Los síntomas de los trastornos del espectro de autismo en los primeros dos años de vida: una revisión a partir de los estudios longitudinales prospectivos

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Conocer el desarrollo temprano de los trastornos del espectro de autismo (TEA) es fundamental para diseñar herramientas que ayuden a detectarlo y diagnosticarlo pronto, así como para poder comprender cual es la alteración que lo produce.Puesto que no existen marcadores biológicos, el diagnóstico del TEA se basa en un conjunto de síntomas que no son evidentes hasta el segundo o tercer año de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Por esta razón, principalmente se han utilizado métodos retrospectivos para estudiar su sintomatología temprana. Los primeros estudios comparativos fueron hechos con cuestionarios y entrevistas a padres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Estos métodos son sencillos y permiten obtener mucha información, pero tienen serias limitaciones, principalmente por los sesgos de la memoria (olvido y reconstrucción) y la capacidad de observación de las familias, que no suelen fijarse en lo que su hijo no lograba hacer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Otro método muy utilizado ha sido el análisis retrospectivo de grabaciones familiares. Su principal ventaja es que ofrece la posibilidad de observar de forma directa la conducta de las personas con TEA en contextos naturales. El precio que se debe pagar es que no permite controlar el contenido de las grabaciones, su calidad o su representatividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Desde finales de los años noventa asistimos a una revolución, ya que se comenzaron a publicar estudios en los que se evaluaba de forma directa a niños con TEA menores de 2 años. Los primeros trabajos derivan de estudiar las capacidades de niños con TEA detectados con la ayuda de herramientas de cribado específicas de autismo aplicadas a los 18 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6-8</a>. Ya en el siglo xxi, otros equipos han seguido una variación de esta estrategia: estudiar prospectivamente el desarrollo de población de riesgo alto detectada a edades más tempranas (a partir de los 9 meses) mediante el uso de herramientas de vigilancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,10</a>. La difusión del conocimiento sobre los TEA entre los profesionales de atención primaria y las familias también ha facilitado su estudio en edades tempranas, ya que cada vez es más común el que algunas familias acudan a centros especializados de diagnóstico cuando sus hijos aún no han cumplido 2 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,11</a>.Estos trabajos representan logros fundamentales en el estudio temprano de los TEA, pero la verdadera revolución la han protagonizado las investigaciones longitudinales prospectivas con población de riesgo alto constituida por hermanos de personas con TEA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Dado el altísimo índice de recurrencia del autismo, varios grupos están estudiando el desarrollo de hermanos de personas con autismo desde los primeros meses de vida para, a posteriori, una vez conocido el diagnóstico de TEA, estudiar la información ya recogida. El principal problema de esta metodología es que encontrar un grupo de niños con TEA lo bastante amplio como para poder realizar estudios de comparación requiere evaluar a un número muy alto de hermanos, lo que supone mucho tiempo y un gran coste económico. Otro importante problema es encontrar grupos de comparación con discapacidad, pero sin autismo.ObjetivoLa presente revisión tiene como objetivo sintetizar los hallazgos sobre los primeros síntomas del autismo derivados de los estudios longitudinales prospectivos con niños con riesgo genético de TEA, publicados hasta la fecha. Para realizar el trabajo se introdujeron en las bases de datos bibliográficas PsycInfo y PubMed las palabras clave autism y longitudinal prospective, e infant sibs. Tras revisar los 67 artículos encontrados se seleccionaron únicamente aquellos que incluían trabajos de comparación de grupos de niños con diagnóstico de autismo menores de 2 años (14 estudios en total), excluidas las investigaciones sobre hermanos de niños con TEA sin alteraciones o con afectación leve (fenotipo autista ampliado) y trabajos no pertinentes. La revisión se completó con los datos de las investigaciones más relevantes sobre los síntomas de TEA en los primeros 2 años de vida que han utilizado otras metodologías para acceder a la muestra. A la hora de articular la revisión, se ha dado más peso a los trabajos que han observado de forma sistemática el comportamiento de los niños con autismo y a aquellos que han analizado vídeos familiares cumpliendo con estándares metodológicos básicos y que estudian períodos de edad no superiores a 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, en detrimento de las investigaciones con cuestionarios o entrevistas retrospectivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Organizaremos la descripción de los síntomas en torno a las áreas alteradas que definen el trastorno —social, comunicación, lenguaje, juego simbólico y la presencia de un repertorio restringido de conductas e intereses (RRCI)—, aunque también comentaremos otras limitaciones (temperamento, atención, etc.). Daremos especial importancia a la descripción cronológica de los síntomas, enfatizando los que diferencian a los TEA de otros trastornos del desarrollo (TD)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0005">a</a>.Los síntomas de los trastornos del espectro de autismoDel nacimiento al primer cumpleañosVarios grupos han evaluado diferentes competencias sociales y comunicativas a los 6 meses y ninguno ha encontrado que los chicos con TEA presenten dificultades en la frecuencia con que miran a la cara (ni la forma en que lo hacen), dirigen vocalizaciones, sonríen socialmente, la facilidad para responder al nombre, sonreír recíprocamente, la respuesta a cambios en la expresión emocional de otro, anticipar juegos sociales o imitar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,13-16</a>. Tampoco se observan diferencias entre los niños con TEA y DT en relación con las conductas motoras o sensoriales atípicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">16</a>. A pesar de la falta de diferencias significativas, un trabajo encontró que un grupo de niños con TEA no se orientaron al nombre y mostraban conductas sensoriales atípicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">16</a>.Las primeras dificultades se observan al final del primer año en el área social y comunicativa. Los niños con TEA se orientan menos hacia los estímulos sociales: miran poco a la cara en comparación con niños con DT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">18,19</a> y tienen dificultades específicas para responder al nombre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">18</a>. También realizan una menor cantidad y variedad de gestos para regular la interacción social que niños con DT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">20</a>. No se han descrito alteraciones en el juego en TEA antes del año<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">18,21</a>. Los trabajos con vídeos familiares tampoco encuentran que realicen más conductas estereotipadas o repetitivas que niños con DT o RD al final del primer año, ni alteraciones sensoriales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">18,19</a>, aunque Werner et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">17</a> sí observan más conductas repetitivas que en el DT.Al año de edad, la presencia de dificultades en 7 de los siguientes marcadores conductuales predecían autismo a los 3 años: contacto ocular, seguimiento de la mirada, desenganche de la atención visual, respuesta al nombre, sonrisa, reactividad, interés social, imitación y conducta sensorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">16</a>. El problema es que este trabajo no nos permite saber si estas conductas son específicas de TEA o alguna se explica por los retrasos evolutivos que presentan los niños con este trastorno.Al año, las dificultades encontradas en orientación social se confirman y se amplían<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,13,14,22-25</a>. La frecuencia de miradas a la cara distingue a los niños con TEA de aquellos con RD y DT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">23</a>, aunque otro trabajo no halló diferencias entre niños con TEA y DT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">25</a>. La respuesta al nombre también se encuentra alterada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">13,16,23,24</a>. Esta conducta no es ni universal ni específica de TEA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">13</a>, pero diferencia a estos niños de aquellos con RD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">23,24</a>. En el área emocional, encontramos que desde el año los niños con TEA muestran importantes limitaciones para atender al malestar mostrado por otra persona y contagiarse de esa emoción respecto a niños con DT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">26</a>. Sin embargo, los datos sobre la expresión de afecto son mixtos. Aunque alrededor del año varios trabajos no muestran diferencias entre TEA, DT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,18</a> y RD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">18</a>, el cuestionario del primer año (FYI) sí revela alteraciones específicas en la frecuencia con que los niños con TEA sonríen socialmente, así como por mostrar expresiones difíciles de interpretar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">24</a>.En comunicación también existen alteraciones al año de edad. Los niños con TEA dirigen menos vocalizaciones y gestos a otros que los niños con DT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,23</a>. Sistemáticamente se observa que tienden a iniciar conductas de atención conjunta —atraer la atención sobre la propia actividad, entregar, mostrar y señalar cosas a otros para compartirlas— con una frecuencia muy inferior que aquellos con DT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">22-25</a>. Un trabajo con vídeos no encuentra que esta dificultad sea específica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">23</a> al año, pero sí el FYI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">24</a>. Si bien menos contundentes, también se han descrito diferencias respecto al DT en la frecuencia con que los niños con TEA hacen peticiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">14</a>. Además, utilizan un número total de gestos menor que aquellos con DT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">27</a> y, específicamente, también menos gestos convencionales, si bien no se hallaron diferencias con respecto a los niños con RD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">24</a>. Al año, los niños con TEA ya muestran retrasos en la adquisición del lenguaje expresivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,16</a> y receptivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,16,27</a>.En contra de los resultados de Zwaigenbaum et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">16</a>, usando el FYI no se encuentran diferencias entre TEA y RD en los índices globales de imitación, aunque ambos tienen más dificultades que los chicos con DT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">24</a>.Varios trabajos han observado que la presencia de un RRCI distingue a los niños con TEA de un año. Rotan, giran e inspeccionan visualmente los objetos más que los niños con DT y RD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">28</a>. Jugar con partes de los objetos y realizar la misma acción una y otra vez también parece caracterizar a los niños con TEA, en comparación con aquellos con RD y DT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">24</a>. La presencia de alteraciones sensoriales forma parte de las conductas de riesgo de TEA al año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">16</a>.A los 12 meses también existen dificultades fuera de la tríada. Los niños con TEA muestran un cambio en su temperamento alrededor del año. Pasan de ser pasivos a los 6 meses a mostrarse muy irritables, con reacciones de malestar extremo ante una variedad de estímulos a los 12 meses, además pasan más tiempo orientados hacia los objetos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">16</a>. La dificultad para calmarse también diferenciaba a los niños con TEA de aquellos con RD y DT al año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">24</a>. Asimismo se han descrito problemas para desenganchar la atención, aunque no para cambiar la atención o en el seguimiento visual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">16</a>.El segundo año de vidaComo acabamos de ver, al año, los niños con TEA ya muestran dificultades sociales y comunicativas y presentan un RRCI. En el segundo año de vida la severidad y cantidad de sus dificultades comienzan a distinguir a