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Se trata del trastorno hidroelectrolítico más frecuente (1% de los pacientes hospitalizados en EE. UU.) y puede ser debido a múltiples causas, que tradicionalmente se encuadran en tres grupos según la tonicidad plasmática: hiponatremia isotónica, hipertónica e hipotónica; esta última, también llamada «hiponatremia verdadera». Según la volemia, la dividimos en euvolémica, hipervolémica e hipovolémica. Las causas de cada una de ellas sobrepasan el objetivo de este artículo y remitimos al lector a la bibliografía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2-5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existen múltiples guías y protocolos acerca del manejo terapéutico de la hiponatremia, no existe consenso pleno en el tratamiento de la hiponatremia sintomática severa, independientemente de su causa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2,5-7</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien parece claro que se precisan soluciones hipertónicas para la corrección del sodio en este tipo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,5,6,8,9</span></a>, el problema aparece al plantearse el ritmo adecuado de reposición, ya que un ritmo demasiado elevado parece relacionarse con el desarrollo de mielinólisis central pontina (CPM), cuadro neurológico grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,4,9-11</span></a>. El problema se acentúa si partimos de natremias extremadamente bajas que necesitan aportes de sodio muy elevados para corregirse.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de todos estos protocolos, se nos pueden plantear las siguientes dudas al enfrentarnos a un paciente con convulsiones debidas a una hiponatremia extrema: ¿cuál es el ritmo inicial adecuado de reposición?, ¿cuál es el momento idóneo de finalizar la reposición?, ¿qué hacer si, a pesar de alcanzar el ritmo máximo de reposición, la clínica neurológica aún no ha cedido?, ¿debemos emplear fármacos clásicos anticonvulsivantes?, ¿qué hacer si la clínica neurológica remite con valores de natremia muy bajos?</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lactante de 38 días de vida, sin antecedentes de interés salvo parto a las 37 semanas de gestación, peso al nacer 2.410 g y hábito regurgitador, ingresado por bronquiolitis con rechazo parcial de la alimentación.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al 5.° día de su ingreso presenta episodio de 20 s de duración caracterizado por mirada perdida, hipertonía de tronco y movimientos de pedaleo. A la exploración, no se aprecia empeoramiento respiratorio. Al tratarse de una bronquiolitis leve VRS positiva no se solicitaron otras pruebas complementarias según protocolo del servicio. Desde las 36 h previas se refiere cierta irritabilidad atribuida a las dificultades respiratoria y de alimentación. Diuresis no cuantificada. Sin pérdida de peso. Ante la clínica neurológica se solicita hemograma, hemocultivo, bioquímica, gasometría, radiografía de tórax, y citobioquímica y cultivo de líquido cefalorraquídeo. Se canaliza el acceso venoso y se inicia antibioterapia empírica.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las pruebas complementarias destaca hiponatremia de 93 mEq/l, osmolaridad plasmática 204 mOsm/l, glucemia 209<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, sodio en orina 17 mEq/l (excesivamente elevado para los niveles plasmáticos de sodio encontrados) y osmolaridad en orina 358 mOsm/l. Se decide tratar con bolo de fenobarbital a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg e inicio de reposición de natremia con bolos de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg de ClNa al 3% cada 30 min, con monitorización analítica hasta desaparición de las convulsiones. Estas se repiten en 4 ocasiones en las siguientes 4 h, con características similares y duración de entre 2-3 min. Se logra remisión de las convulsiones con natremia de 110 mEq/l tras 4 bolos de ClNa al 3%. Posteriormente, se disminuye el ritmo de reposición a 1 mEq/l/h hasta alcanzar natremia de 122 mEq/l. Por último, y ante la sospecha de SIADH en el contexto de infección respiratoria, se realiza restricción de líquidos y corrección lenta hasta normonatremia a las 72 h de iniciada la reposición.