Edades de sedestación y marcha en recién nacidos pretérmino menores de 1. 500 gr con displasia broncopulmonar

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Las líneas horizontales representan las edades medias de sedestación (7,1 m) y marcha (13,4 m) en los RNPT sin DBP." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónDiversas entidades clínicas que tienen lugar en el recién nacido pretérmino (RNPT) durante su ingreso en una unidad neonatal tienen relevancia sobre el neurodesarrollo de los mismos a corto y largo plazo. Dentro de las diversas patologías que sobresalen a este respecto se encuentra la displasia broncopulmonar (DBP). Son diversos los avances en el manejo perinatal y en la asistencia respiratoria practicados en los últimos años encaminados a un intento de controlar la aparición de la misma, tales como administración de corticoides prenatales, empleo precoz de aminoácidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>, utilización de ventilación no invasiva o empleo de volúmenes tidales bajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3</a>, sin embargo, hasta un 30% de los RNPT con peso<1.000g desarrolla DBP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.La incidencia de secuelas neurológicas y el riesgo de presentar parálisis cerebral en los RNPT con DBP es considerablemente mayor que la de aquellos que no la presentan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5–7</a>. Pero además, hay otra serie de déficits que aparecen con mayor frecuencia en los pacientes con DBP, como alteraciones en la coordinación ojo-mano o menor puntuación en el coeficiente intelectual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8–11</a>.Conocer la cronología de adquisición de los hitos motores, junto a la historia personal de cada niño, puede servir para proporcionar mejor información a los padres acerca de la posible existencia de un retraso en el desarrollo que a su vez pueda implicar afectación de otras áreas (motoras o no), así como sobre el pronóstico motor del niño. Además supone una herramienta sencilla de cribado para detectar el grupo de grandes prematuros que, independientemente de otros factores de riesgo o bien, únicamente como consecuencia de la presencia de dichos factores, deben ser remitidos a atención especializada.Diversos estudios han investigado las edades de adquisición de la sedestación y la marcha en RNPT, si bien son escasos los que hacen referencia a la influencia de la DBP sobre la adquisición de ambos ítems.El objetivo de este estudio es el de estimar la influencia que la DBP tiene sobre las edades de adquisición de la sedestación y la marcha en los RNPT<1.500g con exploración neurológica normal a los 2 años.Material y métodosSe desarrolló un estudio longitudinal con una cohorte de 885 RNPT con peso al nacimiento inferior a 1.500g, ingresados en el Hospital 12 de Octubre entre enero de 1991 y diciembre de 2003. Los criterios de inclusión son: RN vivo con edad gestacional (EG) inferior a 37s y peso al nacimiento inferior a 1.500g; niños nacidos en nuestro centro o remitidos al mismo en las primeras 48 horas de vida; realización de al menos dos ecografías transfontanelares, una en los primeros 10 días de vida y al menos otra con más de 28 días de vida; asistencia al programa de seguimiento con al menos dos valoraciones en los primeros dos años de edad; y, finalmente, examen neurológico normal llevado a cabo a los 2 años de la edad corregida (EC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Se excluyeron del estudio aquellos pacientes que no acudieron al programa de seguimiento o lo hicieron de forma incompleta, los fallecidos antes de la valoración a los 2 años de EC y aquellos que presentaban una exploración neurológica patológica dado que las edades de adquisición de ambos hitos motores podría verse modificada por la presencia de dicha secuela neurológica. El flujo de pacientes se expone en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>El cálculo de la EC se estableció restando a la edad real del paciente la diferencia existente entre las 40 semanas y la EG al nacimiento.Las edades a las que se alcanzaban los hitos motores evaluados (sedestación sin apoyo y marcha independiente) se establecían mediante entrevista con los padres durante las visitas rutinarias a la consulta de seguimiento del hospital. Como medida temporal se empleó el mes completo, dado que la mayoría de los padres/cuidadores empleaban dicha referencia temporal cuando se les interrogaba acerca de la fecha de adquisición de ambos ítems. En aquellas ocasiones en que los padres reseñaban además las semanas a las que se alcanzaba un hito determinado (más frecuente en el caso de sedestación, dado que rutinariamente la visita clínica solía coincidir temporalmente con la adquisición de dicho ítem), se acordó únicamente emplear los meses completos para datar dicho momento. En el caso de discrepancia entre las edades referidas por los padres/cuidadores y el examen clínico realizado por el neonatólogo durante el seguimiento, se hizo uso de la edad referida por este último.Se consideró que el hito motor “sedestación sin apoyo” se había alcanzado cuando el niño era capaz de, estando sentado, usar ambas manos para jugar sin ningún tipo de apoyo durante al menos un minuto.Se consideró que el hito motor “marcha sin apoyo” se había conseguido cuando el niño era capaz de andar al menos 5 pasos sin necesidad de ningún tipo de soporte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.Se consideró que el desarrollo motor a los 2 años era normal cuando no se apreciaban alteraciones durante la exploración neurológica en el tono, fuerza, reflejos o coordinación. Para establecer que el desarrollo motor de un determinado paciente se encontraba alterado era preciso el consenso entre el neurólogo y el neonatólogo. En caso de falta de acuerdo acerca de la evolución, el caso particular era examinado de forma conjunta por ambos especialistas. Si tras dicha valoración seguía sin existir acuerdo entre ambos, se consideraba que el paciente no presentaba un desarrollo motor normal.La EG se determinó mediante la ecografía realizada precozmente durante la gestación o bien mediante la fecha de última regla. En caso de discrepancia entre ambas superior a 2 semanas, el nuevo test de Ballard<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a> se empleó para datar clínicamente la EG.La presencia de hemorragia intraventricular (HIV) se clasificó en grados 1, 2 o 3 de acuerdo a la clasificación de Papile et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. El grado de lesión parenquimatosa se estableció de acuerdo a una adaptación de la realizada por Hesser et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>y Kuban et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Durante su ingreso en la unidad neonatal se realizaron diversas ecografías transfontanelares de los recién nacidos. El protocolo específico de nuestra unidad incluye la realización de al menos dos ecografías en los primeros 10 días de vida, otra alrededor del mes de vida y otra próxima al alta.El diagnóstico de DBP se definió como la necesidad de oxígeno a las 36 de edad posconcepcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,19</a>.Se realizó un análisis descriptivo de las variables iniciales para conocer las características generales de la población de estudio. Los datos se presentan utilizando estadísticos de tendencia central y de dispersión: media, mediana, desviación típica y valores extremos. Se realizó la representación gráfica mediante gráficos de cajas que representan la mediana, los cuartiles 25 y 75, y los valores extremos. Los valores adyacentes representados en dichas gráficas son, para el valor “o”=Q3+1.5 (Q3-Q1); y para el valor “*”=Q3+3(Q3-Q1); donde Q3 es el percentil 75 y Q1 es el percentil 25.El estudio de la normalidad de las distribuciones se realizó con el test de bondad de ajuste de Kolmogorov-Smirnov. La comparación entre los dos grupos se realizó con el contraste t de Student o test de Bonferroni para muestras independientes y la prueba de Mann-Whitney no paramétrica para variables