Recomendaciones de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica sobre diagnóstico y tratamiento de la candidiasis invasiva

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La patología causada por este microorganismo es muy amplia, abarcando desde la infección cutaneomucosa en pacientes sanos hasta la enfermedad invasiva grave en pacientes con factores de riesgo. La candidiasis invasiva tiene una importante relevancia clínica especialmente por su gravedad y elevada mortalidad. Este documento se va a centrar en el estudio de la candidiasis invasiva.La mayor parte de las candidiasis invasivas están producidas por Candida albicans (C. albicans), si bien en los últimos años se está observando un aumento considerable de las infecciones por C. no albicans, posiblemente debido, en parte, al amplio uso de fluconazol. Hoy en día, las infecciones por Candida son una causa muy importante de IN, debido al avance de las técnicas médicas y al incremento de los pacientes pediátricos con riesgo de adquirir una micosis invasiva.<a name="sec0010" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Biología y patogeniaCandida es un hongo que pertenece a la familia de las Cryptococcaceae. Las especies de Candida que producen infección en humanos más frecuentemente son: C. albicans, C. parapsilosis, C. glabrata, C. krusei y C. tropicalis<a href="#bib0005" class="elsevierStyleCrossRefs">1</a>. C. albicans es la especie causante de la mayoría de las infecciones, tanto superficiales como sistémicas. Es la única que coloniza en condiciones normales la boca, el tracto gastrointestinal y la vagina, adhiriéndose a las células epiteliales. Aunque en condiciones normales no suele aislarse C. albicans en la piel, cualquier lesión o cambio físico favorece la colonización de la misma. La alteración de la microflora bacteriana o de la inmunidad del huésped ocasiona un sobrecrecimiento fúngico que puede llegar a causar infección y de forma subsiguiente sintomatología<a href="#bib0010" class="elsevierStyleCrossRefs">2</a>.La colonización se puede producir en el neonato durante el paso a través del canal del parto, por ingesta de las levaduras, o de forma posnatal por contaminación cruzada a partir de otros individuos o del personal sanitario<a href="#bib0015" class="elsevierStyleCrossRefs">3</a>. C. albicans se aísla con frecuencia en los dedos de las manos, que actuarían como vector en la diseminación interpersonal. En la <a href="#t0005" class="elsevierStyleCrossRefs">Tabla 1</a> están reflejados los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de infección por Candida<a href="#bib0020" class="elsevierStyleCrossRefs">4</a>.Tabla 1. Factores de riesgo para el desarrollo de infección por Candida spp<a name="t0005" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><table><tr align="left"><td>Edad: neonatos y lactantes, dado que la microflora y la inmunidad local que limitan su crecimiento están insuficientemente desarrollados</td></tr><tr align="left"><td>Cambios fisiológicos: el embarazo, disfunciones endocrinas o administración de esteroides</td></tr><tr align="left"><td>Antibioterapia: alteración de la microflora bacteriana habitual</td></tr><tr align="left"><td>Desnutrición o alteración de la inmunidad: hipovitaminosis, neoplasias y enfermedades o tratamientos que alteren la inmunidad celular</td></tr><tr align="left"><td>Rotura física de las barreras naturales del organismo: uso de dispositivos externos como catéteres vasculares y peritoneales, prótesis valvulares o cualquier material que se coloque en el músculo, piel, torrente sanguíneo o sistema nervioso central</td></tr><tr align="left"><td>Nutrición parenteral</td></tr><tr align="left"><td>Cirugía abdominal previa</td></tr><tr align="left"><td>Ventilación mecánica</td></tr><tr align="left"><td>Colonización por Candida en más de una localización</td></tr></table>C. glabrata siempre presenta forma de levadura. C. krusei y C. parapsilosis son microorganismos dimórficos, que pueden presentar forma de levadura o de seudohifa. C. albicans y C. tropicalis, además de presentar forma de levadura y de seudohifas, pueden formar hifas verdaderas<a href="#bib0025" class="elsevierStyleCrossRefs">5</a>. En el tejido infectado todas las especies, excepto C. glabrata, pueden presentar forma de levadura o filamentosa.Los factores predisponentes para la infección por las distintas especies de Candida están reflejados en la <a href="#t0010" class="elsevierStyleCrossRefs">Tabla 2</a>.Tabla 2. Especies de Candida y factores predisponentes para la infección<a name="t0010" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><table><tr align="left"><td>C. albicans</td><td>Unidades de cuidados intensivos, catéteres intravasculares centrales, tratamiento antibiótico o corticoideo, cirugía</td></tr><tr align="left"><td>C. parapsilosis</td><td>Prematuridad, catéteres intravasculares, nutrición parenteral</td></tr><tr align="left"><td>C. tropicalis</td><td>Inmunodepresión, enfermedades neoplásicas</td></tr><tr align="left"><td>C. glabrata</td><td>Tratamiento previo con fluconazol, inmunodepresión grave</td></tr><tr align="left"><td>C. krusei</td><td>Tratamiento previo con fluconazol, inmunodepresión, enfermedades neoplásicas</td></tr></table>Las diferentes especies de Candida no son microorganismos especialmente invasivos, como se demuestra por su frecuente capacidad colonizadora sin producción de infección. No obstante, se han identificado recientemente diversos factores de virulencia intrínsecos como la calcineurina, proteinasas extracelulares, proteínas fijadoras de superficie o bien mutaciones en los genes que regulan el paso de la forma de levadura a la forma filamentosa<a href="#bib0030" class="elsevierStyleCrossRefs">6</a>, <a href="#bib0035" class="elsevierStyleCrossRefs">7</a>, <a href="#bib0040" class="elsevierStyleCrossRefs">8</a>.La respuesta inmunitaria más importante frente a la infección fúngica es la respuesta de tipo celular, tal y como se refleja por la alta prevalencia de infecciones fúngicas en los individuos con defecto en este tipo de respuesta. La inmunidad innata también desempeña un papel fundamental en el control de la invasión tisular<a href="#bib0045" class="elsevierStyleCrossRefs">9</a>.<a name="sec0015" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>EpidemiologíaEn Estados Unidos se han realizado diversos estudios poblacionales con el fin de efectuar un seguimiento de la enfermedad fúngica invasiva<a href="#bib0050" class="elsevierStyleCrossRefs">10</a>. Estos estudios son menos frecuentes en Europa y escasos en la población pediátrica.En un estudio poblacional realizado en Barcelona durante el bienio 2002-2003, y que incluía a pacientes adultos y pediátricos, se detectó una media anual de candidiasis invasiva de 4,3 casos/100.000 habitantes<a href="#bib0055" class="elsevierStyleCrossRefs">11</a>. Esta incidencia es menor que en la población americana (alrededor de 6-10 casos/100.000) y similar a la reportada en otros países europeos. La incidencia más elevada en este estudio se detectó en el primer año de vida, fundamentalmente a base de la población neonatal (38,8 casos/100.000 menores de 1 año), siendo la mortalidad más baja que en adultos. Entre los factores clásicamente asociados a candidemia, el más frecuente fue la inmunodepresión (39%), seguido de la enfermedad neoplásica (36%), la neutropenia (11%) y ser receptor de trasplante (8%). De los catéteres centrales investigados como posible foco de infección, se demostró la misma en un 57% de ellos. El 51% de los aislamientos correspondió a C. albicans, seguido de C. parapsilosis (23%), C. tropicalis (10%), C. glabrata (9%) y C. krusei (4%).En un seguimiento longitudinal de las candidemias efectuado en un único centro en Madrid, en las diferentes unidades de cuidados intensivos del hospital (incluidas la neonatal y la pediátrica), se observó un aumento progresivo de la incidencia de las mismas<a href="#bib0060" class="elsevierStyleCrossRefs">12</a>. En las unidades de cuidados intensivos los factores de riesgo que se consideran más relevantes para el desarrollo de candidiasis invasiva son la cirugía abdominal previa, la presencia de catéteres intravasculares, el fallo renal agudo, la nutrición parenteral, la utilización de antibióticos de amplio espectro, una estancia en UCI prolongada, el uso de corticoides y la colonización en más de una localización por Candida.En un estudio poblacional prospectivo realizado en todas las unidades neonatales de Barcelona se detectó una incidencia de 32,6 casos de candidemia por 100.000 recién nacidos (RN) vivos<a href="#bib0065" class="elsevierStyleCrossRefs">13</a>. La especie más frecuentemente aislada fue C. parapsilosis (67%). El 63% de los pacientes eran RN con peso inferior a los 1.000g y el 25% pesaban entre 1.000g y 1.500g. La mortalidad global fue del 21%. El elevado número de aislamientos en la población pediátrica de C. parapsilosis se ha argumentado que podría deberse a una deficiente aplicación de las medidas higiénicas en el personal sanitario, debido a que es un comensal habitual de la piel cuya infección suele relacionarse con el uso de nutrición parenteral y de catéteres endovenosos. De esta forma se ha llegado a detectar hasta un 19% de portadores de C. parapsilosis en personal sanitario de unidades de intensivos neonatales<a href="#bib0070" class="elsevierStyleCrossRefs">14</a>.En estudios efectuados en unidades de hematooncología pediátrica, se ha descrito una elevada incidencia de infecciones fúngicas en pacientes oncológicos (4,9% de los enfermos) con un descenso progresivo de las infecciones por levaduras y un aumento de las infecciones por hongos filamentosos<a href="#bib0075" class="elsevierStyleCrossRefs">15</a>. En estos pacientes la neutropenia es el factor de riesgo más importante.Entre los trasplantados de órgano sólido, los niños sometidos a trasplante hepático son los que tienen más riesgo de desarrollar una infección invasiva por Candida (alrededor del 40%)<a href="#bib0080" class="elsevierStyleCrossRefs">16</a>.En conclusión, los estudios epidemiológicos realizados, tanto a nivel global como en nuestro medio, indican que la candidiasis invasiva es un problema de considerable magnitud en los individuos susceptibles, por lo que es importante conocer los factores de riesgo implicados en la infección y diseñar unas adecuadas estrategias, tanto para la prevención como para el tratamiento.<a name="sec0020" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Diagnóstico micológicoEl diagnóstico de laboratorio de las micosis invasoras se basa en la utilización de diferentes técnicas que se complementan: observación microscópica directa, cultivo convencional, detección de antígeno y anticuerpos, y amplificación de material genético por técnica de reacción de polimerasa en cadena (PCR).Para obtener un buen resultado de laboratorio es imprescindible recoger la muestra clínica que mejor represente al foco probable de infección. En general, las muestras estériles son las más rentables puesto que, a priori, cualquier antígeno, material genético o microorganismo que se detecte será clínicamente valorable.<a name="sec0025" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Técnicas diagnósticas de la candidiasis invasora<a name="sec0030" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Observación microscópica directaLa observación microscópica mediante tinción de Gram permite la visualización de estructuras levaduriformes indicativas del género Candida. La tinción con blanco de calcoflúor y su posterior examen al microscopio de fluorescencia nos permiten observar estas estructuras exhibiendo fluorescencia azul brillante, altamente demostrativas de formas fúngicas. En cualquier caso, el examen directo debe seguirse siempre del cultivo micológico para identificar el microorganismo. En ocasiones, el examen directo presenta una mayor sensibilidad que el cultivo, puesto que el crecimiento del microorganismo puede verse inhibido en aquellos pacientes que han recibido tratamiento antifúngico previo. Por ello, y por su rapidez, el examen directo debería ser la primera opción de diagnóstico ante la sospecha de una infección fúngica profunda.<a name="sec0035" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Cultivo micológicoEs el método más utilizado en el diagnóstico de las micosis ya que permite la identificación del agente etiológico y el estudio de sensibilidad in vitro. A las 24-48h de incubación se puede aislar la mayoría de levaduras y hongos filamentosos de crecimiento rápido. En el caso de infecciones profundas, la difícil obtención de muestras adecuadas puede limitar el diagnóstico. En cuanto al hemocultivo, su baja sensibilidad para la detección de candidemias (40-70%) ha favorecido el desarrollo de otras técnicas de diagnóstico, basadas en la detección de antígenos, anticuerpos o material genético.<a name="sec0040" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Detección de antígeno de mananoEl manano es un antígeno de la pared de algunas especies de Candida (sobre todo C. albicans, C. glabrata y C. tropicalis). Existen varios reactivos comercializados, pero sólo se ha evaluado con detalle Platelia Candida® (Bio-Rad), que permite la detección combinada mediante un ELISA de antígenos y anticuerpos de Candida, alcanzando una sensibilidad del 80% y una especificidad del 93%<a href="#bib0085" class="elsevierStyleCrossRefs">17</a>, <a href="#bib0090" class="elsevierStyleCrossRefs">18</a>.<a name="sec0045" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Detección de anticuerpos antimicelioSe trata de una técnica desarrollada en España y comercializada como C. albicans IFA IgG (Vircell). Los estudios realizados en pacientes críticos no neutropénicos con candidiasis invasiva han demostrado una sensibilidad del 84,4% y una especificidad del 94,7%, tanto para pacientes con hemocultivos positivos como negativos<a href="#bib0095" class="elsevierStyleCrossRefs">19</a>.<a name="sec0050" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Detección de antígeno de glucanoEl glucano es un componente de la pared fúngica que se libera durante la infección y puede detectarse en líquidos biológicos de pacientes con distintos tipos de micosis invasoras: aspergilosis, candidiasis, pneumocistosis, algunas criptococosis pero no en las zigomicosis. Se trata pues de un marcador panfúngico, por lo que debe complementarse con otras pruebas que permitan la identificación de género y especie. Existen publicados varios estudios sobre la utilidad diagnóstica de este marcador en pacientes con candidiasis invasora, obteniendo valores de sensibilidad y especificidad que varían entre el 47 y el 93,3% y el 77,2 y el 100%, respectivamente<a href="#bib0010" class="elsevierStyleCrossRefs">2</a>, <a href="#bib0015" class="elsevierStyleCrossRefs">3</a>, <a href="#bib0020" class="elsevierStyleCrossRefs">4</a>, <a href="#bib0025" class="elsevierStyleCrossRefs">5</a>, <a href="#bib0030" class="elsevierStyleCrossRefs">6</a>, <a href="#bib0035" class="elsevierStyleCrossRefs">7</a>, <a href="#bib0040" class="elsevierStyleCrossRefs">8</a>, <a href="#bib0045" class="elsevierStyleCrossRefs">9</a>, <a href="#bib0050" class="elsevierStyleCrossRefs">10</a>, <a href="#bib0055" class="elsevierStyleCrossRefs">11</a>, <a href="#bib0060" class="elsevierStyleCrossRefs">12</a>, <a href="#bib0065" class="elsevierStyleCrossRefs">13</a>, <a href="#bib0070" class="elsevierStyleCrossRefs">14</a>, <a href="#bib0075" class="elsevierStyleCrossRefs">15</a>, <a href="#bib0080" class="elsevierStyleCrossRefs">16</a>, <a href="#bib0085" class="elsevierStyleCrossRefs">17</a>, <a href="#bib0090" class="elsevierStyleCrossRefs">18</a>, <a href="#bib0095" class="elsevierStyleCrossRefs">19</a>, <a href="#bib0100" class="elsevierStyleCrossRefs">20</a>, <a href="#bib0105" class="elsevierStyleCrossRefs">21</a>, <a href="#bib0110" class="elsevierStyleCrossRefs">22</a>, <a href="#bib0115" class="elsevierStyleCrossRefs">23</a>.<a name="sec0055" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Detección de material genéticoEn micología clínica, a diferencia de lo que ocurre en bacteriología y virología, el diagnóstico mediante técnica de PCR se encuentra aún en desarrollo. Han sido muchos los grupos de investigación que han estandarizado en su laboratorio técnicas propias de PCR con valores de sensibilidad y especificidad adecuados. En un futuro inmediato, aparecerán en el mercado técnicas comerciales que sin duda aportarán un enorme beneficio a los pacientes con candidiasis invasora que, en la actualidad quedan todavía sin diagnosticar<a href="#bib0120" class="elsevierStyleCrossRefs">24</a>, <a href="#bib0125" class="elsevierStyleCrossRefs">25</a>, <a href="#bib0130" class="elsevierStyleCrossRefs">26</a>, <a href="#bib0135" class="elsevierStyleCrossRefs">27</a>.<a name="sec0060" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Patrones de sensibilidad de las diferentes especies de CandidaEn un estudio multicéntrico y prospectivo, desarrollado en España para evaluar la sensibilidad de las especies de Candida aisladas en hemocultivo durante los años 1997-1999, publicado en 2005<a href="#bib0140" class="elsevierStyleCrossRefs">28</a>, se obtienen los siguientes datos de interés: de todos los aislamientos estudiados (293) el 93,6% fue sensible (o con sensibilidad dependiente de la dosis) a fluconazol; el 91% sensible a anfotericina B; el 92% a voriconazol y el 87,4% a itraconazol. Cabe descatar que de los 25 aislamientos de C. glabrata estudiados, sólo el 8% fue resistente a fluconazol, dato que contrasta con las publicaciones de otros países, donde la resistencia de C. glabrata a fluconazol alcanza tasas muy superiores<a href="#bib0145" class="elsevierStyleCrossRefs">29</a>. Los 10 aislamientos de C. krusei fueron resistentes in vitro a fluconazol (resistencia intrínseca a esta especie) pero todos ellos fueron sensibles a voriconazol. En el año 2009 se ha llevado a cabo un nuevo estudio de epidemiología y sensibilidad de las fungemias en España, en el que han participado 43 centros y se han estudiado más de 1.000 aislamientos. Los resultados preliminares nos permiten ser optimistas en cuanto a la baja incidencia de resistencias observadas —incluso entre las especies más raras de Candida: C. lusitaniae, C. dubliniensis, C. famata, C. kefyr, C. guillermondii— sorprendentemente similar a la observada en el anterior estudio, a pesar del tiempo trascurrido y la gran presión antifúngica soportada.<a name="sec0065" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Candidemia<a name="sec0070" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Concepto y epidemiologíaLa candidemia o invasión limitada al torrente circulatorio constituye la tercera causa de infección de éste en la infección nosocomial (IN) y la cuarta de todas las infecciones del torrente circulatorio. También es la infección fúngica invasiva (IFI) más frecuente en el paciente crítico no neutropénico, habiendo sufrido un incremento muy notable en los últimos 20 años. Su incidencia en lactantes es de 38,8/100.000 niños < 1 año. En neonatos la tasa es hasta cuatro veces superior<a href="#bib0050" class="elsevierStyleCrossRefs">10</a>, <a href="#bib0150" class="elsevierStyleCrossRefs">30</a>.La especie más frecuentemente aislada es Candida albicans (40-60%), existiendo en la actualidad un incremento en la incidencia de otras especies como C. parapsilosis, C. tropicalis, C. glabrata y C. krusei. La mortalidad global es elevada, llegando a cifras del 44% a los 30 días en determinadas series que incluyen pacientes pediátricos<a href="#bib0055" class="elsevierStyleCrossRefs">11</a>.<a name="sec0075" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Factores de riesgoEl desarrollo de una candidemia se origina como resultado de la interacción entre la patogenicidad-virulencia de Candida spp., el sistema inmunitario del huésped y el estado de colonización<a href="#bib0050" class="elsevierStyleCrossRefs">10</a>, <a href="#bib0150" class="elsevierStyleCrossRefs">30</a>.Existen pues determinados factores de riesgo que predisponen a la candidiasis, ya sea favoreciendo la colonización de las mucosas o alterarando el sistema inmunitario del huésped y sus barreras protectoras. Entre los factores principales de riesgo, encontramos:<ul><li>– Colonización cutáneo-mucosa: la colonización de la piel y las mucosas en el RN es un hecho fisiológico que acontece al nacer. El 5-10% de los RN que ingresan en cuidados intensivos se encuentran colonizados por Candida. En los RN de bajo peso, el porcentaje de colonización es ligeramente mayor. A la semana, la colonización aumenta en un 50% y al mes es de un 64%.</li><li>– Antibioticoterapia de amplio espectro de duración > 5 días: la utilización prolongada de antimicrobianos de amplio espectro constituye un importante factor de riesgo al provocar la destrucción del ecosistema de la flora bacteriana, favoreciendo la colonización por Candida y posterior invasión de la mucosa.</li><li>– Presencia de catéter venoso central: constituye un importante factor de riesgo, especialmente en pacientes críticos e inmunodeprimidos, sometidos a quimioterapia, trasplantados, con nutrición parenteral, etc. Además algunas especies de Candida, con mayor frecuencia especies no albicans como C. parapsilosis y C. tropicalis, pueden producir un biofilme que puede dificultar su erradicación.</li><li>– La hiperglucemia también se ha descrito como factor de riesgo al favorecer el crecimiento fúngico y disminuir la capacidad defensiva del huésped al alterar la regulación de los genes de adhesión a proteínas y la capacidad del complemento para la opsonización.</li><li>– La pérdida de barreras protectoras, como la cutánea (heridas, quemaduras) y también la disminución de la acidez gástrica con el empleo de inhibidores de la bomba de protones, constituye otro factor favorecedor del crecimiento fúngico en el aparato digestivo.</li><li>– También la ventilación mecánica, la cirugía mayor abdominal, la pancreatitis aguda y la diabetes constituyen importantes factores de riesgo.</li><li>– Finalmente, factores que alteran muy directamente los mecanismos defensivos del huésped como son la corticoterapia, la neutropenia, la disfunción neutrofílica y otras alteraciones inmunológicas.</li></ul><a name="sec0080" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Pacientes susceptiblesLas características de los pacientes en edad pediátrica que sufren una candidiasis invasiva son algo diferentes de las de los pacientes adultos<a href="#bib0050" class="elsevierStyleCrossRefs">10</a>, <a href="#bib0150" class="elsevierStyleCrossRefs">30</a>. En la edad pediátrica son fundamentalmente pacientes susceptibles los prematuros e inmunodeprimidos, portadores de catéteres venosos centrales, y sometidos a nutrición parenteral y antibioticoterapia de amplio espectro<a href="#bib0155" class="elsevierStyleCrossRefs">31</a>. La prematuridad es el factor de riesgo más importante en el período de lactante. Esto se debe fundamentalmente a la inmadurez del sistema inmunitario con defectos en la quimiotaxis, producción de citocinas, de anticuerpos, y también defectos en la fagocitosis. Además, el prematuro está sometido a procedimientos médicos invasivos necesarios para su supervivencia. Otros grupos de pacientes susceptibles son los pacientes críticos ingresados en UCI<a href="#bib0160" class="elsevierStyleCrossRefs">32</a>, sometidos a cirugía mayor, afectos de cardiopatías congénitas, enfermedades pulmonares y también las inmunodeficiencias primarias<a href="#bib0165" class="elsevierStyleCrossRefs">33</a>, <a href="#bib0170" class="elsevierStyleCrossRefs">34</a>.Los pacientes inmunodeprimidos por quimioterapia citotóxica, o sometidos a trasplante de órgano sólido o de médula ósea, constituyen también un grupo muy importante de pacientes susceptibles.<a name="sec0085" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Presentación clínicaLos signos y síntomas de la candidemia no son específicos, no pudiéndose diferenciar muchas veces de los que aparecen en una bacteriemia. En RN y lactantes pueden ser muy sutiles, presentando inestabilidad térmica, letargia, apnea, hipotensión, distrés respiratorio, distensión abdominal, hiperglucemia, intolerancia a la alimentación y trombopenia en sangre periférica. En el paciente inmunodeprimido suele manifestarse inicialmente como fiebre persistente a pesar de la antibioterapia de amplio espectro, pudiendo desencadenar seguidamente un cuadro de respuesta inflamatoria sistémica con shock y fallo multiorgánico. Clínicamente, también pueden presentarse signos y síntomas derivados de la afectación de determinados órganos por la diseminación de Candida desde el torrente sanguíneo con afectación del sistema nervioso central, ocular, renal y hepático.<a name="sec0090" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>DiagnósticoLa rentabilidad diagnóstica mediante hemocultivos es menor que en el adulto de modo que en la población pediátrica resulta muy útil el empleo de técnicas de diagnóstico más novedosas (PCR, detección de antígenos específicos como beta-3-D-glucano), aunque no se encuentran aún validadas en pediatría.<a name="sec0095" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>PronósticoLa candidemia es una infección grave que produce un elevado porcentaje de mortalidad, que es mayor cuando se retrasa el inicio del tratamiento, siendo el grupo que presenta mayor mortalidad el del paciente neutropénico. La supervivencia global a los 30 días es de un 80%, siendo ésta mayor en el niño y en el RN que en el adulto.<a name="sec0100" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Estudio de extensiónAnte toda candidemia y más aún ante la persistencia de hemocultivos positivos pasadas 72h del inicio del tratamiento, debe realizarse un estudio de extensión, investigando la posibilidad de diseminación de la infección a otros órganos. Para ello se realizará una ecocardiografía, un estudio de fondo de ojo, ecografía abdominal y estudio de sistema nervioso central mediante punción lumbar y estudio de imagen.<a name="sec0105" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Tratamiento dirigidoAnte el aislamiento de Candida spp. en sangre, el tratamiento se hará dependiendo de las diferentes situaciones en que puede encontrarse el paciente. Si el paciente tiene algún factor de riesgo de infección grave (infección metastásica, sepsis con inestabilidad hemodinámica, neutropenia) y/o factores de riesgo de infección por especies de Candida resistentes a fluconazol, se optará por el empleo de una equinocandina<a href="#bib0175" class="elsevierStyleCrossRefs">35</a> o bien como alternativa anfotericina B liposomal. Los pacientes sin factores de riesgo, no neutropénicos, o neutropénicos que no se encuentren en situación grave, pueden recibir fluconazol. Posteriormente, y en todos los casos, se adecuará el tratamiento atendiendo al fungigrama y siempre que sea posible se continuará el tratamiento con fluconazol. El tratamiento debe mantenerse hasta que se resuelva la clínica y desaparezca la fiebre y al menos hasta transcurridos 14 días después del primer hemocultivo negativo. Durante el tratamiento deben realizarse hemocultivos de control cada 2-3 días hasta que éstos sean negativos. Tras la suspensión del tratamiento y durante los 3 meses posteriores, hay que tener una vigilancia de la evolución y mantener un alto índice de sospecha investigando posibles recurrencias ante un nuevo episodio febril en un paciente susceptible<a href="#bib0180" class="elsevierStyleCrossRefs">36</a>.<a name="sec0110" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Tratamiento empíricoSe debe iniciar tratamiento empírico en pacientes con neutropenia y fiebre persistente más de 5 días, y también puede considerarse en pacientes en estado crítico en los que no se encuentra otra causa que explique la fiebre, y ante marcadores serológicos de candidemia<a href="#bib0175" class="elsevierStyleCrossRefs">35</a>, <a href="#bib0185" class="elsevierStyleCrossRefs">37</a>.<a name="sec0115" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Tratamiento en el paciente no neutropénicoEl tratamiento recomendado en el caso de sospechar candidemia en un paciente no neutropénico es fluconazol o una equinocandina. Se optará en primer lugar por una equinocandina si el paciente ha recibido recientemente azoles, en pacientes con enfermedad moderada o grave, en pacientes con inestabilidad hemodinámica o en pacientes con riesgo de infección por C. glabrata o C. krusei. Anfotericina B lipídica constituye también otra opción terapéutica.<a name="sec0120" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Tratamiento en el paciente neutropénicoEn el paciente neutropénico la terapia empírica de elección será anfotericina B liposomal, o caspofungina o voriconazol.