Original
Validez del cuestionario de consumo materno de alcohol para detectar la exposición prenatal
Validity of a maternal alcohol consumption questionnaire in detecting prenatal exposure
A. Manicha, M. Velascoa, X. Joyaa, N.R. García-Larab, S. Pichinic, O. Valla, O. García-Algara,
Autor para correspondencia
a Unitat de Recerca Infància i Entorn (URIE), Servicio de Pediatría, IMIM-Hospital del Mar, Parc de Salut Mar, Red SAMID, Barcelona, España
b Servicio de Neonatología, Hospital 12 de Octubre, Red SAMID, Madrid, España
c Drug Research and Evaluation Department, Istituto Superiore di Sanitá, Roma, Italia
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Según los datos del Observatorio Nacional sobre Drogas, nuestro país ocupaba hasta el año 2003 la sexta posición en el ranking de consumo de alcohol a nivel mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En los últimos años se ha detectado una disminución de este, situándose ahora por debajo de la media europea, que es aproximadamente de unos 11 l de alcohol puro por adulto y año, pero los niveles de prevalencia aún son alarmantes.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, se han detectado algunos cambios en los patrones de consumo, con un aumento del mismo entre mujeres jóvenes. Entre 2003 y 2005 hubo una disminución del porcentaje de bebedores de riesgo entre los hombres (definidos por un consumo superior a 50 cc de alcohol al día), del 7,4 al 6,5% y un aumento entre las mujeres (más de 30 cc al día), del 3,1 al 4,1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En un estudio de prevalencia realizado en EE. UU. entre 2003 y 2005 en más de 20.000 mujeres en edad reproductiva, el 12,3% refirió un consumo simultáneo de alcohol y tabaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En nuestro país, la prevalencia de la ingesta diaria de alcohol en mujeres de 15 a 34 años y de 35 a 64 años es de 47,3 y 54,7%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En Cataluña, el consumo de alcohol es muy importante, con un inicio del hábito muy temprano. En los jóvenes de 14 a 29 años la prevalencia se sitúa en el 10,1% en los hombres y en el 10,8% en las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Entre los grupos de población considerados de mayor riesgo con el consumo de alcohol se encuentran las mujeres embarazadas, por los efectos que este puede causar en el feto y, posteriormente, en el recién nacido y el niño. A pesar de que el alcohol es el teratógeno cuyo consumo está más extendido y de la abundante ingesta de este en Europa, la mayor parte de la investigación sobre este tema se ha llevado a cabo en Norteamérica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,5–7</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El llamado Proyecto Meconio estudió una muestra de 1.151 parejas madre-recién nacido en una población de Barcelona caracterizada por un nivel socioeconómico bajo y un porcentaje elevado de inmigrantes (40%). La prevalencia de la ingesta de alcohol durante la gestación fue el 45%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, muy superior a lo publicado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9–11</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo de alcohol durante el embarazo produce una serie de alteraciones del desarrollo en el feto que dan lugar a manifestaciones englobadas en el término FASD (acrónimo en inglés de trastornos del espectro alcohólico fetal). Sin embargo, diagnosticar a los pacientes que han sido expuestos puede resultar difícil, ya que a menudo los efectos de la ingesta de alcohol durante el embarazo no son clínicamente evidentes en el nacimiento ni en el período neonatal. Habitualmente, la exposición a etanol durante la gestación no se identifica en los niños hasta la aparición de discapacidades secundarias, generalmente cuando el niño se escolariza y los efectos del desarrollo anómalo del cerebro se hacen evidentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, aunque es frecuente que no se establezca la relación causal retrospectivamente.