continuas, y el test χ2 y χ2 corregido por continuidad para variables discretas.Las medidas de frecuencia (prevalencia) se estimaron mediante el cálculo de sus intervalos de confianza del 95% (IC95%). Para la estimación del riesgo se empleó la odds ratio (OR) con los IC del 95%.Las variables que en al análisis univariante se asociaron a la presencia de retraso en la adquisición de sedestación y marcha se analizaron conjuntamente y la OR se estimó ajustada mediante regresión logística múltiple usando estimación de máxima verosimilitud no condicional. A excepción del cálculo de los IC de las medidas de frecuencia, el análisis se realizó mediante el programa de análisis estadístico estadístico SPSS v14.0. Todas las pruebas se realizaron en contraste bilateral.ResultadosLos pacientes con diagnóstico de DBP presentaban con mayor frecuencia menor EG y peso al nacimiento así como mayor probabilidad de presentar ROP≥III con respecto al grupo de pacientes pretérmino sin diagnóstico de DBP (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Los pacientes con DBP presentaron un retraso en la adquisición de ambos hitos motores, alcanzando la sedestación a los 7,8±2m vs 7,1±1,3m en los RNPT sin DBP y la marcha a los 14,5±3,8m vs 13,4±2,5m (p<0,001) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Si bien la DBP implica una adquisición más tardía de ambos ítems, resulta más relevante desde el punto de vista clínico identificar si por sí misma puede suponer un aumento del riesgo de adquirir alguno o ambos hitos motores fuera del percentil de edad (p90 para la sedestación en el grupo de RNPT de 9m y para la marcha de 17m)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Se apreció mayor porcentaje de pacientes con DBP que adquirieron la sedestación (27,3% vs 12,6%, OR 2,6 (1,6-4,1)) y la marcha (21,4% vs 8,7%; OR 2,8 (1,6-4,8)) por encima del p90.Dado que se observó correlación existente entre la EG y el peso al nacimiento con la presencia de DBP, se determinó nuevamente la influencia de la misma sobre las edades de sedestación y marcha controlando por ambos factores. El análisis multivariante reveló que la DBP fue factor de riesgo independiente para adquirir tardíamente tanto la sedestación como la marcha tras ajustar por EG (modelo I, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>) y peso al nacimiento (modelo II, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>DiscusiónEn este estudio se aprecia que la DBP, en el grupo de RNPT<1.500g con exploración neurológica normal a los 2 años, implica un retraso en la adquisición de la sedestación y la marcha, y que este efecto se mantiene tras realizar el ajuste por el peso al nacimiento y la EG.Diversos autores han constatado el efecto deletéreo que sobre el neurodesarrollo posee la DBP. Así Short et al en un estudio llevado a cabo con 99 pacientes con DPB de diverso grado, observaron cómo principalmente aquellos con DBP severa (n=30) presentaban una peor valoración en los diversos test empleados, incluyendo la escala motora de Bayley<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Igualmente Majnemer y colaboradores en un estudio llevado a cabo en pacientes con DBP con oxígeno domiciliario, observaron una peor puntuación en los test motores empleados en este grupo de niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>, resultados similares a los publicados por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21–25</a>. No obstante, cabe destacar que en todos los estudios mencionados, el tamaño de muestra empleado es menor al aportado en nuestro trabajo; además, los criterios para definir DBP son variables, desde la necesidad de oxígeno a los 28d de vida hasta la necesidad de oxígeno domiciliario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">26–30</a>. Hay que reseñar que salvo en contadas excepciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>, en la mayoría de los trabajos hallados se incluyen en el estudio del desarrollo motor de los pacientes con DBP a aquellos que presentan secuelas neurológicas, lo cual favorece los resultados descritos por los autores.En nuestro estudio hemos realizado el análisis excluyendo a todos aquellos pacientes con DBP que presentaban alteraciones en la exploración neurológica. Finalmente, queda destacar que si bien en la literatura se describen los efectos adversos que sobre el neurodesarrollo posee la DBP, no hemos encontrado ningún artículo en el que se establezcan las edades de sedestación y marcha de este grupo de pacientes.El retraso en el desarrollo de estos pacientes se ha ligado a diversos procesos que tienen lugar en ellos. Así, la DBP es más frecuente a menor EG y menor peso al nacimiento, siendo éstos factores que por sí mismos pueden tener un efecto negativo sobre el neurodesarrollo. En el estudio presentado observamos cómo la DBP supone un mayor riesgo de adquirir tardíamente ambos hitos motores y que este efecto se mantiene tras realizar el ajuste por ambos factores. Por otro lado, estos pacientes presentan con mayor frecuencia lesiones intracraneales del tipo de HIV o leucomalacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,24</a>, teniendo ambas un impacto negativo en el desarrollo de los RNPT. Así mismo, durante el tiempo que dura el ingreso en las unidades neonatales, estos niños presentan frecuentes episodios de hipoxemia en asociación con periodos más o menos largos de desaturación así como de mecanismos respiratorios subóptimos, pudiendo generar todos ellos episodios más o menos prolongados de hipoxia cerebral con su posible implicación sobre las funciones motoras y mentales futuras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">25,26</a>. Igualmente, es probable que la estimulación y movilización de estos pacientes durante el periodo que dura su ingreso en las unidades neonatales sea menor que la recibida en pacientes sin DBP, como consecuencia de las limitaciones de la movilidad que pueden ocasionar los diferentes mecanismos que proporcionan oxígeno suplementario. Del mismo modo, alguna de las terapias empleadas en ellos tales como la administración de corticoides postnatales pueden poseer un efecto perjudicial sobre la evolución de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. En el estudio presentado, un 24% de los RNPT con DBP recibieron corticoides postnatales, sin que se apreciara que éstos tuvieran efecto en la adquisición de ambos hitos motores.Finalmente, diversos investigadores han apreciado que los padres cuyos hijos precisan oxígeno al alta presentar mayor estado de ansiedad que mejora a medida que disminuye la dependencia del oxígeno de estos y mejora la salud respiratoria. Es posible que este aumento de la ansiedad en los cuidadores limite a la familia a la hora de enfocar sus energías en optimizar el desarrollo neurológico de su hijo, dado que tienden a disminuir la relación con otros niños de su edad por temor al contagio de infecciones respiratorias que conlleven recaídas e ingresos hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.LimitacionesCerca del 15% de los pacientes que se incluyeron en el estudio no realizaron el seguimiento de forma completa o bien no acudieron en ningún momento al mismo. Las características perinatales de estos pacientes no difieren de la población incluida en este estudio, si bien presentaban mayor riesgo social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a> y mayor proporción de BPEG. Dado el moderado número de pérdidas en el seguimiento los resultados en el estudio pueden haberse visto alterados.La forma de datar las edades de adquisición de ambos ítems motores puede ser considerada como una limitación del estudio, dada la dificultad que pueden tener los padres en establecer el momento exacto al cual sus hijos adquirían la sedestación y la marcha. No obstante, el hecho de emplear como unidad de medida el mes permite disminuir este posible error. Además, es muy probable que dado que la edad a la que se adquiría la sedestación coincidía con un régimen de visitas más o menos frecuentes (trimestral), exista menor margen de error para determinar dicho hito motor.Aún así, es posible que el grado