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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reflujo gastroesof&#225;gico &#40;RGE&#41; es un proceso fisiol&#243;gico en lactantes&#44; ni&#241;os y adultos sanos&#46; Si dichos episodios se asocian con sintomatolog&#237;a o complicaciones hablamos de enfermedad por reflujo gastroesof&#225;gico &#40;ERGE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La prevalencia de s&#237;ntomas asociados a RGE es del 60&#37; en los lactantes sanos&#44; resolvi&#233;ndose en un porcentaje elevado entre los 12 y 18 meses de edad&#44; disminuyendo la prevalencia hasta el 17&#37; en poblaci&#243;n infantil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Por ello&#44; solo cuando los episodios de reflujo persisten m&#225;s all&#225; de dicha edad repercuten en el estado nutricional del ni&#241;o y&#47;o se desarrollan complicaciones digestivas &#40;esofagitis&#44; estenosis esof&#225;gica&#44; displasia esof&#225;gica&#41; o no digestivas &#40;enfermedad pulmonar cr&#243;nica&#44; neumon&#237;a de repetici&#243;n&#44; otitis media cr&#243;nica&#44; sinusitis de repetici&#243;n&#44; alteraci&#243;n del esmalte dentario&#41; se estudian como ERGE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En ocasiones&#44; la presencia de estas manifestaciones extradigestivas se produce en pacientes asintom&#225;ticos desde el punto de vista digestivo&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de RGE en adultos asm&#225;ticos var&#237;a entre el 34 y el 89&#37; seg&#250;n las distintas series publicadas&#44; siendo menor en otras patolog&#237;as respiratorias como en tos cr&#243;nica &#40;10-15&#37;&#41; y en neumon&#237;a recurrente &#40;43&#37;&#41;&#46; Hasta un 60&#37; de estos pacientes no presentan sintomatolog&#237;a digestiva al diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en la poblaci&#243;n infantil dicha asociaci&#243;n var&#237;a seg&#250;n la edad al diagn&#243;stico&#44; los criterios definitorios de las manifestaciones extradigestivas y del propio reflujo&#44; as&#237; como los m&#233;todos diagn&#243;sticos empleados para su confirmaci&#243;n&#44; variando entre el 19&#44;3 y el 65&#37; seg&#250;n la patolog&#237;a definida&#46; Adem&#225;s&#44; la etiopatogenia no est&#225; claramente delimitada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5-11</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante mucho tiempo&#44; el reflujo &#225;cido se ha considerado como &#250;nico causante de desencadenar todas estas manifestaciones respiratorias&#59; sin embargo&#44; gracias al desarrollo de nuevas t&#233;cnicas diagn&#243;sticas para el estudio del RGE&#44; como la impedancia multicanal esof&#225;gica&#44; se han implicado nuevos factores que pueden relacionarse con esta sintomatolog&#237;a como son los reflujos no &#225;cidos&#46; As&#237;&#44; estudios recientes demuestran que este tipo de reflujo puede ocasionar reagudizaci&#243;n de patolog&#237;a respiratoria en pacientes previamente tratados con anti&#225;cidos&#46; Por otro lado&#44; en un n&#250;mero considerable de pacientes con asma persisten los s&#237;ntomas pese a instaurar tratamiento espec&#237;fico antirreflujo &#225;cido por lo que se postula que la persistencia de dicha sintomatolog&#237;a pueda ser debida a la presencia de reflujo de otras caracter&#237;sticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo referente al diagn&#243;stico de la ERGE&#44; hasta el momento actual la monitorizaci&#243;n pH-m&#233;trica de 24 h &#40;pH-metr&#237;a convencional&#41; se ha considerado el patr&#243;n de oro para el diagn&#243;stico del RGE&#46; Esta t&#233;cnica presenta ciertas limitaciones en el diagn&#243;stico del reflujo no &#225;cido&#44; causante potencial de sintomatolog&#237;a at&#237;pica en ni&#241;os y adultos&#59; en la medici&#243;n de la altura de ascenso del reflujo&#59; en la detecci&#243;n de la cantidad y calidad del material refluido&#59; en la determinaci&#243;n del aclaramiento f&#237;sico o del bolo&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La impedancia intraluminal multicanal esof&#225;gica &#40;MII&#41; es una t&#233;cnica diagn&#243;stica relativamente reciente&#44; desarrollada en la d&#233;cada de los noventa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Esta t&#233;cnica se basa en la mayor o menor oposici&#243;n a la corriente el&#233;ctrica creada entre dos electrodos met&#225;licos al situarse entre ellos el material refluido&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rendimiento diagn&#243;stico&#44; por tanto&#44; mejora al combinar ambas t&#233;cnicas &#40;pH-metr&#237;a y MII&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15-18</span></a>&#46; As&#237;&#44; es posible completar el estudio del RGE permitiendo&#44; por un lado&#44; clasificar el mismo en &#225;cido o no &#225;cido&#44; relacionar los s&#237;ntomas at&#237;picos con cada tipo de episodio&#44; determinar la altura de ascenso cuando se realizan mediciones con varios canales de detecci&#243;n y&#44; por otro lado&#44; caracterizar el tipo de