&#250;n no hab&#237;an sido vacunados o solo hab&#237;an recibido una dosis de vacuna&#44; sugiriendo este dato un cierto grado de protecci&#243;n de grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#46; En Europa&#44; tanto la Sociedad Europea de Gastroenterolog&#237;a&#44; Hepatolog&#237;a y Nutrici&#243;n Pedi&#225;trica&#44; como la Sociedad Europea de Infectolog&#237;a Pedi&#225;trica recomiendan la vacunaci&#243;n frente a rotavirus de forma universal en todos los ni&#241;os europeos sanos desde el a&#241;o 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CDC de Estados Unidos tambi&#233;n incluyen esta vacuna como vacunaci&#243;n sistem&#225;tica en sus recomendaciones desde 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; las vacunas frente a rotavirus no est&#225;n incluidas en el calendario propuesto por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; sin embargo&#44; el CAV-AEP las incluye en sus recomendaciones desde 2008&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pa&#237;ses latinoamericanos se ha descrito una disminuci&#243;n del 60-80&#37; en ingresos por GEA por rotavirus y del 30-40&#37; en la mortalidad por diarrea de cualquier etiolog&#237;a en ni&#241;os menores de 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46; En un estudio de casos y controles llevado a cabo en M&#233;xico y Brasil&#44; se estim&#243; que la vacunaci&#243;n frente a rotavirus ha evitado alrededor de 80&#46;000 hospitalizaciones y 1&#46;300 muertes por diarrea cada a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46; El incremento de la invaginaci&#243;n intestinal fue de 1 por cada 51&#46;000 y 1&#47;80&#46;000 dosis de vacuna&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OMS recomend&#243; inicialmente su inclusi&#243;n en los programas de inmunizaci&#243;n de aquellos pa&#237;ses en los que los datos de eficacia vacunal sugirieran un impacto significativo en t&#233;rminos de salud p&#250;blica&#44; pero posteriormente&#44; una vez que estuvieron disponibles los resultados de los estudios de &#193;frica y Asia&#44; se ampli&#243; la recomendaci&#243;n a todos los pa&#237;ses del mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46; En una revisi&#243;n actualizada sobre vacunaci&#243;n frente al rotavirus se observa una efectividad equiparable de estas vacunas a la de los ensayos cl&#237;nicos precomercializaci&#243;n&#44; con cifras de 80-98&#37; en pa&#237;ses industrializados y del 39-77&#37; en pa&#237;ses de &#193;frica y Asia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de 2010 surgi&#243; una alerta ante la informaci&#243;n de la presencia de material gen&#233;tico de circovirus porcino en las vacunas frente al rotavirus &#40;Rotarix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y RotaTeq<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46; La OMS y las agencias reguladoras de medicamentos de EE&#46; UU&#46; &#40;FDA&#41; y Europa &#40;EMA&#41; iniciaron un exhaustivo proceso de investigaci&#243;n&#44; poniendo en marcha diversos estudios para evaluar las implicaciones de la presencia de part&#237;culas de circovirus porcino en estas vacunas y&#44; de forma un&#225;nime&#44; han concluido que no representan un problema para la salud humana&#44; estableciendo que no existe ninguna raz&#243;n para limitar el uso de las vacunas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">109&#8211;112</span></a>&#46; Estos circovirus no infectan ni producen patolog&#237;a en la especie humana y est&#225;n muy presentes en los productos c&#225;rnicos y tambi&#233;n en la tripsina utilizada en el desarrollo de vacunas&#46; De hecho&#44; recientemente se ha descartado que la presencia de circovirus en la vacuna Rotarix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> sea infectiva en c&#233;lulas humanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; varias sociedades cient&#237;ficas&#44; como la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a&#44; la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Vacunolog&#237;a&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Infectolog&#237;a Pedi&#225;trica y la Sociedad Espa&#241;ola de Gastroenterolog&#237;a&#44; Hepatolog&#237;a y Nutrici&#243;n Pedi&#225;trica&#44; emitieron un primer documento de consenso en julio de 2010 y un segundo actualizado en diciembre de 2010&#44; afirmando que todos los datos en ese momento disponibles confirman que los hallazgos de part&#237;culas de circovirus porcino en estas vacunas no representan un riesgo para la salud de los ni&#241;os que las han recibido y no afectan a la seguridad ni a la eficacia de las mismas&#44; y consideran que la vacunaci&#243;n frente al rotavirus constituye una medida preventiva recomendable para todos los ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a> de Espa&#241;a&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras amplios ensayos cl&#237;nicos precomercializaci&#243;n de las dos vacunas frente al rotavirus&#44; en los que se implicaron a m&#225;s de 120&#46;000 ni&#241;os&#44; no se observ&#243; asociaci&#243;n con invaginaci&#243;n intestinal con ninguna de las dos vacunas ni tampoco se vieron otros efectos adversos cl&#237;nicamente relevantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">115&#44;116</span></a>&#46; En la vigilancia poscomercializaci&#243;n de ambas vacunas&#44; a lo largo de 2011&#44; se han publicado algunos estudios en los que se pone de manifiesto que&#44; en la primera semana tras la vacunaci&#243;n&#44; hay alg&#250;n caso m&#225;s de invaginaci&#243;n intestinal de lo esperado&#44; en funci&#243;n de las tasas basales de incidencia&#44; aunque sin diferencias entre ni&#241;os vacunados y no vacunados&#46; En Australia&#44; dentro del programa de vacunaci&#243;n a nivel nacional&#44; se ha observado un discreto aumento de invaginaci&#243;n intestinal en relaci&#243;n con la primera dosis de ambas vacunas&#44; aunque no se ha evidenciado un incremento en la incidencia de invaginaci&#243;n en el conjunto de ni&#241;os vacunados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&#46; Asimismo&#44; en un estudio de seguridad poscomercializaci&#243;n realizado en M&#233;xico parece evidenciarse un incremento del riesgo de invaginaci&#243;n entre 2 y 6 veces en los 30 d&#237;as siguientes a la primera dosis&#44; con agrupamiento de casos en el per&#237;odo de 1 a 7 d&#237;as despu&#233;s de la primera dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos &#250;ltimos datos obligan a mantener la vigilancia poscomercializaci&#243;n de las vacunas frente al rotavirus&#46; Sin embargo&#44; los beneficios que se obtienen con la vacunaci&#243;n frente a este germen&#44; tanto en descenso de morbilidad como de mortalidad&#44; siguen siendo mucho mayores que los hipot&#233;ticos riesgos comentados&#44; y as&#237; lo ha refrendado en diciembre de 2010 la OMS&#44; manteniendo la recomendaci&#243;n de la vacunaci&#243;n universal frente al rotavirus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">118&#44;119</span></a>&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a se encuentran registradas desde 2006 las dos vacunas frente al rotavirus&#46; Ambas siguen estando autorizadas en nuestro pa&#237;s&#44; con las mismas indicaciones y condiciones de uso&#44; si bien tan solo RotaTeq<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> se encuentra actualmente disponible en los canales de distribuci&#243;n de farmacia&#44; tras la decisi&#243;n tomada en noviembre de 2010 por la AEMPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta la morbilidad y la elevada carga sanitaria que representa la enfermedad&#44; este comit&#233; contin&#250;a considerando la vacunaci&#243;n de todos los lactantes frente al rotavirus como un incuestionable beneficio para su salud&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacunaci&#243;n frente a la gripe estacional</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CAV-AEP considera que la vacunaci&#243;n antigripal es una estrategia especialmente beneficiosa cuando va dirigida a personas&#44; ni&#241;os y adultos&#44; que se incluyen en los grupos de poblaci&#243;n considerados de riesgo&#46; Pertenecen a estos grupos de riesgo aquellas personas que&#44; debido a la enfermedad de base que padecen o por el tratamiento que reciben&#44; en el caso de sufrir una infecci&#243;n por el virus de la gripe pueden padecer formas complicadas y m&#225;s graves de la enfermedad&#44; aumentando el riesgo de mortalidad&#44; o la desestabilizaci&#243;n de su enfermedad de base&#46; La informaci&#243;n ampliada para esta vacunaci&#243;n puede ser consultada en el documento que este comit&#233; elabora de forma anual antes del inicio de la temporada epid&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anualmente&#44; la OMS decide las cepas del virus de la gripe que deben contener las vacunas estacionales&#46; En la temporada 2011-2012 se emplear&#225; para el hemisferio norte una vacuna frente a la gripe con la misma composici&#243;n de cepas que la de la campa&#241;a anterior&#44; 2010-2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>&#46; Esta coincidencia no supone ning&#250;n cambio en las recomendaciones de vacunaci&#243;n anual y por tanto&#44; se debe recomendar la vacunaci&#243;n aunque la persona se haya vacunado en la temporada 2010-2011&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a la infancia y a la adolescencia&#44; el CAV-AEP recomienda la vacunaci&#243;n antigripal en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grupos de riesgo&#58;</span> ni&#241;os mayores de 6 meses y adolescentes en las siguientes situaciones o enfermedades de base&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad respiratoria cr&#243;nica &#40;por ejemplo&#44; fibrosis qu&#237;stica&#44; displasia broncopulmonar&#44; asma e hiperreactividad bronquial&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad cardiovascular grave &#40;cong&#233;nita o adquirida&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad metab&#243;lica cr&#243;nica &#40;por ejemplo&#44; diabetes&#44; errores cong&#233;nitos del metabolismo&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad cr&#243;nica renal &#40;por ejemplo&#44; insuficiencia renal&#44; s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; etc&#46;&#41; o hep&#225;tica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad inflamatoria intestinal cr&#243;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmunodeficiencia cong&#233;nita o adquirida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asplenia funcional o anat&#243;mica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad oncol&#243;gica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad hematol&#243;gica moderada o grave &#40;por ejemplo&#44; hemoglobinopat&#237;a&#44; leucemia&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad neuromuscular cr&#243;nica y encefalopat&#237;a moderada-grave&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Malnutrici&#243;n moderada o grave&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obesidad m&#243;rbida &#40;&#237;ndice de masa corporal mayor o igual a 3 desviaciones est&#225;ndar por encima de la media&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome de Down y otras cromosomopat&#237;as graves&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento continuado con &#225;cido acetilsalic&#237;lico &#40;por riesgo de s&#237;ndrome de Reye en caso de infecci&#243;n por virus gripal salvaje&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embarazo en adolescentes&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ni&#241;os sanos mayores de 6 meses y adolescentes sanos que convivan con pacientes de riesgo</span>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la vacunaci&#243;n de aquellos ni&#241;os sanos mayores de 6 meses y adolescentes sanos&#44; sin patolog&#237;a de base&#44; pero que son contactos domiciliarios &#40;convivientes&#41; de pacientes &#40;ni&#241;os o adultos&#41; pertenecientes a los grupos de riesgo&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Adultos en contacto con ni&#241;os y adolescentes pertenecientes a grupos de riesgo</span>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe insistirse en la vacunaci&#243;n frente a la gripe estacional de todos los adultos que sean contactos domiciliarios &#40;convivientes o cuidadores&#41; de ni&#241;os y adolescentes que pertenezcan a los grupos de riesgo&#46; Se enfatiza la recomendaci&#243;n de la vacunaci&#243;n antigripal en el personal sanitario que trabaja con ni&#241;os&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el CAV-AEP&#44; la vacunaci&#243;n antigripal en todos estos pacientes y en sus contactos domiciliarios representa un beneficio evidente y constituye una oferta de salud incuestionable&#46;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que los ni&#241;os son la fuente principal de propagaci&#243;n del virus de la gripe en la comunidad &#40;familia&#44; escuela&#8230;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a>&#44; ya que eliminan una mayor carga viral y durante m&#225;s tiempo que los adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>&#44; que las mayores tasas de incidencia se registran en la poblaci&#243;n menor de 15 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a> y que la tasa media de hospitalizaci&#243;n en menores de 5 a&#241;os es de alrededor de 1 por 1&#46;000 ni&#241;os sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>&#44; el CAV-AEP considera que los ni&#241;os mayores de 6 meses sanos y no incluidos en los grupos de riesgo anteriormente mencionados pueden vacunarse frente a la gripe estacional si sus padres lo solicitan o su pediatra lo considera oportuno&#46; Esta actitud preventiva constituye&#44; sin duda&#44; una oferta de salud que puede proporcionar al ni&#241;o o adolescente vacunado una protecci&#243;n individual directa&#44; adem&#225;s de favorecer una protecci&#243;n familiar y comunitaria indirecta&#46;</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n antigripal universal de todos los ni&#241;os en el momento actual en nuestro medio y con las vacunas disponibles&#44; plantea diversas dudas y algunos inconvenientes&#58; 1&#41; necesidad de a&#241;adir anualmente una inyecci&#243;n intramuscular al calendario de vacunaciones&#44; con los problemas inherentes de implementaci&#243;n y aceptabilidad&#44; 2&#41; la efectividad de la vacuna antigripal trivalente inactivada en ni&#241;os menores de 2 a&#241;os es limitada y mejorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a>&#44; y 3&#41; el coste ser&#237;a elevado y no existen suficientes datos de eficiencia en la edad pedi&#225;trica&#46;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ni&#241;os menores de 9 a&#241;os que se vacunan por vez primera&#44; para la obtenci&#243;n de una protecci&#243;n &#243;ptima frente a la gripe son necesarias 2 dosis de la vacuna&#44; separadas por&#44; al menos&#44; 4 semanas&#46; La primera dosis debe administrarse tan pronto como la vacuna est&#233; disponible&#44; para asegurar que ambas dosis sean recibidas antes del inicio de la actividad gripal&#44; ya que la protecci&#243;n es mayor cuando ambas dosis se administran durante la misma temporada de gripe&#46; Si tienen el antecedente de vacunaci&#243;n antigripal correcta con 2 dosis en alguna temporada anterior&#44; ser&#225; suficiente entonces con una sola dosis en la temporada actual&#46; Asimismo&#44; si recibieron por primera vez una sola dosis de vacuna antigripal en la temporada anterior &#40;2010-2011&#41;&#44; deber&#225;n recibir solamente una dosis de vacuna antigripal en la temporada actual &#40;2011-2012&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a> por ser id&#233;ntica la composici&#243;n vacunal en ambas campa&#241;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>&#46; En ni&#241;os de 9 a&#241;os o m&#225;s es suficiente con una dosis de vacuna antigripal cada temporada&#44; si existe indicaci&#243;n para ello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a>&#46;</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual&#44; las &#250;nicas vacunas disponibles autorizadas para menores de 18 a&#241;os en nuestro medio son las trivalentes inactivadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&#44; procedentes de cultivos en huevos de