Original
Predicción de lesión histológica intestinal en pacientes pediátricos con enfermedad celíaca
Prediction of intestinal histological lesions in paediatric patients with coeliac disease
C. Sierra Salinasa, J. Blasco Alonsoa,
, V.M. Navas Lópeza, M.I. Viciosob, J. Serrano Nietoa, B. Weil Larac, D. Alfageme Pérez de las Vacasa, A. Barco Gálveza
Autor para correspondencia
a Unidad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Infantil, Hospital Materno-Infantil Carlos Haya, Málaga, España
b Servicio de Laboratorio Clínico Pediátrico, Hospital Materno-Infantil Carlos Haya, Málaga, España
c Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Materno-Infantil Carlos Haya, Málaga, España
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Según diversos estudios epidemiológicos realizados en todo el mundo, la EC sin sintomatología clásica es más frecuente que la forma sintomática, constituyendo un reto para el sistema sanitario su detección precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los marcadores séricos son de gran utilidad como indicadores de EC, si bien la biopsia intestinal sigue siendo el patrón oro para establecer el diagnóstico. Los tests serológicos ayudan a seleccionar individuos con mayor probabilidad de presentar la EC, siendo particularmente útiles en aquellos sin síntomas gastrointestinales, en aquellos con enfermedades asociadas a la EC y para el despistaje de familiares de primer grado de enfermos diagnosticados. Debe considerarse, no obstante, que la negatividad de estos marcadores no excluye definitivamente el diagnóstico, siendo necesario en ocasiones recurrir a pruebas más avanzadas como estudio genético cuando la sospecha diagnóstica es elevada.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los marcadores disponibles son:</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Anticuerpos antigliadina (AAG)</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fueron los primeros en utilizarse. Son tanto de clase IgA como IgG. Se utilizan preferentemente los de clase IgA. Actualmente se han sustituido por los anticuerpos antigliadina deamidado de clase IgA e IgG, con excelente sensibilidad y especificidad.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Anticuerpos antiendomisio (AAE-IGA)</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su sensibilidad y su especificidad es elevada. Tienen el inconveniente de la laboriosidad de su determinación, mayor coste y la subjetividad en la interpretación.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Anticuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AATGt-IgA)</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe unanimidad en emplearlo como primera medida en la investigación de la enfermedad al presentar elevada sensibilidad y especificidad y por las características del test (ELISA) menos laborioso y bastante más objetivo que el test de inmunofluorescencia de los AAE-IgA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En muchos laboratorios clínicos los AAE-IgA se investigan para confirmar la presencia de AATGt-IgA. También está disponible la determinación de anticuerpos de clase IgG, especialmente útil en caso de déficit de IgA.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado de la serología AATGt-IgA determina la conducta que seguir. En la práctica en sujetos con serología positiva, se indica la biopsia intestinal puesto que la sensibilidad y especificidad de la serología es muy elevada (> 95%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En los casos de serología negativa, si existe duda por los antecedentes personales o familiares, no permite excluir con seguridad el padecimiento de la enfermedad. Ello resulta particularmente cierto en pacientes con lesiones histológicas poco avanzadas. Por otro lado, el hecho de presentar alteraciones morfológicas poco relevantes (infiltración de linfocitos intraepiteliales sin atrofia vellositaria) no excluye que el enfermo presente síntomas y signos de enfermedad clínicamente relevantes. Por este motivo, ante la presencia de síntomas sugestivos con serología negativa, especialmente en grupos de riesgo, la investigación debe completarse con estudio genético y si este es concordante con EC debe efectuarse biopsia intestinal.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios genéticos (HLA-DQ2/DQ8) son útiles en el manejo de la enfermedad celíaca. El 95% de los pacientes con enfermedad celíaca son HLA-DQ2 positivos, mientras que solo lo expresan el 20-30% de los individuos de la población general. El resto de los pacientes celíacos (4-5% del total) posee variantes alélicas que codifican HLA-DQ8 sin HLA-DQ2 o un solo alelo del HLA-DQ2. Por tanto, la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 permite excluir el diagnóstico de EC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> por el elevado valor predictivo negativo.