Calendario de vacunaciones de la Asociación Española de Pediatría: recomendaciones 2012

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Recomendaciones del Comité Asesor de Vacunas." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónComo en años anteriores, el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP) actualiza el calendario de vacunaciones, teniendo en cuenta la evidencia disponible sobre la efectividad y la eficiencia de las vacunas infantiles, así como la epidemiología de las enfermedades inmunoprevenibles en nuestro medio.Estas recomendaciones van dirigidas a pediatras, médicos de familia, personal de enfermería, familiares de los niños y, en general, a todas aquellas personas interesadas en disponer de una información actualizada sobre la vacunación en la edad pediátrica.Teniendo en cuenta que en España los calendarios oficiales de vacunación son sufragados en su totalidad por los servicios públicos de salud, desde 2010 el calendario de este comité incluye grados de recomendación para las diferentes vacunas, con el objeto de establecer niveles de prioridad en la financiación pública de las mismas, considerando no solo su efectividad y seguridad, sino la carga de enfermedad en nuestro medio y, cuando sea posible, también criterios de eficiencia. Este mismo criterio pretende orientar al pediatra sobre las recomendaciones dirigidas a los padres acerca de las vacunas contempladas en este calendario, pero no incluidas en los calendarios oficiales. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra el calendario de vacunaciones recomendado por el CAV-AEP para 2012, clasificando las vacunas en sistemáticas, recomendadas y las dirigidas a grupos de riesgo. Se han considerado como vacunas sistemáticas aquellas que el CAV-AEP estima que todos los niños en España deberían recibir de forma universal; como recomendadas las que presentan un perfil de vacuna sistemática en la edad pediátrica y que el CAV-AEP considera deseable que todos los niños reciban, pero que por razones de coste-efectividad su prioridad se establece en función de las posibilidades económicas de su financiación pública; y dirigidas a grupos de riesgo aquellas que se consideran indicadas para personas en situaciones ambientales o personales que incrementen el riesgo de padecer las enfermedades para las que van dirigidas o de presentar formas más graves si las padeciesen o bien porque tengan una patología de base que pueda agravarse o desestabilizarse si contraen la enfermedad infecciosa.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Se sigue haciendo hincapié en la necesidad de que las inmunizaciones sistemáticas alcancen a todos los niños, eliminando las disparidades étnicas, territoriales, sociales y económicas. Se considera un objetivo primordial poner al día el calendario de vacunación en los niños inmigrantes y en aquellos cuyo calendario de vacunación esté incompleto, no solo para lograr su protección individual ante las enfermedades inmunoprevenibles, sino también para evitar grupos de población susceptible que puedan dar lugar a la aparición de brotes epidémicos, como los sucedidos de sarampión muy recientemente en España. Los contactos esporádicos que algunos niños tienen con los servicios de salud (urgencias, ingreso hospitalario, pediatra, médico de cabecera o enfermera) deben ser aprovechados para la actualización de su calendario de vacunación.Teniendo en cuenta los últimos cambios epidemiológicos, las principales novedades en las recomendaciones para el año 2012, respecto a las emitidas por este comité hace un año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>, son las siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Las primeras dosis de las vacunas triple vírica (TV) y de la varicela se recomiendan preferentemente a los 12 meses, aunque se considera aceptable entre los 12 y 15 meses.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Las segundas dosis de las vacunas TV y de la varicela se recomiendan entre los 2 y 3 años, con preferencia por los 2 años.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-La nueva horquilla de administración recomendada de las dosis de refuerzo de las vacunas frente al meningococo C y al neumococo es de 12 a 15 meses.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Si las circunstancias epidemiológicas lo requieren, se recomienda una dosis de refuerzo frente al meningococo C a aquellos niños que hayan recibido una serie primaria en el primer año de vida sin refuerzo a partir de los 12 meses de vida.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Se recomienda la vacuna combinada de baja carga antigénica frente al tétanos, la difteria y la tos ferina (Tdpa) a los 4-6 años, siempre acompañada de otra dosis de Tdpa a los 11-14 años (en 2011 a los 14-16 años).</li></ul>Los calendarios de vacunaciones tienen que ser dinámicos y adaptarse a los cambios epidemiológicos que vayan surgiendo, así como a la incorporación de nuevas vacunas o novedades relacionadas con las vacunas ya existentes. Algunas modificaciones sugeridas en este nuevo calendario ya están siendo aplicadas en algunas comunidades del territorio español. El CAV-AEP sigue considerando un objetivo primordial la consecución de un calendario único de vacunación, de forma que se mantenga el principio de equidad en la prevención de la salud y el principio de racionalidad que facilite el cumplimento de las inmunizaciones en los niños que cambien de comunidad autónoma como lugar de residencia. En la actualidad no hay diferencias epidemiológicas en las enfermedades inmunoprevenibles entre las diferentes comunidades autónomas (CC. AA.), con la posible excepción de la hepatitis A en Ceuta y Melilla, que justifiquen la existencia de calendarios de vacunaciones distintos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. El CAV-AEP estima que es necesario un esfuerzo colectivo de todos los agentes sanitarios y políticos implicados en la toma de decisiones sobre el diseño del calendario de vacunaciones para los niños españoles y sigue ofreciendo su colaboración para la consecución de este sensato objetivo.Vacunación frente a la hepatitis BLa vacunación frente a la hepatitis B requiere 3 dosis que pueden administrarse según pautas equivalentes: 0, 1 y 6 meses; 0, 2 y 6 meses; 2, 4 y 6 meses. Los 3 esquemas son adecuados para hijos de madres seronegativas (HBsAg [del inglés Hepatitis B surface Antigen] negativo), y las 2 primeras pautas son también correctas para hijos de madres portadoras del virus de la hepatitis B (HBsAg positivo). Estos últimos deben recibir, además, 0,5ml de inmunoglobulina específica antihepatitis B, preferiblemente en las primeras 12 horas de vida en un lugar anatómico diferente del de la vacuna. La vacunación en el primer año con 4 dosis de vacuna es aceptable si se utiliza la vacuna combinada hexavalente (DTPa-VPI-Hib-HB [difteria, tétanos, tos ferina-vacuna antipoliomielítica inactivada-Haemophilus influenzae tipo b-hepatitis B]) a los 2, 4 y 6 meses de vida para aquellas CC. AA. donde se vacuna frente a la hepatitis B al nacimiento con preparado monocomponente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Otra opción, en caso de vacunación sistemática neonatal, es la administración alternante de vacuna hexavalente a los 2 y 6 meses y pentavalente (DTPa-VPI-Hib) a los 4 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a>.La vacunación de rescate frente a la hepatitis B en niños mayores y adolescentes no vacunados con anterioridad se realizará siguiendo la pauta 0, 1 y 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Vacunación frente a la difteria, el tétanos, la tos ferina, la poliomielitis y el Haemophilus influenzae tipo bEl uso de vacunas combinadas facilita la administración conjunta de varias vacunas en el mismo momento y lugar anatómico, al tiempo que reduce el número de inyecciones y las molestias al niño, evita errores, acorta los tiempos de administración y simplifica el calendario de vacunación. Por todas estas razones, el CAV-AEP continúa recomendando el uso de la vacuna hexavalente (DTPa-VPI-Hib-HB) durante la primovacunación a los 2, 4 y 6 meses.Por cuestiones económicas o por problemas de abastecimiento de vacuna hexavalente se puede recurrir al preparado pentavalente (DTPa-VPI-Hib), completándose el calendario sistemático con una o varias dosis frente a hepatitis B (monocomponente) según el esquema recomendado para esta vacunación. La evidencia científica adquirida a través de amplios ensayos clínicos apoya el uso de estas vacunas combinadas, sin que exista incompatibilidad con otras inmunizaciones, ni interferencias antigénicas importantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,5,6</a>. Es importante señalar que la vacuna pentavalente es la idónea para inmunizar como dosis de refuerzo a los 15-18 meses (cuarta dosis de DTPa, VPI y Hib).En España, la administración de la quinta dosis de DTPa correspondiente a los 4-6 años se ha venido realizando con DTPa (Infanrix®). Sin embargo, desde el año 2010, la tendencia es a sustituirla por la vacuna Tdpa (con baja carga antigénica de difteria y tos ferina) y así se ha realizado ya en 13 CC. AA. y en las 2 ciudades autónomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, basándose en la información disponible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,7–9</a> y en la recomendación de la Ponencia de Registro y Programa de Vacunaciones del Sistema Nacional de Salud (CISNS 2010)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, que propuso a la Comisión Nacional de Salud Pública la sustitución de la DTPa por Tdpa, cambio que fue validado por esta última comisión. La razón fundamental para el empleo de la vacuna Tdpa en esta edad es su menor reactogenicidad debido al contenido antigénico reducido en comparación con la DTPa, sin menoscabo de la inmunogenicidad frente a los 3 componentes antigénicos incluidos (difteria, tétanos y tos ferina)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11–13</a>.El CAV-AEP comparte esta recomendación, pero además considera que la quinta dosis con la vacuna Tdpa debería ser complementada forzosamente con una sexta dosis con esta misma vacuna en la adolescencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,8,14</a>, estrategia que actualmente realizan la Comunidad de Madrid y las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, dada la disminución de la inmunidad frente a la tos ferina que se produce con el paso de los años. El CAV-AEP estima que la edad óptima para esta dosis es de los 11 a los 14 años. En otros países se recomienda posteriormente una dosis de refuerzo cada 10 años (Td o preferible Tdpa)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. En España, las recomendaciones oficiales del Ministerio consideran que los niños que completan su calendario de vacunación a los 14-16 años no precisarán otra dosis hasta los 60-65 años de edad y que un adulto está bien vacunado con 5 dosis de tétanos recibidas a lo largo de su vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Actualmente, en España, existen dos preparados comerciales disponibles de Tdpa de características similares, Boostrix® (GlaxoSmithKline) y Triaxis® (Sanofi Pasteur MSD), que fueron autorizados en 2001 y 2010, respectivamente. Ambos productos están registrados por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) y en su ficha técnica se contempla el uso en niños a partir de los 4 años de edad.El CAV-AEP considera muy recomendable la vacunación frente a la tos ferina con Tdpa de los adultos y adolescentes que convivan con recién nacidos, para crear un ambiente inmune, siguiendo la pauta conocida como «estrategia del nido», que ha ofrecido buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,18</a> e incluso está comenzando a practicarse en algunos países de forma rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.En cuanto a la vacuna frente al Hib, en España se dispone de una presentación conjugada en forma monocomponente frente al mismo en la que el polisacárido capsular se conjuga con la proteína del toxoide tetánico (PRP-T) que le sirve como transportador, como así sucede en los preparados combinados pentavalente (DTPa-VPI-Hib) y hexavalente (DTPa-VPI-Hib-HB). La pauta de vacunación sistemática recomendada por el CAV-AEP no ha cambiado sustancialmente con relación a los años anteriores, comenzando su administración a partir de las 6 semanas de edad. Se recomiendan 3 dosis en el primer año de vida, con intervalos de 4-8 semanas entre ellas (2, 4 y 6 meses de edad); en las vacunas Hib monocomponentes, para niños entre 6 y 12 meses son suficientes dos dosis con el mismo intervalo de tiempo. A los 15-18 meses de edad, es obligada la dosis de refuerzo, quedando el sujeto inmunizado con niveles de eficacia próximos al 100%. En los niños de entre 12 y 14 meses no inmunizados previamente se recomiendan 2 dosis y a partir de los 15 meses una dosis, no siendo necesaria la vacunación en niños mayores de 59 meses inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Por encima de esta edad, la indicación de una dosis de vacuna se llevaría a cabo en individuos sin antecedentes de vacunación con factores de riesgo de infección invasora por Hib: anemia de células falciformes, leucemia, inmunodeficiencias adquiridas, trasplante de médula ósea y asplenia anatómica o funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.La VPI se encuentra formando parte de las vacunas hexavalente y pentavalente. La pauta de administración en la primovacunación durante la primera infancia es de 3 dosis de VPI en los meses 2, 4 y 6, y una cuarta de refuerzo a los 15-18 meses de edad que debe administrarse con un intervalo mínimo de 6 meses respecto a la dosis previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Por otro lado, existe un preparado monocomponente, con una formulación frente a la poliomielitis de virus inactivados de potencia aumentada (VPIa, tipo Salk), pero actualmente solo es accesible como «medicación extranjera», por lo que se reserva especialmente para personas no inmunizadas que vayan a viajar a zonas endémicas de poliomielitis.Vacunación frente al meningococo CRespecto a las vacunas conjugadas monocomponente frente al meningococo C, el CAV-AEP recomienda realizar la primovacunación con 2 dosis en el primer año (a los 2 y a los 4-6 meses de edad) y una dosis de refuerzo en el segundo año de vida, preferentemente entre los 12 y los 15 meses. La primovacunación en los primeros meses de vida con 3 dosis de la vacuna conjugada de meningococo C con la proteína CRM197, cuando no se administra una dosis de refuerzo en el segundo año de vida, se acompaña de una pérdida progresiva de anticuerpos y de capacidad bactericida a partir del año de la vacunación. De forma paralela se produce una pérdida de efectividad vacunal y la aparición de casos de enfermedad en los niños vacunados que no recibieron una dosis a partir de los 12 meses, que se ha constatado no solo en España<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20–23</a> sino en otros países, como el Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">24,25</a>. El CAV-AEP considera que muchos niños que recibieron aquella pauta de vacunación (sin dosis de refuerzo en el segundo año de vida), y que cumplen ahora 11 años de edad, pueden ser susceptibles a las infecciones por meningococo C. Por tanto, teniendo en cuenta, además, que la mayor carga de enfermedad por meningococo C ocurre en la actualidad en adolescentes y adultos jóvenes y la elevada letalidad de esta infección, que durante el año 2011ha alcanzado el 37,7% en el conjunto del territorio nacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>, el CAV-AEP estima que en aquellas cohortes de niños primovacunados y que no han recibido una dosis de refuerzo de vacuna contra el meningococo C a partir de los 12 meses de vida, estaría recomendada una dosis de refuerzo adicional si las condiciones epidemiológicas así lo justifican. Actualmente, solo Asturias tiene contemplada en su calendario a los 14 años, la administración de una dosis de vacuna antimeningocócica C a aquellos niños que no tengan una dosis aplicada después de los 12 meses de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.Desde el año 2010 hay disponible en España una vacuna conjugada tetravalente frente a meningococos de los serogrupos A, C, W135 e Y. Es de uso hospitalario y actualmente está autorizada a partir de los 11 años de edad en caso de viaje a zonas endémicas de meningitis, el conocido como «el cinturón africano de la meningitis»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.Vacunación frente al sarampión, la rubeola y la parotiditis (vacuna triple vírica)El CAV-AEP mantiene la norma general de vacunación que consiste en la administración de 2 dosis de la vacuna TV después de los 12 meses de edad separadas por un intervalo mínimo de, al menos, 4 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,3</a>.En los últimos años se están produciendo brotes de sarampión en toda la Región Europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a> y también en España, especialmente en adultos jóvenes con baja cobertura de vacunación y en niños menores de 15 meses que aún no han recibido la primera dosis de la vacuna TV, al no haber alcanzado la edad de la primovacunación. Teniendo en cuenta estos cambios epidemiológicos, el CAV-AEP considera que la primera dosis debería administrarse a los 12 meses de vida, aunque su aplicación entre los 12 y los 15 meses es una alternativa aceptable. En 8 CC. AA. y en las 2 ciudades autónomas ya se adoptó esta pauta, considerando que esta dosis es válida, en sustitución de la de los 15 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.La vacuna TV es un preparado de virus hiperatenuados frente al sarampión, rubeola y parotiditis, muy inmunógeno, que alcanza porcentajes altos de seroconversión (95-98%) después de la administración de la primera dosis y casi el 100% con la segunda. Son necesarias 2 dosis para lograr una adecuada inmunidad de grupo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29,30</a>, porque con una sola dosis existe un 5-10% de niños vacunados que no tienen protección. La segunda dosis de la vacuna TV persigue la inmunización tanto de los niños que no han recibido la primera dosis de vacuna como de aquellos que no han seroconvertido a la misma (fallo primario). Por tanto, el CAV-AEP considera que la segunda dosis de la vacuna TV debería administrarse entre los 2 y los 3 años, preferentemente a los 2 años. Adelantando esta segunda dosis, se mejora el cumplimiento y asimismo se disminuye el riesgo de contraer la enfermedad a esos niños en riesgo y también reduce la circulación del virus en la comunidad.En nuestro país no se dispone de la vacuna monocomponente frente al sarampión, por lo que, en todos los casos (incluida la vacunación puntual en menores de 12 meses), deberá administrarse como vacuna TV. La población infantil inmigrante no vacunada frente a la rubeola y a la parotiditis debe vacunarse con la vacuna TV.Las acciones a realizar en caso de alerta epidemiológica por brote de sarampión son las siguientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28,29,31</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-En niños menores de 6 meses se administrarán 0,25ml/kg de inmunoglobulina polivalente en dosis única en los primeros 6 días postexposición. No está indicada la administración de la vacuna TV.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-A los niños de entre 6 y 12 meses se les administrará una dosis de la vacuna TV (dosis no computable) y se les volverá a vacunar a los 12-15 meses con, al menos, un mes de intervalo, considerándose esta última como la primera dosis. Si hubiesen transcurrido más de 72 horas y menos de 2 semanas desde la posible exposición, a los menores de 12 meses se les administrará inmunoglobulina polivalente en lugar de la vacuna. Posteriormente, 5 o 6 meses más tarde, deben recibir la vacuna TV.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Se consideran personas susceptibles a aquellas menores de 40 años sin evidencia de haber padecido la enfermedad y que no acrediten antecedentes de vacunación correcta con la vacuna TV según la edad. Se asume que las personas mayores de 40 años presentan susceptibilidad muy baja, por ser inmunes frente al sarampión al haber padecido la enfermedad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Aquellas personas no vacunadas menores de 40 años que hayan tenido contacto con los casos desde 4 días antes a 4 días después del inicio del exantema se les administrará una dosis de la vacuna TV en las primeras 72 horas tras la exposición.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-En los niños mayores de 3 años se revisará su situación vacunal y se actualizará en caso necesario.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-A los niños inmunodeprimidos que han tenido contacto con sarampión se les administrará gammaglobulina intramuscular polivalente a dosis de 0,5ml/kg (dosis máxima 15ml).