Complicaciones neurológicas en el postoperatorio inmediato de cirugía cardiaca: todavía un largo camino por recorrer

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Al mismo tiempo, existe una creciente preocupación por la morbilidad asociada a las cardiopatías o a las intervenciones que sobre ellas se realizan. La corrección quirúrgica de una cardiopatía y su periodo post-operatorio constituyen un momento de especial riesgo para el desarrollo de complicaciones en otros órganos y sistemas. Entre ellas, las complicaciones neurológicas son una importante causa de morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1–3</a>.La incidencia de complicaciones neurológicas en CC es distinta en niños y en adultos. También sus características clínicas, su etiopatogenia y sus factores de riesgo son diferentes de las observadas en pacientes adultos, en los que los accidentes isquémicos y la disfunción cognitiva son las complicaciones más frecuentes, y la edad el factor de riesgo más importante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,5</a>. En edad pediátrica, los estudios son más escasos, siendo las convulsiones el evento neurológico más común<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3,6</a>.Múltiples factores perioperatorios o intraoperatorios han sido relacionados con un peor pronóstico neurológico a corto y a largo plazo. Su mejor conocimiento, su monitorización y su modificación son la base de las estrategias neuroprotectoras durante la CC.ObjetivoLlevamos a cabo un estudio con el objetivo de describir la incidencia y las características clínicas en nuestro medio de las complicaciones neurológicas en el postoperatorio inmediato de CC y definir los factores de riesgo intraoperatorios y su relación con el consumo de recursos hospitalarios.Pacientes y métodosRealizamos un estudio observacional retrospectivo de las CC en edad pediátrica (0-15 años) y su post-operatorio en cuidados intensivos, en un hospital de tercer nivel durante un periodo de 10 años (2000-2010).Hemos definido complicación neurológica como aquella que resulta de un daño en el cerebro, la médula espinal o los nervios periféricos. Para definir cada una de ellas hemos utilizado la lista de complicaciones neurológicas asociadas a cardiopatías congénitas, que ha sido consensuada entre diferentes sociedades internacionales y que ha sido publicada en el año 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Hemos entendido como complicación en el post-operatorio inmediato, aquella que se produce durante la estancia en cuidados intensivos tras la intervención.En nuestro hospital, todos los pacientes son examinados neurológicamente antes a la cirugía por un pediatra general y/o neonatólogo. En los que mantienen la fontanela abierta (neonatos y lactantes pequeños), se realiza además una ultrasonografía cerebral.Salvo algún caso aislado de cirugía de arco en niños mayores en el que se empleó protección cerebral selectiva anterógrada, la cirugía neonatal que implica abordaje de esta zona (Norwood, interrupción arco aórtico, coartación de aorta…) se ha realizado con hipotermia a 18-20°C y parada circulatoria. La cirugía tipo switch arterial se ha realizado con hipotermia moderada entre 20-26°C y flujo adecuado a cada caso, sin parada circulatoria significativa. En todos los casos se asoció enfriamiento superficial con mantas y hielo en la cabeza. Durante la circulación extracorpórea (CEC) se utilizó la estrategia de manejo del equilibro ácido-base denominada alfa-stat, sin agregar CO2 y con una alcalosis respiratoria inducida por hipotermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Todos los pacientes operados fueron trasladados a una unidad de cuidados intensivos pediátrica o neonatal (UCI). El alta de cuidados intensivos se decidió de forma consensuada entre los intensivistas, los cardiólogos infantiles y los cirujanos cardiacos una vez alcanzados los criterios generales de estabilidad cardiorrespiratoria.Para la realización del análisis descriptivo, se revisaron las historias clínicas y los informes operatorios de todas las CC. Se analizaron la incidencia, las características clínicas, tipo de intervención quirúrgica, tiempo de CEC y tiempo de isquemia. En el periodo post-operatorio se analizaron los días de ventilación mecánica, días de soporte inotrópico, días de sedación y días de estancia en la UCI.Para analizar los factores asociados a las complicaciones del sistema nervioso central (SNC), se realizó un estudio de casos y controles. Se seleccionó a 2 controles por cada caso, ajustados por el mismo grado de complejidad quirúrgica, según el Aristotle Score, que ha sido publicado en el año 2004 y que está basado en tres factores: el riesgo potencial de mortalidad, el riesgo potencial de morbilidad y la dificultad técnica a priori<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Se seleccionó la cirugía inmediatamente anterior en el tiempo y la inmediatamente posterior, del mismo grado de complejidad.Para la comparación de variables cuantitativas entre casos y controles se utilizó la prueba de Mann-Whitney. Para la comparación de variables cualitativas se utilizaron las pruebas de la chi al cuadrado y exacta de Fisher, además del cálculo de la odds ratio y su intervalo de confianza del 95%. Se utilizó un modelo de regresión logística, tomando como variable dependiente el ser un caso o un control y como variables independientes cada uno de los tiempos analizados.Se utilizó el programa informático SPSS 15.0 para Windows.ResultadosSe analizaron un total de 900 CC, correspondientes al periodo 2000-2010, de las cuales 205 eran en pacientes neonatos (menos de un mes de vida). Se observaron complicaciones neurológicas en 38 pacientes (4,2%), de las cuales 21 (55,3%) implicaban al sistema nervioso periférico (SNP) y 17 (44,7%) al SNC. En las complicaciones del SNP se evidenciaron 10 paresias/parálisis diafragmáticas, 9 síndromes de Horner y 2 paresias de cuerdas vocales. Estas complicaciones aparecieron tras intervenciones quirúrgicas que implicaban la zona anatómica afectada, como se refleja en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Diecisiete pacientes (1,9% del total de las CC, 17/900) presentaron complicaciones a nivel del SNC, con un predominio de las convulsiones sobre los accidentes cerebrovasculares y la encefalopatía hipóxico-isquémica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). La incidencia en el subgrupo de pacientes de menos de un mes de vida fue igual a la observada en la muestra total (1,9%, 4/205). Solo 2 de las 17 cirugías se realizaron sin CEC. Uno de los pacientes presentaba una enfermedad neurológica previamente diagnosticada. Se trataba de un canal aurículo-ventricular completo sobre el que se realizó un cerclaje pulmonar y que presentaba afectación neurológica previa a la cirugía por una depresión perinatal que requirió maniobras de reanimación. Ninguno de los pacientes había sido diagnosticado de un síndrome polimalformativo en el momento de la cirugía. Para el estudio de estas complicaciones, además de la exploración clínica, se realizaron un electroencefalograma y una prueba de imagen en 12 pacientes, 6 de ellos tomografía computerizada (TC) y 6 ecografía cerebral transfontanelar. En el resto (5 pacientes), solo se realizó prueba de imagen: 3 TC y 2 ecografías. Un 35,3% (6/17) mostró afectación al alta de cuidados intensivos y un 17,6% (3/17) falleció.Para el estudio de los factores asociados a las complicaciones del SNC se seleccionó a 2 controles por cada caso, ajustados por el mismo grado de complejidad quirúrgica. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se reflejan las características basales de ambos grupos y las diferencias encontradas. Se encontró una diferencia estadísticamente significativa en el tiempo de CEC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), tiempo de isquemia, los días de estancia en la UCI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), días de ventilación mecánica y días de soporte inotrópico. Se realizó parada circulatoria en hipotermia profunda en 3 pacientes del grupo de casos y en 3 pacientes del grupo control, si bien el reducido número de pacientes impide alcanzar la significación estadística se observa una tendencia a asociarse con la presencia de complicación neurológica (20% frente a 9,4%).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Se utilizó un modelo de regresión logística, tomando como variable dependiente ser un caso o un control, y como variables independientes cada uno de los tiempos quirúrgicos. Se obtuvo una odds ratio para cada cambio de medida (en este caso, cada minuto) de 1.008 (1.002-1.026) para el tiempo de CEC y de 1.023 (1.005-1.041) para el tiempo de isquemia. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> expresa gráficamente esta relación al representar los tiempos quirúrgicos tanto de casos como de controles, y su teórica probabilidad de padecer una complicación neurológica.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>DiscusiónLa disminución de la mortalidad perioperatoria de los pacientes con cardiopatías congénitas ha ido acompañada de una creciente preocupación por la morbilidad asociada a las mismas.Dentro de las complicaciones neurológicas se establecen dos grupos bien diferenciados, con una base etiopatogénica y unas características clínicas muy distintas: las complicaciones del SNP, mayoritariamente de origen traumático, y las complicaciones del SNC, cuya etiología es mutifactorial y muchas veces incierta.La mayoría de los trabajos que estudian estas complicaciones son series de pacientes adultos. En este escenario, el infarto y la disfunción cognitiva son las complicaciones más frecuentemente descritas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,4,5</a>. La incidencia publicada es muy variable, probablemente influida por los diferentes criterios para definir una u otra complicación y por el carácter retrospectivo o prospectivo de los estudios, oscilando entre un 6 y 16%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,9,10</a>. A pesar de ello, los factores de riesgo preoperatorios están bastante bien definidos para los pacientes adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>, siendo comunes para la enfermedad ateroesclerótica: hipertensión, diabetes, edad avanzada, antecedente de evento isquémico, etc.En población pediátrica, los estudios son mucho más escasos y con muchas diferencias entre ellos en cuanto a definición de las complicaciones, el tiempo de seguimiento y la metodología empleada. Aquellos estudios que se limitan al periodo postoperatorio inmediato describen una incidencia entre un 3 y un 20%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3,10</a>, pero existen otros que amplían el seguimiento durante más años, o que incluyen otras evaluaciones, como las neuroconductuales o cognitivas, que muestran una incidencia entre un 20 y un 80%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4,11,12</a>. Algunos estudios excluyen las complicaciones del SNP, que han sido estimadas en torno a un 10-15%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,2</a>.Nosotros hemos observado una incidencia global de 4,2% (38/900) y una incidencia de complicaciones del SNC del 1,9% (17/900). Estos resultados son concordantes con los publicados en el 2002 por Menache et al., en una serie de 706 pacientes en el Children's Hospital de Boston<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.Por su importante valor pronóstico, su interesante fisiopatología y la posibilidad de establecer medidas preventivas o de diagnóstico precoz, hemos estudiado más profundamente las complicaciones del SNC.El vínculo entre el corazón y el cerebro va mucho más allá de la intervención quirúrgica y los eventos agudos que en ella se puedan producir. Se sabe que el neonato cardiópata presenta más frecuentemente malformaciones cerebrales, que su cerebro es más inmaduro y su perímetro craneal menor y que frecuentemente presenta anomalías en la exploración neurológica y ecográfica previa a la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,13,14</a>. Además, diversas cardiopatías congénitas pueden afectar a la hemodinámica y al metabolismo cerebral, independientemente de la corrección quirúrgica.Aun así, sabemos que la intervención quirúrgica sobre una cardiopatía congénita constituye un momento de especial riesgo de lesión neurológica, lo que nos ha llevado a intentar buscar aspectos de la cirugía que puedan estar en relación con el desarrollo de complicaciones neurológicas. Durante la cirugía, el insulto sobre el SNC se produce fundamentalmente por los fenómenos de isquemia-reperfusión y los eventos embólicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.En nuestra serie, el tiempo de CEC y el tiempo de isquemia se asociaron de forma significativa con una mayor probabilidad de complicaciones neurológicas a nivel del SNC. Esto ya había sido sugerido previamente en otros estudios, tanto en niños como en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,6,14,15</a>. Creemos necesario destacar que el tiempo de CEC puede verse prolongado por múltiples razones que, a su vez, pueden contribuir por sí mismas al daño cerebral. La primera es la complejidad de la propia cirugía. Por esta razón, nosotros hemos seleccionado los controles ajustados según el grado de complejidad, para lo cual utilizamos el Aristotle Score<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Ahora bien, si la cirugía a priori no era más compleja, ¿qué puede haber llevado a una mayor duración de la CEC? Por supuesto, un cirujano especialmente lento o «meticuloso» puede prolongar el tiempo de CEC, pero en nuestra serie el mismo equipo quirúrgico ha intervenido a casos y controles y los tiempos medios de la muestra total no son más largos que los observados en otras series. Las causas habituales de prolongación del tiempo de CEC y/o de isquemia son las complicaciones intraoperatorias, los problemas técnicos y la dificultad para el «destete» de la bomba. El diseño retrospectivo del estudio no nos permite extraer datos de eventos intraoperatorios más sutiles que no han sido reflejados en el informe posquirúrgico.En nuestro estudio, hemos observado una asociación con una mayor estancia hospitalaria y más días de soporte inotrópico y ventilación mecánica, concordante con lo observado por Fallon et al. en población pediátrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Parece lógico pensar que la presencia de una complicación, como las del SNC, que frecuentemente requiere la realización de nuevas pruebas complementarias o la instauración de nuevos tratamientos, esté asociada con una mayor estancia en UCI y un mayor consumo de recursos. Sin embargo, a la hora de analizar los datos, resulta difícil discernir entre la influencia del daño neurológico en sí mismo y aquellos eventos intraoperatorios que pueden causar daño neurológico y prolongar la estancia en UCI de forma independiente.A pesar de los indudables avances que se han conseguido en este campo desde el inicio de la CC infantil, las complicaciones a nivel del SNC siguen siendo un importante problema por resolver en el manejo de las cardiopatías congénitas. En nuestra opinión, los equipos encargados de tratar estos pacientes debemos hacernos dos preguntas clave: ¿podemos prevenir el daño cerebral?, ¿podemos diagnosticarlo precozmente?