<a name="sec0125" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Manejo del catéter vascularAnte la presencia de candidemia, tanto en el paciente neutropénico como en el no neutropénico, se recomienda, en general, la retirada de catéter. La retirada es obligada en ambos grupos de pacientes en las siguientes circunstancias: a) cuando por cultivos cuantitativos periférico y de catéter o mediante la técnica del tiempo diferencial de positividad, se demuestra que el foco u origen de la candidemia es la infección del catéter endovascular; b) cuando hay flebitis, celulitis o signos de infección de la puerta de entrada de la vía; c) en caso de shock o sepsis grave (una vez se dispone de un nuevo acceso venoso); d) cuando persisten hemocultivos positivos tras 72h del inicio de tratamiento adecuado; e) cuando la candidemia está producida por una especie de Candida sensible al azol que el paciente recibía como profilaxis; f) en la candidemia por C. parapsilosis; g) cuando existe endocarditis o bien factores de riesgo de endocarditis (cardiopatía congénita, válvula protésica y candidemia previa)<a href="#bib0190" class="elsevierStyleCrossRefs">38</a>.En pacientes no neutropénicos con candidemia y catéter de corta o larga duración donde no se objetiva otro posible foco de infección que la presencia de catéter y no pudiéndose realizar estudios cuantitativos o diferenciales del mismo, éste debe ser retirado y remitido a cultivo. En el paciente neutropénico en la misma situación, el aislamiento de Candida spp. en sangre no siempre indica que el origen de la infección se encuentre en el catéter, ya que su origen puede ser endógeno, a partir de la mucosa digestiva, sobre todo si existe mucositis. Así pues, en este grupo de pacientes se valorará la situación de forma individual.En cuanto a la infección de catéter por Candida, existen algunos estudios en adultos y niños que demuestran que el sellado del catéter mediante anfotericina B liposomal o equinocandinas puede erradicar la infección del catéter y de este modo no ser necesaria la retirada de éste. Sin embargo, no existen recomendaciones al respecto y la experiencia es escasa<a href="#bib0195" class="elsevierStyleCrossRefs">39</a>, <a href="#bib0200" class="elsevierStyleCrossRefs">40</a>, <a href="#bib0205" class="elsevierStyleCrossRefs">41</a>, <a href="#bib0210" class="elsevierStyleCrossRefs">42</a>.<a name="sec0130" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Candidiasis neonatalLa infección por Candida spp. es un problema frecuente en las unidades neonatales de vigilancia intensiva<a href="#bib0215" class="elsevierStyleCrossRefs">43</a>. Los RN prematuros a menudo presentan pérdida de la integridad de la barrera protectora cutánea y gastrointestinal, malnutrición crónica y además están sometidos a ventilación mecánica invasiva y a cateterización venosa central, nutrición parenteral y antibioticoterapia de amplio espectro, muchas veces de forma prolongada. Son factores de riesgo clásicos de candidemia en el neonato, el bajo peso al nacimiento, la utilización de catéter venoso central, la ventilación mecánica, la nutrición parenteral, la utilización de bloqueantes H2, la antibioticoterapia de amplio espectro, el tratamiento esteroideo y la colonización fúngica previa. Sin embargo, se ha demostrado la importancia de la edad gestacional y la cirugía abdominal como factores independientes predictores de candidemia, debido sobre todo a la translocación de las colonias de Candida y su paso al torrente circulatorio, especialmente en el tracto gastrointestinal inmaduro y en zonas de anastomosis quirúrgicas recientes<a href="#bib0220" class="elsevierStyleCrossRefs">44</a>.La presentación clínica de la candidemia en el neonato suele ser muy inespecífica y sutil, pudiendo incluir fiebre, inestabilidad hemodinámica, distrés respiratorio, apnea, bradicardia, letargia y distensión abdominal. La afectación del SNC es muy frecuente, determinando un cuadro de meningoencefalitis, que debe asumirse siempre como presente, por su elevada incidencia, en todo neonato con candidemia. De entre las especies patógenas, C. albicans ha sido la especie más frecuente en el neonato. Sin embargo en los últimos años, se ha descrito un incremento de las infecciones por C. parapsilosis, especie menos virulenta, colonizante de la piel y cuya infección va ligada a la presencia de catéteres vasculares y a las infusiones endovenosas ricas en glucosa, aunque se han descrito brotes e incremento de su incidencia en determinadas unidades, por transmisión horizontal a través de las manos del personal sanitario. Recordamos, una vez más, la importancia del lavado de manos en el personal de dichas unidades.<a name="sec0135" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Recomendaciones terapéuticasA la hora de elegir el tratamiento deberá valorarse tanto la sensibilidad del aislamiento como la localización y extensión de la infección, y también la toxicidad relacionada con el fármaco y los resultados de neurodesarrollo, tal como se recomienda en la guía de práctica clínica para el tratamiento de la candidiasis de la Sociedad Americana de Enfermedades infecciosas<a href="#bib0195" class="elsevierStyleCrossRefs">39</a>.En el RN es muy frecuente, como hemos dicho, la afectación del SNC, hecho que debe asumirse a la hora de iniciar el tratamiento, por lo que debemos elegir un fármaco que atraviese la barrera hematoencefálica y con actividad fungicida. También es importante conocer si existe infección de las vías urinarias, situación también muy frecuente en el neonato (50% de las candidemias) y que va a condicionar la utilización de un fármaco que tenga buena difusión en orina. Así pues, en caso de afectación urinaria y siempre que el paciente presente estabilidad hemodinámica, el fármaco de elección será fluconazol, ya que difunde muy bien tanto a LCR como a riñón y vías urinarias. Si la infección es por una cepa resistente a fluconazol o si el paciente se encuentra inestable hemodinámicamente, y en las primeras 48-72h de tratamiento de una infección del SNC, se iniciará tratamiento con anfotericina B liposómica, para conseguir una actividad fungicida más rápida. Una vez que el paciente se encuentre estable y conozcamos la sensibilidad del aislamiento, siempre que sea posible se continuará con fluconazol. Las equinocandinas deben limitarse a situaciones en las que la resistencia o la toxicidad impidan el uso de fluconazol o anfotericina B, debiendo usarse con precaución. Como norma general, no están indicadas en la candidiasis neonatal. El papel de la flucitosina en RN con meningitis por Candida es muy cuestionable y no se recomienda por su gran toxicidad, en especial en el neonato.La duración recomendada del tratamiento es de 3 semanas, desde el último hemocultivo negativo. Se recomienda también realizar un estudio de extensión de la infección: punción lumbar, examen de fondo de ojo, ecocardiografía y ecografía abdominal en todos los casos de candidemia y además la ecografía renal en caso de candiduria. Se recomienda el recambio del catéter intravascular<a href="#bib0195" class="elsevierStyleCrossRefs">39</a>.<a name="sec0140" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Candidiasis diseminada crónica<a name="sec0145" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Epidemiología y factores de riesgoLa candidiasis diseminada crónica (CDC) es fundamentalmente una complicación grave del tratamiento quimioterápico de pacientes con leucemia aguda y de pacientes que reciben un trasplante de progenitores hematopoyéticos, estando asociada a una elevada morbimortalidad.La incidencia es muy variable, según las diferentes series que encontramos en la literatura. En la mayoría se evalúan únicamente pacientes con leucemia aguda, que constituyen la mayor población de riesgo. La ausencia de datos exactos de incidencia es debida a la falta de estudios prospectivos y a la dificultad del diagnóstico. Aun así, la incidencia estimada en esta población está entre el 3 y el 7%. Los principales factores de riesgo son la neutropenia prolongada de más de 15 días de duración, el trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos, la rotura de membranas mucosas (mucositis grave), el uso de corticoides y tratamientos inmunosupresores, la nutrición parenteral total, el uso prolongado de antibióticos de amplio espectro, el uso de catéteres venosos centrales y la colonización por Candida<a href="#bib0225" class="elsevierStyleCrossRefs">45</a>.<a name="sec0150" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Manifestaciones clínicasEn la CDC los órganos más frecuentemente afectados son el hígado y el bazo. Por este motivo, también se la conoce por candidiasis hepatoesplénica, aunque su nombre más apropiado es el de CDC, ya que también se afectan otros órganos. Por orden de frecuencia, la infección se localiza en hígado 95%, bazo 40%, pulmón 20%, riñón 15% y con una frecuencia < 10% en SNC, piel, retina, senos paranasales e intestino<a href="#bib0230" class="elsevierStyleCrossRefs">46</a>.Una característica de esta infección es que al diagnóstico, el 90% de los pacientes presentan neutrófilos > 1x109/l, pero previamente al diagnóstico más del 80% de los pacientes han sufrido una neutropenia grave de una mediana de duración de 20 días. Es decir, las manifestaciones clínicas aparecen y se establece el diagnóstico cuando el paciente ya se ha recuperado de la neutropenia.El hemocultivo al diagnóstico suele ser negativo, pero se puede haber documentado una fungemia previo el diagnóstico de CDC en un tercio de los pacientes.Los principales síntomas y signos de la infección son fiebre 86%, dolor abdominal 60%, hepatomegalia 55%, ictericia 30% y esplenomegalia 25%. Los hallazgos de laboratorio más frecuentes son anemia 95%, aumento de fosfatasas alcalinas 86%, aumento de aspartato-transaminasa 50%, aumento de gammaglutamiltranspeptidasa 43% y aumento de bilirrubina 14%. Las fosfatasas alcalinas se correlacionan muy bien con la evolución de la enfermedad y se utilizan como un marcador para el seguimiento<a href="#bib0230" class="elsevierStyleCrossRefs">46</a>.<a name="sec0155" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>DiagnósticoEstá basado en técnicas de imagen (ecografía, TC, TC de alta resolución y RM), estudios histopatológicos, citológicos, visión microscópica directa y cultivos microbiológicos de material estéril y no estéril. La ecografía abdominal permite ver el parénquima hepático y/o esplénico no homogéneo con numerosas áreas hipoecogénicas, con la típica imagen en ojo de buey. La TC visualiza múltiples, pequeñas áreas ovales o circulares de menor densidad que pueden afectar a los diferentes órganos: hígado, bazo, pulmón y riñón. La TC de alta resolución permite ver lesiones aún más pequeñas que la TC convencional y la RM tiene todavía mayor sensibilidad y especificidad que esta última<a href="#bib0235" class="elsevierStyleCrossRefs">47</a>.El diagnóstico de infección probada, probable o posible se establecerá según los criterios de categorización establecidos por el grupo de consenso EORTC/MSG (<a href="#t0015" class="elsevierStyleCrossRefs">Tabla 3</a>)<a href="#bib0240" class="elsevierStyleCrossRefs">48</a>.Tabla 3. Categorización de la candidiasis invasiva según los criterios del grupo de consenso EORTC/MSG<a name="t0015" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><table><tr align="left"><td>1. Infección probada</td></tr><tr align="left"><td>Examen directo microscópico, histopatológico o citológico de Candida que muestra seudohifas o hifas verdaderas en material estéril obtenido por aspiración con aguja fina o por biopsia de un órgano estéril</td></tr><tr align="left"><td>Cultivo microbiológico positivo a Candida de material estéril procedente de un órgano estéril que muestra alteraciones clínicas o radiológicas compatibles con infección por Candida</td></tr><tr align="left"><td>Hemocultivo positivo a Candida</td></tr><tr align="left"><td>2. Infección probable</td></tr><tr align="left"><td>Se requiere 1 criterio del huésped, 1 criterio clínico y 1 criterio micológico:</td></tr><tr align="left"><td>Criterios del huésped</td></tr><tr align="left"><td>Neutropenia < 0,5 x 109/l de más de 10 días de duración</td></tr><tr align="left"><td>Trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos</td></tr><tr align="left"><td>Uso prolongado de esteroides > 0,3 mg/kg/día durante más de 3 semanas</td></tr><tr align="left"><td>Tratamiento inmunosupresor sobre células T (ciclosporina, anti-TNF, alemtuzumab, etc.) o análogos nucleósidos en los 90 días previos</td></tr><tr align="left"><td>Inmunodeficiencia congénita grave (enfermedad granulomatosa crónica, inmunodeficiencias severas combinadas)</td></tr><tr align="left"><td>Criterios clínicos</td></tr><tr align="left"><td>Uno de los dos siguientes después de un episodio de candidemia en las 2 semanas previas:</td></tr><tr align="left"><td>Microabscesos en hígado o bazo</td></tr><tr align="left"><td>Exudados retinianos en examen oftalmológico</td></tr><tr align="left"><td>Criterios micológicos</td></tr><tr align="left"><td>Prueba directa (citología, microscopía directa o cultivo) de material no estéril (esputo, lavado broncoalveolar, piel, etc.)</td></tr><tr align="left"><td>Prueba indirecta: β-glucano positivo en suero</td></tr><tr align="left"><td>3. Infección posible</td></tr><tr align="left"><td>Casos que cumplan 1 criterio del huésped y 1 criterio clínico pero que no cumplan el criterio micológico</td></tr></table>El grupo de consenso EORTC/MSG no incluye la detección de ADN de Candida porque las técnicas no están todavía validadas o estandarizadas. <a name="sec0160" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>TratamientoLas recomendaciones más utilizadas son las establecidas en la guía IDSA<a href="#bib0195" class="elsevierStyleCrossRefs">39</a>.<a name="sec0165" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Primera elecciónEn pacientes clínicamente estables, que no hayan recibido profilaxis con fluconazol ni la infección esté producida por una Candida resistente a fluconazol se recomienda tratamiento con fluconazol, inicialmente por vía intravenosa y posteriormente por vía oral.En pacientes inestables desde un punto de vista clínico, con enfermedad refractaria, que hayan recibido profilaxis con fluconazol o que la infección esté producida por una Candida resistente a fluconazol se recomienda anfotericina B liposomal hasta la estabilidad clínica, seguido de fluconazol oral si la especie es sensible. La guía IDSA no contempla la posibilidad de que la especie sea resistente a fluconazol, pero en este caso el tratamiento se debería continuar con voriconazol. Otra posibilidad es hacer un tratamiento de inducción con anfotericina B durante 1 o 2 semanas, seguido de fluconazol oral si la especie es sensible o voriconazol si es resistente.<a name="sec0170" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>AlternativasEquinocandinas en la fase inicial, seguido de fluconazol oral si la especie es sensible o voriconazol si es resistente, cuando el paciente esté estable clínicamente.<a name="sec0175" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Duración del tratamientoEl tratamiento debe ser muy prolongado, de varios meses de duración, hasta que las lesiones desaparezcan o calcifiquen. Habitualmente, se requieren 2-3 meses para apreciar una respuesta radiológica y un promedio de 6 meses para obtener la curación. La suspensión precoz del tratamiento puede llevar a la recurrencia de la infección. Sin embargo, no hace falta esperar a la curación total de la infección para reiniciar el tratamiento quimioterápico de la enfermedad de base. Una vez lograda la estabilidad clínica éste puede reiniciarse.Por otra parte, los pacientes que requieren tratamiento quimioterápico o trasplante de progenitores hematopoyéticos con antecedentes de CDC deben recibir profilaxis secundaria con antifúngicos durante el período de riesgo, para evitar recurrencia de la infección.<a name="sec0180" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Candidiasis de sistema nervioso centralEs muy poco frecuente. Se presenta habitualmente como meningitis. Los mecanismos de producción más frecuentes son:<ul><li>1. En el curso de una candidiasis diseminada.</li><li>2. Por extensión a partir de una derivación ventricular o de una craneotomía.</li><li>3. Como meningitis crónica aislada en un paciente inmunodeprimido<a href="#bib0245" class="elsevierStyleCrossRefs">49</a>.</li></ul>Los síntomas suelen ser los mismos que una meningitis aguda bacteriana, con fiebre, rigidez de nuca y alteración del nivel de conciencia. Puede acompañarse de focalidad neurológica como afasia, paresias, vértigo, tinnitus o diplopía, hasta llegar al coma. Pueden producirse también microabscesos múltiples y trombosis vasculares con infarto isquémico secundario. En los pacientes neutropénicos la fiebre puede ser la única manifestación. Los neonatos pueden presentar un cuadro séptico con fallo multiorgánico. Los pacientes portadores de derivación ventrículo-peritoneal tienen fiebre y signos de disfunción de shunt como cefalea, vómitos y alteración del nivel de consciencia. En los pacientes con meningitis crónica se evidencia una clínica más prolongada con cefalea, vómitos, confusión y fiebre. La mortalidad es elevada y oscila entre un 10% y un 35% según la patología de base del paciente.El análisis del LCR puede ser normal, aun en pacientes que presenten sintomatología, aunque es típica una ligera pleocitosis, con proteínas muy elevadas y glucorraquia normal.En cuanto al tratamiento, se recomienda anfotericina B liposomal con la adición opcional de flucitosina (excepto en el neonato, por su toxicidad); como alternativa o más frecuentemente como terapia secuencial debe utilizarse fluconazol a dosis altas. Voriconazol podría tener su papel, sobre todo en aquellos raros casos de infección por Candida no albicans. Las equinocandinas no son útiles para el tratamiento de la candidiasis de SNC, al no alcanzar concentraciones adecuadas en LCR. Todos los dispositivos intraventriculares deben retirarse. El tratamiento debe prolongarse durante varias semanas y se debe comprobar siempre antes la resolución de los abscesos si los hubiere, la normalización del LCR y la resolución de la clínica. Los individuos inmunodeprimidos suelen necesitar un tratamiento más prolongado<a href="#bib0195" class="elsevierStyleCrossRefs">39</a>.<a name="sec0185" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>EndoftalmitisPuede producirse bien como consecuencia de un traumatismo o de un procedimiento quirúrgico en el ojo (endoftalmitis exógena), bien por diseminación de una candidiasis sistémica (endoftalmitis endógena). La especie de Candida más frecuente en la endoftalmitis exógena es C. parapsilosis. La endoftalmitis exógena se presenta con dolor progresivo varias semanas o meses después de un traumatismo o de un procedimiento quirúrgico. Su diagnóstico requiere la aspiración de humor vítreo. El tratamiento consiste en la realización de vitrectomía, extracción de cualquier material extraño (como lentes intraoculares), inyección intravítrea de anfotericina (5 a 10μg) y tratamiento antifúngico sistémico con fluconazol, que alcanza niveles adecuados en el humor vítreo, inicialmente por vía endovenosa y posteriormente por vía oral. En caso de hallar una especie de Candida resistente a fluconazol se recomienda voriconazol, inicialmente por vía endovenosa y después por vía oral.Por el contrario, la especie que con más frecuencia produce endoftalmitis endógena es C. albicans. Ocurre como diseminación de una candidiasis sistémica. Se caracteriza por unas lesiones algodonosas en retina que pueden extenderse al humor vítreo. En todo paciente con candidemia debe investigarse la posibilidad de una endoftalmitis. La prevalencia de afectación ocular en el curso de una candidiasis sistémica es variable y oscila entre el 2 y el 16%, habitualmente en forma de coriorretinitis aislada sin afectación intravítrea<a href="#bib0250" class="elsevierStyleCrossRefs">50</a>. En cuanto al manejo, el tratamiento antifúngico suele ser suficiente, recomendándose fluconazol o la combinación de anfotericina B y flucitosina. Voriconazol puede utilizarse en caso de intolerancias o resistencias al tratamiento de elección. En la actualidad, no existen suficientes datos clínicos acerca del tratamiento de la endoftalmitis con equinocandinas. En el caso de endoftalmitis endógena que asociase afectación del humor vítreo debería practicarse una vitrectomía e inyectarse anfotericina B intravítrea<a href="#bib0255" class="elsevierStyleCrossRefs">51</a>. El tratamiento de la endoftalmitis debe alargarse un mínimo de 4-6 semanas.<a name="sec0190" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Candidiasis osteoarticularLa infección del hueso o de la articulación por Candida es una entidad poco frecuente en pediatría, aunque está aumentando su incidencia<a href="#bib0255" class="elsevierStyleCrossRefs">51</a>, <a href="#bib0260" class="elsevierStyleCrossRefs">52</a>. Normalmente, tiene lugar en pacientes inmunocomprometidos, neonatos o como complicación originada en el catéter venoso central<a href="#bib0265" class="elsevierStyleCrossRefs">53</a>, <a href="#bib0270" class="elsevierStyleCrossRefs">54</a>. Con respecto a la edad, cerca del 85% de los casos pediátricos ocurren en lactantes de menos de 6 meses<a href="#bib0260" class="elsevierStyleCrossRefs">52</a>.<a name="sec0195" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>ArtritisAunque el origen de la infección es desconocido, con frecuencia se encuentra tras una diseminación hematógena de la Candida, llegando a alcanzar a la articulación en el 20% de los casos<a href="#bib0005" class="elsevierStyleCrossRefs">1</a>. El período entre la candidemia y la aparición de la artritis se estima entre las 2-3 semanas, aunque puede llegar a presentarse incluso 1 año después del tratamiento sistémico<a href="#bib0270" class="elsevierStyleCrossRefs">54</a>. Con mucha menor frecuencia el mecanismo etiopatogénico se basa en inoculación directa tras traumatismo, cirugía, punción articular e incluso se han descrito casos tras colocación de vía intraósea<a href="#bib0260" class="elsevierStyleCrossRefs">52</a>, <a href="#bib0275" class="elsevierStyleCrossRefs">55</a>. En cuanto a la localización, presenta mayor incidencia a nivel de la rodilla, seguida de columna, muñeca, cadera, escápula y húmero<a href="#bib0260" class="elsevierStyleCrossRefs">52</a>, <a href="#bib0280" class="elsevierStyleCrossRefs">56</a>. Cuando el origen de la artritis proviene de diseminación hematógena, la especie de Candida aislada con mayor frecuencia es C. albicans. Por el contrario, cuando el origen es secundario al catéter, es C. parapsilosis<a href="#bib0285" class="elsevierStyleCrossRefs">57</a> la asociada con mayor prevalencia.La clínica habitual de presentación es la limitación a la movilidad de la zona afecta, sin ser característica la presencia de signos inflamatorios como calor o eritema<a href="#bib0270" class="elsevierStyleCrossRefs">54</a>. Aunque la realización de pruebas de imagen (radiología, resonancia nuclear magnética, ecografía, gammagrafía) puede ayudar al diagnóstico, éste se alcanza a través del estudio del líquido articular tras punción y su cultivo. Suele existir un aumento en las cifras de leucocitos de predominio de neutrófilos, aunque estas alteraciones pueden ser mínimas<a href="#bib0270" class="elsevierStyleCrossRefs">54</a>, <a href="#bib0290" class="elsevierStyleCrossRefs">58</a>. La rentabilidad del cultivo en líquido sinovial no es muy alta, encontrándose en ocasiones cultivos negativos<a href="#bib0260" class="elsevierStyleCrossRefs">52</a>.En cuanto a su manejo, y según las recomendaciones de las Guías IDSA 2009<a href="#bib0195" class="elsevierStyleCrossRefs">39</a>, debe combinarse tratamiento antifúngico con cirugía en todos los casos (A-III). El antifúngico recomendado sería fluconazol durante un mínimo de 6 semanas (B-III), pudiendo utilizar pautas similares a la osteomielitis, con anfotericina B liposomal o equinocandinas durante las 2 primeras semanas y posteriormente continuar con fluconazol (B-III). El pronóstico de la artritis por Candida depende de la rapidez del tratamiento. Cuando se instaura un tratamiento precoz y adecuado, la evolución tiende a la curación sin secuelas<a href="#bib0260" class="elsevierStyleCrossRefs">52</a>.<a name="sec0200" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>OsteomielitisCon respecto al tratamiento<a href="#bib0195" class="elsevierStyleCrossRefs">39</a> de la osteomielitis por Candida, el antifúngico de elección sería fluconazol durante un período prolongado, entre 6 y 12 meses (nivel de evidencia B-III en el paciente adulto). Como alternativa, se podría iniciar el tratamiento con anfotericina B liposomal durante un mínimo de 2 semanas, completando posteriormente con fluconazol hasta los 6-12 meses (B-III). Se han empleado regímenes de tratamiento utilizando inicialmente equinocandinas durante 2 semanas, seguido de fluconazol (B-III), aunque en pediatría no hay experiencia. En muchas ocasiones, el tratamiento debe completarse con desbridamiento quirúrgico (B-III).Si la infección se localiza en material protésico, es recomendable la retirada del dispositivo (A-III) junto con terapia antifúngica (similar a la artritis por Candida) durante un mínimo de 6 semanas. Se podría colocar de nuevo una prótesis tras confirmar el fin de la infección, habitualmente meses después de la retirada de la anterior prótesis. Cuando la retirada del material no pudiera realizarse, se debería mantener tratamiento crónico con fluconazol (B-III).<a name="sec0205" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Candidiasis cardiovascular: endocarditisLa endocarditis por Candida se define como la infección del endocardio, las válvulas cardíacas o las estructuras relacionadas por este microorganismo.Los principales pacientes de riesgo son los portadores de prótesis valvulares, pacientes afectos de enfermedades valvulares, portadores de un catéter venoso central y neonatos de bajo beso.<a name="sec0210" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Epidemiología y patogeniaEs muy poco frecuente, representando entre un 1-2% de todas las endocarditis infecciosas, aunque su incidencia ha aumentado significativamente los últimos años<a href="#bib0295" class="elsevierStyleCrossRefs">59</a>.Son situaciones predisponentes la candidemia y la presencia de un flujo sanguíneo turbulento en las cavidades cardíacas (cardiopatía y/o cirugía cardíaca previa, portadores de prótesis valvular o catéter intravascular central).Se han descrito como factores de riesgo en pediatría: la prematuridad y bajo peso al nacimiento, la administración de nutrición parenteral, el tratamiento con antibióticos de amplio espectro, la inmunosupresión, las enfermedades reumáticas y la estancia en intensivos pediátricos superior a 7 días<a href="#bib0295" class="elsevierStyleCrossRefs">59</a>, <a href="#bib0300" class="elsevierStyleCrossRefs">60</a>.La endocarditis puede afectar a válvula cardíaca propia o a una protésica. A su vez, la endocarditis protésica se clasifica en precoz y tardía. La precoz es la que acontece durante los 12 meses que siguen a su implantación. Generalmente, la prótesis se coloniza durante la intervención quirúrgica o en el post-operatorio inmediato, por lo que es una infección de origen nosocomial. La endocarditis protésica tardía ocurre a partir de los 12 meses. Su patogenia se parece a la descrita en la infección de la válvula nativa de la población general, es decir, en estos casos la prótesis se coloniza a partir de candidemias de origen comunitario<a href="#bib0305" class="elsevierStyleCrossRefs">61</a>.<a name="sec0215" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Presentación clínicaCronológicamente, existen dos formas de presentación: la aguda en forma de shock o sepsis, y la subaguda e insidiosa (más frecuente) que retrasa el diagnóstico varias semanas o meses.Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la fiebre (excepcionalmente ausente, no muy elevada y sin un patrón específico), cambios en la auscultación de los ruidos cardíacos, émbolos periféricos y coriorretinitis<a href="#bib0310" class="elsevierStyleCrossRefs">62</a>. Cuando la endocarditis protésica se presenta en el período postoperatorio inicial, la clínica es difícil de diferenciar de otras complicaciones posquirúrgicas<a href="#bib0305" class="elsevierStyleCrossRefs">61</a>. Otras manifestaciones acompañantes pueden ser: malestar general, anorexia, pérdida de peso, cansancio, trastornos del sueño, cefaleas y mialgias. Los signos clásicos de endocarditis: nódulos de Osler, mancha de Roth y lesiones de Janeway son poco frecuentes.<a name="sec0220" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>DiagnósticoEl diagnóstico definitivo sólo puede establecerse con absoluta certeza por medio del examen histológico y microbiológico de las vegetaciones. Desde el punto de vista clínico, no existe ningún hallazgo que permita establecer el diagnóstico con seguridad, por lo que se realiza según los criterios de Duke modificados, que incluyen una combinación de criterios histológicos, clínicos, microbiológicos y pruebas de imagen. En relación con las pruebas de imagen, la exploración básica es la ecocardiografía transtorácica, que puede mostrar las vegetaciones. Si no se objetivan y hay alto grado de sospecha, se debe realizar una ecocardiografía transesofágica (ETE) que es más sensible. Una ETE negativa tampoco descarta endocarditis, por lo que si la sospecha clínica es elevada, debe repetirse transcurridos los 7-10 días. Un segundo examen negativo la hace muy improbable, aunque nunca debe excluirse si persiste la sospecha clínica.La RM cardíaca está indicada para completar el estudio cuando no se puede realizar la ETE.Además de las pruebas de imagen, debe realizarse también un electrocardiograma. La presencia de bloqueos de conducción en las endocarditis protésicas es sugestiva de disección del anillo periprotésico con formación de absceso.<a name="sec0225" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>TratamientoEl tratamiento consiste en el reemplazo valvular y la administración de tratamiento antifúngico.