</li></ul>Vacunación frente al papilomavirus humanoEl CAV-AEP se adhiere a las recomendaciones del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en referencia a la vacunación sistemática frente al virus del papiloma humano (VPH) de todas las niñas de 11 a 14 años, como forma de prevención del cáncer cervical y de lesiones precancerosas del tracto genital en la mujer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. Además, el CAV-AEP recomienda la vacunación de todas las adolescentes que no hubiesen recibido la vacuna por superar la edad fijada por cada comunidad autónoma para la vacunación sistemática.Recientemente, en agosto de 2011, se han producido cambios en las fichas técnicas aprobadas por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) de las 2 vacunas comercializadas, la vacuna tetravalente Gardasil® (Sanofi Pasteur MSD)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a> y la bivalente Cervarix® (GlaxoSmithKline)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>.Gardasil® es actualmente una vacuna indicada en mujeres a partir de los 9 años de edad para la prevención de las lesiones genitales precancerosas (cervicales, vulvares y vaginales) y del cáncer cervical relacionadas causalmente con ciertos tipos oncogénicos del VPH, además de verrugas genitales relacionadas causalmente con tipos específicos del VPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. Además, se ha autorizado recientemente en Europa el uso de Gardasil® en varones de 9 a 26 años para la prevención de dichas verrugas genitales externas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. Se convierte así en la primera vacuna contra este virus aprobada para ambos sexos. Estas indicaciones están basadas en la demostración de la eficacia de Gardasil® en mujeres de 16 a 45 años de edad y en varones de 16 a 26 años, y en la demostración de la inmunogenicidad de Gardasil® en niños/niñas y adolescentes de 9 a 15 años de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. Por otro lado, aunque la ficha técnica aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) contempla la indicación de Gardasil® para la prevención de cáncer anal causado por VPH 16 y 18 y la prevención de neoplasia anal intraepitelial de cualquier grado causada por VPH 6, 11, 16 y 18 en hombres y mujeres de 9 a 26 años de edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">35,36</a>, la EMA aún no las ha incluido, probablemente a la espera de más datos.Cervarix® es una vacuna indicada en mujeres de 10 a 25 años para la prevención de lesiones premalignas y del cáncer del cuello uterino relacionadas causalmente con ciertos tipos oncogénicos del VPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. La indicación está basada en la demostración de la eficacia en mujeres de 15 a 25 años de edad después de la vacunación con Cervarix® y de la inmunogenicidad de la vacuna en niñas y mujeres de 10 a 25 años de edad.Se ha incluido en la ficha técnica de Cervarix® la indicación frente a serotipos no incluidos en la vacuna, como son los serotipos 31, 33 y 45, a partir de los datos de eficacia protectora cruzada frente a la neoplasia intraepitelial cervical (CIN), procedentes del estudio PATRICIA, tras un seguimiento de 4 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. En este trabajo se ha constatado un impacto de la vacuna del 93% de eficacia global frente al carcinoma in situ (CIN 3+), independientemente del tipo de VPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. La eficacia frente a CIN 2+ para los tipos oncogénicos no vacunales fue de 87,5% (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 68,3-96,1) para VPH-31; 68,3% (IC95%: 39,7-84,4) para VPH-33; y de 81,9% (IC95%: 17-98,1) para VPH-45<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. Estos datos son de gran relevancia, ya que permiten obtener una eficacia protectora global frente a lesiones preneoplásicas por VPH superior a la esperada.La posología de las vacunas frente a VPH es de 3 dosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>), a los 0, 2 y 6 meses con la tetravalente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a> y a los 0, 1 y 6 meses con la bivalente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>, para garantizar la máxima eficacia vacunal esperable. En caso de variaciones de estas pautas deben respetarse los intervalos mínimos entre dosis. En cuanto a Gardasil®, la segunda dosis debe ser administrada, al menos, un mes después de la primera dosis y la tercera dosis, al menos, 3 meses después de la segunda. Las 3 dosis deben ser administradas dentro de un periodo de un año. Con relación a la vacuna Cervarix®, la segunda dosis puede administrarse entre 1 y 2,5 meses después de la primera, y la tercera dosis entre 5 y 12 meses tras la primera.No hay datos que documenten la intercambiabilidad entre ambas vacunas frente al VPH, por lo que se recomienda utilizar el mismo preparado comercial para toda la pauta de vacunación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">33,34</a>.Se ha comprobado la ausencia de interferencia inmunológica o variaciones significativas de la reactogenicidad cuando se administran simultáneamente con otras vacunas aplicables durante la adolescencia, como la Tdpa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">38,39</a>.Tanto los ensayos clínicos realizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a> como el seguimiento poscomercialización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>, con más de 14 millones de dosis distribuidas de la vacuna bivalente y más de 60 millones de la tetravalente, permiten confirmar la seguridad de estas vacunas y su adecuado balance beneficio/riesgo. En junio de 2009, la Organización Mundial de la Salud (OMS) reafirmó su adecuado perfil de seguridad, tras revisar todos los datos existentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>. Constataron que los efectos adversos más frecuentes son la reactogenicidad local y el dolor muscular generalizado. Se han comunicado algunas reacciones alérgicas en pacientes sensibilizados a alguno de los componentes y se evidencia un incremento de declaraciones de síncopes tras la administración de vacunas en adolescentes y jóvenes, que se consideran debidos a reacciones vagales que son más frecuentes en este grupo de edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">41,42</a>.Dada la nueva aprobación de la vacuna tetravalente para varones de 9 a 26 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>, este tema debe ser analizado y comentado. Se ha documentado el papel de los varones en la transmisión del VPH, constatándose tasas de infección superiores a las de las mujeres y más mantenidas a lo largo de la vida, aunque la carga de enfermedad neoplásica en el varón es mucho menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>. No obstante, la prevalencia de las verrugas genitales en el varón es similar o algo superior a la observada en la mujer, y es también debida a los VPH 6 y 11 en más del 90% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>. Con la vacuna tetravalente se ha confirmado una eficacia del 90% en la prevención de las verrugas genitales en el varón; sin embargo, se dispone de datos limitados acerca de la prevención de lesiones precancerosas y de cáncer de ano y del área oro-faringo-laríngea, aunque parece existir una tendencia hacia la prevención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>. La recomendación de la inclusión de los varones en los programas de vacunación ya se ha comenzado a valorar por algunos estamentos, como los Centers for Disease Control and Prevention (CDC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>, y se deberá seguir analizando en estos próximos años, a la espera de que los datos disponibles de la carga global de enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a> y de la eficacia de la vacuna tetravalente en varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a> se sumen a los modelos de eficiencia. Los primeros análisis demuestran que la vacunación en varones podría ser coste-efectiva en situaciones de baja cobertura vacunal en niñas adolescentes, pero es más coste-efectiva aún la estrategia basada en incrementar la cobertura de estas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>.Vacunación frente al neumococoComo en años anteriores, el CAV-AEP mantiene la recomendación de la vacunación sistemática frente al neumococo como la mejor medida para la prevención de la enfermedad neumocócica en la infancia.Tras la retirada comercial de la vacuna antineumocócica conjugada heptavalente (VNC7, Prevenar®, Pfizer), actualmente se encuentran disponibles 2 vacunas antineumocócicas conjugadas: la vacuna decavalente o VNC10 (Synflorix®, GlaxoSmithKline) y la tridecavalente o VNC13 (Prevenar 13®, Pfizer).La VNC10, además de los serotipos contenidos en la VNC7, incorpora otros 3: el 1, el 5 y el 7F. En esta vacuna los polisacáridos capsulares de 8 serotipos se conjugan con la proteína D, una forma no lipídica recombinante de una proteína altamente conservada en la membrana externa de Haemophilus influenzae no tipable, mientras que los polisacáridos de los serotipos 18C y 19F están conjugados con el toxoide tetánico y el toxoide diftérico, respectivamente. Está aprobada por la EMA para la prevención de la enfermedad neumocócica invasora (ENI) y de la otitis media aguda por neumococo en niños de 6 semanas a 5 años de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>.La VNC13 contiene los 7 serotipos de Prevenar® y los 6 serotipos adicionales siguientes: 1, 3, 5, 6A, 7F y 19A. Todos ellos están conjugados con la proteína CRM197, una mutante atóxica de la toxina diftérica. Esta vacuna está aprobada por la EMA para la prevención de la ENI, la neumonía y la otitis media aguda causadas por neumococo en niños de entre 6 semanas y 5 años de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>.Desde el punto de vista epidemiológico, los cambios ocurridos en los últimos años en España en cuanto a la distribución de los serotipos que causan la ENI se han consolidado. En la actualidad, en España, los serotipos contenidos en la VNC7 causan menos del 10% de la ENI de los niños menores de 5 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">47,48</a>. Una vez que ha disminuido la incidencia de casos producidos por el serotipo 5 (que se caracteriza por producir brotes cortos de unos meses de duración) en algunas regiones, como la Comunidad de Madrid, y con pequeñas diferencias de unas CC. AA. a otras, los serotipos causantes de la ENI más prevalentes en los niños menores de 14 años son el 1, el 19A y el 7F, seguidos por otros, como el 3, el 6A y el 19F<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">48–50</a>. Los serotipos 1 y 19A están implicados en el 60% de todos los casos de la ENI en los niños en Madrid, pero su prevalencia es diferente según la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>. El serotipo 1 afecta preferentemente a niños mayores de 24 meses de edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">48,52,53</a> y causa sobre todo neumonía bacteriémica y empiema pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>. El serotipo 19A se distribuye en todas las edades, pero afecta sobre todo a niños menores de 5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a> y tiende a causar diferentes formas de ENI, dependiendo de la edad: en los menores de 24 meses produce, sobre todo, bacteriemia y meningitis, mientras que en los mayores de esta edad causa un número significativo de casos de neumonía bacteriémica y empiema pleural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">47,49,54</a>. Un estudio reciente realizado por el Laboratorio Español de Referencia de Neumococo del Instituto Carlos III ha demostrado que el 85% de los empiemas pleurales de los niños en nuestro medio está producido por los serotipos 1, 19A y 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>. El incremento de los serotipos 1, 19A y 7F no solo tiene lugar en España, sino que ocurre, también, en otros países europeos. Se ha estimado que el serotipo 1 supone el 50% de las ENI de niños entre 5 y 14 años de edad en Francia, Bélgica y España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>.El cambio epidemiológico más llamativo en los últimos años ha sido el incremento del 19A<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">47,51,55,57–59</a>, un serotipo al que, en la actualidad, van ligadas, de forma mayoritaria, las multirresistencias (resistencias a 3 o más familias de antibióticos), siendo responsable de casi todas las resistencias de alto nivel a cefalosporinas de tercera generación en las meningitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">48,57–59</a>.Todavía hay pocos datos sobre la efectividad de la VNC10 y la VCN13, dado el corto periodo de tiempo transcurrido desde el inicio del uso de estas vacunas. El seguimiento de casi 3.000 niños vacunados con la VNC13 en una región de Alaska ha mostrado, un año después de la vacunación, una efectividad del 85% en la reducción de la ENI por cualquier serotipo, no habiéndose registrado ningún caso producido por los serotipos contenidos en la vacuna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>. En el Reino Unido, la eficacia de la VCN13 frente a los serotipos adicionales (1, 3, 5, 6A, 7F y 19A) ha sido mayor del 50% en niños menores de dos años, al cabo de un año de iniciar la vacunación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>. En los EE. UU. también se ha constatado una disminución de más del 50% en los casos de la ENI por cualquier serotipo y del 70% en los casos producidos por los serotipos de la VNC13, comparando los periodos anterior y posterior a la introducción de esta vacuna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>. En otro estudio del mismo país no se ha apreciado hasta el momento disminución de los serotipos contenidos en la VNC13, pero sí en la VNC7, con la excepción del serotipo 19A, que ha presentado una disminución del 30%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>. En Francia, un año después de la introducción de la VNC13, el estado de portador nasofaríngeo de los serotipos 19A, 7F y 6C ha disminuido más del 50% en los niños vacunados, sin que se haya producido un incremento significativo de otros serotipos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>.La prevención directa, sin tener en cuenta el efecto de la inmunidad de grupo y asumiendo los parámetros inmunológicos de protección definidos por la OMS para las vacunas neumocócicas conjugadas, de la ENI por los serotipos 1, 19A, 7F y 3, supondría una reducción de la carga global de la ENI de entre el 50% y el 60%, y una disminución marcada de los empiemas, neumonías bacteriémicas y bacteriemias ocultas y, en menor grado, de los casos de meningitis y otras formas de ENI. La prevención de las infecciones por el 19A contribuirá, sin duda, a una disminución de las resistencias antibióticas frente al neumococo.A la luz de todos los datos epidemiológicos expuestos, la VNC13 cubre hasta el 80% de los serotipos responsables de la ENI en los niños de nuestro país<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">47,48,51</a>, por lo que en la actualidad es la vacuna que proporciona una mayor cobertura de serotipos en nuestro medio.En situaciones de vacunación no sistemática, en los lactantes que inicien la vacunación antineumocócica a los 2 meses de edad, debe seguir utilizándose el esquema de inmunización de 3 dosis de primovacunación en el primer año de vida, más una dosis de refuerzo en el segundo año (esquema 3+1). La primovacunación con 2 dosis, en ausencia de suficiente inmunidad de grupo, puede dejar al niño en situación de riesgo frente a algunos serotipos neumocócicos menos inmunógenos, como el 6B y el 23F<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">65,66</a>, hasta que no se administre la dosis de refuerzo. Por tanto, en la práctica individual, en un escenario sin vacunación universal, la pauta 2+1 no es aceptable por las razones expuestas.Desde las recomendaciones del calendario de vacunaciones de este comité para el año 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a> se ha producido un cambio relevante en la ficha técnica de la VNC10, ya que ha visto ampliada la edad aprobada para su aplicación hasta los 5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>, una franja de edad igual a la de la VNC13. Para aquellos niños de 2 a 5 años que no tengan antecedente de vacunación antineumocócica, es posible vacunarlos con VNC10, si bien precisan 2 dosis con una separación de, al menos, 2 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>.Los niños que han comenzado una pauta con una de las dos vacunas deberían finalizarla con la misma. Ambos preparados contienen distinta proteína de conjugación y, además, no existen datos de intercambiabilidad durante el esquema de vacunación.En la Comunidad de Madrid se ha seguido observando cierto desplazamiento de la ENI a edades superiores: 39% en menores de 24 meses; 37% en 24-59 meses y 23% en mayores de 59 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>. En niños de 24 a 59 meses, la cobertura de la VNC13 para casos de ENI llega a ser de hasta el 87% en nuestro medio, siendo los más frecuentes el serotipo 19A (34%) y el 1 (23%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>. Por todo esto, en niños de hasta 59 meses sin antecedentes de vacunación con VNC13, aunque hayan sido previamente vacunados con VNC7 o hayan recibido una pauta completa con VNC10, el CAV-AEP recomienda la administración de una dosis de VNC13, con un intervalo de, al menos, 2 meses desde la última dosis de vacunación antineumocócica, si la hubiere.En cuanto a los pacientes con alto riesgo de padecer una ENI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a>, como inmunodeprimidos o niños con asplenia orgánica o funcional, se establecen las siguientes recomendaciones: 1) debe utilizarse siempre una pauta 3+1; 2) es preceptivo que reciban 2 dosis de VNC13 en el segundo año de vida si no han recibido, al menos, 2 dosis en el primer año; 3) los niños de 2 a 5 años sin ninguna dosis previa de VNC13 deben recibir 2 dosis separadas por un intervalo mínimo de 2 meses. Además, en estos niños debe completarse la inmunización frente a esta bacteria con la administración, a partir de los 2 años de edad, de la vacuna antineumocócica polisacarídica de 23 serotipos (VNP23), con un intervalo mínimo de 2 meses tras la última dosis recibida de VNC13<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>. Al cabo de 5 años recibirán la segunda y última dosis de la VNP23. En otros niños no inmunodeprimidos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a>, pero con riesgo alto de padecer enfermedad neumocócica grave o frecuente, puede optarse por seguir o bien las mismas recomendaciones dirigidas a los pacientes de alto riesgo o bien las recomendadas a los niños sanos de su propia comunidad autónoma, y se recomienda que reciban una única dosis de VNP23 a partir de los 2 años de edad, con un intervalo mínimo de 2 meses tras la última dosis recibida de VNC13<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Vacunación frente a la varicelaEl CAV-AEP recomienda la vacunación frente a la varicela para todos los niños, con una primera dosis de la vacuna entre los 12 y 15 meses, preferentemente a los 12 meses, y una segunda dosis a los 2-3 años de edad, a ser posible a los 2 años. La estrategia alternativa de vacunación sistemática en niños susceptibles a los 10-14 años, recomendada por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud español, desde 2005 y vigente en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>, permite evitar formas graves de la enfermedad, más frecuentes en adolescentes y adultos, pero no previene la mayoría de los casos de varicela, ni la mayoría de las complicaciones y hospitalizaciones, que son más frecuentes, en números absolutos, en la primera infancia.En cuanto a la efectividad de la vacunación, el seguimiento activo de diferentes regiones de los EE. UU., donde está instaurada la vacunación universal desde 1995, demostró una disminución sostenida de casos en todos los grupos de edad menores de 45 años, observándose la mayor reducción en el grupo de niños de 0 a 4 años (98%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>. Dicha reducción afectó también a personas no vacunadas, lo que demuestra que esta estrategia de vacunación induce inmunidad de grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>. De una forma paralela descendieron las hospitalizaciones (hasta un 53%), sobre todo en menores de 14 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>, así como las complicaciones (algunas de las cuales, como las infecciones invasoras por Streptococcus pyogenes, se asocian, en niños, casi exclusivamente a la varicela)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">70,71</a>. En EE. UU. también se documentó recientemente un descenso de la mortalidad en los 12 años siguientes al comienzo de la vacunación universal (1995-2007), ya que la tasa de mortalidad por varicela disminuyó un 88%, desde 0,41/millón de personas entre 1990 y 1994 a 0,05/millón entre 2005 y 200772. La reducción se produjo en todos los grupos de edad, pero la más acentuada tuvo lugar en los menores de 20 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">72</a>.En la Comunidad de Madrid, donde la vacunación universal a los 15 meses de edad se instauró en 2006, se constató una reducción entre 2006 y 2009 del 66% de los casos, así como del 50% de las hospitalizaciones relacionadas con la varicela. La vacunación sistemática demostró inducir inmunidad de grupo, ya que, aunque el mayor porcentaje de reducción de la enfermedad se produjo en el grupo de niños de 0-4 años (86%), también tuvo lugar en niños mayores (5-9 años, 53%; 10-14 años, 73%) y adultos jóvenes (20-24 años, 56%). Hasta el momento no se ha producido un desplazamiento de la enfermedad a la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">73</a>.En la comunidad autónoma de Navarra se introdujo en 2007 la vacunación universal de la varicela con una triple estrategia: a los 15 meses, a los 3 años y manteniéndose además la vacunación a los 10 años de edad para individuos susceptibles. En el año 2009 se incorporó además una segunda dosis a la edad de los 3 años. La incidencia de varicela disminuyó un 93,0%, desde 8,04 casos por 1.000 habitantes en 2006 a 0,56 por 1.000 habitantes en 2010 (p<0,0001). En niños de 1 a 6 años (cohortes vacunadas), la incidencia de la varicela disminuyó un 96,3%. En las cohortes vacunadas a los 10 y 14 años también se observa un descenso del 93,6% y en los de 15 a 19 años de un 85,0%. En los grupos de edad no vacunados se aprecian descensos del 88,2% en los menores de un año, del 73,3% en los de 7 a 9, y del 84,6% en personas mayores de 20 años. En 2006 se produjeron 25 ingresos hospitalarios por varicela en Navarra y en 2009 esta cifra descendió a 7. La tasa de ingresos descendió un 73%. Como conclusión, puede afirmarse que la introducción de la vacunación universal de la varicela en Navarra ha llevado a una disminución rápida y muy pronunciada de la incidencia de la varicela, tanto en vacunados como en no vacunados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">74</a>.En EE. UU., con una sola dosis de vacuna, se comunicaron brotes o un número más o menos elevado de casos de varicela, incluso en áreas con coberturas de vacunación superiores al 90%, conforme aumentaba el número de años desde que la vacunación tuvo lugar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">75–77</a>. En este sentido, se estima que a los 10 años de la vacunación la efectividad de una sola dosis puede ser tan baja como del 72% y que 1 de cada 5 niños vacunados será susceptible de padecer la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">77–79</a>. Además, se observó que los casos de varicela en niños vacunados con una sola dosis suelen ser formas leves de la misma, con escasos o nulos síntomas sistémicos, confirmando que la efectividad de la vacuna frente a las formas graves de la enfermedad es superior al 95%. Sin embargo, a medida que aumenta el tiempo desde la vacunación, se aprecia que no solo crece el número de casos de la enfermedad en niños vacunados, sino que además hay casos más graves que incluso pueden necesitar hospitalización. Los casos de varicela en niños vacunados obedecen tanto a la pérdida de la inmunidad conferida por la vacuna con el paso del tiempo como a fallos primarios de la vacunación, que en algunos estudios se produjeron hasta en un 24% de los vacunados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">77,80</a>.Por las razones expuestas, desde el año 2006, el Advisory Committee on Immunization Practices y la American Academy of Pediatrics recomiendan una pauta de vacunación con 2 dosis de vacuna frente a la varicela, la primera entre los 12 y 15 meses de edad y la segunda a los 4-6 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">81,82</a>, dado que con la segunda dosis de la vacuna se alcanzan niveles de seroprotección superiores al 95% y una respuesta de anticuerpos que multiplica por más de 15 los obtenidos con la primera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">83</a>. De esta forma se obtiene una respuesta inmunológica más parecida a la de la infección natural que la que se consigue con una sola dosis, se hace mucho más infrecuente la varicela en niños vacunados por pérdida de la inmunidad y se corrigen los posibles fallos primarios de vacunación que se producen con una dosis única<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">81,83</a>.Algunos modelos matemáticos estiman que con una dosis de vacuna y coberturas de vacunación del 90% se obtendría una disminución aproximada del 65% de casos en los años siguientes a la introducción de la vacuna, y que la adición de una segunda dosis aumentaría en un 22% la efectividad de la vacuna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">84</a>. A este respecto, es importante resaltar la importancia de obtener una cobertura de vacunación superior al 90% con las 2 dosis en los primeros años, pues de lo contrario se corre el riesgo de que se origine una bolsa de sujetos susceptibles, que aumentará considerablemente la carga de la enfermedad en la edad adulta. Para conseguir estas coberturas es indudable que sería deseable que la vacuna estuviera financiada por la Sanidad Pública, como lo está en las comunidades de Madrid y de Navarra y en las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla.En un contexto de vacunación universal frente a la varicela incluida en el calendario sistemático en el segundo año de vida, podría considerarse, por razones de estrategia, la vacunación de todos los niños, independientemente del antecedente de haber pasado o no la enfermedad durante el primer año.Con respecto al coste-efectividad de la estrategia con 2 dosis, los estudios realizados en EE. UU. en este sentido se muestran favorables a la vacunación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">82</a>. Sin embargo, dado que los estudios coste-efectividad no son extrapolables totalmente de un país a otro, es deseable la realización en nuestro medio de estudios en relación con este parámetro, para confirmar, al igual que con los realizados con una dosis, los