gallina embrionados&#44; para su administraci&#243;n por v&#237;a intramuscular&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nuevas vacunas antigripales</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para esta temporada 2011-2012 estar&#225;n disponibles numerosos preparados comerciales de vacuna frente a la gripe&#44; todos con la misma composici&#243;n antig&#233;nica&#46; Se est&#225;n incorporando de forma progresiva diversos preparados novedosos &#40;vacunas vivas atenuadas&#44; vacunas adyuvadas&#44; tetravalentes&#44; de cultivos celulares&#41; y con v&#237;as de administraci&#243;n alternativas &#40;v&#237;a intrad&#233;rmica&#44; intranasal&#44; etc&#46;&#41;&#46; Cabe esperar que la futura disponibilidad de estos preparados en Espa&#241;a abra nuevos horizontes en la vacunaci&#243;n antigripal en la edad pedi&#225;trica&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacunaci&#243;n frente a la hepatitis A</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CAV-AEP recomienda la vacunaci&#243;n frente a la hepatitis A&#44; como profilaxis preexposici&#243;n&#44; a los ni&#241;os mayores de 12 meses con elevado riesgo de infecci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Viajeros a pa&#237;ses con endemicidad intermedia o alta para la infecci&#243;n por el virus de la hepatitis A&#44; especialmente si son ni&#241;os inmigrantes que visitan sus pa&#237;ses de origen&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Residentes en instituciones cerradas y sus cuidadores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome de Down y sus cuidadores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Receptores de hemoderivados de forma reiterada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especialmente indicada en ni&#241;os y adolescentes con mayor riesgo de hepatitis fulminante en caso de infecci&#243;n por el virus de la hepatitis A&#44; como son los siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes en espera de trasplante hep&#225;tico o enfermos con cualquier hepatopat&#237;a cr&#243;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con serolog&#237;a positiva para el virus de la hepatitis B o C o que est&#233;n en tratamiento mantenido con f&#225;rmacos hepatot&#243;xicos&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones como profilaxis postexposici&#243;n&#44; en los 14 d&#237;as siguientes a la misma&#44; incluyen&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contacto domiciliario con un caso agudo de infecci&#243;n por virus de la hepatitis A&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma preferente ante la presencia de brotes en guarder&#237;as&#46;</p></li></ul></p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pauta de vacunaci&#243;n en ambos tipos de profilaxis consiste en 2 dosis&#44; a partir de los 12 meses de edad&#44; con un intervalo de&#44; al menos&#44; 6-12 meses entre dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a>&#46; Para los viajeros se recomienda que la primera dosis se administre&#44; al menos&#44; un mes antes del viaje a la zona end&#233;mica&#46;</p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de las CC&#46; AA&#46; de Espa&#241;a la vacunaci&#243;n frente a la hepatitis A se recomienda solo de forma selectiva a los grupos de riesgo&#44; excepto en Ceuta y Melilla que incorporaron la vacuna universal a sus calendarios de vacunaci&#243;n en el a&#241;o 2000&#46; Previamente&#44; Catalu&#241;a instaur&#243; en 1998 la vacunaci&#243;n universal frente a la hepatitis A en los preadolescentes de 12 a&#241;os&#44; aplic&#225;ndola en las escuelas en forma de vacuna combinada frente a hepatitis A y B&#46; Con esta medida la efectividad frente a la hepatitis A ha sido muy importante&#44; con una reducci&#243;n del 97&#37; en la incidencia de casos en las cohortes vacunadas y con disminuciones importantes en las no vacunadas&#44; probablemente como consecuencia de la inmunidad de grupo&#44; por lo que han decidido mantener el programa hasta el curso 2013-2014&#44; a&#241;o en el que las cohortes de ni&#241;os vacunados frente a la hepatitis B en el primer a&#241;o de vida llegar&#225;n al curso en el que se vacuna con el preparado combinado que incluye ambos virus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">131&#8211;134</span></a>&#46;</p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la misma manera que ocurri&#243; con la estrategia selectiva de la vacunaci&#243;n frente a la hepatitis B&#44; la vacunaci&#243;n frente a la hepatitis A de la poblaci&#243;n de mayor riesgo tendr&#225; muy poco impacto en la incidencia de la enfermedad&#44; ya que solo se puede prevenir un peque&#241;o porcentaje del total de casos&#46; &#218;nicamente la vacunaci&#243;n universal puede reducir de forma significativa el n&#250;mero de casos&#46; Adem&#225;s&#44; al no existir un reservorio no humano&#44; ni infecciones cr&#243;nicas por el virus de la hepatitis A&#44; la vacunaci&#243;n universal tiene el potencial de la eliminaci&#243;n de la enfermedad de una comunidad o pa&#237;s&#46;</p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; el CAV-AEP mantiene la recomendaci&#243;n de vacunar frente a la hepatitis A a las personas de riesgo citadas anteriormente&#44; a la vez que considera que la vacunaci&#243;n de todos los ni&#241;os podr&#237;a ser la estrategia &#243;ptima para la eventual eliminaci&#243;n de esta enfermedad infecciosa&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pr&#243;ximas vacunas&#58; meningococo B</span><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace a&#241;os se est&#225;n llevando a cabo numerosos estudios para conseguir una vacuna eficaz frente al meningococo B&#46; Las primeras vacunas desarrolladas mostraron una pobre respuesta inmunol&#243;gica&#44; baja eficacia&#44; especialmente en ni&#241;os menores de 4 a&#241;os y escasa protecci&#243;n cruzada frente a cepas heter&#243;logas&#44; por lo que solo se han empleado de forma espor&#225;dica&#46;</p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#250;ltimas l&#237;neas de investigaci&#243;n se basan en t&#233;cnicas recombinantes y de &#171;vacunolog&#237;a inversa&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">135</span></a>&#46; Bas&#225;ndose en estas nuevas tecnolog&#237;as existen en la actualidad dos vacunas en diferentes fases de desarrollo&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacuna antimeningoc&#243;cica multicomponente del serogrupo B &#40;rMenB-OMV o 4CMenB&#41;&#44; del laboratorio Novartis&#46; Tras la finalizaci&#243;n de los ensayos cl&#237;nicos esta vacuna fue presentada en diciembre de 2010 para su autorizaci&#243;n en la EMA&#46; Contiene varios ant&#237;genos relacionados con la patogenicidad &#40;fHbp&#44; NadA y NHBA&#41;&#44; combinados con ves&#237;culas de membrana externa de la vacuna utilizada en Nueva Zelanda &#40;cepa 98&#47;254&#41;&#44; como inmunomodulador&#46; Los datos presentados se basan en diversos ensayos cl&#237;nicos efectuados en m&#225;s de 8&#46;000 lactantes&#44; ni&#241;os peque&#241;os&#44; adolescentes y adultos&#46; La pauta de primovacunaci&#243;n empleada consta de 3 dosis &#40;2&#44; 4&#44; 6 meses&#41;&#46; Los resultados de los ensayos muestran que la vacuna induce una buena respuesta inmunol&#243;gica en lactantes&#44; cuando se administra sola o en combinaci&#243;n con otras vacunas de calendario&#44; con una tolerabilidad aceptable&#46; Es igualmente inmun&#243;gena cuando se administra como refuerzo en el segundo a&#241;o de vida a ni&#241;os previamente vacunados o despu&#233;s de 2 dosis administradas entre los 12 y 15 meses con un intervalo de 2 meses entre ambas&#44; en ni&#241;os que no han recibido ninguna dosis previa&#46; Tambi&#233;n genera una potente respuesta inmunol&#243;gica en adolescentes y adultos&#46; Datos recientes indirectos indican que esta vacuna puede proporcionar protecci&#243;n frente al 75-80&#37; de las cepas del meningococo B causantes de enfermedad invasora en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">136</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La otra vacuna en desarrollo&#44; de los laboratorios Pfizer&#44; es un preparado bivalente compuesto por 2 variantes &#40;A05 y B01&#41; del grupo de lipoprote&#237;nas de membrana externa&#44; designadas como LP2086&#46; Los ensayos cl&#237;nicos realizados en los adolescentes y adultos muestran una buena respuesta inmunol&#243;gica tras la administraci&#243;n de 2 dosis&#46; No se dispone todav&#237;a de los resultados de los ensayos cl&#237;nicos con esta vacuna en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; parece que puede estar pr&#243;xima la aparici&#243;n y comercializaci&#243;n de vacunas eficaces frente al meningococo B&#46; Se trata de preparados con perfil de vacuna sistem&#225;tica&#44; aunque ser&#225; preciso confirmar la cobertura de las cepas circulantes en nuestro medio&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Calendarios acelerados de vacunaci&#243;n para ni&#241;os y adolescentes con vacunaci&#243;n incompleta</span><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En muchas ocasiones es necesario vacunar a ni&#241;os que no han recibido vacunas previamente o que no han seguido un calendario de vacunaciones de forma regular&#44; lo han iniciado tard&#237;amente&#44; lo han interrumpido o han sido vacunados en sus pa&#237;ses de origen con una pauta diferente a la indicada en Espa&#241;a&#46; En todos estos ni&#241;os se debe realizar una adaptaci&#243;n al calendario de vacunaci&#243;n vigente&#46; Se han elaborado unas tablas para orientar en la realizaci&#243;n de pautas de vacunaci&#243;n acelerada en ni&#241;os y adolescentes con inmunizaci&#243;n incompleta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 3&#44; 4 y 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de estos calendarios acelerados es que sean un instrumento de ayuda para los pediatras en su pr&#225;ctica diaria&#46; Se basan en recomendaciones de diversas sociedades cient&#237;ficas y de expertos&#44; y para interpretarlos deben tenerse en cuenta las siguientes premisas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">138&#44;139</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad del ni&#241;o y&#44; en funci&#243;n de ella&#44; el n&#250;mero de dosis necesarias para estar correctamente vacunado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Las dosis administradas previamente&#44; si las hubiese&#44; deben considerarse v&#225;lidas siempre que respeten la edad m&#237;nima y el intervalo entre las dosis&#46; No se reiniciar&#225; una pauta de vacunaci&#243;n si el ni&#241;o ha recibido dosis previas v&#225;lidas&#46; Para actualizar el calendario se establecer&#225;n las dosis necesarias en funci&#243;n de la edad y se restar&#225;n las que ya hubiese recibido&#59; el resultado ser&#225;n las dosis necesarias para poner al d&#237;a el calendario de vacunas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considerar&#225;n v&#225;lidas las dosis que est&#233;n correctamente registradas o identificadas&#46; En los casos en los que no hubiese ninguna prueba documentada de las vacunas administradas y por interrogatorio no se pudiese establecer fehacientemente qu&#233; vacunas ha recibido un individuo&#44; podr&#225; optarse por administrar todas las vacunas adecuadas a la edad&#44; como si se tratase de un paciente no vacunado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe respetarse el intervalo m&#237;nimo entre dosis para obtener una adecuada respuesta inmunol&#243;gica y considerar la vacunaci&#243;n como v&#225;lida&#46; La aplicaci&#243;n de estos intervalos permite completar cuanto antes el calendario de vacunaci&#243;n &#40;pauta acelerada&#41; y alcanzar r&#225;pidamente un estado de inmunizaci&#243;n adecuado&#46; A partir de ese momento ser&#225; preferible no utilizar los intervalos m&#237;nimos para continuar la vacunaci&#243;n&#44; respetando los intervalos habituales recomendados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se administrar&#225;n de forma simult&#225;nea todas las vacunas posibles en lugares anat&#243;micos distintos&#46; Se utilizar&#225;n preferentemente vacunas combinadas &#40;para disminuir el n&#250;mero de inyecciones&#41;&#46; En caso de que&#44; por distintos motivos&#44; no se pudieran administrar todas las vacunas simult&#225;neamente &#40;reticencia del ni&#241;o&#44; sus padres o tutores&#44; n&#250;mero elevado de dosis pendientes o no disponibilidad de alg&#250;n preparado comercial&#41; y se considere que el ni&#241;o volver&#225; a la consulta por tener un domicilio estable&#44; se administrar&#225;n primero las vacunas que inmunicen frente a la patolog&#237;a de mayor riesgo con relaci&#243;n a la edad del ni&#241;o y a la epidemiolog&#237;a de su entorno y las que lo inmunicen frente a enfermedades para las que no hubiese recibido ninguna dosis previa de vacuna&#46;</p></li></ul></p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs&#46; 4 y 5</a> se muestran los intervalos m&#237;nimos y el n&#250;mero de dosis necesarias de las vacunas recomendadas por el CAV-AEP para ni&#241;os entre 4 meses y 6 a&#241;os&#44; y para ni&#241;os y adolescentes entre los 7 y los 18 a&#241;os de edad&#44; respectivamente&#46; Para una correcta comprensi&#243;n de la figura es necesario leer el pie de la misma&#44; ya que la informaci&#243;n all&#237; expresada aclara algunos aspectos que hacen referencia a situaciones espec&#237;ficas&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">D&#46; Moreno-P&#233;rez ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline&#44; Pfizer y Sanofi Pasteur MSD&#44; como investigador en ensayos cl&#237;nicos de GlaxoSmithKline y como consultor en un Advisory Board de Astra-Zeneca&#46;</p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#46; J&#46; &#193;lvarez Garc&#237;a ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline&#44; Pfizer y Sanofi Pasteur MSD&#46;</p><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#46; Ar&#237;stegui Fern&#225;ndez ha colaborado en actividades docentes y como investigador en ensayos cl&#237;nicos subvencionados por GlaxoSmithKline&#44; Pfizer y Sanofi Pasteur MSD&#46;</p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#46; Barrio Corrales ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline y Sanofi Pasteur MSD y como investigador en ensayos cl&#237;nicos de GlaxoSmithKline y Baxter&#46;</p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#46; J&#46; Cilleruelo Ortega ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline&#44; Pfizer y Sanofi Pasteur MSD y como investigadora en ensayos cl&#237;nicos de Pfizer&#46;</p><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#46; M&#46; Corretger Rauet ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline&#44; Sanofi Pasteur MSD y Novartis&#46;</p><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#46; Gonz&#225;lez-Hachero ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline&#44; Pfizer&#44; Sanofi Pasteur MSD&#46;</p><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#46; Hern&#225;ndez-Sampelayo Matos ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por Pfizer&#44; Sanofi Pasteur MSD&#46;</p><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#46; Merino Mo&#237;na ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline&#44; Pfizer y Sanofi Pasteur MSD y como investigador en ensayos cl&#237;nicos de GlaxoSmithKline&#44; Pfizer y Sanofi Pasteur MSD&#46;</p><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L&#46; Ortigosa del Castillo ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline&#44; Pfizer y Sanofi Pasteur MSD y como investigador en ensayos cl&#237;nicos de GlaxoSmithKline&#46;</p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#46; Ruiz-Contreras ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline&#44; Pfizer y Sanofi Pasteur MSD y como investigador en ensayos cl&#237;nicos de GlaxoSmithKline y Pfizer&#46;</p></span></span>"
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Asociación Española de Pediatría
Calendario de vacunaciones de la Asociación Española de Pediatría: recomendaciones 2012
Immunization schedule of the Spanish Association of Pediatrics: 2012 recommendations
D. Moreno-Pérez
Autor para correspondencia
dmp.malaga@gmail.com

Autor para correspondencia.