de concordancia entre la edad observada por los padres y la apreciada por el neonatólogo sean dispares. En este sentido diversas publicaciones tratan acerca del grado de acuerdo existente entre padres y pediatras a la hora de valorar determinados test de desarrollo. Así, Skellern et al observaron un buen grado de acuerdo (κ=0.79) en el empleo del Infant Monitoring Questionnaries a las edades de 12 y 48 m en prematuros de EG inferior a 31s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. Del mismo modo, Bortolus et al valoraron el grado de acuerdo existente entre padres y pediatras a la hora de determinar el desarrollo a los 18 m de edad. Para ello emplearon alguno de los ítems del Griffiths’ Developmental Scales apreciando un buen grado de acuerdo sobre todo en relación a los ítems motores groseros (κ=0.97)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.A pesar de estas limitaciones, este estudio prospectivo en el que se incluyen un gran número de pacientes y en el que los criterios de inclusión son muy estrictos, podemos afirmar que los resultados obtenidos pueden ser representativos de la población de RNPT con DBP y peso al nacimiento inferior a 1.500g, y con ausencia de alteraciones neurológicas a los 2 años de EC.En conclusión, La broncodisplasia, de forma independiente, implica un retraso en la adquisición de ambos hitos motores. Conocer qué factores perinatales o del seguimiento modifican la consecución de ambos ítems puede ayudar a la hora de decidir qué grupo de pacientes puede verse beneficiado del empleo de los diversos recursos disponibles tales como remitirlos a centros de estimulación precoz o derivación a otros profesionales.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres106009" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Pacientes y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusión" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec93396" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres106008" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Patients and methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusión" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec93395" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Limitaciones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-06-14" "fechaAceptado" => "2010-09-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec93396" "palabras" => array:4 [ 0 => "Displasia broncopulmonar" 1 => "Sedestación" 2 => "Marcha" 3 => "Recién nacido pretérmino" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec93395" "palabras" => array:4 [ 0 => "Bronchopulmonary dysplasia" 1 => "Sitting" 2 => "Walking" 3 => "Preterm newborn" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "IntroducciónLa incidencia de secuelas neurológicas en los recién nacidos pretérmino (RNPT) con displasia broncopulmonar (DBP) es considerablemente mayor que la de aquellos que no la presentan. Conocer la cronología de adquisición de los hitos motores puede servir para proporcionar mejor información a los padres acerca de la posible existencia de un retraso en el desarrollo. El objetivo del presente estudio es estimar la influencia que tiene la DBP sobre las edades de adquisición de la sedestación y la marcha en los RNPT<1.500g con exploración neurológica normal a los 2 años. Pacientes y métodosEstudio longitudinal con una cohorte de 885 RNPT con peso al nacimiento inferior a 1.500g, ingresados en el Hospital 12 de Octubre entre enero de 1991 y diciembre de 2003. Las edades a las que se alcanzaban los hitos motores evaluados se establecían mediante entrevista con los padres. La comparación de medias se realizó mediante la t de Student y el test de Bonferroni. ResultadosLos pacientes con DBP alcanzaron la sedestación a los 7,8±2m vs 7,1±1,3 m en los RNPT sin DBP y la marcha a los 14,5±3,8m vs 13,4±2,5m (p<0,001). Los pacientes con DBP tenían mayor riesgo de adquirir ambos hitos motores por encima del p90 (OR=2,6 (1,6-4,1) para la sedestación y OR=2,8 (1,6-4,8) para la marcha), efecto que se mantuvo tras ajustar por edad gestacional y peso al nacimiento. ConclusiónLa DBP, en el grupo de RNPT<1.500g con exploración neurológica normal a los 2 años, implica un retraso en la adquisición de la sedestación y la marcha." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionAdverse neurological events in very low birth weight (VLBW) children with bronchopulmonary dysplasia (BPD) are more frequent than in children without. An understanding of the ages when preterm infants acquire certain motor skills will give parents more appropriate information on motor development. The objective of the present study is to estimate the influence between BPD and the age of acquisition of sitting unsupported and independent walking in VLBW children with normal neurological examination at 2 years of corrected age. Patients and methodsA longitudinal study was conducted on a cohort of 885 children with VLBW, admitted to the Hospital “12 de Octubre” between January 1991 and December 2003. Age for both skills was established by interview with parents. Means were compared with t-test and Bonferroni adjustment where appropriate. ResultsBoth motor skills were acquired later in the group with BPD (7.8±2m vs. 7.1±1.3m for sitting unsupported and 14.5±3.8m vs. 13.4±2.5m for walking) (P<.001). BPD was associated with delayed acquisition (above p90) of these skills, OR=2.6 (1.6-4.1) for sitting and OR=2.8 (1.6-4.8) for walking. Association was found after adjusting for gestational age (GA) and weight. ConclusiónBPD was associated with delayed acquisition of both skills in VLBW children with normal neurological examination at 2 years." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2583 "Ancho" => 1660 "Tamanyo" => 218833 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo de distribución de los pacientes en el estudio." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1979 "Ancho" => 2687 "Tamanyo" => 117935 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Edades de sedestación y marcha en los recién nacidos pretérmino (RNPT) con y sin displasia broncopulmonar (DBP). Las líneas horizontales representan las edades medias de sedestación (7,1 m) y marcha (13,4 m) en los RNPT sin DBP." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "DBP: displasia broncopulmonar; EG: edad gestacional; HIV: hemorragia intraventricular; RN: recién nacido; ROP: retinopatía." 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title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esteroides prenatales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">329 (62,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66 (57,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Múltiple \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">201 (35,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33 (27,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,09 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EG (sem) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29,8±2,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28,7±3,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Peso RN<1000g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">151 (26,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">64 (52,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo femenino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">277 (48,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 (51,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Peso RN<p10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">381 (66,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">84 (69,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ROP≥ III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 (2,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 (15,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HIV≥ III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 (2,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (3,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 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Estadísticas