beneficios que respecto al gasto sanitario supondría esta estrategia de vacunación en nuestro medio.El posible aumento en el futuro de la incidencia del herpes zóster en los individuos que pasaron la varicela durante su infancia es sin duda un aspecto de interés y se basa en la hipótesis de que las altas coberturas de vacunación reducirían al mínimo o eliminarían la circulación del virus salvaje y con ello el refuerzo exógeno necesario para el mantenimiento de la latencia del virus en las personas que presentaron la enfermedad durante su infancia. Este hecho, que por el momento es hipotético, podría determinar en teoría un aumento significativo del herpes zóster que se mantendría hasta que la población adulta llegase a estar compuesta predominantemente por individuos con inmunidad inducida por la vacuna y que no albergasen el virus salvaje. En cualquier caso, ya se propone en algunas publicaciones donde se recoge un cierto aumento del herpes zóster relacionado con la vacunación frente a la varicela, la vacunación contra el mismo a partir de los 50 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">85–88</a>.Analizando todos estos hechos y a la luz de los datos epidemiológicos de las CC. AA. españolas y de los países en los que se ha introducido la vacunación universal contra la varicela, el CAV-AEP considera que esta estrategia de vacunación universal con una primera dosis a los 12-15 meses, preferiblemente a los 12 meses, y la segunda dosis a los 2-3 años, a ser posible a los 2 años, es la más adecuada. En ambos momentos se recomienda que se administre a la vez que la vacuna TV (ver apartado de TV anteriormente). Se debe recordar que, al ser 2 vacunas vivas, es recomendable que se administren en sitios anatómicos diferentes y el mismo día, pero si esto no es posible, deben separarse, al menos, un mes entre sí. La segunda dosis es la más efectiva, no solo para evitar el mayor número de casos y sus complicaciones en niños, sino también para asegurar unas coberturas de vacunación superiores al 90%, capaces de prevenir los casos de varicela en adolescentes y adultos.La vacunación en la primera infancia solo de los niños con riesgo de varicela grave y de sus contactos próximos sanos y la posterior vacunación universal de los adolescentes susceptibles se asocia tradicionalmente a bajas coberturas y podría acentuar el desplazamiento de la enfermedad a la edad adulta.No obstante, es de interés señalar que en niños con riesgo de varicela grave y en sus contactos próximos sanos, las 2 dosis de la vacuna deben administrarse con un intervalo más corto que el propuesto de forma general, con objeto de proporcionarles una protección rápida y evitar los posibles fallos primarios de vacunación. A este respecto, se recomienda que en los menores de 13 años en estas circunstancias, la segunda dosis, si bien puede administrarse al mes de la primera, se administre a partir de los 3 meses de esta y en los mayores de esa edad la segunda dosis se administre a partir de 1 mes de la anterior.Actualmente, en España, hay disponibles 2 vacunas frente a la varicela: Varivax® (Sanofi Pasteur MSD) y Varilrix® (GlaxoSmithkline). Esta última, desde septiembre de 2009, está autorizada por la AEMPS solo como medicamento de uso hospitalario y por tanto no está disponible en el canal farmacéutico extrahospitalario, con lo que su administración queda restringida a los servicios de farmacia de los hospitales. Este cambio de las condiciones de dispensación no fue consecuencia de ninguna variación de la eficacia, la inmunogenicidad o la seguridad de esta vacuna. De ahí que, aunque lo deseable es que las 2 dosis de vacuna, en el hospital o fuera de él, para un paciente determinado, sean del mismo preparado comercial, por las circunstancias antes señaladas, si un niño recibió una primera dosis de Varilrix® en el medio extrahospitalario, dado que no es posible administrar la segunda dosis con el mismo preparado, es aconsejable completar la pauta (segunda dosis) con Varivax®.Vacunación frente al rotavirusEl rotavirus ha sido identificado como el principal agente causal de gastroenteritis aguda (GEA) en la infancia a nivel mundial, particularmente en los niños menores de 5 años. Se acompaña de una alta morbilidad en todos los países y de elevada mortalidad en los de bajo nivel de ingresos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">89,90</a>. En los países industrializados, la infección por rotavirus representa un alto coste, debido a la elevada frecuentación de los servicios sanitarios, lo que provoca un importante número de ingresos hospitalarios y visitas médicas.La mejor estrategia preventiva contra la enfermedad es la vacunación universal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">91–93</a>. El objetivo fundamental es proteger frente a las formas graves de GEA, reduciendo la carga de la enfermedad y la utilización de recursos. En países en los que se ha llevado a cabo la vacunación se observa una circulación disminuida del rotavirus y una reducción de los ingresos hospitalarios esperados como consecuencia de la infección por este germen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">94–97</a>, e incluso una reducción de la mortalidad por GEA de cualquier etiología en niños de 0 a 59 meses de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">98</a>.Existen dos vacunas frente al rotavirus cuyos ensayos clínicos han demostrado su eficacia, inmunogenicidad, seguridad y escasa reactogenicidad: RotaTeq® (Sanofi Pasteur MSD) y Rotarix® (GlaxoSmithKline).RotaTeq® es una vacuna pentavalente de cepas bovino-humanas atenuadas reordenadas. La pauta de inmunización consta de 3 dosis orales, la primera entre las 6 y 12 semanas de vida, con un intervalo mínimo de separación de 4 semanas entre dosis. La edad máxima recomendada para iniciar la primera dosis es de 12 semanas y para aplicar la última dosis es de 26 semanas (6 meses y medio).Rotarix® es una vacuna monovalente de virus atenuados, obtenida de una cepa de virus de origen humano. Se administra de forma oral, la primera dosis entre las 6-12 semanas de edad, en 2 dosis separadas por un intervalo mínimo de 4 semanas, debiéndose iniciar la pauta como máximo a las 12 semanas y completarla antes de las 24 semanas de edad (6 meses).En los países desarrollados en los que se ha introducido la vacunación frente al rotavirus de forma sistemática, se ha evidenciado una importante disminución de las hospitalizaciones debidas a este virus en niños menores de 5 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495">99,100</a>. En EE. UU. se ha observado un retraso en la aparición de casos de GEA por rotavirus en los niños de 2-4 meses en la temporada 2007-2010 respecto a la de 1991-2006, sin pico de actividad en 2010, con una disminución en su magnitud de más de un 50%, así como en la tasa de detección de rotavirus de más del 80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">95</a>. En otro estudio reciente llevado a cabo en el mismo país, se han demostrado reducciones de las hospitalizaciones por diarrea tras la introducción de la vacuna, que oscilan entre el 25 y el 33%. Las disminuciones de hospitalizaciones debidas a diarrea por rotavirus han fluctuado entre el 60 y el 75%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">101</a>.En estudios publicados recientemente en España también se confirma una reducción significativa de las hospitalizaciones debidas a infección por rotavirus desde la comercialización de la vacuna en el año 2006, con una relación directa entre el grado de cobertura y la reducción de ingresos hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">102</a>.En Austria (primer país de Europa en introducir la vacunación frente al rotavirus en su calendario sistemático) se produjo una reducción de casos del 96,6% desde su introducción, con una cobertura estimada del 74%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">103</a>. Destaca la disminución del número de casos de GEA por rotavirus en lactantes menores de 3 meses que aún no habían sido vacunados o solo habían recibido una dosis de vacuna, sugiriendo este dato un cierto grado de protección de grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">103</a>. En Europa, tanto la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, como la Sociedad Europea de Infectología Pediátrica recomiendan la vacunación frente a rotavirus de forma universal en todos los niños europeos sanos desde el año 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">104</a>.Los CDC de Estados Unidos también incluyen esta vacuna como vacunación sistemática en sus recomendaciones desde 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">92</a>. En nuestro país, las vacunas frente a rotavirus no están incluidas en el calendario propuesto por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>, sin embargo, el CAV-AEP las incluye en sus recomendaciones desde 2008.En los países latinoamericanos se ha descrito una disminución del 60-80% en ingresos por GEA por rotavirus y del 30-40% en la mortalidad por diarrea de cualquier etiología en niños menores de 5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">105</a>. En un estudio de casos y controles llevado a cabo en México y Brasil, se estimó que la vacunación frente a rotavirus ha evitado alrededor de 80.000 hospitalizaciones y 1.300 muertes por diarrea cada año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">106</a>. El incremento de la invaginación intestinal fue de 1 por cada 51.000 y 1/80.000 dosis de vacuna, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">106</a>.La OMS recomendó inicialmente su inclusión en los programas de inmunización de aquellos países en los que los datos de eficacia vacunal sugirieran un impacto significativo en términos de salud pública, pero posteriormente, una vez que estuvieron disponibles los resultados de los estudios de África y Asia, se amplió la recomendación a todos los países del mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">93</a>. En una revisión actualizada sobre vacunación frente al rotavirus se observa una efectividad equiparable de estas vacunas a la de los ensayos clínicos precomercialización, con cifras de 80-98% en países industrializados y del 39-77% en países de África y Asia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">107</a>.A lo largo de 2010 surgió una alerta ante la información de la presencia de material genético de circovirus porcino en las vacunas frente al rotavirus (Rotarix® y RotaTeq®)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">108</a>. La OMS y las agencias reguladoras de medicamentos de EE. UU. (FDA) y Europa (EMA) iniciaron un exhaustivo proceso de investigación, poniendo en marcha diversos estudios para evaluar las implicaciones de la presencia de partículas de circovirus porcino en estas vacunas y, de forma unánime, han concluido que no representan un problema para la salud humana, estableciendo que no existe ninguna razón para limitar el uso de las vacunas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">109–112</a>. Estos circovirus no infectan ni producen patología en la especie humana y están muy presentes en los productos cárnicos y también en la tripsina utilizada en el desarrollo de vacunas. De hecho, recientemente se ha descartado que la presencia de circovirus en la vacuna Rotarix® sea infectiva en células humanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">113</a>.En España, varias sociedades científicas, como la Asociación Española de Pediatría, la Asociación Española de Vacunología, la Sociedad Española de Infectología Pediátrica y la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, emitieron un primer documento de consenso en julio de 2010 y un segundo actualizado en diciembre de 2010, afirmando que todos los datos en ese momento disponibles confirman que los hallazgos de partículas de circovirus porcino en estas vacunas no representan un riesgo para la salud de los niños que las han recibido y no afectan a la seguridad ni a la eficacia de las mismas, y consideran que la vacunación frente al rotavirus constituye una medida preventiva recomendable para todos los niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">114</a> de España.Tras amplios ensayos clínicos precomercialización de las dos vacunas frente al rotavirus, en los que se implicaron a más de 120.000 niños, no se observó asociación con invaginación intestinal con ninguna de las dos vacunas ni tampoco se vieron otros efectos adversos clínicamente relevantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">115,116</a>. En la vigilancia poscomercialización de ambas vacunas, a lo largo de 2011, se han publicado algunos estudios en los que se pone de manifiesto que, en la primera semana tras la vacunación, hay algún caso más de invaginación intestinal de lo esperado, en función de las tasas basales de incidencia, aunque sin diferencias entre niños vacunados y no vacunados. En Australia, dentro del programa de vacunación a nivel nacional, se ha observado un discreto aumento de invaginación intestinal en relación con la primera dosis de ambas vacunas, aunque no se ha evidenciado un incremento en la incidencia de invaginación en el conjunto de niños vacunados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">117</a>. Asimismo, en un estudio de seguridad poscomercialización realizado en México parece evidenciarse un incremento del riesgo de invaginación entre 2 y 6 veces en los 30 días siguientes a la primera dosis, con agrupamiento de casos en el período de 1 a 7 días después de la primera dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">106</a>.Estos últimos datos obligan a mantener la vigilancia poscomercialización de las vacunas frente al rotavirus. Sin embargo, los beneficios que se obtienen con la vacunación frente a este germen, tanto en descenso de morbilidad como de mortalidad, siguen siendo mucho mayores que los hipotéticos riesgos comentados, y así lo ha refrendado en diciembre de 2010 la OMS, manteniendo la recomendación de la vacunación universal frente al rotavirus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590">118,119</a>.En España se encuentran registradas desde 2006 las dos vacunas frente al rotavirus. Ambas siguen estando autorizadas en nuestro país, con las mismas indicaciones y condiciones de uso, si bien tan solo RotaTeq® se encuentra actualmente disponible en los canales de distribución de farmacia, tras la decisión tomada en noviembre de 2010 por la AEMPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">120</a>.Teniendo en cuenta la morbilidad y la elevada carga sanitaria que representa la enfermedad, este comité continúa considerando la vacunación de todos los lactantes frente al rotavirus como un incuestionable beneficio para su salud.Vacunación frente a la gripe estacionalEl CAV-AEP considera que la vacunación antigripal es una estrategia especialmente beneficiosa cuando va dirigida a personas, niños y adultos, que se incluyen en los grupos de población considerados de riesgo. Pertenecen a estos grupos de riesgo aquellas personas que, debido a la enfermedad de base que padecen o por el tratamiento que reciben, en el caso de sufrir una infección por el virus de la gripe pueden padecer formas complicadas y más graves de la enfermedad, aumentando el riesgo de mortalidad, o la desestabilización de su enfermedad de base. La información ampliada para esta vacunación puede ser consultada en el documento que este comité elabora de forma anual antes del inicio de la temporada epidémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">121</a>.Anualmente, la OMS decide las cepas del virus de la gripe que deben contener las vacunas estacionales. En la temporada 2011-2012 se empleará para el hemisferio norte una vacuna frente a la gripe con la misma composición de cepas que la de la campaña anterior, 2010-2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">122</a>. Esta coincidencia no supone ningún cambio en las recomendaciones de vacunación anual y por tanto, se debe recomendar la vacunación aunque la persona se haya vacunado en la temporada 2010-2011.Con relación a la infancia y a la adolescencia, el CAV-AEP recomienda la vacunación antigripal en:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">1)Grupos de riesgo: niños mayores de 6 meses y adolescentes en las siguientes situaciones o enfermedades de base:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-Enfermedad respiratoria crónica (por ejemplo, fibrosis quística, displasia broncopulmonar, asma e hiperreactividad bronquial, etc.).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-Enfermedad cardiovascular grave (congénita o adquirida).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-Enfermedad metabólica crónica (por ejemplo, diabetes, errores congénitos del metabolismo, etc.).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">-Enfermedad crónica renal (por ejemplo, insuficiencia renal, síndrome nefrótico, etc.) o hepática.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">-Enfermedad inflamatoria intestinal crónica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">-Inmunodeficiencia congénita o adquirida.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">-Asplenia funcional o anatómica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">-Enfermedad oncológica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">-Enfermedad hematológica moderada o grave (por ejemplo, hemoglobinopatía, leucemia, etc.).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">-Enfermedad neuromuscular crónica y encefalopatía moderada-grave.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">-Malnutrición moderada o grave.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">-Obesidad mórbida (índice de masa corporal mayor o igual a 3 desviaciones estándar por encima de la media).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">-Síndrome de Down y otras cromosomopatías graves.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">-Tratamiento continuado con ácido acetilsalicílico (por riesgo de síndrome de Reye en caso de infección por virus gripal salvaje).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">-Embarazo en adolescentes.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">2)Niños sanos mayores de 6 meses y adolescentes sanos que convivan con pacientes de riesgo.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">-Se recomienda la vacunación de aquellos niños sanos mayores de 6 meses y adolescentes sanos, sin patología de base, pero que son contactos domiciliarios (convivientes) de pacientes (niños o adultos) pertenecientes a los grupos de riesgo.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">3)Adultos en contacto con niños y adolescentes pertenecientes a grupos de riesgo.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">-Debe insistirse en la vacunación frente a la gripe estacional de todos los adultos que sean contactos domiciliarios (convivientes o cuidadores) de niños y adolescentes que pertenezcan a los grupos de riesgo. Se enfatiza la recomendación de la vacunación antigripal en el personal sanitario que trabaja con niños.</li></ul></li></ul>Para el CAV-AEP, la vacunación antigripal en todos estos pacientes y en sus contactos domiciliarios representa un beneficio evidente y constituye una oferta de salud incuestionable.Dado que los niños son la fuente principal de propagación del virus de la gripe en la comunidad (familia, escuela…)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">123</a>, ya que eliminan una mayor carga viral y durante más tiempo que los adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">124</a>, que las mayores tasas de incidencia se registran en la población menor de 15 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">125</a> y que la tasa media de hospitalización en menores de 5 años es de alrededor de 1 por 1.000 niños sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">126</a>, el CAV-AEP considera que los niños mayores de 6 meses sanos y no incluidos en los grupos de riesgo anteriormente mencionados pueden vacunarse frente a la gripe estacional si sus padres lo solicitan o su pediatra lo considera oportuno. Esta actitud preventiva constituye, sin duda, una oferta de salud que puede proporcionar al niño o adolescente vacunado una protección individual directa, además de favorecer una protección familiar y comunitaria indirecta.La vacunación antigripal universal de todos los niños en el momento actual en nuestro medio y con las vacunas disponibles, plantea diversas dudas y algunos inconvenientes: 1) necesidad de añadir anualmente una inyección intramuscular al calendario de vacunaciones, con los problemas inherentes de implementación y aceptabilidad, 2) la efectividad de la vacuna antigripal trivalente inactivada en niños menores de 2 años es limitada y mejorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">127</a>, y 3) el coste sería elevado y no existen suficientes datos de eficiencia en la edad pediátrica.En los niños menores de 9 años que se vacunan por vez primera, para la obtención de una protección óptima frente a la gripe son necesarias 2 dosis de la vacuna, separadas por, al menos, 4 semanas. La primera dosis debe administrarse tan pronto como la vacuna esté disponible, para asegurar que ambas dosis sean recibidas antes del inicio de la actividad gripal, ya que la protección es mayor cuando ambas dosis se administran durante la misma temporada de gripe. Si tienen el antecedente de vacunación antigripal correcta con 2 dosis en alguna temporada anterior, será suficiente entonces con una sola dosis en la temporada actual. Asimismo, si recibieron por primera vez una sola dosis de vacuna antigripal en la temporada anterior (2010-2011), deberán recibir solamente una dosis de vacuna antigripal en la temporada actual (2011-2012)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">128</a> por ser idéntica la composición vacunal en ambas campañas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">122</a>. En niños de 9 años o más es suficiente con una dosis de vacuna antigripal cada temporada, si existe indicación para ello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">128</a>.En el momento actual, las únicas vacunas disponibles autorizadas para menores de 18 años en nuestro medio son las trivalentes inactivadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">129</a>, procedentes de cultivos en huevos de gallina embrionados, para su administración por vía intramuscular.Nuevas vacunas antigripalesPara esta temporada 2011-2012 estarán disponibles numerosos preparados comerciales de vacuna frente a la gripe, todos con la misma composición antigénica. Se están incorporando de forma progresiva diversos preparados novedosos (vacunas vivas atenuadas, vacunas adyuvadas, tetravalentes, de cultivos celulares) y con vías de administración alternativas (vía intradérmica, intranasal, etc.). Cabe esperar que la futura disponibilidad de estos preparados en España abra nuevos horizontes en la vacunación antigripal en la edad pediátrica.Vacunación frente a la hepatitis AEl CAV-AEP recomienda la vacunación frente a la hepatitis A, como profilaxis preexposición, a los niños mayores de 12 meses con elevado riesgo de infección:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">•Viajeros a países con endemicidad intermedia o alta para la infección por el virus de la hepatitis A, especialmente si son niños inmigrantes que visitan sus países de origen.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">•Residentes en instituciones cerradas y sus cuidadores.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">•Síndrome de Down y sus cuidadores.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">•Receptores de hemoderivados de forma reiterada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">•Especialmente indicada en niños y adolescentes con mayor riesgo de hepatitis fulminante en caso de infección por el virus de la hepatitis A, como son los siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">∘Pacientes en espera de trasplante hepático o enfermos con cualquier hepatopatía crónica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">∘Pacientes con serología positiva para el virus de la hepatitis B o C o que estén en tratamiento mantenido con fármacos hepatotóxicos.