, F.J. Álvarez García, J. Arístegui Fernández, F. Barrio Corrales, M.J. Cilleruelo Ortega, J.M. Corretger Rauet, J. González-Hachero, T. Hernández-Sampelayo Matos, M. Merino Moína, L. Ortigosa del Castillo, J. Ruiz-Contreras, en representación del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría
Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría, España
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desde 2010 el calendario de este comit&#233; incluye grados de recomendaci&#243;n para las diferentes vacunas&#44; con el objeto de establecer niveles de prioridad en la financiaci&#243;n p&#250;blica de las mismas&#44; considerando no solo su efectividad y seguridad&#44; sino la carga de enfermedad en nuestro medio y&#44; cuando sea posible&#44; tambi&#233;n criterios de eficiencia&#46; Este mismo criterio pretende orientar al pediatra sobre las recomendaciones dirigidas a los padres acerca de las vacunas contempladas en este calendario&#44; pero no incluidas en los calendarios oficiales&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra el calendario de vacunaciones recomendado por el CAV-AEP para 2012&#44; clasificando las vacunas en sistem&#225;ticas&#44; recomendadas y las dirigidas a grupos de riesgo&#46; Se han considerado como <span class="elsevierStyleItalic">vacunas sistem&#225;ticas</span> aquellas que el CAV-AEP estima que todos los ni&#241;os en Espa&#241;a deber&#237;an recibir de forma universal&#59; como <span class="elsevierStyleItalic">recomendadas</span> las que presentan un perfil de vacuna sistem&#225;tica en la edad pedi&#225;trica y que el CAV-AEP considera deseable que todos los ni&#241;os reciban&#44; pero que por razones de coste-efectividad su prioridad se establece en funci&#243;n de las posibilidades econ&#243;micas de su financiaci&#243;n p&#250;blica&#59; y dirigidas a <span class="elsevierStyleItalic">grupos de riesgo</span> aquellas que se consideran indicadas para personas en situaciones ambientales o personales que incrementen el riesgo de padecer las enfermedades para las que van dirigidas o de presentar formas m&#225;s graves si las padeciesen o bien porque tengan una patolog&#237;a de base que pueda agravarse o desestabilizarse si contraen la enfermedad infecciosa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sigue haciendo hincapi&#233; en la necesidad de que las inmunizaciones sistem&#225;ticas alcancen a todos los ni&#241;os&#44; eliminando las disparidades &#233;tnicas&#44; territoriales&#44; sociales y econ&#243;micas&#46; Se considera un objetivo primordial poner al d&#237;a el calendario de vacunaci&#243;n en los ni&#241;os inmigrantes y en aquellos cuyo calendario de vacunaci&#243;n est&#233; incompleto&#44; no solo para lograr su protecci&#243;n individual ante las enfermedades inmunoprevenibles&#44; sino tambi&#233;n para evitar grupos de poblaci&#243;n susceptible que puedan dar lugar a la aparici&#243;n de brotes epid&#233;micos&#44; como los sucedidos de sarampi&#243;n muy recientemente en Espa&#241;a&#46; Los contactos espor&#225;dicos que algunos ni&#241;os tienen con los servicios de salud &#40;urgencias&#44; ingreso hospitalario&#44; pediatra&#44; m&#233;dico de cabecera o enfermera&#41; deben ser aprovechados para la actualizaci&#243;n de su calendario de vacunaci&#243;n&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta los &#250;ltimos cambios epidemiol&#243;gicos&#44; las principales novedades en las recomendaciones para el a&#241;o 2012&#44; respecto a las emitidas por este comit&#233; hace un a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; son las siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las primeras dosis de las vacunas triple v&#237;rica &#40;TV&#41; y de la varicela se recomiendan preferentemente a los 12 meses&#44; aunque se considera aceptable entre los 12 y 15 meses&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las segundas dosis de las vacunas TV y de la varicela se recomiendan entre los 2 y 3 a&#241;os&#44; con preferencia por los 2 a&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nueva horquilla de administraci&#243;n recomendada de las dosis de refuerzo de las vacunas frente al meningococo C y al neumococo es de 12 a 15 meses&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si las circunstancias epidemiol&#243;gicas lo requieren&#44; se recomienda una dosis de refuerzo frente al meningococo C a aquellos ni&#241;os que hayan recibido una serie primaria en el primer a&#241;o de vida sin refuerzo a partir de los 12 meses de vida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la vacuna combinada de baja carga antig&#233;nica frente al t&#233;tanos&#44; la difteria y la tos ferina &#40;Tdpa&#41; a los 4-6 a&#241;os&#44; siempre acompa&#241;ada de otra dosis de Tdpa a los 11-14 a&#241;os &#40;en 2011 a los 14-16 a&#241;os&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los calendarios de vacunaciones tienen que ser din&#225;micos y adaptarse a los cambios epidemiol&#243;gicos que vayan surgiendo&#44; as&#237; como a la incorporaci&#243;n de nuevas vacunas o novedades relacionadas con las vacunas ya existentes&#46; Algunas modificaciones sugeridas en este nuevo calendario ya est&#225;n siendo aplicadas en algunas comunidades del territorio espa&#241;ol&#46; El CAV-AEP sigue considerando un objetivo primordial la consecuci&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">calendario &#250;nico de vacunaci&#243;n</span>&#44; de forma que se mantenga el principio de equidad en la prevenci&#243;n de la salud y el principio de racionalidad que facilite el cumplimento de las inmunizaciones en los ni&#241;os que cambien de comunidad aut&#243;noma como lugar de residencia&#46; En la actualidad no hay diferencias epidemiol&#243;gicas en las enfermedades inmunoprevenibles entre las diferentes comunidades aut&#243;nomas &#40;CC&#46; AA&#46;&#41;&#44; con la posible excepci&#243;n de la hepatitis A en Ceuta y Melilla&#44; que justifiquen la existencia de calendarios de vacunaciones distintos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El CAV-AEP estima que es necesario un esfuerzo colectivo de todos los agentes sanitarios y pol&#237;ticos implicados en la toma de decisiones sobre el dise&#241;o del calendario de vacunaciones para los ni&#241;os espa&#241;oles y sigue ofreciendo su colaboraci&#243;n para la consecuci&#243;n de este sensato objetivo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacunaci&#243;n frente a la hepatitis B</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n frente a la hepatitis B requiere 3 dosis que pueden administrarse seg&#250;n pautas equivalentes&#58; 0&#44; 1 y 6 meses&#59; 0&#44; 2 y 6 meses&#59; 2&#44; 4 y 6 meses&#46; Los 3 esquemas son adecuados para hijos de madres seronegativas &#40;HBsAg &#91;del ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">Hepatitis B surface Antigen</span>&#93; negativo&#41;&#44; y las 2 primeras pautas son tambi&#233;n correctas para hijos de madres portadoras del virus de la hepatitis B &#40;HBsAg positivo&#41;&#46; Estos &#250;ltimos deben recibir&#44; adem&#225;s&#44; 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de inmunoglobulina espec&#237;fica antihepatitis B&#44; preferiblemente en las primeras 12 horas de vida en un lugar anat&#243;mico diferente del de la vacuna&#46; La vacunaci&#243;n en el primer a&#241;o con 4 dosis de vacuna es aceptable si se utiliza la vacuna combinada hexavalente &#40;DTPa-VPI-Hib-HB &#91;difteria&#44; t&#233;tanos&#44; tos ferina-vacuna antipoliomiel&#237;tica inactivada-<span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> tipo b-hepatitis B&#93;&#41; a los 2&#44; 4 y 6 meses de vida para aquellas CC&#46; AA&#46; donde se vacuna frente a la hepatitis B al nacimiento con preparado monocomponente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Otra opci&#243;n&#44; en caso de vacunaci&#243;n sistem&#225;tica neonatal&#44; es la administraci&#243;n alternante de vacuna hexavalente a los 2 y 6 meses y pentavalente &#40;DTPa-VPI-Hib&#41; a los 4 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n de rescate frente a la hepatitis B en ni&#241;os mayores y adolescentes no vacunados con anterioridad se realizar&#225; siguiendo la pauta 0&#44; 1 y 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacunaci&#243;n frente a la difteria&#44; el t&#233;tanos&#44; la tos ferina&#44; la poliomielitis y el <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> tipo b</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de vacunas combinadas facilita la administraci&#243;n conjunta de varias vacunas en el mismo momento y lugar anat&#243;mico&#44; al tiempo que reduce el n&#250;mero de inyecciones y las molestias al ni&#241;o&#44; evita errores&#44; acorta los tiempos de administraci&#243;n y simplifica el calendario de vacunaci&#243;n&#46; Por todas estas razones&#44; el CAV-AEP contin&#250;a recomendando el uso de la vacuna hexavalente &#40;DTPa-VPI-Hib-HB&#41; durante la primovacunaci&#243;n a los 2&#44; 4 y 6 meses&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por cuestiones econ&#243;micas o por problemas de abastecimiento de vacuna hexavalente se puede recurrir al preparado pentavalente &#40;DTPa-VPI-Hib&#41;&#44; complet&#225;ndose el calendario sistem&#225;tico con una o varias dosis frente a hepatitis B &#40;monocomponente&#41; seg&#250;n el esquema recomendado para esta vacunaci&#243;n&#46; La evidencia cient&#237;fica adquirida a trav&#233;s de amplios ensayos cl&#237;nicos apoya el uso de estas vacunas combinadas&#44; sin que exista incompatibilidad con otras inmunizaciones&#44; ni interferencias antig&#233;nicas importantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;6</span></a>&#46; Es importante se&#241;alar que la vacuna pentavalente es la id&#243;nea para inmunizar como dosis de refuerzo a los 15-18 meses &#40;cuarta dosis de DTPa&#44; VPI y Hib&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; la administraci&#243;n de la quinta dosis de DTPa correspondiente a los 4-6 a&#241;os se ha venido realizando con DTPa &#40;Infanrix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; Sin embargo&#44; desde el a&#241;o 2010&#44; la tendencia es a sustituirla por la vacuna Tdpa &#40;con baja carga antig&#233;nica de difteria y tos ferina&#41; y as&#237; se ha realizado ya en 13 CC&#46; AA&#46; y en las 2 ciudades aut&#243;nomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; bas&#225;ndose en la informaci&#243;n disponible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7&#8211;9</span></a> y en la recomendaci&#243;n de la Ponencia de Registro y Programa de Vacunaciones del Sistema Nacional de Salud &#40;CISNS 2010&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; que propuso a la Comisi&#243;n Nacional de Salud P&#250;blica la sustituci&#243;n de la DTPa por Tdpa&#44; cambio que fue validado por esta &#250;ltima comisi&#243;n&#46; La raz&#243;n fundamental para el empleo de la vacuna Tdpa en esta edad es su menor reactogenicidad debido al contenido antig&#233;nico reducido en comparaci&#243;n con la DTPa&#44; sin menoscabo de la inmunogenicidad frente a los 3 componentes antig&#233;nicos incluidos &#40;difteria&#44; t&#233;tanos y tos ferina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CAV-AEP comparte esta recomendaci&#243;n&#44; pero adem&#225;s considera que la quinta dosis con la vacuna Tdpa deber&#237;a ser complementada forzosamente con una sexta dosis con esta misma vacuna en la adolescencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8&#44;14</span></a>&#44; estrategia que actualmente realizan la Comunidad de Madrid y las ciudades aut&#243;nomas de Ceuta y Melilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; dada la disminuci&#243;n de la inmunidad frente a la tos ferina que se produce con el paso de los a&#241;os&#46; El CAV-AEP estima que la edad &#243;ptima para esta dosis es de los 11 a los 14 a&#241;os&#46; En otros pa&#237;ses se recomienda posteriormente una dosis de refuerzo cada 10 a&#241;os &#40;Td o preferible Tdpa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; las recomendaciones oficiales del Ministerio consideran que los ni&#241;os que completan su calendario de vacunaci&#243;n a los 14-16 a&#241;os no precisar&#225;n otra dosis hasta los 60-65 a&#241;os de edad y que un adulto est&#225; bien vacunado con 5 dosis de t&#233;tanos recibidas a lo largo de su vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Actualmente&#44; en Espa&#241;a&#44; existen dos preparados comerciales disponibles de Tdpa de caracter&#237;sticas similares&#44; Boostrix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;GlaxoSmithKline&#41; y Triaxis<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Sanofi Pasteur MSD&#41;&#44; que fueron autorizados en 2001 y 2010&#44; respectivamente&#46; Ambos productos est&#225;n registrados por la Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos y Productos Sanitarios &#40;AEMPS&#41; y en su ficha t&#233;cnica se contempla el uso en ni&#241;os a partir de los 4 a&#241;os de edad&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CAV-AEP considera muy recomendable la vacunaci&#243;n frente a la tos ferina con Tdpa de los adultos y adolescentes que convivan con reci&#233;n nacidos&#44; para crear un ambiente inmune&#44; siguiendo la pauta conocida como &#171;estrategia del nido&#187;&#44; que ha ofrecido buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a> e incluso est&#225; comenzando a practicarse en algunos pa&#237;ses de forma rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la vacuna frente al Hib<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> en Espa&#241;a se dispone de una presentaci&#243;n conjugada en forma monocomponente frente al mismo en la que el polisac&#225;rido capsular se conjuga con la prote&#237;na del toxoide tet&#225;nico &#40;PRP-T&#41; que le sirve como transportador<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> como as&#237; sucede en los preparados combinados pentavalente &#40;DTPa-VPI-Hib&#41; y hexavalente &#40;DTPa-VPI-Hib-HB&#41;&#46; La pauta de vacunaci&#243;n sistem&#225;tica recomendada por el CAV-AEP no ha cambiado sustancialmente con relaci&#243;n a los a&#241;os anteriores&#44; comenzando su administraci&#243;n a partir de las 6 semanas de edad&#46; Se recomiendan 3 dosis en el primer a&#241;o de vida&#44; con intervalos de 4-8 semanas entre ellas &#40;2&#44; 4 y 6 meses de edad&#41;&#59; en las vacunas Hib monocomponentes&#44; para ni&#241;os entre 6 y 12 meses son suficientes dos dosis con el mismo intervalo de tiempo&#46; A los 15-18 meses de edad&#44; es obligada la dosis de refuerzo&#44; quedando el sujeto inmunizado con niveles de eficacia pr&#243;ximos al 100&#37;&#46; En los ni&#241;os de entre 12 y 14 meses no inmunizados previamente se recomiendan 2 dosis y a partir de los 15 meses una dosis&#44; no siendo necesaria la vacunaci&#243;n en ni&#241;os mayores de 59 meses inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Por encima de esta edad&#44; la indicaci&#243;n de una dosis de vacuna se llevar&#237;a a cabo en individuos sin antecedentes de vacunaci&#243;n con factores de riesgo de infecci&#243;n invasora por Hib&#58; anemia de c&#233;lulas falciformes&#44; leucemia&#44; inmunodeficiencias adquiridas&#44; trasplante de m&#233;dula &#243;sea y asplenia anat&#243;mica o funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VPI se encuentra formando parte de las vacunas hexavalente y pentavalente&#46; La pauta de administraci&#243;n en la primovacunaci&#243;n durante la primera infancia es de 3 dosis de VPI en los meses 2&#44; 4 y 6&#44; y una cuarta de refuerzo a los 15-18 meses de edad que debe administrarse con un intervalo m&#237;nimo de 6 meses respecto a la dosis previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Por otro lado&#44; existe un preparado monocomponente&#44; con una formulaci&#243;n frente a la poliomielitis de virus inactivados de potencia aumentada &#40;VPIa&#44; tipo Salk&#41;&#44; pero actualmente solo es accesible como &#171;medicaci&#243;n extranjera&#187;&#44; por lo que se reserva especialmente para personas no inmunizadas que vayan a viajar a zonas end&#233;micas de poliomielitis&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacunaci&#243;n frente al meningococo C</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las vacunas conjugadas monocomponente frente al meningococo C&#44; el CAV-AEP recomienda realizar la primovacunaci&#243;n con 2 dosis en el primer a&#241;o &#40;a los 2 y a los 4-6 meses de edad&#41; y una dosis de refuerzo en el segundo a&#241;o de vida&#44; preferentemente entre los 12 y los 15 meses&#46; La primovacunaci&#243;n en los primeros meses de vida con 3 dosis de la vacuna conjugada de meningococo C con la prote&#237;na CRM<span class="elsevierStyleInf">197</span>&#44; cuando no se administra una dosis de refuerzo en el segundo a&#241;o de vida&#44; se acompa&#241;a de una p&#233;rdida progresiva de anticuerpos y de capacidad bactericida a partir del a&#241;o de la vacunaci&#243;n&#46; De forma paralela se produce una p&#233;rdida de efectividad vacunal y la aparici&#243;n de casos de enfermedad