Revisión y recomendaciones sobre la prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección posnatal por citomegalovirus

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El CMV también puede ser transmitido al recién nacido (RN) al pasar por el canal del parto, o a través de la leche materna, las transfusiones sanguíneas u otras fuentes. La infección adquirida casi nunca se asocia a enfermedad significativa en el RN a término, porque suele resultar de una reactivación materna, y el niño nace con anticuerpos protectores adquiridos pasivamente. En cambio, los RN prematuros de muy bajo peso tienen un sistema inmunitario inmaduro y nacen antes de la transferencia de las inmunoglobulinas maternas, la cual ocurre principalmente después de las 28 semanas de gestación. Estos niños son susceptibles a la infección posnatal por CMV, que puede tener un curso sintomático, en ocasiones grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1">1–21</a>. El presente documento se centra en la infección adquirida por CMV en el RN, desde el momento del parto (por contacto con las secreciones cervicales maternas infectadas) hasta los primeros meses de vida (a través de la leche materna, transfusiones de hemoderivados o por transmisión nosocomial). Las infecciones por CMV adquiridas en la comunidad por lactantes y niños, así como las que ocurren en pacientes inmunodeprimidos no son tratadas en este artículo. La infección congénita por CMV es materia de otro documento de consenso elaborado por nuestro grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22">22</a>.La prevalencia de infección adquirida por CMV en RN prematuros en estudios prospectivos oscila entre el 12–22%, dependiendo de la edad gestacional, el número de transfusiones que reciban, la proporción de niños alimentados con leche materna y el porcentaje de madres seropositivas en la población<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12">12,23</a>. En un estudio retrospectivo publicado en nuestro país, la infección adquirida se constató en un 6% de los prematuros menores de 1.500g durante un periodo de 3 años, y el 14% (3 de 21) tuvieron un cuadro infeccioso grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24">24</a>.Fuentes de transmisión y prevenciónLa infección posnatal por CMV puede producirse por contacto con el tracto genital materno durante el parto, la leche materna, transfusiones sanguíneas o a través de fluidos biológicos de pacientes infectados que excretan el virus, especialmente orina y saliva.Transfusiones. La infección por CMV adquirida por la transfusión de sangre infectada puede producir importantes complicaciones en prematuros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1">1,7,8</a>. El riesgo de infección es más elevado cuanto mayores son el número de unidades de sangre transfundidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a> y el número de donantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>. Las unidades neonatales y los bancos de sangre utilizan diferentes estrategias preventivas, como los filtros de leucocitos, los hemoderivados de donante CMV-negativo y las políticas de reducción del número de transfusiones y donantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25">25</a>. El uso de sangre leucodeplecionada (<106leucocitos/bolsa) es una medida efectiva en la prevención de la infección por CMV en RN de muy bajo peso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26">26–28</a>. La leucodepleción universal de los componentes sanguíneos está recomendada por el Comité Científico para la Seguridad Transfusional y es una práctica habitual en nuestro medio, por lo que el riesgo de infección adquirida por hemoderivados es en la actualidad muy bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29">29</a>. No obstante, aunque no hay estudios en RN que comparen la transfusión de sangre CMV-negativa frente a leucoreducida, en adultos sometidos a transplante de médula ósea la sangre seronegativa se ha mostrado algo superior a la leucodeplecionada en la prevención de la infección por CMV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28">28</a>. Por ello algunos expertos recomiendan la transfusión de hemoderivados CMV-negativos en los RN más pequeños y vulnerables (<1.000g)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25">25</a>.Fuente materna. El RN puede infectarse por exposición al CMV presente en el tracto genital o la leche de la madre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9,10</a>. Un 5–10% de las embarazadas seropositivas excretan CMV en el tracto genital al nacimiento, y entre un 25–55% de los neonatos expuestos se infectan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>. Sin embargo, esta no es la principal vía de infección adquirida en el RN. Estudios sobre CMV adquirido en prematuros en los que se analizaron muestras vaginales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19">19,30</a> o muestras de superficie de los niños al nacimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3">3,4,17</a> con el objetivo de descartar infección adquirida durante el parto señalan a la leche como principal fuente de CMV frente a las secreciones cervicales.La transmisión posnatal de CMV por medio de la leche materna varía en distintas poblaciones según la seroprevalencia entre las mujeres en edad fértil y los patrones de lactancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>). La tasa de virolactia (aislamiento en la leche del virus por cultivo en fibroblastos) en mujeres CMV-seropositivas oscila entre el 13–85%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3">3–5,11,17,19,30,33–38</a>, y la proporción es aún mayor (20–97%) cuando se emplea la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para la detección del ADN de CMV (DNA-lactia)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3">3–5,11,17,20,30,32,38,39</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>). En el amplio estudio realizado en Alemania por Hamprecht et al, la tasa de virolactia en madres seropositivas fue del 76%, mientras que se observó DNA-lactia en el 96%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>. El mecanismo de excreción de CMV en la leche es desconocido, y en las madres excretoras, el virus habitualmente se detecta solo en la leche y no en orina ni en saliva; los estudios serológicos muestran anticuerpos IgG y ausencia de anticuerpos IgM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3">3,11,14,15,18–20</a>. Así, la reactivación parece tener lugar en la propia glándula mamaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3">3,6,10,40</a>. El ADN del virus puede ser detectable en el calostro en muy pequeñas cantidades, aunque en la mayor parte de casos se positiviza hacia las 2 semanas posparto. El número de copias aumenta y alcanza el pico entre las 4–8 semanas. Posteriormente, la carga viral se reduce, hasta desaparecer entre las 9–12 semanas posparto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20">20,32,41</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia>En los estudios más recientes, la tasa de transmisión en RN prematuros expuestos a leche materna CMV-positiva oscila entre el 5–50%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4–6,11–20,30–33</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>). En el mencionado estudio alemán, la transmisión de CMV ocurrió en el 38% de los RN de madres con DNA-lactia, de los cuales el 48% presentaron infecciones sintomáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>. No todos los estudios han mostrado tasas tan elevadas de transmisión. Por ejemplo, en un estudio realizado en Japón, la transmisión sucedió en el 10% de los niños expuestos, y ninguno fue sintomático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32">32</a>. Las diferentes tasas de transmisión parecen deberse en parte a variaciones en las prácticas de alimentación, como el tratamiento de la leche materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a>. No está claro por qué solo algunos de los RN expuestos a leche CMV-positiva se infectan. Entre los factores de riesgo para la transmisión parecen encontrarse la aparición precoz del virus en la leche<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>, la presencia de una DNA-lactia elevada y la excreción viral prolongada en la leche materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a>. Hamprecht y colaboradores observaron una edad media de positivización del CMV en la orina de los RN prematuros infectados posnatalmente de 47 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>. Otros autores han encontrado periodos similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12">12–14,16–20,31–33</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>). Las infecciones tempranas (anteriores al mes de edad) parecen ocurrir en RN más inmaduros y asociarse a un curso más grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>.La congelación de la leche humana reduce los títulos de CMV y la infectividad en un 90–100%, dependiendo de la duración<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib42">42,43</a>. La pasteurización Holder (a 62,5°C durante 30min) elimina el CMV, con el inconveniente de que altera las propiedades inmunológicas de la leche materna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib44">44–46</a>. Métodos de pasteurización rápida recientemente descritos parecen ser efectivos en eliminar el CMV, perturbando en menor grado las propiedades bioquímicas de la leche<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib47">47,48</a>. Los estudios clínicos sobre transmisión de CMV a través de la leche materna a RN pretérmino han evidenciado que la congelación de la leche para inactivar el CMV reduce la tasa de transmisión, pero no elimina completamente este riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11">11,13,16–18,20,31,32</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>). Además, la administración de leche congelada no parece prevenir los casos sintomáticos y graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13">13,16–18,20</a>. En 2 trabajos en los que se administró exclusivamente leche previamente congelada a –20°C durante más de 24h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16">16</a> y a −18°C durante más de 72h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a>, la tasa de transmisión en pacientes expuestos a CMV fue de 9% y 47%, respectivamente, con un 50% y 37% de infecciones sintomáticas en cada uno de los estudios. En otro trabajo en el que todos los pacientes recibieron leche de banco pasteurizada o leche materna congelada a −20°C durante 72h, 1 de los 18 pacientes