</li></ul></li></ul>Las indicaciones como profilaxis postexposición, en los 14 días siguientes a la misma, incluyen:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">•Contacto domiciliario con un caso agudo de infección por virus de la hepatitis A.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">•De forma preferente ante la presencia de brotes en guarderías.</li></ul>La pauta de vacunación en ambos tipos de profilaxis consiste en 2 dosis, a partir de los 12 meses de edad, con un intervalo de, al menos, 6-12 meses entre dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">130</a>. Para los viajeros se recomienda que la primera dosis se administre, al menos, un mes antes del viaje a la zona endémica.En la mayoría de las CC. AA. de España la vacunación frente a la hepatitis A se recomienda solo de forma selectiva a los grupos de riesgo, excepto en Ceuta y Melilla que incorporaron la vacuna universal a sus calendarios de vacunación en el año 2000. Previamente, Cataluña instauró en 1998 la vacunación universal frente a la hepatitis A en los preadolescentes de 12 años, aplicándola en las escuelas en forma de vacuna combinada frente a hepatitis A y B. Con esta medida la efectividad frente a la hepatitis A ha sido muy importante, con una reducción del 97% en la incidencia de casos en las cohortes vacunadas y con disminuciones importantes en las no vacunadas, probablemente como consecuencia de la inmunidad de grupo, por lo que han decidido mantener el programa hasta el curso 2013-2014, año en el que las cohortes de niños vacunados frente a la hepatitis B en el primer año de vida llegarán al curso en el que se vacuna con el preparado combinado que incluye ambos virus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655">131–134</a>.De la misma manera que ocurrió con la estrategia selectiva de la vacunación frente a la hepatitis B, la vacunación frente a la hepatitis A de la población de mayor riesgo tendrá muy poco impacto en la incidencia de la enfermedad, ya que solo se puede prevenir un pequeño porcentaje del total de casos. Únicamente la vacunación universal puede reducir de forma significativa el número de casos. Además, al no existir un reservorio no humano, ni infecciones crónicas por el virus de la hepatitis A, la vacunación universal tiene el potencial de la eliminación de la enfermedad de una comunidad o país.En resumen, el CAV-AEP mantiene la recomendación de vacunar frente a la hepatitis A a las personas de riesgo citadas anteriormente, a la vez que considera que la vacunación de todos los niños podría ser la estrategia óptima para la eventual eliminación de esta enfermedad infecciosa.Próximas vacunas: meningococo BDesde hace años se están llevando a cabo numerosos estudios para conseguir una vacuna eficaz frente al meningococo B. Las primeras vacunas desarrolladas mostraron una pobre respuesta inmunológica, baja eficacia, especialmente en niños menores de 4 años y escasa protección cruzada frente a cepas heterólogas, por lo que solo se han empleado de forma esporádica.Las últimas líneas de investigación se basan en técnicas recombinantes y de «vacunología inversa»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">135</a>. Basándose en estas nuevas tecnologías existen en la actualidad dos vacunas en diferentes fases de desarrollo:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">-Vacuna antimeningocócica multicomponente del serogrupo B (rMenB-OMV o 4CMenB), del laboratorio Novartis. Tras la finalización de los ensayos clínicos esta vacuna fue presentada en diciembre de 2010 para su autorización en la EMA. Contiene varios antígenos relacionados con la patogenicidad (fHbp, NadA y NHBA), combinados con vesículas de membrana externa de la vacuna utilizada en Nueva Zelanda (cepa 98/254), como inmunomodulador. Los datos presentados se basan en diversos ensayos clínicos efectuados en más de 8.000 lactantes, niños pequeños, adolescentes y adultos. La pauta de primovacunación empleada consta de 3 dosis (2, 4, 6 meses). Los resultados de los ensayos muestran que la vacuna induce una buena respuesta inmunológica en lactantes, cuando se administra sola o en combinación con otras vacunas de calendario, con una tolerabilidad aceptable. Es igualmente inmunógena cuando se administra como refuerzo en el segundo año de vida a niños previamente vacunados o después de 2 dosis administradas entre los 12 y 15 meses con un intervalo de 2 meses entre ambas, en niños que no han recibido ninguna dosis previa. También genera una potente respuesta inmunológica en adolescentes y adultos. Datos recientes indirectos indican que esta vacuna puede proporcionar protección frente al 75-80% de las cepas del meningococo B causantes de enfermedad invasora en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">136</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210">-La otra vacuna en desarrollo, de los laboratorios Pfizer, es un preparado bivalente compuesto por 2 variantes (A05 y B01) del grupo de lipoproteínas de membrana externa, designadas como LP2086. Los ensayos clínicos realizados en los adolescentes y adultos muestran una buena respuesta inmunológica tras la administración de 2 dosis. No se dispone todavía de los resultados de los ensayos clínicos con esta vacuna en la población pediátrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">137</a>.</li></ul>En resumen, parece que puede estar próxima la aparición y comercialización de vacunas eficaces frente al meningococo B. Se trata de preparados con perfil de vacuna sistemática, aunque será preciso confirmar la cobertura de las cepas circulantes en nuestro medio.Calendarios acelerados de vacunación para niños y adolescentes con vacunación incompletaEn muchas ocasiones es necesario vacunar a niños que no han recibido vacunas previamente o que no han seguido un calendario de vacunaciones de forma regular, lo han iniciado tardíamente, lo han interrumpido o han sido vacunados en sus países de origen con una pauta diferente a la indicada en España. En todos estos niños se debe realizar una adaptación al calendario de vacunación vigente. Se han elaborado unas tablas para orientar en la realización de pautas de vacunación acelerada en niños y adolescentes con inmunización incompleta (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs. 3, 4 y 5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>El objetivo de estos calendarios acelerados es que sean un instrumento de ayuda para los pediatras en su práctica diaria. Se basan en recomendaciones de diversas sociedades científicas y de expertos, y para interpretarlos deben tenerse en cuenta las siguientes premisas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690">138,139</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215">•Edad del niño y, en función de ella, el número de dosis necesarias para estar correctamente vacunado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Las dosis administradas previamente, si las hubiese, deben considerarse válidas siempre que respeten la edad mínima y el intervalo entre las dosis. No se reiniciará una pauta de vacunación si el niño ha recibido dosis previas válidas. Para actualizar el calendario se establecerán las dosis necesarias en función de la edad y se restarán las que ya hubiese recibido; el resultado serán las dosis necesarias para poner al día el calendario de vacunas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220">•Se considerarán válidas las dosis que estén correctamente registradas o identificadas. En los casos en los que no hubiese ninguna prueba documentada de las vacunas administradas y por interrogatorio no se pudiese establecer fehacientemente qué vacunas ha recibido un individuo, podrá optarse por administrar todas las vacunas adecuadas a la edad, como si se tratase de un paciente no vacunado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225">•Debe respetarse el intervalo mínimo entre dosis para obtener una adecuada respuesta inmunológica y considerar la vacunación como válida. La aplicación de estos intervalos permite completar cuanto antes el calendario de vacunación (pauta acelerada) y alcanzar rápidamente un estado de inmunización adecuado. A partir de ese momento será preferible no utilizar los intervalos mínimos para continuar la vacunación, respetando los intervalos habituales recomendados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230">•Se administrarán de forma simultánea todas las vacunas posibles en lugares anatómicos distintos. Se utilizarán preferentemente vacunas combinadas (para disminuir el número de inyecciones). En caso de que, por distintos motivos, no se pudieran administrar todas las vacunas simultáneamente (reticencia del niño, sus padres o tutores, número elevado de dosis pendientes o no disponibilidad de algún preparado comercial) y se considere que el niño volverá a la consulta por tener un domicilio estable, se administrarán primero las vacunas que inmunicen frente a la patología de mayor riesgo con relación a la edad del niño y a la epidemiología de su entorno y las que lo inmunicen frente a enfermedades para las que no hubiese recibido ninguna dosis previa de vacuna.</li></ul>En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs. 4 y 5</a> se muestran los intervalos mínimos y el número de dosis necesarias de las vacunas recomendadas por el CAV-AEP para niños entre 4 meses y 6 años, y para niños y adolescentes entre los 7 y los 18 años de edad, respectivamente. Para una correcta comprensión de la figura es necesario leer el pie de la misma, ya que la información allí expresada aclara algunos aspectos que hacen referencia a situaciones específicas.Conflicto de interesesD. Moreno-Pérez ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline, Pfizer y Sanofi Pasteur MSD, como investigador en ensayos clínicos de GlaxoSmithKline y como consultor en un Advisory Board de Astra-Zeneca.F. J. Álvarez García ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline, Pfizer y Sanofi Pasteur MSD.J. Arístegui Fernández ha colaborado en actividades docentes y como investigador en ensayos clínicos subvencionados por GlaxoSmithKline, Pfizer y Sanofi Pasteur MSD.F. Barrio Corrales ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline y Sanofi Pasteur MSD y como investigador en ensayos clínicos de GlaxoSmithKline y Baxter.M. J. Cilleruelo Ortega ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline, Pfizer y Sanofi Pasteur MSD y como investigadora en ensayos clínicos de Pfizer.J. M. Corretger Rauet ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline, Sanofi Pasteur MSD y Novartis.J. González-Hachero ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline, Pfizer, Sanofi Pasteur MSD.T. Hernández-Sampelayo Matos ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por Pfizer, Sanofi Pasteur MSD.M. Merino Moína ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline, Pfizer y Sanofi Pasteur MSD y como investigador en ensayos clínicos de GlaxoSmithKline, Pfizer y Sanofi Pasteur MSD.L. Ortigosa del Castillo ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline, Pfizer y Sanofi Pasteur MSD y como investigador en ensayos clínicos de GlaxoSmithKline.J. Ruiz-Contreras ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline, Pfizer y Sanofi Pasteur MSD y como investigador en ensayos clínicos de GlaxoSmithKline y Pfizer." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:20 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres106346" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec93733" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres106347" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec93734" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Vacunación frente a la hepatitis B" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Vacunación frente a la difteria, el tétanos, la tos ferina, la poliomielitis y el Haemophilus influenzae tipo b" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Vacunación frente al meningococo C" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Vacunación frente al sarampión, la rubeola y la parotiditis (vacuna triple vírica)" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Vacunación frente al papilomavirus humano" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Vacunación frente al neumococo" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Vacunación frente a la varicela" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Vacunación frente al rotavirus" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Vacunación frente a la gripe estacional" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Nuevas vacunas antigripales" ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Vacunación frente a la hepatitis A" ] 16 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Próximas vacunas: meningococo B" ] 17 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Calendarios acelerados de vacunación para niños y adolescentes con vacunación incompleta" ] 18 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 19 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-10-14" "fechaAceptado" => "2011-10-14" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec93733" "palabras" => array:4 [ 0 => "Vacunas" 1 => "Calendario de vacunación" 2 => "Enfermedades inmunoprevenibles" 3 => "Calendarios de vacunación acelerados" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec93734" "palabras" => array:3 [ 0 => "Vaccines, Immunization schedule" 1 => "Vaccine preventable diseases" 2 => "Catch-up immunization schedules" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP) actualiza anualmente el calendario de vacunaciones teniendo en cuenta tanto aspectos epidemiológicos, como de efectividad y eficiencia de las vacunas.El presente calendario incluye grados de recomendación. Se han considerado como vacunas sistemáticas aquellas que el CAV-AEP estima que todos los niños deberían recibir; como recomendadas las que presentan un perfil de vacuna sistemática en la edad pediátrica y que es deseable que los niños reciban, pero que pueden ser priorizadas en función de los recursos para su financiación pública; y dirigidas a grupos de riesgo aquellas con indicación preferente para personas en situaciones de riesgo. Los calendarios de vacunaciones tienen que ser dinámicos y adaptarse a los cambios epidemiológicos que vayan surgiendo, pero el CAV-AEP considera como objetivo prioritario la consecución de un calendario de vacunación único para toda España.Teniendo en cuenta los últimos cambios en la epidemiología de las enfermedades, las principales novedades propuestas en este calendario son la administración de la primera dosis de las vacunas triple vírica y varicela a los 12 meses (12-15 meses) y la segunda dosis a los 2-3 años, así como la administración de la vacuna Tdpa a los 4-6 años siempre acompañada de otra dosis a los 11-14 años.El CAV-AEP estima que deben incrementarse las coberturas de vacunación frente al papilomavirus humano en las niñas de 11 a 14 años. Se reafirma en la recomendación de incluir la vacunación frente al neumococo en el calendario de vacunación sistemática. La vacunación universal frente a la varicela en el segundo año de vida es una estrategia efectiva y por tanto un objetivo deseable. La vacunación frente al rotavirus, dada la morbilidad y la elevada carga sanitaria, es recomendable en todos los lactantes. Se insiste en la necesidad de vacunar frente a la gripe y la hepatitis A a todos los que presenten factores de riesgo para dichas enfermedades. Finalmente, se insiste en la necesidad de actualizar las vacunaciones incompletas con las pautas de vacunación acelerada." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The Advisory Committee on Vaccines of the Spanish Association of Pediatrics (CAV-AEP) updates the immunization schedule every year, taking into account epidemiological data as well as evidence on the effectiveness and efficency of vaccines.The present schedule includes grades of recommendation. We have graded as routine vaccinations those that the CAV-AEP believes all children should receive; as recommended those that fit the profile for universal childhood immunization and would ideally be given to all children, but that can be prioritized according to the resources available for their public funding; and as risk group vaccinations those that specifically target individuals in situations of risk. Immunization schedules tend to be dynamic and adaptable to ongoing epidemiological changes. 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Estadísticas

Asociación Española de Pediatría

Calendario de vacunaciones de la Asociación Española de Pediatría: recomendaciones 2012

Immunization schedule of the Spanish Association of Pediatrics: 2012 recommendations

D. Moreno-Pérez

Autor para correspondencia

dmp.malaga@gmail.com

Autor para correspondencia.

, F.J. Álvarez García, J. Arístegui Fernández, F. Barrio Corrales, M.J. Cilleruelo Ortega, J.M. Corretger Rauet, J. González-Hachero, T. Hernández-Sampelayo Matos, M. Merino Moína, L. Ortigosa del Castillo, J. Ruiz-Contreras, en representación del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría ◊

Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en a&#241;os anteriores&#44; el Comit&#233; Asesor de Vacunas de la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a &#40;CAV-AEP&#41; actualiza el calendario de vacunaciones&#44; teniendo en cuenta la evidencia disponible sobre la efectividad y la eficiencia de las vacunas infantiles&#44; as&#237; como la epidemiolog&#237;a de las enfermedades inmunoprevenibles en nuestro medio&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas recomendaciones van dirigidas a pediatras&#44; m&#233;dicos de familia&#44; personal de enfermer&#237;a&#44; familiares de los ni&#241;os y&#44; en general&#44; a todas aquellas personas interesadas en disponer de una informaci&#243;n actualizada sobre la vacunaci&#243;n en la edad pedi&#225;trica&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta que en Espa&#241;a los calendarios oficiales de vacunaci&#243;n son sufragados en su totalidad por los servicios p&#250;blicos de salud&#44; desde 2010 el calendario de este comit&#233; incluye grados de recomendaci&#243;n para las diferentes vacunas&#44; con el objeto de establecer niveles de prioridad en la financiaci&#243;n p&#250;blica de las mismas&#44; considerando no solo su efectividad y seguridad&#44; sino la carga de enfermedad en nuestro medio y&#44; cuando sea posible&#44; tambi&#233;n criterios de eficiencia&#46; Este mismo criterio pretende orientar al pediatra sobre las recomendaciones dirigidas a los padres acerca de las vacunas contempladas en este calendario&#44; pero no incluidas en los calendarios oficiales&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra el calendario de vacunaciones recomendado por el CAV-AEP para 2012&#44; clasificando las vacunas en sistem&#225;ticas&#44; recomendadas y las dirigidas a grupos de riesgo&#46; Se han considerado como <span class="elsevierStyleItalic">vacunas sistem&#225;ticas</span> aquellas que el CAV-AEP estima que todos los ni&#241;os en Espa&#241;a deber&#237;an recibir de forma universal&#59; como <span class="elsevierStyleItalic">recomendadas</span> las que presentan un perfil de vacuna sistem&#225;tica en la edad pedi&#225;trica y que el CAV-AEP considera deseable que todos los ni&#241;os reciban&#44; pero que por razones de coste-efectividad su prioridad se establece en funci&#243;n de las posibilidades econ&#243;micas de su financiaci&#243;n p&#250;blica&#59; y dirigidas a <span class="elsevierStyleItalic">grupos de riesgo</span> aquellas que se consideran indicadas para personas en situaciones ambientales o personales que incrementen el riesgo de padecer las enfermedades para las que van dirigidas o de presentar formas m&#225;s graves si las padeciesen o bien porque tengan una patolog&#237;a de base que pueda agravarse o desestabilizarse si contraen la enfermedad infecciosa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sigue haciendo hincapi&#233; en la necesidad de que las inmunizaciones sistem&#225;ticas alcancen a todos los ni&#241;os&#44; eliminando las disparidades &#233;tnicas&#44; territoriales&#44; sociales y econ&#243;micas&#46; Se considera un objetivo primordial poner al d&#237;a el calendario de vacunaci&#243;n en los ni&#241;os inmigrantes y en aquellos cuyo calendario de vacunaci&#243;n est&#233; incompleto&#44; no solo para lograr su protecci&#243;n individual ante las enfermedades inmunoprevenibles&#44; sino tambi&#233;n para evitar grupos de poblaci&#243;n susceptible que puedan dar lugar a la aparici&#243;n de brotes epid&#233;micos&#44; como los sucedidos de sarampi&#243;n muy recientemente en Espa&#241;a&#46; Los contactos espor&#225;dicos que algunos ni&#241;os tienen con los servicios de salud &#40;urgencias&#44; ingreso hospitalario&#44; pediatra&#44; m&#233;dico de cabecera o enfermera&#41; deben ser aprovechados para la actualizaci&#243;n de su calendario de vacunaci&#243;n&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta los &#250;ltimos cambios epidemiol&#243;gicos&#44; las principales novedades en las recomendaciones para el a&#241;o 2012&#44; respecto a las emitidas por este comit&#233; hace un a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; son las siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las primeras dosis de las vacunas triple v&#237;rica &#40;TV&#41; y de la varicela se recomiendan preferentemente a los 12 meses&#44; aunque se considera aceptable entre los 12 y 15 meses&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las segundas dosis de las vacunas TV y de la varicela se recomiendan entre los 2 y 3 a&#241;os&#44; con preferencia por los 2 a&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nueva horquilla de administraci&#243;n recomendada de las dosis de refuerzo de las vacunas frente al meningococo C y al neumococo es de 12 a 15 meses&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si las circunstancias epidemiol&#243;gicas lo requieren&#44; se recomienda una dosis de refuerzo frente al meningococo C a aquellos ni&#241;os que hayan recibido una serie primaria en el primer a&#241;o de vida sin refuerzo a partir de los 12 meses de vida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la vacuna combinada de baja carga antig&#233;nica frente al t&#233;tanos&#44; la difteria y la tos ferina &#40;Tdpa&#41; a los 4-6 a&#241;os&#44; siempre acompa&#241;ada de otra dosis de Tdpa a los 11-14 a&#241;os &#40;en 2011 a los 14-16 a&#241;os&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los calendarios de vacunaciones tienen que ser din&#225;micos y adaptarse a los cambios epidemiol&#243;gicos que vayan surgiendo&#44; as&#237; como a la incorporaci&#243;n de nuevas vacunas o novedades relacionadas con las vacunas ya existentes&#46; Algunas modificaciones sugeridas en este nuevo calendario ya est&#225;n siendo aplicadas en algunas comunidades del territorio espa&#241;ol&#46; El CAV-AEP sigue considerando un objetivo primordial la consecuci&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">calendario &#250;nico de vacunaci&#243;n</span>&#44; de forma que se mantenga el principio de equidad en la prevenci&#243;n de la salud y el principio de racionalidad que facilite el cumplimento de las inmunizaciones en los ni&#241;os que cambien de comunidad aut&#243;noma como lugar de residencia&#46; En la actualidad no hay diferencias epidemiol&#243;gicas en las enfermedades inmunoprevenibles entre las diferentes comunidades aut&#243;nomas &#40;CC&#46; AA&#46;&#41;&#44; con la posible excepci&#243;n de la hepatitis A en Ceuta y Melilla&#44; que justifiquen la existencia de calendarios de vacunaciones distintos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El CAV-AEP estima que es necesario un esfuerzo colectivo de todos los agentes sanitarios y pol&#237;ticos implicados en la toma de decisiones sobre el dise&#241;o del calendario de vacunaciones para los ni&#241;os espa&#241;oles y sigue ofreciendo su colaboraci&#243;n para la consecuci&#243;n de este sensato objetivo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacunaci&#243;n