Original

Edades de sedestación y marcha en recién nacidos pretérmino menores de 1. 500 gr con displasia broncopulmonar

Ages of sitting up and walking in preterm newborns less than 1,500 G with bronchopulmonary dysplasia

M.A. Marín Gabriela,b, E. Bergón Sendínc, A. Melgar Bonísc, N. García Larac, C. Rosa Pallás Alonsod,

Autor para correspondencia

keka.pallas@gmail.com

Autor para correspondencia.

, J. de la Cruz Bértoloe

a Departamento de Neonatología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España

b Departamento de Pediatría, Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda, Madrid, España

c Departamento de Neonatología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España

d Departamento de Neonatología, SAMID, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España

e Unidad de Epidemiología Clínica, CIBERESP, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España

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sin embargo&#44; hasta un 30&#37; de los RNPT con peso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g desarrolla DBP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de secuelas neurol&#243;gicas y el riesgo de presentar par&#225;lisis cerebral en los RNPT con DBP es considerablemente mayor que la de aquellos que no la presentan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#46; Pero adem&#225;s&#44; hay otra serie de d&#233;ficits que aparecen con mayor frecuencia en los pacientes con DBP&#44; como alteraciones en la coordinaci&#243;n ojo-mano o menor puntuaci&#243;n en el coeficiente intelectual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;11</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocer la cronolog&#237;a de adquisici&#243;n de los hitos motores&#44; junto a la historia personal de cada ni&#241;o&#44; puede servir para proporcionar mejor informaci&#243;n a los padres acerca de la posible existencia de un retraso en el desarrollo que a su vez pueda implicar afectaci&#243;n de otras &#225;reas &#40;motoras o no&#41;&#44; as&#237; como sobre el pron&#243;stico motor del ni&#241;o&#46; Adem&#225;s supone una herramienta sencilla de cribado para detectar el grupo de grandes prematuros que&#44; independientemente de otros factores de riesgo o bien&#44; &#250;nicamente como consecuencia de la presencia de dichos factores&#44; deben ser remitidos a atenci&#243;n especializada&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios han investigado las edades de adquisici&#243;n de la sedestaci&#243;n y la marcha en RNPT&#44; si bien son escasos los que hacen referencia a la influencia de la DBP sobre la adquisici&#243;n de ambos &#237;tems&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio es el de estimar la influencia que la DBP tiene sobre las edades de adquisici&#243;n de la sedestaci&#243;n y la marcha en los RNPT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g con exploraci&#243;n neurol&#243;gica normal a los 2 a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desarroll&#243; un estudio longitudinal con una cohorte de 885 RNPT con peso al nacimiento inferior a 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; ingresados en el Hospital 12 de Octubre entre enero de 1991 y diciembre de 2003&#46; Los criterios de inclusi&#243;n son&#58; RN vivo con edad gestacional &#40;EG&#41; inferior a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s y peso al nacimiento inferior a 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#59; ni&#241;os nacidos en nuestro centro o remitidos al mismo en las primeras 48 horas de vida&#59; realizaci&#243;n de al menos dos ecograf&#237;as transfontanelares&#44; una en los primeros 10 d&#237;as de vida y al menos otra con m&#225;s de 28 d&#237;as de vida&#59; asistencia al programa de seguimiento con al menos dos valoraciones en los primeros dos a&#241;os de edad&#59; y&#44; finalmente&#44; examen neurol&#243;gico normal llevado a cabo a los 2 a&#241;os de la edad corregida &#40;EC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Se excluyeron del estudio aquellos pacientes que no acudieron al programa de seguimiento o lo hicieron de forma incompleta&#44; los fallecidos antes de la valoraci&#243;n a los 2 a&#241;os de EC y aquellos que presentaban una exploraci&#243;n neurol&#243;gica patol&#243;gica dado que las edades de adquisici&#243;n de ambos hitos motores podr&#237;a verse modificada por la presencia de dicha secuela neurol&#243;gica&#46; El flujo de pacientes se expone en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;lculo de la EC se estableci&#243; restando a la edad real del paciente la diferencia existente entre las 40 semanas y la EG al nacimiento&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las edades a las que se alcanzaban los hitos motores evaluados &#40;sedestaci&#243;n sin apoyo y marcha independiente&#41; se establec&#237;an mediante entrevista con los padres durante las visitas rutinarias a la consulta de seguimiento del hospital&#46; Como medida temporal se emple&#243; el mes completo&#44; dado que la mayor&#237;a de los padres&#47;cuidadores empleaban dicha referencia temporal cuando se les interrogaba acerca de la fecha de adquisici&#243;n de ambos &#237;tems&#46; En aquellas ocasiones en que los padres rese&#241;aban adem&#225;s las semanas a las que se alcanzaba un hito determinado &#40;m&#225;s frecuente en el caso de sedestaci&#243;n&#44; dado que rutinariamente la visita cl&#237;nica sol&#237;a coincidir temporalmente con la adquisici&#243;n de dicho &#237;tem&#41;&#44; se acord&#243; &#250;nicamente emplear los meses completos para datar dicho momento&#46; En el caso de discrepancia entre las edades referidas por los padres&#47;cuidadores y el examen cl&#237;nico realizado por el neonat&#243;logo durante el seguimiento&#44; se hizo uso de la edad referida por este &#250;ltimo&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consider&#243; que el hito motor &#8220;sedestaci&#243;n sin apoyo&#8221; se hab&#237;a alcanzado cuando el ni&#241;o era capaz de&#44; estando sentado&#44; usar ambas manos para jugar