presentó infección por CMV, la cual fue asintomática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31">31</a>. Así, según concluyen 2 revisiones recientes, existe controversia en cuanto a la indicación del tratamiento de la leche materna para inactivar el CMV, así como el método y el periodo de aplicación durante el tiempo de lactancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6">6,10</a>. Actualmente existen unidades neonatales en las que no se trata la leche materna CMV-positiva, otras en las que se congela y otras en las que se pasteuriza previamente a su administración a los RN pretérmino. En los bancos de leche humana la leche de donante es congelada, después pasteurizada mediante el método Holder y posteriormente congelada de nuevo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49">49</a>. Dicho método elimina el CMV de la leche y evita de manera segura su transmisión.Transmisión nosocomial. Alrededor del 1% de los RN y entre el 5–10% de los lactantes eliminan CMV en orina, mientras que esto ocurre en más del 10% de los RN prematuros hospitalizados durante más de un mes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50">50</a>. La transmisión del CMV paciente a paciente es posible a través de las manos del personal sanitario o de fómites<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib51">51,52</a>. No obstante, el CMV es eliminado por el jabón y las soluciones alcohólicas, de modo que una correcta higiene de manos hace que la transmisión sea muy poco frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9,53</a>. De hecho, la infección posnatal por CMV en RN prematuros hijos de madres seronegativas y sin riesgo de transmisión por productos sanguíneos es muy rara. Por otro lado, las tasas de seropositividad a CMV en trabajadoras en salud pediátrica no parecen ser más elevadas que las del resto de la población<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib50">50,54</a>. Así, no es necesario aislar a los pacientes con infección por CMV, siempre y cuando se cumplan las medidas adecuadas de higiene de manos. Las trabajadoras sanitarias embarazadas deben extremar dichas medidas, haciéndolas extensivas al contacto con cualquier RN de la unidad, ya que puede haber casos no identificados de infección excretores de CMV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10">10,50</a>.Manifestaciones clínicasEn la mayoría de RN, la infección adquirida por CMV tiene un curso asintomático. Esto se debe a que la mayor parte de estas infecciones resultan de una reactivación del virus en la madre, de modo que el niño nace con anticuerpos protectores. El RN prematuro tiene una menor cantidad de anticuerpos transferidos, y por tanto, un mayor riesgo de infección sintomática. Los principales factores de riesgo son el menor peso al nacimiento y la transmisión posnatal temprana del virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>. La infección sintomática puede manifestarse como neumonitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib55">55,56</a>, hepatitis, enteritis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16">16,57,58</a> y, con menos frecuencia, linfadenopatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59">59</a> o meningitis aséptica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60">60</a>. La neumonitis es indistinguible de otros tipos de neumonía atípica en el neonato, como la producida por Chlamydia trachomatis o el virus respiratorio sincitial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib55">55</a>. Generalmente el curso es afebril, con aumento de secreciones de vías altas, taquipnea, tos (en ocasiones paroxística), incremento progresivo de las necesidades de oxígeno y, en ocasiones, pausas de apnea. La radiografía de tórax suele mostrar atrapamiento aéreo, infiltrados perihiliares y grados variables de atelectasia. El curso clínico a menudo es prolongado, requiriendo ocasionalmente asistencia ventilatoria. Es importante realizar un seguimiento a largo plazo de estos pacientes, ya que se ha documentado una alta frecuencia de bronquitis recurrente y alteraciones en las pruebas de función respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>. La hepatitis suele ser poco sintomática, manifestándose en la mayoría de los casos por hepatomegalia o hepatoesplenomegalia, ictericia leve y aumento moderado de transaminasas, aunque se han descrito casos graves con afectación multisistémica, hipertensión portal y progresión a cirrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61">61</a>. Las transaminasas suelen alcanzar su valor máximo a las 2–3 semanas de la infección, disminuyendo a valores normales en 5–6 semanas, aunque pueden permanecer elevadas durante meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61">61</a>. La enteritis suele manifestarse con distensión y dolor abdominal, vómitos y diarrea acuosa. En ocasiones el cuadro clínico es más grave con aparición de sangrado gastrointestinal, debiendo hacerse el diagnóstico diferencial con la enterocolitis necrotizante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59">59</a>. La perforación ileal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62">62</a> y la estenosis colónica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib63">63,64</a> son complicaciones raras asociadas a la infección gastrointestinal por CMV en RN prematuros. Por otro lado, la enteritis por CMV excepcionalmente puede progresar a una diarrea grave rebelde<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65">65</a>. También se ha relacionado la infección adquirida por CMV con la enfermedad de Menetrier, una gastropatía hipertrófica con enteropatía pierde proteínas autolimitada y benigna, aunque esta es excepcional en lactantes prematuros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66">66</a>.En algunos RN prematuros la infección posnatal por CMV se manifiesta con apariencia séptica, apnea y bradicardia, lo que obliga a la realización de cultivos para hacer el diagnóstico diferencial con infección nosocomial bacteriana, fúngica o producida por otros virus. Desde el punto de vista analítico, la infección puede manifestarse con neutropenia, linfocitosis, trombopenia, anemia y colestasis con aumento moderado de transaminasas. Estos hallazgos suelen desaparecer progresivamente en las siguientes semanas, aunque la infección adquirida por CMV es una de las causas más frecuentes de neutropenia prolongada en el lactante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib67">67</a>, y su persistencia puede predisponer a infecciones oportunistas en los RN prematuros. Recientemente se ha descrito un caso de linfohisticitosis hemofagocítica secundaria a infección por CMV adquirida a través de la leche materna en un RN de 24 semanas de edad gestacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib68">68</a>.Un estudio retrospectivo caso-control mostró una mayor frecuencia de neutropenia, trombocitopenia y elevación de proteína C reactiva a 10–20mg/l en prematuros con CMV posnatal con respecto a sus controles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib69">69</a>. En cambio, la infección por CMV no se asoció con mayor frecuencia a elevaciones de proteína C reactiva >20mg/l, displasia broncopulmonar, enterocolitis necrotizante o alteración del crecimiento. Tampoco existieron diferencias en el tiempo de hospitalización. Cabe destacar que de entre todos los casos de infección posnatal por CMV en RN pretérmino descritos en la literatura de la última década, únicamente se han referido 4 muertes directamente relacionadas con esta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib21">21,58,70</a>.DiagnósticoEn la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a> se resumen las pruebas diagnósticas y los exámenes complementarios a realizar ante la sospecha de infección adquirida por CMV.<elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia>Al igual que en la infección congénita, el diagnóstico se basa en el aislamiento del virus o la identificación de su genoma mediante PCR en muestras biológicas. La detección de anticuerpos IgG anti-CMV en los primeros 9–12 meses de edad habitualmente traduce transmisión transplacentaria de anticuerpos maternos. La determinación de anticuerpos IgM puede ser útil, pero su ausencia no descarta infección y su presencia no la confirma con seguridad, pues la técnica puede tener falsos negativos y positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib71">71</a>.Clásicamente el diagnóstico se ha realizado mediante el cultivo de la orina o la saliva para CMV. Con el cultivo en fibroblastos humanos los resultados se demoran alrededor de 2 semanas. Por ello, este ha sido prácticamente sustituido por la técnica de «shell vial», un método de aislamiento rápido del virus (24h) o la PCR, que tiene como ventajas la pequeña cantidad de muestra requerida y el poco tiempo que se necesita para obtener los resultados (24–48h)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib72">72</a>. La detección del ADN de CMV mediante amplificación por PCR se ha mostrado sensible para la identificación del CMV en una variedad de muestras biológicas, como orina, saliva, suero, sangre, líquido cefalorraquídeo (LCR), material de biopsia, heces o lavado broncoalveolar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib73">73–80</a>. La PCR cuantitativa puede ser útil para identificar a los pacientes con una carga viral más alta (con mayor riesgo potencial de afectación severa), así como para monitorizar el curso de la infección, tanto espontáneo como en respuesta a tratamiento antiviral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a>.La detección de CMV en orina en las 2 primeras semanas de vida permite hacer el diagnóstico de infección congénita, ya que este es el tiempo mínimo para que el virus sea detectado tras la transmisión durante el parto a través de las secreciones cervicales maternas infectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>. Como la excreción viral es prolongada, la detección del virus a partir de las 2 semanas puede deberse a una infección congénita o adquirida (aunque es raro demostrar la presencia de CMV en orina antes de la 4.a semana en las infecciones adquiridas posnatalmente). El diagnóstico diferencial en ocasiones es complicado porque ambas infecciones pueden tener manifestaciones clínicas superponibles. Sin embargo, el diagnóstico correcto es muy importante, ya que la infección adquirida por CMV, a diferencia de la congénita, no parece suponer un riesgo de secuelas a largo plazo (ver más adelante). Para hacer un diagnóstico de seguridad de infección adquirida debemos tener un cultivo o una PCR negativos en orina en