¿Podemos prevenir el daño cerebral?Se sabe que los episodios de hipotensión sistémica pueden provocar caídas en el flujo cerebral. Ahora bien, durante la CC la perfusión cerebral no depende solo de «presión y flujo», sino que otros factores están implicados y su adecuado manejo puede mejorar la tolerancia de las células cerebrales a la isquemia: estrategia de equilibrio ácido-base (ph-stat o alfa-stat), profundidad anestésica, hematocrito, temperatura y oxigenación.En los últimos años, el uso de la hipotermia moderada en el tratamiento de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal y en el manejo de la taquicardia ectópica de la unión ha introducido sistemas de enfriamiento en las unidades de intensivos pediátricos y neonatales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16-18</a>, lo que facilitaría su implantación en otras circunstancias, como el postoperatorio de CC, si la evidencia lo ampara.¿Podemos diagnosticar precozmente el daño cerebral?No existe una prueba de oro para el diagnóstico de daño neurológico. La exploración clínica detallada y la neuroimagen son las herramientas diagnósticas fundamentales, pero muchas veces fracasan en el intento de un diagnóstico precoz en el postoperatorio, ya que la necesidad de administrar medicación sedante con frecuencia modifica o impide la realización de una completa anamnesis a nivel del sistema nervioso. La TC craneal es útil para detectar hemorragias e infartos isquémicos de grandes vasos, pero suele ser normal en las primeras horas tras un evento isquémico menor. La resonancia magnética proporciona una mayor sensibilidad en esta situación, si bien su aplicabilidad es limitada en el postoperatorio inmediato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.Además de la exploración clínica y las técnicas de imagen, disponemos de otros sistemas de monitorización neurológica que pueden ser aplicados durante la cirugía y en el post-operatorio: la medición de la actividad eléctrica cerebral con electroencefalograma convencional o con los actuales sistemas de electroencefalograma integrado por amplitud (aEEG), más sencillos en su aplicación e interpretación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">19,20</a>; la estimación del flujo sanguíneo cerebral mediante ecografía-Doppler<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>; la medición de la saturación regional de oxígeno y las estimaciones que de ella podemos extraer mediante espectroscopia cercana al infrarrojo (NIRS)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,21-23</a>, y diversos marcadores bioquímicos, desde la acidosis metabólica y la elevación del lactato, hasta la enolasa neuronal específica, la brain-specific creatine phosphokinase (CK-BB) y la proteína S-100β <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,24</a>.LimitacionesHay diversas limitaciones en nuestro estudio. El diseño retrospectivo hace que solo podamos detectar problemas lo suficientemente obvios para ser documentados y registrados. No podemos estimar la incidencia de complicaciones más sutiles como las neuroconductuales, que frecuentemente no son diagnosticadas en el postoperatorio inmediato y que requerirían de un diseño prospectivo. En los informes quirúrgicos y de alta de UCI no siempre queda registrado si durante la cirugía hubo eventos de baja perfusión o hipotensión, ni los valores de saturación regional cerebral de oxígeno, por lo que esto no ha podido ser estudiado. Nuestro estudio se limitó a las complicaciones agudas en el postoperatorio inmediato, de manera que la relación de estos eventos agudos con el posterior desarrollo neurológico y psicomotor no ha sido evaluada.La incidencia de complicaciones neurológicas ha mejorado desde el inicio de la CC, pero aún necesitamos profundizar en su conocimiento. Reconocer las complicaciones agudas es importante de cara a la identificación de pacientes de riesgo y a la aplicación de medidas neuroprotectoras. El mayor conocimiento de la fisiopatología del daño cerebral en la CC puede servir también como un modelo para entender otros insultos cerebrales, como la encefalopatía hipóxico-isquémica perinatal o el daño cerebral asociado a la prematuridad. Dada su baja incidencia, se necesitan estudios con un amplio número de pacientes para evaluar la eficacia de cualquier estrategia neuroprotectora, idealmente multicéntricos, prospectivos y aleatorizados.FinanciaciónEl Dr. Alejandro Ávila ha sido becado por la Fundación María José Jove de A Coruña y por la Sociedad de Pediatría de Galicia para un proyecto de práctica clínica en un centro extranjero.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres106416" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Material y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec93805" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres106417" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Material and methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec93804" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Objetivo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "¿Podemos prevenir el daño cerebral?" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "¿Podemos diagnosticar precozmente el daño cerebral?" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Limitaciones" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-05-10" "fechaAceptado" => "2011-07-21" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec93805" "palabras" => array:3 [ 0 => "Cardiopatías congénitas" 1 => "Complicaciones" 2 => "Sistema nervioso" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec93804" "palabras" => array:3 [ 0 => "Complications" 1 => "Congenital heart disease" 2 => "Nervous system" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "IntroducciónExiste una creciente preocupación por las complicaciones neurológicas asociadas a las cardiopatías congénitas y a la cirugía cardiaca infantil. Material y métodosEstudio observacional retrospectivo de casos y controles de las cirugías cardiacas infantiles y su postoperatorio en cuidados intensivos durante un período de 10 años. Se seleccionaron dos controles por cada caso, ajustados por el mismo grado de complejidad quirúrgica. ResultadosSe estudiaron 900 cirugías. Se detectaron 38 complicaciones neurológicas (4,2%), de las cuales 21 (55,3%) implicaban al sistema nervioso periférico y 17 (44,7%) al sistema nervioso central. Las complicaciones del sistema nervioso central (1,9% del total) fueron 8 convulsiones, 4 accidentes cerebrovasculares, 4 encefalopatías hipóxico-isquémicas y un déficit neurológico reversible. Un 35,3% mostró afectación al alta y un 17,6% falleció. Se encontró una diferencia estadísticamente significativa en el tiempo de circulación extracorpórea (p=0,009), el tiempo de isquemia (p=0,12), los días de estancia en cuidados intensivos (p=0,001), días de ventilación mecánica (p=0,004) y días de soporte inotrópico (p=0,001). ConclusionesLa incidencia de complicaciones neurológicas en nuestra serie es similar a la descrita previamente. Las convulsiones son la manifestación clínica más común. Las complicaciones del sistema nervioso central se asocian con un aumento de la morbilidad, una mayor estancia hospitalaria y un mayor consumo de recursos. Es necesario establecer medidas en el pre y post-operatorio, así como durante la cirugía, encaminadas a su prevención y diagnóstico precoz." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionThere has been an increasing concern over the neurological complications associated with congenital heart disease and cardiac surgery. Material and methodsWe performed a retrospective, case-control, observational review of the postoperative period in the intensive care unit of patients undergoing cardiac surgery over the past 10 years. We selected 2 control patients for each case, matched for surgical complexity. ResultsA total of 900 patients were reviewed. We found 38 neurological complications (4.2%), of which 21 (55.3%) were in the peripheral nervous system and 17 (44.7%) in the central nervous system. The complications involving the central nervous system (1.9% of total) consisted of 8 seizures, 4 cerebrovascular accidents, 4 hypoxic-ischemic encephalopathy events, and 1 reversible neurological deficit. At the time of discharge, 35.3% were symptomatic and 17.6% had died. Patients with neurological complications had a longer bypass time (P=.009), longer aortic cross time (P=.012), longer hospitalization in intensive care (P=.001), longer duration of mechanical ventilation (P=.004) and an increased number of days under inotropic support (P=.001). ConclusionsOur incidence of neurological complications after cardiac surgery is similar to that previously described. Clinical seizures are the most common complication. Central nervous system complications are associated with a higher morbidity and hospitalization time. Units caring for patients with congenital heart disease must implement neurological monitoring during and after cardiac surgery to prevent and to detect these complications earlier." ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1262 "Ancho" => 1620 "Tamanyo" => 57969 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagrama de cajas, en el que se representa la mediana y el rango intercuartílico (Q1-Q3) del tiempo de CEC expresado en minutos." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1273 "Ancho" => 1591 "Tamanyo" => 56445 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagrama de cajas, en el que se representa la mediana y el rango intercuartílico (Q1-Q3) de la estancia en UCI expresada en días." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1153 "Ancho" => 2531 "Tamanyo" => 114909 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Representación gráfica de la odds ratio para el tiempo de CEC y tiempo de isquemia. En el eje de abscisas figura el tiempo en minutos y en el eje de ordenadas la probabilidad teórica de presentar una complicación neurológica según la odds ratio obtenida en el modelo de regresión logística. Para ejemplificarlo, se han representado los tiempos reales de los casos y controles." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AP: arteria pulmonar; CIA: comunicación interauricular; DAP: ductus arterioso persistente; VD: ventrículo derecho." 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\t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 Conductos VD-AP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de Horner</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 cirugía de arco aórtico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 cierre de CIA y DAP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parálisis/paresia cuerda vocal</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 Norwood \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 cierre de CIA (canalización yugular) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sistema nervioso central</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Convulsiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Accidente cerebro-vascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Encefalopatía hipóxico-isquémica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Déficit neurológico reversible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab192182.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Complicaciones neurológicas aparecidas en los 900 pacientes estudiados" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" 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\t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N.° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad (mediana, meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6.3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3.1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,460 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo (niños) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 (64,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 (47,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,234 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NEONATOS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (29,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 (32,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,831 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CEC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 (88,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 (76,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,912 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo CEC (media, min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">147,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">96,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo Isquemia (media, min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">84,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipotermia <18°C y PC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (20%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (9,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,367 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Días UCI (media, días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27.2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Días VM (media, días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Días inotrópicos (media, días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab192181.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características basales, tiempos quirúrgicos y tiempos postoperatorios de los pacientes con afectación del SNC y del grupo 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Estadísticas

Original

Complicaciones neurológicas en el postoperatorio inmediato de cirugía cardiaca: todavía un largo camino por recorrer

Acute neurological complications after pediatric cardiac surgery: still a long way to go

A. Avila-Alvareza,

Autor para correspondencia

alexavila81@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, I. Gonzalez-Riverab, A. Ferrer-Barbab, F. Portela-Torronc, E. Gonzalez-Garciab, J.L. Fernandez-Trisaca, C. Ramil-Fragab

a Unidad de Neonatología, Servicio de Pediatría, Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, A Coruña, España

b Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Servicio de Pediatría, Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, A Coruña, España

c Unidad de Cardiopatías Congénitas, Servicio de Pediatría, Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, A Coruña, España