sin ning&#250;n tipo de apoyo durante al menos un minuto&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consider&#243; que el hito motor &#8220;marcha sin apoyo&#8221; se hab&#237;a conseguido cuando el ni&#241;o era capaz de andar al menos 5 pasos sin necesidad de ning&#250;n tipo de soporte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consider&#243; que el desarrollo motor a los 2 a&#241;os era normal cuando no se apreciaban alteraciones durante la exploraci&#243;n neurol&#243;gica en el tono&#44; fuerza&#44; reflejos o coordinaci&#243;n&#46; Para establecer que el desarrollo motor de un determinado paciente se encontraba alterado era preciso el consenso entre el neur&#243;logo y el neonat&#243;logo&#46; En caso de falta de acuerdo acerca de la evoluci&#243;n&#44; el caso particular era examinado de forma conjunta por ambos especialistas&#46; Si tras dicha valoraci&#243;n segu&#237;a sin existir acuerdo entre ambos&#44; se consideraba que el paciente no presentaba un desarrollo motor normal&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EG se determin&#243; mediante la ecograf&#237;a realizada precozmente durante la gestaci&#243;n o bien mediante la fecha de &#250;ltima regla&#46; En caso de discrepancia entre ambas superior a 2 semanas&#44; el nuevo test de Ballard<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> se emple&#243; para datar cl&#237;nicamente la EG&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de hemorragia intraventricular &#40;HIV&#41; se clasific&#243; en grados 1&#44; 2 o 3 de acuerdo a la clasificaci&#243;n de Papile et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El grado de lesi&#243;n parenquimatosa se estableci&#243; de acuerdo a una adaptaci&#243;n de la realizada por Hesser et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>y Kuban et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Durante su ingreso en la unidad neonatal se realizaron diversas ecograf&#237;as transfontanelares de los reci&#233;n nacidos&#46; El protocolo espec&#237;fico de nuestra unidad incluye la realizaci&#243;n de al menos dos ecograf&#237;as en los primeros 10 d&#237;as de vida&#44; otra alrededor del mes de vida y otra pr&#243;xima al alta&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de DBP se defini&#243; como la necesidad de ox&#237;geno a las 36 de edad posconcepcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un an&#225;lisis descriptivo de las variables iniciales para conocer las caracter&#237;sticas generales de la poblaci&#243;n de estudio&#46; Los datos se presentan utilizando estad&#237;sticos de tendencia central y de dispersi&#243;n&#58; media&#44; mediana&#44; desviaci&#243;n t&#237;pica y valores extremos&#46; Se realiz&#243; la representaci&#243;n gr&#225;fica mediante gr&#225;ficos de cajas que representan la mediana&#44; los cuartiles 25 y 75&#44; y los valores extremos&#46; Los valores adyacentes representados en dichas gr&#225;ficas son&#44; para el valor &#8220;<span class="elsevierStyleBold">o</span>&#8221;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Q3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;5 &#40;Q3-Q1&#41;&#59; y para el valor &#8220;<span class="elsevierStyleBold">&#42;</span>&#8221;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Q3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#40;Q3-Q1&#41;&#59; donde Q3 es el percentil 75 y Q1 es el percentil 25&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de la normalidad de las distribuciones se realiz&#243; con el test de bondad de ajuste de Kolmogorov-Smirnov&#46; La comparaci&#243;n entre los dos grupos se realiz&#243; con el contraste t de Student o test de Bonferroni para muestras independientes y la prueba de Mann-Whitney no param&#233;trica para variables continuas&#44; y el test &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> y &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> corregido por continuidad para variables discretas&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas de frecuencia &#40;prevalencia&#41; se estimaron mediante el c&#225;lculo de sus intervalos de confianza del 95&#37; &#40;IC95&#37;&#41;&#46; Para la estimaci&#243;n del riesgo se emple&#243; la odds ratio &#40;OR&#41; con los IC del 95&#37;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables que en al an&#225;lisis univariante se asociaron a la presencia de retraso en la adquisici&#243;n de sedestaci&#243;n y marcha se analizaron conjuntamente y la OR se estim&#243; ajustada mediante regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple usando estimaci&#243;n de m&#225;xima verosimilitud no condicional&#46; A excepci&#243;n del c&#225;lculo de los IC de las medidas de frecuencia&#44; el an&#225;lisis se realiz&#243; mediante el programa de an&#225;lisis estad&#237;stico estad&#237;stico SPSS v14&#46;0&#46; Todas las pruebas se realizaron en contraste bilateral&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con diagn&#243;stico de DBP presentaban con mayor frecuencia menor EG y peso al nacimiento as&#237; como mayor probabilidad de presentar ROP&#8805;III con respecto al grupo de pacientes pret&#233;rmino sin diagn&#243;stico de DBP &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con DBP presentaron un retraso en la adquisici&#243;n de ambos hitos motores&#44; alcanzando la sedestaci&#243;n a los 7&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2m vs 7&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;3m en los RNPT sin DBP y la marcha a los 14&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;8m vs 13&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5m &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la DBP implica una adquisici&#243;n m&#225;s tard&#237;a de ambos &#237;tems&#44; resulta m&#225;s relevante desde el punto de vista cl&#237;nico identificar si por s&#237; misma puede suponer un aumento del riesgo de adquirir alguno o ambos hitos motores fuera del percentil de edad &#40;p90 para la sedestaci&#243;n en el grupo de RNPT de 9m y para la marcha de 