en los ni&#241;os vacunados que no recibieron una dosis a partir de los 12 meses&#44; que se ha constatado no solo en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;23</span></a> sino en otros pa&#237;ses&#44; como el Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; El CAV-AEP considera que muchos ni&#241;os que recibieron aquella pauta de vacunaci&#243;n &#40;sin dosis de refuerzo en el segundo a&#241;o de vida&#41;&#44; y que cumplen ahora 11 a&#241;os de edad&#44; pueden ser susceptibles a las infecciones por meningococo C&#46; Por tanto&#44; teniendo en cuenta&#44; adem&#225;s&#44; que la mayor carga de enfermedad por meningococo C ocurre en la actualidad en adolescentes y adultos j&#243;venes y la elevada letalidad de esta infecci&#243;n&#44; que durante el a&#241;o 2011<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha alcanzado el 37&#44;7&#37; en el conjunto del territorio nacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; el CAV-AEP estima que en aquellas cohortes de ni&#241;os primovacunados y que no han recibido una dosis de refuerzo de vacuna contra el meningococo C a partir de los 12 meses de vida&#44; estar&#237;a recomendada una dosis de refuerzo adicional si las condiciones epidemiol&#243;gicas as&#237; lo justifican&#46; Actualmente&#44; solo Asturias tiene contemplada en su calendario a los 14 a&#241;os&#44; la administraci&#243;n de una dosis de vacuna antimeningoc&#243;cica C a aquellos ni&#241;os que no tengan una dosis aplicada despu&#233;s de los 12 meses de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el a&#241;o 2010 hay disponible en Espa&#241;a una vacuna conjugada tetravalente frente a meningococos de los serogrupos A&#44; C&#44; W<span class="elsevierStyleInf">135</span> e Y&#46; Es de uso hospitalario y actualmente est&#225; autorizada a partir de los 11 a&#241;os de edad en caso de viaje a zonas end&#233;micas de meningitis&#44; el conocido como &#171;el cintur&#243;n africano de la meningitis&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacunaci&#243;n frente al sarampi&#243;n&#44; la rubeola y la parotiditis &#40;vacuna triple v&#237;rica&#41;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CAV-AEP mantiene la norma general de vacunaci&#243;n que consiste en la administraci&#243;n de 2 dosis de la vacuna TV despu&#233;s de los 12 meses de edad separadas por un intervalo m&#237;nimo de&#44; al menos&#44; 4 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se est&#225;n produciendo brotes de sarampi&#243;n en toda la Regi&#243;n Europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> y tambi&#233;n en Espa&#241;a&#44; especialmente en adultos j&#243;venes con baja cobertura de vacunaci&#243;n y en ni&#241;os menores de 15 meses que a&#250;n no han recibido la primera dosis de la vacuna TV&#44; al no haber alcanzado la edad de la primovacunaci&#243;n&#46; Teniendo en cuenta estos cambios epidemiol&#243;gicos&#44; el CAV-AEP considera que la primera dosis deber&#237;a administrarse a los 12 meses de vida&#44; aunque su aplicaci&#243;n entre los 12 y los 15 meses es una alternativa aceptable&#46; En 8 CC&#46; AA&#46; y en las 2 ciudades aut&#243;nomas ya se adopt&#243; esta pauta&#44; considerando que esta dosis es v&#225;lida&#44; en sustituci&#243;n de la de los 15 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacuna TV es un preparado de virus hiperatenuados frente al sarampi&#243;n&#44; rubeola y parotiditis&#44; muy inmun&#243;geno&#44; que alcanza porcentajes altos de seroconversi&#243;n &#40;95-98&#37;&#41; despu&#233;s de la administraci&#243;n de la primera dosis y casi el 100&#37; con la segunda&#46; Son necesarias 2 dosis para lograr una adecuada inmunidad de grupo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#44; porque con una sola dosis existe un 5-10&#37; de ni&#241;os vacunados que no tienen protecci&#243;n&#46; La segunda dosis de la vacuna TV persigue la inmunizaci&#243;n tanto de los ni&#241;os que no han recibido la primera dosis de vacuna como de aquellos que no han seroconvertido a la misma &#40;fallo primario&#41;&#46; Por tanto&#44; el CAV-AEP considera que la segunda dosis de la vacuna TV deber&#237;a administrarse entre los 2 y los 3 a&#241;os&#44; preferentemente a los 2 a&#241;os&#46; Adelantando esta segunda dosis&#44; se mejora el cumplimiento y asimismo se disminuye el riesgo de contraer la enfermedad a esos ni&#241;os en riesgo y tambi&#233;n reduce la circulaci&#243;n del virus en la comunidad&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s no se dispone de la vacuna monocomponente frente al sarampi&#243;n&#44; por lo que&#44; en todos los casos &#40;incluida la vacunaci&#243;n puntual en menores de 12 meses&#41;&#44; deber&#225; administrarse como vacuna TV&#46; La poblaci&#243;n infantil inmigrante no vacunada frente a la rubeola y a la parotiditis debe vacunarse con la vacuna TV&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las acciones a realizar en caso de alerta epidemiol&#243;gica por brote de sarampi&#243;n son las siguientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29&#44;31</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ni&#241;os menores de 6 meses se administrar&#225;n 0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg de inmunoglobulina polivalente en dosis &#250;nica en los primeros 6 d&#237;as postexposici&#243;n&#46; No est&#225; indicada la administraci&#243;n de la vacuna TV&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los ni&#241;os de entre 6 y 12 meses se les administrar&#225; una dosis de la vacuna TV &#40;dosis no computable&#41; y se les volver&#225; a vacunar a los 12-15 meses con&#44; al menos&#44; un mes de intervalo&#44; consider&#225;ndose esta &#250;ltima como la primera dosis&#46; Si hubiesen transcurrido m&#225;s de 72 horas y menos de 2 semanas desde la posible exposici&#243;n&#44; a los menores de 12 meses se les administrar&#225; inmunoglobulina polivalente en lugar de la vacuna&#46; Posteriormente&#44; 5 o 6 meses m&#225;s tarde&#44; deben recibir la vacuna TV&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideran personas susceptibles a aquellas menores de 40 a&#241;os sin evidencia de haber padecido la enfermedad y que no acrediten antecedentes de vacunaci&#243;n correcta con la vacuna TV seg&#250;n la edad&#46; Se asume que las personas mayores de 40 a&#241;os presentan susceptibilidad muy baja&#44; por ser inmunes frente al sarampi&#243;n al haber padecido la enfermedad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aquellas personas no vacunadas menores de 40 a&#241;os que hayan tenido contacto con los casos desde 4 d&#237;as antes a 4 d&#237;as despu&#233;s del inicio del exantema se les administrar&#225; una dosis de la vacuna TV en las primeras 72 horas tras la exposici&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ni&#241;os mayores de 3 a&#241;os se revisar&#225; su situaci&#243;n vacunal y se actualizar&#225; en caso necesario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los ni&#241;os inmunodeprimidos que han tenido contacto con sarampi&#243;n se les administrar&#225; gammaglobulina intramuscular polivalente a dosis de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg &#40;dosis m&#225;xima 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacunaci&#243;n frente al papilomavirus humano</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CAV-AEP se adhiere a las recomendaciones del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en referencia a la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica frente al virus del papiloma humano &#40;VPH&#41; de todas las ni&#241;as de 11 a 14 a&#241;os&#44; como forma de prevenci&#243;n del c&#225;ncer cervical y de lesiones precancerosas del tracto genital en la mujer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el CAV-AEP recomienda la vacunaci&#243;n de todas las adolescentes que no hubiesen recibido la vacuna por superar la edad fijada por cada comunidad aut&#243;noma para la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; en agosto de 2011&#44; se han producido cambios en las fichas t&#233;cnicas aprobadas por la Agencia Europea de Medicamentos &#40;EMA&#41; de las 2 vacunas comercializadas&#44; la vacuna tetravalente Gardasil<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Sanofi Pasteur MSD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y la bivalente Cervarix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;GlaxoSmithKline&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gardasil<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> es actualmente una vacuna indicada en mujeres a partir de los 9 a&#241;os de edad para la prevenci&#243;n de las lesiones genitales precancerosas &#40;cervicales&#44; vulvares y vaginales&#41; y del c&#225;ncer cervical relacionadas causalmente con ciertos tipos oncog&#233;nicos del VPH&#44; adem&#225;s de verrugas genitales relacionadas causalmente con tipos espec&#237;ficos del VPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha autorizado recientemente en Europa el uso de Gardasil<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> en varones de 9 a 26 a&#241;os para la prevenci&#243;n de dichas verrugas genitales externas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Se convierte as&#237; en la primera vacuna contra este virus aprobada para ambos sexos&#46; Estas indicaciones est&#225;n basadas en la demostraci&#243;n de la eficacia de Gardasil<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> en mujeres de 16 a 45 a&#241;os de edad y en varones de 16 a 26 a&#241;os&#44; y en la demostraci&#243;n de la inmunogenicidad de Gardasil<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> en ni&#241;os&#47;ni&#241;as y adolescentes de 9 a 15 a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Por otro lado&#44; aunque la ficha t&#233;cnica aprobada por la Food and Drug Administration &#40;FDA&#41; contempla la indicaci&#243;n de Gardasil<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> para la prevenci&#243;n de c&#225;ncer anal causado por VPH 16 y 18 y la prevenci&#243;n de neoplasia anal intraepitelial de cualquier grado causada por VPH 6&#44; 11&#44; 16 y 18 en hombres y mujeres de 9 a 26 a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#44; la EMA a&#250;n no las ha incluido&#44; probablemente a la espera de m&#225;s datos&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cervarix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> es una vacuna indicada en mujeres de 10 a 25 a&#241;os para la prevenci&#243;n de lesiones premalignas y del c&#225;ncer del cuello uterino relacionadas causalmente con ciertos tipos oncog&#233;nicos del VPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La indicaci&#243;n est&#225; basada en la demostraci&#243;n de la eficacia en mujeres de 15 a 25 a&#241;os de edad despu&#233;s de la vacunaci&#243;n con Cervarix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y de la inmunogenicidad de la vacuna en ni&#241;as y mujeres de 10 a 25 a&#241;os de edad&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha incluido en la ficha t&#233;cnica de Cervarix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> la indicaci&#243;n frente a serotipos no incluidos en la vacuna&#44; como son los serotipos 31&#44; 33 y 45&#44; a partir de los datos de eficacia protectora cruzada frente a la neoplasia intraepitelial cervical &#40;CIN&#41;&#44; procedentes del estudio PATRICIA&#44; tras un seguimiento de 4 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En este trabajo se ha constatado un impacto de la vacuna del 93&#37; de eficacia global frente al carcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> &#40;CIN 3&#43;&#41;&#44; independientemente del tipo de VPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; La eficacia frente a CIN 2&#43; para los tipos oncog&#233;nicos no vacunales fue de 87&#44;5&#37; &#40;intervalo de confianza del 95&#37; &#91;IC95&#37;&#93;&#58; 68&#44;3-96&#44;1&#41; para VPH-31&#59; 68&#44;3&#37; &#40;IC95&#37;&#58; 39&#44;7-84&#44;4&#41; para VPH-33&#59; y de 81&#44;9&#37; &#40;IC95&#37;&#58; 17-98&#44;1&#41; para VPH-45<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Estos datos son de gran relevancia&#44; ya que permiten obtener una eficacia protectora global frente a lesiones preneopl&#225;sicas por VPH superior a la esperada&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posolog&#237;a de las vacunas frente a VPH es de 3 dosis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#41;&#44; a los 0&#44; 2 y 6 meses con la tetravalente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y a los 0&#44; 1 y 6 meses con la bivalente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; para garantizar la m&#225;xima eficacia vacunal esperable&#46; En caso de variaciones de estas pautas deben respetarse los intervalos m&#237;nimos entre dosis&#46; En cuanto a Gardasil<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; la segunda dosis debe ser administrada&#44; al menos&#44; un mes despu&#233;s de la primera dosis y la tercera dosis&#44; al menos&#44; 3 meses despu&#233;s de la segunda&#46; Las 3 dosis deben ser administradas dentro de un periodo de un a&#241;o&#46; Con relaci&#243;n a la vacuna Cervarix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; la segunda dosis puede administrarse entre 1 y 2&#44;5 meses despu&#233;s de la primera&#44; y la tercera dosis entre 5 y 12 meses tras la primera&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay datos que documenten la intercambiabilidad entre ambas vacunas frente al VPH&#44; por lo que se recomienda utilizar el mismo preparado comercial para toda la pauta de vacunaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha comprobado la ausencia de interferencia inmunol&#243;gica o variaciones significativas de la reactogenicidad cuando se administran simult&#225;neamente con otras vacunas aplicables durante la adolescencia&#44; como la Tdpa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto los ensayos cl&#237;nicos realizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> como el seguimiento poscomercializaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; con m&#225;s de 14 millones de dosis distribuidas de la vacuna bivalente y m&#225;s de 60 millones de la tetravalente&#44; permiten confirmar la seguridad de estas vacunas y su adecuado balance beneficio&#47;riesgo&#46; En junio de 2009&#44; la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; reafirm&#243; su adecuado perfil de seguridad&#44; tras revisar todos los datos existentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Constataron que los efectos adversos m&#225;s frecuentes son la reactogenicidad local y el dolor muscular generalizado&#46; Se han comunicado algunas reacciones al&#233;rgicas en pacientes sensibilizados a alguno de los componentes y se evidencia un incremento de declaraciones de s&#237;ncopes tras la administraci&#243;n de vacunas en adolescentes y j&#243;venes&#44; que se consideran debidos a reacciones vagales que son m&#225;s frecuentes en este grupo de edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la nueva aprobaci&#243;n de la vacuna tetravalente para varones de 9 a 26 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; este tema debe ser analizado y comentado&#46; Se ha documentado el papel de los varones en la transmisi&#243;n del VPH&#44; constat&#225;ndose tasas de infecci&#243;n superiores a las de las mujeres y m&#225;s mantenidas a lo largo de la vida&#44; aunque la carga de enfermedad neopl&#225;sica en el var&#243;n es mucho menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; No obstante&#44; la prevalencia de las verrugas genitales en el var&#243;n es similar o algo superior a la observada en la mujer&#44; y es tambi&#233;n debida a los VPH 6 y 11 en m&#225;s del 90&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Con la vacuna tetravalente se ha confirmado una eficacia del 90&#37; en la prevenci&#243;n de las verrugas genitales en el var&#243;n&#59; sin embargo&#44; se dispone de datos limitados acerca de la prevenci&#243;n de lesiones precancerosas y de c&#225;ncer de ano y del &#225;rea oro-faringo-lar&#237;ngea&#44; aunque parece existir una tendencia hacia la prevenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; La recomendaci&#243;n de la inclusi&#243;n de los varones en los programas de vacunaci&#243;n ya se ha comenzado a valorar por algunos estamentos&#44; como los Centers for Disease Control and Prevention &#40;CDC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; y se deber&#225; seguir analizando en estos pr&#243;ximos a&#241;os&#44; a la espera de que los datos disponibles de la carga global de enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> y de la eficacia de la vacuna tetravalente en varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> se sumen a los modelos de eficiencia&#46; Los primeros an&#225;lisis demuestran que la vacunaci&#243;n en varones podr&#237;a ser coste-efectiva en situaciones de baja cobertura vacunal en ni&#241;as adolescentes&#44; pero es m&#225;s coste-efectiva a&#250;n la estrategia