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba de oro para establecer el diagnóstico definitivo consiste en la biopsia intestinal antes de proceder a la retirada del gluten de la dieta. El resultado del estudio anatomopatológico permite confirmar la existencia de lesiones compatibles y establecer el grado de lesión según los criterios de Marsh modificados por Oberhuber<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El espectro de lesiones histológicas que presentan estos pacientes es amplio, desde formas de enteritis linfocítica, donde únicamente se encuentra un incremento de la población de linfocitos intraepiteliales (> 30%) (Marsh 1), hasta formas de hiperplasia de criptas (Marsh 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Marsh 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hiperplasia críptica) o atrofia vellositaria de la mucosa (Marsh 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Marsh 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grado variable de atrofia vellositaria), subdividida en atrofia parcial (3a), subtotal (3b) o total (3c). La lesión vellositaria Marsh 3 representa claramente una característica primordial de la EC. El tipo correspondiente a Marsh 2 es debatido como lesión propia de la EC, aunque puede sugerir la enfermedad. La presencia de solo cambios infiltrativos (Marsh 1) es inespecífica en edad pediátrica y requiere ampliar el estudio. El estadio Marsh 0 corresponde a la normalidad.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada las características invasivas que comporta la realización de la biopsia intestinal se discute en el seno de la comunidad científica si se dispone de criterios firmes para poder diagnosticar la EC en determinados casos sin necesidad de biopsia intestinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10–13</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio evaluamos retrospectivamente la histopatología intestinal en pacientes pediátricos con AATGt positiva con idea de comprobar la correlación histológica a partir de determinado punto de corte.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos del estudio son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comprobar el nivel de AATGt-IgA que corresponda a un valor predictivo positivo (VPP) del 100% para el diagnóstico de EC considerando las lesiones histológicas Marsh 3.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comprobar el nivel de AATGt-IgA que corresponda a VPP del 100% para el diagnóstico de EC considerando las lesiones histológicas Marsh 2 y 3.</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Serie de 120 pacientes menores de 14 años sometidos a biopsia intestinal con serología positiva tanto a AATGt-IgA como AAE-IgA representando el 63,4% de los 189 pacientes sometidos a biopsia intestinal por sospecha de EC en el período 2006-2010. Los no incluidos, 69/189 (36,6%) pertenecen a sujetos a los que se efectuó biopsia intestinal por sospecha de EC, unos con déficit de IgA (7/69) y otros con AATGt-IgA positivo (62/69), realizados en diversos laboratorios externos y no comprobado en nuestro hospital (41/62), otros sin datos de AAE-IgA (17/62) y también pacientes investigados en nuestro centro con AATG-IgA positivo y AAE-IgA negativo (4/62).</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se efectúa estudio retrospectivo (2006-2010) de pacientes sometidos a biopsia intestinal por endoscopia o por cápsula con diagnóstico de presunción de EC con los siguientes criterios de inclusión:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes sintomáticos o bien asintomáticos, pero pertenecientes a grupos de riesgo (familiares de primer grado, diabetes, síndrome de Down, etc.).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin déficit de IgA.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">c)</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Positividad para AATGt-IgA en dos determinaciones (al remitirlo a consulta y durante su estudio) y positividad para AAE-IgA.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">d)</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No haber iniciado dieta sin gluten.</p></li></ul></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AATGt-IgA se determinan por ELISA utilizando transglutaminasa recombinante humana como fuente antigénica (EUROSPITAL Eu-tTG IgA). Según recomendación del fabricante se considera valores positivos cifras ≥ 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml, con zona dudosa entre 9 y 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml y valores negativos < 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml. Para los casos correspondientes a los años 2006 y 2007, el punto de corte que entonces recomendaba el mismo fabricante era de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml. Se han extrapolado los valores obtenidos con el kit anterior a los obtenidos con el kit actual por medio de un ajuste lineal recomendado y validado por el fabricante.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AAE-IgA se determinaron por el método de inmunofluorescencia indirecta considerándose positivo a partir de diluciones de 1:5.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El intervalo entre serología positiva y ejecución de biopsia intestinal oscila entre 5 y 53 días. En 40 casos se realiza biopsia intestinal por endoscopia y en 80 por cápsula. Las biopsias fueron evaluadas por los criterios de Marsh modificados por Oberhuber<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos diagnóstico firme de EC las lesiones histológicas Marsh 3 asociadas a serología positiva. Se incluye también para valoración el grupo constituido por los casos correspondientes a Marsh 2, además de los Marsh 3. Las lesiones Marsh 1 se consideran inespecíficas.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se establece el VPP de AATGt-IgA a diferentes puntos de corte.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se registró el estudio genético en 71 de los 120 pacientes, todos ellos como pertenecientes al grupo de estudio, presentaban AATGtIgA (+) y AAE-IgA (+), practicándose en todos los casos correspondientes a lesiones Marsh 0, 1, 2 y también en un elevado número de lesiones Marsh 3.