17m&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Se apreci&#243; mayor porcentaje de pacientes con DBP que adquirieron la sedestaci&#243;n &#40;27&#44;3&#37; vs 12&#44;6&#37;&#44; OR 2&#44;6 &#40;1&#44;6-4&#44;1&#41;&#41; y la marcha &#40;21&#44;4&#37; vs 8&#44;7&#37;&#59; OR 2&#44;8 &#40;1&#44;6-4&#44;8&#41;&#41; por encima del p90&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que se observ&#243; correlaci&#243;n existente entre la EG y el peso al nacimiento con la presencia de DBP&#44; se determin&#243; nuevamente la influencia de la misma sobre las edades de sedestaci&#243;n y marcha controlando por ambos factores&#46; El an&#225;lisis multivariante revel&#243; que la DBP fue factor de riesgo independiente para adquirir tard&#237;amente tanto la sedestaci&#243;n como la marcha tras ajustar por EG &#40;modelo I&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; y peso al nacimiento &#40;modelo II&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio se aprecia que la DBP&#44; en el grupo de RNPT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g con exploraci&#243;n neurol&#243;gica normal a los 2 a&#241;os&#44; implica un retraso en la adquisici&#243;n de la sedestaci&#243;n y la marcha&#44; y que este efecto se mantiene tras realizar el ajuste por el peso al nacimiento y la EG&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos autores han constatado el efecto delet&#233;reo que sobre el neurodesarrollo posee la DBP&#46; As&#237; Short et al en un estudio llevado a cabo con 99 pacientes con DPB de diverso grado&#44; observaron c&#243;mo principalmente aquellos con DBP severa &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#41; presentaban una peor valoraci&#243;n en los diversos test empleados&#44; incluyendo la escala motora de Bayley<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Igualmente Majnemer y colaboradores en un estudio llevado a cabo en pacientes con DBP con ox&#237;geno domiciliario&#44; observaron una peor puntuaci&#243;n en los test motores empleados en este grupo de ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; resultados similares a los publicados por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;25</span></a>&#46; No obstante&#44; cabe destacar que en todos los estudios mencionados&#44; el tama&#241;o de muestra empleado es menor al aportado en nuestro trabajo&#59; adem&#225;s&#44; los criterios para definir DBP son variables&#44; desde la necesidad de ox&#237;geno a los 28d de vida hasta la necesidad de ox&#237;geno domiciliario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;30</span></a>&#46; Hay que rese&#241;ar que salvo en contadas excepciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; en la mayor&#237;a de los trabajos hallados se incluyen en el estudio del desarrollo motor de los pacientes con DBP a aquellos que presentan secuelas neurol&#243;gicas&#44; lo cual favorece los resultados descritos por los autores&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio hemos realizado el an&#225;lisis excluyendo a todos aquellos pacientes con DBP que presentaban alteraciones en la exploraci&#243;n neurol&#243;gica&#46; Finalmente&#44; queda destacar que si bien en la literatura se describen los efectos adversos que sobre el neurodesarrollo posee la DBP&#44; no hemos encontrado ning&#250;n art&#237;culo en el que se establezcan las edades de sedestaci&#243;n y marcha de este grupo de pacientes&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El retraso en el desarrollo de estos pacientes se ha ligado a diversos procesos que tienen lugar en ellos&#46; As&#237;&#44; la DBP es m&#225;s frecuente a menor EG y menor peso al nacimiento&#44; siendo &#233;stos factores que por s&#237; mismos pueden tener un efecto negativo sobre el neurodesarrollo&#46; En el estudio presentado observamos c&#243;mo la DBP supone un mayor riesgo de adquirir tard&#237;amente ambos hitos motores y que este efecto se mantiene tras realizar el ajuste por ambos factores&#46; Por otro lado&#44; estos pacientes presentan con mayor frecuencia lesiones intracraneales del tipo de HIV o leucomalacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#44; teniendo ambas un impacto negativo en el desarrollo de los RNPT&#46; As&#237; mismo&#44; durante el tiempo que dura el ingreso en las unidades neonatales&#44; estos ni&#241;os presentan frecuentes episodios de hipoxemia en asociaci&#243;n con periodos m&#225;s o menos largos de desaturaci&#243;n as&#237; como de mecanismos respiratorios sub&#243;ptimos&#44; pudiendo generar todos ellos episodios m&#225;s o menos prolongados de hipoxia cerebral con su posible implicaci&#243;n sobre las funciones motoras y mentales futuras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; Igualmente&#44; es probable que la estimulaci&#243;n y movilizaci&#243;n de estos pacientes durante el periodo que dura su ingreso en las unidades neonatales sea menor que la recibida en pacientes sin DBP&#44; como consecuencia de las limitaciones de la movilidad que pueden ocasionar los diferentes mecanismos que proporcionan ox&#237;geno suplementario&#46; Del mismo modo&#44; alguna de las terapias empleadas en ellos tales como la administraci&#243;n de corticoides postnatales pueden poseer un efecto perjudicial sobre la evoluci&#243;n de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En el estudio presentado&#44; un 24&#37; de los RNPT con DBP recibieron corticoides postnatales&#44; sin que se apreciara que &#233;stos tuvieran efecto en la adquisici&#243;n de ambos hitos motores&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; diversos investigadores han apreciado que los padres cuyos hijos precisan ox&#237;geno al alta presentar mayor estado de ansiedad que mejora a medida que disminuye la dependencia del ox&#237;geno de estos y mejora la salud respiratoria&#46; Es posible que este aumento de la ansiedad en los cuidadores limite a la familia a la hora de enfocar sus energ&#237;as en optimizar el desarrollo neurol&#243;gico de su hijo&#44; dado que tienden a disminuir la relaci&#243;n con otros ni&#241;os de su edad por temor al