material refluido en l&#237;quido&#44; gaseoso o mixto&#44; as&#237; como diagnosticar episodios de re-reflujo &#225;cido y medir la respuesta al tratamiento con supresores de la acidez g&#225;strica&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como objetivo principal de nuestro estudio nos planteamos comparar la eficacia de la pH-metr&#237;a esof&#225;gica bicanal con la MII en el diagn&#243;stico del RGE &#225;cido y no &#225;cido en los ni&#241;os con patolog&#237;a respiratoria &#40;asma y tos cr&#243;nica&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde septiembre de 2008 hasta abril de 2010&#44; se incluy&#243; en un estudio longitudinal prospectivo no aleatorizado a ni&#241;os con edades comprendidas entre los 3 y los 16 a&#241;os&#44; que acudieron a la consulta de gastroenterolog&#237;a infantil de nuestro centro&#44; hospital terciario&#44; remitidos desde las consultas de neumolog&#237;a&#44; alergolog&#237;a y otorrinolaringolog&#237;a infantil con diagn&#243;sticos de asma parcialmente controlada o mal controlada con el tratamiento habitual &#40;seg&#250;n la clasificaci&#243;n GINA III&#41;&#44; tos persistente &#40;considerada como tos diaria de m&#225;s de 3 semanas de evoluci&#243;n o con car&#225;cter recidivante&#41; o laringitis de repetici&#243;n &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 episodios en &#250;ltimos 6 meses&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de exclusi&#243;n fueron la presencia de malformaciones cong&#233;nitas de la v&#237;a a&#233;rea&#44; s&#237;ndromes polimalformativos&#44; par&#225;lisis cerebral y encefalopat&#237;a hip&#243;xico isqu&#233;mica&#44; cardiopat&#237;as cong&#233;nitas&#44; neumopat&#237;as cr&#243;nicas o inmunodeficiencias&#44; as&#237; como la administraci&#243;n de medicaci&#243;n antirreflujo &#40;procin&#233;ticos&#44; anti&#225;cidos&#44; antagonistas H2 e inhibidores de la bomba de protones&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comit&#233; &#233;tico del hospital aprob&#243; el estudio tras su presentaci&#243;n previa al inicio de la inclusi&#243;n de pacientes&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes incluidos recibieron informaci&#243;n sobre el estudio antes de su inclusi&#243;n&#44; obteniendo consentimiento informado&#44; seg&#250;n modelo de la secci&#243;n de gastroenterolog&#237;a pedi&#225;trica del centro&#46; Se realizaron espirometr&#237;as de control en los ni&#241;os asm&#225;ticos&#44; estudios al&#233;rgicos&#44; radiol&#243;gicos y laringosc&#243;picos en los ni&#241;os con tos cr&#243;nica y laringitis de repetici&#243;n&#46; Tras analizar dichas pruebas se realizaron los procedimientos de monitorizaci&#243;n pH-m&#233;trica&#46; Para ello se utiliz&#243; un sistema de MII ambulatoria &#40;Grabador Sleuth&#46; Sandhill Scientific&#41;&#46; De esta forma&#44; se realiz&#243; a todos los pacientes de forma ambulatoria monitorizaci&#243;n continua durante 24 h mediante MII de 6 canales &#40;3&#44; 5&#44; 7&#44; 9&#44; 15 y 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm sobre el esf&#237;nter esof&#225;gico superior&#41; con 2 canales de medici&#243;n de pH incorporados a la misma sonda y separados entre un m&#237;nimo de 11 y un m&#225;ximo de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;intrag&#225;strico-esof&#225;gico&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los electrodos de pH de la sonda fueron calibrados&#44; previo a la colocaci&#243;n de esta&#44; mediante soluciones de pH 4 y pH 7&#46; Las sondas se colocaron a primera hora de la ma&#241;ana por personal de enfermer&#237;a especializado en la realizaci&#243;n de pH-metr&#237;a convencional&#44; con comprobaci&#243;n del pH detectado y bajo control radiosc&#243;pico&#46; Posteriormente&#44; se inform&#243; a los padres o tutores de los sistemas de registro de eventos durante el desarrollo de la prueba&#46; De esta forma&#44; los eventos &#40;comidas&#44; posici&#243;n&#44; s&#237;ntomas&#41; pod&#237;an ser registrados directamente en el grabador o bien anotados en un diario que se entreg&#243; a los padres&#46; A las 24 h del inicio de las mediciones y una vez comprobada la correcta recogida de los datos&#44; se retiraron las sondas de medici&#243;n de los pacientes&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos eran grabados en tarjetas de memoria y posteriormente descargados y analizados mediante el programa de an&#225;lisis BioVIEW de Sandhill Scientific y revisados manualmente&#44; permitiendo desarrollar un informe final con los diferentes resultados de la prueba respecto tanto a la pH-metr&#237;a como a la MII&#46; Todas las pruebas eran examinadas por un solo investigador para evitar sesgos de interpretaci&#243;n&#46; Para analizar los resultados de la prueba&#44; se siguieron los est&#225;ndares de normalidad publicados por Boix-Ochoa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> en los pacientes de hasta 9 a&#241;os y los de De-Meester<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> en pacientes mayores de 9 a&#241;os&#46; Para los resultados de la MII