frente a la hepatitis B</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n frente a la hepatitis B requiere 3 dosis que pueden administrarse seg&#250;n pautas equivalentes&#58; 0&#44; 1 y 6 meses&#59; 0&#44; 2 y 6 meses&#59; 2&#44; 4 y 6 meses&#46; Los 3 esquemas son adecuados para hijos de madres seronegativas &#40;HBsAg &#91;del ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">Hepatitis B surface Antigen</span>&#93; negativo&#41;&#44; y las 2 primeras pautas son tambi&#233;n correctas para hijos de madres portadoras del virus de la hepatitis B &#40;HBsAg positivo&#41;&#46; Estos &#250;ltimos deben recibir&#44; adem&#225;s&#44; 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de inmunoglobulina espec&#237;fica antihepatitis B&#44; preferiblemente en las primeras 12 horas de vida en un lugar anat&#243;mico diferente del de la vacuna&#46; La vacunaci&#243;n en el primer a&#241;o con 4 dosis de vacuna es aceptable si se utiliza la vacuna combinada hexavalente &#40;DTPa-VPI-Hib-HB &#91;difteria&#44; t&#233;tanos&#44; tos ferina-vacuna antipoliomiel&#237;tica inactivada-<span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> tipo b-hepatitis B&#93;&#41; a los 2&#44; 4 y 6 meses de vida para aquellas CC&#46; AA&#46; donde se vacuna frente a la hepatitis B al nacimiento con preparado monocomponente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Otra opci&#243;n&#44; en caso de vacunaci&#243;n sistem&#225;tica neonatal&#44; es la administraci&#243;n alternante de vacuna hexavalente a los 2 y 6 meses y pentavalente &#40;DTPa-VPI-Hib&#41; a los 4 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n de rescate frente a la hepatitis B en ni&#241;os mayores y adolescentes no vacunados con anterioridad se realizar&#225; siguiendo la pauta 0&#44; 1 y 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacunaci&#243;n frente a la difteria&#44; el t&#233;tanos&#44; la tos ferina&#44; la poliomielitis y el <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> tipo b</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de vacunas combinadas facilita la administraci&#243;n conjunta de varias vacunas en el mismo momento y lugar anat&#243;mico&#44; al tiempo que reduce el n&#250;mero de inyecciones y las molestias al ni&#241;o&#44; evita errores&#44; acorta los tiempos de administraci&#243;n y simplifica el calendario de vacunaci&#243;n&#46; Por todas estas razones&#44; el CAV-AEP contin&#250;a recomendando el uso de la vacuna hexavalente &#40;DTPa-VPI-Hib-HB&#41; durante la primovacunaci&#243;n a los 2&#44; 4 y 6 meses&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por cuestiones econ&#243;micas o por problemas de abastecimiento de vacuna hexavalente se puede recurrir al preparado pentavalente &#40;DTPa-VPI-Hib&#41;&#44; complet&#225;ndose el calendario sistem&#225;tico con una o varias dosis frente a hepatitis B &#40;monocomponente&#41; seg&#250;n el esquema recomendado para esta vacunaci&#243;n&#46; La evidencia cient&#237;fica adquirida a trav&#233;s de amplios ensayos cl&#237;nicos apoya el uso de estas vacunas combinadas&#44; sin que exista incompatibilidad con otras inmunizaciones&#44; ni interferencias antig&#233;nicas importantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;6</span></a>&#46; Es importante se&#241;alar que la vacuna pentavalente es la id&#243;nea para inmunizar como dosis de refuerzo a los 15-18 meses &#40;cuarta dosis de DTPa&#44; VPI y Hib&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; la administraci&#243;n de la quinta dosis de DTPa correspondiente a los 4-6 a&#241;os se ha venido realizando con DTPa &#40;Infanrix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; Sin embargo&#44; desde el a&#241;o 2010&#44; la tendencia es a sustituirla por la vacuna Tdpa &#40;con baja carga antig&#233;nica de difteria y tos ferina&#41; y as&#237; se ha realizado ya en 13 CC&#46; AA&#46; y en las 2 ciudades aut&#243;nomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; bas&#225;ndose en la informaci&#243;n disponible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7&#8211;9</span></a> y en la recomendaci&#243;n de la Ponencia de Registro y Programa de Vacunaciones del Sistema Nacional de Salud &#40;CISNS 2010&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; que propuso a la Comisi&#243;n Nacional de Salud P&#250;blica la sustituci&#243;n de la DTPa por Tdpa&#44; cambio que fue validado por esta &#250;ltima comisi&#243;n&#46; La raz&#243;n fundamental para el empleo de la vacuna Tdpa en esta edad es su menor reactogenicidad debido al contenido antig&#233;nico reducido en comparaci&#243;n con la DTPa&#44; sin menoscabo de la inmunogenicidad frente a los 3 componentes antig&#233;nicos incluidos &#40;difteria&#44; t&#233;tanos y tos ferina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CAV-AEP comparte esta recomendaci&#243;n&#44; pero adem&#225;s considera que la quinta dosis con la vacuna Tdpa deber&#237;a ser complementada forzosamente con una sexta dosis con esta misma vacuna en la adolescencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8&#44;14</span></a>&#44; estrategia que actualmente realizan la Comunidad de Madrid y las ciudades aut&#243;nomas de Ceuta y Melilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; dada la disminuci&#243;n de la inmunidad frente a la tos ferina que se produce con el paso de los a&#241;os&#46; El CAV-AEP estima que la edad &#243;ptima para esta dosis es de los 11 a los 14 a&#241;os&#46; En otros pa&#237;ses se recomienda posteriormente una dosis de refuerzo cada 10 a&#241;os &#40;Td o preferible Tdpa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; las recomendaciones oficiales del Ministerio consideran que los ni&#241;os que completan su calendario de vacunaci&#243;n a los 14-16 a&#241;os no precisar&#225;n otra dosis hasta los 60-65 a&#241;os de edad y que un adulto est&#225; bien vacunado con 5 dosis de t&#233;tanos recibidas a lo largo de su vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Actualmente&#44; en Espa&#241;a&#44; existen dos preparados comerciales disponibles de Tdpa de caracter&#237;sticas similares&#44; Boostrix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;GlaxoSmithKline&#41; y Triaxis<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Sanofi Pasteur MSD&#41;&#44; que fueron autorizados en 2001 y 2010&#44; respectivamente&#46; Ambos productos est&#225;n registrados por la Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos y Productos Sanitarios &#40;AEMPS&#41; y en su ficha t&#233;cnica se contempla el uso en ni&#241;os a partir de los 4 a&#241;os de edad&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CAV-AEP considera muy recomendable la vacunaci&#243;n frente a la tos ferina con Tdpa de los adultos y adolescentes que convivan con reci&#233;n nacidos&#44; para crear un ambiente inmune&#44; siguiendo la pauta conocida como &#171;estrategia del nido&#187;&#44; que ha ofrecido buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a> e incluso est&#225; comenzando a practicarse en algunos pa&#237;ses de forma rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la vacuna frente al Hib<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> en Espa&#241;a se dispone de una presentaci&#243;n conjugada en forma monocomponente frente al mismo en la que el polisac&#225;rido capsular se conjuga con la prote&#237;na del toxoide tet&#225;nico &#40;PRP-T&#41; que le sirve como transportador<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> como as&#237; sucede en los preparados combinados pentavalente &#40;DTPa-VPI-Hib&#41; y hexavalente &#40;DTPa-VPI-Hib-HB&#41;&#46; La pauta de vacunaci&#243;n sistem&#225;tica recomendada por el CAV-AEP no ha cambiado sustancialmente con relaci&#243;n a los a&#241;os anteriores&#44; comenzando su administraci&#243;n a partir de las 6 semanas de edad&#46; Se recomiendan 3 dosis en el primer a&#241;o de vida&#44; con intervalos de 4-8 semanas entre ellas &#40;2&#44; 4 y 6 meses de edad&#41;&#59; en las vacunas Hib monocomponentes&#44; para ni&#241;os entre 6 y 12 meses son suficientes dos dosis con el mismo intervalo de tiempo&#46; A los 15-18 meses de edad&#44; es obligada la dosis de refuerzo&#44; quedando el sujeto inmunizado con niveles de eficacia pr&#243;ximos al 100&#37;&#46; En los ni&#241;os de entre 12 y 14 meses no inmunizados previamente se recomiendan 2 dosis y a partir de los 15 meses una dosis&#44; no siendo necesaria la vacunaci&#243;n en ni&#241;os mayores de 59 meses inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Por encima de esta edad&#44; la indicaci&#243;n de una dosis de vacuna se llevar&#237;a a cabo en individuos sin antecedentes de vacunaci&#243;n con factores de riesgo de infecci&#243;n invasora por Hib&#58; anemia de c&#233;lulas falciformes&#44; leucemia&#44; inmunodeficiencias adquiridas&#44; trasplante de m&#233;dula &#243;sea y asplenia anat&#243;mica o funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VPI se encuentra formando parte de las vacunas hexavalente y pentavalente&#46; La pauta de administraci&#243;n en la primovacunaci&#243;n durante la primera infancia es de 3 dosis de VPI en los meses 2&#44; 4 y 6&#44; y una cuarta de refuerzo a los 15-18 meses de edad que debe administrarse con un intervalo m&#237;nimo de 6 meses respecto a la dosis previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Por otro lado&#44; existe un preparado monocomponente&#44; con una formulaci&#243;n frente a la poliomielitis de virus inactivados de potencia aumentada &#40;VPIa&#44; tipo Salk&#41;&#44; pero actualmente solo es accesible como &#171;medicaci&#243;n extranjera&#187;&#44; por lo que se reserva especialmente para personas no inmunizadas que vayan a viajar a zonas end&#233;micas de poliomielitis&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacunaci&#243;n frente al meningococo C</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las vacunas conjugadas monocomponente frente al meningococo C&#44; el CAV-AEP recomienda realizar la primovacunaci&#243;n con 2 dosis en el primer a&#241;o &#40;a los 2 y a los 4-6 meses de edad&#41; y una dosis de refuerzo en el segundo a&#241;o de vida&#44; preferentemente entre los 12 y los 15 meses&#46; La primovacunaci&#243;n en los primeros meses de vida con 3 dosis de la vacuna conjugada de meningococo C con la prote&#237;na CRM<span class="elsevierStyleInf">197</span>&#44; cuando no se administra una dosis de refuerzo en el segundo a&#241;o de vida&#44; se acompa&#241;a de una p&#233;rdida progresiva de anticuerpos y de capacidad bactericida a partir del a&#241;o de la vacunaci&#243;n&#46; De forma paralela se produce una p&#233;rdida de efectividad vacunal y la aparici&#243;n de casos de enfermedad en los ni&#241;os vacunados que no recibieron una dosis a partir de los 12 meses&#44; que se ha constatado no solo en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;23</span></a> sino en otros pa&#237;ses&#44; como el Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; El CAV-AEP considera que muchos ni&#241;os que recibieron aquella pauta de vacunaci&#243;n &#40;sin dosis de refuerzo en el segundo a&#241;o de vida&#41;&#44; y que cumplen ahora 11 a&#241;os de edad&#44; pueden ser susceptibles a las infecciones por meningococo C&#46; Por tanto&#44; teniendo en cuenta&#44; adem&#225;s&#44; que la mayor carga de enfermedad por meningococo C ocurre en la actualidad en adolescentes y adultos j&#243;venes y la elevada letalidad de esta infecci&#243;n&#44; que durante el a&#241;o 2011<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha alcanzado el 37&#44;7&#37; en el conjunto del territorio nacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; el CAV-AEP estima que en aquellas cohortes de ni&#241;os primovacunados y que no han recibido una dosis de refuerzo de vacuna contra el meningococo C a partir de los 12 meses de vida&#44; estar&#237;a recomendada una dosis de refuerzo adicional si las condiciones epidemiol&#243;gicas as&#237; lo justifican&#46; Actualmente&#44; solo Asturias tiene contemplada en su calendario a los 14 a&#241;os&#44; la administraci&#243;n de una dosis de vacuna antimeningoc&#243;cica C a aquellos ni&#241;os que no tengan una dosis aplicada despu&#233;s de los 12 meses de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el a&#241;o 2010 hay disponible en Espa&#241;a una vacuna conjugada tetravalente frente a meningococos de los serogrupos A&#44; C&#44; W<span class="elsevierStyleInf">135</span> e Y&#46; Es de uso hospitalario y actualmente est&#225; autorizada a partir de los 11 a&#241;os de edad en caso de viaje a zonas end&#233;micas de meningitis&#44; el conocido como &#171;el cintur&#243;n africano de la meningitis&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacunaci&#243;n frente al sarampi&#243;n&#44; la rubeola y la parotiditis &#40;vacuna triple v&#237;rica&#41;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CAV-AEP mantiene la norma general de vacunaci&#243;n que consiste en la administraci&#243;n de 2 dosis de la vacuna TV despu&#233;s de los 12 meses de edad separadas por un intervalo m&#237;nimo de&#44; al menos&#44; 4 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se est&#225;n produciendo brotes de sarampi&#243;n en toda la Regi&#243;n Europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> y tambi&#233;n en Espa&#241;a&#44; especialmente en adultos j&#243;venes con baja cobertura de vacunaci&#243;n y en ni&#241;os menores de 15 meses que a&#250;n no han recibido la primera dosis de la vacuna TV&#44; al no haber alcanzado la edad de la primovacunaci&#243;n&#46; Teniendo en cuenta estos cambios epidemiol&#243;gicos&#44; el CAV-AEP considera que la primera dosis deber&#237;a administrarse a los 12 meses de vida&#44; aunque su aplicaci&#243;n entre los 12 y los 15 meses es una alternativa aceptable&#46; En 8 CC&#46; AA&#46; y en las 2 ciudades aut&#243;nomas ya se adopt&#243; esta pauta&#44; considerando que esta dosis es v&#225;lida&#44; en sustituci&#243;n de la de los 15 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacuna TV es un preparado de virus hiperatenuados frente al sarampi&#243;n&#44; rubeola y parotiditis&#44; muy inmun&#243;geno&#44; que alcanza porcentajes altos de seroconversi&#243;n &#40;95-98&#37;&#41; despu&#233;s de la administraci&#243;n de la primera dosis y casi el 100&#37; con la segunda&#46; Son necesarias 2 dosis para lograr una adecuada inmunidad de grupo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#44; porque con una sola dosis existe un 5-10&#37; de ni&#241;os vacunados que no tienen protecci&#243;n&#46; La segunda dosis de la vacuna TV persigue la inmunizaci&#243;n tanto de los ni&#241;os que no han recibido la primera dosis de vacuna como de aquellos que no han seroconvertido a la misma &#40;fallo primario&#41;&#46; Por tanto&#44; el CAV-AEP considera que la segunda dosis de la vacuna TV deber&#237;a administrarse entre los 2 y los 3 a&#241;os&#44; preferentemente a los 2 a&#241;os&#46; Adelantando esta segunda dosis&#44; se mejora el cumplimiento y asimismo se disminuye el riesgo de contraer la enfermedad a esos ni&#241;os en riesgo y tambi&#233;n reduce la circulaci&#243;n del virus en la comunidad&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s no se dispone de la vacuna monocomponente frente al sarampi&#243;n&#44; por lo que&#44; en todos los casos &#40;incluida la vacunaci&#243;n puntual en menores de 12 meses&#41;&#44; deber&#225; administrarse como vacuna TV&#46; La poblaci&#243;n infantil inmigrante no vacunada frente a la rubeola y a la parotiditis debe vacunarse con la vacuna TV&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las acciones a realizar en caso de alerta epidemiol&#243;gica por brote de sarampi&#243;n son las siguientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29&#44;31</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ni&#241;os menores de 6 meses se administrar&#225;n 0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg de inmunoglobulina polivalente en dosis &#250;nica en los primeros 6 d&#237;as postexposici&#243;n&#46; No est&#225; indicada la administraci&#243;n de la vacuna TV&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los ni&#241;os de entre 6 y 12 meses se les administrar&#225; una dosis de la vacuna TV &#40;dosis no computable&#41; y se les volver&#225; a vacunar a los 12-15 meses con&#44; al menos&#44; un mes de intervalo&#44; consider&#225;ndose esta &#250;ltima como la primera dosis&#46; Si hubiesen transcurrido m&#225;s de 72 horas y menos de 2 semanas desde la posible exposici&#243;n&#44; a los menores de 12 meses se les administrar&#225; inmunoglobulina polivalente en lugar de la vacuna&#46; Posteriormente&#44; 5 o 6 meses m&#225;s tarde&#44; deben recibir la vacuna TV&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideran personas susceptibles a aquellas menores de 40 a&#241;os sin evidencia de haber padecido la enfermedad y que no acrediten antecedentes de vacunaci&#243;n correcta con la vacuna TV seg&#250;n la edad&#46; Se asume que las personas mayores de 40 a&#241;os presentan susceptibilidad muy baja&#44; por ser inmunes frente al sarampi&#243;n al haber padecido la enfermedad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aquellas personas no vacunadas menores de 40 a&#241;os que hayan tenido contacto con los casos desde 4 d&#237;as antes a 4 d&#237;as despu&#233;s del inicio del exantema se les administrar&#225; una dosis de la vacuna TV en las primeras 72 horas tras la exposici&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ni&#241;os mayores de 3 a&#241;os se revisar&#225; su situaci&#243;n vacunal y se actualizar&#225; en caso necesario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los ni&#241;os inmunodeprimidos que han tenido contacto con sarampi&#243;n se les administrar&#225; gammaglobulina intramuscular polivalente a dosis de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg &#40;dosis m&#225;xima 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacunaci&#243;n frente al papilomavirus humano</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CAV-AEP se adhiere a las recomendaciones del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en referencia a la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica frente al virus del papiloma humano &#40;VPH&#41; de todas las ni&#241;as de 11 a 14 a&#241;os&#44; como forma de prevenci&#243;n del c&#225;ncer cervical y de lesiones precancerosas del tracto genital en la mujer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el CAV-AEP recomienda la vacunaci&#243;n de todas las adolescentes que no hubiesen recibido la vacuna por superar la edad fijada por cada comunidad aut&#243;noma para la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; en agosto de 2011&#44; se han producido cambios en las fichas t&#233;cnicas aprobadas por la Agencia Europea de Medicamentos &#40;EMA&#41; de las 2 vacunas comercializadas&#44; la vacuna tetravalente Gardasil<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Sanofi Pasteur MSD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y la bivalente Cervarix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;GlaxoSmithKline&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gardasil<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> es actualmente una vacuna indicada en mujeres a partir de los 9 a&#241;os de edad para la prevenci&#243;n de las lesiones genitales precancerosas &#40;cervicales&#44; vulvares y vaginales&#41; y del c&#225;ncer cervical relacionadas causalmente con ciertos tipos oncog&#233;nicos del VPH&#44; adem&#225;s de verrugas genitales relacionadas causalmente con tipos espec&#237;ficos del VPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha autorizado recientemente en Europa el uso de Gardasil<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> en varones de 9 a 26 a&#241;os para la prevenci&#243;n de dichas verrugas genitales externas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Se convierte as&#237; en la primera vacuna contra este virus aprobada para ambos sexos&#46; Estas indicaciones est&#225;n basadas en la demostraci&#243;n de la eficacia de Gardasil<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> en mujeres de 16 a 45 a&#241;os de edad y en varones de 16 a 26 a&#241;os&#44; y en la demostraci&#243;n de la inmunogenicidad de Gardasil<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> en ni&#241;os&#47;ni&#241;as y adolescentes de 9 a 15 a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Por otro lado&#44; aunque la ficha t&#233;cnica aprobada por la Food and Drug Administration &#40;FDA&#41; contempla la indicaci&#243;n de Gardasil<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> para la prevenci&#243;n de c&#225;ncer anal causado por VPH 16 y 18 y la prevenci&#243;n de neoplasia anal intraepitelial de cualquier grado causada por VPH 6&#44; 11&#44; 16 y 18 en hombres y mujeres de 9 a 26 a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#44; la EMA a&#250;n no las ha incluido&#44; probablemente a la espera de m&#225;s datos&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cervarix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> es una vacuna indicada en mujeres de 10 a 25 a&#241;os para la prevenci&#243;n de lesiones premalignas y del c&#225;ncer del cuello uterino relacionadas causalmente con ciertos tipos oncog&#233;nicos del VPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La indicaci&#243;n est&#225; basada en la demostraci&#243;n de la eficacia en mujeres de 15 a 25 a&#241;os de edad despu&#233;s de la vacunaci&#243;n con Cervarix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y de la inmunogenicidad de la vacuna en ni&#241;as y mujeres de 10 a 25 a&#241;os de edad&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha incluido en la ficha t&#233;cnica de Cervarix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> la indicaci&#243;n frente a serotipos no incluidos en la vacuna&#44; como son los serotipos 31&#44; 33 y 45&#44; a partir de los datos de eficacia protectora cruzada frente a la neoplasia intraepitelial cervical &#40;CIN&#41;&#44; procedentes del estudio PATRICIA&#44; tras un seguimiento de 4 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En este trabajo se ha constatado un impacto de la vacuna del 93&#37; de eficacia global frente al carcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> &#40;CIN 3&#43;&#41;&#44; independientemente del tipo de VPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; La eficacia frente a CIN 2&#43; para los tipos oncog&#233;nicos no vacunales fue de 87&#44;5&#37; &#40;intervalo de confianza del 95&#37; &#91;IC95&#37;&#93;&#58; 68&#44;3-96&#44;1&#41; para VPH-31&#59; 68&#44;3&#37; &#40;IC95&#37;&#58; 39&#44;7-84&#44;4&#41; para VPH-33&#59; y de 81&#44;9&#37; &#40;IC95&#37;&#58; 17-98&#44;1&#41; para VPH-45<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Estos datos son de gran relevancia&#44; ya que permiten obtener una eficacia protectora global frente a lesiones preneopl&#225;sicas por VPH superior a la esperada&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posolog&#237;a de las vacunas frente a VPH es de 3 dosis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#41;&#44; a los 0&#44; 2 y 6 meses con la tetravalente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y a los 0&#44; 1 y 6 meses con la bivalente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; para garantizar la m&#225;xima eficacia vacunal esperable&#46; En caso de variaciones de estas pautas deben respetarse los intervalos m&#237;nimos entre dosis&#46; En cuanto a Gardasil<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; la segunda dosis debe ser administrada&#44; al menos&#44; un mes despu&#233;s de la primera dosis y la tercera dosis&#44; al menos&#44; 3 meses despu&#233;s de la segunda&#46; Las 3 dosis deben ser administradas dentro de un periodo de un a&#241;o&#46; Con relaci&#243;n a la vacuna Cervarix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; la segunda dosis puede administrarse entre 1 y 2&#44;5 meses despu&#233;s de la primera&#44; y la tercera dosis entre 5 y 12 