los TEA de otros TD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">25</a>.A los 18 meses los déficits sociales y comunicativos son los que más claramente diferencian a los niños con TEA de aquellos con DT. Los resultados de aplicar las pruebas de diagnóstico esquema de observación de autismo-genérico (ADOS-G)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">29</a> y escala de observación de autismo en niños (AOSI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">30</a> a los 18 meses indican que los niños con TEA muestran dificultades para usar la mirada, responder al nombre, dirigir expresiones faciales variadas, integrar la mirada con otras conductas comunicativas, dar y mostrar para compartir, seguir la mirada, señalar y en la cualidad global (forma y adecuación al contexto) de sus aperturas sociales. Se dirigen con menos frecuencia a otros, usan menos gestos y su entonación es atípica. También tienen dificultades con el juego simbólico y presentan conductas e intereses repetitivos y conductas sensoriales atípicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">31</a>. Aunque estas limitaciones caracterizan a los TEA, este trabajo no nos informa de cuáles de estos síntomas son específicos del trastorno.Las dificultades observadas en el uso de la mirada y para responder al nombre son específicas de TEA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Al final del segundo año, los niños con TEA mantienen sus limitaciones específicas en la atención prestada a los estímulos sociales. Miran más tiempo a los objetos que a las personas que niños con DT y RD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,32</a> —aunque varios trabajos no han observado diferencias entre TEA y DT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,25</a>— y cuando observan a la gente le miran más al cuerpo que a la cara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">32</a>. Pasados ligeramente los 2 años (26 meses), también se han observado alteraciones en los patrones de escaneo visual de caras en chicos con TEA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">33,34</a>, así como alteraciones específicas en la preferencia atencional por patrones de movimiento biológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">35</a>.En el área emocional, al año y medio, observamos dificultades específicas para dirigir amplias sonrisas a otra persona por parte de los niños con TEA. Los resultados en relación con compartir la alegría respecto a algún suceso son mixtos. Entre los 18 y 24 meses Wheterby et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> encuentran dificultades específicas usando la prueba para la observación sistemática de alertas rojas para TEA (SORF-ASD)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">36</a>, pero no empleando la escala de conducta comunicativa y simbólica (CSBS)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,37</a>, aunque a los 2 años sí se observan diferencias utilizando esta última herramienta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">38</a>. A los 20 meses, los niños con TEA muestran dificultades específicas a la hora de mostrar una menor variedad de expresiones emocionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, atender a una persona que muestra dolor, contagiarse de su estado emocional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,26</a> y ofrecer consuelo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.En su segundo año de vida, los chicos con TEA no presentan dificultades respecto al DT a la hora de disfrutar del contacto físico y de juegos sociales, aunque sí al iniciar estos últimos y en la frecuencia con que los realizan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,16,22,31,39</a>. A esta edad, la falta de interés por sus iguales es otra característica específica de TEA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,24,39,40</a>.Aunque desde el año encontramos dificultades en comunicación, poco sabemos sobre si esas conductas son específicas, algo que sí se ha estudiado en el segundo año. A los 14 meses, la menor frecuencia con que alternan la mirada, el reducido número de actos comunicativos para compartir la atención y para regular la conducta de otros y la presencia de un menor inventario de gestos y sílabas con consonantes diferencia a un subgrupo de niños con TEA (aquellos con síntomas tempranos) de niños con DT y niños con alteraciones motoras o articulatorias, pero no de niños con retraso del lenguaje (RL)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">38</a>. Entre los 15 a los 30 meses, el gradiente de avance en frecuencia y complejidad simbólica de la capacidad de los niños con autismo para comunicarse respecto a un tercer elemento (independientemente de la función) utilizando gestos, vocalizaciones o palabras demostró ser un potente predictor de autismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">41</a>.Los trabajos realizados desde el First Words Project nos informan en profundidad sobre las dificultades específicas en comunicación de los niños con TEA entre 18 y 24 meses: dirigen actos comunicativos a otras personas con menos frecuencia, muestran una gran limitación para iniciar y responder a conductas de atención conjunta y en general realizan un menor número de gestos, especialmente deícticos, aunque no gestos de contacto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,10,42</a>. El uso instrumental del adulto no diferencia a los niños con TEA y DT o RL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,31</a>. Aunque Wetherby et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> encontraron que ninguno de los niños con TEA estudiados coordinaba adecuadamente sus actos comunicativos con conductas no verbales, otro trabajo del grupo indica que los niños con TEA que se comunicaban no mostraban diferencias en la coordinación de las conductas no verbales respecto a los grupos con RD, por lo que esta conducta no puede considerarse específica del trastorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Otras investigaciones confirman dificultades específicas a finales del segundo año de vida para iniciar conductas de atención conjunta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, alternar la mirada entre objetos y personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, realizar conductas de referencia social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> y utilizar gestos variados y complejos simbólicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.En el lenguaje, las dificultades observadas al año se amplían. Varios trabajos realizados utilizando metodologías diversas coinciden en encontrar que desde los 18 meses los niños con TEA presentan retrasos en la comprensión y expresión del lenguaje respecto a lo esperado para su edad, e incluso respecto a niños con RL a los 2 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,43</a>. Entre los 18 y 24 meses la ausencia de vocalizaciones con consonantes, la cantidad de palabras utilizadas y la comprensión del lenguaje (aislada o ligada a claves contextuales como los gestos) diferencia a los niños con TEA y DT, pero no a TEA y RD. Las ecolalias, la presencia de un lenguaje repetitivo, las vocalizaciones atípicas o las cadenas silábicas inusuales no diferenciaban a los niños con TEA de otros niños con DT o RD, pero sí la entonación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,27,31</a>. Sin embargo, un trabajo sí ha encontrado que a los 18 meses los niños con TEA emiten más vocalizaciones atípicas que niños con DT equiparados en edad o capacidad verbal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">44</a>.Respecto de la imitación, se han encontrado dificultades específicas en TEA entre los 12 y 18 meses utilizando entrevistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">39</a> y a los 20 meses evaluando de forma directa esta capacidad. En relación con el juego simbólico en el TEA, entre los 18 y 24 meses este difiere respecto al DT (en parte debido al nivel de capacidad) pero no del juego de niños con RD, que también se diferencia significativamente del grupo con DT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,8,10,45</a>.A partir de los 16-18 meses, los niños con TEA muestran más conductas repetitivas que aquellos con DT, RD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">17</a> y RL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, y más severas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Entre los 18 y los 24 meses el 72% de los chicos con TEA presentaban movimientos repetitivos con objetos y el 50% presentaban movimientos repetitivos con el cuerpo, lo que supone una mayor frecuencia que la observada en los grupos DT y RD. El interés sensorial inusual o el interés excesivo por ciertos objetos solo se observó en el 28% de los participantes con TEA y no diferenciaba entre los grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Los datos indican que aunque el RRCI generalmente se asocia a limitaciones intelectuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>, este no es el único factor que explica su presencia, ya que niños con TEA sin retraso cognitivo también pueden presentarlas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">46</a>. Al estudiar específicamente las conductas repetitivas, el grupo de Wetherby halló que los niños con TEA realizaban con más frecuencia casi todas las conductas evaluadas. Al agruparlas encontraron que presentaban una mayor frecuencia y duración de conductas estereotipadas y repetitivas con y sin objetos, así como alteraciones sensoriales (aunque los autores plantean que este último dato debe interpretarse con cautela dado que el tamaño del efecto era pequeño) que los niños con DT y RD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">47,48</a>.Aunque Lord et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">49</a> estudiaron a un grupo de niños con TEA de más de 2 años (edad media = 29 meses); queremos comentar brevemente los resultados de su trabajo. Utilizando la entrevista diagnóstica de autismo revisada (ADI-R)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">50</a>, encontraron que el 50% de los 192 niños con TEA estudiados mostraban conductas repetitivas y estereotipadas, y el 30% también preocupaciones inusuales y respuestas atípicas/idiosincrásicas a estímulos sensoriales. Puesto que todas estas conductas estaban presentes en RD, concluyeron que ninguna era específica de TEA. Lo específico era la cantidad (tres o más en TEA, frente a uno o menos en DT y RD) y la severidad de estas.Fuera de la tríada de síntomas, aunque utilizando entrevistas encontramos que los niños con TEA presentan dificultades específicas de regulación a los 2 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">17</a>, el único trabajo que conocemos que evalúa de forma directa la capacidad de regulación emocional no halla dificultades específicas en TEA entre los 18 y los 24 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Respecto al temperamento, en comparación con niños con DT, los niños con TEA presentan limitaciones para anticipar el refuerzo de los estímulos sociales, expresar afecto positivo y regular su estado emocional y muestran mayores niveles de actividad motriz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">48</a>. La irritabilidad y la dificultad para calmarse podrían ser una característica de los TEA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">16,24,31,51</a>. Por otro lado, a los 18 meses ya no se observan dificultades en el desenganche atencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">31</a>.Cursos evolutivosEn autismo, clásicamente se han descrito tres cursos evolutivos característicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">52,53</a>. El primero, denominado «de aparición temprana», supone que los síntomas están presentes en el primer año de vida. Generalmente, estos no son síntomas primarios del autismo y se refieren a dificultades en el temperamento, patrones de regulación o alteraciones motoras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">53,54</a>. Por el tipo de síntomas observados parece que lo que se detecta en el primer año, más que las alteraciones características de TEA, son las manifestaciones de otros déficits que suelen acompañarlo. Los otros dos cursos evolutivos clásicos implican la aparición de síntomas tras al menos un año de desarrollo aparentemente normal. En el estancamiento, después de un periodo de desarrollo normal, el progreso social y comunicativo se va enlenteciendo hasta que llega a estancarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">55</a>. No parece que se pierdan habilidades; más bien se observa una dificultad para adquirir competencias sociales y comunicativas característicamente alteradas en niños pequeños con autismo. El balbuceo no se sigue de la aparición de las primeras palabras. La mirada y la sonrisa no evolucionan hacia habilidades comunicativas y sociales más complejas. El estancamiento parece producirse en el momento en que el niño debe pasar de formas de comunicación afectiva a formas más simbólicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.El tercer curso evolutivo es la regresión, que se define por la pérdida de habilidades que previamente el niño había demostrado adquirir. Es decir, se pierden competencias tras un periodo de desarrollo aparentemente normal. Ocurre con una prevalencia estimada entre el 15 y el 30%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,17,56,57</a>, generalmente entre los 18 y los 20 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">57</a>. La pérdida de habilidades suele ser gradual (aunque en el caso del lenguaje, puede ser abrupta en el 50% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">58</a>). Paralelamente a la regresión, van apareciendo los síntomas característicos del autismo. Aunque las familias indican que el lenguaje es la habilidad que más suelen perder, sólo en el 4,8% se pierden únicamente habilidades verbales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">58</a>. Generalmente, la regresión ocurre en múltiples áreas del desarrollo: mirada, respuesta al nombre, imitación, respuesta a aperturas sociales, sonrisa social, interés por juegos sociales, compartir alegría, gestos comunicativos, coordinación de las conductas no verbales o mostrar y dirigir la atención a objetos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">58</a>. La pérdida de habilidades es independiente del CI, se da en niños con TEA con y sin DI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">23</a>.A pesar de que el fenómeno de la regresión ha sido claramente probado y no se pone en cuestión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">25</a>, varias investigaciones sí ponen en duda que el desarrollo de la mayoría de los chicos con TEA con regresión haya sido «normal» antes de la pérdida de habilidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">55,59</a>. Ozonoff et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">59</a> encontraron que en su muestra, el 45% de los casos de niños con TEA que pierden habilidades, presentaron retrasos sociales anteriores a la regresión. El retraso implicó que en el momento de ser descrita la pérdida de habilidades, estos chicos no disfrutaban con los juegos sociales circulares (62%), no iniciaban conductas de atención conjunta (58%), no mostraban cosas a otros (52%), no respondían al nombre (23%) y no miraban a la cara/ojos de las personas (22%). Denominaron a este subtipo retraso con regresión. La posibilidad de que haya un subgrupo de niños con TEA que presentan síntomas del trastorno antes de la regresión, indica que ambos fenómenos son independientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">23</a>.En los últimos años, varios autores han propuesto entender el fenómeno de la regresión como un continuo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,60</a>. En un trabajo reciente, Ozonoff et al. encontraron que aunque a los 6 meses los niños con TEA no presentan limitaciones para mirar a la cara o dirigir sonrisas y vocalizaciones, a partir de ese momento pierden habilidades comunicativas y sociales de forma progresiva, mostrando dificultades significativas a partir del año de edad en el uso de la mirada y las vocalizaciones dirigidas y a partir de los 18 meses en sonrisa social. Es importante destacar que el trabajo incluía la evaluación de las preocupaciones de los padres al contestar el ADI-R. El 83% no indicaron que sus hijos hubieran perdido habilidades. Todos aquellos cuyos padres advirtieron una regresión mostraron una pérdida progresiva en el uso de la mirada con anterioridad a la fecha en la que los padres situaban la regresión. De nuevo, la pérdida de habilidades no se relacionó con la capacidad intelectual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.Los resultados de este trabajo ponen en tela de juicio la validez de las categorías clásicas utilizadas para describir la aparición de los síntomas de autismo. No parece que los síntomas estén presentes desde el nacimiento. Tampoco parece que se produzca un estancamiento del desarrollo, sino más bien una pérdida muy gradual de habilidades sociocomunicativas. Por último, el trabajo muestra que la mayoría de los chicos con TEA presentan una progresiva pérdida de habilidades. Los autores proponen definir la regresión como otra dimensión alterada en TEA de manera continua. Esta dimensión se definiría por el momento y la severidad de la pérdida de habilidades. En un extremo encontraríamos a los chicos con TEA con más alteraciones, cuyos síntomas aparecen tan temprano que enmascaran la lenta regresión. En el otro estarían los chicos que pierden habilidades de forma tardía y que lo hacen bruscamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.Resumen y conclusionesLos datos presentados parecen contradecir la afirmación de Kanner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a> de que el autismo está presente desde el nacimiento. Aunque algunos niños con TEA muestran dificultades desde los primeros meses de vida y durante el primer año, estas alteraciones no son específicas y además aparecen en áreas que no definen los TEA (p. ej., regulación)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">17</a>. Como vemos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, los déficits que definen específicamente a los TEA implican principalmente limitaciones para realizar ciertas conductas comunicativas y sociales (síntomas negativos). Los estudios clínicos revisados no encuentran alteraciones a los 6 meses, apareciendo las primeras dificultades específicas al final del primer año, al mostrar limitaciones para atender a los estímulos sociales, mirando a la cara de gente o respondiendo al nombre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,16,17,23,24</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>A partir del año, los niños con TEA comienzan a mostrar dificultades sociales y comunicativas, que cada vez se harán más severas. Se muestran poco interesados por los estímulos sociales, son poco expresivos, ofrecen escasas sonrisas sociales y les cuesta atender a las muestras de dolor de otro y contagiarse de esa emoción. Son poco responsivos y se dirigen a otros con una frecuencia limitada. Se comunican principalmente para pedir y no tanto para compartir. Utilizan un número reducido de gestos. Desarrollan el lenguaje con retraso y generalmente muestran conductas atípicas, como ecolalias, lenguaje repetitivo, tienen un tono de voz atípico y emiten vocalizaciones poco comunes. No suelen coordinar la mirada con sus actos comunicativos. También presentan movimientos repetitivos y estereotipados, así como conductas sensoriales atípicas. A partir del año y medio se observan dificultades en el juego, especialmente en el juego simbólico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,6-10,13,14,16-28,31-35,38-49</a>.Respecto a las alteraciones específicas del TEA, las primeras en detectarse implican dificultades en orientación social en torno al primer año de edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">18,23,24</a>, las cuales también se observan en torno a los 2 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,32-35</a>. Al año y medio encontramos más dificultades, principalmente para dirigir expresiones emocionales (especialmente dirigir sonrisas sociales y compartir afecto positivo) a otras personas y, sobre todo, para iniciar conductas de atención conjunta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7-9</a>. Al final del segundo año también observamos dificultades específicas para imitar, así como para preocuparse por el dolor de otra persona y ofrecer consuelo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,8</a> e interesarse por los iguales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,40</a>. En relación con el juego, aunque muestran alteraciones, a los 2 años estas no parecen diferir mucho de las que presentan los niños con RD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,8-10</a>. También desde el año se aprecian movimientos repetitivos y estereotipados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">29</a>, aunque estos se hacen más severos y evidentes alrededor de los 2 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,47,48</a>.Los estudios de casos que han descrito el desarrollo de niños con TEA sin DI en los primeros años de vida indican que este grupo de niños muestra las mismas alteraciones que aquellos niños con retraso en su desarrollo, aunque estas se hacen evidentes algo más tarde, a partir de los 18 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">60</a>.El diagnóstico temprano de los TEA es fundamental para derivar cuanto antes a los niños a servicios especializados de apoyo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">61,62</a>. Sin embargo, a pesar de que ya al año de edad encontramos conductas que diferencian a los niños con TEA de los niños con DT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">16</a> e incluso síntomas específicos de alteración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, clínicos expertos no son capaces de identificarlos al año de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. No existe un marcador específico del trastorno, sino un conjunto de alteraciones que ocurren simultáneamente, presentándose con una enorme variabilidad (algo que ilustran a la perfección los estudios de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">60</a>). En la mayoría de los casos, el conjunto de síntomas no es claro hasta los 18-24 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">60</a>. Ningún síntoma de TEA es universal ni específico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,13</a>. Lo que es universal y específico de los TEA es la precocidad y severidad de la alteración social, que se acompaña de alteraciones comunicativas y simbólicas, así como por la presencia de un RRCI. Como hemos visto, los niños con TEA muestran alteraciones en todas estas áreas desde muy temprana edad.Ya hemos dicho que los primeros síntomas específicos de TEA son sociales. En torno al año se observan déficits en orientación social<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,18,23</a> y más adelante se hace evidente la dificultad para iniciar conductas de atención conjunta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Ambos déficits tienen en común reflejar una limitación en la motivación intrínseca por los estímulos sociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">63</a>. Además, las conductas de atención conjunta revelan la gran alteración de las personas con TEA en su interés por compartir experiencias con otras personas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">63-66</a>. Esta motivación es un elemento esencial para la construcción de las competencias psicológicas que definen nuestra especie y que se alteran en autismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">66-69</a>. Diferentes modelos teóricos enfatizan la importancia de los intercambios de expresiones emocionales (intersubjetividad primaria) en el desarrollo del interés por compartir experiencias sobre el mundo que rodea al niño (intersubjetividad secundaria), así como la relevancia de esta capacidad para el desarrollo de los atributos que caracterizan a la mente humana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">66-71</a>.A pesar de ello, la investigación no ha logrado encontrar limitaciones en aspectos sociales en niños con autismo a los 6 meses. Es posible que esta falta de diferencias se deba a que no disponemos de medidas lo suficientemente sutiles. Sin embargo, aunque así fuera y lográramos encontrar alguna atipicidad, Rogers<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> destaca el importante y sorprendente hecho de que a los 6 meses de edad los niños con TEA se muestren sociables, atentos, responsivos y sonrientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">60</a>. Siguiendo a Kagan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">72</a>, la autora propone que una posible explicación de este hecho es la existencia de una discontinuidad en los procesos psicológicos que gobiernan el desarrollo social.Aunque es necesario completar la descripción de los síntomas de TEA con trabajos con muestras amplias y que incluyan grupos de comparación con RD que nos permitan conocer qué síntomas de los TEA son específicos, los estudios longitudinales prospectivos nos ofrecen un conocimiento sobre la presentación clínica de los TEA impensable hace unos años. Estos trabajos nos ayudarán a diseñar mejores herramientas de detección y diagnóstico, así como a identificar los síntomas de TEA que deban ser objetivos prioritarios de intervención. Asimismo, esperamos impacientes más trabajos que pongan a prueba hipótesis explicativas desde el punto de vista psicológico y neurobiológico con la esperanza de que revolucionen, a un nivel profundo, nuestro conocimiento sobre los TEA.