basada en incrementar la cobertura de estas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacunaci&#243;n frente al neumococo</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en a&#241;os anteriores&#44; el CAV-AEP mantiene la recomendaci&#243;n de la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica frente al neumococo como la mejor medida para la prevenci&#243;n de la enfermedad neumoc&#243;cica en la infancia&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la retirada comercial de la vacuna antineumoc&#243;cica conjugada heptavalente &#40;VNC7&#44; Prevenar<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Pfizer&#41;&#44; actualmente se encuentran disponibles 2 vacunas antineumoc&#243;cicas conjugadas&#58; la vacuna decavalente o VNC10 &#40;Synflorix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; GlaxoSmithKline<span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span> y la tridecavalente o VNC13 &#40;Prevenar 13<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Pfizer<span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VNC10&#44; adem&#225;s de los serotipos contenidos en la VNC7&#44; incorpora otros 3&#58; el 1&#44; el 5 y el 7F&#46; En esta vacuna los polisac&#225;ridos capsulares de 8 serotipos se conjugan con la prote&#237;na D&#44; una forma no lip&#237;dica recombinante de una prote&#237;na altamente conservada en la membrana externa de <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> no tipable&#44; mientras que los polisac&#225;ridos de los serotipos 18C y 19F est&#225;n conjugados con el toxoide tet&#225;nico y el toxoide dift&#233;rico&#44; respectivamente&#46; Est&#225; aprobada por la EMA para la prevenci&#243;n de la enfermedad neumoc&#243;cica invasora &#40;ENI&#41; y de la otitis media aguda por neumococo en ni&#241;os de 6 semanas a 5 a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VNC13 contiene los 7 serotipos de Prevenar<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y los 6 serotipos adicionales siguientes&#58; 1&#44; 3&#44; 5&#44; 6A&#44; 7F y 19A&#46; Todos ellos est&#225;n conjugados con la prote&#237;na CRM197&#44; una mutante at&#243;xica de la toxina dift&#233;rica&#46; Esta vacuna est&#225; aprobada por la EMA para la prevenci&#243;n de la ENI&#44; la neumon&#237;a y la otitis media aguda causadas por neumococo en ni&#241;os de entre 6 semanas y 5 a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista epidemiol&#243;gico&#44; los cambios ocurridos en los &#250;ltimos a&#241;os en Espa&#241;a en cuanto a la distribuci&#243;n de los serotipos que causan la ENI se han consolidado&#46; En la actualidad&#44; en Espa&#241;a&#44; los serotipos contenidos en la VNC7 causan menos del 10&#37; de la ENI de los ni&#241;os menores de 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46; Una vez que ha disminuido la incidencia de casos producidos por el serotipo 5 &#40;que se caracteriza por producir brotes cortos de unos meses de duraci&#243;n&#41; en algunas regiones&#44; como la Comunidad de Madrid&#44; y con peque&#241;as diferencias de unas CC&#46; AA&#46; a otras&#44; los serotipos causantes de la ENI m&#225;s prevalentes en los ni&#241;os menores de 14 a&#241;os son el 1&#44; el 19A y el 7F&#44; seguidos por otros&#44; como el 3&#44; el 6A y el 19F<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#8211;50</span></a>&#46; Los serotipos 1 y 19A est&#225;n implicados en el 60&#37; de todos los casos de la ENI en los ni&#241;os en Madrid&#44; pero su prevalencia es diferente seg&#250;n la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; El serotipo 1 afecta preferentemente a ni&#241;os mayores de 24 meses de edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;52&#44;53</span></a> y causa sobre todo neumon&#237;a bacteri&#233;mica y empiema pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; El serotipo 19A se distribuye en todas las edades&#44; pero afecta sobre todo a ni&#241;os menores de 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> y tiende a causar diferentes formas de ENI&#44; dependiendo de la edad&#58; en los menores de 24 meses produce&#44; sobre todo&#44; bacteriemia y meningitis&#44; mientras que en los mayores de esta edad causa un n&#250;mero significativo de casos de neumon&#237;a bacteri&#233;mica y empiema pleural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;49&#44;54</span></a>&#46; Un estudio reciente realizado por el Laboratorio Espa&#241;ol de Referencia de Neumococo del Instituto Carlos III ha demostrado que el 85&#37; de los empiemas pleurales de los ni&#241;os en nuestro medio est&#225; producido por los serotipos 1&#44; 19A y 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; El incremento de los serotipos 1&#44; 19A y 7F no solo tiene lugar en Espa&#241;a&#44; sino que ocurre&#44; tambi&#233;n&#44; en otros pa&#237;ses europeos&#46; Se ha estimado que el serotipo 1 supone el 50&#37; de las ENI de ni&#241;os entre 5 y 14 a&#241;os de edad en Francia&#44; B&#233;lgica y Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cambio epidemiol&#243;gico m&#225;s llamativo en los &#250;ltimos a&#241;os ha sido el incremento del 19A<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;51&#44;55&#44;57&#8211;59</span></a>&#44; un serotipo al que&#44; en la actualidad&#44; van ligadas&#44; de forma mayoritaria&#44; las multirresistencias &#40;resistencias a 3 o m&#225;s familias de antibi&#243;ticos&#41;&#44; siendo responsable de casi todas las resistencias de alto nivel a cefalosporinas de tercera generaci&#243;n en las meningitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;57&#8211;59</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todav&#237;a hay pocos datos sobre la efectividad de la VNC10 y la VCN13&#44; dado el corto periodo de tiempo transcurrido desde el inicio del uso de estas vacunas&#46; El seguimiento de casi 3&#46;000 ni&#241;os vacunados con la VNC13 en una regi&#243;n de Alaska ha mostrado&#44; un a&#241;o despu&#233;s de la vacunaci&#243;n&#44; una efectividad del 85&#37; en la reducci&#243;n de la ENI por cualquier serotipo&#44; no habi&#233;ndose registrado ning&#250;n caso producido por los serotipos contenidos en la vacuna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; En el Reino Unido&#44; la eficacia de la VCN13 frente a los serotipos adicionales &#40;1&#44; 3&#44; 5&#44; 6A&#44; 7F y 19A&#41; ha sido mayor del 50&#37; en ni&#241;os menores de dos a&#241;os&#44; al cabo de un a&#241;o de iniciar la vacunaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; En los EE&#46; UU&#46; tambi&#233;n se ha constatado una disminuci&#243;n de m&#225;s del 50&#37; en los casos de la ENI por cualquier serotipo y del 70&#37; en los casos producidos por los serotipos de la VNC13&#44; comparando los periodos anterior y posterior a la introducci&#243;n de esta vacuna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; En otro estudio del mismo pa&#237;s no se ha apreciado hasta el momento disminuci&#243;n de los serotipos contenidos en la VNC13&#44; pero s&#237; en la VNC7&#44; con la excepci&#243;n del serotipo 19A&#44; que ha presentado una disminuci&#243;n del 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; En Francia&#44; un a&#241;o despu&#233;s de la introducci&#243;n de la VNC13&#44; el estado de portador nasofar&#237;ngeo de los serotipos 19A&#44; 7F y 6C ha disminuido m&#225;s del 50&#37; en los ni&#241;os vacunados&#44; sin que se haya producido un incremento significativo de otros serotipos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n directa&#44; sin tener en cuenta el efecto de la inmunidad de grupo y asumiendo los par&#225;metros inmunol&#243;gicos de protecci&#243;n definidos por la OMS para las vacunas neumoc&#243;cicas conjugadas&#44; de la ENI por los serotipos 1&#44; 19A&#44; 7F y 3&#44; supondr&#237;a una reducci&#243;n de la carga global de la ENI de entre el 50&#37; y el 60&#37;&#44; y una disminuci&#243;n marcada de los empiemas&#44; neumon&#237;as bacteri&#233;micas y bacteriemias ocultas y&#44; en menor grado&#44; de los casos de meningitis y otras formas de ENI&#46; La prevenci&#243;n de las infecciones por el 19A contribuir&#225;&#44; sin duda&#44; a una disminuci&#243;n de las resistencias antibi&#243;ticas frente al neumococo&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la luz de todos los datos epidemiol&#243;gicos expuestos&#44; la VNC13 cubre hasta el 80&#37; de los serotipos responsables de la ENI en los ni&#241;os de nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48&#44;51</span></a>&#44; por lo que en la actualidad es la vacuna que proporciona una mayor cobertura de serotipos en nuestro medio&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En situaciones de vacunaci&#243;n no sistem&#225;tica&#44; en los lactantes que inicien la vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica a los 2 meses de edad&#44; debe seguir utiliz&#225;ndose el esquema de inmunizaci&#243;n de 3 dosis de primovacunaci&#243;n en el primer a&#241;o de vida&#44; m&#225;s una dosis de refuerzo en el segundo a&#241;o &#40;esquema 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#46; La primovacunaci&#243;n con 2 dosis&#44; en ausencia de suficiente inmunidad de grupo&#44; puede dejar al ni&#241;o en situaci&#243;n de riesgo frente a algunos serotipos neumoc&#243;cicos menos inmun&#243;genos&#44; como el 6B y el 23F<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span></a>&#44; hasta que no se administre la dosis de refuerzo&#46; Por tanto&#44; en la pr&#225;ctica individual&#44; en un escenario sin vacunaci&#243;n universal&#44; la pauta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 no es aceptable por las razones expuestas&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde las recomendaciones del calendario de vacunaciones de este comit&#233; para el a&#241;o 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> se ha producido un cambio relevante en la ficha t&#233;cnica de la VNC10&#44; ya que ha visto ampliada la edad aprobada para su aplicaci&#243;n hasta los 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; una franja de edad igual a la de la VNC13&#46; Para aquellos ni&#241;os de 2 a 5 a&#241;os que no tengan antecedente de vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica&#44; es posible vacunarlos con VNC10&#44; si bien precisan 2 dosis con una separaci&#243;n de&#44; al menos&#44; 2 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ni&#241;os que han comenzado una pauta con una de las dos vacunas deber&#237;an finalizarla con la misma&#46; Ambos preparados contienen distinta prote&#237;na de conjugaci&#243;n y&#44; adem&#225;s&#44; no existen datos de intercambiabilidad durante el esquema de vacunaci&#243;n&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la Comunidad de Madrid se ha seguido observando cierto desplazamiento de la ENI a edades superiores&#58; 39&#37; en menores de 24 meses&#59; 37&#37; en 24-59 meses y 23&#37; en mayores de 59 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; En ni&#241;os de 24 a 59 meses&#44; la cobertura de la VNC13 para casos de ENI llega a ser de hasta el 87&#37; en nuestro medio&#44; siendo los m&#225;s frecuentes el serotipo 19A &#40;34&#37;&#41; y el 1 &#40;23&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Por todo esto&#44; en ni&#241;os de hasta 59 meses sin antecedentes de vacunaci&#243;n con VNC13&#44; aunque hayan sido previamente vacunados con VNC7 o hayan recibido una pauta completa con VNC10&#44; el CAV-AEP recomienda la administraci&#243;n de una dosis de VNC13&#44; con un intervalo de&#44; al menos&#44; 2 meses desde la &#250;ltima dosis de vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica&#44; si la hubiere&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los pacientes con alto riesgo de padecer una ENI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#44; como inmunodeprimidos o ni&#241;os con asplenia org&#225;nica o funcional&#44; se establecen las siguientes recomendaciones&#58; 1&#41; debe utilizarse siempre una pauta 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#59; 2&#41; es preceptivo que reciban 2 dosis de VNC13 en el segundo a&#241;o de vida si no han recibido&#44; al menos&#44; 2 dosis en el primer a&#241;o&#59; 3&#41; los ni&#241;os de 2 a 5 a&#241;os sin ninguna dosis previa de VNC13 deben recibir 2 dosis separadas por un intervalo m&#237;nimo de 2 meses&#46; Adem&#225;s&#44; en estos ni&#241;os debe completarse la inmunizaci&#243;n frente a esta bacteria con la administraci&#243;n&#44; a partir de los 2 a&#241;os de edad&#44; de la vacuna antineumoc&#243;cica polisacar&#237;dica de 23 serotipos &#40;VNP23&#41;&#44; con un intervalo m&#237;nimo de 2 meses tras la &#250;ltima dosis recibida de VNC13<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Al cabo de 5 a&#241;os recibir&#225;n la segunda y &#250;ltima dosis de la VNP23&#46; En otros ni&#241;os no inmunodeprimidos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#44; pero con riesgo alto de padecer enfermedad neumoc&#243;cica grave o frecuente&#44; puede optarse por seguir o bien las mismas recomendaciones dirigidas a los pacientes de alto riesgo o bien las recomendadas a los ni&#241;os sanos de su propia comunidad aut&#243;noma&#44; y se recomienda que reciban una &#250;nica dosis de VNP23 a partir de los 2 a&#241;os de edad&#44; con un intervalo m&#237;nimo de 2 meses tras la &#250;ltima dosis recibida de VNC13<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacunaci&#243;n frente a la varicela</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CAV-AEP recomienda la vacunaci&#243;n frente a la varicela para todos los ni&#241;os&#44; con una primera dosis de la vacuna entre los 12 y 15 meses&#44; preferentemente a los 12 meses&#44; y una segunda dosis a los 2-3 a&#241;os de edad&#44; a ser posible a los 2 a&#241;os&#46; La estrategia alternativa de vacunaci&#243;n sistem&#225;tica en ni&#241;os susceptibles a los 10-14 a&#241;os&#44; recomendada por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud espa&#241;ol&#44; desde 2005 y vigente en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; permite evitar formas graves de la enfermedad&#44; m&#225;s frecuentes en adolescentes y adultos&#44; pero no previene la mayor&#237;a de los casos de varicela&#44; ni la mayor&#237;a de las complicaciones y hospitalizaciones&#44; que son m&#225;s frecuentes&#44; en n&#250;meros absolutos&#44; en la primera infancia&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la efectividad de la vacunaci&#243;n&#44; el seguimiento activo de diferentes regiones de los EE&#46; UU&#46;&#44; donde est&#225; instaurada la vacunaci&#243;n universal desde 1995&#44; demostr&#243; una disminuci&#243;n sostenida de casos en todos los grupos de edad menores de 45 a&#241;os&#44; observ&#225;ndose la mayor reducci&#243;n en el grupo de ni&#241;os de 0 a 4 a&#241;os &#40;98&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Dicha reducci&#243;n afect&#243; tambi&#233;n a personas no vacunadas&#44; lo que demuestra que esta estrategia de vacunaci&#243;n induce inmunidad de grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; De una forma paralela descendieron las hospitalizaciones &#40;hasta un 53&#37;&#41;&#44; sobre todo en menores de 14 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#44; as&#237; como las complicaciones &#40;algunas de las cuales&#44; como las infecciones invasoras por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span>&#44; se asocian&#44; en ni&#241;os&#44; casi exclusivamente a la varicela&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span></a>&#46; En EE&#46; UU&#46; tambi&#233;n se document&#243; recientemente un descenso de la mortalidad en los 12 a&#241;os siguientes al comienzo de la vacunaci&#243;n universal &#40;1995-2007&#41;&#44; ya que la tasa de mortalidad por varicela disminuy&#243; un 88&#37;&#44; desde 0&#44;41&#47;mill&#243;n de personas entre 1990 y 1994 a 0&#44;05&#47;mill&#243;n entre 2005 y 2007<span class="elsevierStyleSup">72</span>&#46; La reducci&#243;n se produjo en todos los grupos de edad&#44; pero la m&#225;s acentuada tuvo lugar en los menores de 20 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la Comunidad de Madrid&#44; donde la vacunaci&#243;n universal a los 15 meses de edad se instaur&#243; en 2006&#44; se constat&#243; una reducci&#243;n entre 2006 y 2009 del 66&#37; de los casos&#44; as&#237; como del 50&#37; de las hospitalizaciones relacionadas con la varicela&#46; La vacunaci&#243;n sistem&#225;tica demostr&#243; inducir inmunidad de grupo&#44; ya que&#44; aunque el mayor porcentaje de reducci&#243;n de la enfermedad se produjo en el grupo de ni&#241;os de 0-4 a&#241;os &#40;86&#37;&#41;&#44; tambi&#233;n tuvo lugar en ni&#241;os mayores &#40;5-9 a&#241;os&#44; 53&#37;&#59; 10-14 a&#241;os&#44; 73&#37;&#41; y adultos j&#243;venes &#40;20-24 a&#241;os&#44; 56&#37;&#41;&#46; Hasta el momento no se ha producido un desplazamiento de la enfermedad a la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la comunidad aut&#243;noma de Navarra se introdujo en 2007 la vacunaci&#243;n universal de la varicela con una triple