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el momento, la herramienta más utilizada para la detección prenatal de la exposición a alcohol son los cuestionarios realizados a las mujeres gestantes en las consultas de control del embarazo. Sin embargo, estos cuestionarios tienen una eficacia dudosa. Entre las mujeres que participaron en el Proyecto Meconio, tan sólo un 15% informaron haber consumido alcohol, a pesar de que se demostró una prevalencia real del 45%: de cada 3 gestantes consumidoras, sólo una podría haberse detectado con este método<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Estudios previos sobre el consumo de drogas de abuso en embarazadas ya documentaron la escasa fiabilidad de la entrevista<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13–16</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio fue comparar la detección de la exposición prenatal al alcohol mediante cuestionario de consumo y la presencia de biomarcadores del alcohol en meconio, como métodos de cribado neonatal de la exposición del feto a este teratógeno.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Metodología</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio se llevó a cabo coincidiendo con el reclutamiento de mujeres embarazadas en el momento del parto para obtener meconio de sus recién nacidos y validar una metodología analítica nueva. Se analizaron un total de 62 muestras de meconio de recién nacidos de la unidad neonatal del hospital, cuyas madres negaron el consumo de alcohol durante el embarazo en el cuestionario realizado. Este cuestionario, al igual que los empleados en estudios previos sobre consumo de drogas de abuso durante la gestación, se completó al final del embarazo, en los días inmediatamente posteriores al parto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. En la realización del mismo, se insistió en que el consumo realizado durante la gestación hubiese sido nulo, preguntando específicamente por el posible consumo social de alcohol, de acuerdo con los estándares publicados en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación, se realizó un estudio analítico de la exposición del feto a alcohol utilizando el meconio del recién nacido como matriz biológica y la determinación de los FAEE <span class="elsevierStyleItalic">(fatty acid ethyl esters)</span> como biomarcadores de exposición, cuya sensibilidad y especificidad para este fin ya han sido documentadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,17–19</span></a>. Se consideró como positivo un valor total de los FAEE analizados igual o mayor de 2 nmol/g, valor aceptado para diferenciar el consumo importante de alcohol durante el embarazo del ocasional o ausente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,11,20</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la determinación de los FAEE en meconio se utilizó la cromatografía líquida con espectrometría de masa en tándem y se estudiaron los siguientes FAEE: palmítico, palmitoleico, esteárico, oleico, linoleico, linolénico y araquidónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. El límite de detección y el límite inferior de cuantificación fueron de 0,040 a 0,070 y de 0,140 a 0,200 nmol/g para los diferentes FAEE, respectivamente.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue aprobado por el comité de ética e investigación clínica (CEIC) del centro y el reclutamiento se realizó después de obtener el consentimiento informado.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el meconio de 10 de los 62 recién nacidos de mujeres que negaron el consumo de alcohol durante el embarazo en el cuestionario (16,12%), se obtuvieron valores totales de los FAEE analizados iguales o superiores a 2 nmol/g. Los valores inferiores corresponderían a un consumo de alcohol ocasional, probablemente social, o a una falta de consumo. En el meconio de los otros 52 recién nacidos (83,88%) los valores totales de FAEE fueron inferiores a 2 nmol/g.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos resultados concuerdan con el estudio previo realizado por nuestro grupo, en el que en una muestra poblacional de mujeres gestantes se encontró una exposición fetal a alcohol del 45% con el biomarcador, sin que en ningún caso el consumo hubiera sido declarado en la entrevista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La discordancia hallada entre los resultados del cuestionario de consumo durante el embarazo y la medición de biomarcadores también se ha descrito anteriormente en nuestra población con otros tóxicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En el caso de la cocaína, menos del 50% de los casos positivos en el análisis del meconio declararon su consumo. En cuanto a la heroína, sólo 4 casos (0,3%) afirmaron haberla consumido, mientras que en el análisis del meconio se obtuvieron 57 casos (4,7%) positivos. Para el cannabis, se halló un 5,3% de casos positivos del análisis, pero sólo un 1,5% de las gestantes afirmaron su consumo en el cuestionario.