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planteando la posible relaci&#243;n entre las dos entidades&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un ni&#241;o de 5 a&#241;os que consulta por disfagia y fiebre iniciados 4 d&#237;as antes&#44; en las &#250;ltimas 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se niega a hablar e ingerir alimentos&#46; Sin antecedente de atragantamiento ni impactaci&#243;n alimentaria&#44; sin ingesta de cuerpo extra&#241;o o gastroerosivos&#46; Antecedentes personales&#58; asm&#225;tico sin tratamiento de base con alergias alimentarias m&#250;ltiples&#46; Sin reflujo gastroesof&#225;gico&#46; Infecciones previas&#58; varicela complicada con uve&#237;tis anterior aguda 6 meses antes&#46; Aftas bucales de repetici&#243;n&#46; A la exploraci&#243;n&#58; discreta hiperextensi&#243;n cervical&#44; sin aspecto s&#233;ptico ni dificultad respiratoria&#46; Faringe hiper&#233;mica sin exudados&#44; sin aftas bucales&#46; Lesi&#243;n herp&#233;tica en la comisura labial derecha&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza una anal&#237;tica que orienta a patolog&#237;a viral&#46; En la radiograf&#237;a lateral de <span class="elsevierStyleItalic">cavum</span>&#58; espacio retrofar&#237;ngeo con grosor conservado&#46; Se realiza una fibroscopia&#44; con epiglotis y laringe de tama&#241;o normal&#44; enrojecimiento de zona retrocricoidea&#44; ausencia de cuerpo extra&#241;o&#46; En endoscopia la digestiva alta se objetivan erosiones lineales con fibrina en todo el es&#243;fago&#46; El estudio histol&#243;gico del es&#243;fago muestra cambios citop&#225;ticos compatibles con infecci&#243;n herp&#233;tica&#44; sin identificarse estructuras mic&#243;ticas con tinci&#243;n de PAS &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Cultivo esof&#225;gico positivo para virus herpes tipo I&#46; Serolog&#237;as&#58; anticuerpos anti-herpes simple IgG positivos a titulo 1&#47;16&#44; antivaricela z&#243;ster IgG positivos 1&#47;1&#46;024 con IgM negativa&#46; Se inicia tratamiento con omeprazol por v&#237;a intravenosa&#44; sin mejor&#237;a en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; tras confirmar etiolog&#237;a se a&#241;ade al tratamiento aciclovir intravenoso con r&#225;pida mejor&#237;a cl&#237;nica y desaparici&#243;n de s&#237;ntomas en una semana&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el antecedente de varicela complicada con uve&#237;tis y aftas orales de repetici&#243;n&#44; se sospech&#243; inmunodeficiencia asociada&#44; descart&#225;ndose alteraci&#243;n de la inmunidad celular al ser el estudio de poblaciones linfocitarias&#44; la respuesta a mit&#243;genos&#44; complemento e inmunoglobulinas normales&#46; En la endoscopia de control de curaci&#243;n a las 6 semanas de finalizado el tratamiento no evidencia lesiones en el es&#243;fago de forma endosc&#243;pica ni histol&#243;gica&#46; Permanece asintom&#225;tico hasta 2 a&#241;os despu&#233;s&#44; cuando acude a urgencias por impactaci&#243;n alimentaria&#46; Se realiza una endoscopia urgente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; extray&#233;ndose un trozo de carne impactado y visualiz&#225;ndose erosiones lineales confluentes en todo el es&#243;fago con disminuci&#243;n de la movilidad e imagen de tubo corrugado&#46; El estudio histol&#243;gico confirma una EE&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al realizar una anamnesis detallada de la alimentaci&#243;n&#44; la madre refiere que desde hac&#237;a 6 meses&#44; por indicaci&#243;n de un alerg&#243;logo de un centro privado&#44; hab&#237;a comenzado a tolerar frutos secos en cantidades peque&#241;as a diario &#40;las pruebas cut&#225;neas a frutos secos eran levemente positivas previo al inicio de la desensiblizaci&#243;n&#41;&#44; destacando una ingesta excesiva en el &#250;ltimo mes&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se repiti&#243; el estudio de alergias&#58; sensibilizaci&#243;n a melocot&#243;n y frutos secos y a nuevos alimentos &#40;legumbres&#44; cereales&#44; carne&#41;&#46; Se inicia tratamiento con dieta de exclusi&#243;n de dichos alimentos&#44; omeprazol y fluticasona deglutida&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EE es una entidad cada vez m&#225;s diagnosticada&#44; en cuya patogenia se han implicado diversos al&#233;rgenos y agentes