se utilizaron est&#225;ndares de normalidad publicados en adultos sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a> al no disponer&#44; en la actualidad&#44; de los mismos en poblaci&#243;n infantil&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la realizaci&#243;n del an&#225;lisis se tuvieron en cuenta los siguientes par&#225;metros&#58; reflujo por MII &#40;ca&#237;da en la impedancia&#44; en sentido retr&#243;grado&#44; de m&#225;s del 50&#37; de la l&#237;nea basal y en al menos los dos canales m&#225;s distales&#41;&#59; reflujo &#225;cido &#40;episodios de reflujo asociados a un descenso por debajo de 4 en la l&#237;nea de pH&#41;&#59; reflujo alcalino &#40;episodios de reflujo asociados a un pH por encima de 7&#41;&#59; &#237;ndice de reflujo &#40;n&#250;mero de reflujos por hora&#59; se considera patol&#243;gico por encima del 4&#37;&#41;&#59; &#237;ndice sintom&#225;tico &#40;SI&#41; &#40;porcentaje de s&#237;ntomas del total de los mismos que ocurre dentro de los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min anteriores o siguientes a un episodio de reflujo&#59; un SI del 50&#37; o superior indica la existencia de asociaci&#243;n entre el s&#237;ntoma y el reflujo gastroesof&#225;gico&#41;&#44; e &#237;ndice de sensibilidad de los s&#237;ntomas &#40;SSI&#41; &#40;n&#250;mero de reflujos relacionados con un s&#237;ntoma dividido entre el total de reflujos registrados&#59; un resultado &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; se considera positivo&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables cuantitativas se expresaron en forma de media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar y las variables cualitativas en forma de porcentajes&#46; Para el estudio de asociaciones estad&#237;sticas se utiliz&#243; el an&#225;lisis simple o bivariante&#44; se utiliz&#243; la prueba de la t de Student para la comparaci&#243;n de grupos y el test de MacNemar como prueba no param&#233;trica&#46; La correlaci&#243;n entre variables se analiz&#243; mediante el test de Spearman&#46; Se consider&#243; significativa una p menor de 0&#44;05&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico de los resultados se realiz&#243; mediante el programa estad&#237;stico SPSS versi&#243;n 15&#46;0&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde septiembre de 2008 hasta abril de 2010&#44; 49 ni&#241;os fueron remitidos a nuestra consulta para su inclusi&#243;n en el estudio &#40;39 pacientes con asma infantil &#91;79&#44;6&#37;&#41;&#93;&#44; 5 con tos cr&#243;nica &#91;10&#44;2&#37;&#93; y 5 por laringitis de repetici&#243;n &#91;10&#44;2&#37;&#93;&#41;&#46; La edad media de nuestros pacientes era de 7&#44;5 a&#241;os &#40;rango 3-16 a&#241;os&#41;&#46; Veintiuno de los pacientes eran ni&#241;as y 28 ni&#241;os &#40;el 43 y el 57&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diecis&#233;is pacientes &#40;33&#37;&#41; refer&#237;an sintomatolog&#237;a digestiva asociada adem&#225;s de la cl&#237;nica respiratoria&#46; Los s&#237;ntomas digestivos descritos fueron v&#243;mitos &#40;14&#37;&#41;&#44; epigastralgia &#40;10&#37;&#41;&#44; regurgitaciones &#40;6&#37;&#41; y pirosis &#40;2&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los pacientes asm&#225;ticos que aportaron espirometr&#237;a previa a la realizaci&#243;n del estudio&#44; fue patol&#243;gica en solo 2 de ellos&#44; con un porcentaje medio de VEF<span class="elsevierStyleInf">1</span> de 84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;4&#37; &#40;rango entre 60&#44;6 y 99&#44;7&#37;&#41;&#46; Ninguno de los pacientes con tos cr&#243;nica ni laringitis de repetici&#243;n presentaba alteraci&#243;n en los estudios programados antes de la realizaci&#243;n del procedimiento&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados de la pH-metr&#237;a-impedancia intraluminal multicanal</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie se registraron un total de 1057 horas de estudio&#44; siendo la duraci&#243;n media por estudio realizado de 21&#44;6 horas&#44; de las cuales un promedio de 12 h se registraron en dec&#250;bito&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de 49 pacientes estudiados&#44; 7 fueron diagnosticados de RGE mediante pH-metr&#237;a &#40;14&#37;&#41; y 25 mediante MII &#40;51&#37;&#41;&#44; siendo esta diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; seg&#250;n est&#225;ndares de normalidad aplicados&#46; Cuando se analizaron los distintos grupos diagn&#243;sticos&#44; 23 ni&#241;os presentaban RGE en el grupo de ni&#241;os asm&#225;ticos &#40;el 35&#37; mediante pH-metr&#237;a y el 65&#37; mediante MII&#41;&#44; uno dentro de los pacientes con tos cr&#243;nica &#40;20&#37;&#41; y uno dentro de los ni&#241;os remitidos por laringitis de repetici&#243;n &#40;20&#37;&#41;&#46; En el grupo de ni&#241;os asm&#225;ticos&#44; no se pudo correlacionar la presencia de reflujo con una disminuci&#243;n significativa del VEF<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#40;&#37;&#41; en espirometr&#237;a previa&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tipo