meses tras la primera&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay datos que documenten la intercambiabilidad entre ambas vacunas frente al VPH&#44; por lo que se recomienda utilizar el mismo preparado comercial para toda la pauta de vacunaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha comprobado la ausencia de interferencia inmunol&#243;gica o variaciones significativas de la reactogenicidad cuando se administran simult&#225;neamente con otras vacunas aplicables durante la adolescencia&#44; como la Tdpa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto los ensayos cl&#237;nicos realizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> como el seguimiento poscomercializaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; con m&#225;s de 14 millones de dosis distribuidas de la vacuna bivalente y m&#225;s de 60 millones de la tetravalente&#44; permiten confirmar la seguridad de estas vacunas y su adecuado balance beneficio&#47;riesgo&#46; En junio de 2009&#44; la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; reafirm&#243; su adecuado perfil de seguridad&#44; tras revisar todos los datos existentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Constataron que los efectos adversos m&#225;s frecuentes son la reactogenicidad local y el dolor muscular generalizado&#46; Se han comunicado algunas reacciones al&#233;rgicas en pacientes sensibilizados a alguno de los componentes y se evidencia un incremento de declaraciones de s&#237;ncopes tras la administraci&#243;n de vacunas en adolescentes y j&#243;venes&#44; que se consideran debidos a reacciones vagales que son m&#225;s frecuentes en este grupo de edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la nueva aprobaci&#243;n de la vacuna tetravalente para varones de 9 a 26 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; este tema debe ser analizado y comentado&#46; Se ha documentado el papel de los varones en la transmisi&#243;n del VPH&#44; constat&#225;ndose tasas de infecci&#243;n superiores a las de las mujeres y m&#225;s mantenidas a lo largo de la vida&#44; aunque la carga de enfermedad neopl&#225;sica en el var&#243;n es mucho menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; No obstante&#44; la prevalencia de las verrugas genitales en el var&#243;n es similar o algo superior a la observada en la mujer&#44; y es tambi&#233;n debida a los VPH 6 y 11 en m&#225;s del 90&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Con la vacuna tetravalente se ha confirmado una eficacia del 90&#37; en la prevenci&#243;n de las verrugas genitales en el var&#243;n&#59; sin embargo&#44; se dispone de datos limitados acerca de la prevenci&#243;n de lesiones precancerosas y de c&#225;ncer de ano y del &#225;rea oro-faringo-lar&#237;ngea&#44; aunque parece existir una tendencia hacia la prevenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; La recomendaci&#243;n de la inclusi&#243;n de los varones en los programas de vacunaci&#243;n ya se ha comenzado a valorar por algunos estamentos&#44; como los Centers for Disease Control and Prevention &#40;CDC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; y se deber&#225; seguir analizando en estos pr&#243;ximos a&#241;os&#44; a la espera de que los datos disponibles de la carga global de enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> y de la eficacia de la vacuna tetravalente en varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> se sumen a los modelos de eficiencia&#46; Los primeros an&#225;lisis demuestran que la vacunaci&#243;n en varones podr&#237;a ser coste-efectiva en situaciones de baja cobertura vacunal en ni&#241;as adolescentes&#44; pero es m&#225;s coste-efectiva a&#250;n la estrategia basada en incrementar la cobertura de estas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacunaci&#243;n frente al neumococo</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en a&#241;os anteriores&#44; el CAV-AEP mantiene la recomendaci&#243;n de la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica frente al neumococo como la mejor medida para la prevenci&#243;n de la enfermedad neumoc&#243;cica en la infancia&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la retirada comercial de la vacuna antineumoc&#243;cica conjugada heptavalente &#40;VNC7&#44; Prevenar<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Pfizer&#41;&#44; actualmente se encuentran disponibles 2 vacunas antineumoc&#243;cicas conjugadas&#58; la vacuna decavalente o VNC10 &#40;Synflorix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; GlaxoSmithKline<span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span> y la tridecavalente o VNC13 &#40;Prevenar 13<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Pfizer<span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VNC10&#44; adem&#225;s de los serotipos contenidos en la VNC7&#44; incorpora otros 3&#58; el 1&#44; el 5 y el 7F&#46; En esta vacuna los polisac&#225;ridos capsulares de 8 serotipos se conjugan con la prote&#237;na D&#44; una forma no lip&#237;dica recombinante de una prote&#237;na altamente conservada en la membrana externa de <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> no tipable&#44; mientras que los polisac&#225;ridos de los serotipos 18C y 19F est&#225;n conjugados con el toxoide tet&#225;nico y el toxoide dift&#233;rico&#44; respectivamente&#46; Est&#225; aprobada por la EMA para la prevenci&#243;n de la enfermedad neumoc&#243;cica invasora &#40;ENI&#41; y de la otitis media aguda por neumococo en ni&#241;os de 6 semanas a 5 a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VNC13 contiene los 7 serotipos de Prevenar<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y los 6 serotipos adicionales siguientes&#58; 1&#44; 3&#44; 5&#44; 6A&#44; 7F y 19A&#46; Todos ellos est&#225;n conjugados con la prote&#237;na CRM197&#44; una mutante at&#243;xica de la toxina dift&#233;rica&#46; Esta vacuna est&#225; aprobada por la EMA para la prevenci&#243;n de la ENI&#44; la neumon&#237;a y la otitis media aguda causadas por neumococo en ni&#241;os de entre 6 semanas y 5 a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista epidemiol&#243;gico&#44; los cambios ocurridos en los &#250;ltimos a&#241;os en Espa&#241;a en cuanto a la distribuci&#243;n de los serotipos que causan la ENI se han consolidado&#46; En la actualidad&#44; en Espa&#241;a&#44; los serotipos contenidos en la VNC7 causan menos del 10&#37; de la ENI de los ni&#241;os menores de 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46; Una vez que ha disminuido la incidencia de casos producidos por el serotipo 5 &#40;que se caracteriza por producir brotes cortos de unos meses de duraci&#243;n&#41; en algunas regiones&#44; como la Comunidad de Madrid&#44; y con peque&#241;as diferencias de unas CC&#46; AA&#46; a otras&#44; los serotipos causantes de la ENI m&#225;s prevalentes en los ni&#241;os menores de 14 a&#241;os son el 1&#44; el 19A y el 7F&#44; seguidos por otros&#44; como el 3&#44; el 6A y el 19F<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#8211;50</span></a>&#46; Los serotipos 1 y 19A est&#225;n implicados en el 60&#37; de todos los casos de la ENI en los ni&#241;os en Madrid&#44; pero su prevalencia es diferente seg&#250;n la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; El serotipo 1 afecta preferentemente a ni&#241;os mayores de 24 meses de edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;52&#44;53</span></a> y causa sobre todo neumon&#237;a bacteri&#233;mica y empiema pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; El serotipo 19A se distribuye en todas las edades&#44; pero afecta sobre todo a ni&#241;os menores de 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> y tiende a causar diferentes formas de ENI&#44; dependiendo de la edad&#58; en los menores de 24 meses produce&#44; sobre todo&#44; bacteriemia y meningitis&#44; mientras que en los mayores de esta edad causa un n&#250;mero significativo de casos de neumon&#237;a bacteri&#233;mica y empiema pleural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;49&#44;54</span></a>&#46; Un estudio reciente realizado por el Laboratorio Espa&#241;ol de Referencia de Neumococo del Instituto Carlos III ha demostrado que el 85&#37; de los empiemas pleurales de los ni&#241;os en nuestro medio est&#225; producido por los serotipos 1&#44; 19A y 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; El incremento de los serotipos 1&#44; 19A y 7F no solo tiene lugar en Espa&#241;a&#44; sino que ocurre&#44; tambi&#233;n&#44; en otros pa&#237;ses europeos&#46; Se ha estimado que el serotipo 1 supone el 50&#37; de las ENI de ni&#241;os entre 5 y 14 a&#241;os de edad en Francia&#44; B&#233;lgica y Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cambio epidemiol&#243;gico m&#225;s llamativo en los &#250;ltimos a&#241;os ha sido el incremento del 19A<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;51&#44;55&#44;57&#8211;59</span></a>&#44; un serotipo al que&#44; en la actualidad&#44; van ligadas&#44; de forma mayoritaria&#44; las multirresistencias &#40;resistencias a 3 o m&#225;s familias de antibi&#243;ticos&#41;&#44; siendo responsable de casi todas las resistencias de alto nivel a cefalosporinas de tercera generaci&#243;n en las meningitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;57&#8211;59</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todav&#237;a hay pocos datos sobre la efectividad de la VNC10 y la VCN13&#44; dado el corto periodo de tiempo transcurrido desde el inicio del uso de estas vacunas&#46; El seguimiento de casi 3&#46;000 ni&#241;os vacunados con la VNC13 en una regi&#243;n de Alaska ha mostrado&#44; un a&#241;o despu&#233;s de la vacunaci&#243;n&#44; una efectividad del 85&#37; en la reducci&#243;n de la ENI por cualquier serotipo&#44; no habi&#233;ndose registrado ning&#250;n caso producido por los serotipos contenidos en la vacuna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; En el Reino Unido&#44; la eficacia de la VCN13 frente a los serotipos adicionales &#40;1&#44; 3&#44; 5&#44; 6A&#44; 7F y 19A&#41; ha sido mayor del 50&#37; en ni&#241;os menores de dos a&#241;os&#44; al cabo de un a&#241;o de iniciar la vacunaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; En los EE&#46; UU&#46; tambi&#233;n se ha constatado una disminuci&#243;n de m&#225;s del 50&#37; en los casos de la ENI por cualquier serotipo y del 70&#37; en los casos producidos por los serotipos de la VNC13&#44; comparando los periodos anterior y posterior a la introducci&#243;n de esta vacuna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; En otro estudio del mismo pa&#237;s no se ha apreciado hasta el momento disminuci&#243;n de los serotipos contenidos en la VNC13&#44; pero s&#237; en la VNC7&#44; con la excepci&#243;n del serotipo 19A&#44; que ha presentado una disminuci&#243;n del 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; En Francia&#44; un a&#241;o despu&#233;s de la introducci&#243;n de la VNC13&#44; el estado de portador nasofar&#237;ngeo de los serotipos 19A&#44; 7F y 6C ha disminuido m&#225;s del 50&#37; en los ni&#241;os vacunados&#44; sin que se haya producido un incremento significativo de otros serotipos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n directa&#44; sin tener en cuenta el efecto de la inmunidad de grupo y asumiendo los par&#225;metros inmunol&#243;gicos de protecci&#243;n definidos por la OMS para las vacunas neumoc&#243;cicas conjugadas&#44; de la ENI por los serotipos 1&#44; 19A&#44; 7F y 3&#44; supondr&#237;a una reducci&#243;n de la carga global de la ENI de entre el 50&#37; y el 60&#37;&#44; y una disminuci&#243;n marcada de los empiemas&#44; neumon&#237;as bacteri&#233;micas y bacteriemias ocultas y&#44; en menor grado&#44; de los casos de meningitis y otras formas de ENI&#46; La prevenci&#243;n de las infecciones por el 19A contribuir&#225;&#44; sin duda&#44; a una disminuci&#243;n de las resistencias antibi&#243;ticas frente al neumococo&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la luz de todos los datos epidemiol&#243;gicos expuestos&#44; la VNC13 cubre hasta el 80&#37; de los serotipos responsables de la ENI en los ni&#241;os de nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48&#44;51</span></a>&#44; por lo que en la actualidad es la vacuna que proporciona una mayor cobertura de serotipos en nuestro medio&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En situaciones de vacunaci&#243;n no sistem&#225;tica&#44; en los lactantes que inicien la vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica a los 2 meses de edad&#44; debe seguir utiliz&#225;ndose el esquema de inmunizaci&#243;n de 3 dosis de primovacunaci&#243;n en el primer a&#241;o de vida&#44; m&#225;s una dosis de refuerzo en el segundo a&#241;o &#40;esquema 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#46; La primovacunaci&#243;n con 2 dosis&#44; en ausencia de suficiente inmunidad de grupo&#44; puede dejar al ni&#241;o en situaci&#243;n de riesgo frente a algunos serotipos neumoc&#243;cicos menos inmun&#243;genos&#44; como el 6B y el 23F<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span></a>&#44; hasta que no se administre la dosis de refuerzo&#46; Por tanto&#44; en la pr&#225;ctica individual&#44; en un escenario sin vacunaci&#243;n universal&#44; la pauta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 no es aceptable por las razones expuestas&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde las recomendaciones del calendario de vacunaciones de este comit&#233; para el a&#241;o 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> se ha producido un cambio relevante en la ficha t&#233;cnica de la VNC10&#44; ya que ha visto ampliada la edad aprobada para su aplicaci&#243;n hasta los 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; una franja de edad igual a la de la VNC13&#46; Para aquellos ni&#241;os de 2 a 5 a&#241;os que no tengan antecedente de vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica&#44; es posible vacunarlos con VNC10&#44; si bien precisan 2 dosis con una separaci&#243;n de&#44; al menos&#44; 2 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ni&#241;os que han comenzado una pauta con una de las dos vacunas deber&#237;an finalizarla con la misma&#46; Ambos preparados contienen distinta prote&#237;na de conjugaci&#243;n y&#44; adem&#225;s&#44; no existen datos de intercambiabilidad durante el esquema de vacunaci&#243;n&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la Comunidad de Madrid se ha seguido observando cierto desplazamiento de la ENI a edades superiores&#58; 39&#37; en menores de 24 meses&#59; 37&#37; en 24-59 meses y 23&#37; en mayores de 59 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; En ni&#241;os de 24 a 59 meses&#44; la cobertura de la VNC13 para casos de ENI llega a ser de hasta el 87&#37; en nuestro medio&#44; siendo los m&#225;s frecuentes el serotipo 19A &#40;34&#37;&#41; y el 1 &#40;23&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Por todo esto&#44; en ni&#241;os de hasta 59 meses sin antecedentes de vacunaci&#243;n con VNC13&#44; aunque hayan sido previamente vacunados con VNC7 o hayan recibido una pauta completa con VNC10&#44; el CAV-AEP recomienda la administraci&#243;n de una dosis de VNC13&#44; con un intervalo de&#44; al menos&#44; 2 meses desde la &#250;ltima dosis de vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica&#44; si la hubiere&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los pacientes con alto riesgo de padecer una ENI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#44; como inmunodeprimidos o ni&#241;os con asplenia org&#225;nica o funcional&#44; se establecen las siguientes recomendaciones&#58; 1&#41; debe utilizarse siempre una pauta 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#59; 2&#41; es preceptivo que reciban 2 dosis de VNC13 en el segundo a&#241;o de vida si no han recibido&#44; al menos&#44; 2 dosis en el primer a&#241;o&#59; 3&#41; los ni&#241;os de 2 a 5 a&#241;os sin ninguna dosis previa de VNC13 deben recibir 2 dosis separadas por un intervalo m&#237;nimo de 2 meses&#46; Adem&#225;s&#44; en estos ni&#241;os debe completarse la inmunizaci&#243;n frente a esta bacteria con la administraci&#243;n&#44; a partir de los 2 a&#241;os de edad&#44; de la vacuna antineumoc&#243;cica polisacar&#237;dica de 23 serotipos &#40;VNP23&#41;&#44; con un intervalo m&#237;nimo de 2 meses tras la &#250;ltima dosis recibida de VNC13<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Al cabo de 5 a&#241;os recibir&#225;n la segunda y &#250;ltima dosis de la VNP23&#46; En otros ni&#241;os no inmunodeprimidos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#44; pero con riesgo alto de padecer enfermedad neumoc&#243;cica grave o frecuente&#44; puede optarse por seguir o bien las mismas recomendaciones dirigidas a los pacientes de alto riesgo o bien las recomendadas a los ni&#241;os sanos de su propia comunidad aut&#243;noma&#44; y se recomienda que reciban una &#250;nica dosis de VNP23 a partir de los 2 a&#241;os de edad&#44; con un intervalo m&#237;nimo de 2 meses tras la &#250;ltima dosis recibida de VNC13<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacunaci&#243;n frente a la varicela</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CAV-AEP recomienda la vacunaci&#243;n frente a la varicela para todos los ni&#241;os&#44; con una primera dosis de la vacuna entre los 12 y 15 meses&#44; preferentemente a los 12 meses&#44; y una segunda dosis a los 2-3 a&#241;os de edad&#44; a ser posible a los 2 a&#241;os&#46; La estrategia alternativa de vacunaci&#243;n sistem&#225;tica en ni&#241;os susceptibles a los 10-14 a&#241;os&#44; recomendada por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud espa&#241;ol&#44; desde 2005 y vigente en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; permite evitar formas graves de la enfermedad&#44; m&#225;s frecuentes en adolescentes y adultos&#44; pero no previene la mayor&#237;a de los casos de varicela&#44; ni la mayor&#237;a de las complicaciones y hospitalizaciones&#44; que son m&#225;s frecuentes&#44; en n&#250;meros absolutos&#44; en la primera infancia&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la efectividad de la vacunaci&#243;n&#44; el seguimiento activo de diferentes regiones de los EE&#46; UU&#46;&#44; donde est&#225; instaurada la vacunaci&#243;n universal desde 1995&#44; demostr&#243; una disminuci&#243;n sostenida de casos en todos los grupos de edad menores de 45 a&#241;os&#44; observ&#225;ndose la mayor reducci&#243;n en el grupo de ni&#241;os de 0 a 4 a&#241;os &#40;98&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Dicha reducci&#243;n afect&#243; tambi&#233;n a personas no vacunadas&#44; lo que demuestra que esta estrategia de vacunaci&#243;n induce inmunidad de grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; De una forma paralela descendieron las hospitalizaciones &#40;hasta un 53&#37;&#41;&#44; sobre todo en menores de 14 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#44; as&#237; como las complicaciones &#40;algunas de las cuales&#44; como las infecciones invasoras por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span>&#44; se asocian&#44; en ni&#241;os&#44; casi exclusivamente a la varicela&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span></a>&#46; En EE&#46; UU&#46; tambi&#233;n se document&#243; recientemente un descenso de la mortalidad en los 12 a&#241;os siguientes al comienzo de la vacunaci&#243;n universal &#40;1995-2007&#41;&#44; ya que la tasa de mortalidad por varicela disminuy&#243; un 88&#37;&#44; desde 0&#44;41&#47;mill&#243;n de personas entre 1990 y 1994 a 0&#44;05&#47;mill&#243;n entre 2005 y 2007<span class="elsevierStyleSup">72</span>&#46; La reducci&#243;n se produjo en todos los grupos de edad&#44; pero la m&#225;s acentuada tuvo lugar en los menores de 20 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la Comunidad de Madrid&#44; donde la vacunaci&#243;n universal a los 15 meses de edad se instaur&#243; en 2006&#44; se constat&#243; una reducci&#243;n entre 2006 y 2009 del 66&#37; de los casos&#44; as&#237; como del 50&#37; de las hospitalizaciones relacionadas con la varicela&#46; La vacunaci&#243;n sistem&#225;tica demostr&#243; inducir inmunidad de grupo&#44; ya que&#44; aunque el mayor porcentaje de reducci&#243;n de la enfermedad se produjo en el grupo de ni&#241;os de 0-4 a&#241;os &#40;86&#37;&#41;&#44; tambi&#233;n tuvo lugar en ni&#241;os mayores &#40;5-9 a&#241;os&#44; 53&#37;&#59; 10-14 a&#241;os&#44; 73&#37;&#41; y adultos j&#243;venes &#40;20-24 a&#241;os&#44; 56&#37;&#41;&#46; Hasta el momento no se ha producido un desplazamiento de la enfermedad a la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la comunidad aut&#243;noma de Navarra se introdujo en 2007 la vacunaci&#243;n universal de la varicela con una triple estrategia&#58; a los 15 meses&#44; a los 3 a&#241;os y manteni&#233;ndose adem&#225;s la vacunaci&#243;n a los 10 a&#241;os de edad para individuos susceptibles&#46; En el a&#241;o 2009 se incorpor&#243; adem&#225;s una segunda dosis a la edad de los 3 a&#241;os&#46; La incidencia de varicela disminuy&#243; un 93&#44;0&#37;&#44; desde 8&#44;04 casos por 1&#46;000 habitantes en 2006 a 0&#44;56 por 1&#46;000 habitantes en 2010 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46; En ni&#241;os de 1 a 6 a&#241;os &#40;cohortes vacunadas&#41;&#44; la incidencia de la varicela disminuy&#243; un 96&#44;3&#37;&#46; En las cohortes vacunadas a los 10 y 14 a&#241;os tambi&#233;n se observa un descenso del 93&#44;6&#37; y en los de 15 a 19 a&#241;os de un 85&#44;0&#37;&#46; En los grupos de edad no vacunados se aprecian descensos del 88&#44;2&#37; en los menores de un a&#241;o&#44; del 73&#44;3&#37; en los de 7 a 9&#44; y del 84&#44;6&#37; en personas mayores de 20 a&#241;os&#46; En 2006 se produjeron 25 ingresos hospitalarios por varicela en Navarra y en 2009 esta cifra descendi&#243; a 7&#46; La tasa de ingresos descendi&#243; un 73&#37;&#46; Como conclusi&#243;n&#44; puede afirmarse que la introducci&#243;n de la vacunaci&#243;n universal de la varicela en Navarra ha llevado a una disminuci&#243;n r&#225;pida y muy pronunciada de la incidencia de la varicela&#44; tanto en vacunados como en no vacunados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En EE&#46; UU&#46;&#44; con una sola dosis de vacuna&#44; se comunicaron brotes o un n&#250;mero m&#225;s o menos elevado de casos de varicela&#44; incluso en &#225;reas con coberturas de vacunaci&#243;n superiores al 90&#37;&#44; conforme aumentaba el n&#250;mero de a&#241;os desde que la vacunaci&#243;n tuvo lugar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75&#8211;77</span></a>&#46; En este sentido&#44; se estima que a los 10 a&#241;os de la vacunaci&#243;n la efectividad de una sola dosis puede ser tan baja como del 72&#37; y que 1 de cada 5 ni&#241;os vacunados ser&#225; susceptible de padecer la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77&#8211;79</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se observ&#243; que los casos de varicela en ni&#241;os vacunados con una sola dosis suelen ser formas leves de la misma&#44; con escasos o nulos s&#237;ntomas sist&#233;micos&#44; confirmando que la efectividad de la vacuna frente a las formas graves de la enfermedad es superior al 95&#37;&#46; Sin embargo&#44; a medida que aumenta el tiempo desde la vacunaci&#243;n&#44; se aprecia que no solo crece el n&#250;mero de casos de la enfermedad en ni&#241;os vacunados&#44; sino que adem&#225;s hay casos m&#225;s graves que incluso pueden necesitar hospitalizaci&#243;n&#46; Los casos de varicela en ni&#241;os vacunados obedecen tanto a la p&#233;rdida de la inmunidad conferida por la vacuna con el paso del tiempo como a fallos primarios de la vacunaci&#243;n&#44; que en algunos estudios se produjeron hasta en un 24&#37; de los vacunados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77&#44;80</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por las razones expuestas&#44; desde el a&#241;o 2006&#44; el Advisory Committee on Immunization Practices y la American Academy of Pediatrics recomiendan una pauta