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras determinaciones y pruebas complementarias, test del sudor, perfil tiroideo, ACTH, cortisol, GH, ECG, ecografía abdominal y cerebral, fueron normales. En el electroencefalograma se observan ondas agudas y lentas de predominio en hemisferio derecho que desaparecen evolutivamente y en la resonancia magnética cerebral a los 6 meses de vida no se observan alteraciones en la mielinización.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente no presentó clínica neurológica desmielinizante tras la corrección de su hiponatremia.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las discrepancias encontradas en la literatura a la hora de tratar la hiponatremia severa, nos encontramos las siguientes.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los autores aconsejan tratamiento más urgente en natremias por debajo de 125 mEq/l debido al riesgo neurológico (convulsiones, coma)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>, si bien otros bajan este umbral hasta 120 mEq/l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En nuestro caso, no hay duda de la urgencia de la corrección.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayoría de las ocasiones se aconseja elevar la natremia hasta 120 o 125 mEq/l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, si bien en algunas otras se sugiere detener la corrección rápida al desaparecer la clínica neurológica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>. Aquí nos enfrentamos a un sodio de partida inferior a 100, lo cual plantea la duda de la necesidad de corrección hasta 120 mEq/l, ya que son varias las publicaciones que alertan ante un ritmo excesivamente rápido de corrección de la hiponatremia y su relación con la CPM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,4,9,10</span></a>. Sin embargo, mientras unos autores recomiendan no sobrepasar los 8 mEq/l/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, otros permiten una corrección de hasta 12 mEq/l/día<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3,5</span></a>. En otras publicaciones se defiende que un incremento del sodio sérico del 5% debería reducir el edema cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CPM se debe a que el aumento abrupto de la osmolaridad provoca una rotura de la barrera hematoencefálica y de las uniones entre los astrocitos, con lo que se libera mielina y se generan áreas de desmielinización visibles en la resonancia. La clínica es de mutismo, disartria, tetraparesia espástica y parálisis seudobulbar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,10</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apuntaremos que los lactantes toleran mejor que los adultos una corrección rápida del sodio sérico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma y la velocidad inicial de corrección también varían: existen pautas con bolos de ClNa al 3% cada 30 min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, otras con corrección en 2 h hasta 120 mEq/l (y bolo inicial en 10 min)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> e incluso en otras se prefiere perfusión de ClNa al 3% para mantener un ritmo de reposición de 1-2 mEq/l/h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sodio alcanzado a partir del cálculo de aportes que se debe realizar es difícil de predecir, si bien se han propuesto fórmulas para ello<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2-4,6</span></a>. Creemos que lo más importante es la monitorización analítica de sus niveles.