de RGE&#44; 8 pacientes &#40;16&#37;&#41; fueron diagnosticados de RGE &#225;cido&#44; tanto por pH-metr&#237;a como por MII&#44; y solo por MII se diagnosticaron 10 de RGE no &#225;cido y 7 de RGE mixto &#40;35&#37;&#41;&#44; en aquellos en que se observan episodios &#225;cidos y alcalinos a lo largo del estudio sin predominar ninguno de ellos&#46; De los 23 ni&#241;os asm&#225;ticos diagnosticados de reflujo&#44; en 8 de ellos el reflujo era &#225;cido &#40;35&#37;&#41;&#44; en 10 se consider&#243; no &#225;cido &#40;43&#44;5&#37;&#41; y en 5 mixto &#40;21&#44;7&#37;&#41;&#46; En los ni&#241;os con tos cr&#243;nica y laringitis se demostr&#243; RGE mixto en todos ellos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 19 de ellos el RGE fue leve &#40;38&#44;8&#37;&#41;&#44; en 3 moderado &#40;6&#44;1&#37;&#41; y en 3 pacientes fue severo &#40;6&#44;1&#37;&#41; seg&#250;n est&#225;ndares aplicados&#46; De los ni&#241;os asm&#225;ticos&#44; 17 de los pacientes se diagnosticaron de reflujo leve &#40;74&#37;&#41;&#44; 3 moderados &#40;13&#37;&#41; y 2 severos &#40;8&#44;6&#37;&#41;&#46; En el caso del paciente con tos cr&#243;nica el reflujo se consider&#243; leve&#44; y en el ni&#241;o con laringitis de repetici&#243;n se consider&#243; severo&#46; De los 14 pacientes que asociaban sintomatolog&#237;a digestiva&#44; solo 8 &#40;57&#44;1&#37;&#41; fueron diagnosticados de RGE mediante MII-pH-metr&#237;a&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las puntuaciones utilizadas para valoraci&#243;n de pH-metr&#237;a&#44; en ni&#241;os de hasta 9 a&#241;os &#40;37 pacientes&#41; la mediana del <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de Boix-Ochoa fue de 8&#44;98&#44; siendo patol&#243;gico &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#44;6&#41; en 3 &#40;6&#37;&#41; pacientes de este grupo de edad&#44; mientras que en los pacientes mayores de 9 a&#241;os &#40;12 pacientes&#41; la media del <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de DeMeester fue de 13&#44;5&#44; siendo patol&#243;gico &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;7&#41; tan solo en 3 de estos pacientes&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante pH-metr&#237;a se detectaron 860 episodios de reflujo&#44; con una media de 0&#44;9 episodios por hora de registro&#44; es decir&#44; un 46&#44;6&#37; de los detectados por MII que detect&#243; 1842 episodios&#44; 1&#44;8 episodios por hora registrada&#44; siendo esta diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Los par&#225;metros analizados mediante pH-metr&#237;a y MII combinada se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los episodios detectados mediante MII &#40;1842 reflujos&#41;&#44; 1&#46;345 &#40;73&#37;&#41; ocurrieron mientras el paciente se encontraba incorporado y 494 &#40;26&#44;8&#37;&#41; con el paciente en dec&#250;bito&#46; Un total de 1082 episodios fueron &#225;cidos &#40;59&#37;&#41; y 740 no &#225;cidos &#40;41&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo pudieron recogerse datos sobre los reflujos proximales en 38 pacientes &#40;77&#44;5&#37;&#41;&#46; En cuanto a la altura alcanzada por el material refluido&#44; 810 episodios &#40;56&#44;5&#37;&#41; fueron proximales&#44; es decir&#44; alcanzaron o sobrepasaron el segundo canal&#44; situado a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del esf&#237;nter esof&#225;gico inferior&#46; En cuanto a los reflujos proximales&#44; el 77&#37; ocurri&#243; mientras el paciente se encontraba incorporado y el 70&#37; fueron &#225;cidos&#46; Del total de episodios proximales&#44; en torno del 7&#37; de los mismos estuvieron relacionados con alg&#250;n s&#237;ntoma&#46; Este tipo de episodios fue m&#225;s frecuente en los pacientes diagnosticados finalmente de reflujo gastroesof&#225;gico&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Correlaci&#243;n de s&#237;ntomas durante la exploraci&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 64&#37; de los ni&#241;os estudiados presentaron alg&#250;n s&#237;ntoma no digestivo durante la realizaci&#243;n del estudio pH-m&#233;trico-MII&#44; siendo la tos el s&#237;ntoma m&#225;s frecuente &#40;64&#37;&#41; seguido del dolor tor&#225;cico &#40;28&#37;&#41;&#44; de forma aislada &#40;6&#37;&#41;&#44; solo o acompa&#241;ado de tos &#40;20&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la prueba se registraron un total 354 s&#237;ntomas&#44; de los que 115 &#40;32&#44;5&#37;&#41; estaban relacionados con alg&#250;n episodio de reflujo&#46; El tipo de s&#237;ntomas y su relaci&#243;n con el reflujo se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 25&#37; de los ni&#241;os diagnosticados de reflujo presentaron un SI positivo&#44; es decir&#44; por encima del 50&#37;&#46; Un 54&#37; de los mismos presentaron un SSI positivo&#44; es decir&#44; por encima del 10&#37;&#59; un 12&#44;5&#37; de los ni&#241;os con reflujo presentaron ambos &#237;ndices positivos&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los &#237;ndices SI y SSI para los s&#237;ntomas no digestivos