contagio de infecciones respiratorias que conlleven reca&#237;das e ingresos hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Limitaciones</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cerca del 15&#37; de los pacientes que se incluyeron en el estudio no realizaron el seguimiento de forma completa o bien no acudieron en ning&#250;n momento al mismo&#46; Las caracter&#237;sticas perinatales de estos pacientes no difieren de la poblaci&#243;n incluida en este estudio&#44; si bien presentaban mayor riesgo social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> y mayor proporci&#243;n de BPEG&#46; Dado el moderado n&#250;mero de p&#233;rdidas en el seguimiento los resultados en el estudio pueden haberse visto alterados&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma de datar las edades de adquisici&#243;n de ambos &#237;tems motores puede ser considerada como una limitaci&#243;n del estudio&#44; dada la dificultad que pueden tener los padres en establecer el momento exacto al cual sus hijos adquir&#237;an la sedestaci&#243;n y la marcha&#46; No obstante&#44; el hecho de emplear como unidad de medida el mes permite disminuir este posible error&#46; Adem&#225;s&#44; es muy probable que dado que la edad a la que se adquir&#237;a la sedestaci&#243;n coincid&#237;a con un r&#233;gimen de visitas m&#225;s o menos frecuentes &#40;trimestral&#41;&#44; exista menor margen de error para determinar dicho hito motor&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#250;n as&#237;&#44; es posible que el grado de concordancia entre la edad observada por los padres y la apreciada por el neonat&#243;logo sean dispares&#46; En este sentido diversas publicaciones tratan acerca del grado de acuerdo existente entre padres y pediatras a la hora de valorar determinados test de desarrollo&#46; As&#237;&#44; Skellern et al observaron un buen grado de acuerdo &#40;&#954;&#61;0&#46;79&#41; en el empleo del <span class="elsevierStyleItalic">Infant Monitoring Questionnaries</span> a las edades de 12 y 48 m en prematuros de EG inferior a 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; Bortolus et al valoraron el grado de acuerdo existente entre padres y pediatras a la hora de determinar el desarrollo a los 18 m de edad&#46; Para ello emplearon alguno de los &#237;tems del <span class="elsevierStyleItalic">Griffiths&#8217; Developmental Scales</span> apreciando un buen grado de acuerdo sobre todo en relaci&#243;n a los &#237;tems motores groseros &#40;&#954;&#61;0&#46;97&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de estas limitaciones&#44; este estudio prospectivo en el que se incluyen un gran n&#250;mero de pacientes y en el que los criterios de inclusi&#243;n son muy estrictos&#44; podemos afirmar que los resultados obtenidos pueden ser representativos de la poblaci&#243;n de RNPT con DBP y peso al nacimiento inferior a 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; y con ausencia de alteraciones neurol&#243;gicas a los 2 a&#241;os de EC&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; La broncodisplasia&#44; de forma independiente&#44; implica un retraso en la adquisici&#243;n de ambos hitos motores&#46; Conocer qu&#233; factores perinatales o del seguimiento modifican la consecuci&#243;n de ambos &#237;tems puede ayudar a la hora de decidir qu&#233; grupo de pacientes puede verse beneficiado del empleo de los diversos recursos disponibles tales como remitirlos a centros de estimulaci&#243;n precoz o derivaci&#243;n a otros profesionales&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n estudio &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>573&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">329 &#40;62&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">66 &#40;57&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M&#250;ltiple&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">201 &#40;35&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">33 &#40;27&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EG &#40;sem&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">29&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">28&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Peso RN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1000g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">151 &#40;26&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">64 &#40;52&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sexo femenino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">277 &#40;48&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62 &#40;51&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Peso RN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>p10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">381 &#40;66&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">84 &#40;69&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ROP&#8805; III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 &#40;2&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18 &#40;15&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HIV&#8805; III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16 &#40;2&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;3&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Modelo I</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Modelo II</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">OR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IC &#40;95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">p</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">OR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IC &#40;95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sedestaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;6-4&#44;63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;47-4&#44;32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Marcha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;68-5&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
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Información del artículo