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Tambi&#233;n sus caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; su etiopatogenia y sus factores de riesgo son diferentes de las observadas en pacientes adultos&#44; en los que los accidentes isqu&#233;micos y la disfunci&#243;n cognitiva son las complicaciones m&#225;s frecuentes&#44; y la edad el factor de riesgo m&#225;s importante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; En edad pedi&#225;trica&#44; los estudios son m&#225;s escasos&#44; siendo las convulsiones el evento neurol&#243;gico m&#225;s com&#250;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#250;ltiples factores perioperatorios o intraoperatorios han sido relacionados con un peor pron&#243;stico neurol&#243;gico a corto y a largo plazo&#46; Su mejor conocimiento&#44; su monitorizaci&#243;n y su modificaci&#243;n son la base de las estrategias neuroprotectoras durante la CC&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llevamos a cabo un estudio con el objetivo de describir la incidencia y las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas en nuestro medio de las complicaciones neurol&#243;gicas en el postoperatorio inmediato de CC y definir los factores de riesgo intraoperatorios y su relaci&#243;n con el consumo de recursos hospitalarios&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos un estudio observacional retrospectivo de las CC en edad pedi&#225;trica &#40;0-15 a&#241;os&#41; y su post-operatorio en cuidados intensivos&#44; en un hospital de tercer nivel durante un periodo de 10 a&#241;os &#40;2000-2010&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos definido complicaci&#243;n neurol&#243;gica como aquella que resulta de un da&#241;o en el cerebro&#44; la m&#233;dula espinal o los nervios perif&#233;ricos&#46; Para definir cada una de ellas hemos utilizado la lista de complicaciones neurol&#243;gicas asociadas a cardiopat&#237;as cong&#233;nitas&#44; que ha sido consensuada entre diferentes sociedades internacionales y que ha sido publicada en el a&#241;o 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Hemos entendido como complicaci&#243;n en el post-operatorio inmediato&#44; aquella que se produce durante la estancia en cuidados intensivos tras la intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro hospital&#44; todos los pacientes son examinados neurol&#243;gicamente antes a la cirug&#237;a por un pediatra general y&#47;o neonat&#243;logo&#46; En los que mantienen la fontanela abierta &#40;neonatos y lactantes peque&#241;os&#41;&#44; se realiza adem&#225;s una ultrasonograf&#237;a cerebral&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Salvo alg&#250;n caso aislado de cirug&#237;a de arco en ni&#241;os mayores en el que se emple&#243; protecci&#243;n cerebral selectiva anter&#243;grada&#44; la cirug&#237;a neonatal que implica abordaje de esta zona &#40;Norwood&#44; interrupci&#243;n arco a&#243;rtico&#44; coartaci&#243;n de aorta&#8230;&#41; se ha realizado con hipotermia a 18-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y parada circulatoria&#46; La cirug&#237;a tipo <span class="elsevierStyleItalic">switch</span> arterial se ha realizado con hipotermia moderada entre 20-26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y flujo adecuado a cada caso&#44; sin parada circulatoria significativa&#46; En todos los casos se asoci&#243; enfriamiento superficial con mantas y hielo en la cabeza&#46; Durante la circulaci&#243;n extracorp&#243;rea &#40;CEC&#41; se utiliz&#243; la estrategia de manejo del equilibro &#225;cido-base denominada <span class="elsevierStyleItalic">alfa-stat&#44;</span> sin agregar CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y con una alcalosis respiratoria inducida por hipotermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes operados fueron trasladados a una unidad de cuidados intensivos pedi&#225;trica o neonatal &#40;UCI&#41;&#46; El alta de cuidados intensivos se decidi&#243; de forma consensuada entre los intensivistas&#44; los cardi&#243;logos infantiles y los cirujanos cardiacos una vez alcanzados los criterios generales de estabilidad cardiorrespiratoria&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la realizaci&#243;n del an&#225;lisis descriptivo&#44; se revisaron las historias cl&#237;nicas y los informes operatorios de todas las CC&#46; Se analizaron la incidencia&#44; las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; tipo de intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; tiempo de CEC y tiempo de isquemia&#46; En el periodo post-operatorio se analizaron los d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; d&#237;as de soporte inotr&#243;pico&#44; d&#237;as de sedaci&#243;n y d&#237;as de estancia en la UCI&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para analizar los factores asociados a las complicaciones del sistema nervioso central &#40;SNC&#41;&#44; se realiz&#243; un estudio de casos y controles&#46; Se seleccion&#243; a 2 controles por cada caso&#44; ajustados por el mismo grado de complejidad quir&#250;rgica&#44; seg&#250;n el Aristotle Score&#44; que ha sido publicado en el a&#241;o 2004 y que est&#225; basado en tres factores&#58; el riesgo potencial de mortalidad&#44; el riesgo potencial de morbilidad y la dificultad t&#233;cnica a priori<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Se seleccion&#243; la cirug&#237;a inmediatamente anterior en el tiempo y la inmediatamente posterior&#44; del mismo grado de complejidad&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la comparaci&#243;n de variables cuantitativas entre casos y controles se utiliz&#243; la prueba de Mann-Whitney&#46; Para la comparaci&#243;n de variables cualitativas se utilizaron las pruebas de la chi al cuadrado y exacta de Fisher&#44; adem&#225;s del c&#225;lculo de la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> y su intervalo de confianza del 95&#37;&#46; Se utiliz&#243; un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica&#44; tomando como variable dependiente el ser un caso o un control y como variables independientes cada uno de los tiempos analizados&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliz&#243; el programa inform&#225;tico SPSS 15&#46;0 para Windows&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron un total de 900 CC&#44; correspondientes al periodo 2000-2010&#44; de las cuales 205 eran en pacientes neonatos &#40;menos de un mes de vida&#41;&#46; Se observaron complicaciones neurol&#243;gicas en 38 pacientes &#40;4&#44;2&#37;&#41;&#44; de las cuales 21 &#40;55&#44;3&#37;&#41; implicaban al sistema nervioso perif&#233;rico &#40;SNP&#41; y 17 &#40;44&#44;7&#37;&#41; al SNC&#46; En las complicaciones del SNP se evidenciaron 10 paresias&#47;par&#225;lisis diafragm&#225;ticas&#44; 9 s&#237;ndromes de Horner y 2 paresias de cuerdas vocales&#46; Estas complicaciones aparecieron tras intervenciones quir&#250;rgicas que implicaban la zona anat&#243;mica afectada&#44; como se refleja en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diecisiete pacientes &#40;1&#44;9&#37; del total de las CC&#44; 17&#47;900&#41; presentaron complicaciones a nivel del SNC&#44; con un predominio de las convulsiones sobre los accidentes cerebrovasculares y la encefalopat&#237;a hip&#243;xico-isqu&#233;mica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La incidencia en el subgrupo de pacientes de menos de un mes de vida fue igual a la observada en la muestra total &#40;1&#44;9&#37;&#44; 4&#47;205&#41;&#46; Solo 2 de las 17 cirug&#237;as se realizaron sin CEC&#46; Uno de los pacientes presentaba una enfermedad neurol&#243;gica previamente diagnosticada&#46; Se trataba de un canal aur&#237;culo-ventricular completo sobre el que se realiz&#243; un cerclaje pulmonar y que presentaba afectaci&#243;n neurol&#243;gica previa a la cirug&#237;a por una depresi&#243;n perinatal que requiri&#243; maniobras de reanimaci&#243;n&#46; Ninguno de los pacientes hab&#237;a sido diagnosticado de un s&#237;ndrome polimalformativo en el momento de la cirug&#237;a&#46; Para el estudio de estas complicaciones&#44; adem&#225;s de la exploraci&#243;n cl&#237;nica&#44; se realizaron un electroencefalograma y una prueba de imagen en 12 pacientes&#44; 6 de ellos tomograf&#237;a computerizada &#40;TC&#41; y 6 ecograf&#237;a cerebral transfontanelar&#46; En el resto &#40;5 pacientes&#41;&#44; solo se realiz&#243; prueba de imagen&#58; 3 TC y 2 ecograf&#237;as&#46; Un 35&#44;3&#37; &#40;6&#47;17&#41; mostr&#243; afectaci&#243;n al alta de cuidados intensivos y un 17&#44;6&#37; &#40;3&#47;17&#41; falleci&#243;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el estudio de los factores asociados a las complicaciones del SNC se seleccion&#243; a 2 controles por cada caso&#44; ajustados por el mismo grado de complejidad quir&#250;rgica&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se reflejan las