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres106343" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec93729" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres106342" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec93730" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Objetivo" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Los síntomas de los trastornos del espectro de autismo" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Del nacimiento al primer cumpleaños" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "El segundo año de vida" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Cursos evolutivos" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Resumen y conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-02-25" "fechaAceptado" => "2011-07-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec93729" "palabras" => array:7 [ 0 => "Autismo" 1 => "Curso evolutivo" 2 => "Detección" 3 => "Diagnóstico" 4 => "Longitudinal prospectivo" 5 => "Síntomas tempranos" 6 => "Trastornos del espectro de autismo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec93730" "palabras" => array:7 [ 0 => "Autism" 1 => "Autism spectrum disorders" 2 => "Detection" 3 => "Diagnosis" 4 => "Early symptoms" 5 => "Onset" 6 => "Prospective longitudinal" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Los estudios longitudinales prospectivos realizados con hermanos de niños con trastornos del espectro de autismo (TEA) están revolucionando nuestro saber sobre los TEA, al ofrecernos la posibilidad de conocer en detalle cómo es su desarrollo desde el nacimiento. En este trabajo resumimos los síntomas de los TEA en sus dos primeros años de vida partiendo de la revisión sistemática de los estudios longitudinales prospectivos con niños con TEA publicados hasta la fecha, la cual se completará con los datos de estudios realizados con metodologías retrospectivas. Describiremos los síntomas que caracterizan a los niños con TEA desde el nacimiento hasta los dos años, comentando por separado los síntomas en el primer y segundo año de vida y analizaremos también los cursos evolutivos del trastorno. Destacaremos aquellos que nos permiten diferenciarlos de otros trastornos del desarrollo. Los TEA se definen por una constelación de síntomas que pueden variar en cada individuo. A los 6 meses no encontramos diferencias entre niños con TEA y niños con desarrollo típico. Las primeras dificultades específicas se observan al final del primer año e implican una disminución del interés por los estímulos sociales. A partir del año van emergiendo otras dificultades sociales, comunicativas, simbólicas y, en algunos casos, también conductas e intereses repetitivos y estereotipados así como intereses sensoriales atípicos. En el segundo año de vida son especialmente marcadas limitaciones de los niños con TEA para compartir intereses. Concluiremos la revisión discutiendo algunas implicaciones de los datos aportados por los estudios prospectivos para los modelos explicativos del autismo." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The prospective longitudinal studies of infant siblings of children with Autism Spectrum Disorders (ASD) are revolutionising our understanding of the disorder, offering us the opportunity to examine its development in detail from birth. In this paper we will present a detailed summary of the early symptoms that characterise children with autism from birth to two years of age. The description of the symptoms description will be based on the data from longitudinal prospective studies of children with ASD published to date. The review will conclude with research employing retrospective methodologies. We will discuss the ASD symptoms reviewing those in the first and second year separately, as well as the onset patterns of the disorder. We will highlight those symptoms that allow us to differentiate ASD from other developmental disabilities. ASD are defined by a constellation of symptoms. Studies did not find any differences between ASD and typical development at 6 months of age. The data show that the earliest specific manifestations of ASD are not seen until the end of the first year of life and involve a decreased interest in social stimuli. Other social, communicative, symbolic and in some cases, repetitive and stereotyped interests and behaviours gradually appear in the second year of life, as well as atypical sensorial behaviours. 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\t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">18 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">18-24 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Social</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< mirar a la cara< respuesta al nombre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< mirar a la cara< respuesta al nombre< interés por las actividades de otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< mirar a la cara< responder al nombre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< mirar a la cara< respuesta al nombre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< sonrisa social> expresiones atípicas< compartir alegría< atención al malestar de otro< contagio emocional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< dirigir expresiones faciales variadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< dirigir amplias sonrisas< variedad de expresiones emocionales< compartir alegría< atención al malestar de otro< contagio emocional< ofrecer consuelo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< reactividad, responsividad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> cualidad global (forma y adecuación al contexto) atípica de sus aperturas sociales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comunicación y lenguaje</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< gestos de regulación interpersonal (cantidad y variedad) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< iniciar ctas. de atención conjunta< seguir la mirada< peticiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< iniciar ctas. de atención conjunta< peticiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< iniciar ctas. de atención conjunta< seguir la mirada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< iniciar ctas. de atención conjunta< seguir la mirada o gestos< realizar conductas de referencia social \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< alternan la mirada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< alternar la mirada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< frecuencia de actos comunicativos dirigidos< frecuencia y complejidad de actos comunicativos triádicos (con independencia de la función) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< actos comunicativos dirigidos (total) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< cantidad de gestos (total y convencionales) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< cantidad de gestos (total) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< cantidad de gestos (total y señalar) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< cantidad (total y de deícticos), variedad y complejidad simbólica de los gestos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< coordinación de las conductas comunicativas no verbales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< coordinación de las conductas comunicativas no verbales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< vocalizacionesdirigidasretraso en el lenguaje expresivoretraso en el lenguaje receptivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< cantidad de sílabas con consonantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">retraso en el lenguaje expresivoretraso en el lenguaje receptivo> entonación atípica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< vocalizaciones con consonantesretraso en el lenguaje expresivoretraso en el lenguaje receptivo (aislado y ligado a claves contextuales como los gestos)> vocalizaciones atípicas> entonación atípica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Imitación y juego \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< imitación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< imitación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< juego simbólico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< imitación< juego simbólico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Repertorio restringido de ctas. e intereses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> ctas. repetitivas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> ctas. repetitivas con objetos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> frecuencia y severidad de conductas repetitivas con el cuerpo y con objetos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> conductas e intereses repetitivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> cantidad (tres o más) y severidad de las ctas. repetitivas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteraciones sensoriales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> conductas sensoriales atípicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> conductas sensoriales atípicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> conductas sensoriales atípicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Temperamento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> reacciones de malestar extremo> dificultad para calmarse> mayor interés por los objetos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< anticipar el refuerzo de los estímulos sociales< expresar afecto positivo< regular el estado emocional> actividad motriz> irritabilidad> dificultad para calmarse \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> dificultades para desenganchar la atención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab192080.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Síntomas de autismo del nacimiento a los 2 años" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:72 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Autistic disturbances of affective contact" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "L. 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Artículo especial

Los síntomas de los trastornos del espectro de autismo en los primeros dos años de vida: una revisión a partir de los estudios longitudinales prospectivos

The symptoms of autism spectrum disorders in the first two years of life: a review of longitudinal prospective studies

Rubén Palomo Seldas

Equipo IRIDIA, Soc. Coop. Mad., Madrid, España

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el diagn&#243;stico del TEA se basa en un conjunto de s&#237;ntomas que no son evidentes hasta el segundo o tercer a&#241;o de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Por esta raz&#243;n&#44; principalmente se han utilizado m&#233;todos retrospectivos para estudiar su sintomatolog&#237;a temprana&#46; Los primeros estudios comparativos fueron hechos con cuestionarios y entrevistas a padres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Estos m&#233;todos son sencillos y permiten obtener mucha informaci&#243;n&#44; pero tienen serias limitaciones&#44; principalmente por los sesgos de la memoria &#40;olvido y reconstrucci&#243;n&#41; y la capacidad de observaci&#243;n de las familias&#44; que no suelen fijarse en lo que su hijo no lograba hacer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Otro m&#233;todo muy utilizado ha sido el an&#225;lisis retrospectivo de grabaciones familiares&#46; Su principal ventaja es que ofrece la posibilidad de observar de forma directa la conducta de las personas con TEA en contextos naturales&#46; El precio que se debe pagar es que no permite controlar el contenido de las grabaciones&#44; su calidad o su representatividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde finales de los a&#241;os noventa asistimos a una revoluci&#243;n&#44; ya que se comenzaron a publicar estudios en los que se evaluaba de forma directa a ni&#241;os con TEA menores de 2 a&#241;os&#46; Los primeros trabajos derivan de estudiar las capacidades de ni&#241;os con TEA detectados con la ayuda de herramientas de cribado espec&#237;ficas de autismo aplicadas a los 18 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6-8</span></a>&#46; Ya en el siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span>&#44; otros equipos han seguido una variaci&#243;n de esta estrategia&#58; estudiar prospectivamente el desarrollo de poblaci&#243;n de riesgo alto detectada a edades m&#225;s tempranas &#40;a partir de los 9 meses&#41; mediante el uso de herramientas de vigilancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; La difusi&#243;n del conocimiento sobre los TEA entre los profesionales de atenci&#243;n primaria y las familias tambi&#233;n ha facilitado su estudio en edades tempranas&#44; ya que cada vez es m&#225;s com&#250;n el que algunas familias acudan a centros especializados de diagn&#243;stico cuando sus hijos a&#250;n no han cumplido 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos trabajos representan logros fundamentales en el estudio temprano de los TEA&#44; pero la verdadera revoluci&#243;n la han protagonizado las investigaciones longitudinales prospectivas con poblaci&#243;n de riesgo alto constituida por hermanos de personas con