ISSN: 16954033
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.anpedi.2010.09.018

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	8	16	24
2024 Octubre	54	44	98
2024 Septiembre	71	35	106
2024 Agosto	89	53	142
2024 Julio	99	31	130
2024 Junio	113	32	145
2024 Mayo	55	36	91
2024 Abril	52	38	90
2024 Marzo	69	19	88
2024 Febrero	49	32	81
2024 Enero	80	21	101
2023 Diciembre	71	17	88
2023 Noviembre	84	22	106
2023 Octubre	87	31	118
2023 Septiembre	60	17	77
2023 Agosto	41	27	68
2023 Julio	86	24	110
2023 Junio	52	37	89
2023 Mayo	68	14	82
2023 Abril	53	18	71
2023 Marzo	93	48	141
2023 Febrero	97	25	122
2023 Enero	60	21	81
2022 Diciembre	69	21	90
2022 Noviembre	139	35	174
2022 Octubre	88	38	126
2022 Septiembre	81	27	108
2022 Agosto	79	54	133
2022 Julio	91	32	123
2022 Junio	123	91	214
2022 Mayo	85	58	143
2022 Abril	145	26	171
2022 Marzo	169	48	217
2022 Febrero	152	27	179
2022 Enero	140	33	173
2021 Diciembre	93	33	126
2021 Noviembre	119	46	165
2021 Octubre	118	64	182
2021 Septiembre	84	47	131
2021 Agosto	63	39	102
2021 Julio	55	42	97
2021 Junio	44	35	79
2021 Mayo	71	33	104
2021 Abril	141	40	181
2021 Marzo	108	19	127
2021 Febrero	84	22	106
2021 Enero	72	37	109
2020 Diciembre	70	28	98
2020 Noviembre	72	20	92
2020 Octubre	70	15	85
2020 Septiembre	49	11	60
2020 Agosto	60	10	70
2020 Julio	61	12	73
2020 Junio	64	13	77
2020 Mayo	85	11	96
2020 Abril	53	20	73
2020 Marzo	66	21	87
2020 Febrero	65	11	76
2020 Enero	60	17	77
2019 Diciembre	74	19	93
2019 Noviembre	33	10	43
2019 Octubre	40	13	53
2019 Septiembre	58	13	71
2019 Agosto	42	15	57
2019 Julio	35	23	58
2019 Junio	55	19	74
2019 Mayo	105	35	140
2019 Abril	120	20	140
2019 Marzo	48	12	60
2019 Febrero	60	20	80
2019 Enero	50	19	69
2018 Diciembre	38	16	54
2018 Noviembre	114	18	132
2018 Octubre	190	21	211
2018 Septiembre	80	8	88
2018 Agosto	1	0	1
2018 Julio	6	0	6
2018 Junio	4	0	4
2018 Mayo	13	0	13
2018 Abril	108	0	108
2018 Marzo	26	0	26
2018 Febrero	13	0	13
2018 Enero	18	1	19
2017 Diciembre	21	0	21
2017 Noviembre	19	0	19
2017 Octubre	29	0	29
2017 Septiembre	18	0	18
2017 Agosto	14	0	14
2017 Julio	19	0	19
2017 Junio	33	16	49
2017 Mayo	20	8	28
2017 Abril	19	4	23
2017 Marzo	10	20	30
2017 Febrero	9	3	12
2017 Enero	8	6	14
2016 Diciembre	31	7	38
2016 Noviembre	46	7	53
2016 Octubre	46	8	54
2016 Septiembre	36	6	42
2016 Agosto	33	3	36
2016 Julio	15	1	16
2016 Abril	1	0	1
2016 Febrero	1	0	1
2015 Diciembre	2	0	2
2015 Noviembre	2	0	2
2015 Octubre	4	0	4
2015 Agosto	5	13	18
2015 Julio	14	0	14
2015 Junio	4	0	4
2015 Mayo	23	7	30
2015 Abril	24	0	24
2015 Marzo	15	3	18
2015 Febrero	12	10	22
2015 Enero	7	1	8
2014 Diciembre	32	2	34
2014 Noviembre	17	1	18
2014 Octubre	22	1	23
2014 Septiembre	24	2	26
2014 Agosto	29	1	30
2014 Julio	52	1	53
2014 Junio	85	3	88
2014 Mayo	77	4	81
2014 Abril	61	2	63
2014 Marzo	80	10	90
2014 Febrero	57	9	66
2014 Enero	70	10	80
2013 Diciembre	94	12	106
2013 Noviembre	82	8	90
2013 Octubre	70	10	80
2013 Septiembre	69	25	94
2013 Agosto	67	16	83
2013 Julio	47	6	53
2013 Junio	1	6	7
2013 Mayo	3	2	5
2013 Abril	3	3	6
2013 Marzo	3	0	3
2013 Febrero	13	1	14
2012 Agosto	0	1	1
2011 Febrero	3694	0	3694

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