se reflejan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de los pacientes&#44; 12 de ellos presentaron un n&#250;mero de s&#237;ntomas superior a 5&#44; por lo que &#250;nicamente en estos se valor&#243; la probabilidad de asociaci&#243;n de s&#237;ntomas &#40;SAP&#41;&#44; encontramos una SAP positiva &#40;mayor del 95&#37;&#41; en 4 de ellos&#44; de los cuales 3 eran positivos para reflujo &#225;cido y uno para reflujo alcalino&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diecis&#233;is pacientes presentaron sintomatolog&#237;a digestiva durante la prueba &#40;uno pirosis&#44; 7 v&#243;mitos&#44; 5 epigastralgia y 3 presentaron regurgitaci&#243;n&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una reciente revisi&#243;n bibliogr&#225;fica la asociaci&#243;n de manifestaciones respiratorias con RGE presenta una prevalencia con variaciones entre 19&#44;3&#37; y el 65&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Estas diferencias pueden deberse a los tama&#241;os muestrales de los estudios en ni&#241;os&#44; los diferentes criterios diagn&#243;sticos empleados para la definici&#243;n de asma y RGE&#44; la variedad de edades pedi&#225;tricas analizadas y las t&#233;cnicas empleadas para la confirmaci&#243;n del reflujo&#46; La prevalencia de esta asociaci&#243;n&#44; calculada seg&#250;n tama&#241;o muestral mediante diversos an&#225;lisis estad&#237;sticos&#44; corresponder&#237;a a un 24&#37;&#44; significativamente m&#225;s elevada que en poblaci&#243;n infantil sana &#40;3&#44;8&#37;&#41; pero menor que en los adultos&#46; Por el contrario&#44; la prevalencia de la asociaci&#243;n con laringitis es del 62&#44;5&#37;&#44; menor de la calculada para adultos &#40;4-10&#37;&#41; y en caso de tos cr&#243;nica ocurre algo similar con prevalencia algo menor &#40;27&#37;&#41; pero superior a la observada en adultos&#46; En nuestra serie&#44; en el grupo de ni&#241;os asm&#225;ticos mal controlados la incidencia de reflujo alcanzaba un porcentaje m&#225;s elevado que en estos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Este dato puede deberse por un lado a que se incluyeron pacientes con mal control pese a tratamiento m&#233;dico o reagudizaciones m&#225;s frecuentes o severas&#44; mientras que en otros estudios no se valora espec&#237;ficamente la gravedad del asma&#46; Por otro lado&#44; dicha diferencia podr&#237;a justificarse por la t&#233;cnica empleada en el diagn&#243;stico&#44; ya que cuando analizamos el reflujo &#225;cido de forma exclusiva por pH-metr&#237;a los resultados son similares a estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; a diferencia de lo que sucede cuando empleamos la combinaci&#243;n de esta con MII&#44; pues incluimos los reflujos no &#225;cidos&#46; En nuestros pacientes con tos cr&#243;nica y laringitis de repetici&#243;n&#44; la incidencia de la asociaci&#243;n es similar a los estudios previos&#44; pese a la limitaci&#243;n de nuestro tama&#241;o muestral&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta hace poco&#44; la monitorizaci&#243;n pH-m&#233;trica de 24 h representaba el patr&#243;n de oro en el diagn&#243;stico de la enfermedad por reflujo gastroesof&#225;gico en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; con una sensibilidad y una especificidad cercanas al 90&#37; y una frecuencia de falsos negativos entre el 10 y el 25&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Esta t&#233;cnica presentaba numerosas limitaciones sobre todo en dos aspectos&#44; la altura alcanzada por el material refluido dentro del es&#243;fago&#44; las caracter&#237;sticas del material refluido y la detecci&#243;n de episodios no &#225;cidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Estos par&#225;metros son de importancia en la etiopatogenia de la asociaci&#243;n de reflujo gastroesof&#225;gico y las manifestaciones extradigestivas&#58; el primero de ellos se relacionar&#237;a con las posibles microaspiraciones causantes de reagudizaciones respiratorias&#59; el segundo determinar&#237;a la evoluci&#243;n que presentan muchos de nuestros pacientes con inhibidores de bomba de protones o anti&#225;cidos&#44; por lo que la sensibilidad y la especificidad de la pH-metr&#237;a para estos pacientes disminuyen considerablemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Con la combinaci&#243;n de la pH-metr&#237;a convencional con la MII&#44; mejora el rendimiento diagn&#243;stico de la primera hasta el doble&#44; sobre todo en pacientes pedi&#225;tricos con s&#237;ntomas respiratorios como demostraron Francavila et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La aplicaci&#243;n de esta t&#233;cnica combinada permite diagnosticar un mayor n&#250;mero de episodios &#225;cidos&#44; probablemente por una mayor sensibilidad de ambos m&#233;todos&#44; y la detecci&#243;n de episodios de re-reflujo que la pH-metr&#237;a por s&#237; sola no puede diagnosticar como demostraron Condino et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Adem&#225;s valoramos m&#225;s exactamente la capacidad de aclaramiento del