las 2 primeras semanas de vida y una determinación positiva posterior. Esto hace muy recomendable el cribado sistemático de CMV en orina en los primeros días de vida a los RN prematuros menores de 32 semanas o de muy bajo peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22">22</a>. En caso de no disponer de una determinación de CMV en orina en las 2 primeras semanas de vida, puede realizarse una PCR para CMV en la sangre seca del papel de filtro de la prueba del talón (Guthrie card)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib81">81–83</a>. Esta prueba se conserva en todas las comunidades autónomas durante periodos variables de tiempo. Un resultado positivo confirmaría una infección congénita (especificidad del 99–100%), mientras que un resultado negativo apoyaría una infección adquirida (sensibilidad del 28–100%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22">22,84</a>. Cuando no se pueda realizar la PCR en sangre seca de pruebas metabólicas, también apoyan el diagnóstico de infección posnatal el inicio de la sintomatología pasadas las primeras semanas de vida, la presencia de neumonitis o enteritis (raras en la infección congénita), la detección del virus en lavado broncoalveolar o material de biopsia intestinal en niños con síntomas compatibles y el aumento de la carga viral en sangre u orina o de la antigenemia en 2 muestras sucesivas. Además, la investigación de una fuente de infección posnatal, fundamentalmente la leche materna, suele ser positiva. Por el contrario, la afectación cerebral caracterizada por microcefalia y calcificaciones cerebrales o la coriorretinitis son muy sugestivas de infección congénita.Evolución a largo plazoClásicamente se ha dicho que, al contrario que la infección congénita, la infección adquirida por CMV no causa secuelas a largo plazo. Sin embargo, esta aseveración se ha basado en estudios realizados en RN a término<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib85">85,86</a>. Dado que el RN prematuro es, en cierto modo, comparable al feto en la fase tardía de la gestación, ha existido la preocupación de que los prematuros con infección adquirida por CMV puedan desarrollar secuelas similares a las observadas en la infección congénita. Existen pocos estudios y con reducidos números de pacientes que evalúen la evolución a largo plazo de los RN prematuros con infección adquirida por CMV (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>). Un trabajo realizado por Paryani y colaboradores, apuntó a un posible mayor riesgo de secuelas en RN <2.000g con excreción temprana del virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib87">87</a>. Sin embargo, trabajos más recientes, incluyendo un estudio caso-control prospectivo del mencionado grupo alemán, sugieren que la infección posnatal por CMV no parece tener un efecto negativo en la evolución neurológica y la audición a largo plazo del RN prematuro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11">11,14,19,89–91</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia>TratamientoEn el documento de consenso sobre diagnóstico y tratamiento de la infección congénita por CMV previamente publicado por nuestro grupo, se describen los fármacos antivirales disponibles para el tratamiento de la infección por CMV, incluyendo su vía de administración, características farmacocinéticas, dosis recomendadas y efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22">22</a>.La evidencia de la eficacia del tratamiento antiviral en niños con infección por CMV adquirida de forma posnatal es muy escasa y se basa en casos clínicos. El fármaco más utilizado ha sido ganciclovir intravenoso. La dosis recomendada es 12mg/kg/día en 2 dosis durante al menos 2 semanas. Si se observa mejoría clínica, el tratamiento puede prolongarse 1 o 2 semanas más en caso de que los síntomas y signos no se hayan resuelto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib92">92</a>. Algunos autores han encontrado mejoría clínica con ganciclovir en la infección adquirida grave, en forma de síndrome séptico o afectación multisistémica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15">15,21,91</a>, y en las infecciones posnatales que cursan con hepatitis y colestasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15">15,61,93–96</a>, neumonitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib60">60,97,91,98</a>, enteritis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib57">57,91</a> y meningitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60">60</a>. En todos los casos ganciclovir acortó el curso natural de la enfermedad. En las neumonitis tratadas se ha descrito una rápida disminución de los infiltrados pulmonares y de las necesidades de oxígeno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib97">97,98</a>. En la hepatitis, el tratamiento produce un descenso acusado de la bilirrubina y de las transaminasas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61">61</a>, aunque se han descrito recaídas y el tratamiento antiviral no parece prevenir la progresión a hepatopatía crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib99">99</a>. En la enterocolitis hemorrágica y en la diarrea grave rebelde del lactante, ganciclovir intravenoso reduce la sintomatología y el tiempo hasta la recuperación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib65">65,91</a>, aunque el tratamiento oral podría obtener mejores resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib57">57,100</a>. En contraposición a estas publicaciones, existen otras en las que estos problemas clínicos se resolvieron espontáneamente sin tratamiento antiviral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3">3–5,12–14,16,18–20,70,90,101</a>, o en los que este no tuvo un claro efecto beneficioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib58">58</a>. El ganciclovir presenta comúnmente efectos adversos, siendo el más frecuente la granulocitopenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib102">102</a>. En los pacientes tratados, debe realizarse un hemograma de control semanal. El tratamiento se debe contraindicar o suspender en caso de que la cifra de neutrófilos sea inferior a 500/mm3, al menos transitoriamente hasta su recuperación espontánea o mediante tratamiento con factor estimulante de colonias de granulocitos.Valganciclovir es un profármaco de ganciclovir cuya biodisponibilidad por vía oral es de aproximadamente el 60% y que puede ser una alternativa en el tratamiento de estos pacientes, obviando los problemas derivados de un acceso intravenoso prolongado. Un reciente estudio de farmacocinética en neonatos ha establecido que dosis de 16mg/kg por vía oral son equivalentes a 6mg/kg de ganciclovir intravenoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib103">103</a>. El fármaco está comercializado en suspensión oral (50mg/ml) y sus principales efectos secundarios son la aparición de neutropenia, anemia y diarrea. La administración de valganciclovir en neonatos ha sido bien tolerada y ha conseguido inhibir la replicación viral de forma prolongada incluso en RN de muy bajo peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib104">104</a>. Su principal problema es que no hay estudios de farmacocinética en prematuros y la experiencia en infección posnatal es muy escasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib57">57</a>.La inmunoglobulina intravenosa (IGIV) inespecífica se emplea en algunas unidades para reducir el riesgo de infecciones en RN prematuros o de bajo peso. No existe una buena evidencia para recomendar su utilización en la prevención de la infección posnatal por CMV. En un estudio prospectivo sobre transmisión posnatal de CMV se observó una menor frecuencia de infecciones en pacientes<28 semanas que habían recibido IGIV frente a los que no la habían recibido (1/19 vs. 3/5, p<0,02)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19">19</a>. Los autores de otro trabajo atribuyeron el bajo porcentaje de casos sintomáticos observados a la administración de IGIV con elevados títulos de anticuerpos anti-CMV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30">30</a>. Sin embargo, un estudio controlado con placebo sobre el uso de IGIV para prevenir la infección por CMV únicamente mostró una menor frecuencia no estadísticamente significativa de síndrome séptico (3,2 vs. 12,5%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib105">105</a>.Resumen y recomendaciones del grupo de estudioPara evaluar la fuerza de la recomendación y la calidad de la evidencia científica del documento de consenso, se ha seguido el proceso utilizado en el desarrollo de guías de la Infectious Disease Society of America (IDSA) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a>).<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">1.Prevención<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Para la prevención de la infección por CMV adquirida por la transfusión de sangre CMV-positiva, las unidades neonatales deben emplear estrategias como el empleo de filtros de leucocitos, la transfusión de hemoderivados de donante CMV-negativo y las políticas de reducción del número de transfusiones y/o donantes, especialmente en RN prematuros de muy bajo peso (<1.500g) (BI).</li><li class="elsevierStyleListItem">•Los RN de muy bajo peso deben recibir sangre leucodeplecionada (<106 leucocitos/bolsa) o CMV-negativa (BI). La leucodepleción universal es una medida muy extendida en los bancos de sangre de nuestro país.</li><li class="elsevierStyleListItem">•La principal fuente de infección adquirida por CMV en el RN es la leche materna, dada la alta tasa de seropositividad en la población y la elevada proporción de madres CMV-positivas que excretan CMV en la leche.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Los principales factores de riesgo para la transmisión a través de la leche materna son la detección precoz del virus en la leche (primera semana de vida) y la presencia de una DNA-lactia elevada a las 4 semanas posparto. Los RN más inmaduros pueden tener infecciones más tempranas y con un curso más grave.</li><li class="elsevierStyleListItem">•La posibilidad de infección posnatal por CMV en los RN prematuros no es una justificación para dejar de recomendar la lactancia materna en estos pacientes, dadas sus ventajas nutricionales e inmunológicas (AIII).