<a name="sec0230" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Reemplazo valvularSiempre que se pueda, se debe realizar. En general, el procedimiento consiste en retirar el material infectado e implantar una prótesis valvular. Son indicaciones de cirugía precoz: los abscesos perivalvulares, las fístulas, la presencia de embolismos sistémicos de repetición tras el inicio del tratamiento efectivo, la persistencia de fiebre o candidemia más de 10 días a pesar de un tratamiento adecuado, las endocarditis protésicas que presentan insuficiencia cardiaca moderada o grave por disfunción de la prótesis o la dehiscencia valvular parcial<a href="#bib0305" class="elsevierStyleCrossRefs">61</a>. Si la indicación quirúrgica precoz es clara, ha de procederse a la misma sin dilación aunque el paciente sólo haya recibido unas horas de tratamiento antifúngico, ya que el retraso de la cirugía aumenta la mortalidad. La mortalidad postoperatoria es proporcional a la gravedad de la afectación hemodinámica en el momento de la cirugía.<a name="sec0235" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Tratamiento antifúngico<a name="sec0240" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Tratamiento inicialAnfotericina B liposómica, con o sin flucitosina. Si se administra flucitosina se deben monitorizar sus niveles, sobre todo si aparece neurotoxicidad, para evitar niveles pico > 75μg/ml. Si no se pueden obtener niveles y el paciente presenta insuficiencia renal, no debe administrarse. En período neonatal no hay evidencia sobre su seguridad y eficacia por lo que no se recomienda su uso.<a name="sec0245" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Terapia de descensoValorar desescalar a fluconazol en pacientes con cepas susceptibles que hayan demostrado estabilidad clínica y eliminación de Candida del torrente sanguíneo.<a name="sec0250" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>DuraciónAl menos 6 semanas posreemplazo de las válvulas afectadas. Valorar alargar en pacientes con abscesos perivalvulares u otras complicaciones.Si no se realiza cirugía de recambio valvular se debe hacer terapia de inhibición con fluconazol vía oral: en endocarditis sobre válvula nativa a largo plazo (durante 2-3 años), sobre válvula protésica de por vida y en el paciente inmunodeprimido mientras persista la inmunosupresión. Los neonatos son una excepción, ya que en ausencia de otra indicación para cirugía, se sugiere terapia únicamente médica sin cirugía ni terapia de inhibición a largo plazo.<a name="sec0255" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>PronósticoLa mortalidad es superior al 50%, a pesar del tratamiento agresivo antifúngico y quirúrgico<a href="#bib0310" class="elsevierStyleCrossRefs">62</a>. Existe riesgo de recaídas, por lo que es importante realizar un seguimiento de estos pacientes una vez terminado el tratamiento.<a name="sec0260" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Candidiasis urinariaLa afectación del tracto urinario por Candida spp. en niños ocurre, casi siempre, en el contexto de candidemia o candidiasis invasiva en los RN. Los factores de riesgo son, por tanto, los mismos que los de aquellas entidades. Más allá del período neonatal, los factores de riesgo son: inmunodepresión, anormalidades congénitas del riñón y de las vías urinarias, la obstrucción al flujo de la orina y los catéteres intravesicales<a href="#bib0315" class="elsevierStyleCrossRefs">63</a>, <a href="#bib0320" class="elsevierStyleCrossRefs">64</a>. Las especies que están implicadas con más frecuencia son C. albicans y C. parapsilosis<a href="#bib0315" class="elsevierStyleCrossRefs">63</a>, <a href="#bib0320" class="elsevierStyleCrossRefs">64</a>.<a name="sec0265" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Manifestaciones clínicasEl espectro clínico varía entre la candiduria aislada en los niños con catéteres y la afectación renal. Casi la mitad de los RN con candidemia tiene el urocultivo positivo. Por otra parte, hasta un 42% de los neonatos con candiduria tienen candidiasis renal que se manifiesta como «fungus ball» o como microabscesos en la ecografía renal. Es interesante recalcar que casi la mitad de los niños con afectación renal tienen la primera ecografía normal, lo que indica que esta prueba se debería realizar de forma seriada en los neonatos con candiduria<a href="#bib0315" class="elsevierStyleCrossRefs">63</a>.Las manifestaciones clínicas de la infección urinaria por Candida son inespecíficas. Cuando una bola fúngica obstruye la vía urinaria, puede manifestarse como oliguria o anuria, aumento de creatinina e hipertensión.<a name="sec0270" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>DiagnósticoEl diagnóstico se hace por aislamiento de Candida en orina. El problema es diferenciar entre colonización (en niños con catéteres vesicales) o infección. A efectos prácticos, debe considerarse que la candiduria en niños con cualquier factor de riesgo es sinónimo de infección. Dado que la infección urinaria por Candida ocurre la mayoría de las veces, sobre todo en RN, en el contexto de candidemia o candidiasis invasora, y que en más de un 10% de neonatos con candiduria se produce diseminación extrarrenal, se recomienda realizar un estudio de extensión para descartar la infección de otros órganos o sistemas.<a name="sec0275" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>TratamientoEn los niños con candiduria asintomática, sin factores de riesgo (neutropenia, inmunodepresión, alteraciones congénitas de la vía urinaria) y con catéteres urinarios, la retirada del catéter, sin tratamiento antifúngico, resuelve el cuadro casi siempre<a href="#bib0195" class="elsevierStyleCrossRefs">39</a>. En los RN, especialmente en los de bajo peso, y en niños con factores de riesgo está siempre indicado el tratamiento sistémico. En niños no RN con bolas fúngicas, se recomienda, además del tratamiento antifúngico, el tratamiento quirúrgico con desbridamiento o escisión de las lesiones. Sin embargo, en los RN con micetomas, siempre y cuando no exista obstrucción urinaria, puede hacerse un tratamiento conservador con antifúngico sistémico<a href="#bib0315" class="elsevierStyleCrossRefs">63</a>, <a href="#bib0325" class="elsevierStyleCrossRefs">65</a>, vigilando la diuresis, la creatinina y la evolución de las lesiones mediante ecografías seriadas.El fármaco de elección en el tratamiento de la candidiasis urinaria es fluconazol, ya que por su naturaleza hidrosoluble y por su metabolismo alcanza concentraciones muy altas del fármaco no metabolizado en orina. Las irrigaciones de la pelvis renal, los uréteres o la vejiga con una solución de anfotericina B deoxicolato en agua estéril, a dosis de 50mg/ml, han sido utilizadas en los adultos, pero hay poca experiencia en niños<a href="#bib0195" class="elsevierStyleCrossRefs">39</a>.La duración del tratamiento depende de la entidad. En los RN, el tratamiento debe extenderse durante 3 semanas, y como mínimo, 14 días después de que los cultivos sean negativos. Si hay afectación renal, se recomiendan 4-12 semanas de tratamiento. En los casos en que existe micetoma, la mayoría de los autores prolongan el tratamiento entre 3 y 5 semanas después de la negativización de los urocultivos. La suspensión del tratamiento en estos casos es segura, a pesar de la persistencia de la bola fúngica que puede tardar varias semanas en resolverse<a href="#bib0325" class="elsevierStyleCrossRefs">65</a>.<a name="sec0280" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Candidiasis esofágicaLa esofagitis por Candida spp. se produce fundamentalmente en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana con inmunodepresión grave, siendo una de las condiciones definitorias de sida. Actualmente, con la terapia TARGA, la incidencia ha disminuido notablemente<a href="#bib0330" class="elsevierStyleCrossRefs">66</a>. También puede ocurrir candidiasis esofágica en niños con enfermedades hematológicas, o inmunodeficiencias primarias como defectos de la inmunidad celular o en la candidiasis mucocutánea crónica. La mayoría de los casos están producidos por C. albicans y menos frecuentemente por otras especies<a href="#bib0195" class="elsevierStyleCrossRefs">39</a>.<a name="sec0285" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Manifestaciones clínicasEn los niños mayores, la esofagitis por Candida spp. se manifiesta por odinofagia y dolor a la deglución, que el niño localiza en la zona retroesternal. Casi siempre coincide con candidiasis oral, pero la ausencia de esta última no excluye la afectación esofágica. A diferencia del adulto, en el niño no son raros las náuseas y los vómitos, que pueden conducir a la deshidratación<a href="#bib0330" class="elsevierStyleCrossRefs">66</a>.<a name="sec0290" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>DiagnósticoEl diagnóstico de sospecha se hace en cualquier niño con las enfermedades subyacentes citadas más arriba y sintomatología compatible<a href="#bib0195" class="elsevierStyleCrossRefs">39</a>, <a href="#bib0340" class="elsevierStyleCrossRefs">67</a> especialmente en presencia de candidiasis oral, que en estos casos es un marcador de infección esofágica<a href="#bib0335" class="elsevierStyleCrossRefs">68</a>. En la esofagoscopia se visualizan las típicas placas blancas policíclicas. La presencia de levaduras o seudohifas en el material de biopsia confirma el diagnóstico.<a name="sec0295" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>TratamientoLas directrices de algunas sociedades científicas y algunos autores<a href="#bib0195" class="elsevierStyleCrossRefs">39</a>, <a href="#bib0330" class="elsevierStyleCrossRefs">66</a> recomiendan tratar de forma empírica a los niños inmunodeprimidos con disfagia u odinofagia, sobre todo si tienen candidiasis oral, reservando la endoscopia para los casos en los que no se produce mejoría tras 3-4 días de tratamiento.Fluconazol tiene una efectividad del 80-90% y por su bajo perfil de toxicidad y coste es el fármaco de elección. Se administra por vía oral, durante 14-21 días. Itraconazol en solución oral se considera otra opción en las guías IDSA<a href="#bib0195" class="elsevierStyleCrossRefs">39</a>. En pacientes que no toleran la vía oral, se utilizan las siguientes alternativas por vía intravenosa: fluconazol, anfotericina B liposomal<a href="#bib0195" class="elsevierStyleCrossRefs">39</a> y equinocandinas. En caso de resistencia o cuando no se obtiene respuesta a fluconazol y quiera utilizarse la vía oral, podrá optarse por voriconazol.En la <a href="#t0020" class="elsevierStyleCrossRefs">Tabla 4</a> podemos ver un resumen de las recomendaciones terapéuticas en las diferentes presentaciones de candidiasis invasiva y en la <a href="#t0025" class="elsevierStyleCrossRefs">Tabla 5</a> las dosificaciones de los fármacos antifúngicos recomendados.Tabla 4. Recomendaciones terapéuticas de la candidiasis invasiva a<a name="t0020" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><table><tr align="left"><td>Patología</td><td>Tratamiento recomendado</td><td>Tratamiento alternativo</td><td>Duración recomendada</td><td>Comentarios</td></tr><tr align="left"><td colspan="5">Candidemia</td></tr><tr align="left"><td>Paciente no neutropénico</td><td>Fluconazoloequinocandina</td><td>ABLVoriconazol</td><td>14 días tras hemocultivo negativo y mejoría clínica</td><td>Se recomienda retirada de catéteres, estudio oftalmológicoEn enfermedad moderada-grave o pacientes con exposición previa a azoles se recomienda uso de equinocandinas, con terapia secuencial a fluconazol posteriormente</td></tr><tr align="left"><td>Paciente neutropénico</td><td>EquinocandinaoABL</td><td>FluconazolVoriconazol</td><td>14 días tras hemocultivo negativo y mejoría clínica, con recuperación de la neutropenia</td><td>Se recomienda fluconazol en pacientes no graves sin exposición previa a azolesSe aconseja retirada de catéterVoriconazol si se requiere cobertura adicional para hongos filamentosos</td></tr><tr align="left"><td colspan="5"> </td></tr><tr align="left"><td colspan="5">Sospecha de candidiasis (trat. empírico)</td></tr><tr align="left"><td>Paciente no neutropénico</td><td>Fluconazol oequinocandina</td><td>ABL</td><td>No determinada Suspender si pruebas microbiológicas negativas</td><td>Indicación basada en factores de riesgo clínicos y microbiológicosEn enfermedad moderada-grave o pacientes con exposición previa a azoles se recomiendan equinocandinas</td></tr><tr align="left"><td>Paciente neutropénico</td><td>ABLCaspofunginaVoriconazol</td><td>Fluconazol</td><td> </td><td>Inicio del tratamiento a los 4-5 días de fiebre persistenteSe recomienda uso de pruebas serológicas y TCNo usar azoles si profilaxis previa con este grupo</td></tr><tr align="left"><td>Candidiasis neonatal</td><td>Fluconazol</td><td>ABL: si no hay afectación renal y en primeras 72 h de sepsis e infección SNC</td><td>Al menos 3 semanas desde hemocultivo negativo</td><td>Estudio de extensión: p. lumbar y f. ojoRetirada de catéteresEquinocandinas: sólo si no pueden usarse otros agentes</td></tr><tr align="left"><td>Candidiasis diseminada crónica</td><td>Paciente estable: fluconazolPaciente grave: ABL</td><td>Equinocandina seguido de fluconazol</td><td>Hasta curación de las lesiones (meses)</td><td>Cambiar a fluconazol cuando el paciente quede estableContinuar tratamiento en circunstancias de inmunosupresión</td></tr><tr align="left"><td colspan="5"> </td></tr><tr align="left"><td colspan="5">Infección osteoarticular</td></tr><tr align="left"><td>Osteomielitis</td><td>Fluconazol oABL durante semanas y seguir con fluconazol</td><td>Equinocandina(semanas) y seguir con fluconazol</td><td>6-12 meses</td><td>Suele requerir desbridamiento quirúrgico</td></tr><tr align="left"><td>Artritis séptica</td><td>Fluconazol oABL durante semanas y seguir con fluconazol</td><td>Equinocandina(semanas) y seguir con fluconazol</td><td>Al menos 6 semanas</td><td>Desbridamiento quirúrgico siempreSustitución de prótesis ortopédicas en la mayoría de los casos</td></tr></table>a Modificada y adaptada de la tabla 2 de las Guías IDSA. Tabla 5. Principales antifúngicos usados en el tratamiento de la candidiasis invasiva<a name="t0025" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><table><tr align="left"><td>Fármaco</td><td>Tratamiento</td></tr><tr align="left"><td>Fluconazol</td><td>Lactantes y niños: 3-12 mg/kg/día VO, IV1.ª dosis: 6-12 mg/kg/día VO, IVDosis máx. (DM): 800 mgNeonatos: 6 mg/kg/día1.ª dosis: 12 mg/kg/día</td></tr><tr align="left"><td>Voriconazol</td><td>Niños de 2 a 12 años:7 mg/kg/dosis/12 h IV200 mg/12 h VO sin dosis de cargaNiños de 12 a 16 años:IV: 6 mg/kg/12 h primer día y luego 4 mg/kg/12 hVO en < 40 kg: 200 mg/12 h el primer día y seguir con 100 mg/12 hVO en ≥ 40 kg: 400 mg/12 el primer día y seguir con 200 mg/12 h</td></tr><tr align="left"><td>Posaconazol</td><td>Niños < 15 kg: 6 mg/kg/12 h VO15-19,9 kg: 100 mg/12 h VO20-33,9 kg: 200 mg/12 h≥ 34 kg: 400 mg/12 h</td></tr><tr align="left"><td>Anfotericina B liposomal</td><td>3 mg/kg/día IV</td></tr><tr align="left"><td>Caspofungina</td><td>75 mg/m2/dosis IV 1.er día. DM 70 mg50 mg/m2/día IV días sucesivos</td></tr><tr align="left"><td>Micafungina</td><td>2-4 mg/kg/día IV. DM 100 mgP > 40 kg: 100-150 mg/día IV</td></tr><tr align="left"><td>Anidulafungina</td><td>1.er día 3 mg/kg IV. DM 200 mgDías sucesivos: 1,5 mg/kg IV. DM 100 mg</td></tr><tr align="left"><td>Flucitosina</td><td>50 mg/kg/día cada 6 h VO, IV. DM 150 mg</td></tr></table><a name="sec0300" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Profilaxis de la infección por Candida<a name="sec0305" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Profilaxis en el paciente crítico pediátricoLa morbimortalidad atribuible a candidiasis invasiva en los RN de muy bajo peso es elevada. Contribuyen a su desarrollo las múltiples manipulaciones a la que están sometidos y a las propias características de la prematuridad<a href="#bib0340" class="elsevierStyleCrossRefs">67</a>. La profilaxis con fluconazol en este grupo de pacientes de las unidades neonatales en las que la prevalencia de infecciones por Candida es > 10% ha demostrado prevenir la colonización e infección por Candida spp., así como la mortalidad atribuible a la candidiasis invasiva, aunque su uso es muy controvertido. Es fundamental recomendar el tratamiento de la candidiasis vaginal materna y el lavado de manos del personal sanitario que trabaja en las unidades neonatales para prevenir la transmisión vertical y horizontal. Los efectos secundarios del fluconazol objetivados en el prematuro son elevaciones reversibles de los enzimas hepáticos o de la bilirrubina. No se ha objetivado la emergencia de especies de Candida resistentes a fluconazol ni la selección de especies de Candida naturalmente resistentes a fluconazol como C. krusei o C. glabrata. La pauta recomendada es de 3mg/kg 2 veces a la semana, iniciándose el primer día de vida y durante todo el período de riesgo en unidades neonatales con una prevalencia de candidiasis invasiva > 10%<a href="#bib0345" class="elsevierStyleCrossRefs">69</a>.No hay estudios sobre la profilaxis de la candidiasis invasiva en niños ingresados en unidades de cuidados intensivos pediátricos, a excepción de un trabajo realizado en pacientes ingresados durante > 7 días y sometidos a ventilación mecánica que recibieron profilaxis con anfotericina B diaria, en el que se objetivó un descenso significativo de la incidencia de candidemia de un 10 a un 2% respecto al grupo control que no recibió profilaxis<a href="#bib0350" class="elsevierStyleCrossRefs">70</a>. En adultos el uso de profilaxis con fluconazol en los pacientes críticos con alto riesgo de candidiasis invasiva reduce su incidencia pero no parece influir en la supervivencia<a href="#bib0355" class="elsevierStyleCrossRefs">71</a>. No está recomendada en toda la población de los pacientes críticos y se reserva para pacientes de riesgo, como aquellos sometidos a cirugía abdominal de repetición por peritonitis terciaria y/o pancreatitis aguda<a href="#bib0360" class="elsevierStyleCrossRefs">72</a>. Las guías IDSA<a href="#bib0195" class="elsevierStyleCrossRefs">39</a> recomiendan la profilaxis con fluconazol a 6mg/kg/día en aquellos pacientes adultos ingresados en unidades de cuidados intensivos con alto riesgo de candidiasis invasiva con un grado de evidencia B-I. Por ello, en el paciente pediátrico crítico se debe reservar la profilaxis frente a la candidiasis invasiva para casos seleccionados.<a name="sec0310" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Profilaxis en el paciente sometido a trasplante de órgano sólidoLos pacientes trasplantados de órgano sólido que se benefician de profilaxis frente a la candidiasis invasiva son en especial los trasplantados hepáticos, intestinales y pancreáticos<a href="#bib0365" class="elsevierStyleCrossRefs">73</a>. Algunos autores también se refieren al trasplante de pulmón como de riesgo para el desarrollo de candidiasis invasiva<a href="#bib0370" class="elsevierStyleCrossRefs">74</a>. En estos pacientes se ha demostrado la reducción de la candidiasis invasiva con el uso de profilaxis antifúngica con fluconazol o anfotericina B liposomal durante al menos las dos primeras semanas del postrasplante<a href="#bib0245" class="elsevierStyleCrossRefs">49</a>. Las guías IDSA<a href="#bib0195" class="elsevierStyleCrossRefs">39</a> recomiendan la profilaxis posquirúrgica en los pacientes trasplantados de órgano sólido con fluconazol 3-6mg/kg/día o con anfotericina B liposomal 1-2mg/kg/día durante 7-14 días con un grado de recomendación de A-I en el trasplante hepático, B-II en el pancreático y B-III en el intestinal.Hay pocos estudios realizados en el paciente pediátrico en relación con la profilaxis de la candidiasis invasiva en el trasplante de órgano sólido. Gladdy et al<a href="#bib0375" class="elsevierStyleCrossRefs">75</a> presentaron una serie de 100 trasplantes hepáticos en niños con una prevalencia de 20% de candidiasis invasiva con una mortalidad atribuible a la candidiasis invasiva del 33%, sugiriendo la importancia de instaurar profilaxis antifúngica en este tipo de pacientes. Liu et al<a href="#bib0380" class="elsevierStyleCrossRefs">76</a> presentaron una serie de 55 trasplantes de pulmón en los que se diagnosticaron 5 candidiasis invasivas (9%), de las cuales 3 habían recibido profilaxis antifúngica. Son, por tanto, necesarios más estudios en relación con la candidiasis invasiva en la población pediátrica sometida a trasplante de órgano sólido para realizar recomendaciones con suficiente evidencia clínica.<a name="sec0315" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Profilaxis en el paciente neutropénico sometido a quimioterapiaLa profilaxis antifúngica está indicada en los pacientes de alto riesgo de IFI, como los pacientes con leucemia mieloide aguda, leucemia linfática aguda de alto riesgo, pacientes con recaída medular o aplasia medular en los períodos de neutropenia tras la quimioterapia de inducción e intensificación<a href="#bib0385" class="elsevierStyleCrossRefs">77</a>, <a href="#bib0390" class="elsevierStyleCrossRefs">78</a>. Esta práctica ha disminuido la incidencia de candidiasis superficial e invasiva en este grupo de pacientes. Fluconazol, posaconazol y equinocandinas han demostrado ser eficaces, así como itraconazol, que parece ser equivalente en la prevención de la candidiasis invasiva a los antifúngicos previos<a href="#bib0395" class="elsevierStyleCrossRefs">79</a>. Las guías IDSA recomiendan la profilaxis en pacientes adultos afectados de neutropenia inducida por la quimioterapia con fluconazol 6mg/kg/día (AI), posaconazol 200mg/8h (AI) o caspofungina a 50mg/día (BII). Itraconazol oral es una alternativa eficaz a 200mg/día (AI), pero ofrece pocas ventajas respecto al resto de antifúngicos y además es peor tolerado<a href="#bib0195" class="elsevierStyleCrossRefs">39</a>. Debido a que en este grupo de pacientes se debe hacer también profilaxis frente a los hongos filamentosos, estas recomendaciones quedan limitadas al uso de itraconazol, posaconazol y equinocandinas.<a name="sec0320" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Profilaxis en el paciente sometido a trasplante de progenitores hematopoyéticosEl riesgo de candidiasis invasiva en los pacientes sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) es mayor durante el período preimplante del trasplante debido a la neutropenia, a la mucositis y a la presencia de catéteres venosos centrales. En la fase post-implante los factores de riesgo son la presencia de enfermedad injerto contra huésped (EICH) gastrointestinal y del catéter venoso central. El riesgo es mayor en los TPH alogénicos y es mínimo en los autólogos tras superar el período de neutropenia y mucositis. Fluconazol sería el antifúngico de elección para prevenir la candidiasis invasiva en los pacientes sometidos a TPH alogénico y debe iniciarse durante el período de acondicionamiento (AI); sin embargo, no previene la infección por hongos filamentosos, por lo que su uso es limitado. Itraconazol es eficaz en la prevención de la IFI, incluida la infección por hongos filamentosos, pero su biodisponibilidad es errática y su intolerancia ha limitado su uso. Pocos receptores de TPH requieren profilaxis frente a la candidiasis invasiva tras el período del implante, pero si fuera necesario, sobre todo en aquellos pacientes afectados de EICH, posaconazol sería una opción adecuada. En cualquier caso, la profilaxis antifúngica debe administrarse hasta 100 días después de un trasplante alogénico y durante el tratamiento inmunosupresor en pacientes afectados de enfermedad injerto contra huésped<a href="#bib0400" class="elsevierStyleCrossRefs">80</a>, <a href="#bib0405" class="elsevierStyleCrossRefs">81</a>. Las guías IDSA recomiendan profilaxis en los pacientes adultos sometidos a TPH, fluconazol 6mg/kg/día, posaconazol 200mg/8h o micafungina 50mg/día durante el período de riesgo de neutropenia (AI)<a href="#bib0195" class="elsevierStyleCrossRefs">39</a>. Debido a que en este grupo de pacientes se debe hacer también profilaxis frente a los hongos filamentosos, estas recomendaciones quedan limitadas al uso de itraconazol, posaconazol y equinocandinas.<a name="sec0325" class="elsevierStyleCrossRefs"></a>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.Grupo de estudio de la IFI de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP):F. Alvez: Servicio de Pediatría, Hospital Clínico Universitario, Santiago de Compostela. Cristina Díaz-Heredia: Servicio de Oncología y Hematología Pediátrica, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona. María Espiau Guarner: Unidad de Patología Infecciosa e Inmunodeficiencias de Pediatría, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona. Concepción Figueras Nadal: Unidad de Patología Infecciosa e Inmunodeficiencias de Pediatría, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona. Antoinette Frick: Unidad de Patología Infecciosa e Inmunodeficiencias de Pediatría, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona. Juan José García García: Unidad de Infectología Pediátrica. Servicio de Pediatría, Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona. Miguel Lanaspa: Unidad de Patología Infecciosa e Inmunodeficiencias de Pediatría, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona. Andrea Martín Nalda: Unidad de Patología Infecciosa e Inmunodeficiencias de Pediatría, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona. Marisa Navarro Gómez: Unidad de Enfermedades Infecciosas de Pediatría, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Eva M. Roselló Mayans: Servicio de Microbiología y Parasitología, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona. José Rumbao Aguirre: Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas, Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba. Pere Soler-Palacín: Unidad de Patología Infecciosa e Inmunodeficiencias de Pediatría, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona.Recibido 7 Septiembre 2010 Aceptado 23 Diciembre 2010 Autor para correspondencia. cfiguera@vhebron.net" "pdfFichero" => "37v74n05a90003595pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec312660" "palabras" => array:5 [ 0 => "Invasive candidiasis" 1 => "Candida" 2 => "Treatment" 3 => "Diagnosis" 4 => "Paediatrics" ] ] ] "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec312659" "palabras" => array:5 [ 0 => "Candidiasis invasiva" 1 => "Candida" 2 => "Tratamiento" 3 => "Diagnóstico" 4 => "Pediatría" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "en" => array:1 [ "resumen" => "Candida yeasts are ubiquitous commensals, which can cause opportunistic infection in any location of the body. The source of infection may be both endogenous and exogenous. Invasive candidiasis encompasses different entities ranging from invasive candidiasis to disseminated multiorgan infection. Invasive candidiasis is the third leading cause of nosocomial bloodstream infection and the fourth of all nosocomial infections. It is also the most common invasive fungal infection in non-neutropenic critically ill patients, with a remarkable increase in the last 20years owing to the increased survival of these patients and to more complex diagnostic, therapeutic and surgical procedures. Its incidence in infants, according to recent reviews, stands at 38.8 cases/100,000 children younger than 1 year. Candida albicans remains the most frequent isolate in invasive infections, although infections caused by other species have risen in the last years, such as C. kruzsei, C. glabrata and C. parapsilosis; the latter causing invasive candidiasis mainly associated with central venous catheter management, especially in neonatal units. The overall mortality of invasive candidiasis is high, with 30-day mortality reaching 20-44% in some series involving paediatric patients.This report provides an update on incidence, epidemiology, clinical presentation, diagnosis, treatment and outcome of invasive infection by Candida spp. in the paediatric patient." ] "es" => array:1 [ "resumen" => "Las levaduras del género Candida son comensales ubicuos, que pueden causar infección oportunista en cualquier localización del organismo; la fuente de infección puede ser tanto endógena como exógena. La candidiasis invasiva engloba entidades distintas que van desde la candidemia o invasión limitada al torrente circulatorio a la candidiasis diseminada o infección multiorgánica. La candidemia constituye la tercera causa de infección del torrente circulatorio en la IN y la cuarta de todas las infecciones. También constituye la IFI más frecuente en el paciente crítico no neutropénico, habiendo sufrido un incremento muy notable en los últimos 20 años, debido tanto a una mayor supervivencia de los pacientes críticamente enfermos como a una mayor complejidad de los procedimientos diagnóstico-terapéuticos y quirúrgicos. Su incidencia en lactantes, según revisiones recientes, se sitúa en 38,8 casos/100.000 menores de 1 año. La especie más frecuentemente implicada en infecciones invasoras sigue siendo Candida albicans, aunque en los últimos años existe un incremento de infecciones causadas por especies distintas: es relevante la aparición de Candida krusei y Candida glabrata y el incremento de candidemia por Candida parapsilosis asociada principalmente al manejo de catéteres intravenosos centrales, especialmente en unidades neonatales.La mortalidad global de la candidiasis invasiva es elevada, llegando a cifras del 20 al 44% a los 30 días en determinadas series que incluyen a pacientes pediátricos.Este documento recoge una revisión actualizada sobre incidencia, epidemiología, diagnóstico, tratamiento y evolución, de la infección invasiva por Candida spp. en el paciente pediátrico." ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:81 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The changing face of fungal infections in health care settings." 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The Spanish Society of Paediatric Infectious Diseases (SEIP) recommendations on the diagnosis and management of invasive candidiasis