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la relevancia del alcohol como teratógeno durante el embarazo y a sus efectos deletéreos sobre el neurodesarrollo en el feto y sus consecuencias posteriores en el niño y el adulto, resulta fundamental llevar a cabo actuaciones preventivas primarias y secundarias.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido, existen dos tipos de intervenciones necesarias para disminuir la exposición prenatal al alcohol y sus efectos. En primer lugar, es preciso poner en marcha actividades preventivas de educación para la salud cuyo objetivo sea recomendar la abstinencia del consumo de alcohol desde antes del embarazo en las mujeres que buscan una gestación y posteriormente durante todo el embarazo y la lactancia materna. Esta intervención incluye el consejo médico estructurado para abandonar el consumo de alcohol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar, es necesario llevar a cabo una prevención secundaria basada en el diagnóstico lo más precoz posible de la exposición prenatal al alcohol, ya en la primera visita prenatal y posteriormente en las visitas de seguimiento de la gestación. Los cuestionarios realizados como método de cribado único para descartar la exposición a etanol durante el embarazo no deben considerarse una herramienta eficiente, aunque actualmente es la única ampliamente disponible en la consulta obstétrica y debería realizarse de forma proactiva junto con el consejo de abandono del consumo.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, la detección de la exposición prenatal al alcohol puede llevarse a cabo mediante la determinación de biomarcadores del alcohol: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> FAEE y etilglucurónido en pelo materno en el primer trimestre del embarazo y en el momento del parto y en meconio del recién nacido en el período postnatal inmediato, y <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> etilglucurónido en orina materna en cualquier momento del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,20,21,24–28</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio del pelo materno para este fin, mediante cromatografía de gases o cromatografía líquida-espectrometría de masas, ha demostrado en trabajos previos unos límites de detección entre 0,01 y 0,04<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mg y de cuantificación entre 0,04 y 0,12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mg. La determinación de punto de corte de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mg como valor positivo para el consumo excesivo de alcohol ofrece una sensibilidad y especificidad del 90%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. El análisis de pelo materno ha sido ensayado como herramienta para corroborar el consumo durante la gestación en madres de riesgo, demostrando una adecuada concordancia con la sospecha de dicho consumo por parte de trabajadores sociales. En este contexto, factores como la identificación de un problema de consumo de alcohol en los 6 meses previos y la declaración del mismo por parte de terceros o de la propia madre se asociaron significativamente con resultados positivos en la prueba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al análisis de meconio, la validez de la metodología empleada se ha descrito en estudios previos, con un límite inferior de detección entre 0,12 y 20,0 nmol/g para los distintos FAEE en concordancia con los criterios internacionales en cuanto a los niveles de precisión. La degradación de la concentración de FAEE detectada en las muestras de meconio fue irrelevante (inferior al 10%), tanto tras ser sometidas a los procesos necesarios para la técnica, como tras 6 y 24 meses desde su obtención. Esto asegura la validez de las muestras tras un tiempo de almacenamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello, ha de considerarse la determinación de biomarcadores de exposición gestacional al alcohol en pelo materno y en meconio del recién nacido como una herramienta sensible y específica para la realización de su cribado.