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribución de los hallazgos histológicos en relación con el punto de corte de AATGt-IgA (16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml) pone de manifiesto un mayor número de lesiones patológicas a medida que aumenta los valores de AATGt-IgA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Con valores ≤ 4,2 veces el punto de corte (11/120) se comprueba Marsh 2 en 2/11 (18,1%) y Marsh 3 en 6/11 (54,5%); con cifras comprendidas entre 4,3 y 7,4 veces el punto de corte (25/120) se aprecia Marsh 2 en 1/25 (4%) y Marsh 3 en 23/25 (92%); cuando el múltiplo del punto de corte asciende a 7,5-10,6 (46/120) se corresponde con Marsh 2 1/46 (2,1%) y Marsh 3 43/46 (93,4%); por encima de 10,6 veces el punto de corte (38/120), todas las biopsias se catalogan como Marsh 3 38/38 (100%).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cálculo del VPP para EC considerando solo las lesiones Marsh 3 para el diagnóstico de la enfermedad comprueba bajo VPP (55%) con serología positiva a AATGt-IgA con valores comprendidos entre 16 y 67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml (1 a 4,2 x punto de corte), y VPP elevado (92%) para los valores entre 68 y 118<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml (4,3 a 7,4 x punto de corte), y de 93% para los casos con 69-170<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml (7,5 a 10,6 x punto de corte). Por encima de 170<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml (> 10,6 x punto de corte) el VPP es 100% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se añade los pacientes con serología positiva AATGt-IgA y Marsh 2 a los pacientes con lesión Marsh 3, el VPP aumenta para los valores serológicos de 16-67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml (1-4,2 x punto de corte) a 73%, a 96% los casos con 68-118<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml (4,3-7,4 x punto de corte) y también para los valores de 69-170<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml (7,5 a 10,6 x punto de corte). Para los correspondientes a cifras por encima de 170<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml (> 10,6 x punto de corte) el VPP es 100% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se registró el estudio genético en 71 de los 120 pacientes (59,1%) correspondiendo 68/71 a DQ2 y 3/71 a DQ8, todos ellos como pertenecientes al grupo de estudio, presentaban AATGtIgA (+) y AAE-IgA (+).</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con las recomendaciones actuales, la comprobación serológica es de importancia capital en la investigación de la EC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Está bien establecido que la positividad en AATGt-IgA y en AAE-IgA se correlaciona con histología intestinal patológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Existen publicaciones que correlacionan altos títulos de AATGt-IgA con atrofia vellositaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y aunque la sensibilidad y especificidad de AATGt-IgA es muy elevada, se recomienda asociar la investigación de AAE-IgA, pues los pacientes, sin déficit de IgA, con positividad para AATGt-IgA pero con AAE-IgA negativo presentan escasas posibilidades de presentar lesión histológica que sea compatible con el diagnóstico de EC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. En estas condiciones Weiss describe solo una tasa de 12% de EC en los pacientes AATGt-IgA (+) y AAE-IgA (–)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> aunque actualmente se debate si estos pacientes son realmente falsos (+) para AATGt-IgA pues se describen pacientes adultos con EC avanzada con AAE-IgA (−)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. En nuestro hospital se optó hace más de una década por incorporar la investigación de AAE-IgA como complemento a la serología AATG-IgA.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tests comercialmente disponibles para la investigación de AATGt-IgA se han desarrollado con elevada sensibilidad y especificidad con el valor del punto de corte recomendado por el fabricante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. El uso de valores superiores al punto de corte recomendado lógicamente debe mejorar aún más la especificidad del test y su VPP.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio histológico del intestino delgado continúa siendo la referencia para el diagnóstico de la EC, pero en realidad es un dato más en el complejo diagnóstico pues el daño histológico de la mucosa intestinal no es específico para la EC, siendo imprescindible la comprobación clínica y la recuperación serológica.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El propósito de este estudio ha sido determinar si con un título determinado de AATGt-IgA y con positividad para AAE-IgA el diagnóstico de EC es completamente seguro, eliminando la necesidad de biopsia intestinal. En el 31,6% de los pacientes con positividad para AATGt-IgA y AAE-IgA (38/120) hubiera sido posible diagnosticar la enfermedad sin biopsia intestinal al contar con VPP de 100%. En estos casos seleccionados Catassi y Fasano opinan que la biopsia intestinal no añade ninguna información útil para el diagnóstico de EC ni para el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.Teniendo en cuenta la carga asistencial que soportan nuestras Unidades de Gastroenterología Infantil, la reducción en el número de biopsias intestinales aliviaría significativamente la lista de espera, y se evitaría que en el transcurso de la espera –en no pocos casos varias semanas– los padres iniciaran la dieta sin gluten invalidando por tanto la biopsia intestinal.