estrategia&#58; a los 15 meses&#44; a los 3 a&#241;os y manteni&#233;ndose adem&#225;s la vacunaci&#243;n a los 10 a&#241;os de edad para individuos susceptibles&#46; En el a&#241;o 2009 se incorpor&#243; adem&#225;s una segunda dosis a la edad de los 3 a&#241;os&#46; La incidencia de varicela disminuy&#243; un 93&#44;0&#37;&#44; desde 8&#44;04 casos por 1&#46;000 habitantes en 2006 a 0&#44;56 por 1&#46;000 habitantes en 2010 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46; En ni&#241;os de 1 a 6 a&#241;os &#40;cohortes vacunadas&#41;&#44; la incidencia de la varicela disminuy&#243; un 96&#44;3&#37;&#46; En las cohortes vacunadas a los 10 y 14 a&#241;os tambi&#233;n se observa un descenso del 93&#44;6&#37; y en los de 15 a 19 a&#241;os de un 85&#44;0&#37;&#46; En los grupos de edad no vacunados se aprecian descensos del 88&#44;2&#37; en los menores de un a&#241;o&#44; del 73&#44;3&#37; en los de 7 a 9&#44; y del 84&#44;6&#37; en personas mayores de 20 a&#241;os&#46; En 2006 se produjeron 25 ingresos hospitalarios por varicela en Navarra y en 2009 esta cifra descendi&#243; a 7&#46; La tasa de ingresos descendi&#243; un 73&#37;&#46; Como conclusi&#243;n&#44; puede afirmarse que la introducci&#243;n de la vacunaci&#243;n universal de la varicela en Navarra ha llevado a una disminuci&#243;n r&#225;pida y muy pronunciada de la incidencia de la varicela&#44; tanto en vacunados como en no vacunados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En EE&#46; UU&#46;&#44; con una sola dosis de vacuna&#44; se comunicaron brotes o un n&#250;mero m&#225;s o menos elevado de casos de varicela&#44; incluso en &#225;reas con coberturas de vacunaci&#243;n superiores al 90&#37;&#44; conforme aumentaba el n&#250;mero de a&#241;os desde que la vacunaci&#243;n tuvo lugar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75&#8211;77</span></a>&#46; En este sentido&#44; se estima que a los 10 a&#241;os de la vacunaci&#243;n la efectividad de una sola dosis puede ser tan baja como del 72&#37; y que 1 de cada 5 ni&#241;os vacunados ser&#225; susceptible de padecer la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77&#8211;79</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se observ&#243; que los casos de varicela en ni&#241;os vacunados con una sola dosis suelen ser formas leves de la misma&#44; con escasos o nulos s&#237;ntomas sist&#233;micos&#44; confirmando que la efectividad de la vacuna frente a las formas graves de la enfermedad es superior al 95&#37;&#46; Sin embargo&#44; a medida que aumenta el tiempo desde la vacunaci&#243;n&#44; se aprecia que no solo crece el n&#250;mero de casos de la enfermedad en ni&#241;os vacunados&#44; sino que adem&#225;s hay casos m&#225;s graves que incluso pueden necesitar hospitalizaci&#243;n&#46; Los casos de varicela en ni&#241;os vacunados obedecen tanto a la p&#233;rdida de la inmunidad conferida por la vacuna con el paso del tiempo como a fallos primarios de la vacunaci&#243;n&#44; que en algunos estudios se produjeron hasta en un 24&#37; de los vacunados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77&#44;80</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por las razones expuestas&#44; desde el a&#241;o 2006&#44; el Advisory Committee on Immunization Practices y la American Academy of Pediatrics recomiendan una pauta de vacunaci&#243;n con 2 dosis de vacuna frente a la varicela&#44; la primera entre los 12 y 15 meses de edad y la segunda a los 4-6 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81&#44;82</span></a>&#44; dado que con la segunda dosis de la vacuna se alcanzan niveles de seroprotecci&#243;n superiores al 95&#37; y una respuesta de anticuerpos que multiplica por m&#225;s de 15 los obtenidos con la primera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; De esta forma se obtiene una respuesta inmunol&#243;gica m&#225;s parecida a la de la infecci&#243;n natural que la que se consigue con una sola dosis&#44; se hace mucho m&#225;s infrecuente la varicela en ni&#241;os vacunados por p&#233;rdida de la inmunidad y se corrigen los posibles fallos primarios de vacunaci&#243;n que se producen con una dosis &#250;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81&#44;83</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos modelos matem&#225;ticos estiman que con una dosis de vacuna y coberturas de vacunaci&#243;n del 90&#37; se obtendr&#237;a una disminuci&#243;n aproximada del 65&#37; de casos en los a&#241;os siguientes a la introducci&#243;n de la vacuna&#44; y que la adici&#243;n de una segunda dosis aumentar&#237;a en un 22&#37; la efectividad de la vacuna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; A este respecto&#44; es importante resaltar la importancia de obtener una cobertura de vacunaci&#243;n superior al 90&#37; con las 2 dosis en los primeros a&#241;os&#44; pues de lo contrario se corre el riesgo de que se origine una bolsa de sujetos susceptibles&#44; que aumentar&#225; considerablemente la carga de la enfermedad en la edad adulta&#46; Para conseguir estas coberturas es indudable que ser&#237;a deseable que la vacuna estuviera financiada por la Sanidad P&#250;blica&#44; como lo est&#225; en las comunidades de Madrid y de Navarra y en las ciudades aut&#243;nomas de Ceuta y Melilla&#46;En un contexto de vacunaci&#243;n universal frente a la varicela incluida en el calendario sistem&#225;tico en el segundo a&#241;o de vida&#44; podr&#237;a considerarse&#44; por razones de estrategia&#44; la vacunaci&#243;n de todos los ni&#241;os&#44; independientemente del antecedente de haber pasado o no la enfermedad durante el primer a&#241;o&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al coste-efectividad de la estrategia con 2 dosis&#44; los estudios realizados en EE&#46; UU&#46; en este sentido se muestran favorables a la vacunaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46; Sin embargo&#44; dado que los estudios coste-efectividad no son extrapolables totalmente de un pa&#237;s a otro&#44; es deseable la realizaci&#243;n en nuestro medio de estudios en relaci&#243;n con este par&#225;metro&#44; para confirmar&#44; al igual que con los realizados con una dosis&#44; los beneficios que respecto al gasto sanitario supondr&#237;a esta estrategia de vacunaci&#243;n en nuestro medio&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El posible aumento en el futuro de la incidencia del herpes z&#243;ster en los individuos que pasaron la varicela durante su infancia es sin duda un aspecto de inter&#233;s y se basa en la hip&#243;tesis de que las altas coberturas de vacunaci&#243;n reducir&#237;an al m&#237;nimo o eliminar&#237;an la circulaci&#243;n del virus salvaje y con ello el refuerzo ex&#243;geno necesario para el mantenimiento de la latencia del virus en las personas que presentaron la enfermedad durante su infancia&#46; Este hecho&#44; que por el momento es hipot&#233;tico&#44; podr&#237;a determinar en teor&#237;a un aumento significativo del herpes z&#243;ster que se mantendr&#237;a hasta que la poblaci&#243;n adulta llegase a estar compuesta predominantemente por individuos con inmunidad inducida por la vacuna y que no albergasen el virus salvaje&#46; En cualquier caso&#44; ya se propone en algunas publicaciones donde se recoge un cierto aumento del herpes z&#243;ster relacionado con la vacunaci&#243;n frente a la varicela&#44; la vacunaci&#243;n contra el mismo a partir de los 50 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85&#8211;88</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizando todos estos hechos y a la luz de los datos epidemiol&#243;gicos de las CC&#46; AA&#46; espa&#241;olas y de los pa&#237;ses en los que se ha introducido la vacunaci&#243;n universal contra la varicela&#44; el CAV-AEP considera que esta estrategia de vacunaci&#243;n universal con una primera dosis a los 12-15 meses&#44; preferiblemente a los 12 meses&#44; y la segunda dosis a los 2-3 a&#241;os&#44; a ser posible a los 2 a&#241;os&#44; es la m&#225;s adecuada&#46; En ambos momentos se recomienda que se administre a la vez que la vacuna TV &#40;ver apartado de TV anteriormente&#41;&#46; Se debe recordar que&#44; al ser 2 vacunas vivas&#44; es recomendable que se administren en sitios anat&#243;micos diferentes y el mismo d&#237;a&#44; pero si esto no es posible&#44; deben separarse&#44; al menos&#44; un mes entre s&#237;&#46; La segunda dosis es la m&#225;s efectiva&#44; no solo para evitar el mayor n&#250;mero de casos y sus complicaciones en ni&#241;os&#44; sino tambi&#233;n para asegurar unas coberturas de vacunaci&#243;n superiores al 90&#37;&#44; capaces de prevenir los casos de varicela en adolescentes y adultos&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n en la primera infancia solo de los ni&#241;os con riesgo de varicela grave y de sus contactos pr&#243;ximos sanos y la posterior vacunaci&#243;n universal de los adolescentes susceptibles se asocia tradicionalmente a bajas coberturas y podr&#237;a acentuar el desplazamiento de la enfermedad a la edad adulta&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; es de inter&#233;s se&#241;alar que en ni&#241;os con riesgo de varicela grave y en sus contactos pr&#243;ximos sanos&#44; las 2 dosis de la vacuna deben administrarse con un intervalo m&#225;s corto que el propuesto de forma general&#44; con objeto de proporcionarles una protecci&#243;n r&#225;pida y evitar los posibles fallos primarios de vacunaci&#243;n&#46; A este respecto&#44; se recomienda que en los menores de 13 a&#241;os en estas circunstancias&#44; la segunda dosis&#44; si bien puede administrarse al mes de la primera&#44; se administre a partir de los 3 meses de esta y en los mayores de esa edad la segunda dosis se administre a partir de 1 mes de la anterior&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; en Espa&#241;a&#44; hay disponibles 2 vacunas frente a la varicela&#58; Varivax<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Sanofi Pasteur MSD&#41; y Varilrix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;GlaxoSmithkline&#41;&#46; Esta &#250;ltima&#44; desde septiembre de 2009&#44; est&#225; autorizada por la AEMPS solo como medicamento de uso hospitalario y por tanto no est&#225; disponible en el canal farmac&#233;utico extrahospitalario&#44; con lo que su administraci&#243;n queda restringida a los servicios de farmacia de los hospitales&#46; Este cambio de las condiciones de dispensaci&#243;n no fue consecuencia de ninguna variaci&#243;n de la eficacia&#44; la inmunogenicidad o la seguridad de esta vacuna&#46; De ah&#237; que&#44; aunque lo deseable es que las 2 dosis de vacuna&#44; en el hospital o fuera de &#233;l&#44; para un paciente determinado&#44; sean del mismo preparado comercial&#44; por las circunstancias antes se&#241;aladas&#44; si un ni&#241;o recibi&#243; una primera dosis de Varilrix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> en el medio extrahospitalario&#44; dado que no es posible administrar la segunda dosis con el mismo preparado&#44; es aconsejable completar la pauta &#40;segunda dosis&#41; con Varivax<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacunaci&#243;n frente al rotavirus</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rotavirus ha sido identificado como el principal agente causal de gastroenteritis aguda &#40;GEA&#41; en la infancia a nivel mundial&#44; particularmente en los ni&#241;os menores de 5 a&#241;os&#46; Se acompa&#241;a de una alta morbilidad en todos los pa&#237;ses y de elevada mortalidad en los de bajo nivel de ingresos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89&#44;90</span></a>&#46; En los pa&#237;ses industrializados&#44; la infecci&#243;n por rotavirus representa un alto coste&#44; debido a la elevada frecuentaci&#243;n de los servicios sanitarios&#44; lo que provoca un importante n&#250;mero de ingresos hospitalarios y visitas m&#233;dicas&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejor estrategia preventiva contra la enfermedad es la vacunaci&#243;n universal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91&#8211;93</span></a>&#46; El objetivo fundamental es proteger frente a las formas graves de GEA&#44; reduciendo la carga de la enfermedad y la utilizaci&#243;n de recursos&#46; En pa&#237;ses en los que se ha llevado a cabo la vacunaci&#243;n se observa una circulaci&#243;n disminuida del rotavirus y una reducci&#243;n de los ingresos hospitalarios esperados como consecuencia de la infecci&#243;n por este germen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94&#8211;97</span></a>&#44; e incluso una reducci&#243;n de la mortalidad por GEA de cualquier etiolog&#237;a en ni&#241;os de 0 a 59 meses de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos vacunas frente al rotavirus cuyos ensayos cl&#237;nicos han demostrado su eficacia&#44; inmunogenicidad&#44; seguridad y escasa reactogenicidad&#58; RotaTeq<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Sanofi Pasteur MSD&#41; y Rotarix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;GlaxoSmithKline&#41;&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RotaTeq<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> es una vacuna pentavalente de cepas bovino-humanas atenuadas reordenadas&#46; La pauta de inmunizaci&#243;n consta de 3 dosis orales&#44; la primera entre las 6 y 12 semanas de vida&#44; con un intervalo m&#237;nimo de separaci&#243;n de 4 semanas entre dosis&#46; La edad m&#225;xima recomendada para iniciar la primera dosis es de 12 semanas y para aplicar la &#250;ltima dosis es de 26 semanas &#40;6 meses y medio&#41;&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rotarix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> es una vacuna monovalente de virus atenuados&#44; obtenida de una cepa de virus de origen humano&#46; Se administra de forma oral&#44; la primera dosis entre las 6-12 semanas de edad&#44; en 2 dosis separadas por un intervalo m&#237;nimo de 4 semanas&#44; debi&#233;ndose iniciar la pauta como m&#225;ximo a las 12 semanas y completarla antes de las 24 semanas de edad &#40;6 meses&#41;&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pa&#237;ses desarrollados en los que se ha introducido la vacunaci&#243;n frente al rotavirus de forma sistem&#225;tica&#44; se ha evidenciado una importante disminuci&#243;n de las hospitalizaciones debidas a este virus en ni&#241;os menores de 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">99&#44;100</span></a>&#46; En EE&#46; UU&#46; se ha observado un retraso en la aparici&#243;n de casos de GEA por rotavirus en los ni&#241;os de 2-4 meses en la temporada 2007-2010 respecto a la de 1991-2006&#44; sin pico de actividad en 2010&#44; con una disminuci&#243;n en su magnitud de m&#225;s de un 50&#37;&#44; as&#237; como en la tasa de detecci&#243;n de rotavirus de m&#225;s del 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; En otro estudio reciente llevado a cabo en el mismo pa&#237;s&#44; se han demostrado reducciones de las hospitalizaciones por diarrea tras la introducci&#243;n de la vacuna&#44; que oscilan entre el 25 y el 33&#37;&#46; Las disminuciones de hospitalizaciones debidas a diarrea por rotavirus han fluctuado entre el 60 y el 75&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios publicados recientemente en Espa&#241;a tambi&#233;n se confirma una reducci&#243;n significativa de las hospitalizaciones debidas a infecci&#243;n por rotavirus desde la comercializaci&#243;n de la vacuna en el a&#241;o 2006&#44; con una relaci&#243;n directa entre el grado de cobertura y la reducci&#243;n de ingresos hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Austria &#40;primer pa&#237;s de Europa en introducir la vacunaci&#243;n frente al rotavirus en su calendario sistem&#225;tico&#41; se produjo una reducci&#243;n de casos del 96&#44;6&#37; desde su introducci&#243;n&#44; con una cobertura estimada del 74&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#46; Destaca la disminuci&#243;n del n&#250;mero de casos de GEA por rotavirus en lactantes menores de 3 meses que a&#250;n no hab&#237;an sido vacunados o solo hab&#237;an recibido una dosis de vacuna&#44; sugiriendo este dato un cierto grado de protecci&#243;n de grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#46; En Europa&#44; tanto la Sociedad Europea de Gastroenterolog&#237;a&#44; Hepatolog&#237;a y Nutrici&#243;n Pedi&#225;trica&#44; como la Sociedad Europea de Infectolog&#237;a Pedi&#225;trica recomiendan la vacunaci&#243;n frente a rotavirus de forma universal en todos los ni&#241;os europeos sanos desde el a&#241;o 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CDC de Estados Unidos tambi&#233;n incluyen esta vacuna como vacunaci&#243;n sistem&#225;tica en sus recomendaciones desde 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; las vacunas frente a rotavirus no est&#225;n incluidas en el calendario propuesto por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; sin embargo&#44; el CAV-AEP las incluye en sus recomendaciones desde 2008&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pa&#237;ses latinoamericanos se ha descrito una disminuci&#243;n del 60-80&#37; en ingresos por GEA