TEA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Dado el alt&#237;simo &#237;ndice de recurrencia del autismo&#44; varios grupos est&#225;n estudiando el desarrollo de hermanos de personas con autismo desde los primeros meses de vida para&#44; a posteriori&#44; una vez conocido el diagn&#243;stico de TEA&#44; estudiar la informaci&#243;n ya recogida&#46; El principal problema de esta metodolog&#237;a es que encontrar un grupo de ni&#241;os con TEA lo bastante amplio como para poder realizar estudios de comparaci&#243;n requiere evaluar a un n&#250;mero muy alto de hermanos&#44; lo que supone mucho tiempo y un gran coste econ&#243;mico&#46; Otro importante problema es encontrar grupos de comparaci&#243;n con discapacidad&#44; pero sin autismo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente revisi&#243;n tiene como objetivo sintetizar los hallazgos sobre los primeros s&#237;ntomas del autismo derivados de los estudios longitudinales prospectivos con ni&#241;os con riesgo gen&#233;tico de TEA&#44; publicados hasta la fecha&#46; Para realizar el trabajo se introdujeron en las bases de datos bibliogr&#225;ficas PsycInfo y PubMed las palabras clave <span class="elsevierStyleItalic">autism</span> y <span class="elsevierStyleItalic">longitudinal prospective</span>&#44; e <span class="elsevierStyleItalic">infant sibs</span>&#46; Tras revisar los 67 art&#237;culos encontrados se seleccionaron &#250;nicamente aquellos que inclu&#237;an trabajos de comparaci&#243;n de grupos de ni&#241;os con diagn&#243;stico de autismo menores de 2 a&#241;os &#40;14 estudios en total&#41;&#44; excluidas las investigaciones sobre hermanos de ni&#241;os con TEA sin alteraciones o con afectaci&#243;n leve &#40;fenotipo autista ampliado&#41; y trabajos no pertinentes&#46; La revisi&#243;n se complet&#243; con los datos de las investigaciones m&#225;s relevantes sobre los s&#237;ntomas de TEA en los primeros 2 a&#241;os de vida que han utilizado otras metodolog&#237;as para acceder a la muestra&#46; A la hora de articular la revisi&#243;n&#44; se ha dado m&#225;s peso a los trabajos que han observado de forma sistem&#225;tica el comportamiento de los ni&#241;os con autismo y a aquellos que han analizado v&#237;deos familiares cumpliendo con est&#225;ndares metodol&#243;gicos b&#225;sicos y que estudian per&#237;odos de edad no superiores a 3 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; en detrimento de las investigaciones con cuestionarios o entrevistas retrospectivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Organizaremos la descripci&#243;n de los s&#237;ntomas en torno a las &#225;reas alteradas que definen el trastorno &#8212;social&#44; comunicaci&#243;n&#44; lenguaje&#44; juego simb&#243;lico y la presencia de un repertorio restringido de conductas e intereses &#40;RRCI&#41;&#8212;&#44; aunque tambi&#233;n comentaremos otras limitaciones &#40;temperamento&#44; atenci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#46; Daremos especial importancia a la descripci&#243;n cronol&#243;gica de los s&#237;ntomas&#44; enfatizando los que diferencian a los TEA de otros trastornos del desarrollo &#40;TD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Los s&#237;ntomas de los trastornos del espectro de autismo</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Del nacimiento al primer cumplea&#241;os</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios grupos han evaluado diferentes competencias sociales y comunicativas a los 6 meses y ninguno ha encontrado que los chicos con TEA presenten dificultades en la frecuencia con que miran a la cara &#40;ni la forma en que lo hacen&#41;&#44; dirigen vocalizaciones&#44; sonr&#237;en socialmente&#44; la facilidad para responder al nombre&#44; sonre&#237;r rec&#237;procamente&#44; la respuesta a cambios en la expresi&#243;n emocional de otro&#44; anticipar juegos sociales o imitar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;13-16</span></a>&#46; Tampoco se observan diferencias entre los ni&#241;os con TEA y DT en relaci&#243;n con las conductas motoras o sensoriales at&#237;picas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; A pesar de la falta de diferencias significativas&#44; un trabajo encontr&#243; que un grupo de ni&#241;os con TEA no se orientaron al nombre y mostraban conductas sensoriales at&#237;picas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las primeras dificultades se observan al final del primer a&#241;o en el &#225;rea social y comunicativa&#46; Los ni&#241;os con TEA se orientan menos hacia los est&#237;mulos sociales&#58; miran poco a la cara en comparaci&#243;n con ni&#241;os con DT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a> y tienen dificultades espec&#237;ficas para responder al nombre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Tambi&#233;n realizan una menor cantidad y variedad de gestos para regular la interacci&#243;n social que ni&#241;os con DT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; No se han descrito alteraciones en el juego en TEA antes del a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;21</span></a>&#46; Los trabajos con v&#237;deos familiares tampoco encuentran que realicen m&#225;s conductas estereotipadas o repetitivas que ni&#241;os con DT o RD al final del primer a&#241;o&#44; ni alteraciones sensoriales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#44; aunque Werner et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> s&#237; observan m&#225;s conductas repetitivas que en el DT&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al a&#241;o de edad&#44; la presencia de dificultades en 7 de los siguientes marcadores conductuales predec&#237;an autismo a los 3 a&#241;os&#58; contacto ocular&#44; seguimiento de la mirada&#44; desenganche de la atenci&#243;n visual&#44; respuesta al nombre&#44; sonrisa&#44; reactividad&#44; inter&#233;s social&#44; imitaci&#243;n y conducta sensorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El problema es que este trabajo no nos permite saber si estas conductas son espec&#237;ficas de TEA o alguna se explica por los retrasos evolutivos que presentan los ni&#241;os con este trastorno&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al a&#241;o&#44; las dificultades encontradas en orientaci&#243;n social se confirman y se ampl&#237;an<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;13&#44;14&#44;22-25</span></a>&#46; La frecuencia de miradas a la cara distingue a los ni&#241;os con TEA de aquellos con RD y DT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; aunque otro trabajo no hall&#243; diferencias entre ni&#241;os con TEA y DT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La respuesta al nombre tambi&#233;n se encuentra alterada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;16&#44;23&#44;24</span></a>&#46; Esta conducta no es ni universal ni espec&#237;fica de TEA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; pero diferencia a estos ni&#241;os de aquellos con RD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; En el &#225;rea emocional&#44; encontramos que desde el a&#241;o los ni&#241;os con TEA muestran importantes limitaciones para atender al malestar mostrado por otra persona y contagiarse de esa emoci&#243;n respecto a ni&#241;os con DT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los datos sobre la expresi&#243;n de afecto son mixtos&#46; Aunque alrededor del a&#241;o varios trabajos no muestran diferencias entre TEA&#44; DT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;18</span></a> y RD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; el cuestionario del primer a&#241;o &#40;FYI&#41; s&#237; revela alteraciones espec&#237;ficas en la frecuencia con que los ni&#241;os con TEA sonr&#237;en socialmente&#44; as&#237; como por mostrar expresiones dif&#237;ciles de interpretar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En comunicaci&#243;n tambi&#233;n existen alteraciones al a&#241;o de edad&#46; Los ni&#241;os con TEA dirigen menos vocalizaciones y gestos a otros que los ni&#241;os con DT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;23</span></a>&#46; Sistem&#225;ticamente se observa que tienden a iniciar conductas de atenci&#243;n conjunta &#8212;atraer la atenci&#243;n sobre la propia actividad&#44; entregar&#44; mostrar y se&#241;alar cosas a otros para compartirlas&#8212; con una frecuencia muy inferior que aquellos con DT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">22-25</span></a>&#46; Un trabajo con v&#237;deos no encuentra que esta dificultad sea espec&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> al a&#241;o&#44; pero s&#237; el FYI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Si bien menos contundentes&#44; tambi&#233;n se han descrito diferencias respecto al DT en la frecuencia con que los ni&#241;os con TEA hacen peticiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; utilizan un n&#250;mero total de gestos menor que aquellos con DT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y&#44; espec&#237;ficamente&#44; tambi&#233;n menos gestos convencionales&#44; si bien no se hallaron diferencias con respecto a los ni&#241;os con RD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Al a&#241;o&#44; los ni&#241;os con TEA ya muestran retrasos en la adquisici&#243;n del lenguaje expresivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;16</span></a> y receptivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;16&#44;27</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En contra de los resultados de Zwaigenbaum et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; usando el FYI no se encuentran diferencias entre TEA y RD en los &#237;ndices globales de imitaci&#243;n&#44; aunque ambos tienen m&#225;s dificultades que los chicos con DT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios trabajos han observado que la presencia de un RRCI distingue a los ni&#241;os con TEA de un a&#241;o&#46; Rotan&#44; giran e inspeccionan visualmente los objetos m&#225;s que los ni&#241;os con DT y RD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Jugar con partes de los objetos y realizar la misma acci&#243;n una y otra vez tambi&#233;n parece caracterizar a los ni&#241;os con TEA&#44; en comparaci&#243;n con aquellos con RD y DT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La presencia de alteraciones sensoriales forma parte de las conductas de riesgo de TEA al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 12 meses tambi&#233;n existen dificultades fuera de la tr&#237;ada&#46; Los ni&#241;os con TEA muestran un cambio en su temperamento alrededor del a&#241;o&#46; Pasan de ser pasivos a los 6 meses a mostrarse muy irritables&#44; con reacciones de malestar extremo ante una variedad de est&#237;mulos a los 12 meses&#44; adem&#225;s pasan m&#225;s tiempo orientados hacia los objetos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La dificultad para calmarse tambi&#233;n diferenciaba a los ni&#241;os con TEA de aquellos con RD y DT al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Asimismo se han descrito problemas para desenganchar la atenci&#243;n&#44; aunque no para cambiar la atenci&#243;n o en el seguimiento visual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El segundo a&#241;o de vida</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como acabamos de ver&#44; al a&#241;o&#44; los ni&#241;os con TEA ya muestran dificultades sociales y comunicativas y presentan un RRCI&#46; En el segundo a&#241;o de vida la severidad y cantidad de sus dificultades comienzan a distinguir a los TEA de otros TD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 18 meses los d&#233;ficits sociales y comunicativos son los que m&#225;s claramente diferencian a los ni&#241;os con TEA de aquellos con DT&#46; Los resultados de aplicar las pruebas de diagn&#243;stico esquema de observaci&#243;n de autismo-gen&#233;rico &#40;ADOS-G&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> y escala de observaci&#243;n de autismo en ni&#241;os &#40;AOSI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> a los 18 meses indican que los ni&#241;os con TEA muestran dificultades para usar la mirada&#44; responder al nombre&#44; dirigir expresiones faciales variadas&#44; integrar la mirada con otras conductas comunicativas&#44; dar y mostrar para compartir&#44; seguir la mirada&#44; se&#241;alar y en la cualidad global &#40;forma y adecuaci&#243;n al contexto&#41; de sus aperturas sociales&#46; Se dirigen con menos frecuencia a otros&#44; usan menos gestos y su entonaci&#243;n es at&#237;pica&#46; Tambi&#233;n tienen dificultades con el juego simb&#243;lico y presentan conductas e intereses repetitivos y conductas sensoriales at&#237;picas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Aunque estas limitaciones caracterizan a los TEA&#44; este trabajo no nos informa de cu&#225;les de estos s&#237;ntomas son espec&#237;ficos del trastorno&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dificultades observadas en el uso de la mirada y para responder al nombre son espec&#237;ficas de TEA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Al