caracter&#237;sticas basales de ambos grupos y las diferencias encontradas&#46; Se encontr&#243; una diferencia estad&#237;sticamente significativa en el tiempo de CEC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; tiempo de isquemia&#44; los d&#237;as de estancia en la UCI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y d&#237;as de soporte inotr&#243;pico&#46; Se realiz&#243; parada circulatoria en hipotermia profunda en 3 pacientes del grupo de casos y en 3 pacientes del grupo control&#44; si bien el reducido n&#250;mero de pacientes impide alcanzar la significaci&#243;n estad&#237;stica se observa una tendencia a asociarse con la presencia de complicaci&#243;n neurol&#243;gica &#40;20&#37; frente a 9&#44;4&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliz&#243; un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica&#44; tomando como variable dependiente ser un caso o un control&#44; y como variables independientes cada uno de los tiempos quir&#250;rgicos&#46; Se obtuvo una <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> para cada cambio de medida &#40;en este caso&#44; cada minuto&#41; de 1&#46;008 &#40;1&#46;002-1&#46;026&#41; para el tiempo de CEC y de 1&#46;023 &#40;1&#46;005-1&#46;041&#41; para el tiempo de isquemia&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> expresa gr&#225;ficamente esta relaci&#243;n al representar los tiempos quir&#250;rgicos tanto de casos como de controles&#44; y su te&#243;rica probabilidad de padecer una complicaci&#243;n neurol&#243;gica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disminuci&#243;n de la mortalidad perioperatoria de los pacientes con cardiopat&#237;as cong&#233;nitas ha ido acompa&#241;ada de una creciente preocupaci&#243;n por la morbilidad asociada a las mismas&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las complicaciones neurol&#243;gicas se establecen dos grupos bien diferenciados&#44; con una base etiopatog&#233;nica y unas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas muy distintas&#58; las complicaciones del SNP&#44; mayoritariamente de origen traum&#225;tico&#44; y las complicaciones del SNC&#44; cuya etiolog&#237;a es mutifactorial y muchas veces incierta&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los trabajos que estudian estas complicaciones son series de pacientes adultos&#46; En este escenario&#44; el infarto y la disfunci&#243;n cognitiva son las complicaciones m&#225;s frecuentemente descritas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;5</span></a>&#46; La incidencia publicada es muy variable&#44; probablemente influida por los diferentes criterios para definir una u otra complicaci&#243;n y por el car&#225;cter retrospectivo o prospectivo de los estudios&#44; oscilando entre un 6 y 16&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;9&#44;10</span></a>&#46; A pesar de ello&#44; los factores de riesgo preoperatorios est&#225;n bastante bien definidos para los pacientes adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; siendo comunes para la enfermedad ateroescler&#243;tica&#58; hipertensi&#243;n&#44; diabetes&#44; edad avanzada&#44; antecedente de evento isqu&#233;mico&#44; etc&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; los estudios son mucho m&#225;s escasos y con muchas diferencias entre ellos en cuanto a definici&#243;n de las complicaciones&#44; el tiempo de seguimiento y la metodolog&#237;a empleada&#46; Aquellos estudios que se limitan al periodo postoperatorio inmediato describen una incidencia entre un 3 y un 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;10</span></a>&#44; pero existen otros que ampl&#237;an el seguimiento durante m&#225;s a&#241;os&#44; o que incluyen otras evaluaciones&#44; como las neuroconductuales o cognitivas&#44; que muestran una incidencia entre un 20 y un 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;11&#44;12</span></a>&#46; Algunos estudios excluyen las complicaciones del SNP&#44; que han sido estimadas en torno a un 10-15&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosotros hemos observado una incidencia global de 4&#44;2&#37; &#40;38&#47;900&#41; y una incidencia de complicaciones del SNC del 1&#44;9&#37; &#40;17&#47;900&#41;&#46; Estos resultados son concordantes con los publicados en el 2002 por Menache et al&#46;&#44; en una serie de 706 pacientes en el <span class="elsevierStyleItalic">Children&#39;s Hospital</span> de Boston<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su importante valor pron&#243;stico&#44; su interesante fisiopatolog&#237;a y la posibilidad de establecer medidas preventivas o de diagn&#243;stico precoz&#44; hemos estudiado m&#225;s profundamente las complicaciones del SNC&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El v&#237;nculo entre el coraz&#243;n y el cerebro va mucho m&#225;s all&#225; de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica y los eventos agudos que en ella se puedan producir&#46; Se sabe que el neonato cardi&#243;pata presenta m&#225;s frecuentemente malformaciones cerebrales&#44; que su cerebro es m&#225;s inmaduro y su per&#237;metro craneal menor y que frecuentemente presenta anomal&#237;as en la exploraci&#243;n neurol&#243;gica y ecogr&#225;fica previa a la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;13&#44;14</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; diversas cardiopat&#237;as cong&#233;nitas pueden afectar a la hemodin&#225;mica y al metabolismo cerebral&#44; independientemente de la correcci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aun as&#237;&#44; sabemos que la intervenci&#243;n quir&#250;rgica sobre una cardiopat&#237;a cong&#233;nita constituye un momento de especial riesgo de lesi&#243;n neurol&#243;gica&#44; lo que nos ha llevado a intentar buscar aspectos de la cirug&#237;a que puedan estar en relaci&#243;n con el desarrollo de complicaciones neurol&#243;gicas&#46; Durante la cirug&#237;a&#44; el insulto sobre el SNC se produce fundamentalmente por los fen&#243;menos de isquemia-reperfusi&#243;n y los eventos emb&#243;licos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie&#44; el tiempo de CEC y el tiempo de isquemia se asociaron de forma significativa con una mayor probabilidad de complicaciones neurol&#243;gicas a nivel del SNC&#46; Esto ya hab&#237;a sido sugerido previamente en otros estudios&#44; tanto en ni&#241;os como en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;14&#44;15</span></a>&#46; Creemos necesario destacar que el tiempo de CEC puede verse prolongado por m&#250;ltiples razones que&#44; a su vez&#44; pueden contribuir por s&#237; mismas al da&#241;o cerebral&#46; La primera es la complejidad de la propia cirug&#237;a&#46; Por esta raz&#243;n&#44; nosotros hemos seleccionado los controles ajustados seg&#250;n el grado de complejidad&#44; para lo cual utilizamos el Aristotle Score<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Ahora bien&#44; si la cirug&#237;a a priori no era m&#225;s compleja&#44; &#191;qu&#233; puede haber llevado a una mayor duraci&#243;n de la CEC&#63; Por supuesto&#44; un cirujano especialmente lento o &#171;meticuloso&#187; puede prolongar el tiempo de CEC&#44; pero en nuestra serie el mismo equipo quir&#250;rgico ha intervenido a casos y controles y los tiempos medios de la muestra total no son m&#225;s largos que los observados en otras series&#46; Las causas habituales de prolongaci&#243;n del tiempo de CEC y&#47;o de isquemia son las complicaciones intraoperatorias&#44; los problemas t&#233;cnicos y la dificultad para el &#171;destete&#187; de la bomba&#46; El dise&#241;o retrospectivo del estudio no nos permite extraer datos de eventos intraoperatorios m&#225;s sutiles que no han sido reflejados en el informe