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, una posible limitación a esta recomendación sería que es necesaria una metodología analítica relativamente compleja y costosa para su implementación universal en la atención de seguimiento del embarazo, aunque diversos autores recomiendan la determinación de biomarcadores en pelo materno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25–27</span></a> y en orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>, siendo esta última más económica y para la cual se dispone de una metodología aplicable en la práctica clínica.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La potencial gravedad de los efectos del consumo de alcohol durante el embarazo hace que su prevención cobre cada vez más importancia. Los expertos en medicina preventiva internacionales recomiendan interrumpir por completo el consumo de alcohol durante el embarazo, así como en las mujeres que planean tener un hijo o mantienen relaciones sexuales sin métodos anticonceptivos, insistiendo en el carácter 100% prevenible del FASD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro país se recomienda aconsejar el abandono de la ingesta de alcohol como parte de las actividades preventivas antes del parto, así como registrar en la historia clínica su consumo, al menos en dos ocasiones a lo largo de la gestación. Hay que hacer énfasis en que no existe un nivel seguro de ingesta de alcohol durante el embarazo en cuanto a cantidad, tipo o momento del consumo. Sin embargo, estas recomendaciones a las gestantes tienen un nivel de evidencia limitado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y no se ha demostrado de forma significativa su efectividad.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien los daños cerebrales causados por el alcohol no pueden repararse, con el inicio temprano de un seguimiento adecuado puede alcanzarse el mejor desarrollo neurológico posible y disminuir la aparición de discapacidades secundarias. Por ello, si a pesar del consejo recibido en los controles obstétricos, o por desconocimiento de su condición de gestante, la mujer consume alcohol durante el embarazo, es necesaria la detección temprana de la exposición fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> o clínicamente en el periodo neonatal.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detección precoz de la exposición prenatal permitirá a estos pacientes beneficiarse de seguimiento y tratamiento, con lo que alcanzarán el mejor desarrollo neurológico posible.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la realización del cuestionario como método de cribado de exposición a alcohol durante el embarazo no resulta fiable, ya que sus resultados no se correlacionan con los obtenidos por métodos objetivos. Dada la potencial gravedad de dicha exposición, hay que insistir en realizar un cuestionario de consumo muy detallado y proporcionar consejo para abandonar el consumo de alcohol a las mujeres embarazadas. La determinación de biomarcadores de alcohol en pelo y orina de la madre y en meconio del recién nacido es una herramienta sensible y específica para el cribado de la exposición prenatal a dicha sustancia, por lo que recomendamos su uso en madres con factores de riesgo para el consumo de alcohol durante el embarazo.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiación</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RETIC Samid, Instituto de Salud Carlos III (RD08/0072/0027). Plan Nacional sobre Drogas, Ministerio de Sanidad y Consumo (2008/I/085).