final del segundo a&#241;o&#44; los ni&#241;os con TEA mantienen sus limitaciones espec&#237;ficas en la atenci&#243;n prestada a los est&#237;mulos sociales&#46; Miran m&#225;s tiempo a los objetos que a las personas que ni&#241;os con DT y RD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;32</span></a> &#8212;aunque varios trabajos no han observado diferencias entre TEA y DT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;25</span></a>&#8212; y cuando observan a la gente le miran m&#225;s al cuerpo que a la cara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Pasados ligeramente los 2 a&#241;os &#40;26 meses&#41;&#44; tambi&#233;n se han observado alteraciones en los patrones de escaneo visual de caras en chicos con TEA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#44; as&#237; como alteraciones espec&#237;ficas en la preferencia atencional por patrones de movimiento biol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#225;rea emocional&#44; al a&#241;o y medio&#44; observamos dificultades espec&#237;ficas para dirigir amplias sonrisas a otra persona por parte de los ni&#241;os con TEA&#46; Los resultados en relaci&#243;n con compartir la alegr&#237;a respecto a alg&#250;n suceso son mixtos&#46; Entre los 18 y 24 meses Wheterby et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> encuentran dificultades espec&#237;ficas usando la prueba para la observaci&#243;n sistem&#225;tica de alertas rojas para TEA &#40;SORF-ASD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; pero no empleando la escala de conducta comunicativa y simb&#243;lica &#40;CSBS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;37</span></a>&#44; aunque a los 2 a&#241;os s&#237; se observan diferencias utilizando esta &#250;ltima herramienta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; A los 20 meses&#44; los ni&#241;os con TEA muestran dificultades espec&#237;ficas a la hora de mostrar una menor variedad de expresiones emocionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; atender a una persona que muestra dolor&#44; contagiarse de su estado emocional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;26</span></a> y ofrecer consuelo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su segundo a&#241;o de vida&#44; los chicos con TEA no presentan dificultades respecto al DT a la hora de disfrutar del contacto f&#237;sico y de juegos sociales&#44; aunque s&#237; al iniciar estos &#250;ltimos y en la frecuencia con que los realizan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;16&#44;22&#44;31&#44;39</span></a>&#46; A esta edad&#44; la falta de inter&#233;s por sus iguales es otra caracter&#237;stica espec&#237;fica de TEA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;24&#44;39&#44;40</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque desde el a&#241;o encontramos dificultades en comunicaci&#243;n&#44; poco sabemos sobre si esas conductas son espec&#237;ficas&#44; algo que s&#237; se ha estudiado en el segundo a&#241;o&#46; A los 14 meses&#44; la menor frecuencia con que alternan la mirada&#44; el reducido n&#250;mero de actos comunicativos para compartir la atenci&#243;n y para regular la conducta de otros y la presencia de un menor inventario de gestos y s&#237;labas con consonantes diferencia a un subgrupo de ni&#241;os con TEA &#40;aquellos con s&#237;ntomas tempranos&#41; de ni&#241;os con DT y ni&#241;os con alteraciones motoras o articulatorias&#44; pero no de ni&#241;os con retraso del lenguaje &#40;RL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Entre los 15 a los 30 meses&#44; el gradiente de avance en frecuencia y complejidad simb&#243;lica de la capacidad de los ni&#241;os con autismo para comunicarse respecto a un tercer elemento &#40;independientemente de la funci&#243;n&#41; utilizando gestos&#44; vocalizaciones o palabras demostr&#243; ser un potente predictor de autismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trabajos realizados desde el First Words Project nos informan en profundidad sobre las dificultades espec&#237;ficas en comunicaci&#243;n de los ni&#241;os con TEA entre 18 y 24 meses&#58; dirigen actos comunicativos a otras personas con menos frecuencia&#44; muestran una gran limitaci&#243;n para iniciar y responder a conductas de atenci&#243;n conjunta y en general realizan un menor n&#250;mero de gestos&#44; especialmente de&#237;cticos&#44; aunque no gestos de contacto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10&#44;42</span></a>&#46; El uso instrumental del adulto no diferencia a los ni&#241;os con TEA y DT o RL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;31</span></a>&#46; Aunque Wetherby et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> encontraron que ninguno de los ni&#241;os con TEA estudiados coordinaba adecuadamente sus actos comunicativos con conductas no verbales&#44; otro trabajo del grupo indica que los ni&#241;os con TEA que se comunicaban no mostraban diferencias en la coordinaci&#243;n de las conductas no verbales respecto a los grupos con RD&#44; por lo que esta conducta no puede considerarse espec&#237;fica del trastorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Otras investigaciones confirman dificultades espec&#237;ficas a finales del segundo a&#241;o de vida para iniciar conductas de atenci&#243;n conjunta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; alternar la mirada entre objetos y personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; realizar conductas de referencia social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y utilizar gestos variados y complejos simb&#243;licamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el lenguaje&#44; las dificultades observadas al a&#241;o se ampl&#237;an&#46; Varios trabajos realizados utilizando metodolog&#237;as diversas coinciden en encontrar que desde los 18 meses los ni&#241;os con TEA presentan retrasos en la comprensi&#243;n y expresi&#243;n del lenguaje respecto a lo esperado para su edad&#44; e incluso respecto a ni&#241;os con RL a los 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;43</span></a>&#46; Entre los 18 y 24 meses la ausencia de vocalizaciones con consonantes&#44; la cantidad de palabras utilizadas y la comprensi&#243;n del lenguaje &#40;aislada o ligada a claves contextuales como los gestos&#41; diferencia a los ni&#241;os con TEA y DT&#44; pero no a TEA y RD&#46; Las ecolalias&#44; la presencia de un lenguaje repetitivo&#44; las vocalizaciones at&#237;picas o las cadenas sil&#225;bicas inusuales no diferenciaban a los ni&#241;os con TEA de otros ni&#241;os con DT o RD&#44; pero s&#237; la entonaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;27&#44;31</span></a>&#46; Sin embargo&#44; un trabajo s&#237; ha encontrado que a los 18 meses los ni&#241;os con TEA emiten m&#225;s vocalizaciones at&#237;picas que ni&#241;os con DT equiparados en edad o capacidad verbal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto de la imitaci&#243;n&#44; se han encontrado dificultades espec&#237;ficas en TEA entre los 12 y 18 meses utilizando entrevistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> y a los 20 meses evaluando de forma directa esta capacidad&#46; En relaci&#243;n con el juego simb&#243;lico en el TEA&#44; entre los 18 y 24 meses este difiere respecto al DT &#40;en parte debido al nivel de capacidad&#41; pero no del juego de ni&#241;os con RD&#44; que tambi&#233;n se diferencia significativamente del grupo con DT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#44;10&#44;45</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de los 16-18 meses&#44; los ni&#241;os con TEA muestran m&#225;s conductas repetitivas que aquellos con DT&#44; RD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y RL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; y m&#225;s severas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Entre los 18 y los 24 meses el 72&#37; de los chicos con TEA presentaban movimientos repetitivos con objetos y el 50&#37; presentaban movimientos repetitivos con el cuerpo&#44; lo que supone una mayor frecuencia que la observada en los grupos DT y RD&#46; El inter&#233;s sensorial inusual o el inter&#233;s excesivo por ciertos objetos solo se observ&#243; en el 28&#37; de los participantes con TEA y no diferenciaba entre los grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Los datos indican que aunque el RRCI generalmente se asocia a limitaciones intelectuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; este no es el &#250;nico factor que explica su presencia&#44; ya que ni&#241;os con TEA sin retraso cognitivo tambi&#233;n pueden presentarlas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Al estudiar espec&#237;ficamente las conductas repetitivas&#44; el grupo de Wetherby hall&#243; que los ni&#241;os con TEA realizaban con m&#225;s frecuencia casi todas las conductas evaluadas&#46; Al agruparlas encontraron que presentaban una mayor frecuencia y duraci&#243;n de conductas estereotipadas y repetitivas con y sin objetos&#44; as&#237; como alteraciones sensoriales &#40;aunque los autores plantean que este &#250;ltimo dato debe interpretarse con cautela dado que el tama&#241;o del efecto era peque&#241;o&#41; que los ni&#241;os con DT y RD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque Lord et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> estudiaron a un grupo de ni&#241;os con TEA de m&#225;s de 2 a&#241;os &#40;edad media &#61; 29 meses&#41;&#59; queremos comentar brevemente los resultados de su trabajo&#46; Utilizando la entrevista diagn&#243;stica de autismo revisada &#40;ADI-R&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; encontraron que el 50&#37; de los 192 ni&#241;os con TEA estudiados mostraban conductas repetitivas y estereotipadas&#44; y el 30&#37; tambi&#233;n preocupaciones inusuales y respuestas at&#237;picas&#47;idiosincr&#225;sicas a est&#237;mulos sensoriales&#46; Puesto que todas estas conductas estaban presentes en RD&#44; concluyeron que ninguna era espec&#237;fica de TEA&#46; Lo espec&#237;fico era la cantidad &#40;tres o m&#225;s en TEA&#44; frente a uno o menos en DT y RD&#41; y la severidad de estas&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuera de la tr&#237;ada de s&#237;ntomas&#44; aunque utilizando entrevistas encontramos que los ni&#241;os con TEA presentan dificultades espec&#237;ficas de regulaci&#243;n a los 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; el &#250;nico trabajo que conocemos que eval&#250;a de forma directa la capacidad de regulaci&#243;n emocional no halla dificultades espec&#237;ficas en TEA entre los 18 y los 24 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Respecto al temperamento&#44; en comparaci&#243;n con ni&#241;os con DT&#44; los ni&#241;os con TEA presentan limitaciones para anticipar el refuerzo de los est&#237;mulos sociales&#44; expresar afecto positivo y regular su estado emocional y muestran mayores niveles de actividad motriz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; La irritabilidad y la dificultad para calmarse podr&#237;an ser una caracter&#237;stica de los TEA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;24&#44;31&#44;51</span></a>&#46; Por otro lado&#44; a los 18 meses ya no se observan dificultades en el desenganche atencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cursos evolutivos</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En autismo&#44; cl&#225;sicamente se han descrito tres cursos evolutivos caracter&#237;sticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></a>&#46; El primero&#44; denominado &#171;de aparici&#243;n temprana&#187;&#44; supone que los s&#237;ntomas est&#225;n presentes en el primer a&#241;o de vida&#46; Generalmente&#44; estos no son s&#237;ntomas primarios del autismo y se refieren a dificultades en el temperamento&#44; patrones de regulaci&#243;n o alteraciones motoras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#46; Por el tipo de s&#237;ntomas observados parece que lo que se detecta en el primer a&#241;o&#44; m&#225;s que las alteraciones caracter&#237;sticas de TEA&#44; son las manifestaciones de otros d&#233;ficits que suelen acompa&#241;arlo&#46; Los otros dos cursos evolutivos cl&#225;sicos implican la aparici&#243;n de s&#237;ntomas tras al menos un a&#241;o de desarrollo aparentemente normal&#46; En el estancamiento&#44; despu&#233;s de un periodo de desarrollo normal&#44; el progreso social y comunicativo se va enlenteciendo hasta que llega a estancarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; No parece que se pierdan habilidades&#59; m&#225;s bien se observa una dificultad para adquirir competencias sociales y comunicativas caracter&#237;sticamente alteradas en ni&#241;os peque&#241;os con autismo&#46; El balbuceo no se sigue de la aparici&#243;n de las primeras palabras&#46; La mirada y la sonrisa no evolucionan hacia habilidades comunicativas y sociales m&#225;s complejas&#46; El estancamiento parece producirse en el momento en que el ni&#241;o debe pasar de formas de comunicaci&#243;n afectiva a formas m&#225;s