C.. Figuerasa,

Autor para correspondencia

cfiguera@vhebron.net

Autor para correspondencia. cfiguera@vhebron.net

, C. Díaz de Herediab, J.J.. Garcíac, M.. Navarrod, J.. Ruiz-Contrerase, R.. Rossichf, J.. Rumbaog, M.A.. Fricka, E.M.. Rosellóh

a Unidad de Patología Infecciosa e Inmunodeficiencias de Pediatría, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España. Coordinadora del Grupo de estudio de la IFI de la SEIP

b Servicio de Hemato-oncología Pediátrica, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España

c Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital de Sant Joan de Déu, Barcelona, España

d Unidad de Enfermedades Infecciosas de Pediatría, Hospital Gregorio Marañón, Madrid, España

e Servicio de Pediatría, Hospital 12 de Octubre, Madrid, España

f Servicio de Cuidados Intensivos de Pediatría, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España

g Servicio de Pediatría, Hospital Reina Sofía, Córdoba, España

h Servicio de Microbiología, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España

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no albicans</span>&#44; posiblemente debido&#44; en parte&#44; al amplio uso de fluconazol&#46; Hoy en d&#237;a&#44; las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> son una causa muy importante de IN&#44; debido al avance de las t&#233;cnicas m&#233;dicas y al incremento de los pacientes pedi&#225;tricos con riesgo de adquirir una micosis invasiva&#46;</p><a name="sec0010" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Biolog&#237;a y patogenia</span><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> es un hongo que pertenece a la familia de las <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcaceae</span>&#46; Las especies de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> que producen infecci&#243;n en humanos m&#225;s frecuentemente son&#58; <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; albicans&#44; C&#46; parapsilosis&#44; C&#46; glabrata&#44; C&#46; krusei y C&#46; tropicalis</span><a href="&#35;bib0005" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46; C&#46; albicans</span> es la especie causante de la mayor&#237;a de las infecciones&#44; tanto superficiales como sist&#233;micas&#46; Es la &#250;nica que coloniza en condiciones normales la boca&#44; el tracto gastrointestinal y la vagina&#44; adhiri&#233;ndose a las c&#233;lulas epiteliales&#46; Aunque en condiciones normales no suele aislarse <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; albicans</span> en la piel&#44; cualquier lesi&#243;n o cambio f&#237;sico favorece la colonizaci&#243;n de la misma&#46; La alteraci&#243;n de la microflora bacteriana o de la inmunidad del hu&#233;sped ocasiona un sobrecrecimiento f&#250;ngico que puede llegar a causar infecci&#243;n y de forma subsiguiente sintomatolog&#237;a<a href="&#35;bib0010" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La colonizaci&#243;n se puede producir en el neonato durante el paso a trav&#233;s del canal del parto&#44; por ingesta de las levaduras&#44; o de forma posnatal por contaminaci&#243;n cruzada a partir de otros individuos o del personal sanitario<a href="&#35;bib0015" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; albicans</span> se a&#237;sla con frecuencia en los dedos de las manos&#44; que actuar&#237;an como vector en la diseminaci&#243;n interpersonal&#46; En la <a href="&#35;t0005" class="elsevierStyleCrossRefs">Tabla 1</a> est&#225;n reflejados los factores de riesgo m&#225;s importantes para el desarrollo de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span><a href="&#35;bib0020" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Factores de riesgo para el desarrollo de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp</p><a name="t0005" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td>Edad&#58; neonatos y lactantes&#44; dado que la microflora y la inmunidad local que limitan su crecimiento est&#225;n insuficientemente desarrollados</td></tr><tr align="left"><td>Cambios fisiol&#243;gicos&#58; el embarazo&#44; disfunciones endocrinas o administraci&#243;n de esteroides</td></tr><tr align="left"><td>Antibioterapia&#58; alteraci&#243;n de la microflora bacteriana habitual</td></tr><tr align="left"><td>Desnutrici&#243;n o alteraci&#243;n de la inmunidad&#58; hipovitaminosis&#44; neoplasias y enfermedades o tratamientos que alteren la inmunidad celular</td></tr><tr align="left"><td>Rotura f&#237;sica de las barreras naturales del organismo&#58; uso de dispositivos externos como cat&#233;teres vasculares y peritoneales&#44; pr&#243;tesis valvulares o cualquier material que se coloque en el m&#250;sculo&#44; piel&#44; torrente sangu&#237;neo o sistema nervioso central</td></tr><tr align="left"><td>Nutrici&#243;n parenteral</td></tr><tr align="left"><td>Cirug&#237;a abdominal previa</td></tr><tr align="left"><td>Ventilaci&#243;n mec&#225;nica</td></tr><tr align="left"><td>Colonizaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> en m&#225;s de una localizaci&#243;n</td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">C&#46; glabrata</span> siempre presenta forma de levadura&#46; <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; krusei</span> y <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; parapsilosis</span> son microorganismos dim&#243;rficos&#44; que pueden presentar forma de levadura o de seudohifa&#46; <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; albicans</span> y <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; tropicalis</span>&#44; adem&#225;s de presentar forma de levadura y de seudohifas&#44; pueden formar hifas verdaderas<a href="&#35;bib0025" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En el tejido infectado todas las especies&#44; excepto <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; glabrata</span>&#44; pueden presentar forma de levadura o filamentosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los factores predisponentes para la infecci&#243;n por las distintas especies de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> est&#225;n reflejados en la <a href="&#35;t0010" class="elsevierStyleCrossRefs">Tabla 2</a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Especies de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> y factores predisponentes para la infecci&#243;n</p><a name="t0010" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td><span class="elsevierStyleItalic">C&#46; albicans</span></td><td>Unidades de cuidados intensivos&#44; cat&#233;teres intravasculares centrales&#44; tratamiento antibi&#243;tico o corticoideo&#44; cirug&#237;a</td></tr><tr align="left"><td><span class="elsevierStyleItalic">C&#46; parapsilosis</span></td><td>Prematuridad&#44; cat&#233;teres intravasculares&#44; nutrici&#243;n parenteral</td></tr><tr align="left"><td><span class="elsevierStyleItalic">C&#46; tropicalis</span></td><td>Inmunodepresi&#243;n&#44; enfermedades neopl&#225;sicas</td></tr><tr align="left"><td><span class="elsevierStyleItalic">C&#46; glabrata</span></td><td>Tratamiento previo con fluconazol&#44; inmunodepresi&#243;n grave</td></tr><tr align="left"><td><span class="elsevierStyleItalic">C&#46; krusei</span></td><td>Tratamiento previo con fluconazol&#44; inmunodepresi&#243;n&#44; enfermedades neopl&#225;sicas</td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Las diferentes especies de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> no son microorganismos especialmente invasivos&#44; como se demuestra por su frecuente capacidad colonizadora sin producci&#243;n de infecci&#243;n&#46; No obstante&#44; se han identificado recientemente diversos factores de virulencia intr&#237;nsecos como la calcineurina&#44; proteinasas extracelulares&#44; prote&#237;nas fijadoras de superficie o bien mutaciones en los genes que regulan el paso de la forma de levadura a la forma filamentosa<a href="&#35;bib0030" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0035" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0040" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La respuesta inmunitaria m&#225;s importante frente a la infecci&#243;n f&#250;ngica es la respuesta de tipo celular&#44; tal y como se refleja por la alta prevalencia de infecciones f&#250;ngicas en los individuos con defecto en este tipo de respuesta&#46; La inmunidad innata tambi&#233;n desempe&#241;a un papel fundamental en el control de la invasi&#243;n tisular<a href="&#35;bib0045" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><a name="sec0015" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Epidemiolog&#237;a</span><p class="elsevierStylePara">En Estados Unidos se han realizado diversos estudios poblacionales con el fin de efectuar un seguimiento de la enfermedad f&#250;ngica invasiva<a href="&#35;bib0050" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Estos estudios son menos frecuentes en Europa y escasos en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio poblacional realizado en Barcelona durante el bienio 2002-2003&#44; y que inclu&#237;a a pacientes adultos y pedi&#225;tricos&#44; se detect&#243; una media anual de candidiasis invasiva de 4&#44;3 casos&#47;100&#46;000 habitantes<a href="&#35;bib0055" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Esta incidencia es menor que en la poblaci&#243;n americana &#40;alrededor de 6-10 casos&#47;100&#46;000&#41; y similar a la reportada en otros pa&#237;ses europeos&#46; La incidencia m&#225;s elevada en este estudio se detect&#243; en el primer a&#241;o de vida&#44; fundamentalmente a base de la poblaci&#243;n neonatal &#40;38&#44;8 casos&#47;100&#46;000 menores de 1 a&#241;o&#41;&#44; siendo la mortalidad m&#225;s baja que en adultos&#46; Entre los factores cl&#225;sicamente asociados a candidemia&#44; el m&#225;s frecuente fue la inmunodepresi&#243;n &#40;39&#37;&#41;&#44; seguido de la enfermedad neopl&#225;sica &#40;36&#37;&#41;&#44; la neutropenia &#40;11&#37;&#41; y ser receptor de trasplante &#40;8&#37;&#41;&#46; De los cat&#233;teres centrales investigados como posible foco de infecci&#243;n&#44; se demostr&#243; la misma en un 57&#37; de ellos&#46; El 51&#37; de los aislamientos correspondi&#243; a <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; albicans</span>&#44; seguido de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; parapsilosis</span> &#40;23&#37;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; tropicalis</span> &#40;10&#37;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; glabrata</span> &#40;9&#37;&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; krusei</span> &#40;4&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un seguimiento longitudinal de las candidemias efectuado en un &#250;nico centro en Madrid&#44; en las diferentes unidades de cuidados intensivos del hospital &#40;incluidas la neonatal y la pedi&#225;trica&#41;&#44; se observ&#243; un aumento progresivo de la incidencia de las mismas<a href="&#35;bib0060" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En las unidades de cuidados intensivos los factores de riesgo que se consideran m&#225;s relevantes para el desarrollo de candidiasis invasiva son la cirug&#237;a abdominal previa&#44; la presencia de cat&#233;teres intravasculares&#44; el fallo renal agudo&#44; la nutrici&#243;n parenteral&#44; la utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos de amplio espectro&#44; una estancia en UCI prolongada&#44; el uso de corticoides y la colonizaci&#243;n en m&#225;s de una localizaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Candida&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En un estudio poblacional prospectivo realizado en todas las unidades neonatales de Barcelona se detect&#243; una incidencia de 32&#44;6 casos de candidemia por 100&#46;000 reci&#233;n nacidos &#40;RN&#41; vivos<a href="&#35;bib0065" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La especie m&#225;s frecuentemente aislada fue <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; parapsilosis</span> &#40;67&#37;&#41;&#46; El 63&#37; de los pacientes eran RN con peso inferior a los 1&#46;000g y el 25&#37; pesaban entre 1&#46;000g y 1&#46;500g&#46; La mortalidad global fue del 21&#37;&#46; El elevado n&#250;mero de aislamientos en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; parapsilosis</span> se ha argumentado que podr&#237;a deberse a una deficiente aplicaci&#243;n de las medidas higi&#233;nicas en el personal sanitario&#44; debido a que es un comensal habitual de la piel cuya infecci&#243;n suele relacionarse con el uso de nutrici&#243;n parenteral y de cat&#233;teres endovenosos&#46; De esta forma se ha llegado a detectar hasta un 19&#37; de portadores de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; parapsilosis</span> en personal sanitario de unidades de intensivos neonatales<a href="&#35;bib0070" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estudios efectuados en unidades de hematooncolog&#237;a pedi&#225;trica&#44; se ha descrito una elevada incidencia de infecciones f&#250;ngicas en pacientes oncol&#243;gicos &#40;4&#44;9&#37; de los enfermos&#41; con un descenso progresivo de las infecciones por levaduras y un aumento de las infecciones por hongos filamentosos<a href="&#35;bib0075" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En estos pacientes la neutropenia es el factor de riesgo m&#225;s importante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los trasplantados de &#243;rgano s&#243;lido&#44; los ni&#241;os sometidos a trasplante hep&#225;tico son los que tienen m&#225;s riesgo de desarrollar una infecci&#243;n invasiva por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> &#40;alrededor del 40&#37;&#41;<a href="&#35;bib0080" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; los estudios epidemiol&#243;gicos realizados&#44; tanto a nivel global como en nuestro medio&#44; indican que la candidiasis invasiva es un problema de considerable magnitud en los individuos susceptibles&#44; por lo que es importante conocer los factores de riesgo implicados en la infecci&#243;n y dise&#241;ar unas adecuadas estrategias&#44; tanto para la prevenci&#243;n como para el tratamiento&#46;</p><a name="sec0020" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico micol&#243;gico</span><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de laboratorio de las micosis invasoras se basa en la utilizaci&#243;n de diferentes t&#233;cnicas que se complementan&#58; observaci&#243;n microsc&#243;pica directa&#44; cultivo convencional&#44; detecci&#243;n de ant&#237;geno y anticuerpos&#44; y amplificaci&#243;n de material gen&#233;tico por t&#233;cnica de reacci&#243;n de polimerasa en cadena &#40;PCR&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para obtener un buen resultado de laboratorio es imprescindible recoger la muestra cl&#237;nica que mejor represente al foco probable de infecci&#243;n&#46; En general&#44; las muestras est&#233;riles son las m&#225;s rentables puesto que&#44; a priori&#44; cualquier ant&#237;geno&#44; material gen&#233;tico o microorganismo que se detecte ser&#225; cl&#237;nicamente valorable&#46;</p><a name="sec0025" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#233;cnicas diagn&#243;sticas de la candidiasis invasora</span><a name="sec0030" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Observaci&#243;n microsc&#243;pica directa</span></span><p class="elsevierStylePara">La observaci&#243;n microsc&#243;pica mediante tinci&#243;n de Gram permite la visualizaci&#243;n de estructuras levaduriformes indicativas del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>&#46; La tinci&#243;n con blanco de calcofl&#250;or y su posterior examen al microscopio de fluorescencia nos permiten observar estas estructuras exhibiendo fluorescencia azul brillante&#44; altamente demostrativas de formas f&#250;ngicas&#46; En cualquier caso&#44; el examen directo debe seguirse siempre del cultivo micol&#243;gico para identificar el microorganismo&#46; En ocasiones&#44; el examen directo presenta una mayor sensibilidad que el cultivo&#44; puesto que el crecimiento del microorganismo puede verse inhibido en aquellos pacientes que han recibido tratamiento antif&#250;ngico previo&#46; Por ello&#44; y por su rapidez&#44; el examen directo deber&#237;a ser la primera opci&#243;n de diagn&#243;stico ante la sospecha de una infecci&#243;n f&#250;ngica profunda&#46;</p><a name="sec0035" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Cultivo micol&#243;gico</span></span><p class="elsevierStylePara">Es el m&#233;todo m&#225;s utilizado en el diagn&#243;stico de las micosis ya que permite la identificaci&#243;n del agente etiol&#243;gico y el estudio de sensibilidad in vitro&#46; A las 24-48h de incubaci&#243;n se puede aislar la mayor&#237;a de levaduras y hongos filamentosos de crecimiento r&#225;pido&#46; En el caso de infecciones profundas&#44; la dif&#237;cil obtenci&#243;n de muestras adecuadas puede limitar el diagn&#243;stico&#46; En cuanto al hemocultivo&#44; su baja sensibilidad para la detecci&#243;n de candidemias &#40;40-70&#37;&#41; ha favorecido el desarrollo de otras t&#233;cnicas de diagn&#243;stico&#44; basadas en la detecci&#243;n de ant&#237;genos&#44; anticuerpos o material gen&#233;tico&#46;</p><a name="sec0040" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Detecci&#243;n de ant&#237;geno de manano</span></span><p class="elsevierStylePara">El manano es un ant&#237;geno de la pared de algunas especies de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> &#40;sobre todo <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; albicans&#44; C&#46; glabrata y C&#46; tropicalis</span>&#41;&#46; Existen varios reactivos comercializados&#44; pero s&#243;lo se ha evaluado con detalle Platelia Candida<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Bio-Rad&#41;&#44; que permite la detecci&#243;n combinada mediante un ELISA de ant&#237;genos y anticuerpos de <span class="elsevierStyleItalic">Candida&#44;</span> alcanzando una sensibilidad del 80&#37; y una especificidad del 93&#37;<a href="&#35;bib0085" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0090" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><a name="sec0045" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Detecci&#243;n de anticuerpos antimicelio</span></span><p class="elsevierStylePara">Se trata de una t&#233;cnica desarrollada en Espa&#241;a y comercializada como <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; albicans</span> IFA IgG &#40;Vircell&#41;&#46; Los estudios realizados en pacientes cr&#237;ticos no neutrop&#233;nicos con candidiasis invasiva han demostrado una sensibilidad del 84&#44;4&#37; y una especificidad del 94&#44;7&#37;&#44; tanto para pacientes con hemocultivos positivos como negativos<a href="&#35;bib0095" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><a name="sec0050" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Detecci&#243;n de ant&#237;geno de glucano</span></span><p class="elsevierStylePara">El glucano es un componente de la pared f&#250;ngica que se libera durante la infecci&#243;n y puede detectarse en l&#237;quidos biol&#243;gicos de pacientes con distintos tipos de micosis invasoras&#58; aspergilosis&#44; candidiasis&#44; pneumocistosis&#44; algunas criptococosis pero no en las zigomicosis&#46; Se trata pues de un marcador panf&#250;ngico&#44; por lo que debe complementarse con otras pruebas que permitan la identificaci&#243;n de g&#233;nero y especie&#46; Existen publicados varios estudios sobre la utilidad diagn&#243;stica de este marcador en pacientes con candidiasis invasora&#44; obteniendo valores de sensibilidad y especificidad que var&#237;an entre el 47 y el 93&#44;3&#37; y el 77&#44;2 y el 100&#37;&#44; respectivamente<a href="&#35;bib0010" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0015" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0020" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0025" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0030" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0035" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0040" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0045" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0050" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0055" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0060" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0065" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0070" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0075" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0080" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0085" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0090" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0095" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0100" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0105" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0110" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0115" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><a name="sec0055" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Detecci&#243;n de material gen&#233;tico</span></span><p class="elsevierStylePara">En micolog&#237;a cl&#237;nica&#44; a diferencia de lo que ocurre en bacteriolog&#237;a y virolog&#237;a&#44; el diagn&#243;stico mediante t&#233;cnica de PCR se encuentra a&#250;n en desarrollo&#46; Han sido muchos los grupos de investigaci&#243;n que han estandarizado en su laboratorio t&#233;cnicas propias de PCR con valores de sensibilidad y especificidad adecuados&#46; En un futuro inmediato&#44; aparecer&#225;n en el mercado t&#233;cnicas comerciales que sin duda aportar&#225;n un enorme beneficio a los pacientes con candidiasis invasora que&#44; en la actualidad quedan todav&#237;a sin diagnosticar<a href="&#35;bib0120" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0125" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0130" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0135" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><a name="sec0060" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Patrones de sensibilidad de las diferentes especies de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span></span><p class="elsevierStylePara">En un estudio multic&#233;ntrico y prospectivo&#44; desarrollado en Espa&#241;a para evaluar la sensibilidad de las especies de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> aisladas en hemocultivo durante los a&#241;os 1997-1999&#44; publicado en 2005<a href="&#35;bib0140" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; se obtienen los siguientes datos de inter&#233;s&#58; de todos los aislamientos estudiados &#40;293&#41; el 93&#44;6&#37; fue sensible &#40;o con sensibilidad dependiente de la dosis&#41; a fluconazol&#59; el 91&#37; sensible a anfotericina B&#59; el 92&#37; a voriconazol y el 87&#44;4&#37; a itraconazol&#46; Cabe descatar que de los 25 aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; glabrata</span> estudiados&#44; s&#243;lo el 8&#37; fue resistente a fluconazol&#44; dato que contrasta con las publicaciones de otros pa&#237;ses&#44; donde la resistencia de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; glabrata</span> a fluconazol alcanza tasas muy superiores<a href="&#35;bib0145" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Los 10 aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; krusei</span> fueron resistentes in vitro a fluconazol &#40;resistencia intr&#237;nseca a esta especie&#41; pero todos ellos fueron sensibles a voriconazol&#46; En el a&#241;o 2009 se ha llevado a cabo un nuevo estudio de epidemiolog&#237;a y sensibilidad de las fungemias en Espa&#241;a&#44; en el que han participado 43 centros y se han estudiado m&#225;s de 1&#46;000 aislamientos&#46; Los resultados preliminares nos permiten ser optimistas en cuanto a la baja incidencia de resistencias observadas &#8212;incluso entre las especies m&#225;s raras de Candida&#58; <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; lusitaniae&#44; C&#46; dubliniensis&#44; C&#46; famata&#44; C&#46; kefyr&#44; C&#46; guillermondii&#8212;</span> sorprendentemente similar a la observada en el anterior estudio&#44; a pesar del tiempo trascurrido y la gran presi&#243;n antif&#250;ngica soportada&#46;</p><a name="sec0065" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Candidemia</span><a name="sec0070" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Concepto y epidemiolog&#237;a</span><p class="elsevierStylePara">La candidemia o invasi&#243;n limitada al torrente circulatorio constituye la tercera causa de infecci&#243;n de &#233;ste en la infecci&#243;n nosocomial &#40;IN&#41; y la cuarta de todas las infecciones del torrente circulatorio&#46; Tambi&#233;n es la infecci&#243;n f&#250;ngica invasiva &#40;IFI&#41; m&#225;s frecuente en el paciente cr&#237;tico no neutrop&#233;nico&#44; habiendo sufrido un incremento muy notable en los &#250;ltimos 20 a&#241;os&#46; Su incidencia en lactantes es de 38&#44;8&#47;100&#46;000 ni&#241;os &#60; 1 a&#241;o&#46; En neonatos la tasa es hasta cuatro veces superior<a href="&#35;bib0050" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0150" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La especie m&#225;s frecuentemente aislada es <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span> &#40;40-60&#37;&#41;&#44; existiendo en la actualidad un incremento en la incidencia de otras especies como <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; parapsilosis</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; tropicalis</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; glabrata</span> y <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; krusei&#46;</span> La mortalidad global es elevada&#44; llegando a cifras del 44&#37; a los 30 d&#237;as en determinadas series que incluyen pacientes pedi&#225;tricos<a href="&#35;bib0055" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><a name="sec0075" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores de riesgo</span><p class="elsevierStylePara">El desarrollo de una candidemia se origina como resultado de la interacci&#243;n entre la patogenicidad-virulencia de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46;&#44; el sistema inmunitario del hu&#233;sped y el estado de colonizaci&#243;n<a href="&#35;bib0050" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0150" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen pues determinados factores de riesgo que predisponen a la candidiasis&#44; ya sea favoreciendo la colonizaci&#243;n de las mucosas o alterarando el sistema inmunitario del hu&#233;sped y sus barreras protectoras&#46; Entre los factores principales de riesgo&#44; encontramos&#58;</p><ul><li><p class="elsevierStylePara">&#8211; Colonizaci&#243;n cut&#225;neo-mucosa&#58; la colonizaci&#243;n de la piel y las mucosas en el RN es un hecho fisiol&#243;gico que acontece al nacer&#46; El 5-10&#37; de los RN que ingresan en cuidados intensivos se encuentran colonizados por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>&#46; En los RN de bajo peso&#44; el porcentaje de colonizaci&#243;n es ligeramente mayor&#46; A la semana&#44; la colonizaci&#243;n aumenta en un 50&#37; y al mes es de un 64&#37;&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8211; Antibioticoterapia de amplio espectro de duraci&#243;n &#62; 5 d&#237;as&#58; la utilizaci&#243;n prolongada