de vacunaci&#243;n con 2 dosis de vacuna frente a la varicela&#44; la primera entre los 12 y 15 meses de edad y la segunda a los 4-6 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81&#44;82</span></a>&#44; dado que con la segunda dosis de la vacuna se alcanzan niveles de seroprotecci&#243;n superiores al 95&#37; y una respuesta de anticuerpos que multiplica por m&#225;s de 15 los obtenidos con la primera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; De esta forma se obtiene una respuesta inmunol&#243;gica m&#225;s parecida a la de la infecci&#243;n natural que la que se consigue con una sola dosis&#44; se hace mucho m&#225;s infrecuente la varicela en ni&#241;os vacunados por p&#233;rdida de la inmunidad y se corrigen los posibles fallos primarios de vacunaci&#243;n que se producen con una dosis &#250;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81&#44;83</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos modelos matem&#225;ticos estiman que con una dosis de vacuna y coberturas de vacunaci&#243;n del 90&#37; se obtendr&#237;a una disminuci&#243;n aproximada del 65&#37; de casos en los a&#241;os siguientes a la introducci&#243;n de la vacuna&#44; y que la adici&#243;n de una segunda dosis aumentar&#237;a en un 22&#37; la efectividad de la vacuna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; A este respecto&#44; es importante resaltar la importancia de obtener una cobertura de vacunaci&#243;n superior al 90&#37; con las 2 dosis en los primeros a&#241;os&#44; pues de lo contrario se corre el riesgo de que se origine una bolsa de sujetos susceptibles&#44; que aumentar&#225; considerablemente la carga de la enfermedad en la edad adulta&#46; Para conseguir estas coberturas es indudable que ser&#237;a deseable que la vacuna estuviera financiada por la Sanidad P&#250;blica&#44; como lo est&#225; en las comunidades de Madrid y de Navarra y en las ciudades aut&#243;nomas de Ceuta y Melilla&#46;En un contexto de vacunaci&#243;n universal frente a la varicela incluida en el calendario sistem&#225;tico en el segundo a&#241;o de vida&#44; podr&#237;a considerarse&#44; por razones de estrategia&#44; la vacunaci&#243;n de todos los ni&#241;os&#44; independientemente del antecedente de haber pasado o no la enfermedad durante el primer a&#241;o&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al coste-efectividad de la estrategia con 2 dosis&#44; los estudios realizados en EE&#46; UU&#46; en este sentido se muestran favorables a la vacunaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46; Sin embargo&#44; dado que los estudios coste-efectividad no son extrapolables totalmente de un pa&#237;s a otro&#44; es deseable la realizaci&#243;n en nuestro medio de estudios en relaci&#243;n con este par&#225;metro&#44; para confirmar&#44; al igual que con los realizados con una dosis&#44; los beneficios que respecto al gasto sanitario supondr&#237;a esta estrategia de vacunaci&#243;n en nuestro medio&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El posible aumento en el futuro de la incidencia del herpes z&#243;ster en los individuos que pasaron la varicela durante su infancia es sin duda un aspecto de inter&#233;s y se basa en la hip&#243;tesis de que las altas coberturas de vacunaci&#243;n reducir&#237;an al m&#237;nimo o eliminar&#237;an la circulaci&#243;n del virus salvaje y con ello el refuerzo ex&#243;geno necesario para el mantenimiento de la latencia del virus en las personas que presentaron la enfermedad durante su infancia&#46; Este hecho&#44; que por el momento es hipot&#233;tico&#44; podr&#237;a determinar en teor&#237;a un aumento significativo del herpes z&#243;ster que se mantendr&#237;a hasta que la poblaci&#243;n adulta llegase a estar compuesta predominantemente por individuos con inmunidad inducida por la vacuna y que no albergasen el virus salvaje&#46; En cualquier caso&#44; ya se propone en algunas publicaciones donde se recoge un cierto aumento del herpes z&#243;ster relacionado con la vacunaci&#243;n frente a la varicela&#44; la vacunaci&#243;n contra el mismo a partir de los 50 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85&#8211;88</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizando todos estos hechos y a la luz de los datos epidemiol&#243;gicos de las CC&#46; AA&#46; espa&#241;olas y de los pa&#237;ses en los que se ha introducido la vacunaci&#243;n universal contra la varicela&#44; el CAV-AEP considera que esta estrategia de vacunaci&#243;n universal con una primera dosis a los 12-15 meses&#44; preferiblemente a los 12 meses&#44; y la segunda dosis a los 2-3 a&#241;os&#44; a ser posible a los 2 a&#241;os&#44; es la m&#225;s adecuada&#46; En ambos momentos se recomienda que se administre a la vez que la vacuna TV &#40;ver apartado de TV anteriormente&#41;&#46; Se debe recordar que&#44; al ser 2 vacunas vivas&#44; es recomendable que se administren en sitios anat&#243;micos diferentes y el mismo d&#237;a&#44; pero si esto no es posible&#44; deben separarse&#44; al menos&#44; un mes entre s&#237;&#46; La segunda dosis es la m&#225;s efectiva&#44; no solo para evitar el mayor n&#250;mero de casos y sus complicaciones en ni&#241;os&#44; sino tambi&#233;n para asegurar unas coberturas de vacunaci&#243;n superiores al 90&#37;&#44; capaces de prevenir los casos de varicela en adolescentes y adultos&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n en la primera infancia solo de los ni&#241;os con riesgo de varicela grave y de sus contactos pr&#243;ximos sanos y la posterior vacunaci&#243;n universal de los adolescentes susceptibles se asocia tradicionalmente a bajas coberturas y podr&#237;a acentuar el desplazamiento de la enfermedad a la edad adulta&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; es de inter&#233;s se&#241;alar que en ni&#241;os con riesgo de varicela grave y en sus contactos pr&#243;ximos sanos&#44; las 2 dosis de la vacuna deben administrarse con un intervalo m&#225;s corto que el propuesto de forma general&#44; con objeto de proporcionarles una protecci&#243;n r&#225;pida y evitar los posibles fallos primarios de vacunaci&#243;n&#46; A este respecto&#44; se recomienda que en los menores de 13 a&#241;os en estas circunstancias&#44; la segunda dosis&#44; si bien puede administrarse al mes de la primera&#44; se administre a partir de los 3 meses de esta y en los mayores de esa edad la segunda dosis se administre a partir de 1 mes de la anterior&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; en Espa&#241;a&#44; hay disponibles 2 vacunas frente a la varicela&#58; Varivax<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Sanofi Pasteur MSD&#41; y Varilrix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;GlaxoSmithkline&#41;&#46; Esta &#250;ltima&#44; desde septiembre de 2009&#44; est&#225; autorizada por la AEMPS solo como medicamento de uso hospitalario y por tanto no est&#225; disponible en el canal farmac&#233;utico extrahospitalario&#44; con lo que su administraci&#243;n queda restringida a los servicios de farmacia de los hospitales&#46; Este cambio de las condiciones de dispensaci&#243;n no fue consecuencia de ninguna variaci&#243;n de la eficacia&#44; la inmunogenicidad o la seguridad de esta vacuna&#46; De ah&#237; que&#44; aunque lo deseable es que las 2 dosis de vacuna&#44; en el hospital o fuera de &#233;l&#44; para un paciente determinado&#44; sean del mismo preparado comercial&#44; por las circunstancias antes se&#241;aladas&#44; si un ni&#241;o recibi&#243; una primera dosis de Varilrix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> en el medio extrahospitalario&#44; dado que no es posible administrar la segunda dosis con el mismo preparado&#44; es aconsejable completar la pauta &#40;segunda dosis&#41; con Varivax<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacunaci&#243;n frente al rotavirus</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rotavirus ha sido identificado como el principal agente causal de gastroenteritis aguda &#40;GEA&#41; en la infancia a nivel mundial&#44; particularmente en los ni&#241;os menores de 5 a&#241;os&#46; Se acompa&#241;a de una alta morbilidad en todos los pa&#237;ses y de elevada mortalidad en los de bajo nivel de ingresos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89&#44;90</span></a>&#46; En los pa&#237;ses industrializados&#44; la infecci&#243;n por rotavirus representa un alto coste&#44; debido a la elevada frecuentaci&#243;n de los servicios sanitarios&#44; lo que provoca un importante n&#250;mero de ingresos hospitalarios y visitas m&#233;dicas&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejor estrategia preventiva contra la enfermedad es la vacunaci&#243;n universal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91&#8211;93</span></a>&#46; El objetivo fundamental es proteger frente a las formas graves de GEA&#44; reduciendo la carga de la enfermedad y la utilizaci&#243;n de recursos&#46; En pa&#237;ses en los que se ha llevado a cabo la vacunaci&#243;n se observa una circulaci&#243;n disminuida del rotavirus y una reducci&#243;n de los ingresos hospitalarios esperados como consecuencia de la infecci&#243;n por este germen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94&#8211;97</span></a>&#44; e incluso una reducci&#243;n de la mortalidad por GEA de cualquier etiolog&#237;a en ni&#241;os de 0 a 59 meses de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos vacunas frente al rotavirus cuyos ensayos cl&#237;nicos han demostrado su eficacia&#44; inmunogenicidad&#44; seguridad y escasa reactogenicidad&#58; RotaTeq<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Sanofi Pasteur MSD&#41; y Rotarix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;GlaxoSmithKline&#41;&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RotaTeq<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> es una vacuna pentavalente de cepas bovino-humanas atenuadas reordenadas&#46; La pauta de inmunizaci&#243;n consta de 3 dosis orales&#44; la primera entre las 6 y 12 semanas de vida&#44; con un intervalo m&#237;nimo de separaci&#243;n de 4 semanas entre dosis&#46; La edad m&#225;xima recomendada para iniciar la primera dosis es de 12 semanas y para aplicar la &#250;ltima dosis es de 26 semanas &#40;6 meses y medio&#41;&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rotarix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> es una vacuna monovalente de virus atenuados&#44; obtenida de una cepa de virus de origen humano&#46; Se administra de forma oral&#44; la primera dosis entre las 6-12 semanas de edad&#44; en 2 dosis separadas por un intervalo m&#237;nimo de 4 semanas&#44; debi&#233;ndose iniciar la pauta como m&#225;ximo a las 12 semanas y completarla antes de las 24 semanas de edad &#40;6 meses&#41;&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pa&#237;ses desarrollados en los que se ha introducido la vacunaci&#243;n frente al rotavirus de forma sistem&#225;tica&#44; se ha evidenciado una importante disminuci&#243;n de las hospitalizaciones debidas a este virus en ni&#241;os menores de 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">99&#44;100</span></a>&#46; En EE&#46; UU&#46; se ha observado un retraso en la aparici&#243;n de casos de GEA por rotavirus en los ni&#241;os de 2-4 meses en la temporada 2007-2010 respecto a la de 1991-2006&#44; sin pico de actividad en 2010&#44; con una disminuci&#243;n en su magnitud de m&#225;s de un 50&#37;&#44; as&#237; como en la tasa de detecci&#243;n de rotavirus de m&#225;s del 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; En otro estudio reciente llevado a cabo en el mismo pa&#237;s&#44; se han demostrado reducciones de las hospitalizaciones por diarrea tras la introducci&#243;n de la vacuna&#44; que oscilan entre el 25 y el 33&#37;&#46; Las disminuciones de hospitalizaciones debidas a diarrea por rotavirus han fluctuado entre el 60 y el 75&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios publicados recientemente en Espa&#241;a tambi&#233;n se confirma una reducci&#243;n significativa de las hospitalizaciones debidas a infecci&#243;n por rotavirus desde la comercializaci&#243;n de la vacuna en el a&#241;o 2006&#44; con una relaci&#243;n directa entre el grado de cobertura y la reducci&#243;n de ingresos hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Austria &#40;primer pa&#237;s de Europa en introducir la vacunaci&#243;n frente al rotavirus en su calendario sistem&#225;tico&#41; se produjo una reducci&#243;n de casos del 96&#44;6&#37; desde su introducci&#243;n&#44; con una cobertura estimada del 74&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#46; Destaca la disminuci&#243;n del n&#250;mero de casos de GEA por rotavirus en lactantes menores de 3 meses que a&#250;n no hab&#237;an sido vacunados o solo hab&#237;an recibido una dosis de vacuna&#44; sugiriendo este dato un cierto grado de protecci&#243;n de grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#46; En Europa&#44; tanto la Sociedad Europea de Gastroenterolog&#237;a&#44; Hepatolog&#237;a y Nutrici&#243;n Pedi&#225;trica&#44; como la Sociedad Europea de Infectolog&#237;a Pedi&#225;trica recomiendan la vacunaci&#243;n frente a rotavirus de forma universal en todos los ni&#241;os europeos sanos desde el a&#241;o 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CDC de Estados Unidos tambi&#233;n incluyen esta vacuna como vacunaci&#243;n sistem&#225;tica en sus recomendaciones desde 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; las vacunas frente a rotavirus no est&#225;n incluidas en el calendario propuesto por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; sin embargo&#44; el CAV-AEP las incluye en sus recomendaciones desde 2008&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pa&#237;ses latinoamericanos se ha descrito una disminuci&#243;n del 60-80&#37; en ingresos por GEA por rotavirus y del 30-40&#37; en la mortalidad por diarrea de cualquier etiolog&#237;a en ni&#241;os menores de 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46; En un estudio de casos y controles llevado a cabo en M&#233;xico y Brasil&#44; se estim&#243; que la vacunaci&#243;n frente a rotavirus ha evitado alrededor de 80&#46;000 hospitalizaciones y 1&#46;300 muertes por diarrea cada a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46; El incremento de la invaginaci&#243;n intestinal fue de 1 por cada 51&#46;000 y 1&#47;80&#46;000 dosis de vacuna&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OMS recomend&#243; inicialmente su inclusi&#243;n en los programas de inmunizaci&#243;n de aquellos pa&#237;ses en los que los datos de eficacia vacunal sugirieran un impacto significativo en t&#233;rminos de salud p&#250;blica&#44; pero posteriormente&#44; una vez que estuvieron disponibles los resultados de los estudios de &#193;frica y Asia&#44; se ampli&#243; la recomendaci&#243;n a todos los pa&#237;ses del mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46; En una revisi&#243;n actualizada sobre vacunaci&#243;n frente al rotavirus se observa una efectividad equiparable de estas vacunas a la de los ensayos cl&#237;nicos precomercializaci&#243;n&#44; con cifras de 80-98&#37; en pa&#237;ses industrializados y del 39-77&#37; en pa&#237;ses de &#193;frica y Asia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de 2010 surgi&#243; una alerta ante la informaci&#243;n de la presencia de material gen&#233;tico de circovirus porcino en las vacunas frente al rotavirus &#40;Rotarix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y RotaTeq<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46; La OMS y las agencias reguladoras de medicamentos de EE&#46; UU&#46; &#40;FDA&#41; y Europa &#40;EMA&#41; iniciaron un exhaustivo proceso de investigaci&#243;n&#44; poniendo en marcha diversos estudios para evaluar las implicaciones de la presencia de part&#237;culas de circovirus porcino en estas vacunas y&#44; de forma un&#225;nime&#44; han concluido que no representan un problema para la salud humana&#44; estableciendo que no existe ninguna raz&#243;n para limitar el uso de las vacunas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">109&#8211;112</span></a>&#46; Estos circovirus no infectan ni producen patolog&#237;a en la especie humana y est&#225;n muy presentes en los productos c&#225;rnicos y tambi&#233;n en la tripsina utilizada en el desarrollo de vacunas&#46; De hecho&#44; recientemente se ha descartado que la presencia de circovirus en la vacuna Rotarix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> sea infectiva en c&#233;lulas humanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; varias sociedades cient&#237;ficas&#44; como la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a&#44; la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Vacunolog&#237;a&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Infectolog&#237;a Pedi&#225;trica y la Sociedad Espa&#241;ola de Gastroenterolog&#237;a&#44; Hepatolog&#237;a y Nutrici&#243;n Pedi&#225;trica&#44; emitieron un primer documento de consenso en julio de 2010 y un segundo actualizado en diciembre de 2010&#44; afirmando que todos los datos en ese momento disponibles confirman que los hallazgos de part&#237;culas de circovirus porcino en estas vacunas no representan un riesgo para la salud de los ni&#241;os que las han recibido y no afectan a la seguridad ni a la eficacia de las mismas&#44; y consideran que la vacunaci&#243;n frente al rotavirus constituye una medida preventiva recomendable para todos los ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a> de Espa&#241;a&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras amplios ensayos cl&#237;nicos precomercializaci&#243;n de las dos vacunas frente al rotavirus&#44; en los que se implicaron a m&#225;s de 120&#46;000 ni&#241;os&#44; no se observ&#243; asociaci&#243;n con invaginaci&#243;n intestinal con ninguna de las dos vacunas ni tampoco se vieron otros efectos adversos cl&#237;nicamente relevantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">115&#44;116</span></a>&#46; En la vigilancia poscomercializaci&#243;n de ambas vacunas&#44; a lo largo de 2011&#44; se han publicado algunos estudios en los que se pone de manifiesto que&#44; en la primera semana tras la vacunaci&#243;n&#44; hay alg&#250;n caso m&#225;s de invaginaci&#243;n intestinal de lo esperado&#44; en funci&#243;n de las tasas basales de incidencia&#44; aunque sin diferencias entre ni&#241;os vacunados y no vacunados&#46; En Australia&#44; dentro del programa de vacunaci&#243;n a nivel nacional&#44; se ha observado un discreto aumento de invaginaci&#243;n intestinal en relaci&#243;n con la primera dosis de ambas vacunas&#44; aunque no se ha evidenciado un incremento en la incidencia de invaginaci&#243;n en el conjunto de ni&#241;os vacunados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&#46; Asimismo&#44; en un estudio de seguridad poscomercializaci&#243;n realizado en M&#233;xico parece evidenciarse un incremento del riesgo de invaginaci&#243;n entre 2 y 6 veces en los 30 d&#237;as siguientes a la primera dosis&#44; con agrupamiento de casos en el per&#237;odo de 1 a 7 d&#237;as despu&#233;s de la primera dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos &#250;ltimos datos obligan a mantener la vigilancia poscomercializaci&#243;n de las vacunas frente al rotavirus&#46; Sin embargo&#44; los beneficios que se obtienen con la vacunaci&#243;n frente a este germen&#44; tanto en descenso de morbilidad como de mortalidad&#44; siguen siendo mucho mayores que los hipot&#233;ticos riesgos comentados&#44; y as&#237; lo ha refrendado en diciembre de 2010 la OMS&#44; manteniendo la recomendaci&#243;n de la vacunaci&#243;n universal frente al rotavirus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">118&#44;119</span></a>&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a se encuentran registradas desde 2006 las dos vacunas frente al rotavirus&#46; Ambas siguen estando autorizadas en nuestro pa&#237;s&#44; con las mismas indicaciones y condiciones de uso&#44; si bien tan solo RotaTeq<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> se encuentra actualmente disponible en los canales de distribuci&#243;n de farmacia&#44; tras la decisi&#243;n tomada en noviembre de 2010 por la AEMPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta la morbilidad y la elevada carga sanitaria que representa la enfermedad&#44; este comit&#233; contin&#250;a considerando la vacunaci&#243;n de todos los lactantes frente al rotavirus como un incuestionable beneficio para su salud&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacunaci&#243;n frente a la gripe estacional</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CAV-AEP considera que la vacunaci&#243;n antigripal es una estrategia especialmente beneficiosa cuando va dirigida a personas&#44; ni&#241;os y adultos&#44; que se incluyen en los grupos de poblaci&#243;n considerados de riesgo&#46; Pertenecen a estos grupos de riesgo aquellas personas que&#44; debido a la enfermedad de base que padecen o por el tratamiento que reciben&#44; en el caso de sufrir una infecci&#243;n por el virus de la gripe pueden padecer formas complicadas y m&#225;s graves de la enfermedad&#44; aumentando el riesgo de mortalidad&#44; o la desestabilizaci&#243;n de su enfermedad de base&#46; La informaci&#243;n ampliada para esta vacunaci&#243;n puede ser consultada en el documento que este comit&#233; elabora de forma anual antes del inicio de la temporada epid&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anualmente&#44; la OMS decide las cepas del virus de la gripe que deben contener las vacunas estacionales&#46; En la temporada 2011-2012 se emplear&#225; para el hemisferio norte una vacuna frente a la gripe con la misma composici&#243;n de cepas que la de la campa&#241;a anterior&#44; 2010-2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>&#46; Esta coincidencia no supone ning&#250;n cambio en las recomendaciones de vacunaci&#243;n anual y por tanto&#44; se debe recomendar la vacunaci&#243;n aunque la persona se haya vacunado en la temporada 2010-2011&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a la infancia y a la adolescencia&#44; el CAV-AEP recomienda la vacunaci&#243;n antigripal en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grupos de riesgo&#58;</span> ni&#241;os mayores de 6 meses y adolescentes en las siguientes situaciones o enfermedades de base&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad respiratoria cr&#243;nica &#40;por ejemplo&#44; fibrosis qu&#237;stica&#44; displasia broncopulmonar&#44; asma e hiperreactividad bronquial&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad cardiovascular grave &#40;cong&#233;nita o adquirida&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad metab&#243;lica cr&#243;nica &#40;por ejemplo&#44; diabetes&#44; errores cong&#233;nitos del metabolismo&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad cr&#243;nica renal &#40;por ejemplo&#44; insuficiencia renal&#44; s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; etc&#46;&#41; o hep&#225;tica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad inflamatoria intestinal cr&#243;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmunodeficiencia cong&#233;nita o adquirida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asplenia funcional o anat&#243;mica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad oncol&#243;gica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad hematol&#243;gica moderada o grave &#40;por ejemplo&#44; hemoglobinopat&#237;a&#44; leucemia&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad neuromuscular cr&#243;nica y encefalopat&#237;a moderada-grave&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Malnutrici&#243;n moderada o grave&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obesidad m&#243;rbida &#40;&#237;ndice de masa corporal mayor o igual a 3 desviaciones est&#225;ndar por encima de la media&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome de Down y otras cromosomopat&#237;as graves&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento continuado con &#225;cido acetilsalic&#237;lico &#40;por riesgo de s&#237;ndrome de Reye en