</li><li class="elsevierStyleListItem">•La congelación de la leche materna reduce el riesgo de transmisión del CMV. Esta práctica no debe realizarse en RN a término porque la posibilidad de infección sintomática es muy baja (AIII). No obstante, puede considerarse en RN prematuros de muy bajo peso (CIII). Si se opta por esta medida, es recomendable retrasarla hasta que la producción de leche esté instaurada, con el fin de no interferir con esta y optimizar el aprovechamiento de la leche humana (CIII). Además, la posibilidad de infección posnatal por la leche es muy baja en la primera semana de lactancia. La congelación de la leche debe ser a –18 o −20°C y prolongarse durante al menos 24h (BII). En caso de que el centro no pueda poner en marcha esta política o si esta interfiere con la administración de leche materna, el RN continuará alimentándose con leche materna fresca, ya que la leche materna tiene claros beneficios, la congelación no elimina completamente el riesgo de transmisión del CMV, y no parece reducir la proporción de casos sintomáticos o graves (CIII).</li><li class="elsevierStyleListItem">•No se recomienda la pasteurización de la leche materna para eliminar el CMV, ya que este tratamiento altera sus propiedades inmunológicas. Por el contrario, la leche de donante sí debe ser pasteurizada y congelada en los bancos de leche humana (BIII).</li><li class="elsevierStyleListItem">•En caso de que se diagnostique una infección adquirida sintomática en los primeros meses de vida, debe investigarse el virus en leche materna como principal fuente de transmisión. Se desconoce el riesgo de empeoramiento clínico de seguir administrando leche materna fresca a estos pacientes. Este es probablemente bajo, y la leche contiene anticuerpos que podrían ayudar al RN a hacer frente a la infección. No obstante, en niños de alto riesgo o con infecciones graves se puede considerar suspender la administración o congelar la leche materna durante la infección, especialmente en ausencia de tratamiento antiviral (CIII).</li><li class="elsevierStyleListItem">•Una correcta higiene de manos con jabón o solución alcohólica minimiza el riesgo de transmisión horizontal del CMV. No está indicado el aislamiento de contacto de los RN con infección por CMV. Las trabajadoras sanitarias que estén embarazadas deben cumplir estrictamente con el lavado de manos antes y después del contacto con todo RN de la unidad, ya que puede haber casos no identificados de infección excretores de CMV (BIII).</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem">2.Diagnóstico<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Aunque la infección posnatal por CMV en muchas ocasiones es asintomática, debe sospecharse en el RN prematuro alimentado con leche materna o que haya recibido transfusiones, que pasadas las 3 o 4 semanas de vida muestre un deterioro clínico, especialmente en presencia de neutropenia, plaquetopenia, hepatoesplenomegalia, aumento moderado de la proteína C reactiva, elevación de enzimas hepáticas o colestasis. La infección adquirida por CMV también puede cursar con neumonitis, enteritis o meningitis aséptica. Algunos pacientes tienen apariencia séptica, debiendo realizarse el diagnóstico diferencial con sepsis nosocomial de causa bacteriana, fúngica o causada por otros virus.</li><li class="elsevierStyleListItem">•El diagnóstico de infección por CMV debe confirmarse mediante el cultivo del virus o la identificación del genoma viral mediante PCR en una muestra de orina recogida a partir de las 2 semanas de vida. También es diagnóstica una PCR positiva en sangre, saliva o líquido cefalorraquídeo o la positividad de anticuerpos IgM, aunque su sensibilidad es inferior a la de la orina. Para diferenciar entre infección congénita y adquirida debe tenerse en cuenta el momento de la detección del virus. Si no podemos demostrar una seroconversión IgM, precisamos un cultivo o PCR negativos en las 2 primeras semanas de vida para poder descartar infección congénita. Esto hace muy recomendable el cribado sistemático de CMV en orina en los primeros días de vida a los RN prematuros menores de 32 semanas o de muy bajo peso.</li><li class="elsevierStyleListItem">•En caso de no disponerse de tales determinaciones tempranas, puede realizarse detección de ADN de CMV mediante PCR a partir del papel de filtro de las pruebas metabólicas. Si esta es negativa, la infección congénita es menos probable.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Ante la imposibilidad de realizar un diagnóstico de exclusión de la infección congénita por PCR en sangre seca, la infección adquirida debe considerarse muy probable si los síntomas se inician después un periodo libre de 3 o 4 semanas tras el nacimiento, no hay microcefalia, calcificaciones cerebrales ni coriorretinitis y se identifica una fuente de transmisión posnatal del virus, fundamentalmente leche materna positiva a CMV.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem">3.Pronóstico<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•A pesar de que la infección adquirida por CMV en el RN prematuro puede tener un curso sintomático y en ocasiones grave, su mortalidad es muy baja y no parece asociarse a un mayor riesgo de displasia broncopulmonar o restricción del crecimiento.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Los estudios más recientes sobre seguimiento, aunque escasos y con números reducidos de pacientes, parecen indicar que la infección posnatal por CMV no tiene un efecto negativo sobre la evolución neurológica ni la audición a largo plazo del RN prematuro. Así, de cara a la información pronóstica para los padres y los programas de seguimiento y estimulación temprana, se deben hacer consideraciones similares a las de otros RN prematuros del mismo peso, edad gestacional e iguales complicaciones neonatales (BIII).</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem">4.Tratamiento<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•La infección adquirida por CMV en el RN suele resolverse espontáneamente sin necesidad de tratamiento antiviral en la mayoría de casos. Además, no parece aumentar el riesgo de sordera a largo plazo, cuya prevención es el principal objetivo del tratamiento antiviral en la infección congénita. Por tanto, no está indicado el tratamiento sistemático de la enfermedad adquirida por CMV en el RN (BIII).</li><li class="elsevierStyleListItem">•El tratamiento antiviral debe reservarse para los casos más graves de síndrome séptico, así como para los pacientes que presenten neumonitis con necesidad de oxigenogenoterapia o asistencia ventilatoria, hepatitis colestásica o con aumento moderado (>3 veces los valores normales) o progresivo de transaminasas, enterocolitis hemorrágica, diarrea grave rebelde o meningoencefalitis (CIII). Estos cuadros son mucho más frecuentes en el RN prematuro de bajo peso que en el RN a término.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Ganciclovir intravenoso (12mg/kg/d en 2 dosis) es el tratamiento de elección.</li><li class="elsevierStyleListItem">•Valganciclovir oral (32mg/kg/d en 2 dosis) podría ser una alternativa en ciertos casos, aunque no hay estudios de farmacocinética en RN prematuros y la experiencia en infección posnatal es muy escasa.</li><li class="elsevierStyleListItem">•La duración del tratamiento debe ser de 2 semanas, evaluando posteriormente la respuesta clínica. Si se observa mejoría pero persisten los síntomas y signos de enfermedad, el tratamiento puede prolongarse 1 o 2 semanas más (BIII).</li><li class="elsevierStyleListItem">•La PCR cuantitativa puede ser útil para monitorizar el curso de la infección en respuesta a tratamiento antiviral (CIII).</li><li class="elsevierStyleListItem">•El beneficio del tratamiento antiviral debe individualizarse cuidadosamente, ya que puede presentar efectos adversos graves, principalmente neutropenia (CIII).</li><li class="elsevierStyleListItem">•La profilaxis o el tratamiento con IGIV de la infección adquirida por CMV en el RN pretérmino no han mostrado beneficios que justifiquen su uso (CIII).</li></ul></li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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La leche materna es la principal fuente de infección, dada la alta proporción de madres CMV-positivas que excretan CMV en la leche. La congelación disminuye el riesgo de transmisión de CMV por medio de la lactancia materna, aunque no lo elimina completamente. La pasteurización previene dicha transmisión, pero puede alterar las propiedades inmunológicas de la leche.La infección posnatal por CMV habitualmente es asintomática, debido a que suele resultar de una reactivación del virus en la madre y el niño nace con anticuerpos protectores. Sin embargo, el RN prematuro de muy bajo peso tiene una cantidad de anticuerpos transferidos menor y puede presentar una infección sintomática. La infección adquirida sintomática por CMV en el RN típicamente se manifiesta con hepatitis, neutropenia, trombocitopenia o apariencia séptica. La neumonitis y la enteritis son menos frecuentes, pero muy características. El diagnóstico se basa en la detección del virus en orina coincidiendo con el inicio de la sintomatología. La infección adquirida por CMV en el RN suele resolverse espontáneamente sin necesidad de tratamiento antiviral. El tratamiento con ganciclovir debe reservarse para los casos graves. A diferencia de la infección congénita por CMV, la infección adquirida en el RN pretérmino no parece asociarse a sordera ni alteraciones en el neurodesarrollo a largo plazo." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Postnatal cytomegalovirus (CMV) infection in the newborn can occur from exposure to maternal cervical secretions during birth, ingestion of breast milk, transfusion of blood products or transmission by body fluids of infected people. Breast milk is the main source of infection, given the high rate of CMV-positive mothers excreting CMV in milk. Freezing reduces the risk of CMV transmission by breastfeeding, although it does not eliminate it completely. Pasteurisation prevents such transmission, but it can alter the immunological properties of breast milk.Postnatal CMV infection is usually asymptomatic, as it normally results from viral reactivation in the mother, and the neonate is born with protective antibodies. However, in the very low birth weight premature infant the amount of transferred antibodies is smaller and a symptomatic infection can occur. Symptomatic posnatal CMV infection in the newborn typically causes hepatitis, neutropenia, thrombocytopenia or sepsis-like syndrome. Pneumonitis and enteritis are less common, but very characteristic. Diagnosis is based on urine virus detection at the time of onset of symptoms. Postnatal CMV infection in the newborn generally resolves spontaneously without antiviral treatment. Ganciclovir should be reserved for severe cases. 