de antimicrobianos de amplio espectro constituye un importante factor de riesgo al provocar la destrucci&#243;n del ecosistema de la flora bacteriana&#44; favoreciendo la colonizaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> y posterior invasi&#243;n de la mucosa&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8211; Presencia de cat&#233;ter venoso central&#58; constituye un importante factor de riesgo&#44; especialmente en pacientes cr&#237;ticos e inmunodeprimidos&#44; sometidos a quimioterapia&#44; trasplantados&#44; con nutrici&#243;n parenteral&#44; etc&#46; Adem&#225;s algunas especies de <span class="elsevierStyleItalic">Candida&#44;</span> con mayor frecuencia especies no <span class="elsevierStyleItalic">albicans</span> como <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; parapsilosis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; tropicalis&#44;</span> pueden producir un biofilme que puede dificultar su erradicaci&#243;n&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8211; La hiperglucemia tambi&#233;n se ha descrito como factor de riesgo al favorecer el crecimiento f&#250;ngico y disminuir la capacidad defensiva del hu&#233;sped al alterar la regulaci&#243;n de los genes de adhesi&#243;n a prote&#237;nas y la capacidad del complemento para la opsonizaci&#243;n&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8211; La p&#233;rdida de barreras protectoras&#44; como la cut&#225;nea &#40;heridas&#44; quemaduras&#41; y tambi&#233;n la disminuci&#243;n de la acidez g&#225;strica con el empleo de inhibidores de la bomba de protones&#44; constituye otro factor favorecedor del crecimiento f&#250;ngico en el aparato digestivo&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8211; Tambi&#233;n la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; la cirug&#237;a mayor abdominal&#44; la pancreatitis aguda y la diabetes constituyen importantes factores de riesgo&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">&#8211; Finalmente&#44; factores que alteran muy directamente los mecanismos defensivos del hu&#233;sped como son la corticoterapia&#44; la neutropenia&#44; la disfunci&#243;n neutrof&#237;lica y otras alteraciones inmunol&#243;gicas&#46;</p></li></ul><a name="sec0080" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes susceptibles</span><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas de los pacientes en edad pedi&#225;trica que sufren una candidiasis invasiva son algo diferentes de las de los pacientes adultos<a href="&#35;bib0050" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0150" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En la edad pedi&#225;trica son fundamentalmente pacientes susceptibles los prematuros e inmunodeprimidos&#44; portadores de cat&#233;teres venosos centrales&#44; y sometidos a nutrici&#243;n parenteral y antibioticoterapia de amplio espectro<a href="&#35;bib0155" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; La prematuridad es el factor de riesgo m&#225;s importante en el per&#237;odo de lactante&#46; Esto se debe fundamentalmente a la inmadurez del sistema inmunitario con defectos en la quimiotaxis&#44; producci&#243;n de citocinas&#44; de anticuerpos&#44; y tambi&#233;n defectos en la fagocitosis&#46; Adem&#225;s&#44; el prematuro est&#225; sometido a procedimientos m&#233;dicos invasivos necesarios para su supervivencia&#46; Otros grupos de pacientes susceptibles son los pacientes cr&#237;ticos ingresados en UCI<a href="&#35;bib0160" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; sometidos a cirug&#237;a mayor&#44; afectos de cardiopat&#237;as cong&#233;nitas&#44; enfermedades pulmonares y tambi&#233;n las inmunodeficiencias primarias<a href="&#35;bib0165" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0170" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes inmunodeprimidos por quimioterapia citot&#243;xica&#44; o sometidos a trasplante de &#243;rgano s&#243;lido o de m&#233;dula &#243;sea&#44; constituyen tambi&#233;n un grupo muy importante de pacientes susceptibles&#46;</p><a name="sec0085" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Presentaci&#243;n cl&#237;nica</span><p class="elsevierStylePara">Los signos y s&#237;ntomas de la candidemia no son espec&#237;ficos&#44; no pudi&#233;ndose diferenciar muchas veces de los que aparecen en una bacteriemia&#46; En RN y lactantes pueden ser muy sutiles&#44; presentando inestabilidad t&#233;rmica&#44; letargia&#44; apnea&#44; hipotensi&#243;n&#44; distr&#233;s respiratorio&#44; distensi&#243;n abdominal&#44; hiperglucemia&#44; intolerancia a la alimentaci&#243;n y trombopenia en sangre perif&#233;rica&#46; En el paciente inmunodeprimido suele manifestarse inicialmente como fiebre persistente a pesar de la antibioterapia de amplio espectro&#44; pudiendo desencadenar seguidamente un cuadro de respuesta inflamatoria sist&#233;mica con shock y fallo multiorg&#225;nico&#46; Cl&#237;nicamente&#44; tambi&#233;n pueden presentarse signos y s&#237;ntomas derivados de la afectaci&#243;n de determinados &#243;rganos por la diseminaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> desde el torrente sangu&#237;neo con afectaci&#243;n del sistema nervioso central&#44; ocular&#44; renal y hep&#225;tico&#46;</p><a name="sec0090" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico</span><p class="elsevierStylePara">La rentabilidad diagn&#243;stica mediante hemocultivos es menor que en el adulto de modo que en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica resulta muy &#250;til el empleo de t&#233;cnicas de diagn&#243;stico m&#225;s novedosas &#40;PCR&#44; detecci&#243;n de ant&#237;genos espec&#237;ficos como beta-3-D-glucano&#41;&#44; aunque no se encuentran a&#250;n validadas en pediatr&#237;a&#46;</p><a name="sec0095" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pron&#243;stico</span><p class="elsevierStylePara">La candidemia es una infecci&#243;n grave que produce un elevado porcentaje de mortalidad&#44; que es mayor cuando se retrasa el inicio del tratamiento&#44; siendo el grupo que presenta mayor mortalidad el del paciente neutrop&#233;nico&#46; La supervivencia global a los 30 d&#237;as es de un 80&#37;&#44; siendo &#233;sta mayor en el ni&#241;o y en el RN que en el adulto&#46;</p><a name="sec0100" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estudio de extensi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara">Ante toda candidemia y m&#225;s a&#250;n ante la persistencia de hemocultivos positivos pasadas 72h del inicio del tratamiento&#44; debe realizarse un estudio de extensi&#243;n&#44; investigando la posibilidad de diseminaci&#243;n de la infecci&#243;n a otros &#243;rganos&#46; Para ello se realizar&#225; una ecocardiograf&#237;a&#44; un estudio de fondo de ojo&#44; ecograf&#237;a abdominal y estudio de sistema nervioso central mediante punci&#243;n lumbar y estudio de imagen&#46;</p><a name="sec0105" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento dirigido</span><p class="elsevierStylePara">Ante el aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46; en sangre&#44; el tratamiento se har&#225; dependiendo de las diferentes situaciones en que puede encontrarse el paciente&#46; Si el paciente tiene alg&#250;n factor de riesgo de infecci&#243;n grave &#40;infecci&#243;n metast&#225;sica&#44; sepsis con inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; neutropenia&#41; y&#47;o factores de riesgo de infecci&#243;n por especies de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> resistentes a fluconazol&#44; se optar&#225; por el empleo de una equinocandina<a href="&#35;bib0175" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> o bien como alternativa anfotericina B liposomal&#46; Los pacientes sin factores de riesgo&#44; no neutrop&#233;nicos&#44; o neutrop&#233;nicos que no se encuentren en situaci&#243;n grave&#44; pueden recibir fluconazol&#46; Posteriormente&#44; y en todos los casos&#44; se adecuar&#225; el tratamiento atendiendo al fungigrama y siempre que sea posible se continuar&#225; el tratamiento con fluconazol&#46; El tratamiento debe mantenerse hasta que se resuelva la cl&#237;nica y desaparezca la fiebre y al menos hasta transcurridos 14 d&#237;as despu&#233;s del primer hemocultivo negativo&#46; Durante el tratamiento deben realizarse hemocultivos de control cada 2-3 d&#237;as hasta que &#233;stos sean negativos&#46; Tras la suspensi&#243;n del tratamiento y durante los 3 meses posteriores&#44; hay que tener una vigilancia de la evoluci&#243;n y mantener un alto &#237;ndice de sospecha investigando posibles recurrencias ante un nuevo episodio febril en un paciente susceptible<a href="&#35;bib0180" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><a name="sec0110" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento emp&#237;rico</span><p class="elsevierStylePara">Se debe iniciar tratamiento emp&#237;rico en pacientes con neutropenia y fiebre persistente m&#225;s de 5 d&#237;as&#44; y tambi&#233;n puede considerarse en pacientes en estado cr&#237;tico en los que no se encuentra otra causa que explique la fiebre&#44; y ante marcadores serol&#243;gicos de candidemia<a href="&#35;bib0175" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0185" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><a name="sec0115" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento en el paciente no neutrop&#233;nico</span></span><p class="elsevierStylePara">El tratamiento recomendado en el caso de sospechar candidemia en un paciente no neutrop&#233;nico es fluconazol o una equinocandina&#46; Se optar&#225; en primer lugar por una equinocandina si el paciente ha recibido recientemente azoles&#44; en pacientes con enfermedad moderada o grave&#44; en pacientes con inestabilidad hemodin&#225;mica o en pacientes con riesgo de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; glabrata</span> o <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; krusei</span>&#46; Anfotericina B lip&#237;dica constituye tambi&#233;n otra opci&#243;n terap&#233;utica&#46;</p><a name="sec0120" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento en el paciente neutrop&#233;nico</span></span><p class="elsevierStylePara">En el paciente neutrop&#233;nico la terapia emp&#237;rica de elecci&#243;n ser&#225; anfotericina B liposomal&#44; o caspofungina o voriconazol&#46;</p><a name="sec0125" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Manejo del cat&#233;ter vascular</span></span><p class="elsevierStylePara">Ante la presencia de candidemia&#44; tanto en el paciente neutrop&#233;nico como en el no neutrop&#233;nico&#44; se recomienda&#44; en general&#44; la retirada de cat&#233;ter&#46; La retirada es obligada en ambos grupos de pacientes en las siguientes circunstancias&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41; cuando por cultivos cuantitativos perif&#233;rico y de cat&#233;ter o mediante la t&#233;cnica del tiempo diferencial de positividad&#44; se demuestra que el foco u origen de la candidemia es la infecci&#243;n del cat&#233;ter endovascular&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41; cuando hay flebitis&#44; celulitis o signos de infecci&#243;n de la puerta de entrada de la v&#237;a&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c</span>&#41; en caso de shock o sepsis grave &#40;una vez se dispone de un nuevo acceso venoso&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d</span>&#41; cuando persisten hemocultivos positivos tras 72h del inicio de tratamiento adecuado&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e</span>&#41; cuando la candidemia est&#225; producida por una especie de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> sensible al azol que el paciente recib&#237;a como profilaxis&#59; <span class="elsevierStyleItalic">f</span>&#41; en la candidemia por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; parapsilosis</span>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">g</span>&#41; cuando existe endocarditis o bien factores de riesgo de endocarditis &#40;cardiopat&#237;a cong&#233;nita&#44; v&#225;lvula prot&#233;sica y candidemia previa&#41;<a href="&#35;bib0190" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes no neutrop&#233;nicos con candidemia y cat&#233;ter de corta o larga duraci&#243;n donde no se objetiva otro posible foco de infecci&#243;n que la presencia de cat&#233;ter y no pudi&#233;ndose realizar estudios cuantitativos o diferenciales del mismo&#44; &#233;ste debe ser retirado y remitido a cultivo&#46; En el paciente neutrop&#233;nico en la misma situaci&#243;n&#44; el aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46; en sangre no siempre indica que el origen de la infecci&#243;n se encuentre en el cat&#233;ter&#44; ya que su origen puede ser end&#243;geno&#44; a partir de la mucosa digestiva&#44; sobre todo si existe mucositis&#46; As&#237; pues&#44; en este grupo de pacientes se valorar&#225; la situaci&#243;n de forma individual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la infecci&#243;n de cat&#233;ter por <span class="elsevierStyleItalic">Candida&#44;</span> existen algunos estudios en adultos y ni&#241;os que demuestran que el sellado del cat&#233;ter mediante anfotericina B liposomal o equinocandinas puede erradicar la infecci&#243;n del cat&#233;ter y de este modo no ser necesaria la retirada de &#233;ste&#46; Sin embargo&#44; no existen recomendaciones al respecto y la experiencia es escasa<a href="&#35;bib0195" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0200" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0205" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0210" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><a name="sec0130" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Candidiasis neonatal</span><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46; es un problema frecuente en las unidades neonatales de vigilancia intensiva<a href="&#35;bib0215" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Los RN prematuros a menudo presentan p&#233;rdida de la integridad de la barrera protectora cut&#225;nea y gastrointestinal&#44; malnutrici&#243;n cr&#243;nica y adem&#225;s est&#225;n sometidos a ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva y a cateterizaci&#243;n venosa central&#44; nutrici&#243;n parenteral y antibioticoterapia de amplio espectro&#44; muchas veces de forma prolongada&#46; Son factores de riesgo cl&#225;sicos de candidemia en el neonato&#44; el bajo peso al nacimiento&#44; la utilizaci&#243;n de cat&#233;ter venoso central&#44; la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; la nutrici&#243;n parenteral&#44; la utilizaci&#243;n de bloqueantes H2&#44; la antibioticoterapia de amplio espectro&#44; el tratamiento esteroideo y la colonizaci&#243;n f&#250;ngica previa&#46; Sin embargo&#44; se ha demostrado la importancia de la edad gestacional y la cirug&#237;a abdominal como factores independientes predictores de candidemia&#44; debido sobre todo a la translocaci&#243;n de las colonias de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> y su paso al torrente circulatorio&#44; especialmente en el tracto gastrointestinal inmaduro y en zonas de anastomosis quir&#250;rgicas recientes<a href="&#35;bib0220" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presentaci&#243;n cl&#237;nica de la candidemia en el neonato suele ser muy inespec&#237;fica y sutil&#44; pudiendo incluir fiebre&#44; inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; distr&#233;s respiratorio&#44; apnea&#44; bradicardia&#44; letargia y distensi&#243;n abdominal&#46; La afectaci&#243;n del SNC es muy frecuente&#44; determinando un cuadro de meningoencefalitis&#44; que debe asumirse siempre como presente&#44; por su elevada incidencia&#44; en todo neonato con candidemia&#46; De entre las especies pat&#243;genas&#44; <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; albicans</span> ha sido la especie m&#225;s frecuente en el neonato&#46; Sin embargo en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; se ha descrito un incremento de las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; parapsilosis</span>&#44; especie menos virulenta&#44; colonizante de la piel y cuya infecci&#243;n va ligada a la presencia de cat&#233;teres vasculares y a las infusiones endovenosas ricas en glucosa&#44; aunque se han descrito brotes e incremento de su incidencia en determinadas unidades&#44; por transmisi&#243;n horizontal a trav&#233;s de las manos del personal sanitario&#46; Recordamos&#44; una vez m&#225;s&#44; la importancia del lavado de manos en el personal de dichas unidades&#46;</p><a name="sec0135" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones terap&#233;uticas</span><p class="elsevierStylePara">A la hora de elegir el tratamiento deber&#225; valorarse tanto la sensibilidad del aislamiento como la localizaci&#243;n y extensi&#243;n de la infecci&#243;n&#44; y tambi&#233;n la toxicidad relacionada con el f&#225;rmaco y los resultados de neurodesarrollo&#44; tal como se recomienda en la gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica para el tratamiento de la candidiasis de la Sociedad Americana de Enfermedades infecciosas<a href="&#35;bib0195" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el RN es muy frecuente&#44; como hemos dicho&#44; la afectaci&#243;n del SNC&#44; hecho que debe asumirse a la hora de iniciar el tratamiento&#44; por lo que debemos elegir un f&#225;rmaco que atraviese la barrera hematoencef&#225;lica y con actividad fungicida&#46; Tambi&#233;n es importante conocer si existe infecci&#243;n de las v&#237;as urinarias&#44; situaci&#243;n tambi&#233;n muy frecuente en el neonato &#40;50&#37; de las candidemias&#41; y que va a condicionar la utilizaci&#243;n de un f&#225;rmaco que tenga buena difusi&#243;n en orina&#46; As&#237; pues&#44; en caso de afectaci&#243;n urinaria y siempre que el paciente presente estabilidad hemodin&#225;mica&#44; el f&#225;rmaco de elecci&#243;n ser&#225; fluconazol&#44; ya que difunde muy bien tanto a LCR como a ri&#241;&#243;n y v&#237;as urinarias&#46; Si la infecci&#243;n es por una cepa resistente a fluconazol o si el paciente se encuentra inestable hemodin&#225;micamente&#44; y en las primeras 48-72h de tratamiento de una infecci&#243;n del SNC&#44; se iniciar&#225; tratamiento con anfotericina B lipos&#243;mica&#44; para conseguir una actividad fungicida m&#225;s r&#225;pida&#46; Una vez que el paciente se encuentre estable y conozcamos la sensibilidad del aislamiento&#44; siempre que sea posible se continuar&#225; con fluconazol&#46; Las equinocandinas deben limitarse a situaciones en las que la resistencia o la toxicidad impidan el uso de fluconazol o anfotericina B&#44; debiendo usarse con precauci&#243;n&#46; Como norma general&#44; no est&#225;n indicadas en la candidiasis neonatal&#46; El papel de la flucitosina en RN con meningitis por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> es muy cuestionable y no se recomienda por su gran toxicidad&#44; en especial en el neonato&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La duraci&#243;n recomendada del tratamiento es de 3 semanas&#44; desde el &#250;ltimo hemocultivo negativo&#46; Se recomienda tambi&#233;n realizar un estudio de extensi&#243;n de la infecci&#243;n&#58; punci&#243;n lumbar&#44; examen de fondo de ojo&#44; ecocardiograf&#237;a y ecograf&#237;a abdominal en todos los casos de candidemia y adem&#225;s la ecograf&#237;a renal en caso de candiduria&#46; Se recomienda el recambio del cat&#233;ter intravascular<a href="&#35;bib0195" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><a name="sec0140" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Candidiasis diseminada cr&#243;nica</span><a name="sec0145" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Epidemiolog&#237;a y factores de riesgo</span><p class="elsevierStylePara">La candidiasis diseminada cr&#243;nica &#40;CDC&#41; es fundamentalmente una complicaci&#243;n grave del tratamiento quimioter&#225;pico de pacientes con leucemia aguda y de pacientes que reciben un trasplante de progenitores hematopoy&#233;ticos&#44; estando asociada a una elevada morbimortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia es muy variable&#44; seg&#250;n las diferentes series que encontramos en la literatura&#46; En la mayor&#237;a se eval&#250;an &#250;nicamente pacientes con leucemia aguda&#44; que constituyen la mayor poblaci&#243;n de riesgo&#46; La ausencia de datos exactos de incidencia es debida a la falta de estudios prospectivos y a la dificultad del diagn&#243;stico&#46; Aun as&#237;&#44; la incidencia estimada en esta poblaci&#243;n est&#225; entre el 3 y el 7&#37;&#46; Los principales factores de riesgo son la neutropenia prolongada de m&#225;s de 15 d&#237;as de duraci&#243;n&#44; el trasplante alog&#233;nico de progenitores hematopoy&#233;ticos&#44; la rotura de membranas mucosas &#40;mucositis grave&#41;&#44; el uso de corticoides y tratamientos inmunosupresores&#44; la nutrici&#243;n parenteral total&#44; el uso prolongado de antibi&#243;ticos de amplio espectro&#44; el uso de cat&#233;teres venosos centrales y la colonizaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span><a href="&#35;bib0225" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><a name="sec0150" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manifestaciones cl&#237;nicas</span><p class="elsevierStylePara">En la CDC los &#243;rganos m&#225;s frecuentemente afectados son el h&#237;gado y el bazo&#46; Por este motivo&#44; tambi&#233;n se la conoce por candidiasis hepatoespl&#233;nica&#44; aunque su nombre m&#225;s apropiado es el de CDC&#44; ya que tambi&#233;n se afectan otros &#243;rganos&#46; Por orden de frecuencia&#44; la infecci&#243;n se localiza en h&#237;gado 95&#37;&#44; bazo 40&#37;&#44; pulm&#243;n 20&#37;&#44; ri&#241;&#243;n 15&#37; y con una frecuencia &#60; 10&#37; en SNC&#44; piel&#44; retina&#44; senos paranasales e intestino<a href="&#35;bib0230" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una caracter&#237;stica de esta infecci&#243;n es que al diagn&#243;stico&#44; el 90&#37; de los pacientes presentan neutr&#243;filos &#62; 1x10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#44; pero previamente al diagn&#243;stico m&#225;s del 80&#37; de los pacientes han sufrido una neutropenia grave de una mediana de duraci&#243;n de 20 d&#237;as&#46; Es decir&#44; las manifestaciones cl&#237;nicas aparecen y se establece el diagn&#243;stico cuando el paciente ya se ha recuperado de la neutropenia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El hemocultivo al diagn&#243;stico suele ser negativo&#44; pero se puede haber documentado una fungemia previo el diagn&#243;stico de CDC en un tercio de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los principales s&#237;ntomas y signos de la infecci&#243;n son fiebre 86&#37;&#44; dolor abdominal 60&#37;&#44; hepatomegalia 55&#37;&#44; ictericia 30&#37; y esplenomegalia 25&#37;&#46; Los hallazgos de laboratorio m&#225;s frecuentes son anemia 95&#37;&#44; aumento de fosfatasas alcalinas 86&#37;&#44; aumento de aspartato-transaminasa 50&#37;&#44; aumento de gammaglutamiltranspeptidasa 43&#37; y aumento de bilirrubina 14&#37;&#46; Las fosfatasas alcalinas se correlacionan muy bien con la evoluci&#243;n de la enfermedad y se utilizan como un marcador para el seguimiento<a href="&#35;bib0230" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><a name="sec0155" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico</span><p class="elsevierStylePara">Est&#225; basado en t&#233;cnicas de imagen &#40;ecograf&#237;a&#44; TC&#44; TC de alta resoluci&#243;n y RM&#41;&#44; estudios histopatol&#243;gicos&#44; citol&#243;gicos&#44; visi&#243;n microsc&#243;pica directa y cultivos microbiol&#243;gicos de material est&#233;ril y no est&#233;ril&#46; La ecograf&#237;a abdominal permite ver el par&#233;nquima hep&#225;tico y&#47;o espl&#233;nico no homog&#233;neo con numerosas &#225;reas hipoecog&#233;nicas&#44; con la t&#237;pica imagen en ojo de buey&#46; La TC visualiza m&#250;ltiples&#44; peque&#241;as &#225;reas ovales o circulares de menor densidad que pueden afectar a los diferentes &#243;rganos&#58; h&#237;gado&#44; bazo&#44; pulm&#243;n y ri&#241;&#243;n&#46; La TC de alta resoluci&#243;n permite ver lesiones a&#250;n m&#225;s peque&#241;as que la TC convencional y la RM tiene todav&#237;a mayor sensibilidad y especificidad que esta &#250;ltima<a href="&#35;bib0235" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de infecci&#243;n probada&#44; probable o posible se establecer&#225; seg&#250;n los criterios de categorizaci&#243;n establecidos por el grupo de consenso EORTC&#47;MSG &#40;<a href="&#35;t0015" class="elsevierStyleCrossRefs">Tabla 3</a>&#41;<a href="&#35;bib0240" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Categorizaci&#243;n de la candidiasis invasiva seg&#250;n los criterios del grupo de consenso EORTC&#47;MSG</p><a name="t0015" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td>1&#46; Infecci&#243;n probada</td></tr><tr align="left"><td>Examen directo microsc&#243;pico&#44; histopatol&#243;gico o citol&#243;gico de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> que muestra seudohifas o hifas verdaderas en material est&#233;ril obtenido por aspiraci&#243;n con aguja fina o por biopsia de un &#243;rgano est&#233;ril</td></tr><tr align="left"><td>Cultivo microbiol&#243;gico positivo a <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> de material est&#233;ril procedente de un &#243;rgano est&#233;ril que muestra alteraciones cl&#237;nicas o radiol&#243;gicas compatibles con infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span></td></tr><tr align="left"><td>Hemocultivo positivo a <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span></td></tr><tr align="left"><td>2&#46; Infecci&#243;n probable</td></tr><tr align="left"><td>Se requiere 1 criterio del hu&#233;sped&#44; 1 criterio cl&#237;nico y 1 criterio micol&#243;gico&#58;</td></tr><tr align="left"><td>Criterios del hu&#233;sped</td></tr><tr align="left"><td>Neutropenia &#60; 0&#44;5 x 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l de m&#225;s de 10 d&#237;as de duraci&#243;n</td></tr><tr align="left"><td>Trasplante alog&#233;nico de progenitores hematopoy&#233;ticos</td></tr><tr align="left"><td>Uso prolongado de esteroides &#62; 0&#44;3 mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante m&#225;s de 3 semanas</td></tr><tr align="left"><td>Tratamiento inmunosupresor sobre c&#233;lulas T &#40;ciclosporina&#44; anti-TNF&#44; alemtuzumab&#44; etc&#46;&#41; o an&#225;logos nucle&#243;sidos en los 90 d&#237;as previos</td></tr><tr align="left"><td>Inmunodeficiencia cong&#233;nita grave &#40;enfermedad granulomatosa cr&#243;nica&#44; inmunodeficiencias severas combinadas&#41;</td></tr><tr align="left"><td>Criterios cl&#237;nicos</td></tr><tr align="left"><td>Uno de los dos siguientes despu&#233;s de un episodio de candidemia en las 2 semanas previas&#58;</td></tr><tr align="left"><td>Microabscesos en h&#237;gado o bazo</td></tr><tr align="left"><td>Exudados retinianos en examen oftalmol&#243;gico</td></tr><tr align="left"><td>Criterios micol&#243;gicos</td></tr><tr align="left"><td>Prueba directa &#40;citolog&#237;a&#44; microscop&#237;a directa o cultivo&#41; de material no est&#233;ril &#40;esputo&#44; lavado broncoalveolar&#44; piel&#44; etc&#46;&#41;</td></tr><tr align="left"><td>Prueba