virales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha postulado la asociaci&#243;n de EE con otras entidades&#44; como la enfermedad cel&#237;aca&#44; el reflujo gastroesof&#225;gico y la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pylori</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; La asociaci&#243;n con EH apenas se ha descrito en la literatura&#46; Squires et al describen a 3 pacientes con cuadro similar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; No parece que se trate de una asociaci&#243;n casual&#46; Se plantean 2 hip&#243;tesis explicativas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> que la infecci&#243;n herp&#233;tica da&#241;e la mucosa esof&#225;gica desencadenando una hiperrespuesta que facilite el desarrollo posterior de una EE&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> que en individuos con EE una posible disregulaci&#243;n de la respuesta T-<span class="elsevierStyleItalic">helper</span> altere la funci&#243;n de la barrera esof&#225;gica y permita la entrada del virus desencadenando la EH&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso descrito se plante&#243; la sospecha etiol&#243;gica de EE por el antecedente de alergias alimentarias m&#250;ltiples&#44; aunque no se encontr&#243; aumento en el n&#250;mero de eosin&#243;filos en la endoscopia inicial ni en el control de curaci&#243;n&#46; Es posible que la correcta visualizaci&#243;n de la mucosa esof&#225;gica se viera interferida por los cambios citop&#225;ticos predominantes en la endoscopia inicial&#44; pero la normalidad histol&#243;gica en el control realizado a las 6 semanas descarta que los cambios histol&#243;gicos debidos a la EH pudieran interferir en la interpretaci&#243;n de la histolog&#237;a y&#44; por tanto&#44; no se puede afirmar que la EE existiera de forma concomitante a la EH desde un principio&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La desensibilizaci&#243;n oral a alimentos es una pauta de tratamiento cada vez m&#225;s extendida en nuestro medio&#44; cuyo fin es inducir la tolerancia oral a alimentos &#40;sobre todo leche y huevo&#44; existiendo poca experiencia con otros alimentos como los frutos secos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#41;&#46; El conocimiento actual sobre los efectos a largo plazo de este tratamiento y la posible aparici&#243;n de complicaciones o trastornos gastrointestinales &#40;GI&#41; eosinof&#237;licos son muy limitados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso presentado se plantea la posibilidad de que la introducci&#243;n en la alimentaci&#243;n de un alimento al cual el paciente se encontraba sensibilizado en etapas previas haya podido influir en la aparici&#243;n de la EE&#46; Aunque la sensibilizaci&#243;n del paciente a alimentos nuevos tambi&#233;n puede haber influido&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; la EE es una patolog&#237;a todav&#237;a muy desconocida que puede asociarse a otras entidades como la EH&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un cuadro de EH debe descartarse la existencia de patolog&#237;a esof&#225;gica de base&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinados cuadros infecciosos que se producen en el es&#243;fago en individuos sanos como la EH podr&#237;an estar implicados en el desarrollo posterior de EE&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por los motivos citados en 2 y 3 es necesario realizar un cuidadoso seguimiento &#40;cl&#237;nico y endosc&#243;pico&#41; en pacientes con este cuadro&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los al&#233;rgenos alimentarios est&#225;n estrechamente implicados en la patogenia de la EE&#46; Se cuestiona si la exposici&#243;n a al&#233;rgenos a los que el individuo previamente estaba sensibilizado puede influir en la aparici&#243;n posterior de trastornos GI eosinof&#237;licos&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Destacar la importancia del estrecho seguimiento de pacientes en tratamiento de desensibilizaci&#243;n a alimentos&#44; vigilando la posible aparici&#243;n de complicaciones a largo plazo y planteando la necesidad de rigurosos estudios al respecto&#46;</p></span>"
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Carta al Editor
Esofagitis herpética y eosinofílica: ¿existe alguna relación entre ambas entidades?