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Claudia Fortuny Guasch: Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, Barcelona. M. Carmen Medina López: Servicio de Neonatología y Banco de Leche Humana, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid. David Moreno-Pérez: Unidad de Infectología e Inmunodeficiencias, Servicio de Pediatría, Hospital Materno-Infantil Carlos Haya, Málaga. Universidad de Málaga. Félix Omeñaca Teres: Servicio de Neonatología, Hospital Universitario Materno-Infantil La Paz, Madrid. José Tomás Ramos Amador: Unidad de Enfermedades Infecciosas, Servicio de Pediatría, Hospital Universitario de Getafe, Madrid. Carlos Rodrigo Gonzalo de Liria: Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona. Pablo Rojo Conejo: Sección de Lactantes e Inmunodeficiencias, Departamento de Pediatría, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid. 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\t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">DNA-lactia En sero+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento leche materna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Infectados/expuestos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad media detección CMV en los RN (rango) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sintomáticos/infectados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Graves/infectados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hamprecht et al, 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><1.500g/<32s (1.100g/29s)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">76/151 (50%)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">58/76 (76%)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73/76 (96%)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33/87 (38%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47d (27–120d)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16/33 (48%)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4/33 (12%)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Maschmann et al, 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mosca et al, 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30">30</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><34s (1.380g/30,4s) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24/29 (83%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15/24 (63%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16/24 (67%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">¿? IGIV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5/20 (25%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sharland et al, 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31">31</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><32s (28s) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28/38 (74%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pasteurizada o congelada a −20°C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/18 (5%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Yasuda et al, 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32">32</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><2.000g/<34s (1.360g/31,1s) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24/30 (80%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21/24 (87%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mayoría congelada a −20°C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3/30 (10%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61d (42–84d) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Jim et al, 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><1.500g/<35s (1.200g/30s) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36/37 (97%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6/36 (17%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35/36 (97%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Congelada a −18°C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6/40 (15%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mussi-Pinhata et al, 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><1.500g/<34s (1.170g/31s) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">121/123 (98%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parte fresca (52% de los pacientes), parte pasteurizada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21/95 (22%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1b">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75d (32–140d) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/21 (5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doctor et al, 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><1.001g (771g/26s) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">56/80 (70%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parte fresca, parte congelada a −20°C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4/65 (6%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1b">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(48–72d) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/4 (25%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/4 (25%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Miron et al, 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><1.500g/<32s (1.242g/29,2s) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72/77 (93%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4/70 (6%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1b">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35d (21–49d) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3/4 (75%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/4 (25%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Meier et al, 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><34s (1.119g/28s) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48/73 (66% del total de madres, no serología) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21/55 (38%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2/22 (9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/22 (4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crloy-Labourtdette et al, 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33">33</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><33s (1.475g/29,6s) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10/28 (35%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8/10 (80%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parte fresca, parte pasteurizada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/8 (12%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">53d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lee et al, 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16">16</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><1.500g/<32s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Congelada a −20°C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2/23 (9%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1b">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39d (37–41d) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/2 (50%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/2 (50%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Omarsdottir et al, 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17">17</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><28s (892g/27s) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5/6 (83%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2/5 (40%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4/5 (80%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parte fresca, parte congelada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2/4 (50%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40d (34–46d) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/2 (50%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/2 (50%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buxmann et al, 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18">18</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><32s (1.038g/28,6s) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29/48 (60%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Congelada a −18°C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5/35 (14%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1b">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69d (42–89d) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2/5 (40%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/5 (20%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Capretti et al, 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19">19</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><1.500g/<33s (1.125g/29s) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">53/68 (78%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21/53 (40%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9/26 (35%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">51d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8/9 (89%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/9 (11%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Jim et al, 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><1.500g/<35s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19/23 (83%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17/19 (89%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Congelada a −18°C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8/17 (47%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">63d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3/8 (37%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2/8 (25%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab191523.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn1a" "etiqueta" => "a" "nota" => "Expresado en proporción de RN expuestos a leche materna CMV-positiva que se infectaron." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn1b" "etiqueta" => "b" "nota" => "Expresado en proporción de RN hijos de madres CMV-seropositivas que se infectaron." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de los estudios prospectivos publicados en la última década sobre transmisión posnatal de CMV a través de la leche materna en RN prematuros" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "CMV: citomegalovirus; LCR: líquido cefalorraquídeo; PCR: reacción en cadena de la polimerasa." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">1.Estudios a realizar en el RN con sospecha de infección adquirida por CMV<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Exploración física completa</li><li class="elsevierStyleListItem">•Analítica: hemograma, proteína C reactiva y bioquímica con función hepática</li><li class="elsevierStyleListItem">•Virología:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">○Serología CMV</li><li class="elsevierStyleListItem">○PCR cuantitativa CMV en sangre y orina</li><li class="elsevierStyleListItem">○Antigenemia CMV (si PCR cuantitativa no disponible)</li><li class="elsevierStyleListItem">○Cultivo o PCR CMV en leche materna y secreción vaginal</li><li class="elsevierStyleListItem">○Valorar cultivo o PCR CMV en LCR, heces, lavado broncoalveolar o material de biopsia según clínica</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem">•Radiografía de tórax si deterioro respiratorio</li><li class="elsevierStyleListItem">•Radiografía de abdomen si clínica digestiva</li><li class="elsevierStyleListItem">•Ecografía de abdomen si hepatoesplenomegalia, hepatitis o colestasis</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem">2.Criterios diagnósticos de infección adquirida por CMV en el RNSe debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Seroconversión IgM CMV más un cultivo o PCR positivo en orina a partir de las 2 semanas de vida (para descartar falsos positivos de la IgM)</li><li class="elsevierStyleListItem">•Cultivo o PCR CMV negativos en orina o sangre en las 2 primeras semanas de vida y positivos posteriormente</li><li class="elsevierStyleListItem">•Cultivo o PCR CMV positivos a partir de las 2 semanas de vida y PCR negativa en sangre seca de pruebas metabólicas</li></ul></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab191524.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagnóstico de la infección adquirida por CMV en el RN" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "CMV: citomegalovirus; HIV: hemorragia intraventricular; PN/EG: peso al nacimiento/edad gestacional; RNM: resonancia nuclear magnética; SB: sustancia blanca; SNS: sordera neurosensorial; VM: ventilación mecánica." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Límites PN/EG (media) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N.o de casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diseño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Periodo de seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Stagno et al, 1980<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34">34</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RN a término \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seguimiento prospectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Media 51 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No diferencias en alteraciones auditivas, visuales ni en evaluaciones psicométricas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Kumar et al, 1984<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib85">85</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EG no descrita. PN 3.160g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prospectivo caso-control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Media 9,1 años (7,6–10,7 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No diferencias en alteraciones auditivas, neurológicas, cognitivas, del comportamiento ni del habla y el lenguaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gentile et al, 1989<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib86">86</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RN a término \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prospectivo caso-control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No diferencias en alteraciones auditivas, visuales ni intelectuales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paryani et al, 1985<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib87">87</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RN prematuros o enfermos 9, <1.000g; 25, 1.000–2.000g; 21, >2.000g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prospectivo caso-control (pareados por PN, EG, sexo, VM\n <o>\n 1 semana)\n </o> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No diferencias en SNS, microcefalia ni secuelas neurológicas. Posible propensión a secuelas neurológicas en <2.000g y excreción temprana de CMV (<8 semanas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Johnson et al, 1986<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88">88</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RN prematuros o enfermos (subgrupo del estudio anterior) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prospectivo caso-control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No diferencias en SNS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vollmer et al, 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib89">89</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><1.500g/<32s (1.020g/27,6s) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prospectivo caso-control (pareados por EG, PN, sexo, HIV, duración VM) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2–4,5 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No diferencias en SNS, examen neurológico, desarrollo motor, ni del habla y el lenguaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Jim et al, 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><1.500g/<35s (1.200g/30s) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 RN con CMV posnatal comparados con 34 RN no infectados nacidos de madres CMV+ (no diferencias en EG, PN y sexo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 meses edad posmenstrual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No diferencias en perímetro craneal, índice de desarrollo mental y psicomotor, parálisis cerebral ni déficit auditivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Miron et al, 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><1.500g/<30s (1.109g/28,2s) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seguimiento prospectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Audición y evolución neurológica normales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Takahashi et al, 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib90">90</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">622g/23s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reporte de un caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resolución de clínica y marcadores virológicos. Pérdida auditiva inicial con recuperación posterior. Evolución neurológica normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Capretti et al, 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19">19</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><1.500g/<33s (1.094g/28,7s) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seguimiento prospectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 años edad posmenstrual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Audición, visión y desarrollo psicomotor normales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fischer et al, 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib91">91</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">780g/24,6s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reporte de un caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 meses edad posmenstrual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteraciones moderadas en SB en RNM. Hipoacusia transitoria. Retraso psicomotor leve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab191525.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de los estudios que reportan secuelas neurológicas a largo plazo en RN con infección postnatal por CMV" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Categoría, calificación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Definición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerza de la recomendación</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buena evidencia para sostener una recomendación a favor o en contra del uso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evidencia moderada para sostener una recomendación a favor o en contra del uso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Poca evidencia para sostener una recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calidad de la evidencia</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evidencia de 1 o más ensayos controlados debidamente aleatorizados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evidencia de 1 o más ensayos clínicos bien diseñados, sin aleatorización, de estudios analíticos con cohorte o controlados por caso (preferentemente de más de 1 centro), de series múltiples reiteradas o de resultados dramáticos de experimentos no controlados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evidencia de opiniones de autoridades respetadas, basadas en experiencia clínica, estudios descriptivos o informes de comités de expertos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab191526.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Sistema de calificación de la Infectious Disease Society of America (IDSA) y de US Public Health Service (Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos) para establecer recomendaciones en guías clínicas" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:105 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Acquired cytomegalovirus infection in preterm infants" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ …4] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Dis Child" "fecha" => "1979" "volumen" => "133" "paginaInicial" => "482" "paginaFinal" => "485" "link" 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ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA

Revisión y recomendaciones sobre la prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección posnatal por citomegalovirus

Review and guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of posnatal cytomegalovirus infection

A. Alarcón Allen

Autor para correspondencia

anaalarcon@hsjdbcn.org

Autor para correspondencia.

, F. Baquero-Artigao, Grupo de estudio de la infección por citomegalovirus de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica ♦

Servicio de Neonatología, Hospital Sant Joan De Déu, Esplugues De Llobregat, Barcelona, España