caso de infecci&#243;n por virus gripal salvaje&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embarazo en adolescentes&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ni&#241;os sanos mayores de 6 meses y adolescentes sanos que convivan con pacientes de riesgo</span>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la vacunaci&#243;n de aquellos ni&#241;os sanos mayores de 6 meses y adolescentes sanos&#44; sin patolog&#237;a de base&#44; pero que son contactos domiciliarios &#40;convivientes&#41; de pacientes &#40;ni&#241;os o adultos&#41; pertenecientes a los grupos de riesgo&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Adultos en contacto con ni&#241;os y adolescentes pertenecientes a grupos de riesgo</span>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe insistirse en la vacunaci&#243;n frente a la gripe estacional de todos los adultos que sean contactos domiciliarios &#40;convivientes o cuidadores&#41; de ni&#241;os y adolescentes que pertenezcan a los grupos de riesgo&#46; Se enfatiza la recomendaci&#243;n de la vacunaci&#243;n antigripal en el personal sanitario que trabaja con ni&#241;os&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el CAV-AEP&#44; la vacunaci&#243;n antigripal en todos estos pacientes y en sus contactos domiciliarios representa un beneficio evidente y constituye una oferta de salud incuestionable&#46;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que los ni&#241;os son la fuente principal de propagaci&#243;n del virus de la gripe en la comunidad &#40;familia&#44; escuela&#8230;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a>&#44; ya que eliminan una mayor carga viral y durante m&#225;s tiempo que los adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>&#44; que las mayores tasas de incidencia se registran en la poblaci&#243;n menor de 15 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a> y que la tasa media de hospitalizaci&#243;n en menores de 5 a&#241;os es de alrededor de 1 por 1&#46;000 ni&#241;os sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>&#44; el CAV-AEP considera que los ni&#241;os mayores de 6 meses sanos y no incluidos en los grupos de riesgo anteriormente mencionados pueden vacunarse frente a la gripe estacional si sus padres lo solicitan o su pediatra lo considera oportuno&#46; Esta actitud preventiva constituye&#44; sin duda&#44; una oferta de salud que puede proporcionar al ni&#241;o o adolescente vacunado una protecci&#243;n individual directa&#44; adem&#225;s de favorecer una protecci&#243;n familiar y comunitaria indirecta&#46;</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n antigripal universal de todos los ni&#241;os en el momento actual en nuestro medio y con las vacunas disponibles&#44; plantea diversas dudas y algunos inconvenientes&#58; 1&#41; necesidad de a&#241;adir anualmente una inyecci&#243;n intramuscular al calendario de vacunaciones&#44; con los problemas inherentes de implementaci&#243;n y aceptabilidad&#44; 2&#41; la efectividad de la vacuna antigripal trivalente inactivada en ni&#241;os menores de 2 a&#241;os es limitada y mejorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a>&#44; y 3&#41; el coste ser&#237;a elevado y no existen suficientes datos de eficiencia en la edad pedi&#225;trica&#46;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ni&#241;os menores de 9 a&#241;os que se vacunan por vez primera&#44; para la obtenci&#243;n de una protecci&#243;n &#243;ptima frente a la gripe son necesarias 2 dosis de la vacuna&#44; separadas por&#44; al menos&#44; 4 semanas&#46; La primera dosis debe administrarse tan pronto como la vacuna est&#233; disponible&#44; para asegurar que ambas dosis sean recibidas antes del inicio de la actividad gripal&#44; ya que la protecci&#243;n es mayor cuando ambas dosis se administran durante la misma temporada de gripe&#46; Si tienen el antecedente de vacunaci&#243;n antigripal correcta con 2 dosis en alguna temporada anterior&#44; ser&#225; suficiente entonces con una sola dosis en la temporada actual&#46; Asimismo&#44; si recibieron por primera vez una sola dosis de vacuna antigripal en la temporada anterior &#40;2010-2011&#41;&#44; deber&#225;n recibir solamente una dosis de vacuna antigripal en la temporada actual &#40;2011-2012&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a> por ser id&#233;ntica la composici&#243;n vacunal en ambas campa&#241;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>&#46; En ni&#241;os de 9 a&#241;os o m&#225;s es suficiente con una dosis de vacuna antigripal cada temporada&#44; si existe indicaci&#243;n para ello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a>&#46;</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual&#44; las &#250;nicas vacunas disponibles autorizadas para menores de 18 a&#241;os en nuestro medio son las trivalentes inactivadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&#44; procedentes de cultivos en huevos de gallina embrionados&#44; para su administraci&#243;n por v&#237;a intramuscular&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nuevas vacunas antigripales</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para esta temporada 2011-2012 estar&#225;n disponibles numerosos preparados comerciales de vacuna frente a la gripe&#44; todos con la misma composici&#243;n antig&#233;nica&#46; Se est&#225;n incorporando de forma progresiva diversos preparados novedosos &#40;vacunas vivas atenuadas&#44; vacunas adyuvadas&#44; tetravalentes&#44; de cultivos celulares&#41; y con v&#237;as de administraci&#243;n alternativas &#40;v&#237;a intrad&#233;rmica&#44; intranasal&#44; etc&#46;&#41;&#46; Cabe esperar que la futura disponibilidad de estos preparados en Espa&#241;a abra nuevos horizontes en la vacunaci&#243;n antigripal en la edad pedi&#225;trica&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacunaci&#243;n frente a la hepatitis A</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CAV-AEP recomienda la vacunaci&#243;n frente a la hepatitis A&#44; como profilaxis preexposici&#243;n&#44; a los ni&#241;os mayores de 12 meses con elevado riesgo de infecci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Viajeros a pa&#237;ses con endemicidad intermedia o alta para la infecci&#243;n por el virus de la hepatitis A&#44; especialmente si son ni&#241;os inmigrantes que visitan sus pa&#237;ses de origen&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Residentes en instituciones cerradas y sus cuidadores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome de Down y sus cuidadores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Receptores de hemoderivados de forma reiterada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especialmente indicada en ni&#241;os y adolescentes con mayor riesgo de hepatitis fulminante en caso de infecci&#243;n por el virus de la hepatitis A&#44; como son los siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes en espera de trasplante hep&#225;tico o enfermos con cualquier hepatopat&#237;a cr&#243;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con serolog&#237;a positiva para el virus de la hepatitis B o C o que est&#233;n en tratamiento mantenido con f&#225;rmacos hepatot&#243;xicos&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones como profilaxis postexposici&#243;n&#44; en los 14 d&#237;as siguientes a la misma&#44; incluyen&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contacto domiciliario con un caso agudo de infecci&#243;n por virus de la hepatitis A&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma preferente ante la presencia de brotes en guarder&#237;as&#46;</p></li></ul></p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pauta de vacunaci&#243;n en ambos tipos de profilaxis consiste en 2 dosis&#44; a partir de los 12 meses de edad&#44; con un intervalo de&#44; al menos&#44; 6-12 meses entre dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a>&#46; Para los viajeros se recomienda que la primera dosis se administre&#44; al menos&#44; un mes antes del viaje a la zona end&#233;mica&#46;</p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de las CC&#46; AA&#46; de Espa&#241;a la vacunaci&#243;n frente a la hepatitis A se recomienda solo de forma selectiva a los grupos de riesgo&#44; excepto en Ceuta y Melilla que incorporaron la vacuna universal a sus calendarios de vacunaci&#243;n en el a&#241;o 2000&#46; Previamente&#44; Catalu&#241;a instaur&#243; en 1998 la vacunaci&#243;n universal frente a la hepatitis A en los preadolescentes de 12 a&#241;os&#44; aplic&#225;ndola en las escuelas en forma de vacuna combinada frente a hepatitis A y B&#46; Con esta medida la efectividad frente a la hepatitis A ha sido muy importante&#44; con una reducci&#243;n del 97&#37; en la incidencia de casos en las cohortes vacunadas y con disminuciones importantes en las no vacunadas&#44; probablemente como consecuencia de la inmunidad de grupo&#44; por lo que han decidido mantener el programa hasta el curso 2013-2014&#44; a&#241;o en el que las cohortes de ni&#241;os vacunados frente a la hepatitis B en el primer a&#241;o de vida llegar&#225;n al curso en el que se vacuna con el preparado combinado que incluye ambos virus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">131&#8211;134</span></a>&#46;</p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la misma manera que ocurri&#243; con la estrategia selectiva de la vacunaci&#243;n frente a la hepatitis B&#44; la vacunaci&#243;n frente a la hepatitis A de la poblaci&#243;n de mayor riesgo tendr&#225; muy poco impacto en la incidencia de la enfermedad&#44; ya que solo se puede prevenir un peque&#241;o porcentaje del total de casos&#46; &#218;nicamente la vacunaci&#243;n universal puede reducir de forma significativa el n&#250;mero de casos&#46; Adem&#225;s&#44; al no existir un reservorio no humano&#44; ni infecciones cr&#243;nicas por el virus de la hepatitis A&#44; la vacunaci&#243;n universal tiene el potencial de la eliminaci&#243;n de la enfermedad de una comunidad o pa&#237;s&#46;</p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; el CAV-AEP mantiene la recomendaci&#243;n de vacunar frente a la hepatitis A a las personas de riesgo citadas anteriormente&#44; a la vez que considera que la vacunaci&#243;n de todos los ni&#241;os podr&#237;a ser la estrategia &#243;ptima para la eventual eliminaci&#243;n de esta enfermedad infecciosa&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pr&#243;ximas vacunas&#58; meningococo B</span><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace a&#241;os se est&#225;n llevando a cabo numerosos estudios para conseguir una vacuna eficaz frente al meningococo B&#46; Las primeras vacunas desarrolladas mostraron una pobre respuesta inmunol&#243;gica&#44; baja eficacia&#44; especialmente en ni&#241;os menores de 4 a&#241;os y escasa protecci&#243;n cruzada frente a cepas heter&#243;logas&#44; por lo que solo se han empleado de forma espor&#225;dica&#46;</p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#250;ltimas l&#237;neas de investigaci&#243;n se basan en t&#233;cnicas recombinantes y de &#171;vacunolog&#237;a inversa&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">135</span></a>&#46; Bas&#225;ndose en estas nuevas tecnolog&#237;as existen en la actualidad dos vacunas en diferentes fases de desarrollo&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacuna antimeningoc&#243;cica multicomponente del serogrupo B &#40;rMenB-OMV o 4CMenB&#41;&#44; del laboratorio Novartis&#46; Tras la finalizaci&#243;n de los ensayos cl&#237;nicos esta vacuna fue presentada en diciembre de 2010 para su autorizaci&#243;n en la EMA&#46; Contiene varios ant&#237;genos relacionados con la patogenicidad &#40;fHbp&#44; NadA y NHBA&#41;&#44; combinados con ves&#237;culas de membrana externa de la vacuna utilizada en Nueva Zelanda &#40;cepa 98&#47;254&#41;&#44; como inmunomodulador&#46; Los datos presentados se basan en diversos ensayos cl&#237;nicos efectuados en m&#225;s de 8&#46;000 lactantes&#44; ni&#241;os peque&#241;os&#44; adolescentes y adultos&#46; La pauta de primovacunaci&#243;n empleada consta de 3 dosis &#40;2&#44; 4&#44; 6 meses&#41;&#46; Los resultados de los ensayos muestran que la vacuna induce una buena respuesta inmunol&#243;gica en lactantes&#44; cuando se administra sola o en combinaci&#243;n con otras vacunas de calendario&#44; con una tolerabilidad aceptable&#46; Es igualmente inmun&#243;gena cuando se administra como refuerzo en el segundo a&#241;o de vida a ni&#241;os previamente vacunados o despu&#233;s de 2 dosis administradas entre los 12 y 15 meses con un intervalo de 2 meses entre ambas&#44; en ni&#241;os que no han recibido ninguna dosis previa&#46; Tambi&#233;n genera una potente respuesta inmunol&#243;gica en adolescentes y adultos&#46; Datos recientes indirectos indican que esta vacuna puede proporcionar protecci&#243;n frente al 75-80&#37; de las cepas del meningococo B causantes de enfermedad invasora en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">136</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La otra vacuna en desarrollo&#44; de los laboratorios Pfizer&#44; es un preparado bivalente compuesto por 2 variantes &#40;A05 y B01&#41; del grupo de lipoprote&#237;nas de membrana externa&#44; designadas como LP2086&#46; Los ensayos cl&#237;nicos realizados en los adolescentes y adultos muestran una buena respuesta inmunol&#243;gica tras la administraci&#243;n de 2 dosis&#46; No se dispone todav&#237;a de los resultados de los ensayos cl&#237;nicos con esta vacuna en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; parece que puede estar pr&#243;xima la aparici&#243;n y comercializaci&#243;n de vacunas eficaces frente al meningococo B&#46; Se trata de preparados con perfil de vacuna sistem&#225;tica&#44; aunque ser&#225; preciso confirmar la cobertura de las cepas circulantes en nuestro medio&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Calendarios acelerados de vacunaci&#243;n para ni&#241;os y adolescentes con vacunaci&#243;n incompleta</span><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En muchas ocasiones es necesario vacunar a ni&#241;os que no han recibido vacunas previamente o que no han seguido un calendario de vacunaciones de forma regular&#44; lo han iniciado tard&#237;amente&#44; lo han interrumpido o han sido vacunados en sus pa&#237;ses de origen con una pauta diferente a la indicada en Espa&#241;a&#46; En todos estos ni&#241;os se debe realizar una adaptaci&#243;n al calendario de vacunaci&#243;n vigente&#46; Se han elaborado unas tablas para orientar en la realizaci&#243;n de pautas de vacunaci&#243;n acelerada en ni&#241;os y adolescentes con inmunizaci&#243;n incompleta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 3&#44; 4 y 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de estos calendarios acelerados es que sean un instrumento de ayuda para los pediatras en su pr&#225;ctica diaria&#46; Se basan en recomendaciones de diversas sociedades cient&#237;ficas y de expertos&#44; y para interpretarlos deben tenerse en cuenta las siguientes premisas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">138&#44;139</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad del ni&#241;o y&#44; en funci&#243;n de ella&#44; el n&#250;mero de dosis necesarias para estar correctamente vacunado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Las dosis administradas previamente&#44; si las hubiese&#44; deben considerarse v&#225;lidas siempre que respeten la edad m&#237;nima y el intervalo entre las dosis&#46; No se reiniciar&#225; una pauta de vacunaci&#243;n si el ni&#241;o ha recibido dosis previas v&#225;lidas&#46; Para actualizar el calendario se establecer&#225;n las dosis necesarias en funci&#243;n de la edad y se restar&#225;n las que ya hubiese recibido&#59; el resultado ser&#225;n las dosis necesarias para poner al d&#237;a el calendario de vacunas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considerar&#225;n v&#225;lidas las dosis que est&#233;n correctamente registradas o identificadas&#46; En los casos en los que no hubiese ninguna prueba documentada de las vacunas administradas y por interrogatorio no se pudiese establecer fehacientemente qu&#233; vacunas ha recibido un individuo&#44; podr&#225; optarse por administrar todas las vacunas adecuadas a la edad&#44; como si se tratase de un paciente no vacunado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe respetarse el intervalo m&#237;nimo entre dosis para obtener una adecuada respuesta inmunol&#243;gica y considerar la vacunaci&#243;n como v&#225;lida&#46; La aplicaci&#243;n de estos intervalos permite completar cuanto antes el calendario de vacunaci&#243;n &#40;pauta acelerada&#41; y alcanzar r&#225;pidamente un estado de inmunizaci&#243;n adecuado&#46; A partir de ese momento ser&#225; preferible no utilizar los intervalos m&#237;nimos para continuar la vacunaci&#243;n&#44; respetando los intervalos habituales recomendados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se administrar&#225;n de forma simult&#225;nea todas las vacunas posibles en lugares anat&#243;micos distintos&#46; Se utilizar&#225;n preferentemente vacunas combinadas &#40;para disminuir el n&#250;mero de inyecciones&#41;&#46; En caso de que&#44; por distintos motivos&#44; no se pudieran administrar todas las vacunas simult&#225;neamente &#40;reticencia del ni&#241;o&#44; sus padres o tutores&#44; n&#250;mero elevado de dosis pendientes o no disponibilidad de alg&#250;n preparado comercial&#41; y se considere que el ni&#241;o volver&#225; a la consulta por tener un domicilio estable&#44; se administrar&#225;n primero las vacunas que inmunicen frente a la patolog&#237;a de mayor riesgo con relaci&#243;n a la edad del ni&#241;o y a la epidemiolog&#237;a de su entorno y las que lo inmunicen frente a enfermedades para las que no hubiese recibido ninguna dosis previa de vacuna&#46;</p></li></ul></p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs&#46; 4 y 5</a> se muestran los intervalos m&#237;nimos y el n&#250;mero de dosis necesarias de las vacunas recomendadas por el CAV-AEP para ni&#241;os entre 4 meses y 6 a&#241;os&#44; y para ni&#241;os y adolescentes entre los 7 y los 18 a&#241;os de edad&#44; respectivamente&#46; Para una correcta comprensi&#243;n de la figura es necesario leer el pie de la misma&#44; ya que la informaci&#243;n all&#237; expresada aclara algunos aspectos que hacen referencia a situaciones espec&#237;ficas&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">D&#46; Moreno-P&#233;rez ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline&#44; Pfizer y Sanofi Pasteur MSD&#44; como investigador en ensayos cl&#237;nicos de GlaxoSmithKline y como consultor en un Advisory Board de Astra-Zeneca&#46;</p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#46; J&#46; &#193;lvarez Garc&#237;a ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline&#44; Pfizer y Sanofi Pasteur MSD&#46;</p><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#46; Ar&#237;stegui Fern&#225;ndez ha colaborado en actividades docentes y como investigador en ensayos cl&#237;nicos subvencionados por GlaxoSmithKline&#44; Pfizer y Sanofi Pasteur MSD&#46;</p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#46; Barrio Corrales ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline y Sanofi Pasteur MSD y como investigador en ensayos cl&#237;nicos de GlaxoSmithKline y Baxter&#46;</p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#46; J&#46; Cilleruelo Ortega ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline&#44; Pfizer y Sanofi Pasteur MSD y como investigadora en ensayos cl&#237;nicos de Pfizer&#46;</p><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#46; M&#46; Corretger Rauet ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline&#44; Sanofi Pasteur MSD y Novartis&#46;</p><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#46; Gonz&#225;lez-Hachero ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline&#44; Pfizer&#44; Sanofi Pasteur MSD&#46;</p><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#46; Hern&#225;ndez-Sampelayo Matos ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por Pfizer&#44; Sanofi Pasteur MSD&#46;</p><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#46; Merino Mo&#237;na ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline&#44; Pfizer y Sanofi Pasteur MSD y como investigador en ensayos cl&#237;nicos de GlaxoSmithKline&#44; Pfizer y Sanofi Pasteur MSD&#46;</p><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L&#46; Ortigosa del Castillo ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline&#44; Pfizer y Sanofi Pasteur MSD y como investigador en ensayos cl&#237;nicos de GlaxoSmithKline&#46;</p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#46; Ruiz-Contreras ha colaborado en actividades docentes subvencionadas por GlaxoSmithKline&#44; Pfizer y Sanofi Pasteur MSD y como investigador en ensayos cl&#237;nicos de GlaxoSmithKline y Pfizer&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El Comit&#233; Asesor de Vacunas de la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a &#40;CAV-AEP&#41; actualiza anualmente el calendario de vacunaciones teniendo en cuenta tanto aspectos epidemiol&#243;gicos&#44; como de efectividad y eficiencia de las vacunas&#46;</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El presente calendario incluye grados de recomendaci&#243;n&#46; Se han considerado como <span class="elsevierStyleItalic">vacunas sistem&#225;ticas</span> aquellas que el CAV-AEP estima que todos los ni&#241;os deber&#237;an recibir&#59; como <span class="elsevierStyleItalic">recomendadas</span> las que presentan un perfil de vacuna sistem&#225;tica en la edad pedi&#225;trica y que es deseable que los ni&#241;os reciban&#44; pero que pueden ser priorizadas en funci&#243;n de los recursos para su financiaci&#243;n p&#250;blica&#59; y dirigidas a <span class="elsevierStyleItalic">grupos de riesgo</span> aquellas con indicaci&#243;n preferente para personas en situaciones de riesgo&#46; Los calendarios de vacunaciones tienen que ser din&#225;micos y adaptarse a los cambios epidemiol&#243;gicos que vayan surgiendo&#44; pero el CAV-AEP considera como objetivo prioritario la consecuci&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">calendario de vacunaci&#243;n</span> &#250;nico para toda Espa&#241;a&#46;</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta los &#250;ltimos cambios en la epidemiolog&#237;a de las enfermedades&#44; las principales novedades propuestas en este calendario son la administraci&#243;n de la primera dosis de las vacunas triple v&#237;rica y varicela a los 12 meses &#40;12-15 meses&#41; y la segunda dosis a los 2-3 a&#241;os&#44; as&#237; como la administraci&#243;n de la vacuna Tdpa a los 4-6 a&#241;os siempre acompa&#241;ada de otra dosis a los 11-14 a&#241;os&#46;</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El CAV-AEP estima que deben incrementarse las coberturas de vacunaci&#243;n frente al papilomavirus humano en las ni&#241;as de 11 a 14 a&#241;os&#46; Se reafirma en la recomendaci&#243;n de incluir la vacunaci&#243;n frente al neumococo en el calendario de vacunaci&#243;n sistem&#225;tica&#46; La vacunaci&#243;n universal frente a la varicela en el segundo a&#241;o de vida es una estrategia efectiva y por tanto un objetivo deseable&#46; La vacunaci&#243;n frente al rotavirus&#44; dada la morbilidad y la elevada carga sanitaria&#44; es recomendable en todos los lactantes&#46; Se insiste en la necesidad de vacunar frente a la gripe y la hepatitis A a todos los que presenten factores de riesgo para dichas enfermedades&#46; Finalmente&#44; se insiste en la necesidad de actualizar las vacunaciones incompletas con las pautas de vacunaci&#243;n acelerada&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 16954033
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.anpedi.2011.10.007

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	6	9	15
2024 Octubre	54	23	77
2024 Septiembre	70	25	95
2024 Agosto	63	51	114
2024 Julio	52	27	79
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2022 Julio	49	36	85
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