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por un lado, en nuestro caso necesitamos frenar las convulsiones producidas por la hiponatremia, pero por otro la cantidad de sodio que deberemos aportar parece que inicialmente pudiera ser elevada debido a nuestra natremia de partida, y eso nos podría llevar a sobrepasar el ritmo máximo de corrección de 0,5-1 mEq/l/h mayoritariamente aceptado. ¿Qué hacer?</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al uso de anticonvulsivantes clásicos, no parecen tan efectivos para el control en este tipo de convulsiones. No obstante, si no tenemos clara la etiología, podría estar justificado su empleo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se optó por bolos intravenosos de ClNa al 3% (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg cada 30 min) para frenar las convulsiones, lo que ocurrió con una natremia de 110 mEq/l (17 mEq en 6 h). Es en este momento donde no existen pautas claras de actuación, si bien parece razonable continuar la corrección del sodio hasta valores alrededor de 120 mEq/l de forma más lenta que la inicial.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la última fase de corrección más lenta hasta normonatremia se debe tener en cuenta la etiología del cuadro, y así en un SIADH será necesaria la restricción hídrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayoría de las ocasiones la hiponatremia sintomática se considera aguda, ya que es difícil en la práctica su distinción de la crónica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>. En nuestro caso es posible que la hiponatremia fuera consecuencia de un SIADH, que es una complicación descrita en los niños con bronquiolitis. Por desgracia, no podemos confirmar este hecho ya que no se realizaron controles de la diuresis, osmolaridad ni electrolitos en orina. Si la hiponatremia es crónica, se debe tener aún más cuidado a la hora de corregir rápidamente el sodio. Por ello, planteamos valorar la determinación de iones en orina en los pacientes ingresados por afecciones respiratorias, al ser una técnica no invasiva que puede alertar de la aparición de un SIADH.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, debemos recomendar el uso de suero salino fisiológico como suero de mantenimiento de las necesidades basales de líquidos desde el primer momento del cuadro, ya que soluciones hipoosmolares pueden favorecer la hiponatremia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> planteamos un algoritmo de tratamiento de la hiponatremia extrema (< 100 mEq/l) haciendo hincapié en la monitorización estrecha de los niveles de sodio y la corrección más lenta posible, especialmente a partir de la remisión de la clínica neurológica.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2321 "Ancho" => 2084 "Tamanyo" => 272450 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de corrección de hiponatremia extrema (< 100 mEq/l) sintomática.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hiponatremia. 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año/Mes | Html | Total | |
---|---|---|---|
2024 Noviembre | 43 | 18 | 61 |
2024 Octubre | 545 | 72 | 617 |
2024 Septiembre | 556 | 74 | 630 |
2024 Agosto | 654 | 95 | 749 |
2024 Julio | 507 | 87 | 594 |
2024 Junio | 469 | 80 | 549 |
2024 Mayo | 456 | 124 | 580 |
2024 Abril | 496 | 64 | 560 |
2024 Marzo | 511 | 85 | 596 |
2024 Febrero | 435 | 123 | 558 |
2024 Enero | 422 | 83 | 505 |
2023 Diciembre | 283 | 96 | 379 |
2023 Noviembre | 341 | 45 | 386 |