indirecta&#58; &#946;-glucano positivo en suero</td></tr><tr align="left"><td>3&#46; Infecci&#243;n posible</td></tr><tr align="left"><td>Casos que cumplan 1 criterio del hu&#233;sped y 1 criterio cl&#237;nico pero que no cumplan el criterio micol&#243;gico</td></tr></table><p class="elsevierStylePara">El grupo de consenso EORTC&#47;MSG no incluye la detecci&#243;n de ADN de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> porque las t&#233;cnicas no est&#225;n todav&#237;a validadas o estandarizadas&#46;<br></br></p><a name="sec0160" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><p class="elsevierStylePara">Las recomendaciones m&#225;s utilizadas son las establecidas en la gu&#237;a IDSA<a href="&#35;bib0195" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><a name="sec0165" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Primera elecci&#243;n</span></span><p class="elsevierStylePara">En pacientes cl&#237;nicamente estables&#44; que no hayan recibido profilaxis con fluconazol ni la infecci&#243;n est&#233; producida por una <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> resistente a fluconazol se recomienda tratamiento con fluconazol&#44; inicialmente por v&#237;a intravenosa y posteriormente por v&#237;a oral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes inestables desde un punto de vista cl&#237;nico&#44; con enfermedad refractaria&#44; que hayan recibido profilaxis con fluconazol o que la infecci&#243;n est&#233; producida por una <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> resistente a fluconazol se recomienda anfotericina B liposomal hasta la estabilidad cl&#237;nica&#44; seguido de fluconazol oral si la especie es sensible&#46; La gu&#237;a IDSA no contempla la posibilidad de que la especie sea resistente a fluconazol&#44; pero en este caso el tratamiento se deber&#237;a continuar con voriconazol&#46; Otra posibilidad es hacer un tratamiento de inducci&#243;n con anfotericina B durante 1 o 2 semanas&#44; seguido de fluconazol oral si la especie es sensible o voriconazol si es resistente&#46;</p><a name="sec0170" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Alternativas</span></span><p class="elsevierStylePara">Equinocandinas en la fase inicial&#44; seguido de fluconazol oral si la especie es sensible o voriconazol si es resistente&#44; cuando el paciente est&#233; estable cl&#237;nicamente&#46;</p><a name="sec0175" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Duraci&#243;n del tratamiento</span></span><p class="elsevierStylePara">El tratamiento debe ser muy prolongado&#44; de varios meses de duraci&#243;n&#44; hasta que las lesiones desaparezcan o calcifiquen&#46; Habitualmente&#44; se requieren 2-3 meses para apreciar una respuesta radiol&#243;gica y un promedio de 6 meses para obtener la curaci&#243;n&#46; La suspensi&#243;n precoz del tratamiento puede llevar a la recurrencia de la infecci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; no hace falta esperar a la curaci&#243;n total de la infecci&#243;n para reiniciar el tratamiento quimioter&#225;pico de la enfermedad de base&#46; Una vez lograda la estabilidad cl&#237;nica &#233;ste puede reiniciarse&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; los pacientes que requieren tratamiento quimioter&#225;pico o trasplante de progenitores hematopoy&#233;ticos con antecedentes de CDC deben recibir profilaxis secundaria con antif&#250;ngicos durante el per&#237;odo de riesgo&#44; para evitar recurrencia de la infecci&#243;n&#46;</p><a name="sec0180" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Candidiasis de sistema nervioso central</span><p class="elsevierStylePara">Es muy poco frecuente&#46; Se presenta habitualmente como meningitis&#46; Los mecanismos de producci&#243;n m&#225;s frecuentes son&#58;</p><ul><li><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> En el curso de una candidiasis diseminada&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Por extensi&#243;n a partir de una derivaci&#243;n ventricular o de una craneotom&#237;a&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Como meningitis cr&#243;nica aislada en un paciente inmunodeprimido<a href="&#35;bib0245" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></li></ul><p class="elsevierStylePara">Los s&#237;ntomas suelen ser los mismos que una meningitis aguda bacteriana&#44; con fiebre&#44; rigidez de nuca y alteraci&#243;n del nivel de conciencia&#46; Puede acompa&#241;arse de focalidad neurol&#243;gica como afasia&#44; paresias&#44; v&#233;rtigo&#44; tinnitus o diplop&#237;a&#44; hasta llegar al coma&#46; Pueden producirse tambi&#233;n microabscesos m&#250;ltiples y trombosis vasculares con infarto isqu&#233;mico secundario&#46; En los pacientes neutrop&#233;nicos la fiebre puede ser la &#250;nica manifestaci&#243;n&#46; Los neonatos pueden presentar un cuadro s&#233;ptico con fallo multiorg&#225;nico&#46; Los pacientes portadores de derivaci&#243;n ventr&#237;culo-peritoneal tienen fiebre y signos de disfunci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> como cefalea&#44; v&#243;mitos y alteraci&#243;n del nivel de consciencia&#46; En los pacientes con meningitis cr&#243;nica se evidencia una cl&#237;nica m&#225;s prolongada con cefalea&#44; v&#243;mitos&#44; confusi&#243;n y fiebre&#46; La mortalidad es elevada y oscila entre un 10&#37; y un 35&#37; seg&#250;n la patolog&#237;a de base del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis del LCR puede ser normal&#44; aun en pacientes que presenten sintomatolog&#237;a&#44; aunque es t&#237;pica una ligera pleocitosis&#44; con prote&#237;nas muy elevadas y glucorraquia normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al tratamiento&#44; se recomienda anfotericina B liposomal con la adici&#243;n opcional de flucitosina &#40;excepto en el neonato&#44; por su toxicidad&#41;&#59; como alternativa o m&#225;s frecuentemente como terapia secuencial debe utilizarse fluconazol a dosis altas&#46; Voriconazol podr&#237;a tener su papel&#44; sobre todo en aquellos raros casos de infecci&#243;n por Candida no <span class="elsevierStyleItalic">albicans</span>&#46; Las equinocandinas no son &#250;tiles para el tratamiento de la candidiasis de SNC&#44; al no alcanzar concentraciones adecuadas en LCR&#46; Todos los dispositivos intraventriculares deben retirarse&#46; El tratamiento debe prolongarse durante varias semanas y se debe comprobar siempre antes la resoluci&#243;n de los abscesos si los hubiere&#44; la normalizaci&#243;n del LCR y la resoluci&#243;n de la cl&#237;nica&#46; Los individuos inmunodeprimidos suelen necesitar un tratamiento m&#225;s prolongado<a href="&#35;bib0195" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><a name="sec0185" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Endoftalmitis</span><p class="elsevierStylePara">Puede producirse bien como consecuencia de un traumatismo o de un procedimiento quir&#250;rgico en el ojo &#40;endoftalmitis ex&#243;gena&#41;&#44; bien por diseminaci&#243;n de una candidiasis sist&#233;mica &#40;endoftalmitis end&#243;gena&#41;&#46; La especie de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> m&#225;s frecuente en la endoftalmitis ex&#243;gena es <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; parapsilosis</span>&#46; La endoftalmitis ex&#243;gena se presenta con dolor progresivo varias semanas o meses despu&#233;s de un traumatismo o de un procedimiento quir&#250;rgico&#46; Su diagn&#243;stico requiere la aspiraci&#243;n de humor v&#237;treo&#46; El tratamiento consiste en la realizaci&#243;n de vitrectom&#237;a&#44; extracci&#243;n de cualquier material extra&#241;o &#40;como lentes intraoculares&#41;&#44; inyecci&#243;n intrav&#237;trea de anfotericina &#40;5 a 10&#956;g&#41; y tratamiento antif&#250;ngico sist&#233;mico con fluconazol&#44; que alcanza niveles adecuados en el humor v&#237;treo&#44; inicialmente por v&#237;a endovenosa y posteriormente por v&#237;a oral&#46; En caso de hallar una especie de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> resistente a fluconazol se recomienda voriconazol&#44; inicialmente por v&#237;a endovenosa y despu&#233;s por v&#237;a oral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por el contrario&#44; la especie que con m&#225;s frecuencia produce endoftalmitis end&#243;gena es <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; albicans</span>&#46; Ocurre como diseminaci&#243;n de una candidiasis sist&#233;mica&#46; Se caracteriza por unas lesiones algodonosas en retina que pueden extenderse al humor v&#237;treo&#46; En todo paciente con candidemia debe investigarse la posibilidad de una endoftalmitis&#46; La prevalencia de afectaci&#243;n ocular en el curso de una candidiasis sist&#233;mica es variable y oscila entre el 2 y el 16&#37;&#44; habitualmente en forma de coriorretinitis aislada sin afectaci&#243;n intrav&#237;trea<a href="&#35;bib0250" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; En cuanto al manejo&#44; el tratamiento antif&#250;ngico suele ser suficiente&#44; recomend&#225;ndose fluconazol o la combinaci&#243;n de anfotericina B y flucitosina&#46; Voriconazol puede utilizarse en caso de intolerancias o resistencias al tratamiento de elecci&#243;n&#46; En la actualidad&#44; no existen suficientes datos cl&#237;nicos acerca del tratamiento de la endoftalmitis con equinocandinas&#46; En el caso de endoftalmitis end&#243;gena que asociase afectaci&#243;n del humor v&#237;treo deber&#237;a practicarse una vitrectom&#237;a e inyectarse anfotericina B intrav&#237;trea<a href="&#35;bib0255" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; El tratamiento de la endoftalmitis debe alargarse un m&#237;nimo de 4-6 semanas&#46;</p><a name="sec0190" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Candidiasis osteoarticular</span><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n del hueso o de la articulaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> es una entidad poco frecuente en pediatr&#237;a&#44; aunque est&#225; aumentando su incidencia<a href="&#35;bib0255" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0260" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Normalmente&#44; tiene lugar en pacientes inmunocomprometidos&#44; neonatos o como complicaci&#243;n originada en el cat&#233;ter venoso central<a href="&#35;bib0265" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0270" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Con respecto a la edad&#44; cerca del 85&#37; de los casos pedi&#225;tricos ocurren en lactantes de menos de 6 meses<a href="&#35;bib0260" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><a name="sec0195" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Artritis</span><p class="elsevierStylePara">Aunque el origen de la infecci&#243;n es desconocido&#44; con frecuencia se encuentra tras una diseminaci&#243;n hemat&#243;gena de la <span class="elsevierStyleItalic">Candida&#44;</span> llegando a alcanzar a la articulaci&#243;n en el 20&#37; de los casos<a href="&#35;bib0005" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El per&#237;odo entre la candidemia y la aparici&#243;n de la artritis se estima entre las 2-3 semanas&#44; aunque puede llegar a presentarse incluso 1 a&#241;o despu&#233;s del tratamiento sist&#233;mico<a href="&#35;bib0270" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Con mucha menor frecuencia el mecanismo etiopatog&#233;nico se basa en inoculaci&#243;n directa tras traumatismo&#44; cirug&#237;a&#44; punci&#243;n articular e incluso se han descrito casos tras colocaci&#243;n de v&#237;a intra&#243;sea<a href="&#35;bib0260" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0275" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; En cuanto a la localizaci&#243;n&#44; presenta mayor incidencia a nivel de la rodilla&#44; seguida de columna&#44; mu&#241;eca&#44; cadera&#44; esc&#225;pula y h&#250;mero<a href="&#35;bib0260" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0280" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Cuando el origen de la artritis proviene de diseminaci&#243;n hemat&#243;gena&#44; la especie de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> aislada con mayor frecuencia es <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; albicans&#46;</span> Por el contrario&#44; cuando el origen es secundario al cat&#233;ter&#44; es <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; parapsilosis</span><a href="&#35;bib0285" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> la asociada con mayor prevalencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cl&#237;nica habitual de presentaci&#243;n es la limitaci&#243;n a la movilidad de la zona afecta&#44; sin ser caracter&#237;stica la presencia de signos inflamatorios como calor o eritema<a href="&#35;bib0270" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Aunque la realizaci&#243;n de pruebas de imagen &#40;radiolog&#237;a&#44; resonancia nuclear magn&#233;tica&#44; ecograf&#237;a&#44; gammagraf&#237;a&#41; puede ayudar al diagn&#243;stico&#44; &#233;ste se alcanza a trav&#233;s del estudio del l&#237;quido articular tras punci&#243;n y su cultivo&#46; Suele existir un aumento en las cifras de leucocitos de predominio de neutr&#243;filos&#44; aunque estas alteraciones pueden ser m&#237;nimas<a href="&#35;bib0270" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0290" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; La rentabilidad del cultivo en l&#237;quido sinovial no es muy alta&#44; encontr&#225;ndose en ocasiones cultivos negativos<a href="&#35;bib0260" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a su manejo&#44; y seg&#250;n las recomendaciones de las Gu&#237;as IDSA 2009<a href="&#35;bib0195" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; debe combinarse tratamiento antif&#250;ngico con cirug&#237;a en todos los casos &#40;A-III&#41;&#46; El antif&#250;ngico recomendado ser&#237;a fluconazol durante un m&#237;nimo de 6 semanas &#40;B-III&#41;&#44; pudiendo utilizar pautas similares a la osteomielitis&#44; con anfotericina B liposomal o equinocandinas durante las 2 primeras semanas y posteriormente continuar con fluconazol &#40;B-III&#41;&#46; El pron&#243;stico de la artritis por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> depende de la rapidez del tratamiento&#46; Cuando se instaura un tratamiento precoz y adecuado&#44; la evoluci&#243;n tiende a la curaci&#243;n sin secuelas<a href="&#35;bib0260" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><a name="sec0200" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Osteomielitis</span><p class="elsevierStylePara">Con respecto al tratamiento<a href="&#35;bib0195" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> de la osteomielitis por <span class="elsevierStyleItalic">Candida&#44;</span> el antif&#250;ngico de elecci&#243;n ser&#237;a fluconazol durante un per&#237;odo prolongado&#44; entre 6 y 12 meses &#40;nivel de evidencia B-III en el paciente adulto&#41;&#46; Como alternativa&#44; se podr&#237;a iniciar el tratamiento con anfotericina B liposomal durante un m&#237;nimo de 2 semanas&#44; completando posteriormente con fluconazol hasta los 6-12 meses &#40;B-III&#41;&#46; Se han empleado reg&#237;menes de tratamiento utilizando inicialmente equinocandinas durante 2 semanas&#44; seguido de fluconazol &#40;B-III&#41;&#44; aunque en pediatr&#237;a no hay experiencia&#46; En muchas ocasiones&#44; el tratamiento debe completarse con desbridamiento quir&#250;rgico &#40;B-III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si la infecci&#243;n se localiza en material prot&#233;sico&#44; es recomendable la retirada del dispositivo &#40;A-III&#41; junto con terapia antif&#250;ngica &#40;similar a la artritis por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>&#41; durante un m&#237;nimo de 6 semanas&#46; Se podr&#237;a colocar de nuevo una pr&#243;tesis tras confirmar el fin de la infecci&#243;n&#44; habitualmente meses despu&#233;s de la retirada de la anterior pr&#243;tesis&#46; Cuando la retirada del material no pudiera realizarse&#44; se deber&#237;a mantener tratamiento cr&#243;nico con fluconazol &#40;B-III&#41;&#46;</p><a name="sec0205" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Candidiasis cardiovascular&#58; endocarditis</span><p class="elsevierStylePara">La endocarditis por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> se define como la infecci&#243;n del endocardio&#44; las v&#225;lvulas card&#237;acas o las estructuras relacionadas por este microorganismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los principales pacientes de riesgo son los portadores de pr&#243;tesis valvulares&#44; pacientes afectos de enfermedades valvulares&#44; portadores de un cat&#233;ter venoso central y neonatos de bajo beso&#46;</p><a name="sec0210" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Epidemiolog&#237;a y patogenia</span><p class="elsevierStylePara">Es muy poco frecuente&#44; representando entre un 1-2&#37; de todas las endocarditis infecciosas&#44; aunque su incidencia ha aumentado significativamente los &#250;ltimos a&#241;os<a href="&#35;bib0295" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son situaciones predisponentes la candidemia y la presencia de un flujo sangu&#237;neo turbulento en las cavidades card&#237;acas &#40;cardiopat&#237;a y&#47;o cirug&#237;a card&#237;aca previa&#44; portadores de pr&#243;tesis valvular o cat&#233;ter intravascular central&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han descrito como factores de riesgo en pediatr&#237;a&#58; la prematuridad y bajo peso al nacimiento&#44; la administraci&#243;n de nutrici&#243;n parenteral&#44; el tratamiento con antibi&#243;ticos de amplio espectro&#44; la inmunosupresi&#243;n&#44; las enfermedades reum&#225;ticas y la estancia en intensivos pedi&#225;tricos superior a 7 d&#237;as<a href="&#35;bib0295" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0300" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La endocarditis puede afectar a v&#225;lvula card&#237;aca propia o a una prot&#233;sica&#46; A su vez&#44; la endocarditis prot&#233;sica se clasifica en precoz y tard&#237;a&#46; La precoz es la que acontece durante los 12 meses que siguen a su implantaci&#243;n&#46; Generalmente&#44; la pr&#243;tesis se coloniza durante la intervenci&#243;n quir&#250;rgica o en el post-operatorio inmediato&#44; por lo que es una infecci&#243;n de origen nosocomial&#46; La endocarditis prot&#233;sica tard&#237;a ocurre a partir de los 12 meses&#46; Su patogenia se parece a la descrita en la infecci&#243;n de la v&#225;lvula nativa de la poblaci&#243;n general&#44; es decir&#44; en estos casos la pr&#243;tesis se coloniza a partir de candidemias de origen comunitario<a href="&#35;bib0305" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><a name="sec0215" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Presentaci&#243;n cl&#237;nica</span><p class="elsevierStylePara">Cronol&#243;gicamente&#44; existen dos formas de presentaci&#243;n&#58; la aguda en forma de shock o sepsis&#44; y la subaguda e insidiosa &#40;m&#225;s frecuente&#41; que retrasa el diagn&#243;stico varias semanas o meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones cl&#237;nicas m&#225;s frecuentes son la fiebre &#40;excepcionalmente ausente&#44; no muy elevada y sin un patr&#243;n espec&#237;fico&#41;&#44; cambios en la auscultaci&#243;n de los ruidos card&#237;acos&#44; &#233;mbolos perif&#233;ricos y coriorretinitis<a href="&#35;bib0310" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Cuando la endocarditis prot&#233;sica se presenta en el per&#237;odo postoperatorio inicial&#44; la cl&#237;nica es dif&#237;cil de diferenciar de otras complicaciones posquir&#250;rgicas<a href="&#35;bib0305" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Otras manifestaciones acompa&#241;antes pueden ser&#58; malestar general&#44; anorexia&#44; p&#233;rdida de peso&#44; cansancio&#44; trastornos del sue&#241;o&#44; cefaleas y mialgias&#46; Los signos cl&#225;sicos de endocarditis&#58; n&#243;dulos de Osler&#44; mancha de Roth y lesiones de Janeway son poco frecuentes&#46;</p><a name="sec0220" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico</span><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico definitivo s&#243;lo puede establecerse con absoluta certeza por medio del examen histol&#243;gico y microbiol&#243;gico de las vegetaciones&#46; Desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; no existe ning&#250;n hallazgo que permita establecer el diagn&#243;stico con seguridad&#44; por lo que se realiza seg&#250;n los criterios de Duke modificados&#44; que incluyen una combinaci&#243;n de criterios histol&#243;gicos&#44; cl&#237;nicos&#44; microbiol&#243;gicos y pruebas de imagen&#46; En relaci&#243;n con las pruebas de imagen&#44; la exploraci&#243;n b&#225;sica es la ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica&#44; que puede mostrar las vegetaciones&#46; Si no se objetivan y hay alto grado de sospecha&#44; se debe realizar una ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica &#40;ETE&#41; que es m&#225;s sensible&#46; Una ETE negativa tampoco descarta endocarditis&#44; por lo que si la sospecha cl&#237;nica es elevada&#44; debe repetirse transcurridos los 7-10 d&#237;as&#46; Un segundo examen negativo la hace muy improbable&#44; aunque nunca debe excluirse si persiste la sospecha cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La RM card&#237;aca est&#225; indicada para completar el estudio cuando no se puede realizar la ETE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de las pruebas de imagen&#44; debe realizarse tambi&#233;n un electrocardiograma&#46; La presencia de bloqueos de conducci&#243;n en las endocarditis prot&#233;sicas es sugestiva de disecci&#243;n del anillo periprot&#233;sico con formaci&#243;n de absceso&#46;</p><a name="sec0225" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><p class="elsevierStylePara">El tratamiento consiste en el reemplazo valvular y la administraci&#243;n de tratamiento antif&#250;ngico&#46;</p><a name="sec0230" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Reemplazo valvular</span></span><p class="elsevierStylePara">Siempre que se pueda&#44; se debe realizar&#46; En general&#44; el procedimiento consiste en retirar el material infectado e implantar una pr&#243;tesis valvular&#46; Son indicaciones de cirug&#237;a precoz&#58; los abscesos perivalvulares&#44; las f&#237;stulas&#44; la presencia de embolismos sist&#233;micos de repetici&#243;n tras el inicio del tratamiento efectivo&#44; la persistencia de fiebre o candidemia m&#225;s de 10 d&#237;as a pesar de un tratamiento adecuado&#44; las endocarditis prot&#233;sicas que presentan insuficiencia cardiaca moderada o grave por disfunci&#243;n de la pr&#243;tesis o la dehiscencia valvular parcial<a href="&#35;bib0305" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Si la indicaci&#243;n quir&#250;rgica precoz es clara&#44; ha de procederse a la misma sin dilaci&#243;n aunque el paciente s&#243;lo haya recibido unas horas de tratamiento antif&#250;ngico&#44; ya que el retraso de la cirug&#237;a aumenta la mortalidad&#46; La mortalidad postoperatoria es proporcional a la gravedad de la afectaci&#243;n hemodin&#225;mica en el momento de la cirug&#237;a&#46;</p><a name="sec0235" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento antif&#250;ngico</span></span><a name="sec0240" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento inicial</span></span><p class="elsevierStylePara">Anfotericina B lipos&#243;mica&#44; con o sin flucitosina&#46; Si se administra flucitosina se deben monitorizar sus niveles&#44; sobre todo si aparece neurotoxicidad&#44; para evitar niveles pico &#62; 75&#956;g&#47;ml&#46; Si no se pueden obtener niveles y el paciente presenta insuficiencia renal&#44; no debe administrarse&#46; En per&#237;odo neonatal no hay evidencia sobre su seguridad y eficacia por lo que no se recomienda su uso&#46;</p><a name="sec0245" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Terapia de descenso</span></span><p class="elsevierStylePara">Valorar desescalar a fluconazol en pacientes con cepas susceptibles que hayan demostrado estabilidad cl&#237;nica y eliminaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> del torrente sangu&#237;neo&#46;</p><a name="sec0250" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Duraci&#243;n</span></span><p class="elsevierStylePara">Al menos 6 semanas posreemplazo de las v&#225;lvulas afectadas&#46; Valorar alargar en pacientes con abscesos perivalvulares u otras complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si no se realiza cirug&#237;a de recambio valvular se debe hacer terapia de inhibici&#243;n con fluconazol v&#237;a oral&#58; en endocarditis sobre v&#225;lvula nativa a largo plazo &#40;durante 2-3 a&#241;os&#41;&#44; sobre v&#225;lvula prot&#233;sica de por vida y en el paciente inmunodeprimido mientras persista la inmunosupresi&#243;n&#46; Los neonatos son una excepci&#243;n&#44; ya que en ausencia de otra indicaci&#243;n para cirug&#237;a&#44; se sugiere terapia &#250;nicamente m&#233;dica sin cirug&#237;a ni terapia de inhibici&#243;n a largo plazo&#46;</p><a name="sec0255" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pron&#243;stico</span><p class="elsevierStylePara">La mortalidad es superior al 50&#37;&#44; a pesar del tratamiento agresivo antif&#250;ngico y quir&#250;rgico<a href="&#35;bib0310" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Existe riesgo de reca&#237;das&#44; por lo que es importante realizar un seguimiento de estos pacientes una vez terminado el tratamiento&#46;</p><a name="sec0260" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Candidiasis urinaria</span><p class="elsevierStylePara">La afectaci&#243;n del tracto urinario por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46; en ni&#241;os ocurre&#44; casi siempre&#44; en el contexto de candidemia o candidiasis invasiva en los RN&#46; Los factores de riesgo son&#44; por tanto&#44; los mismos que los de aquellas entidades&#46; M&#225;s all&#225; del per&#237;odo neonatal&#44; los factores de riesgo son&#58; inmunodepresi&#243;n&#44; anormalidades cong&#233;nitas del ri&#241;&#243;n y de las v&#237;as urinarias&#44; la obstrucci&#243;n al flujo de la orina y los cat&#233;teres intravesicales<a href="&#35;bib0315" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0320" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Las especies que est&#225;n implicadas con m&#225;s frecuencia son <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; albicans</span> y <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; parapsilosis</span><a href="&#35;bib0315" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0320" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><a name="sec0265" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manifestaciones cl&#237;nicas</span><p class="elsevierStylePara">El espectro cl&#237;nico var&#237;a entre la candiduria aislada en los ni&#241;os con cat&#233;teres y la afectaci&#243;n renal&#46; Casi la mitad de los RN con candidemia tiene el urocultivo positivo&#46; Por otra parte&#44; hasta un 42&#37; de los neonatos con candiduria tienen candidiasis renal que se manifiesta como <span class="elsevierStyleItalic">&#171;fungus ball&#187;</span> o como microabscesos en la ecograf&#237;a renal&#46; Es interesante