es&#243;fago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie&#44; la MII determina de forma estad&#237;sticamente significativa un menor tiempo de aclaramiento del bolo como ya se ha descrito en estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#59; esto probablemente sea debido a la mayor sensibilidad y precisi&#243;n para determinar tanto la frecuencia como la duraci&#243;n del reflujo que presenta la MII frente a la pH-metr&#237;a convencional como postula Condino en su estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; esto sugiere que no existe alteraci&#243;n en la motilidad esof&#225;gica como se describe en estudios realizados mediante la asociaci&#243;n de MII y manometr&#237;a esof&#225;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> en este tipo de pacientes que presentan un tiempo de aclaramiento de corta duraci&#243;n&#44; indicando la conservaci&#243;n de la motilidad del cuerpo esof&#225;gico&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de ambos m&#233;todos diagn&#243;sticos nos permite demostrar la existencia de reflujos proximales&#46; En nuestros pacientes&#44; el mayor porcentaje de este tipo de reflujos se objetiv&#243; en ni&#241;os asm&#225;ticos&#44; y en menor medida en las otras patolog&#237;as estudiadas&#46; Muchos de nuestros reflujos proximales adem&#225;s se relacionaban con la aparici&#243;n de s&#237;ntomas durante la realizaci&#243;n del procedimiento&#44; lo que apoyar&#237;a la teor&#237;a por la cual las microaspiraciones resultar&#237;an una agente desencadenante de cierta relevancia en el mal control respiratorio de estos ni&#241;os tal como estudiaron Wenzl et al&#46; Estos autores observaron que un elevado porcentaje&#44; entre un 73 y 88&#37;&#44; de los episodios de reflujo que produc&#237;an irregularidades respiratorias en ni&#241;os alcanzaban la hipofaringe &#40;canales superiores&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo relativo a la medici&#243;n del pH del material refluido&#44; la combinaci&#243;n de MII con la monitorizaci&#243;n pH-m&#233;trica permite diagnosticar la existencia de reflujos alcalinos y reflujos moderadamente &#225;cidos mejorando la limitaci&#243;n que presenta en este campo la pH-metr&#237;a convencional&#46; En nuestra serie&#44; el n&#250;mero de reflujos no &#225;cidos fue menor que lo publicado por Rosen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; probablemente porque en su estudio incluyeron como reflujos no &#225;cidos los moderadamente &#225;cidos&#44; mientras que nosotros no pudimos caracterizarlos de este modo&#46; Otros autores&#44; como Thilmany et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; determinaron un menor n&#250;mero de episodios no &#225;cidos en ni&#241;os con patolog&#237;a respiratoria cr&#243;nica y una menor correlaci&#243;n con episodios de desaturaci&#243;n que en el caso de los reflujos &#225;cidos&#46; Estos autores apoyan que las manifestaciones respiratorias ser&#237;an producidas m&#225;s por mecanismos reflejos por contacto del material &#225;cido refluido con la mucosa esof&#225;gica&#46; Si esto fuera cierto&#44; este tipo de pacientes deber&#237;a mejorar con la administraci&#243;n de anti&#225;cidos tanto de sus s&#237;ntomas digestivos como de sus complicaciones respiratorias&#44; pero sin embargo Stordal et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> demostraron&#44; en un estudio prospectivo&#44; aleatorizado&#44; doble ciego&#44; con administraci&#243;n de omeprazol y placebo en 38 ni&#241;os diagnosticados de RGE y asma&#44; que exist&#237;a mejor&#237;a de los par&#225;metros pH- m&#233;tricos pero no de forma significativa de las reagudizaciones respiratorias&#46; Algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> justifican las discordancias en la respuesta del asma frente a las medidas antirreflujo&#44; como sucede en adultos a diferencias metodol&#243;gicas y de tama&#241;o muestral&#46; S&#243;lo con estudios que incluyan mayor n&#250;mero de pacientes&#44; dise&#241;os metodol&#243;gicos m&#225;s estrictos&#44; as&#237; como la utilizaci&#243;n de impedancia intraluminal combinada con pH-metr&#237;a nos permitir&#225; en un futuro pr&#243;ximo determinar con mayor exactitud la importancia de los reflujos no &#225;cidos en este tipo de pacientes&#46; En nuestra serie&#44; la evaluaci&#243;n de los tratamientos pautados presenta una seria limitaci&#243;n por el n&#250;mero de estudios realizados con tratamiento&#46; Aun as&#237;&#44; la MII permite caracterizar con mayor exactitud la mejor&#237;a de los par&#225;metros previamente determinados&#44; independientemente del tipo de RGE demostrado&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo referente a s&#237;ntomas digestivos en los ni&#241;os asm&#225;ticos&#44; diversos estudios muestran una amplia variabilidad en la prevalencia de los mismos seg&#250;n los m&#233;todos diagn&#243;sticos aplicados&#46; As&#237;&#44; en otro estudio de Stordal et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; la prevalencia de dichos s&#237;ntomas mediante la utilizaci&#243;n de cuestionarios