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede argumentarse cierta limitación a la interpretación de la histología intestinal de nuestros pacientes en función del modo en que se obtiene la biopsia intestinal. Aunque en 40 sujetos se efectuó por endoscopia y el resto por cápsula no creemos que pueda distorsionar significativamente los datos histológicos. La histología convencional puede tener otras limitaciones independientemente del modo en que se obtiene la muestra, y así una mucosa normal puede parecer atrófica cuando el fragmento no es cortado longitudinalmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como existen diversos kits comerciales con distintos puntos de corte, no es posible la estandarización de los resultados, por lo que hay que ser muy cautos para establecer recomendaciones basadas en los valores de AATGt-IgA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. El estudio presentado, al pertenecer solo a un laboratorio, debe ser considerado preliminar, necesitando para su validación un amplio estudio multicéntrico.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como consecuencia de la utilización masiva de marcadores, se describen sujetos con AAE-IgA (+) y con arquitectura vellositaria normal siendo catalogados como falsos positivos, aunque realmente pueden representar un grado leve de EC (Marsh 1 o 2) y tales casos pueden beneficiarse de dieta exenta en gluten<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. En estos casos los depósitos subepiteliales anti-transglutaminasa de clase IgA confirmarían la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Esta técnica aún de muy escasa aplicación permitirá el diagnóstico en casos con normalidad histológica o con lesiones mínimas. La detección temprana de la EC es importante para prevenir complicaciones a largo plazo, y en estos casos son necesarios estudios longitudinales para determinar si los tests serológicos son de garantía para la detección precoz de la EC antes que el daño intestinal progrese.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres1898777" "titulo" => array:6 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Objetivo" 3 => "Material y métodos" 4 => "Resultados" 5 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1642618" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres1898778" "titulo" => array:6 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Objective" 3 => "Material and methods" 4 => "Results" 5 => "Conclusion" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1642619" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Anticuerpos antigliadina (AAG)" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Anticuerpos antiendomisio (AAE-IGA)" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Anticuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AATGt-IgA)" ] ] ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-08-25" "fechaAceptado" => "2010-09-28" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1642618" "palabras" => array:4 [ 0 => "Enfermedad celíaca" 1 => "Transglutaminasa tisular" 2 => "Biopsia intestinal" 3 => "Antiendomisio" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1642619" "palabras" => array:4 [ 0 => "Coeliac disease" 1 => "Tissue transglutaminase" 2 => "Antiendomysial" 3 => "Intestinal biopsy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los marcadores séricos son de gran utilidad como indicadores de enfermedad celíaca (EC), si bien la biopsia intestinal sigue siendo el patrón oro para establecer el diagnóstico. La positividad de los anticuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AATGt-IgA) y los anticuerpos antiendomisio IgA (AAE-IgA) se correlaciona con histología intestinal patológica. La atrofia vellositaria (Marsh 3) representa una característica fundamental para el diagnóstico de EC. El tipo correspondiente a Marsh 2 (hiperplasia críptica) es debatido como lesión propia de la EC.</p></span> <span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Comprobar el nivel de AATGt-IgA que corresponda a un valor predictivo positivo (VPP) de lesión histológica de 100% para el diagnóstico de EC.</p></span> <span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Serie de 120 pacientes menores de 14 años sin déficit de IgA sometidos a biopsia intestinal con serología positiva tanto a AATGt-IgA como AAE-IgA. Para los AATGt-IgA según recomendación del fabricante se consideran valores positivos cifras ≥ 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml. Se establece el VPP de AATGt-IgA a diferentes puntos de corte.</p></span> <span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La distribución de los hallazgos histológicos en relación con el punto de corte de AATGt-IgA pone de manifiesto el mayor número de lesiones patológicas a medida que aumenta los valores de AATGt-IgA. Con valores del punto de corte por encima de 7,5-10,6 se corresponde con Marsh 2 2,1% y Marsh 3 93,4%; por encima de 10,6 veces el punto de corte, todas las biopsias se catalogan como Marsh 3 (100%). El VPP considerando solo las lesiones Marsh 3 alcanza bajo valor (55%) con serología positiva a AATGt-IgA con valores comprendidos entre 16 y 67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml (1 a 4,2 x punto de corte), y elevado valor (92%) para las concentraciones entre 68 y 118<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml (4,3 a 7,4 x punto de corte), y para los casos con 69-170<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml (7,5 a 10,6 x punto de corte) (93%). Por encima de 170<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml (> 10,6 x punto de corte) el VPP es 100%.