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Estos ni&#241;os son susceptibles a la infecci&#243;n posnatal por CMV&#44; que puede tener un curso sintom&#225;tico&#44; en ocasiones grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;21</span></a>&#46; El presente documento se centra en la infecci&#243;n adquirida por CMV en el RN&#44; desde el momento del parto &#40;por contacto con las secreciones cervicales maternas infectadas&#41; hasta los primeros meses de vida &#40;a trav&#233;s de la leche materna&#44; transfusiones de hemoderivados o por transmisi&#243;n nosocomial&#41;&#46; Las infecciones por CMV adquiridas en la comunidad por lactantes y ni&#241;os&#44; as&#237; como las que ocurren en pacientes inmunodeprimidos no son tratadas en este art&#237;culo&#46; La infecci&#243;n cong&#233;nita por CMV es materia de otro documento de consenso elaborado por nuestro grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de infecci&#243;n adquirida por CMV en RN prematuros en estudios prospectivos oscila entre el 12&#8211;22&#37;&#44; dependiendo de la edad gestacional&#44; el n&#250;mero de transfusiones que reciban&#44; la proporci&#243;n de ni&#241;os alimentados con leche materna y el porcentaje de madres seropositivas en la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;23</span></a>&#46; En un estudio retrospectivo publicado en nuestro pa&#237;s&#44; la infecci&#243;n adquirida se constat&#243; en un 6&#37; de los prematuros menores de 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g durante un periodo de 3 a&#241;os&#44; y el 14&#37; &#40;3 de 21&#41; tuvieron un cuadro infeccioso grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fuentes de transmisi&#243;n y prevenci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n posnatal por CMV puede producirse por contacto con el tracto genital materno durante el parto&#44; la leche materna&#44; transfusiones sangu&#237;neas o a trav&#233;s de fluidos biol&#243;gicos de pacientes infectados que excretan el virus&#44; especialmente orina y saliva&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Transfusiones</span>&#46; La infecci&#243;n por CMV adquirida por la transfusi&#243;n de sangre infectada puede producir importantes complicaciones en prematuros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;8</span></a>&#46; El riesgo de infecci&#243;n es m&#225;s elevado cuanto mayores son el n&#250;mero de unidades de sangre transfundidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y el n&#250;mero de donantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Las unidades neonatales y los bancos de sangre utilizan diferentes estrategias preventivas&#44; como los filtros de leucocitos&#44; los hemoderivados de donante CMV-negativo y las pol&#237;ticas de reducci&#243;n del n&#250;mero de transfusiones y donantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; El uso de sangre leucodeplecionada &#40;&#60;10<span class="elsevierStyleSup">6</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>leucocitos&#47;bolsa&#41; es una medida efectiva en la prevenci&#243;n de la infecci&#243;n por CMV en RN de muy bajo peso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;28</span></a>&#46; La leucodepleci&#243;n universal de los componentes sangu&#237;neos est&#225; recomendada por el Comit&#233; Cient&#237;fico para la Seguridad Transfusional y es una pr&#225;ctica habitual en nuestro medio&#44; por lo que el riesgo de infecci&#243;n adquirida por hemoderivados es en la actualidad muy bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; No obstante&#44; aunque no hay estudios en RN que comparen la transfusi&#243;n de sangre CMV-negativa frente a leucoreducida&#44; en adultos sometidos a transplante de m&#233;dula &#243;sea la sangre seronegativa se ha mostrado algo superior a la leucodeplecionada en la prevenci&#243;n de la infecci&#243;n por CMV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Por ello algunos expertos recomiendan la transfusi&#243;n de hemoderivados CMV-negativos en los RN m&#225;s peque&#241;os y vulnerables &#40;&#60;1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Fuente materna&#46;</span> El RN puede infectarse por exposici&#243;n al CMV presente en el tracto genital o la leche de la madre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Un 5&#8211;10&#37; de las embarazadas seropositivas excretan CMV en el tracto genital al nacimiento&#44; y entre un 25&#8211;55&#37; de los neonatos expuestos se infectan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esta no es la principal v&#237;a de infecci&#243;n adquirida en el RN&#46; Estudios sobre CMV adquirido en prematuros en los que se analizaron muestras vaginales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;30</span></a> o muestras de superficie de los ni&#241;os al nacimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;17</span></a> con el objetivo de descartar infecci&#243;n adquirida durante el parto se&#241;alan a la leche como principal fuente de CMV frente a las secreciones cervicales&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transmisi&#243;n posnatal de CMV por medio de la leche materna var&#237;a en distintas poblaciones seg&#250;n la seroprevalencia entre las mujeres en edad f&#233;rtil y los patrones de lactancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46; La tasa de virolactia &#40;aislamiento en la leche del virus por cultivo en fibroblastos&#41; en mujeres CMV-seropositivas oscila entre el 13&#8211;85&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5&#44;11&#44;17&#44;19&#44;30&#44;33&#8211;38</span></a>&#44; y la proporci&#243;n es a&#250;n mayor &#40;20&#8211;97&#37;&#41; cuando se emplea la reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; para la detecci&#243;n del ADN de CMV &#40;DNA-lactia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5&#44;11&#44;17&#44;20&#44;30&#44;32&#44;38&#44;39</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46; En el amplio estudio realizado en Alemania por Hamprecht et al&#44; la tasa de virolactia en madres seropositivas fue del 76&#37;&#44; mientras que se observ&#243; DNA-lactia en el 96&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El mecanismo de excreci&#243;n de CMV en la leche es desconocido&#44; y en las madres excretoras&#44; el virus habitualmente se detecta solo en la leche y no en orina ni en saliva&#59; los estudios serol&#243;gicos muestran anticuerpos IgG y ausencia de anticuerpos IgM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;11&#44;14&#44;15&#44;18&#8211;20</span></a>&#46; As&#237;&#44; la reactivaci&#243;n parece tener lugar en la propia gl&#225;ndula mamaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;10&#44;40</span></a>&#46; El ADN del virus puede ser detectable en el calostro en muy peque&#241;as cantidades&#44; aunque en la mayor parte de casos se positiviza hacia las 2 semanas posparto&#46; El n&#250;mero de copias aumenta y alcanza el pico entre las 4&#8211;8 semanas&#46; Posteriormente&#44; la carga viral se reduce&#44; hasta desaparecer entre las 9&#8211;12 semanas posparto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;32&#44;41</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios m&#225;s recientes&#44; la tasa de transmisi&#243;n en RN prematuros expuestos a leche materna CMV-positiva oscila entre el 5&#8211;50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6&#44;11&#8211;20&#44;30&#8211;33</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46; En el mencionado estudio alem&#225;n&#44; la transmisi&#243;n de CMV ocurri&#243; en el 38&#37; de los RN de madres con DNA-lactia&#44; de los cuales el 48&#37; presentaron infecciones sintom&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; No todos los estudios han mostrado tasas tan elevadas de transmisi&#243;n&#46; Por ejemplo&#44; en un estudio realizado en Jap&#243;n&#44; la transmisi&#243;n sucedi&#243; en el 10&#37; de los ni&#241;os expuestos&#44; y ninguno fue sintom&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Las diferentes tasas de transmisi&#243;n parecen deberse en parte a variaciones en las pr&#225;cticas de alimentaci&#243;n&#44; como el tratamiento de la leche materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; No est&#225; claro por qu&#233; solo algunos de los RN expuestos a leche CMV-positiva se infectan&#46; Entre los factores de riesgo para la transmisi&#243;n parecen encontrarse la aparici&#243;n precoz del virus en la leche<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; la presencia de una DNA-lactia elevada y la excreci&#243;n viral prolongada en la leche materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Hamprecht y colaboradores observaron una edad media de positivizaci&#243;n del CMV en la orina de los RN prematuros infectados posnatalmente de 47 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Otros autores han encontrado periodos similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14&#44;16&#8211;20&#44;31&#8211;33</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46; Las infecciones tempranas &#40;anteriores al mes de edad&#41; parecen ocurrir en RN m&#225;s inmaduros y asociarse a un curso m&#225;s grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La congelaci&#243;n de la leche humana reduce los t&#237;tulos de CMV y la infectividad en un 90&#8211;100&#37;&#44; dependiendo de la duraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46; La pasteurizaci&#243;n Holder &#40;a 62&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C durante 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; elimina el CMV&#44; con el inconveniente de que altera las propiedades inmunol&#243;gicas de la leche materna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44&#8211;46</span></a>&#46; M&#233;todos de pasteurizaci&#243;n r&#225;pida recientemente descritos parecen ser efectivos en eliminar el CMV&#44; perturbando en menor grado las propiedades bioqu&#237;micas de la leche<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46; Los estudios cl&#237;nicos sobre transmisi&#243;n de CMV a trav&#233;s de la leche materna a RN pret&#233;rmino han evidenciado que la congelaci&#243;n de la leche para inactivar el CMV reduce la tasa de transmisi&#243;n&#44; pero no elimina completamente este riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13&#44;16&#8211;18&#44;20&#44;31&#44;32</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; la administraci&#243;n de leche congelada no parece prevenir los casos sintom&#225;ticos y graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;16&#8211;18&#44;20</span></a>&#46; En 2 trabajos en los que se administr&#243; exclusivamente leche previamente congelada a &#8211;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C durante m&#225;s de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y a &#8722;18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C durante m&#225;s de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; la tasa de transmisi&#243;n en pacientes expuestos a CMV fue de 9&#37; y 47&#37;&#44; respectivamente&#44; con un 50&#37; y 37&#37; de infecciones sintom&#225;ticas en cada uno de los estudios&#46; En otro trabajo en el que todos los pacientes recibieron leche de banco pasteurizada o leche materna