Herpetic and eosinophilic esophagitis: are these disorders related?
J. Barrio Torresa,
Autor para correspondencia
jbarrio.hflr@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
, M. López Carreirab, M. Gandolfo Canoc, M.J. Rivero Martína
a Servicio de Pediatría, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid, España
b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid, España
c Servicio de Alergia, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid, España
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planteando la posible relaci&#243;n entre las dos entidades&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un ni&#241;o de 5 a&#241;os que consulta por disfagia y fiebre iniciados 4 d&#237;as antes&#44; en las &#250;ltimas 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se niega a hablar e ingerir alimentos&#46; Sin antecedente de atragantamiento ni impactaci&#243;n alimentaria&#44; sin ingesta de cuerpo extra&#241;o o gastroerosivos&#46; Antecedentes personales&#58; asm&#225;tico sin tratamiento de base con alergias alimentarias m&#250;ltiples&#46; Sin reflujo gastroesof&#225;gico&#46; Infecciones previas&#58; varicela complicada con uve&#237;tis anterior aguda 6 meses antes&#46; Aftas bucales de repetici&#243;n&#46; A la exploraci&#243;n&#58; discreta hiperextensi&#243;n cervical&#44; sin aspecto s&#233;ptico ni dificultad respiratoria&#46; Faringe hiper&#233;mica sin exudados&#44; sin aftas bucales&#46; Lesi&#243;n herp&#233;tica en la comisura labial derecha&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza una anal&#237;tica que orienta a patolog&#237;a viral&#46; En la radiograf&#237;a lateral de <span class="elsevierStyleItalic">cavum</span>&#58; espacio retrofar&#237;ngeo con grosor conservado&#46; Se realiza una fibroscopia&#44; con epiglotis y laringe de tama&#241;o normal&#44; enrojecimiento de zona retrocricoidea&#44; ausencia de cuerpo extra&#241;o&#46; En endoscopia la digestiva alta se objetivan erosiones lineales con fibrina en todo el es&#243;fago&#46; El estudio histol&#243;gico del es&#243;fago muestra cambios citop&#225;ticos compatibles con infecci&#243;n herp&#233;tica&#44; sin identificarse estructuras mic&#243;ticas con tinci&#243;n de PAS &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Cultivo esof&#225;gico positivo para virus herpes tipo I&#46; Serolog&#237;as&#58; anticuerpos anti-herpes simple IgG positivos a titulo 1&#47;16&#44; antivaricela z&#243;ster IgG positivos 1&#47;1&#46;024 con IgM negativa&#46; Se inicia tratamiento con omeprazol por v&#237;a intravenosa&#44; sin mejor&#237;a en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; tras confirmar etiolog&#237;a se a&#241;ade al tratamiento aciclovir intravenoso con r&#225;pida mejor&#237;a cl&#237;nica y desaparici&#243;n de s&#237;ntomas en una semana&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el antecedente de varicela complicada con uve&#237;tis y aftas orales de repetici&#243;n&#44; se sospech&#243; inmunodeficiencia asociada&#44; descart&#225;ndose alteraci&#243;n de la inmunidad celular al ser el estudio de poblaciones linfocitarias&#44; la respuesta a mit&#243;genos&#44; complemento e inmunoglobulinas normales&#46; En la endoscopia de control de curaci&#243;n a las 6 semanas de finalizado el tratamiento no evidencia lesiones en el es&#243;fago de forma endosc&#243;pica ni histol&#243;gica&#46; Permanece asintom&#225;tico hasta 2 a&#241;os despu&#233;s&#44; cuando acude a urgencias por impactaci&#243;n alimentaria&#46; Se realiza una endoscopia urgente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; extray&#233;ndose un trozo de carne impactado y visualiz&#225;ndose erosiones lineales confluentes en todo el es&#243;fago con disminuci&#243;n de la movilidad e imagen de tubo corrugado&#46; El estudio