simb&#243;licas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tercer curso evolutivo es la regresi&#243;n&#44; que se define por la p&#233;rdida de habilidades que previamente el ni&#241;o hab&#237;a demostrado adquirir&#46; Es decir&#44; se pierden competencias tras un periodo de desarrollo aparentemente normal&#46; Ocurre con una prevalencia estimada entre el 15 y el 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;17&#44;56&#44;57</span></a>&#44; generalmente entre los 18 y los 20 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; La p&#233;rdida de habilidades suele ser gradual &#40;aunque en el caso del lenguaje&#44; puede ser abrupta en el 50&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#41;&#46; Paralelamente a la regresi&#243;n&#44; van apareciendo los s&#237;ntomas caracter&#237;sticos del autismo&#46; Aunque las familias indican que el lenguaje es la habilidad que m&#225;s suelen perder&#44; s&#243;lo en el 4&#44;8&#37; se pierden &#250;nicamente habilidades verbales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Generalmente&#44; la regresi&#243;n ocurre en m&#250;ltiples &#225;reas del desarrollo&#58; mirada&#44; respuesta al nombre&#44; imitaci&#243;n&#44; respuesta a aperturas sociales&#44; sonrisa social&#44; inter&#233;s por juegos sociales&#44; compartir alegr&#237;a&#44; gestos comunicativos&#44; coordinaci&#243;n de las conductas no verbales o mostrar y dirigir la atenci&#243;n a objetos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; La p&#233;rdida de habilidades es independiente del CI&#44; se da en ni&#241;os con TEA con y sin DI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que el fen&#243;meno de la regresi&#243;n ha sido claramente probado y no se pone en cuesti&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; varias investigaciones s&#237; ponen en duda que el desarrollo de la mayor&#237;a de los chicos con TEA con regresi&#243;n haya sido &#171;normal&#187; antes de la p&#233;rdida de habilidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;59</span></a>&#46; Ozonoff et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> encontraron que en su muestra&#44; el 45&#37; de los casos de ni&#241;os con TEA que pierden habilidades&#44; presentaron retrasos sociales anteriores a la regresi&#243;n&#46; El retraso implic&#243; que en el momento de ser descrita la p&#233;rdida de habilidades&#44; estos chicos no disfrutaban con los juegos sociales circulares &#40;62&#37;&#41;&#44; no iniciaban conductas de atenci&#243;n conjunta &#40;58&#37;&#41;&#44; no mostraban cosas a otros &#40;52&#37;&#41;&#44; no respond&#237;an al nombre &#40;23&#37;&#41; y no miraban a la cara&#47;ojos de las personas &#40;22&#37;&#41;&#46; Denominaron a este subtipo retraso con regresi&#243;n&#46; La posibilidad de que haya un subgrupo de ni&#241;os con TEA que presentan s&#237;ntomas del trastorno antes de la regresi&#243;n&#44; indica que ambos fen&#243;menos son independientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; varios autores han propuesto entender el fen&#243;meno de la regresi&#243;n como un continuo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;60</span></a>&#46; En un trabajo reciente&#44; Ozonoff et al&#46; encontraron que aunque a los 6 meses los ni&#241;os con TEA no presentan limitaciones para mirar a la cara o dirigir sonrisas y vocalizaciones&#44; a partir de ese momento pierden habilidades comunicativas y sociales de forma progresiva&#44; mostrando dificultades significativas a partir del a&#241;o de edad en el uso de la mirada y las vocalizaciones dirigidas y a partir de los 18 meses en sonrisa social&#46; Es importante destacar que el trabajo inclu&#237;a la evaluaci&#243;n de las preocupaciones de los padres al contestar el ADI-R&#46; El 83&#37; no indicaron que sus hijos hubieran perdido habilidades&#46; Todos aquellos cuyos padres advirtieron una regresi&#243;n mostraron una p&#233;rdida progresiva en el uso de la mirada con anterioridad a la fecha en la que los padres situaban la regresi&#243;n&#46; De nuevo&#44; la p&#233;rdida de habilidades no se relacion&#243; con la capacidad intelectual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de este trabajo ponen en tela de juicio la validez de las categor&#237;as cl&#225;sicas utilizadas para describir la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas de autismo&#46; No parece que los s&#237;ntomas est&#233;n presentes desde el nacimiento&#46; Tampoco parece que se produzca un estancamiento del desarrollo&#44; sino m&#225;s bien una p&#233;rdida muy gradual de habilidades sociocomunicativas&#46; Por &#250;ltimo&#44; el trabajo muestra que la mayor&#237;a de los chicos con TEA presentan una progresiva p&#233;rdida de habilidades&#46; Los autores proponen definir la regresi&#243;n como otra dimensi&#243;n alterada en TEA de manera continua&#46; Esta dimensi&#243;n se definir&#237;a por el momento y la severidad de la p&#233;rdida de habilidades&#46; En un extremo encontrar&#237;amos a los chicos con TEA con m&#225;s alteraciones&#44; cuyos s&#237;ntomas aparecen tan temprano que enmascaran la lenta regresi&#243;n&#46; En el otro estar&#237;an los chicos que pierden habilidades de forma tard&#237;a y que lo hacen bruscamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resumen y conclusiones</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos presentados parecen contradecir la afirmaci&#243;n de Kanner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> de que el autismo est&#225; presente desde el nacimiento&#46; Aunque algunos ni&#241;os con TEA muestran dificultades desde los primeros meses de vida y durante el primer a&#241;o&#44; estas alteraciones no son espec&#237;ficas y adem&#225;s aparecen en &#225;reas que no definen los TEA &#40;p&#46; ej&#46;&#44; regulaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Como vemos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; los d&#233;ficits que definen espec&#237;ficamente a los TEA implican principalmente limitaciones para realizar ciertas conductas comunicativas y sociales &#40;s&#237;ntomas negativos&#41;&#46; Los estudios cl&#237;nicos revisados no encuentran alteraciones a los 6 meses&#44; apareciendo las primeras dificultades espec&#237;ficas al final del primer a&#241;o&#44; al mostrar limitaciones para atender a los est&#237;mulos sociales&#44; mirando a la cara de gente o respondiendo al nombre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;16&#44;17&#44;23&#44;24</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir del a&#241;o&#44; los ni&#241;os con TEA comienzan a mostrar dificultades sociales y comunicativas&#44; que cada vez se har&#225;n m&#225;s severas&#46; Se muestran poco interesados por los est&#237;mulos sociales&#44; son poco expresivos&#44; ofrecen escasas sonrisas sociales y les cuesta atender a las muestras de dolor de otro y contagiarse de esa emoci&#243;n&#46; Son poco responsivos y se dirigen a otros con una frecuencia limitada&#46; Se comunican principalmente para pedir y no tanto para compartir&#46; Utilizan un n&#250;mero reducido de gestos&#46; Desarrollan el lenguaje con retraso y generalmente muestran conductas at&#237;picas&#44; como ecolalias&#44; lenguaje repetitivo&#44; tienen un tono de voz at&#237;pico y emiten vocalizaciones poco comunes&#46; No suelen coordinar la mirada con sus actos comunicativos&#46; Tambi&#233;n presentan movimientos repetitivos y estereotipados&#44; as&#237; como conductas sensoriales at&#237;picas&#46; A partir del a&#241;o y medio se observan dificultades en el juego&#44; especialmente en el juego simb&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6-10&#44;13&#44;14&#44;16-28&#44;31-35&#44;38-49</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las alteraciones espec&#237;ficas del TEA&#44; las primeras en detectarse implican dificultades en orientaci&#243;n social en torno al primer a&#241;o de edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;23&#44;24</span></a>&#44; las cuales tambi&#233;n se observan en torno a los 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;32-35</span></a>&#46; Al a&#241;o y medio encontramos m&#225;s dificultades&#44; principalmente para dirigir expresiones emocionales &#40;especialmente dirigir sonrisas sociales y compartir afecto positivo&#41; a otras personas y&#44; sobre todo&#44; para iniciar conductas de atenci&#243;n conjunta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a>&#46; Al final del segundo a&#241;o tambi&#233;n observamos dificultades espec&#237;ficas para imitar&#44; as&#237; como para preocuparse por el dolor de otra persona y ofrecer consuelo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span></a> e interesarse por los iguales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;40</span></a>&#46; En relaci&#243;n con el juego&#44; aunque muestran alteraciones&#44; a los 2 a&#241;os estas no parecen diferir mucho de las que presentan los ni&#241;os con RD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8-10</span></a>&#46; Tambi&#233;n desde el a&#241;o se aprecian movimientos repetitivos y estereotipados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; aunque estos se hacen m&#225;s severos y evidentes alrededor de los 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;47&#44;48</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de casos que han descrito el desarrollo de ni&#241;os con TEA sin DI en los primeros a&#241;os de vida indican que este grupo de ni&#241;os muestra las mismas alteraciones que aquellos ni&#241;os con retraso en su desarrollo&#44; aunque estas se hacen evidentes algo m&#225;s tarde&#44; a partir de los 18 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico temprano de los TEA es fundamental para derivar cuanto antes a los ni&#241;os a servicios especializados de apoyo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a>&#46; Sin embargo&#44; a pesar de que ya al a&#241;o de edad encontramos conductas que diferencian a los ni&#241;os con TEA de los ni&#241;os con DT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> e incluso s&#237;ntomas espec&#237;ficos de alteraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; cl&#237;nicos expertos no son capaces de identificarlos al a&#241;o de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; No existe un marcador espec&#237;fico del trastorno&#44; sino un conjunto de alteraciones que ocurren simult&#225;neamente&#44; present&#225;ndose con una enorme variabilidad &#40;algo que ilustran a la perfecci&#243;n los estudios de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#41;&#46; En la mayor&#237;a de los casos&#44; el conjunto de s&#237;ntomas no es claro hasta los 18-24 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Ning&#250;n s&#237;ntoma de TEA es universal ni espec&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;13</span></a>&#46; Lo que es universal y espec&#237;fico de los TEA es la precocidad y severidad de la alteraci&#243;n social&#44; que se acompa&#241;a de alteraciones comunicativas y simb&#243;licas&#44; as&#237; como por la presencia de un RRCI&#46; Como hemos visto&#44; los ni&#241;os con TEA muestran alteraciones en todas estas &#225;reas desde muy temprana edad&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya hemos dicho que los primeros s&#237;ntomas espec&#237;ficos de TEA son sociales&#46; En torno al a&#241;o se observan d&#233;ficits en orientaci&#243;n social<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;18&#44;23</span></a> y m&#225;s adelante se hace evidente la dificultad para iniciar conductas de atenci&#243;n conjunta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Ambos d&#233;ficits tienen en com&#250;n reflejar una limitaci&#243;n en la motivaci&#243;n intr&#237;nseca por los est&#237;mulos sociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; las conductas de atenci&#243;n conjunta revelan la gran alteraci&#243;n de las personas con TEA en su inter&#233;s por compartir experiencias con otras personas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">63-66</span></a>&#46; Esta motivaci&#243;n es un elemento esencial para la construcci&#243;n de las competencias psicol&#243;gicas que definen nuestra especie y que se alteran en autismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">66-69</span></a>&#46; Diferentes modelos te&#243;ricos enfatizan la importancia de los intercambios de expresiones emocionales &#40;intersubjetividad primaria&#41; en el desarrollo del inter&#233;s por compartir experiencias sobre el mundo que rodea al ni&#241;o &#40;intersubjetividad secundaria&#41;&#44; as&#237; como la relevancia de esta capacidad para el desarrollo de los atributos que caracterizan a la mente humana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">66-71</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ello&#44; la investigaci&#243;n no ha logrado encontrar limitaciones en aspectos sociales en ni&#241;os con autismo a los 6 meses&#46; Es posible que esta falta de diferencias se deba a que no disponemos de medidas lo suficientemente sutiles&#46; Sin embargo&#44; aunque as&#237; fuera y logr&#225;ramos encontrar