</p></span> <span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El uso de valores superiores al punto de corte recomendado lógicamente debe mejorar aún más la especificidad del test y su VPP. En el 31,6% de los pacientes con positividad para AATGt-IgA y AAE-IgA (38/120) hubiera sido posible diagnosticar la enfermedad sin biopsia intestinal al contar con VPP de 100%. Como existen diversos kits comerciales con distintos puntos de corte, no es posible la estandarización de los resultados, por lo que hay que ser muy cautos para establecer recomendaciones basadas en los valores de AATGt-IgA.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introduction</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Serological markers are of great interest in coeliac disease (CD), although intestinal biopsy is still the gold standard for establishing the diagnosis. Tissue transglutaminase IgA antibodies (AATGt-IgA) and antiendomysial antibodies IgA (AAE-IgA) are closely correlated to intestinal damage observed in biopsies. Villous atrophy (Marsh 3) plays a major role in CD diagnosis. Marsh 2 stage (crypt hyperplasia) as a CD marker is still under debate.</p></span> <span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objective</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To ascertain an AATGt-IgA level that corresponds to a positive predictive value (PPV) of 100% for a histological CD diagnosis.</p></span> <span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material and methods</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A series of 120 patients younger than 14 years, non- IgA deficient, who underwent an intestinal biopsy and were positive for both serological markers (AATGt-IgA and AAE-IgA). For AATGt-IgA, according to the manufacturer's recommendations, a value greater than 16 IU/mL is considered as a positive value. The PPV of AATGt was determined for different cut-off points.</p></span> <span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The histological findings distribution is directly correlated to the AATGt-IgA cut-off point. When the cut-off point is set above 7.5-10.6 times the commercial reference value, there is a 2.1% of Marsh 2 lessions and 93.4% of Marsh 3; above 10.6 times the reference value, all biopsies where Marsh 3 (100%). The PPV that considers Marsh 3 is (93.4%). The PPV, for considering Marsh 3 is low (55%) when AATGt-IgA serology is positive with levels between 16 and 67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IU/ml (1-4.2 times the cut-off point) and a higher value (92%) for concentrations between 68 and 118<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IU/ml (4.3-7.4 times) and for cases with 69-170<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IU/ml (7.5-10.6 times); above 170 IU/ml (>10.6 times) PPV is 100%.</p></span> <span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusion</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The use of values higher than the recommended cut-off point must logically improve specificity and PPV. In 31.6% patients positive for AATGt-IgA and AAE-IgA (38/120) it would have been possible to diagnose the disease without intestinal biopsy as of the PPV was 100%. It is not possible to standardise results as there are different commercial kits with variable cut-off points, so we must be cautious when setting recommendations based on AATGt-IgA.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Múltiplos del punto de corte de AATGt-IgA de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Marsh 0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Marsh 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Marsh 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Marsh 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-4,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,3-7,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,5-10,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 10,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3173135.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Distribución de lesiones histológicas según punto de corte de AATGt-IgA</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AATGt-IgA expresado como U/ml y como múltiplos del punto de corte.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">AATGt-IgA</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Número de pacientes</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">VPP (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">U/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Múltiplos del punto de corte (16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EC (Marsh 3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No EC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16-67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-4,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">68-118 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,3-7,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">92 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">120-169 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,5-10,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">93 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 170 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 10,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3173136.