</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres106478" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Metodología" 3 => "Resultados" 4 => "Discusión" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec93867" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres106479" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Methodology" 3 => "Results" 4 => "Discussion" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec93866" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Metodología" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-07-28" "fechaAceptado" => "2011-09-14" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec93867" "palabras" => array:7 [ 0 => "Alcohol" 1 => "Biomarcadores" 2 => "Cuestionario" 3 => "Embarazo" 4 => "Exposición prenatal" 5 => "Meconio" 6 => "Recién nacido" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec93866" "palabras" => array:7 [ 0 => "Alcohol" 1 => "Biomarkers" 2 => "Newborn" 3 => "Meconium" 4 => "Pregnancy" 5 => "Prenatal exposure" 6 => "Questionnaire" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El consumo de alcohol en mujeres embarazadas puede producir graves efectos adversos en el feto y el recién nacido principalmente a nivel de desarrollo neurológico y pondoestatural, englobados en el término FASD (acrónimo en inglés de trastorno del espectro alcohol fetal). El método de cribado más utilizado para detectar la exposición prenatal es el cuestionario, pero un estudio poblacional previo ha cuestionado la fiabilidad del método. El objetivo de este estudio es comparar la detección de la exposición prenatal al alcohol mediante el cuestionario de consumo y la presencia de biomarcadores en meconio.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Metodología</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se estudiaron 62 muestras de meconio de recién nacidos cuyas madres negaron el consumo de alcohol durante el embarazo en el cuestionario realizado. Se llevó a cabo una determinación objetiva de la exposición del feto a alcohol utilizando el meconio del recién nacido como matriz biológica y los FAEE <span class="elsevierStyleItalic">(fatty acid ethyl esters)</span> como biomarcadores de exposición.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En el meconio de 10 de los 62 recién nacidos de mujeres que negaron el consumo de alcohol durante el embarazo en el cuestionario (16,12%), se obtuvieron valores totales de los FAEE analizados positivos (iguales o superiores a 2 nmol/g).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los cuestionarios realizados como método de cribado para descartar la exposición a etanol durante el embarazo no deben considerarse una herramienta eficiente. Es necesaria la determinación de biomarcadores en matrices biológicas alternativas de la madre o del recién nacido. La detección precoz de la exposición prenatal permitirá a estos pacientes beneficiarse de un seguimiento y tratamiento con el que alcanzarán el mejor desarrollo neurológico posible.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ethanol consumption by pregnant women can produce severe effects in the foetus and the newborn, mainly in neurological and weight-height development, and are included in the term FASD (Fetal Alcohol Spectrum Disorder). Questionnaires are the most used screening method to detect prenatal exposure, but a previous population study questioned its reliability. The objective of this study was to compare alcohol prenatal exposure detection by questionnaire compared with biomarkers in meconium.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Methodology</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sixty two meconium samples from mothers who denied alcohol consumption during pregnancy by questionnaire were analysed. The objective analysis was made by determination of FAEEs (fatty acid ethyl esters) as exposure biomarkers in meconium as biological matrix.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In the meconium from 10 of 62 newborns from non-alcohol consuming mothers by questionnaire (16.12%) FAEE values were positive (≥ 2 nmol/g).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Discussion</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Questionnaires as a screening method during pregnancy are not a reliable tool. It is necessary to identify prenatal exposure to alcohol as soon as possible by biomarkers analysis in biological matrices from the newborn or the mother. The early detection will allow these patients to benefit from follow up and treatment to reach the best possible neurological development.</p>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:29 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Observatorio Nacional sobre Drogas Ministerio de Sanidad y Consumo [consultado Jul 2011]. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 5 | 5 | 10 |