posquir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; hemos observado una asociaci&#243;n con una mayor estancia hospitalaria y m&#225;s d&#237;as de soporte inotr&#243;pico y ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; concordante con lo observado por Fallon et al&#46; en poblaci&#243;n pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Parece l&#243;gico pensar que la presencia de una complicaci&#243;n&#44; como las del SNC&#44; que frecuentemente requiere la realizaci&#243;n de nuevas pruebas complementarias o la instauraci&#243;n de nuevos tratamientos&#44; est&#233; asociada con una mayor estancia en UCI y un mayor consumo de recursos&#46; Sin embargo&#44; a la hora de analizar los datos&#44; resulta dif&#237;cil discernir entre la influencia del da&#241;o neurol&#243;gico en s&#237; mismo y aquellos eventos intraoperatorios que pueden causar da&#241;o neurol&#243;gico y prolongar la estancia en UCI de forma independiente&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los indudables avances que se han conseguido en este campo desde el inicio de la CC infantil&#44; las complicaciones a nivel del SNC siguen siendo un importante problema por resolver en el manejo de las cardiopat&#237;as cong&#233;nitas&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; los equipos encargados de tratar estos pacientes debemos hacernos dos preguntas clave&#58; &#191;podemos prevenir el da&#241;o cerebral&#63;&#44; &#191;podemos diagnosticarlo precozmente&#63;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Podemos prevenir el da&#241;o cerebral&#63;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sabe que los episodios de hipotensi&#243;n sist&#233;mica pueden provocar ca&#237;das en el flujo cerebral&#46; Ahora bien&#44; durante la CC la perfusi&#243;n cerebral no depende solo de &#171;presi&#243;n y flujo&#187;&#44; sino que otros factores est&#225;n implicados y su adecuado manejo puede mejorar la tolerancia de las c&#233;lulas cerebrales a la isquemia&#58; estrategia de equilibrio &#225;cido-base &#40;<span class="elsevierStyleItalic">ph-stat</span> o <span class="elsevierStyleItalic">alfa-stat</span>&#41;&#44; profundidad anest&#233;sica&#44; hematocrito&#44; temperatura y oxigenaci&#243;n&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; el uso de la hipotermia moderada en el tratamiento de la encefalopat&#237;a hip&#243;xico-isqu&#233;mica neonatal y en el manejo de la taquicardia ect&#243;pica de la uni&#243;n ha introducido sistemas de enfriamiento en las unidades de intensivos pedi&#225;tricos y neonatales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16-18</span></a>&#44; lo que facilitar&#237;a su implantaci&#243;n en otras circunstancias&#44; como el postoperatorio de CC&#44; si la evidencia lo ampara&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Podemos diagnosticar precozmente el da&#241;o cerebral&#63;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe una prueba de oro para el diagn&#243;stico de da&#241;o neurol&#243;gico&#46; La exploraci&#243;n cl&#237;nica detallada y la neuroimagen son las herramientas diagn&#243;sticas fundamentales&#44; pero muchas veces fracasan en el intento de un diagn&#243;stico precoz en el postoperatorio&#44; ya que la necesidad de administrar medicaci&#243;n sedante con frecuencia modifica o impide la realizaci&#243;n de una completa anamnesis a nivel del sistema nervioso&#46; La TC craneal es &#250;til para detectar hemorragias e infartos isqu&#233;micos de grandes vasos&#44; pero suele ser normal en las primeras horas tras un evento isqu&#233;mico menor&#46; La resonancia magn&#233;tica proporciona una mayor sensibilidad en esta situaci&#243;n&#44; si bien su aplicabilidad es limitada en el postoperatorio inmediato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la exploraci&#243;n cl&#237;nica y las t&#233;cnicas de imagen&#44; disponemos de otros sistemas de monitorizaci&#243;n neurol&#243;gica que pueden ser aplicados durante la cirug&#237;a y en el post-operatorio&#58; la medici&#243;n de la actividad el&#233;ctrica cerebral con electroencefalograma convencional o con los actuales sistemas de electroencefalograma integrado por amplitud &#40;aEEG&#41;&#44; m&#225;s sencillos en su aplicaci&#243;n e interpretaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#59; la estimaci&#243;n del flujo sangu&#237;neo cerebral mediante ecograf&#237;a-Doppler<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#59; la medici&#243;n de la saturaci&#243;n regional de ox&#237;geno y las estimaciones que de ella podemos extraer mediante espectroscopia cercana al infrarrojo &#40;NIRS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;21-23</span></a>&#44; y diversos marcadores bioqu&#237;micos&#44; desde la acidosis metab&#243;lica y la elevaci&#243;n del lactato&#44; hasta la enolasa neuronal espec&#237;fica&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">brain-specific creatine phosphokinase</span> &#40;CK-BB&#41; y la prote&#237;na S-100&#946; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Limitaciones</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay diversas limitaciones en nuestro estudio&#46; El dise&#241;o retrospectivo hace que solo podamos detectar problemas lo suficientemente obvios para ser documentados y registrados&#46; No podemos estimar la incidencia de complicaciones m&#225;s sutiles como las neuroconductuales&#44; que frecuentemente no son diagnosticadas en el postoperatorio inmediato y que requerir&#237;an de un dise&#241;o prospectivo&#46; En los informes quir&#250;rgicos y de alta de UCI no siempre queda registrado si durante la cirug&#237;a hubo eventos de baja perfusi&#243;n o hipotensi&#243;n&#44; ni los valores de saturaci&#243;n regional cerebral de ox&#237;geno&#44; por lo que esto no ha podido ser estudiado&#46; Nuestro estudio se limit&#243; a las complicaciones agudas en el postoperatorio inmediato&#44; de manera que la relaci&#243;n de estos eventos agudos con el posterior desarrollo neurol&#243;gico y psicomotor no ha sido evaluada&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de complicaciones neurol&#243;gicas ha mejorado desde el inicio de la CC&#44; pero a&#250;n necesitamos profundizar en su conocimiento&#46; Reconocer las complicaciones agudas es importante de cara a la identificaci&#243;n de pacientes de riesgo y a la aplicaci&#243;n de medidas neuroprotectoras&#46; El mayor conocimiento de la fisiopatolog&#237;a del da&#241;o cerebral en la CC puede servir tambi&#233;n como un modelo para entender otros insultos cerebrales&#44; como la encefalopat&#237;a hip&#243;xico-isqu&#233;mica perinatal o el da&#241;o cerebral asociado a la prematuridad&#46; Dada su baja incidencia&#44; se necesitan estudios con un amplio n&#250;mero de pacientes para evaluar la eficacia de cualquier estrategia neuroprotectora&#44; idealmente multic&#233;ntricos&#44; prospectivos y aleatorizados&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; Alejandro &#193;vila ha sido becado por la Fundaci&#243;n Mar&#237;a Jos&#233; Jove de A Coru&#241;a y por la Sociedad de Pediatr&#237;a de Galicia para un proyecto de pr&#225;ctica cl&#237;nica en un centro extranjero&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Existe una creciente preocupaci&#243;n por las complicaciones neurol&#243;gicas asociadas a las cardiopat&#237;as cong&#233;nitas y a la cirug&#237;a cardiaca infantil&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio observacional retrospectivo de casos y controles de las cirug&#237;as cardiacas infantiles y su postoperatorio en cuidados intensivos durante un per&#237;odo de 10 a&#241;os&#46; Se seleccionaron dos controles por cada caso&#44; ajustados por el mismo grado de complejidad