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">VPP para diferentes puntos corte de AATGt-IgA en 120 pacientes considerando EC solo las lesiones histológicas Marsh 3</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AATGt-IgA expresado como U/ml y como múltiplos del punto de corte.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">AATGt-IgA</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Número de pacientes</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">VPP (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">U/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Múltiplos del punto de corte (16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EC (Marsh 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Marsh 2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No EC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16-67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-4,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">68-118 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,3-7,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">120-169 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,5-10,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 170 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 10,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3173137.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">VPP para diferentes puntos corte de AATGt-IgA en 120 pacientes considerando EC las lesiones histológicas Marsh 2 y 3</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:22 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A prospective study of the incidence of childhood celiac disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "E.J. Hoffenberg" 1 => "T. MacKenzie" 2 => "K.J. Barriga" 3 => "G.S. Eisenbarth" 4 => "F. Bao" 5 => "J.E. Haas" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1067/s0022-3476(03)00282-8" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Pediatr." "fecha" => "2003" "volumen" => "143" "paginaInicial" => "308" "paginaFinal" => "314" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14517510" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevalence of celiac disease among children in Finland" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. Maki" 1 => "K. Mustalahati" 2 => "J. Kokkonen" 3 => "P. Kulmala" 4 => "M. Haapalahti" 5 => "T. Karttunen" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa021687" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med." "fecha" => "2003" "volumen" => "348" "paginaInicial" => "2517" "paginaFinal" => "2524" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12815137" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prospective population screening for celiac disease: high prevalence in the first 3 years of life" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "L. Castaño" 1 => "E. Blarduni" 2 => "L. Ortiz" 3 => "J. Núñez" 4 => "J.R. Bilbao" 5 => "I. Rica" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/00005176-200407000-00016" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Pediatr Gastroenterol Nutr." 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| 2024 Octubre | 45 | 34 | 79 |
| 2024 Septiembre | 46 | 39 | 85 |
| 2024 Agosto | 60 | 72 | 132 |
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| 2021 Junio | 47 | 43 | 90 |
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| 2020 Noviembre | 48 | 16 | 64 |
| 2020 Octubre | 75 | 26 | 101 |
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| 2020 Febrero | 21 | 12 | 33 |
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| 2019 Diciembre | 70 | 13 | 83 |
| 2019 Noviembre | 38 | 7 | 45 |
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| 2018 Noviembre | 76 | 12 | 88 |
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| 2017 Julio | 26 | 0 | 26 |
| 2017 Junio | 36 | 15 | 51 |
| 2017 Mayo | 26 | 6 | 32 |
| 2017 Abril | 25 | 9 | 34 |
| 2017 Marzo | 22 | 37 | 59 |
| 2017 Febrero | 20 | 2 | 22 |
| 2017 Enero | 19 | 2 | 21 |
| 2016 Diciembre | 37 | 3 | 40 |
| 2016 Noviembre | 42 | 8 | 50 |
| 2016 Octubre | 41 | 6 | 47 |
| 2016 Septiembre | 24 | 4 | 28 |
| 2016 Agosto | 21 | 2 | 23 |
| 2016 Julio | 15 | 6 | 21 |
| 2016 Junio | 3 | 0 | 3 |
| 2016 Mayo | 3 | 0 | 3 |
| 2016 Abril | 4 | 6 | 10 |
| 2016 Marzo | 3 | 0 | 3 |
| 2016 Febrero | 7 | 0 | 7 |
| 2016 Enero | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Diciembre | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Octubre | 5 | 0 | 5 |
| 2015 Septiembre | 5 | 4 | 9 |
| 2015 Agosto | 6 | 0 | 6 |
| 2015 Julio | 9 | 0 | 9 |
| 2015 Junio | 7 | 1 | 8 |
| 2015 Mayo | 15 | 0 | 15 |
| 2015 Abril | 15 | 4 | 19 |
| 2015 Marzo | 17 | 0 | 17 |
| 2015 Febrero | 16 | 7 | 23 |
| 2015 Enero | 6 | 1 | 7 |
| 2014 Diciembre | 25 | 1 | 26 |
| 2014 Noviembre | 19 | 1 | 20 |
| 2014 Octubre | 27 | 4 | 31 |
| 2014 Septiembre | 25 | 2 | 27 |
| 2014 Agosto | 33 | 3 | 36 |
| 2014 Julio | 37 | 3 | 40 |
| 2014 Junio | 51 | 3 | 54 |
| 2014 Mayo | 53 | 9 | 62 |
| 2014 Abril | 40 | 7 | 47 |
| 2014 Marzo | 49 | 7 | 56 |
| 2014 Febrero | 36 | 13 | 49 |
| 2014 Enero | 30 | 6 | 36 |
| 2013 Diciembre | 49 | 15 | 64 |
| 2013 Noviembre | 35 | 17 | 52 |
| 2013 Octubre | 37 | 12 | 49 |
| 2013 Septiembre | 42 | 10 | 52 |
| 2013 Agosto | 53 | 12 | 65 |
| 2013 Julio | 47 | 9 | 56 |
| 2013 Junio | 2 | 3 | 5 |
| 2013 Mayo | 2 | 2 | 4 |
| 2011 Marzo | 1847 | 0 | 1847 |
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