histol&#243;gico confirma una EE&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al realizar una anamnesis detallada de la alimentaci&#243;n&#44; la madre refiere que desde hac&#237;a 6 meses&#44; por indicaci&#243;n de un alerg&#243;logo de un centro privado&#44; hab&#237;a comenzado a tolerar frutos secos en cantidades peque&#241;as a diario &#40;las pruebas cut&#225;neas a frutos secos eran levemente positivas previo al inicio de la desensiblizaci&#243;n&#41;&#44; destacando una ingesta excesiva en el &#250;ltimo mes&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se repiti&#243; el estudio de alergias&#58; sensibilizaci&#243;n a melocot&#243;n y frutos secos y a nuevos alimentos &#40;legumbres&#44; cereales&#44; carne&#41;&#46; Se inicia tratamiento con dieta de exclusi&#243;n de dichos alimentos&#44; omeprazol y fluticasona deglutida&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EE es una entidad cada vez m&#225;s diagnosticada&#44; en cuya patogenia se han implicado diversos al&#233;rgenos y agentes virales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha postulado la asociaci&#243;n de EE con otras entidades&#44; como la enfermedad cel&#237;aca&#44; el reflujo gastroesof&#225;gico y la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pylori</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; La asociaci&#243;n con EH apenas se ha descrito en la literatura&#46; Squires et al describen a 3 pacientes con cuadro similar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; No parece que se trate de una asociaci&#243;n casual&#46; Se plantean 2 hip&#243;tesis explicativas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> que la infecci&#243;n herp&#233;tica da&#241;e la mucosa esof&#225;gica desencadenando una hiperrespuesta que facilite el desarrollo posterior de una EE&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> que en individuos con EE una posible disregulaci&#243;n de la respuesta T-<span class="elsevierStyleItalic">helper</span> altere la funci&#243;n de la barrera esof&#225;gica y permita la entrada del virus desencadenando la EH&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso descrito se plante&#243; la sospecha etiol&#243;gica de EE por el antecedente de alergias alimentarias m&#250;ltiples&#44; aunque no se encontr&#243; aumento en el n&#250;mero de eosin&#243;filos en la endoscopia inicial ni en el control de curaci&#243;n&#46; Es posible que la correcta visualizaci&#243;n de la mucosa esof&#225;gica se viera interferida por los cambios citop&#225;ticos predominantes en la endoscopia inicial&#44; pero la normalidad histol&#243;gica en el control realizado a las 6 semanas descarta que los cambios histol&#243;gicos debidos a la EH pudieran interferir en la interpretaci&#243;n de la histolog&#237;a y&#44; por tanto&#44; no se puede afirmar que la EE existiera de forma concomitante a la EH desde un principio&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La desensibilizaci&#243;n oral a alimentos es una pauta de tratamiento cada vez m&#225;s extendida en nuestro medio&#44; cuyo fin es inducir la tolerancia oral a alimentos &#40;sobre todo leche y huevo&#44; existiendo poca experiencia con otros alimentos como los frutos secos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#41;&#46; El conocimiento actual sobre los efectos a largo plazo de este tratamiento y la posible aparici&#243;n de complicaciones o trastornos gastrointestinales &#40;GI&#41; eosinof&#237;licos son muy limitados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso presentado se plantea la posibilidad de que la introducci&#243;n en la alimentaci&#243;n de un alimento al cual el paciente se encontraba sensibilizado en etapas previas haya podido influir en la aparici&#243;n de la EE&#46; Aunque la sensibilizaci&#243;n