quir&#250;rgica&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se estudiaron 900 cirug&#237;as&#46; Se detectaron 38 complicaciones neurol&#243;gicas &#40;4&#44;2&#37;&#41;&#44; de las cuales 21 &#40;55&#44;3&#37;&#41; implicaban al sistema nervioso perif&#233;rico y 17 &#40;44&#44;7&#37;&#41; al sistema nervioso central&#46; Las complicaciones del sistema nervioso central &#40;1&#44;9&#37; del total&#41; fueron 8 convulsiones&#44; 4 accidentes cerebrovasculares&#44; 4 encefalopat&#237;as hip&#243;xico-isqu&#233;micas y un d&#233;ficit neurol&#243;gico reversible&#46; Un 35&#44;3&#37; mostr&#243; afectaci&#243;n al alta y un 17&#44;6&#37; falleci&#243;&#46; Se encontr&#243; una diferencia estad&#237;sticamente significativa en el tiempo de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;009&#41;&#44; el tiempo de isquemia &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;12&#41;&#44; los d&#237;as de estancia en cuidados intensivos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41; y d&#237;as de soporte inotr&#243;pico &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La incidencia de complicaciones neurol&#243;gicas en nuestra serie es similar a la descrita previamente&#46; Las convulsiones son la manifestaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s com&#250;n&#46; Las complicaciones del sistema nervioso central se asocian con un aumento de la morbilidad&#44; una mayor estancia hospitalaria y un mayor consumo de recursos&#46; Es necesario establecer medidas en el pre y post-operatorio&#44; as&#237; como durante la cirug&#237;a&#44; encaminadas a su prevenci&#243;n y diagn&#243;stico precoz&#46;</p>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">There has been an increasing concern over the neurological complications associated with congenital heart disease and cardiac surgery&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We performed a retrospective&#44; case-control&#44; observational review of the postoperative period in the intensive care unit of patients undergoing cardiac surgery over the past 10 years&#46; We selected 2 control patients for each case&#44; matched for surgical complexity&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A total of 900 patients were reviewed&#46; We found 38 neurological complications &#40;4&#46;2&#37;&#41;&#44; of which 21 &#40;55&#46;3&#37;&#41; were in the peripheral nervous system and 17 &#40;44&#46;7&#37;&#41; in the central nervous system&#46; The complications involving the central nervous system &#40;1&#46;9&#37; of total&#41; consisted of 8 seizures&#44; 4 cerebrovascular accidents&#44; 4 hypoxic-ischemic encephalopathy events&#44; and 1 reversible neurological deficit&#46; At the time of discharge&#44; 35&#46;3&#37; were symptomatic and 17&#46;6&#37; had died&#46; Patients with neurological complications had a longer bypass time &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#61;&#46;009&#41;&#44; longer aortic cross time &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#61;&#46;012&#41;&#44; longer hospitalization in intensive care &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#61;&#46;001&#41;&#44; longer duration of mechanical ventilation &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#61;&#46;004&#41; and an increased number of days under inotropic support &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#61;&#46;001&#41;&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Our incidence of neurological complications after cardiac surgery is similar to that previously described&#46; Clinical seizures are the most common complication&#46; Central nervous system complications are associated with a higher morbidity and hospitalization time&#46; Units caring for patients with congenital heart disease must implement neurological monitoring during and after cardiac surgery to prevent and to detect these complications earlier&#46;</p>"
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          "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Representaci&#243;n gr&#225;fica de la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> para el tiempo de CEC y tiempo de isquemia&#46; En el eje de abscisas figura el tiempo en minutos y en el eje de ordenadas la probabilidad te&#243;rica de presentar una complicaci&#243;n neurol&#243;gica seg&#250;n la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> obtenida en el modelo de regresi&#243;n log&#237;stica&#46; Para ejemplificarlo&#44; se han representado los tiempos reales de los casos y controles&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sistema nervioso perif&#233;rico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Par&#225;lisis&#47;paresia diafragm&#225;tica</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 Glenn&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 Conductos VD-AP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome de Horner</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8 cirug&#237;a de arco a&#243;rtico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 cierre de CIA y DAP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Par&#225;lisis&#47;paresia cuerda vocal</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 Norwood&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 cierre de CIA &#40;canalizaci&#243;n yugular&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sistema nervioso central</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Convulsiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Accidente cerebro-vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Encefalopat&#237;a hip&#243;xico-isqu&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#233;ficit neurol&#243;gico reversible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Controles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#46;&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;460&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sexo &#40;ni&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11 &#40;64&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16 &#40;47&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;234&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NEONATOS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5 &#40;29&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11 &#40;32&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;831&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CEC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 &#40;88&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">26 &#40;76&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;912&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tiempo CEC &#40;media&#44; min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">147&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">96&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiempo Isquemia &#40;media&#44; min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">84&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">45&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipotermia &#60;18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y PC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;20&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 16954033
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.anpedi.2011.07.018

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2024 Octubre	435	74	509
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2024 Julio	583	37	620
2024 Junio	554	65	619
2024 Mayo	647	72	719
2024 Abril	598	74	672
2024 Marzo	506	41	547
2024 Febrero	595	41	636
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2023 Diciembre	438	47	485
2023 Noviembre	550	74	624
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