2023 Octubre | 351 | 51 | 402 |
2023 Septiembre | 364 | 53 | 417 |
2023 Agosto | 1123 | 39 | 1162 |
2023 Julio | 322 | 52 | 374 |
2023 Junio | 354 | 58 | 412 |
2023 Mayo | 220 | 25 | 245 |
2023 Abril | 289 | 33 | 322 |
2023 Marzo | 329 | 50 | 379 |
2023 Febrero | 258 | 44 | 302 |
2023 Enero | 266 | 68 | 334 |
2022 Diciembre | 250 | 57 | 307 |
2022 Noviembre | 353 | 94 | 447 |
2022 Octubre | 321 | 93 | 414 |
2022 Septiembre | 320 | 53 | 373 |
2022 Agosto | 307 | 77 | 384 |
2022 Julio | 305 | 78 | 383 |
2022 Junio | 269 | 63 | 332 |
2022 Mayo | 268 | 64 | 332 |
2022 Abril | 277 | 66 | 343 |
2022 Marzo | 306 | 78 | 384 |
2022 Febrero | 273 | 69 | 342 |
2022 Enero | 333 | 96 | 429 |
2021 Diciembre | 259 | 112 | 371 |
2021 Noviembre | 260 | 84 | 344 |
2021 Octubre | 455 | 123 | 578 |
2021 Septiembre | 393 | 87 | 480 |
2021 Agosto | 253 | 81 | 334 |
2021 Julio | 299 | 71 | 370 |
2021 Junio | 308 | 82 | 390 |
2021 Mayo | 321 | 70 | 391 |
2021 Abril | 708 | 164 | 872 |
2021 Marzo | 438 | 89 | 527 |
2021 Febrero | 330 | 43 | 373 |
2021 Enero | 329 | 70 | 399 |
2020 Diciembre | 389 | 70 | 459 |
2020 Noviembre | 418 | 42 | 460 |
2020 Octubre | 449 | 44 | 493 |
2020 Septiembre | 421 | 70 | 491 |
2020 Agosto | 503 | 71 | 574 |
2020 Julio | 578 | 78 | 656 |
2020 Junio | 592 | 79 | 671 |
2020 Mayo | 606 | 85 | 691 |
2020 Abril | 448 | 70 | 518 |
2020 Marzo | 450 | 81 | 531 |
2020 Febrero | 472 | 79 | 551 |
2020 Enero | 394 | 58 | 452 |
2019 Diciembre | 390 | 52 | 442 |
2019 Noviembre | 462 | 41 | 503 |
2019 Octubre | 615 | 75 | 690 |
2019 Septiembre | 608 | 80 | 688 |
2019 Agosto | 479 | 60 | 539 |
2019 Julio | 509 | 33 | 542 |
2019 Junio | 626 | 38 | 664 |
2019 Mayo | 608 | 62 | 670 |
2019 Abril | 470 | 80 | 550 |
2019 Marzo | 477 | 96 | 573 |
2019 Febrero | 403 | 65 | 468 |
2019 Enero | 328 | 45 | 373 |
2018 Diciembre | 320 | 52 | 372 |
2018 Noviembre | 318 | 82 | 400 |
2018 Octubre | 314 | 34 | 348 |
2018 Septiembre | 204 | 29 | 233 |
2018 Agosto | 3 | 0 | 3 |
2018 Julio | 7 | 0 | 7 |
2018 Junio | 6 | 0 | 6 |
2018 Mayo | 52 | 0 | 52 |
2018 Abril | 289 | 0 | 289 |
2018 Marzo | 336 | 0 | 336 |
2018 Febrero | 262 | 0 | 262 |
2018 Enero | 216 | 1 | 217 |
2017 Diciembre | 191 | 0 | 191 |
2017 Noviembre | 215 | 0 | 215 |
2017 Octubre | 231 | 0 | 231 |
2017 Septiembre | 195 | 0 | 195 |
2017 Agosto | 197 | 0 | 197 |
2017 Julio | 265 | 0 | 265 |
2017 Junio | 260 | 28 | 288 |
2017 Mayo | 306 | 9 | 315 |
2017 Abril | 398 | 9 | 407 |
2017 Marzo | 603 | 8 | 611 |
2017 Febrero | 483 | 10 | 493 |
2017 Enero | 401 | 7 | 408 |
2016 Diciembre | 270 | 6 | 276 |
2016 Noviembre | 372 | 8 | 380 |
2016 Octubre | 345 | 11 | 356 |
2016 Septiembre | 484 | 31 | 515 |
2016 Agosto | 440 | 24 | 464 |
2016 Julio | 297 | 53 | 350 |
2016 Junio | 1 | 0 | 1 |
2016 Mayo | 1 | 0 | 1 |
2016 Abril | 1 | 0 | 1 |
2016 Marzo | 0 | 62 | 62 |
2016 Febrero | 9 | 0 | 9 |
2015 Diciembre | 3 | 41 | 44 |
2015 Noviembre | 4 | 0 | 4 |
2015 Octubre | 3 | 49 | 52 |
2015 Septiembre | 4 | 0 | 4 |
2015 Agosto | 4 | 54 | 58 |
2015 Julio | 15 | 85 | 100 |
2015 Junio | 13 | 36 | 49 |
2015 Mayo | 27 | 0 | 27 |
2015 Abril | 9 | 196 | 205 |
2015 Marzo | 18 | 22 | 40 |
2015 Febrero | 12 | 18 | 30 |
2015 Enero | 22 | 2 | 24 |
2014 Diciembre | 24 | 1 | 25 |
2014 Noviembre | 30 | 0 | 30 |
2014 Octubre | 41 | 1 | 42 |
2014 Septiembre | 31 | 2 | 33 |
2014 Agosto | 33 | 2 | 35 |
2014 Julio | 49 | 1 | 50 |
2014 Junio | 62 | 4 | 66 |
2014 Mayo | 109 | 5 | 114 |
2014 Abril | 88 | 2 | 90 |
2014 Marzo | 114 | 7 | 121 |
2014 Febrero | 115 | 5 | 120 |
2014 Enero | 125 | 4 | 129 |
2013 Diciembre | 103 | 4 | 107 |
2013 Noviembre | 126 | 8 | 134 |
2013 Octubre | 93 | 10 | 103 |
2013 Septiembre | 130 | 15 | 145 |
2013 Agosto | 114 | 34 | 148 |
2013 Julio | 106 | 23 | 129 |
2012 Abril | 2371 | 0 | 2371 |