del paciente a alimentos nuevos tambi&#233;n puede haber influido&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; la EE es una patolog&#237;a todav&#237;a muy desconocida que puede asociarse a otras entidades como la EH&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un cuadro de EH debe descartarse la existencia de patolog&#237;a esof&#225;gica de base&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinados cuadros infecciosos que se producen en el es&#243;fago en individuos sanos como la EH podr&#237;an estar implicados en el desarrollo posterior de EE&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por los motivos citados en 2 y 3 es necesario realizar un cuidadoso seguimiento &#40;cl&#237;nico y endosc&#243;pico&#41; en pacientes con este cuadro&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los al&#233;rgenos alimentarios est&#225;n estrechamente implicados en la patogenia de la EE&#46; Se cuestiona si la exposici&#243;n a al&#233;rgenos a los que el individuo previamente estaba sensibilizado puede influir en la aparici&#243;n posterior de trastornos GI eosinof&#237;licos&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Destacar la importancia del estrecho seguimiento de pacientes en tratamiento de desensibilizaci&#243;n a alimentos&#44; vigilando la posible aparici&#243;n de complicaciones a largo plazo y planteando la necesidad de rigurosos estudios al respecto&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 8 13 21
2024 Octubre 95 32 127
2024 Septiembre 92 26 118
2024 Agosto 104 54 158
2024 Julio 123 48 171
2024 Junio 111 45 156
2024 Mayo 121 47 168
2024 Abril 86 36 122
2024 Marzo 113 23 136
2024 Febrero 104 37 141
2024 Enero 113 28 141
2023 Diciembre 145 34 179
2023 Noviembre 124 62 186
2023 Octubre 98 46 144
2023 Septiembre 109 38 147
2023 Agosto 81 37 118
2023 Julio 116 42 158
2023 Junio 71 47 118
2023 Mayo 81 25 106
2023 Abril 93 37 130
2023 Marzo 79 32 111
2023 Febrero 74 22 96
2023 Enero 85 41 126
2022 Diciembre 100 37 137
2022 Noviembre 100 49 149
2022 Octubre 105 62 167
2022 Septiembre 69 50 119
2022 Agosto 115 51 166
2022 Julio 105 35 140
2022 Junio 68 47 115
2022 Mayo 110 32 142
2022 Abril 66 42 108
2022 Marzo 81 54 135
2022 Febrero 81 50 131
2022 Enero 92 50 142
2021 Diciembre 75 39 114
2021 Noviembre 80 53 133
2021 Octubre 69 64 133
2021 Septiembre 70 65 135
2021 Agosto 57 35 92
2021 Julio 77 41 118
2021 Junio 66 57 123
2021 Mayo 63 35 98
2021 Abril 150 145 295
2021 Marzo 105 25 130
2021 Febrero 90 26 116
2021 Enero 73 19 92
2020 Diciembre 80 31 111
2020 Noviembre 90 30 120
2020 Octubre 83 23 106
2020 Septiembre 65 15 80
2020 Agosto 76 24 100
2020 Julio 99 22 121
2020 Junio 83 26 109
2020 Mayo 84 24 108
2020 Abril 104 40 144
2020 Marzo 59 35 94
2020 Febrero 74 20 94
2020 Enero 79 11 90
2019 Diciembre 85 20 105
2019 Noviembre 73 14 87
2019 Octubre 93 16 109
2019 Septiembre 86 8 94
2019 Agosto 89 26 115
2019 Julio 72 9 81
2019 Junio 88 19 107
2019 Mayo 146 24 170
2019 Abril 139 22 161
2019 Marzo 66 22 88
2019 Febrero 92 21 113
2019 Enero 68 11 79
2018 Diciembre 85 19 104
2018 Noviembre 112 14 126
2018 Octubre 139 16 155
2018 Septiembre 81 9 90
2018 Agosto 3 0 3
2018 Julio 3 0 3
2018 Junio 5 0 5
2018 Mayo 8 0 8
2018 Abril 49 0 49
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2018 Febrero 29 0 29
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2017 Enero 33 4 37
2016 Diciembre 44 5 49
2016 Noviembre 89 9 98
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2016 Septiembre 131 8 139
2016 Agosto 57 7 64
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2016 Marzo 0 8 8
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2014 Noviembre 23 2 25
2014 Octubre 38 1 39
2014 Septiembre 33 3 36
2014 Agosto 30 2 32
2014 Julio 40 1 41
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