alguna atipicidad&#44; Rogers<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> destaca el importante y sorprendente hecho de que a los 6 meses de edad los ni&#241;os con TEA se muestren sociables&#44; atentos&#44; responsivos y sonrientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Siguiendo a Kagan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#44; la autora propone que una posible explicaci&#243;n de este hecho es la existencia de una discontinuidad en los procesos psicol&#243;gicos que gobiernan el desarrollo social&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque es necesario completar la descripci&#243;n de los s&#237;ntomas de TEA con trabajos con muestras amplias y que incluyan grupos de comparaci&#243;n con RD que nos permitan conocer qu&#233; s&#237;ntomas de los TEA son espec&#237;ficos&#44; los estudios longitudinales prospectivos nos ofrecen un conocimiento sobre la presentaci&#243;n cl&#237;nica de los TEA impensable hace unos a&#241;os&#46; Estos trabajos nos ayudar&#225;n a dise&#241;ar mejores herramientas de detecci&#243;n y diagn&#243;stico&#44; as&#237; como a identificar los s&#237;ntomas de TEA que deban ser objetivos prioritarios de intervenci&#243;n&#46; Asimismo&#44; esperamos impacientes m&#225;s trabajos que pongan a prueba hip&#243;tesis explicativas desde el punto de vista psicol&#243;gico y neurobiol&#243;gico con la esperanza de que revolucionen&#44; a un nivel profundo&#44; nuestro conocimiento sobre los TEA&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los estudios longitudinales prospectivos realizados con hermanos de ni&#241;os con trastornos del espectro de autismo &#40;TEA&#41; est&#225;n revolucionando nuestro saber sobre los TEA&#44; al ofrecernos la posibilidad de conocer en detalle c&#243;mo es su desarrollo desde el nacimiento&#46; En este trabajo resumimos los s&#237;ntomas de los TEA en sus dos primeros a&#241;os de vida partiendo de la revisi&#243;n sistem&#225;tica de los estudios longitudinales prospectivos con ni&#241;os con TEA publicados hasta la fecha&#44; la cual se completar&#225; con los datos de estudios realizados con metodolog&#237;as retrospectivas&#46; Describiremos los s&#237;ntomas que caracterizan a los ni&#241;os con TEA desde el nacimiento hasta los dos a&#241;os&#44; comentando por separado los s&#237;ntomas en el primer y segundo a&#241;o de vida y analizaremos tambi&#233;n los cursos evolutivos del trastorno&#46; Destacaremos aquellos que nos permiten diferenciarlos de otros trastornos del desarrollo&#46; Los TEA se definen por una constelaci&#243;n de s&#237;ntomas que pueden variar en cada individuo&#46; A los 6 meses no encontramos diferencias entre ni&#241;os con TEA y ni&#241;os con desarrollo t&#237;pico&#46; Las primeras dificultades espec&#237;ficas se observan al final del primer a&#241;o e implican una disminuci&#243;n del inter&#233;s por los est&#237;mulos sociales&#46; A partir del a&#241;o van emergiendo otras dificultades sociales&#44; comunicativas&#44; simb&#243;licas y&#44; en algunos casos&#44; tambi&#233;n conductas e intereses repetitivos y estereotipados as&#237; como intereses sensoriales at&#237;picos&#46; En el segundo a&#241;o de vida son especialmente marcadas limitaciones de los ni&#241;os con TEA para compartir intereses&#46; Concluiremos la revisi&#243;n discutiendo algunas implicaciones de los datos aportados por los estudios prospectivos para los modelos explicativos del autismo&#46;</p>"
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        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The prospective longitudinal studies of infant siblings of children with Autism Spectrum Disorders &#40;ASD&#41; are revolutionising our understanding of the disorder&#44; offering us the opportunity to examine its development in detail from birth&#46; In this paper we will present a detailed summary of the early symptoms that characterise children with autism from birth to two years of age&#46; The description of the symptoms description will be based on the data from longitudinal prospective studies of children with ASD published to date&#46; The review will conclude with research employing retrospective methodologies&#46; We will discuss the ASD symptoms reviewing those in the first and second year separately&#44; as well as the onset patterns of the disorder&#46; We will highlight those symptoms that allow us to differentiate ASD from other developmental disabilities&#46; ASD are defined by a constellation of symptoms&#46; Studies did not find any differences between ASD and typical development at 6 months of age&#46; The data show that the earliest specific manifestations of ASD are not seen until the end of the first year of life and involve a decreased interest in social stimuli&#46; Other social&#44; communicative&#44; symbolic and in some cases&#44; repetitive and stereotyped interests and behaviours gradually appear in the second year of life&#44; as well as atypical sensorial behaviours&#46; In the second year of life the difficulties in sharing interests with others are noticeable&#46; We will conclude by commenting on the relevance of the data reviewed for the theoretical models explaining autism&#46;</p>"
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        "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Aunque sabemos que no es exacto&#44; para simplificar&#44; en el texto utilizaremos el t&#233;rmino espec&#237;ficos para referirnos a este tipo de s&#237;ntomas&#46;</p>"
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          "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La tabla recoge los s&#237;ntomas conductuales que se han observado alterados durante los primeros dos a&#241;os de vida de ni&#241;os con autismo&#46; En negrita aparecen aquellas conductas que&#44; en al menos un trabajo&#44; se han encontrado diferencias entre ni&#241;os con autismo y ni&#241;os con otros TD &#40;RD o TL&#41;&#46;</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los s&#237;mbolos&#60;&#62; indican&#44; respectivamente&#44; la menor o mayor frecuencia&#44; duraci&#243;n o intensidad de los comportamientos&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">9-12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">14-16 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">18 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">18-24 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Social</span></span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; mirar a la cara<span class="elsevierStyleBold">&#60; respuesta al nombre</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">&#60; mirar a la cara</span><span class="elsevierStyleBold">&#60; respuesta al nombre</span>&#60; inter&#233;s por las actividades de otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; mirar a la cara&#60; responder al nombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">&#60; mirar a la cara</span><span class="elsevierStyleBold">&#60; respuesta al nombre</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">&#60; sonrisa social</span><span class="elsevierStyleBold">&#62; expresiones at&#237;picas</span>&#60; compartir alegr&#237;a&#60; atenci&#243;n al malestar de otro&#60; contagio emocional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; dirigir expresiones faciales variadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">&#60; dirigir amplias sonrisas</span><span class="elsevierStyleBold">&#60; variedad de expresiones emocionales</span><span class="elsevierStyleBold">&#60; compartir alegr&#237;a</span><span class="elsevierStyleBold">&#60; atenci&#243;n al malestar de otro</span><span class="elsevierStyleBold">&#60; contagio emocional</span><span class="elsevierStyleBold">&#60; ofrecer consuelo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; reactividad&#44; responsividad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; cualidad global &#40;forma y adecuaci&#243;n al contexto&#41; at&#237;pica de sus aperturas sociales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="6" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Comunicaci&#243;n y lenguaje</span></span></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; gestos de regulaci&#243;n interpersonal &#40;cantidad y variedad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">&#60; iniciar ctas&#46; de atenci&#243;n conjunta</span>&#60; seguir la mirada&#60; peticiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; iniciar ctas&#46; de atenci&#243;n conjunta&#60; peticiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; iniciar ctas&#46; de atenci&#243;n conjunta&#60; seguir la mirada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">&#60; iniciar ctas&#46; de atenci&#243;n conjunta</span><span class="elsevierStyleBold">&#60; seguir la mirada o gestos</span><span class="elsevierStyleBold">&#60; realizar conductas de referencia social</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; alternan la mirada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">&#60; alternar la mirada</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; frecuencia de actos comunicativos dirigidos&#60; frecuencia y complejidad de actos comunicativos tri&#225;dicos &#40;con independencia de la funci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">&#60; actos comunicativos dirigidos &#40;total&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; cantidad de gestos &#40;total y convencionales&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; cantidad de gestos &#40;total&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; cantidad de gestos &#40;total y se&#241;alar&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">&#60; cantidad &#40;total y de de&#237;cticos&#41;&#44; variedad y complejidad simb&#243;lica de los gestos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; coordinaci&#243;n de las conductas comunicativas no verbales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">&#60; coordinaci&#243;n de las conductas comunicativas no verbales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; vocalizacionesdirigidasretraso en el lenguaje expresivoretraso en el lenguaje receptivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; cantidad de s&#237;labas con consonantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">retraso en el lenguaje expresivoretraso en el lenguaje receptivo&#62; entonaci&#243;n at&#237;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; vocalizaciones con consonantes<span class="elsevierStyleBold">retraso en el lenguaje expresivo</span><span class="elsevierStyleBold">retraso en el lenguaje receptivo &#40;aislado</span> y ligado a claves contextuales como los gestos&#41;&#62; vocalizaciones at&#237;picas&#62; <span class="elsevierStyleBold">entonaci&#243;n</span> at&#237;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Imitaci&#243;n y juego</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; imitaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">&#60; imitaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; juego simb&#243;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">&#60; imitaci&#243;n</span>&#60; juego simb&#243;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Repertorio restringido de ctas&#46; e intereses</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; ctas&#46; repetitivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">&#62; ctas&#46; repetitivas con objetos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">&#62; frecuencia y severidad de conductas repetitivas con el cuerpo y con objetos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; conductas e intereses repetitivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">&#62; cantidad &#40;tres o m&#225;s&#41; y severidad de las ctas&#46; repetitivas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Alteraciones sensoriales</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; conductas sensoriales at&#237;picas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">&#62; conductas sensoriales at&#237;picas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; conductas sensoriales at&#237;picas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Temperamento</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#62; reacciones de malestar extremo&#62; dificultad para calmarse&#62; mayor inter&#233;s por los objetos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#60; anticipar el refuerzo de los est&#237;mulos sociales&#60; expresar afecto positivo&#60; regular el estado emocional&#62; actividad motriz<span class="elsevierStyleBold">&#62; irritabilidad</span><span class="elsevierStyleBold">&#62; dificultad para calmarse</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#62; dificultades para desenganchar la atenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 16954033
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.anpedi.2011.07.033

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2024 Octubre	396	94	490
2024 Septiembre	480	71	551
2024 Agosto	455	108	563
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