cl&#237;nicos validados alcanzaba el 19&#44;7&#37; de los ni&#241;os asm&#225;ticos frente al 8&#44;5&#37; de los ni&#241;os sanos&#46; Otros autores han determinado resultados similares en adolescentes asm&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Sin embargo Barakat et al&#46;&#44; en una muestra de menor tama&#241;o&#44; 75 ni&#241;os asm&#225;ticos frente a 25 controles&#44; hasta un 65&#37; de sus pacientes presentaban s&#237;ntomas digestivos frente a solo un 16&#37; de los control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En nuestra serie&#44; mediante la anamnesis&#44; hasta un 40&#37; de los ni&#241;os estudiados manifestaban s&#237;ntomas digestivos&#44; pero cuando analizamos los resultados tras realizaci&#243;n de las pruebas&#44; estos descienden hasta un 21&#37; con MII patol&#243;gica&#46; Esas diferencias podr&#237;an deberse a que nuestros ni&#241;os son pacientes con patolog&#237;a respiratoria de larga evoluci&#243;n o mal controlada pese al tratamiento m&#233;dico&#44; con lo que probablemente los ni&#241;os han ido desarrollando una baja tolerancia a los s&#237;ntomas&#44; por lo que realmente la realizaci&#243;n de los estudios pH-m&#233;tricos demostrar&#237;an una prevalencia de ERGE m&#225;s acorde con la realidad&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; en lo relativo a los s&#237;ntomas respiratorios observados durante la realizaci&#243;n de los procedimientos&#44; el an&#225;lisis de estos par&#225;metros presenta numerosas limitaciones&#44; sobre todo porque no todos los pacientes manifestaron los mismos s&#237;ntomas&#44; apareciendo solo en una peque&#241;a proporci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; el &#237;ndice sintom&#225;tico fue significativamente mayor cuando se analizan los datos de la MII frente a los resultados de la pH-metr&#237;a como sucede en otros estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En nuestra serie&#44; la tos fue el s&#237;ntoma m&#225;s observado con resultados de &#237;ndice sintom&#225;tico por debajo del observado por Francavila et al&#46;&#44; aunque cuando aplicamos el &#237;ndice de sensibilidad sintom&#225;tico se observa un incremento en su asociaci&#243;n similar a lo previamente publicado&#46; Estos resultados se explican por el peque&#241;o n&#250;mero de pacientes con sintomatolog&#237;a durante la prueba a diferencia de la serie citada&#46; El otro s&#237;ntoma analizado fue el dolor tor&#225;cico&#44; aislado o acompa&#241;ado de tos&#44; con &#237;ndice sintom&#225;tico e &#237;ndice de sensibilidad sintom&#225;tico menor que en la observada por otros autores&#44; aunque en nuestra serie cuando analizamos de forma inversa la asociaci&#243;n en pacientes con reflujo es m&#225;s elevada&#44; probablemente por el menor n&#250;mero de ni&#241;os con esa asociaci&#243;n&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de lo comentado anteriormente&#44; tanto el &#237;ndice sintom&#225;tico como el &#237;ndice de sensibilidad de s&#237;ntomas presentan limitaciones que se recogen en diversos trabajos realizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; ya que no se dispone realmente de un punto de corte &#243;ptimo y presentan baja sensibilidad sobre todo el SI para correlacionar reflujo con sintomatolog&#237;a&#46; Actualmente&#44; se postula por la utilizaci&#243;n combinada de los tres par&#225;metros existentes para relacionar sintomatolog&#237;a con reflujo que son el SI&#44; SII y la SAP para obtener una mayor precisi&#243;n en la interpretaci&#243;n de la prueba&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo relativo al tipo de reflujo relacionado con la sintomatolog&#237;a&#44; en estudios previos realizados por Rosen se ha encontrado que la sintomatolog&#237;a respiratoria se asocia m&#225;s frecuentemente a reflujos no &#225;cidos y la asociaci&#243;n se hace m&#225;s probable en ni&#241;os peque&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; la combinaci&#243;n de MII con pH-metr&#237;a representa un avance en la caracterizaci&#243;n del reflujo asociado a patolog&#237;a respiratoria&#46; Sin embargo&#44; esta t&#233;cnica contin&#250;a presentando algunas limitaciones que no podemos obviar como es la falta de valores de normalidad para la edad pedi&#225;trica lo que nos obliga a la utilizaci&#243;n de est&#225;ndares de adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Este defecto presenta una dif&#237;cil resoluci&#243;n dadas las implicaciones &#233;ticas que conlleva la realizaci&#243;n de este procedimiento en ni&#241;os sanos&#46; Por otro lado&#44; la interpretaci&#243;n de los resultados de esta prueba requiere un tiempo medio entre 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y 4 h&#44; dependiendo de la experiencia del investigador&#44; muy por encima del tiempo dedicado al an&#225;lisis de la pH-metr&#237;a convencional&#46; La mejor&#237;a en el <span class="elsevierStyleItalic">software</span> inform&#225;tico&#44; con un aumento de la sensibilidad y especificidad en el reconocimiento de patrones de reflujo&#44; permite un