recalcar que casi la mitad de los ni&#241;os con afectaci&#243;n renal tienen la primera ecograf&#237;a normal&#44; lo que indica que esta prueba se deber&#237;a realizar de forma seriada en los neonatos con candiduria<a href="&#35;bib0315" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones cl&#237;nicas de la infecci&#243;n urinaria por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> son inespec&#237;ficas&#46; Cuando una bola f&#250;ngica obstruye la v&#237;a urinaria&#44; puede manifestarse como oliguria o anuria&#44; aumento de creatinina e hipertensi&#243;n&#46;</p><a name="sec0270" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico</span><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico se hace por aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> en orina&#46; El problema es diferenciar entre colonizaci&#243;n &#40;en ni&#241;os con cat&#233;teres vesicales&#41; o infecci&#243;n&#46; A efectos pr&#225;cticos&#44; debe considerarse que la candiduria en ni&#241;os con cualquier factor de riesgo es sin&#243;nimo de infecci&#243;n&#46; Dado que la infecci&#243;n urinaria por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> ocurre la mayor&#237;a de las veces&#44; sobre todo en RN&#44; en el contexto de candidemia o candidiasis invasora&#44; y que en m&#225;s de un 10&#37; de neonatos con candiduria se produce diseminaci&#243;n extrarrenal&#44; se recomienda realizar un estudio de extensi&#243;n para descartar la infecci&#243;n de otros &#243;rganos o sistemas&#46;</p><a name="sec0275" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><p class="elsevierStylePara">En los ni&#241;os con candiduria asintom&#225;tica&#44; sin factores de riesgo &#40;neutropenia&#44; inmunodepresi&#243;n&#44; alteraciones cong&#233;nitas de la v&#237;a urinaria&#41; y con cat&#233;teres urinarios&#44; la retirada del cat&#233;ter&#44; sin tratamiento antif&#250;ngico&#44; resuelve el cuadro casi siempre<a href="&#35;bib0195" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; En los RN&#44; especialmente en los de bajo peso&#44; y en ni&#241;os con factores de riesgo est&#225; siempre indicado el tratamiento sist&#233;mico&#46; En ni&#241;os no RN con bolas f&#250;ngicas&#44; se recomienda&#44; adem&#225;s del tratamiento antif&#250;ngico&#44; el tratamiento quir&#250;rgico con desbridamiento o escisi&#243;n de las lesiones&#46; Sin embargo&#44; en los RN con micetomas&#44; siempre y cuando no exista obstrucci&#243;n urinaria&#44; puede hacerse un tratamiento conservador con antif&#250;ngico sist&#233;mico<a href="&#35;bib0315" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0325" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#44; vigilando la diuresis&#44; la creatinina y la evoluci&#243;n de las lesiones mediante ecograf&#237;as seriadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El f&#225;rmaco de elecci&#243;n en el tratamiento de la candidiasis urinaria es fluconazol&#44; ya que por su naturaleza hidrosoluble y por su metabolismo alcanza concentraciones muy altas del f&#225;rmaco no metabolizado en orina&#46; Las irrigaciones de la pelvis renal&#44; los ur&#233;teres o la vejiga con una soluci&#243;n de anfotericina B deoxicolato en agua est&#233;ril&#44; a dosis de 50mg&#47;ml&#44; han sido utilizadas en los adultos&#44; pero hay poca experiencia en ni&#241;os<a href="&#35;bib0195" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La duraci&#243;n del tratamiento depende de la entidad&#46; En los RN&#44; el tratamiento debe extenderse durante 3 semanas&#44; y como m&#237;nimo&#44; 14 d&#237;as despu&#233;s de que los cultivos sean negativos&#46; Si hay afectaci&#243;n renal&#44; se recomiendan 4-12 semanas de tratamiento&#46; En los casos en que existe micetoma&#44; la mayor&#237;a de los autores prolongan el tratamiento entre 3 y 5 semanas despu&#233;s de la negativizaci&#243;n de los urocultivos&#46; La suspensi&#243;n del tratamiento en estos casos es segura&#44; a pesar de la persistencia de la bola f&#250;ngica que puede tardar varias semanas en resolverse<a href="&#35;bib0325" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><a name="sec0280" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Candidiasis esof&#225;gica</span><p class="elsevierStylePara">La esofagitis por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46; se produce fundamentalmente en pacientes con infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana con inmunodepresi&#243;n grave&#44; siendo una de las condiciones definitorias de sida&#46; Actualmente&#44; con la terapia TARGA&#44; la incidencia ha disminuido notablemente<a href="&#35;bib0330" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Tambi&#233;n puede ocurrir candidiasis esof&#225;gica en ni&#241;os con enfermedades hematol&#243;gicas&#44; o inmunodeficiencias primarias como defectos de la inmunidad celular o en la candidiasis mucocut&#225;nea cr&#243;nica&#46; La mayor&#237;a de los casos est&#225;n producidos por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; albicans</span> y menos frecuentemente por otras especies<a href="&#35;bib0195" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><a name="sec0285" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manifestaciones cl&#237;nicas</span><p class="elsevierStylePara">En los ni&#241;os mayores&#44; la esofagitis por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46; se manifiesta por odinofagia y dolor a la degluci&#243;n&#44; que el ni&#241;o localiza en la zona retroesternal&#46; Casi siempre coincide con candidiasis oral&#44; pero la ausencia de esta &#250;ltima no excluye la afectaci&#243;n esof&#225;gica&#46; A diferencia del adulto&#44; en el ni&#241;o no son raros las n&#225;useas y los v&#243;mitos&#44; que pueden conducir a la deshidrataci&#243;n<a href="&#35;bib0330" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><a name="sec0290" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico</span><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de sospecha se hace en cualquier ni&#241;o con las enfermedades subyacentes citadas m&#225;s arriba y sintomatolog&#237;a compatible<a href="&#35;bib0195" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0340" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> especialmente en presencia de candidiasis oral&#44; que en estos casos es un marcador de infecci&#243;n esof&#225;gica<a href="&#35;bib0335" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; En la esofagoscopia se visualizan las t&#237;picas placas blancas polic&#237;clicas&#46; La presencia de levaduras o seudohifas en el material de biopsia confirma el diagn&#243;stico&#46;</p><a name="sec0295" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><p class="elsevierStylePara">Las directrices de algunas sociedades cient&#237;ficas y algunos autores<a href="&#35;bib0195" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0330" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> recomiendan tratar de forma emp&#237;rica a los ni&#241;os inmunodeprimidos con disfagia u odinofagia&#44; sobre todo si tienen candidiasis oral&#44; reservando la endoscopia para los casos en los que no se produce mejor&#237;a tras 3-4 d&#237;as de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fluconazol tiene una efectividad del 80-90&#37; y por su bajo perfil de toxicidad y coste es el f&#225;rmaco de elecci&#243;n&#46; Se administra por v&#237;a oral&#44; durante 14-21 d&#237;as&#46; Itraconazol en soluci&#243;n oral se considera otra opci&#243;n en las gu&#237;as IDSA<a href="&#35;bib0195" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; En pacientes que no toleran la v&#237;a oral&#44; se utilizan las siguientes alternativas por v&#237;a intravenosa&#58; fluconazol&#44; anfotericina B liposomal<a href="&#35;bib0195" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> y equinocandinas&#46; En caso de resistencia o cuando no se obtiene respuesta a fluconazol y quiera utilizarse la v&#237;a oral&#44; podr&#225; optarse por voriconazol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la <a href="&#35;t0020" class="elsevierStyleCrossRefs">Tabla 4</a> podemos ver un resumen de las recomendaciones terap&#233;uticas en las diferentes presentaciones de candidiasis invasiva y en la <a href="&#35;t0025" class="elsevierStyleCrossRefs">Tabla 5</a> las dosificaciones de los f&#225;rmacos antif&#250;ngicos recomendados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Recomendaciones terap&#233;uticas de la candidiasis invasiva  <span class="elsevierStyleSup">a</span></p><a name="t0020" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td>Patolog&#237;a</td><td>Tratamiento recomendado</td><td>Tratamiento alternativo</td><td>Duraci&#243;n recomendada</td><td>Comentarios</td></tr><tr align="left"><td colspan="5"><span class="elsevierStyleItalic">Candidemia</span></td></tr><tr align="left"><td>Paciente no neutrop&#233;nico</td><td>Fluconazoloequinocandina</td><td>ABLVoriconazol</td><td>14 d&#237;as tras hemocultivo negativo y mejor&#237;a cl&#237;nica</td><td>Se recomienda retirada de cat&#233;teres&#44; estudio oftalmol&#243;gicoEn enfermedad moderada-grave o pacientes con exposici&#243;n previa a azoles se recomienda uso de equinocandinas&#44; con terapia secuencial a fluconazol posteriormente</td></tr><tr align="left"><td>Paciente neutrop&#233;nico</td><td>EquinocandinaoABL</td><td>FluconazolVoriconazol</td><td>14 d&#237;as tras hemocultivo negativo y mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; con recuperaci&#243;n de la neutropenia</td><td>Se recomienda fluconazol en pacientes no graves sin exposici&#243;n previa a azolesSe aconseja retirada de cat&#233;terVoriconazol si se requiere cobertura adicional para hongos filamentosos</td></tr><tr align="left"><td colspan="5">&#160;</td></tr><tr align="left"><td colspan="5"><span class="elsevierStyleItalic">Sospecha de candidiasis &#40;trat&#46; emp&#237;rico&#41;</span></td></tr><tr align="left"><td>Paciente no neutrop&#233;nico</td><td>Fluconazol oequinocandina</td><td>ABL</td><td>No determinada Suspender si pruebas microbiol&#243;gicas negativas</td><td>Indicaci&#243;n basada en factores de riesgo cl&#237;nicos y microbiol&#243;gicosEn enfermedad moderada-grave o pacientes con exposici&#243;n previa a azoles se recomiendan equinocandinas</td></tr><tr align="left"><td>Paciente neutrop&#233;nico</td><td>ABLCaspofunginaVoriconazol</td><td>Fluconazol</td><td>&#160;</td><td>Inicio del tratamiento a los 4-5 d&#237;as de fiebre persistenteSe recomienda uso de pruebas serol&#243;gicas y TCNo usar azoles si profilaxis previa con este grupo</td></tr><tr align="left"><td>Candidiasis neonatal</td><td>Fluconazol</td><td>ABL&#58; si no hay afectaci&#243;n renal y en primeras 72 h de sepsis e infecci&#243;n SNC</td><td>Al menos 3 semanas desde hemocultivo negativo</td><td>Estudio de extensi&#243;n&#58; p&#46; lumbar y f&#46; ojoRetirada de cat&#233;teresEquinocandinas&#58; s&#243;lo si no pueden usarse otros agentes</td></tr><tr align="left"><td>Candidiasis diseminada cr&#243;nica</td><td>Paciente estable&#58; fluconazolPaciente grave&#58; ABL</td><td>Equinocandina seguido de fluconazol</td><td>Hasta curaci&#243;n de las lesiones &#40;meses&#41;</td><td>Cambiar a fluconazol cuando el paciente quede estableContinuar tratamiento en circunstancias de inmunosupresi&#243;n</td></tr><tr align="left"><td colspan="5">&#160;</td></tr><tr align="left"><td colspan="5"><span class="elsevierStyleItalic">Infecci&#243;n osteoarticular</span></td></tr><tr align="left"><td>Osteomielitis</td><td>Fluconazol oABL durante semanas y seguir con fluconazol</td><td>Equinocandina&#40;semanas&#41; y seguir con fluconazol</td><td>6-12 meses</td><td>Suele requerir desbridamiento quir&#250;rgico</td></tr><tr align="left"><td>Artritis s&#233;ptica</td><td>Fluconazol oABL durante semanas y seguir con fluconazol</td><td>Equinocandina&#40;semanas&#41; y seguir con fluconazol</td><td>Al menos 6 semanas</td><td>Desbridamiento quir&#250;rgico siempreSustituci&#243;n de pr&#243;tesis ortop&#233;dicas en la mayor&#237;a de los casos</td></tr></table><p class="elsevierStylePara">a Modificada y adaptada de la tabla 2 de las Gu&#237;as IDSA&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 5&#46; Principales antif&#250;ngicos usados en el tratamiento de la candidiasis invasiva</p><a name="t0025" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td>F&#225;rmaco</td><td>Tratamiento</td></tr><tr align="left"><td>Fluconazol</td><td>Lactantes y ni&#241;os&#58; 3-12 mg&#47;kg&#47;d&#237;a VO&#44; IV1&#46;&#170; dosis&#58; 6-12 mg&#47;kg&#47;d&#237;a VO&#44; IVDosis m&#225;x&#46; &#40;DM&#41;&#58; 800 mgNeonatos&#58; 6 mg&#47;kg&#47;d&#237;a1&#46;&#170; dosis&#58; 12 mg&#47;kg&#47;d&#237;a</td></tr><tr align="left"><td>Voriconazol</td><td>Ni&#241;os de 2 a 12 a&#241;os&#58;7 mg&#47;kg&#47;dosis&#47;12 h IV200 mg&#47;12 h VO sin dosis de cargaNi&#241;os de 12 a 16 a&#241;os&#58;IV&#58; 6 mg&#47;kg&#47;12 h primer d&#237;a y luego 4 mg&#47;kg&#47;12 hVO en &#60; 40 kg&#58; 200 mg&#47;12 h el primer d&#237;a y seguir con 100 mg&#47;12 hVO en &#8805; 40 kg&#58; 400 mg&#47;12 el primer d&#237;a y seguir con 200 mg&#47;12 h</td></tr><tr align="left"><td>Posaconazol</td><td>Ni&#241;os &#60; 15 kg&#58; 6 mg&#47;kg&#47;12 h VO15-19&#44;9 kg&#58; 100 mg&#47;12 h VO20-33&#44;9 kg&#58; 200 mg&#47;12 h&#8805; 34 kg&#58; 400 mg&#47;12 h</td></tr><tr align="left"><td>Anfotericina B liposomal</td><td>3 mg&#47;kg&#47;d&#237;a IV</td></tr><tr align="left"><td>Caspofungina</td><td>75 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;dosis IV 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> d&#237;a&#46; DM 70 mg50 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;d&#237;a IV d&#237;as sucesivos</td></tr><tr align="left"><td>Micafungina</td><td>2-4 mg&#47;kg&#47;d&#237;a IV&#46; DM 100 mgP &#62; 40 kg&#58; 100-150 mg&#47;d&#237;a IV</td></tr><tr align="left"><td>Anidulafungina</td><td>1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> d&#237;a 3 mg&#47;kg IV&#46; DM 200 mgD&#237;as sucesivos&#58; 1&#44;5 mg&#47;kg IV&#46; DM 100 mg</td></tr><tr align="left"><td>Flucitosina</td><td>50 mg&#47;kg&#47;d&#237;a cada 6 h VO&#44; IV&#46; DM 150 mg</td></tr></table><a name="sec0300" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Profilaxis de la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span></span><a name="sec0305" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Profilaxis en el paciente cr&#237;tico pedi&#225;trico</span><p class="elsevierStylePara">La morbimortalidad atribuible a candidiasis invasiva en los RN de muy bajo peso es elevada&#46; Contribuyen a su desarrollo las m&#250;ltiples manipulaciones a la que est&#225;n sometidos y a las propias caracter&#237;sticas de la prematuridad<a href="&#35;bib0340" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; La profilaxis con fluconazol en este grupo de pacientes de las unidades neonatales en las que la prevalencia de infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> es &#62; 10&#37; ha demostrado prevenir la colonizaci&#243;n e infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46;&#44; as&#237; como la mortalidad atribuible a la candidiasis invasiva&#44; aunque su uso es muy controvertido&#46; Es fundamental recomendar el tratamiento de la candidiasis vaginal materna y el lavado de manos del personal sanitario que trabaja en las unidades neonatales para prevenir la transmisi&#243;n vertical y horizontal&#46; Los efectos secundarios del fluconazol objetivados en el prematuro son elevaciones reversibles de los enzimas hep&#225;ticos o de la bilirrubina&#46; No se ha objetivado la emergencia de especies de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> resistentes a fluconazol ni la selecci&#243;n de especies de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> naturalmente resistentes a fluconazol como <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; krusei</span> o <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; glabrata</span>&#46; La pauta recomendada es de 3mg&#47;kg 2 veces a la semana&#44; inici&#225;ndose el primer d&#237;a de vida y durante todo el per&#237;odo de riesgo en unidades neonatales con una prevalencia de candidiasis invasiva &#62; 10&#37;<a href="&#35;bib0345" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hay estudios sobre la profilaxis de la candidiasis invasiva en ni&#241;os ingresados en unidades de cuidados intensivos pedi&#225;tricos&#44; a excepci&#243;n de un trabajo realizado en pacientes ingresados durante &#62; 7 d&#237;as y sometidos a ventilaci&#243;n mec&#225;nica que recibieron profilaxis con anfotericina B diaria&#44; en el que se objetiv&#243; un descenso significativo de la incidencia de candidemia de un 10 a un 2&#37; respecto al grupo control que no recibi&#243; profilaxis<a href="&#35;bib0350" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; En adultos el uso de profilaxis con fluconazol en los pacientes cr&#237;ticos con alto riesgo de candidiasis invasiva reduce su incidencia pero no parece influir en la supervivencia<a href="&#35;bib0355" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; No est&#225; recomendada en toda la poblaci&#243;n de los pacientes cr&#237;ticos y se reserva para pacientes de riesgo&#44; como aquellos sometidos a cirug&#237;a abdominal de repetici&#243;n por peritonitis terciaria y&#47;o pancreatitis aguda<a href="&#35;bib0360" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Las gu&#237;as IDSA<a href="&#35;bib0195" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> recomiendan la profilaxis con fluconazol a 6mg&#47;kg&#47;d&#237;a en aquellos pacientes adultos ingresados en unidades de cuidados intensivos con alto riesgo de candidiasis invasiva con un grado de evidencia B-I&#46; Por ello&#44; en el paciente pedi&#225;trico cr&#237;tico se debe reservar la profilaxis frente a la candidiasis invasiva para casos seleccionados&#46;</p><a name="sec0310" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Profilaxis en el paciente sometido a trasplante de &#243;rgano s&#243;lido</span><p class="elsevierStylePara">Los pacientes trasplantados de &#243;rgano s&#243;lido que se benefician de profilaxis frente a la candidiasis invasiva son en especial los trasplantados hep&#225;ticos&#44; intestinales y pancre&#225;ticos<a href="&#35;bib0365" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Algunos autores tambi&#233;n se refieren al trasplante de pulm&#243;n como de riesgo para el desarrollo de candidiasis invasiva<a href="&#35;bib0370" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; En estos pacientes se ha demostrado la reducci&#243;n de la candidiasis invasiva con el uso de profilaxis antif&#250;ngica con fluconazol o anfotericina B liposomal durante al menos las dos primeras semanas del postrasplante<a href="&#35;bib0245" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Las gu&#237;as IDSA<a href="&#35;bib0195" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> recomiendan la profilaxis posquir&#250;rgica en los pacientes trasplantados de &#243;rgano s&#243;lido con fluconazol 3-6mg&#47;kg&#47;d&#237;a o con anfotericina B liposomal 1-2mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 7-14 d&#237;as con un grado de recomendaci&#243;n de A-I en el trasplante hep&#225;tico&#44; B-II en el pancre&#225;tico y B-III en el intestinal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay pocos estudios realizados en el paciente pedi&#225;trico en relaci&#243;n con la profilaxis de la candidiasis invasiva en el trasplante de &#243;rgano s&#243;lido&#46; Gladdy et al<a href="&#35;bib0375" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> presentaron una serie de 100 trasplantes hep&#225;ticos en ni&#241;os con una prevalencia de 20&#37; de candidiasis invasiva con una mortalidad atribuible a la candidiasis invasiva del 33&#37;&#44; sugiriendo la importancia de instaurar profilaxis antif&#250;ngica en este tipo de pacientes&#46; Liu et al<a href="&#35;bib0380" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> presentaron una serie de 55 trasplantes de pulm&#243;n en los que se diagnosticaron 5 candidiasis invasivas &#40;9&#37;&#41;&#44; de las cuales 3 hab&#237;an recibido profilaxis antif&#250;ngica&#46; Son&#44; por tanto&#44; necesarios m&#225;s estudios en relaci&#243;n con la candidiasis invasiva en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica sometida a trasplante de &#243;rgano s&#243;lido para realizar recomendaciones con suficiente evidencia cl&#237;nica&#46;</p><a name="sec0315" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Profilaxis en el paciente neutrop&#233;nico sometido a quimioterapia</span><p class="elsevierStylePara">La profilaxis antif&#250;ngica est&#225; indicada en los pacientes de alto riesgo de IFI&#44; como los pacientes con leucemia mieloide aguda&#44; leucemia linf&#225;tica aguda de alto riesgo&#44; pacientes con reca&#237;da medular o aplasia medular en los per&#237;odos de neutropenia tras la quimioterapia de inducci&#243;n e intensificaci&#243;n<a href="&#35;bib0385" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0390" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; Esta pr&#225;ctica ha disminuido la incidencia de candidiasis superficial e invasiva en este grupo de pacientes&#46; Fluconazol&#44; posaconazol y equinocandinas han demostrado ser eficaces&#44; as&#237; como itraconazol&#44; que parece ser equivalente en la prevenci&#243;n de la candidiasis invasiva a los antif&#250;ngicos previos<a href="&#35;bib0395" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Las gu&#237;as IDSA recomiendan la profilaxis en pacientes adultos afectados de neutropenia inducida por la quimioterapia con fluconazol 6mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;AI&#41;&#44; posaconazol 200mg&#47;8h &#40;AI&#41; o caspofungina a 50mg&#47;d&#237;a &#40;BII&#41;&#46; Itraconazol oral es una alternativa eficaz a 200mg&#47;d&#237;a &#40;AI&#41;&#44; pero ofrece pocas ventajas respecto al resto de antif&#250;ngicos y adem&#225;s es peor tolerado<a href="&#35;bib0195" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Debido a que en este grupo de pacientes se debe hacer tambi&#233;n profilaxis frente a los hongos filamentosos&#44; estas recomendaciones quedan limitadas al uso de itraconazol&#44; posaconazol y equinocandinas&#46;</p><a name="sec0320" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Profilaxis en el paciente sometido a trasplante de progenitores hematopoy&#233;ticos</span><p class="elsevierStylePara">El riesgo de candidiasis invasiva en los pacientes sometidos a trasplante de progenitores hematopoy&#233;ticos &#40;TPH&#41; es mayor durante el per&#237;odo preimplante del trasplante debido a la neutropenia&#44; a la mucositis y a la presencia de cat&#233;teres venosos centrales&#46; En la fase post-implante los factores de riesgo son la presencia de enfermedad injerto contra hu&#233;sped &#40;EICH&#41; gastrointestinal y del cat&#233;ter venoso central&#46; El riesgo es mayor en los TPH alog&#233;nicos y es m&#237;nimo en los aut&#243;logos tras superar el per&#237;odo de neutropenia y mucositis&#46; Fluconazol ser&#237;a el antif&#250;ngico de elecci&#243;n para prevenir la candidiasis invasiva en los pacientes sometidos a TPH alog&#233;nico y debe iniciarse durante el per&#237;odo de acondicionamiento &#40;AI&#41;&#59; sin embargo&#44; no previene la infecci&#243;n por hongos filamentosos&#44; por lo que su uso es limitado&#46; Itraconazol es eficaz en la prevenci&#243;n de la IFI&#44; incluida la infecci&#243;n por hongos filamentosos&#44; pero su biodisponibilidad es err&#225;tica y su intolerancia ha limitado su uso&#46; Pocos receptores de TPH requieren profilaxis frente a la candidiasis invasiva tras el per&#237;odo del implante&#44; pero si fuera necesario&#44; sobre todo en aquellos pacientes afectados de EICH&#44; posaconazol ser&#237;a una opci&#243;n adecuada&#46; En cualquier caso&#44; la profilaxis antif&#250;ngica debe administrarse hasta 100 d&#237;as despu&#233;s de un trasplante alog&#233;nico y durante el tratamiento inmunosupresor en pacientes afectados de enfermedad injerto contra hu&#233;sped<a href="&#35;bib0400" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44; </span><a href="&#35;bib0405" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; Las gu&#237;as IDSA recomiendan profilaxis en los pacientes adultos sometidos a TPH&#44; fluconazol 6mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; posaconazol 200mg&#47;8h o micafungina 50mg&#47;d&#237;a durante el per&#237;odo de riesgo de neutropenia &#40;AI&#41;<a href="&#35;bib0195" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Debido a que en este grupo de pacientes se debe hacer tambi&#233;n profilaxis frente a los hongos filamentosos&#44; estas recomendaciones quedan limitadas al uso de itraconazol&#44; posaconazol y equinocandinas&#46;</p><a name="sec0325" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grupo de estudio de la IFI de la Sociedad Espa&#241;ola de Infectolog&#237;a Pedi&#225;trica &#40;SEIP&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara">F&#46; Alvez&#58; Servicio de Pediatr&#237;a&#44; Hospital Cl&#237;nico Universitario&#44; Santiago de Compostela&#46; Cristina D&#237;az-Heredia&#58; Servicio de Oncolog&#237;a y Hematolog&#237;a Pedi&#225;trica&#44; Hospital Universitari Vall d&#8217;Hebron&#44; Barcelona&#46; Mar&#237;a Espiau Guarner<span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span> Unidad de Patolog&#237;a Infecciosa e Inmunodeficiencias de Pediatr&#237;a&#44; Hospital Universitari Vall d&#8217;Hebron&#44; Barcelona&#46; Concepci&#243;n Figueras Nadal&#58; Unidad de Patolog&#237;a Infecciosa e Inmunodeficiencias de Pediatr&#237;a&#44; Hospital Universitari Vall d&#8217;Hebron&#44; Barcelona&#46; Antoinette Frick&#58; Unidad de Patolog&#237;a Infecciosa e Inmunodeficiencias de Pediatr&#237;a&#44; Hospital Universitari Vall d&#8217;Hebron&#44; Barcelona&#46; Juan Jos&#233; Garc&#237;a Garc&#237;a&#58; Unidad de Infectolog&#237;a Pedi&#225;trica&#46; Servicio de Pediatr&#237;a&#44; Hospital Sant Joan de D&#233;u&#44; Barcelona&#46; Miguel Lanaspa&#58; Unidad de Patolog&#237;a Infecciosa e Inmunodeficiencias de Pediatr&#237;a&#44; Hospital Universitari Vall d&#8217;Hebron&#44; Barcelona&#46; Andrea Mart&#237;n Nalda&#58; Unidad de Patolog&#237;a Infecciosa e Inmunodeficiencias de Pediatr&#237;a&#44; Hospital Universitari Vall d&#8217;Hebron&#44; Barcelona&#46; Marisa Navarro G&#243;mez&#58; Unidad de Enfermedades Infecciosas de Pediatr&#237;a&#44; Hospital Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n&#44; Madrid&#46; Eva M&#46; Rosell&#243; Mayans&#58; Servicio de Microbiolog&#237;a y Parasitolog&#237;a&#44; Hospital Universitari Vall d&#8217;Hebron&#44; Barcelona&#46; Jos&#233; Rumbao Aguirre&#58; Unidad Cl&#237;nica de Enfermedades Infecciosas&#44; Servicio de Pediatr&#237;a&#44; Hospital Universitario Reina Sof&#237;a&#44; C&#243;rdoba&#46; Pere Soler-Palac&#237;n&#58; Unidad de Patolog&#237;a Infecciosa e Inmunodeficiencias de Pediatr&#237;a&#44; Hospital Universitari Vall d&#8217;Hebron&#44; Barcelona&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recibido 7 Septiembre 2010 <br></br>Aceptado 23 Diciembre 2010 </p><p class="elsevierStylePara">Autor para correspondencia&#46; cfiguera&#64;vhebron&#46;net</p>"
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Información del artículo