por rotavirus y del 30-40&#37; en la mortalidad por diarrea de cualquier etiolog&#237;a en ni&#241;os menores de 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46; En un estudio de casos y controles llevado a cabo en M&#233;xico y Brasil&#44; se estim&#243; que la vacunaci&#243;n frente a rotavirus ha evitado alrededor de 80&#46;000 hospitalizaciones y 1&#46;300 muertes por diarrea cada a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46; El incremento de la invaginaci&#243;n intestinal fue de 1 por cada 51&#46;000 y 1&#47;80&#46;000 dosis de vacuna&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OMS recomend&#243; inicialmente su inclusi&#243;n en los programas de inmunizaci&#243;n de aquellos pa&#237;ses en los que los datos de eficacia vacunal sugirieran un impacto significativo en t&#233;rminos de salud p&#250;blica&#44; pero posteriormente&#44; una vez que estuvieron disponibles los resultados de los estudios de &#193;frica y Asia&#44; se ampli&#243; la recomendaci&#243;n a todos los pa&#237;ses del mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46; En una revisi&#243;n actualizada sobre vacunaci&#243;n frente al rotavirus se observa una efectividad equiparable de estas vacunas a la de los ensayos cl&#237;nicos precomercializaci&#243;n&#44; con cifras de 80-98&#37; en pa&#237;ses industrializados y del 39-77&#37; en pa&#237;ses de &#193;frica y Asia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de 2010 surgi&#243; una alerta ante la informaci&#243;n de la presencia de material gen&#233;tico de circovirus porcino en las vacunas frente al rotavirus &#40;Rotarix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y RotaTeq<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46; La OMS y las agencias reguladoras de medicamentos de EE&#46; UU&#46; &#40;FDA&#41; y Europa &#40;EMA&#41; iniciaron un exhaustivo proceso de investigaci&#243;n&#44; poniendo en marcha diversos estudios para evaluar las implicaciones de la presencia de part&#237;culas de circovirus porcino en estas vacunas y&#44; de forma un&#225;nime&#44; han concluido que no representan un problema para la salud humana&#44; estableciendo que no existe ninguna raz&#243;n para limitar el uso de las vacunas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">109&#8211;112</span></a>&#46; Estos circovirus no infectan ni producen patolog&#237;a en la especie humana y est&#225;n muy presentes en los productos c&#225;rnicos y tambi&#233;n en la tripsina utilizada en el desarrollo de vacunas&#46; De hecho&#44; recientemente se ha descartado que la presencia de circovirus en la vacuna Rotarix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> sea infectiva en c&#233;lulas humanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; varias sociedades cient&#237;ficas&#44; como la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a&#44; la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Vacunolog&#237;a&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Infectolog&#237;a Pedi&#225;trica y la Sociedad Espa&#241;ola de Gastroenterolog&#237;a&#44; Hepatolog&#237;a y Nutrici&#243;n Pedi&#225;trica&#44; emitieron un primer documento de consenso en julio de 2010 y un segundo actualizado en diciembre de 2010&#44; afirmando que todos los datos en ese momento disponibles confirman que los hallazgos de part&#237;culas de circovirus porcino en estas vacunas no representan un riesgo para la salud de los ni&#241;os que las han recibido y no afectan a la seguridad ni a la eficacia de las mismas&#44; y consideran que la vacunaci&#243;n frente al rotavirus constituye una medida preventiva recomendable para todos los ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a> de Espa&#241;a&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras amplios ensayos cl&#237;nicos precomercializaci&#243;n de las dos vacunas frente al rotavirus&#44; en los que se implicaron a m&#225;s de 120&#46;000 ni&#241;os&#44; no se observ&#243; asociaci&#243;n con invaginaci&#243;n intestinal con ninguna de las dos vacunas ni tampoco se vieron otros efectos adversos cl&#237;nicamente relevantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">115&#44;116</span></a>&#46; En la vigilancia poscomercializaci&#243;n de ambas vacunas&#44; a lo largo de 2011&#44; se han publicado algunos estudios en los que se pone de manifiesto que&#44; en la primera semana tras la vacunaci&#243;n&#44; hay alg&#250;n caso m&#225;s de invaginaci&#243;n intestinal de lo esperado&#44; en funci&#243;n de las tasas basales de incidencia&#44; aunque sin diferencias entre ni&#241;os vacunados y no vacunados&#46; En Australia&#44; dentro del programa de vacunaci&#243;n a nivel nacional&#44; se ha observado un discreto aumento de invaginaci&#243;n intestinal en relaci&#243;n con la primera dosis de ambas vacunas&#44; aunque no se ha evidenciado un incremento en la incidencia de invaginaci&#243;n en el conjunto de ni&#241;os vacunados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&#46; Asimismo&#44; en un estudio de seguridad poscomercializaci&#243;n realizado en M&#233;xico parece evidenciarse un incremento del riesgo de invaginaci&#243;n entre 2 y 6 veces en los 30 d&#237;as siguientes a la primera dosis&#44; con agrupamiento de casos en el per&#237;odo de 1 a 7 d&#237;as despu&#233;s de la primera dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos &#250;ltimos datos obligan a mantener la vigilancia poscomercializaci&#243;n de las vacunas frente al rotavirus&#46; Sin embargo&#44; los beneficios que se obtienen con la vacunaci&#243;n frente a este germen&#44; tanto en descenso de morbilidad como de mortalidad&#44; siguen siendo mucho mayores que los hipot&#233;ticos riesgos comentados&#44; y as&#237; lo ha refrendado en diciembre de 2010 la OMS&#44; manteniendo la recomendaci&#243;n de la vacunaci&#243;n universal frente al rotavirus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">118&#44;119</span></a>&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a se encuentran registradas desde 2006 las dos vacunas frente al rotavirus&#46; Ambas siguen estando autorizadas en nuestro pa&#237;s&#44; con las mismas indicaciones y condiciones de uso&#44; si bien tan solo RotaTeq<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> se encuentra actualmente disponible en los canales de distribuci&#243;n de farmacia&#44; tras la decisi&#243;n tomada en noviembre de 2010 por la AEMPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta la morbilidad y la elevada carga sanitaria que representa la enfermedad&#44; este comit&#233; contin&#250;a considerando la vacunaci&#243;n de todos los lactantes frente al rotavirus como un incuestionable beneficio para su salud&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacunaci&#243;n frente a la gripe estacional</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CAV-AEP considera que la vacunaci&#243;n antigripal es una estrategia especialmente beneficiosa cuando va dirigida a personas&#44; ni&#241;os y adultos&#44; que se incluyen en los grupos de poblaci&#243;n considerados de riesgo&#46; Pertenecen a estos grupos de riesgo aquellas personas que&#44; debido a la enfermedad de base que padecen o por el tratamiento que reciben&#44; en el caso de sufrir una infecci&#243;n por el virus de la gripe pueden padecer formas complicadas y m&#225;s graves de la enfermedad&#44; aumentando el riesgo de mortalidad&#44; o la desestabilizaci&#243;n de su enfermedad de base&#46; La informaci&#243;n ampliada para esta vacunaci&#243;n puede ser consultada en el documento que este comit&#233; elabora de forma anual antes del inicio de la temporada epid&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anualmente&#44; la OMS decide las cepas del virus de la gripe que deben contener las vacunas estacionales&#46; En la temporada 2011-2012 se emplear&#225; para el hemisferio norte una vacuna frente a la gripe con la misma composici&#243;n de cepas que la de la campa&#241;a anterior&#44; 2010-2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>&#46; Esta coincidencia no supone ning&#250;n cambio en las recomendaciones de vacunaci&#243;n anual y por tanto&#44; se debe recomendar la vacunaci&#243;n aunque la persona se haya vacunado en la temporada 2010-2011&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a la infancia y a la adolescencia&#44; el CAV-AEP recomienda la vacunaci&#243;n antigripal en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grupos de riesgo&#58;</span> ni&#241;os mayores de 6 meses y adolescentes en las siguientes situaciones o enfermedades de base&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad respiratoria cr&#243;nica &#40;por ejemplo&#44; fibrosis qu&#237;stica&#44; displasia broncopulmonar&#44; asma e hiperreactividad bronquial&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad cardiovascular grave &#40;cong&#233;nita o adquirida&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad metab&#243;lica cr&#243;nica &#40;por ejemplo&#44; diabetes&#44; errores cong&#233;nitos del metabolismo&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad cr&#243;nica renal &#40;por ejemplo&#44; insuficiencia renal&#44; s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; etc&#46;&#41; o hep&#225;tica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad inflamatoria intestinal cr&#243;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmunodeficiencia cong&#233;nita o adquirida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asplenia funcional o anat&#243;mica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad oncol&#243;gica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad hematol&#243;gica moderada o grave &#40;por ejemplo&#44; hemoglobinopat&#237;a&#44; leucemia&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad neuromuscular cr&#243;nica y encefalopat&#237;a moderada-grave&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Malnutrici&#243;n moderada o grave&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obesidad m&#243;rbida &#40;&#237;ndice de masa corporal mayor o igual a 3 desviaciones est&#225;ndar por encima de la media&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome de Down y otras cromosomopat&#237;as graves&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento continuado con &#225;cido acetilsalic&#237;lico &#40;por riesgo de s&#237;ndrome de Reye en caso de infecci&#243;n por virus gripal salvaje&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embarazo en adolescentes&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ni&#241;os sanos mayores de 6 meses y adolescentes sanos que convivan con pacientes de riesgo</span>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la vacunaci&#243;n de aquellos ni&#241;os sanos mayores de 6 meses y adolescentes sanos&#44; sin patolog&#237;a de base&#44; pero que son contactos domiciliarios &#40;convivientes&#41; de pacientes &#40;ni&#241;os o adultos&#41; pertenecientes a los grupos de riesgo&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Adultos en contacto con ni&#241;os y adolescentes pertenecientes a grupos de riesgo</span>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe insistirse en la vacunaci&#243;n frente a la gripe estacional de todos los adultos que sean contactos domiciliarios &#40;convivientes o cuidadores&#41; de ni&#241;os y adolescentes que pertenezcan a los grupos de riesgo&#46; Se enfatiza la recomendaci&#243;n de la vacunaci&#243;n antigripal en el personal sanitario que trabaja con ni&#241;os&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el CAV-AEP&#44; la vacunaci&#243;n antigripal en todos estos pacientes y en sus contactos domiciliarios representa un beneficio evidente y constituye una oferta de salud incuestionable&#46;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que los ni&#241;os son la fuente principal de propagaci&#243;n del virus de la gripe en la comunidad &#40;familia&#44; escuela&#8230;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a>&#44; ya que eliminan una mayor carga viral y durante m&#225;s tiempo que los adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>&#44; que las mayores tasas de incidencia se registran en la poblaci&#243;n menor de 15 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a> y que la tasa media de hospitalizaci&#243;n en menores de 5 a&#241;os es de alrededor de 1 por 1&#46;000 ni&#241;os sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>&#44; el CAV-AEP considera que los ni&#241;os mayores de 6 meses sanos y no incluidos en los grupos de riesgo anteriormente mencionados pueden vacunarse frente a la gripe estacional si sus padres lo solicitan o su pediatra lo considera oportuno&#46; Esta actitud preventiva constituye&#44; sin duda&#44; una oferta de salud que puede proporcionar al ni&#241;o o adolescente vacunado una protecci&#243;n individual directa&#44; adem&#225;s de favorecer una protecci&#243;n familiar y comunitaria indirecta&#46;</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n antigripal universal de todos los ni&#241;os en el momento actual en nuestro medio y con las vacunas disponibles&#44; plantea diversas dudas y algunos inconvenientes&#58; 1&#41; necesidad de a&#241;adir anualmente una inyecci&#243;n intramuscular al calendario de vacunaciones&#44; con los problemas inherentes de implementaci&#243;n y aceptabilidad&#44; 2&#41; la efectividad de la vacuna antigripal trivalente inactivada en ni&#241;os menores de 2 a&#241;os es limitada y mejorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a>&#44; y 3&#41; el coste ser&#237;a elevado y no existen suficientes datos de eficiencia en la edad pedi&#225;trica&#46;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ni&#241;os menores de 9 a&#241;os que se vacunan por vez primera&#44; para la obtenci&#243;n de una protecci&#243;n &#243;ptima frente a la gripe son necesarias 2 dosis de la vacuna&#44; separadas por&#44; al menos&#44; 4 semanas&#46; La primera dosis debe administrarse tan pronto como la vacuna est&#233; disponible&#44; para asegurar que ambas dosis sean recibidas antes del inicio de la actividad gripal&#44; ya que la protecci&#243;n es mayor cuando ambas dosis se administran durante la misma temporada de gripe&#46; Si tienen el antecedente de vacunaci&#243;n antigripal correcta con 2 dosis en alguna temporada anterior&#44; ser&#225; suficiente entonces con una sola dosis en la temporada actual&#46; Asimismo&#44; si recibieron por primera vez una sola dosis de vacuna antigripal en la temporada anterior &#40;2010-2011&#41;&#44; deber&#225;n recibir solamente una dosis de vacuna antigripal en la temporada actual &#40;2011-2012&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a> por ser id&#233;ntica la composici&#243;n vacunal en ambas campa&#241;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>&#46; En ni&#241;os de 9 a&#241;os o m&#225;s es suficiente con una dosis de vacuna antigripal cada temporada&#44; si existe indicaci&#243;n para ello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a>&#46;</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual&#44; las &#250;nicas vacunas disponibles autorizadas para menores de 18 a&#241;os en nuestro medio son las trivalentes inactivadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&#44; procedentes de cultivos en huevos de gallina embrionados&#44; para su administraci&#243;n por v&#237;a intramuscular&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nuevas vacunas antigripales</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para esta temporada 2011-2012 estar&#225;n disponibles numerosos preparados comerciales de vacuna frente a la gripe&#44; todos con la misma composici&#243;n antig&#233;nica&#46; Se est&#225;n incorporando de forma progresiva diversos preparados novedosos &#40;vacunas vivas atenuadas&#44; vacunas adyuvadas&#44; tetravalentes&#44; de cultivos celulares&#41; y con v&#237;as de administraci&#243;n alternativas &#40;v&#237;a intrad&#233;rmica&#44; intranasal&#44; etc&#46;&#41;&#46; Cabe esperar que la futura disponibilidad de estos preparados en Espa&#241;a abra nuevos horizontes en la vacunaci&#243;n antigripal en la edad pedi&#225;trica&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacunaci&#243;n frente a la hepatitis A</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CAV-AEP recomienda la vacunaci&#243;n frente a la hepatitis A&#44; como profilaxis preexposici&#243;n&#44; a los ni&#241;os mayores de 12 meses con elevado riesgo de infecci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Viajeros a pa&#237;ses con endemicidad intermedia o alta para la infecci&#243;n por el virus de la hepatitis A&#44; especialmente si son ni&#241;os inmigrantes que visitan sus pa&#237;ses de origen&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Residentes en instituciones cerradas y sus cuidadores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome de Down y sus cuidadores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Receptores de hemoderivados de forma reiterada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especialmente indicada en ni&#241;os y adolescentes con mayor riesgo de hepatitis fulminante en caso de infecci&#243;n