an&#225;lisis inicial m&#225;s sencillo pero debe ser confirmado posteriormente por el investigador como se realiz&#243; en nuestro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el coste de las sondas empleadas es entre 4 y 5 veces mayor que las utilizadas en pH-metr&#237;a convencional&#44; lo que limita su empleo en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; A&#250;n as&#237;&#44; dados los resultados mostrados&#44; parece &#250;til su indicaci&#243;n en el estudio de asociaci&#243;n de asma y RGE en ni&#241;os&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio&#44; a su vez&#44; presenta limitaciones&#44; desde el n&#250;mero de pacientes incluidos en cada categor&#237;a diagn&#243;stica que dificulta la comparaci&#243;n entre esos grupos&#44; la realizaci&#243;n del estudio en pacientes con patolog&#237;a de larga evoluci&#243;n o mal control terap&#233;utico&#44; as&#237; como el escaso n&#250;mero de controles en el seguimiento&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de dichas limitaciones&#44; podemos concluir que la MII esof&#225;gica permite mejorar la capacidad diagn&#243;stica de la pH-metr&#237;a&#44; al estudiar diferentes caracter&#237;sticas del RGE que de otra manera ser&#237;an imposibles de valorar&#46; Adem&#225;s&#44; la aplicaci&#243;n de esta t&#233;cnica valora de forma adecuada la respuesta al tratamiento con inhibidores de bomba de protones y anti&#225;cidos en nuestros pacientes&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#193;cido&#47;no &#225;cido</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">N&#46;&#176; RGE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;media&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;94<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Duraci&#243;n m&#225;xima &#40;media&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Media tiempo aclaramiento &#40;s&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">93<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>116&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Incorporado</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">65&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>66&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">tumbado</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">334&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1516&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Proximales totales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">810&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">RGE total</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;14&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25 &#40;51&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">RGE &#225;cido</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;16&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;16&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">RGE alcalino&#47;mixto</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#47;7 &#40;35&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Gravedad RGE</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19 &#40;76&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;25&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;12&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Severo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;25&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;12&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de s&#237;ntoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de s&#237;ntomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de s&#237;ntomas no asociados a reflujo &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de s&#237;ntomas asociados reflujo &#225;cido &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de s&#237;ntomas asociados reflujo no &#225;cido &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">354&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">236 &#40;66&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">66 &#40;18&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">44 &#40;12&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">329&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">225 &#40;68&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">63 &#40;19&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">41 &#40;12&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dolor tor&#225;cico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">11 &#40;44&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de pacientes &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">SI positivo &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">SSI positivo &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">SI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SSI positivos &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de pacientes diagnosticados de reflujo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Tos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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