ISSN: 16954033
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.anpedi.2010.12.012

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año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	148	17	165
2024 Octubre	1614	171	1785
2024 Septiembre	1720	139	1859
2024 Agosto	1546	148	1694
2024 Julio	1491	123	1614
2024 Junio	1340	149	1489
2024 Mayo	1393	167	1560
2024 Abril	1454	147	1601
2024 Marzo	1229	121	1350
2024 Febrero	1054	107	1161
2024 Enero	1241	131	1372
2023 Diciembre	1076	122	1198
2023 Noviembre	1274	150	1424
2023 Octubre	1242	163	1405
2023 Septiembre	1234	140	1374
2023 Agosto	1132	116	1248
2023 Julio	1336	159	1495
2023 Junio	1221	127	1348
2023 Mayo	1089	104	1193
2023 Abril	943	122	1065
2023 Marzo	1144	172	1316
2023 Febrero	998	120	1118
2023 Enero	954	128	1082
2022 Diciembre	768	98	866
2022 Noviembre	1296	125	1421
2022 Octubre	1200	161	1361
2022 Septiembre	1272	147	1419
2022 Agosto	1092	155	1247
2022 Julio	967	175	1142
2022 Junio	999	173	1172
2022 Mayo	1130	175	1305
2022 Abril	1139	173	1312
2022 Marzo	1901	215	2116
2022 Febrero	1373	153	1526
2022 Enero	984	161	1145
2021 Diciembre	892	132	1024
2021 Noviembre	1243	231	1474
2021 Octubre	1346	227	1573
2021 Septiembre	1297	194	1491
2021 Agosto	1120	159	1279
2021 Julio	1293	220	1513
2021 Junio	1368	257	1625
2021 Mayo	1361	197	1558
2021 Abril	2908	491	3399
2021 Marzo	2135	358	2493
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2021 Enero	1237	174	1411
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2020 Noviembre	1404	143	1547
2020 Octubre	1052	119	1171
2020 Septiembre	2278	170	2448
2020 Agosto	1134	183	1317
2020 Julio	992	136	1128
2020 Junio	1117	177	1294
2020 Mayo	1284	166	1450
2020 Abril	1034	179	1213
2020 Marzo	965	150	1115
2020 Febrero	941	146	1087
2020 Enero	999	164	1163
2019 Diciembre	886	96	982
2019 Noviembre	1012	125	1137
2019 Octubre	838	108	946
2019 Septiembre	723	98	821
2019 Agosto	631	72	703
2019 Julio	645	97	742
2019 Junio	497	94	591
2019 Mayo	664	82	746
2019 Abril	419	79	498
2019 Marzo	230	45	275
2019 Febrero	159	38	197
2019 Enero	189	46	235
2018 Diciembre	179	44	223
2018 Noviembre	368	58	426
2018 Octubre	423	24	447
2018 Septiembre	194	14	208
2018 Agosto	1	0	1
2018 Julio	7	0	7
2018 Junio	5	0	5
2018 Mayo	20	0	20
2018 Abril	384	0	384
2018 Marzo	79	0	79
2018 Febrero	70	0	70
2018 Enero	75	2	77
2017 Diciembre	64	0	64
2017 Noviembre	118	1	119
2017 Octubre	120	0	120
2017 Septiembre	148	0	148
2017 Agosto	126	0	126
2017 Julio	169	0	169
2017 Junio	197	33	230
2017 Mayo	351	8	359
2017 Abril	480	6	486
2017 Marzo	364	13	377
2017 Febrero	542	10	552
2017 Enero	260	8	268
2016 Diciembre	406	14	420
2016 Noviembre	520	11	531
2016 Octubre	493	21	514
2016 Septiembre	581	52	633
2016 Agosto	577	57	634
2016 Julio	282	45	327
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2015 Febrero	6	21	27
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2014 Diciembre	24	4	28
2014 Noviembre	26	2	28
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2014 Julio	62	3	65
2014 Junio	106	1	107
2014 Mayo	209	11	220
2014 Abril	214	10	224
2014 Marzo	296	17	313
2014 Febrero	296	19	315
2014 Enero	314	6	320
2013 Diciembre	328	16	344
2013 Noviembre	455	18	473
2013 Octubre	306	19	325
2013 Septiembre	244	26	270
2013 Agosto	228	38	266
2013 Julio	189	29	218
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