por el virus de la hepatitis A&#44; como son los siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes en espera de trasplante hep&#225;tico o enfermos con cualquier hepatopat&#237;a cr&#243;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con serolog&#237;a positiva para el virus de la hepatitis B o C o que est&#233;n en tratamiento mantenido con f&#225;rmacos hepatot&#243;xicos&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones como profilaxis postexposici&#243;n&#44; en los 14 d&#237;as siguientes a la misma&#44; incluyen&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contacto domiciliario con un caso agudo de infecci&#243;n por virus de la hepatitis A&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma preferente ante la presencia de brotes en guarder&#237;as&#46;</p></li></ul></p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pauta de vacunaci&#243;n en ambos tipos de profilaxis consiste en 2 dosis&#44; a partir de los 12 meses de edad&#44; con un intervalo de&#44; al menos&#44; 6-12 meses entre dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a>&#46; Para los viajeros se recomienda que la primera dosis se administre&#44; al menos&#44; un mes antes del viaje a la zona end&#233;mica&#46;</p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de las CC&#46; AA&#46; de Espa&#241;a la vacunaci&#243;n frente a la hepatitis A se recomienda solo de forma selectiva a los grupos de riesgo&#44; excepto en Ceuta y Melilla que incorporaron la vacuna universal a sus calendarios de vacunaci&#243;n en el a&#241;o 2000&#46; Previamente&#44; Catalu&#241;a instaur&#243; en 1998 la vacunaci&#243;n universal frente a la hepatitis A en los preadolescentes de 12 a&#241;os&#44; aplic&#225;ndola en las escuelas en forma de vacuna combinada frente a hepatitis A y B&#46; Con esta medida la efectividad frente a la hepatitis A ha sido muy importante&#44; con una reducci&#243;n del 97&#37; en la incidencia de casos en las cohortes vacunadas y con disminuciones importantes en las no vacunadas&#44; probablemente como consecuencia de la inmunidad de grupo&#44; por lo que han decidido mantener el programa hasta el curso 2013-2014&#44; a&#241;o en el que las cohortes de ni&#241;os vacunados frente a la hepatitis B en el primer a&#241;o de vida llegar&#225;n al curso en el que se vacuna con el preparado combinado que incluye ambos virus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">131&#8211;134</span></a>&#46;</p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la misma manera que ocurri&#243; con la estrategia selectiva de la vacunaci&#243;n frente a la hepatitis B&#44; la vacunaci&#243;n frente a la hepatitis A de la poblaci&#243;n de mayor riesgo tendr&#225; muy poco impacto en la incidencia de la enfermedad&#44; ya que solo se puede prevenir un peque&#241;o porcentaje del total de casos&#46; &#218;nicamente la vacunaci&#243;n universal puede reducir de forma significativa el n&#250;mero de casos&#46; Adem&#225;s&#44; al no existir un reservorio no humano&#44; ni infecciones cr&#243;nicas por el virus de la hepatitis A&#44; la vacunaci&#243;n universal tiene el potencial de la eliminaci&#243;n de la enfermedad de una comunidad o pa&#237;s&#46;</p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; el CAV-AEP mantiene la recomendaci&#243;n de vacunar frente a la hepatitis A a las personas de riesgo citadas anteriormente&#44; a la vez que considera que la vacunaci&#243;n de todos los ni&#241;os podr&#237;a ser la estrategia &#243;ptima para la eventual eliminaci&#243;n de esta enfermedad infecciosa&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pr&#243;ximas vacunas&#58; meningococo B</span><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace a&#241;os se est&#225;n llevando a cabo numerosos estudios para conseguir una vacuna eficaz frente al meningococo B&#46; Las primeras vacunas desarrolladas mostraron una pobre respuesta inmunol&#243;gica&#44; baja eficacia&#44; especialmente en ni&#241;os menores de 4 a&#241;os y escasa protecci&#243;n cruzada frente a cepas heter&#243;logas&#44; por lo que solo se han empleado de forma espor&#225;dica&#46;</p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#250;ltimas l&#237;neas de investigaci&#243;n se basan en t&#233;cnicas recombinantes y de &#171;vacunolog&#237;a inversa&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">135</span></a>&#46; Bas&#225;ndose en estas nuevas tecnolog&#237;as existen en la actualidad dos vacunas en diferentes fases de desarrollo&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacuna antimeningoc&#243;cica multicomponente del serogrupo B &#40;rMenB-OMV o 4CMenB&#41;&#44; del laboratorio Novartis&#46; Tras la finalizaci&#243;n de los ensayos cl&#237;nicos esta vacuna fue presentada en diciembre de 2010 para su autorizaci&#243;n en la EMA&#46; Contiene varios ant&#237;genos relacionados con la patogenicidad &#40;fHbp&#44; NadA y NHBA&#41;&#44; combinados con ves&#237;culas de membrana externa de la vacuna utilizada en Nueva Zelanda &#40;cepa 98&#47;254&#41;&#44; como inmunomodulador&#46; Los datos presentados se basan en diversos ensayos cl&#237;nicos efectuados en m&#225;s de 8&#46;000 lactantes&#44; ni&#241;os peque&#241;os&#44; adolescentes y adultos&#46; La pauta de primovacunaci&#243;n empleada consta de 3 dosis &#40;2&#44; 4&#44; 6 meses&#41;&#46; Los resultados de los ensayos muestran que la vacuna induce una buena respuesta inmunol&#243;gica en lactantes&#44; cuando se administra sola o en combinaci&#243;n con otras vacunas de calendario&#44; con una tolerabilidad aceptable&#46; Es igualmente inmun&#243;gena cuando se administra como refuerzo en el segundo a&#241;o de vida a ni&#241;os previamente vacunados o despu&#233;s de 2 dosis administradas entre los 12 y 15 meses con un intervalo de 2 meses entre ambas&#44; en ni&#241;os que no han recibido ninguna dosis previa&#46; Tambi&#233;n genera una potente respuesta inmunol&#243;gica en adolescentes y adultos&#46; Datos recientes indirectos indican que esta vacuna puede proporcionar protecci&#243;n frente al 75-80&#37; de las cepas del meningococo B causantes de enfermedad invasora en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">136</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La otra vacuna en desarrollo&#44; de los laboratorios Pfizer&#44; es un preparado bivalente compuesto por 2 variantes &#40;A05 y B01&#41; del grupo de lipoprote&#237;nas de membrana externa&#44; designadas como LP2086&#46; Los ensayos cl&#237;nicos realizados en los adolescentes y adultos muestran una buena respuesta inmunol&#243;gica tras la administraci&#243;n de 2 dosis&#46; No se dispone todav&#237;a de los resultados de los ensayos cl&#237;nicos con esta vacuna en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; parece que puede estar pr&#243;xima la aparici&#243;n y comercializaci&#243;n de vacunas eficaces frente al meningococo B&#46; Se trata de preparados con perfil de vacuna sistem&#225;tica&#44; aunque ser&#225; preciso confirmar la cobertura de las cepas circulantes en nuestro medio&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Calendarios acelerados de vacunaci&#243;n para ni&#241;os y adolescentes con vacunaci&#243;n incompleta</span><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En muchas ocasiones es necesario vacunar a ni&#241;os que no han recibido vacunas previamente o que no han seguido un calendario de vacunaciones de forma regular&#44; lo han iniciado tard&#237;amente&#44; lo han interrumpido o han sido vacunados en sus pa&#237;ses de origen con una pauta diferente a la indicada en Espa&#241;a&#46; En todos estos ni&#241;os se debe realizar una adaptaci&#243;n al calendario de vacunaci&#243;n vigente&#46; Se han elaborado unas tablas para orientar en la realizaci&#243;n de pautas de vacunaci&#243;n acelerada en ni&#241;os y adolescentes con inmunizaci&#243;n incompleta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 3&#44; 4 y 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de estos calendarios acelerados es que sean un instrumento de ayuda para los pediatras en su pr&#225;ctica diaria&#46; Se basan en recomendaciones de diversas sociedades cient&#237;ficas y de expertos&#44; y para interpretarlos deben tenerse en cuenta las siguientes premisas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">138&#44;139</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad del ni&#241;o y&#44; en funci&#243;n de ella&#44; el n&#250;mero de dosis necesarias para estar correctamente vacunado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Las dosis administradas previamente&#44; si las hubiese&#44; deben considerarse v&#225;lidas siempre que respeten la edad m&#237;nima y el intervalo entre las dosis&#46; No se reiniciar&#225; una pauta de vacunaci&#243;n si el ni&#241;o ha recibido dosis previas v&#225;lidas&#46; Para actualizar el calendario se establecer&#225;n las dosis necesarias en funci&#243;n de la edad y se restar&#225;n las que ya hubiese recibido&#59; el resultado ser&#225;n las dosis necesarias para poner al d&#237;a el calendario de vacunas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considerar&#225;n v&#225;lidas las dosis que est&#233;n correctamente registradas o identificadas&#46; En los casos en los que no hubiese ninguna prueba documentada de las vacunas administradas y por interrogatorio no se pudiese establecer fehacientemente qu&#233; vacunas ha recibido un individuo&#44; podr&#225; optarse por administrar todas las vacunas adecuadas a la edad&#44; como si se tratase de un paciente no vacunado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe respetarse el intervalo m&#237;nimo entre dosis para obtener una adecuada respuesta inmunol&#243;gica y considerar la vacunaci&#243;n como v&#225;lida&#46; La aplicaci&#243;n de estos intervalos permite completar cuanto antes el calendario de vacunaci&#243;n &#40;pauta acelerada&#41; y alcanzar r&#225;pidamente un estado de inmunizaci&#243;n adecuado&#46; A partir de ese momento ser&#225; preferible no utilizar los intervalos m&#237;nimos para continuar la vacunaci&#243;n&#44; respetando los intervalos habituales recomendados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se administrar&#225;n de forma simult&#225;nea todas las vacunas posibles en lugares anat&#243;micos distintos&#46; Se utilizar&#225;n preferentemente vacunas combinadas &#40;para disminuir el n&#250;mero de inyecciones&#41;&#46; En caso de que&#44; por distintos motivos&#44; no se pudieran administrar todas las vacunas simult&#225;neamente &#40;reticencia del ni&#241;o&#44; sus padres o tutores&#44; n&#250;mero elevado de dosis pendientes o no disponibilidad de alg&#250;n preparado comercial&#41; y se considere que el ni&#241;o volver&#225; a la consulta por tener un domicilio estable&#44; se administrar&#225;n primero las vacunas que inmunicen frente a la patolog&#237;a de mayor riesgo con relaci&#243;n a la edad del ni&#241;o y a la epidemiolog&#237;a de su entorno y las que lo inmunicen frente a enfermedades para las que no hubiese recibido ninguna dosis previa de vacuna&#46;</p></li></ul></p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs&#46; 4 y 5</a> se muestran los intervalos m&#237;nimos y el n&#250;mero de dosis necesarias de las vacunas recomendadas por el CAV-AEP para ni&#241;os entre 4 meses y 6 a&#241;os&#44; y para ni&#241;os y adolescentes entre los 7 y los 18 a&#241;os de edad&#44; respectivamente&#46; Para una correcta comprensi&#243;n de la figura es necesario leer el pie de la misma&#44; ya que la informaci&#243;n all&#237; expresada aclara algunos aspectos que hacen referencia a situaciones espec&#237;ficas&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">D&#46; Moreno-P&#233;rez ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline&#44; Pfizer y Sanofi Pasteur MSD&#44; como investigador en ensayos cl&#237;nicos de GlaxoSmithKline y como consultor en un Advisory Board de Astra-Zeneca&#46;</p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#46; J&#46; &#193;lvarez Garc&#237;a ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline&#44; Pfizer y Sanofi Pasteur MSD&#46;</p><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#46; Ar&#237;stegui Fern&#225;ndez ha colaborado en actividades docentes y como investigador en ensayos cl&#237;nicos subvencionados por GlaxoSmithKline&#44; Pfizer y Sanofi Pasteur MSD&#46;</p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#46; Barrio Corrales ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline y Sanofi Pasteur MSD y como investigador en ensayos cl&#237;nicos de GlaxoSmithKline y Baxter&#46;</p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#46; J&#46; Cilleruelo Ortega ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline&#44; Pfizer y Sanofi Pasteur MSD y como investigadora en ensayos cl&#237;nicos de Pfizer&#46;</p><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#46; M&#46; Corretger Rauet ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline&#44; Sanofi Pasteur MSD y Novartis&#46;</p><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#46; Gonz&#225;lez-Hachero ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline&#44; Pfizer&#44; Sanofi Pasteur MSD&#46;</p><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#46; Hern&#225;ndez-Sampelayo Matos ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por Pfizer&#44; Sanofi Pasteur MSD&#46;</p><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#46; Merino Mo&#237;na ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline&#44; Pfizer y Sanofi Pasteur MSD y como investigador en ensayos cl&#237;nicos de GlaxoSmithKline&#44; Pfizer y Sanofi Pasteur MSD&#46;</p><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L&#46; Ortigosa del Castillo ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline&#44; Pfizer y Sanofi Pasteur MSD y como investigador en ensayos cl&#237;nicos de GlaxoSmithKline&#46;</p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#46; Ruiz-Contreras ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline&#44; Pfizer y Sanofi Pasteur MSD y como investigador en ensayos cl&#237;nicos de GlaxoSmithKline y Pfizer&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El Comit&#233; Asesor de Vacunas de la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a &#40;CAV-AEP&#41; actualiza anualmente el calendario de vacunaciones teniendo en cuenta tanto aspectos epidemiol&#243;gicos&#44; como de efectividad y eficiencia de las vacunas&#46;</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El presente calendario incluye grados de recomendaci&#243;n&#46; Se han considerado como <span class="elsevierStyleItalic">vacunas sistem&#225;ticas</span> aquellas que el CAV-AEP estima que todos los ni&#241;os deber&#237;an recibir&#59; como <span class="elsevierStyleItalic">recomendadas</span> las que presentan un perfil de vacuna sistem&#225;tica en la edad pedi&#225;trica y que es deseable que los ni&#241;os reciban&#44; pero que pueden ser priorizadas en funci&#243;n de los recursos para su financiaci&#243;n p&#250;blica&#59; y dirigidas a <span class="elsevierStyleItalic">grupos de riesgo</span> aquellas con indicaci&#243;n preferente para personas en situaciones de riesgo&#46; Los calendarios de vacunaciones tienen que ser din&#225;micos y adaptarse a los cambios epidemiol&#243;gicos que vayan surgiendo&#44; pero el CAV-AEP considera como objetivo prioritario la consecuci&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">calendario de vacunaci&#243;n</span> &#250;nico para toda Espa&#241;a&#46;</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta los &#250;ltimos cambios en la epidemiolog&#237;a de las enfermedades&#44; las principales novedades propuestas en este calendario son la administraci&#243;n de la primera dosis de las vacunas triple v&#237;rica y varicela a los 12 meses &#40;12-15 meses&#41; y la segunda dosis a los 2-3 a&#241;os&#44; as&#237; como la administraci&#243;n de la vacuna Tdpa a los 4-6 a&#241;os siempre acompa&#241;ada de otra dosis a los 11-14 a&#241;os&#46;</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El CAV-AEP estima que deben incrementarse las coberturas de vacunaci&#243;n frente al papilomavirus humano en las ni&#241;as de 11 a 14 a&#241;os&#46; Se reafirma en la recomendaci&#243;n de incluir la vacunaci&#243;n frente al neumococo en el calendario de vacunaci&#243;n sistem&#225;tica&#46; La vacunaci&#243;n universal frente a la varicela en el segundo a&#241;o de vida es una estrategia efectiva y por tanto un objetivo deseable&#46; La vacunaci&#243;n frente al rotavirus&#44; dada la morbilidad y la elevada carga sanitaria&#44; es recomendable en todos los lactantes&#46; Se insiste en la necesidad de vacunar frente a la gripe y la hepatitis A a todos los que presenten factores de riesgo para dichas enfermedades&#46; Finalmente&#44; se insiste en la necesidad de actualizar las vacunaciones incompletas con las pautas de vacunaci&#243;n acelerada&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2024 Octubre 54 23 77
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2024 Agosto 63 51 114
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