| 2024 Octubre | 103 | 32 | 135 |
| 2024 Septiembre | 75 | 30 | 105 |
| 2024 Agosto | 84 | 46 | 130 |
| 2024 Julio | 87 | 34 | 121 |
| 2024 Junio | 110 | 39 | 149 |
| 2024 Mayo | 104 | 42 | 146 |
| 2024 Abril | 73 | 23 | 96 |
| 2024 Marzo | 84 | 38 | 122 |
| 2024 Febrero | 60 | 29 | 89 |
| 2024 Enero | 74 | 18 | 92 |
| 2023 Diciembre | 76 | 17 | 93 |
| 2023 Noviembre | 70 | 22 | 92 |
| 2023 Octubre | 70 | 26 | 96 |
| 2023 Septiembre | 51 | 22 | 73 |
| 2023 Agosto | 57 | 21 | 78 |
| 2023 Julio | 54 | 28 | 82 |
| 2023 Junio | 65 | 27 | 92 |
| 2023 Mayo | 54 | 13 | 67 |
| 2023 Abril | 61 | 18 | 79 |
| 2023 Marzo | 85 | 27 | 112 |
| 2023 Febrero | 57 | 20 | 77 |
| 2023 Enero | 44 | 17 | 61 |
| 2022 Diciembre | 76 | 30 | 106 |
| 2022 Noviembre | 116 | 29 | 145 |
| 2022 Octubre | 87 | 44 | 131 |
| 2022 Septiembre | 86 | 34 | 120 |
| 2022 Agosto | 87 | 62 | 149 |
| 2022 Julio | 66 | 36 | 102 |
| 2022 Junio | 66 | 37 | 103 |
| 2022 Mayo | 68 | 34 | 102 |
| 2022 Abril | 68 | 40 | 108 |
| 2022 Marzo | 90 | 57 | 147 |
| 2022 Febrero | 87 | 29 | 116 |
| 2022 Enero | 58 | 54 | 112 |
| 2021 Diciembre | 71 | 40 | 111 |
| 2021 Noviembre | 70 | 47 | 117 |
| 2021 Octubre | 69 | 79 | 148 |
| 2021 Septiembre | 53 | 36 | 89 |
| 2021 Agosto | 48 | 31 | 79 |
| 2021 Julio | 43 | 34 | 77 |
| 2021 Junio | 57 | 32 | 89 |
| 2021 Mayo | 78 | 30 | 108 |
| 2021 Abril | 110 | 62 | 172 |
| 2021 Marzo | 113 | 44 | 157 |
| 2021 Febrero | 77 | 38 | 115 |
| 2021 Enero | 60 | 28 | 88 |
| 2020 Diciembre | 68 | 26 | 94 |
| 2020 Noviembre | 96 | 27 | 123 |
| 2020 Octubre | 67 | 16 | 83 |
| 2020 Septiembre | 60 | 16 | 76 |
| 2020 Agosto | 81 | 13 | 94 |
| 2020 Julio | 88 | 14 | 102 |
| 2020 Junio | 81 | 21 | 102 |
| 2020 Mayo | 78 | 28 | 106 |
| 2020 Abril | 54 | 15 | 69 |
| 2020 Marzo | 39 | 19 | 58 |
| 2020 Febrero | 43 | 17 | 60 |
| 2020 Enero | 30 | 17 | 47 |
| 2019 Diciembre | 62 | 16 | 78 |
| 2019 Noviembre | 65 | 24 | 89 |
| 2019 Octubre | 40 | 19 | 59 |
| 2019 Septiembre | 56 | 23 | 79 |
| 2019 Agosto | 59 | 20 | 79 |
| 2019 Julio | 51 | 11 | 62 |
| 2019 Junio | 67 | 17 | 84 |
| 2019 Mayo | 121 | 19 | 140 |
| 2019 Abril | 82 | 19 | 101 |
| 2019 Marzo | 66 | 15 | 81 |
| 2019 Febrero | 66 | 26 | 92 |
| 2019 Enero | 53 | 15 | 68 |
| 2018 Diciembre | 40 | 26 | 66 |
| 2018 Noviembre | 127 | 27 | 154 |
| 2018 Octubre | 168 | 18 | 186 |
| 2018 Septiembre | 79 | 6 | 85 |
| 2018 Agosto | 12 | 0 | 12 |
| 2018 Julio | 7 | 0 | 7 |
| 2018 Junio | 7 | 0 | 7 |
| 2018 Mayo | 10 | 0 | 10 |
| 2018 Abril | 48 | 0 | 48 |
| 2018 Marzo | 32 | 0 | 32 |
| 2018 Febrero | 20 | 0 | 20 |
| 2018 Enero | 24 | 1 | 25 |
| 2017 Diciembre | 17 | 0 | 17 |
| 2017 Noviembre | 29 | 1 | 30 |
| 2017 Octubre | 25 | 0 | 25 |
| 2017 Septiembre | 31 | 0 | 31 |
| 2017 Agosto | 16 | 0 | 16 |
| 2017 Julio | 19 | 1 | 20 |
| 2017 Junio | 63 | 15 | 78 |
| 2017 Mayo | 31 | 11 | 42 |
| 2017 Abril | 16 | 3 | 19 |
| 2017 Marzo | 14 | 8 | 22 |
| 2017 Febrero | 36 | 6 | 42 |
| 2017 Enero | 20 | 6 | 26 |
| 2016 Diciembre | 32 | 19 | 51 |
| 2016 Noviembre | 92 | 20 | 112 |
| 2016 Octubre | 73 | 21 | 94 |
| 2016 Septiembre | 63 | 5 | 68 |
| 2016 Agosto | 29 | 3 | 32 |
| 2016 Julio | 14 | 7 | 21 |
| 2016 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
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| 2015 Julio | 7 | 10 | 17 |
| 2015 Junio | 7 | 1 | 8 |
| 2015 Mayo | 10 | 30 | 40 |
| 2015 Abril | 5 | 6 | 11 |
| 2015 Marzo | 23 | 6 | 29 |
| 2015 Febrero | 19 | 8 | 27 |
| 2015 Enero | 25 | 2 | 27 |
| 2014 Diciembre | 19 | 3 | 22 |
| 2014 Noviembre | 18 | 3 | 21 |
| 2014 Octubre | 19 | 3 | 22 |
| 2014 Septiembre | 17 | 3 | 20 |
| 2014 Agosto | 32 | 4 | 36 |
| 2014 Julio | 37 | 3 | 40 |
| 2014 Junio | 55 | 6 | 61 |
| 2014 Mayo | 58 | 9 | 67 |
| 2014 Abril | 33 | 8 | 41 |
| 2014 Marzo | 29 | 4 | 33 |
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| 2014 Enero | 29 | 7 | 36 |
| 2013 Diciembre | 30 | 2 | 32 |
| 2013 Noviembre | 28 | 7 | 35 |
| 2013 Octubre | 32 | 5 | 37 |
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| 2013 Julio | 29 | 5 | 34 |
| 2012 Mayo | 858 | 0 | 858 |
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