congelada a &#8722;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C durante 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; 1 de los 18 pacientes present&#243; infecci&#243;n por CMV&#44; la cual fue asintom&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; As&#237;&#44; seg&#250;n concluyen 2 revisiones recientes&#44; existe controversia en cuanto a la indicaci&#243;n del tratamiento de la leche materna para inactivar el CMV&#44; as&#237; como el m&#233;todo y el periodo de aplicaci&#243;n durante el tiempo de lactancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10</span></a>&#46; Actualmente existen unidades neonatales en las que no se trata la leche materna CMV-positiva&#44; otras en las que se congela y otras en las que se pasteuriza previamente a su administraci&#243;n a los RN pret&#233;rmino&#46; En los bancos de leche humana la leche de donante es congelada&#44; despu&#233;s pasteurizada mediante el m&#233;todo Holder y posteriormente congelada de nuevo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Dicho m&#233;todo elimina el CMV de la leche y evita de manera segura su transmisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Transmisi&#243;n nosocomial</span>&#46; Alrededor del 1&#37; de los RN y entre el 5&#8211;10&#37; de los lactantes eliminan CMV en orina&#44; mientras que esto ocurre en m&#225;s del 10&#37; de los RN prematuros hospitalizados durante m&#225;s de un mes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; La transmisi&#243;n del CMV paciente a paciente es posible a trav&#233;s de las manos del personal sanitario o de f&#243;mites<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#46; No obstante&#44; el CMV es eliminado por el jab&#243;n y las soluciones alcoh&#243;licas&#44; de modo que una correcta higiene de manos hace que la transmisi&#243;n sea muy poco frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;53</span></a>&#46; De hecho&#44; la infecci&#243;n posnatal por CMV en RN prematuros hijos de madres seronegativas y sin riesgo de transmisi&#243;n por productos sangu&#237;neos es muy rara&#46; Por otro lado&#44; las tasas de seropositividad a CMV en trabajadoras en salud pedi&#225;trica no parecen ser m&#225;s elevadas que las del resto de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;54</span></a>&#46; As&#237;&#44; no es necesario aislar a los pacientes con infecci&#243;n por CMV&#44; siempre y cuando se cumplan las medidas adecuadas de higiene de manos&#46; Las trabajadoras sanitarias embarazadas deben extremar dichas medidas&#44; haci&#233;ndolas extensivas al contacto con cualquier RN de la unidad&#44; ya que puede haber casos no identificados de infecci&#243;n excretores de CMV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;50</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manifestaciones cl&#237;nicas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de RN&#44; la infecci&#243;n adquirida por CMV tiene un curso asintom&#225;tico&#46; Esto se debe a que la mayor parte de estas infecciones resultan de una reactivaci&#243;n del virus en la madre&#44; de modo que el ni&#241;o nace con anticuerpos protectores&#46; El RN prematuro tiene una menor cantidad de anticuerpos transferidos&#44; y por tanto&#44; un mayor riesgo de infecci&#243;n sintom&#225;tica&#46; Los principales factores de riesgo son el menor peso al nacimiento y la transmisi&#243;n posnatal temprana del virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La infecci&#243;n sintom&#225;tica puede manifestarse como neumonitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib55"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#44; hepatitis&#44; enteritis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;57&#44;58</span></a> y&#44; con menos frecuencia&#44; linfadenopat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> o meningitis as&#233;ptica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; La neumonitis es indistinguible de otros tipos de neumon&#237;a at&#237;pica en el neonato&#44; como la producida por <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia trachomatis</span> o el virus respiratorio sincitial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib55"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Generalmente el curso es afebril&#44; con aumento de secreciones de v&#237;as altas&#44; taquipnea&#44; tos &#40;en ocasiones parox&#237;stica&#41;&#44; incremento progresivo de las necesidades de ox&#237;geno y&#44; en ocasiones&#44; pausas de apnea&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax suele mostrar atrapamiento a&#233;reo&#44; infiltrados perihiliares y grados variables de atelectasia&#46; El curso cl&#237;nico a menudo es prolongado&#44; requiriendo ocasionalmente asistencia ventilatoria&#46; Es importante realizar un seguimiento a largo plazo de estos pacientes&#44; ya que se ha documentado una alta frecuencia de bronquitis recurrente y alteraciones en las pruebas de funci&#243;n respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La hepatitis suele ser poco sintom&#225;tica&#44; manifest&#225;ndose en la mayor&#237;a de los casos por hepatomegalia o hepatoesplenomegalia&#44; ictericia leve y aumento moderado de transaminasas&#44; aunque se han descrito casos graves con afectaci&#243;n multisist&#233;mica&#44; hipertensi&#243;n portal y progresi&#243;n a cirrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Las transaminasas suelen alcanzar su valor m&#225;ximo a las 2&#8211;3 semanas de la infecci&#243;n&#44; disminuyendo a valores normales en 5&#8211;6 semanas&#44; aunque pueden permanecer elevadas durante meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; La enteritis suele manifestarse con distensi&#243;n y dolor abdominal&#44; v&#243;mitos y diarrea acuosa&#46; En ocasiones el cuadro cl&#237;nico es m&#225;s grave con aparici&#243;n de sangrado gastrointestinal&#44; debiendo hacerse el diagn&#243;stico diferencial con la enterocolitis necrotizante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; La perforaci&#243;n ileal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> y la estenosis col&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib63"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a> son complicaciones raras asociadas a la infecci&#243;n gastrointestinal por CMV en RN prematuros&#46; Por otro lado&#44; la enteritis por CMV excepcionalmente puede progresar a una diarrea grave rebelde<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha relacionado la infecci&#243;n adquirida por CMV con la enfermedad de Menetrier&#44; una gastropat&#237;a hipertr&#243;fica con enteropat&#237;a pierde prote&#237;nas autolimitada y benigna&#44; aunque esta es excepcional en lactantes prematuros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos RN prematuros la infecci&#243;n posnatal por CMV se manifiesta con apariencia s&#233;ptica&#44; apnea y bradicardia&#44; lo que obliga a la realizaci&#243;n de cultivos para hacer el diagn&#243;stico diferencial con infecci&#243;n nosocomial bacteriana&#44; f&#250;ngica o producida por otros virus&#46; Desde el punto de vista anal&#237;tico&#44; la infecci&#243;n puede manifestarse con neutropenia&#44; linfocitosis&#44; trombopenia&#44; anemia y colestasis con aumento moderado de transaminasas&#46; Estos hallazgos suelen desaparecer progresivamente en las siguientes semanas&#44; aunque la infecci&#243;n adquirida por CMV es una de las causas m&#225;s frecuentes de neutropenia prolongada en el lactante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib67"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#44; y su persistencia puede predisponer a infecciones oportunistas en los RN prematuros&#46; Recientemente se ha descrito un caso de linfohisticitosis hemofagoc&#237;tica secundaria a infecci&#243;n por CMV adquirida a trav&#233;s de la leche materna en un RN de 24 semanas de edad gestacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib68"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio retrospectivo caso-control mostr&#243; una mayor frecuencia de neutropenia&#44; trombocitopenia y elevaci&#243;n de prote&#237;na C reactiva a 10&#8211;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l en prematuros con CMV posnatal con respecto a sus controles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib69"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; En cambio&#44; la infecci&#243;n por CMV no se asoci&#243; con mayor frecuencia a elevaciones de prote&#237;na C reactiva &#62;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#44; displasia broncopulmonar&#44; enterocolitis necrotizante o alteraci&#243;n del crecimiento&#46; Tampoco existieron diferencias en el tiempo de hospitalizaci&#243;n&#46; Cabe destacar que de entre todos los casos de infecci&#243;n posnatal por CMV en RN pret&#233;rmino descritos en la literatura de la &#250;ltima d&#233;cada&#44; &#250;nicamente se han referido 4 muertes directamente relacionadas con esta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;58&#44;70</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a> se resumen las pruebas diagn&#243;sticas y los ex&#225;menes complementarios a realizar ante la sospecha de infecci&#243;n adquirida por CMV&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que en la infecci&#243;n cong&#233;nita&#44; el diagn&#243;stico se basa en el aislamiento del virus o la identificaci&#243;n de su genoma mediante PCR en muestras biol&#243;gicas&#46; La detecci&#243;n de anticuerpos IgG anti-CMV en los primeros 9&#8211;12 meses de edad habitualmente traduce transmisi&#243;n transplacentaria de anticuerpos maternos&#46; La determinaci&#243;n de anticuerpos IgM puede ser &#250;til&#44; pero su ausencia no descarta infecci&#243;n y su presencia no la confirma con seguridad&#44; pues la t&#233;cnica puede tener falsos negativos y positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib71"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente el diagn&#243;stico se ha realizado mediante el cultivo de la orina o la saliva para CMV&#46; Con el cultivo en fibroblastos humanos los resultados se demoran alrededor de 2 semanas&#46; Por ello&#44; este ha sido pr&#225;cticamente sustituido por la t&#233;cnica de &#171;shell vial&#187;&#44; un m&#233;todo de aislamiento r&#225;pido del virus &#40;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; o la PCR&#44; que tiene como ventajas la peque&#241;a cantidad de muestra requerida y el poco tiempo que se necesita para obtener los resultados &#40;24&#8211;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib72"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; La detecci&#243;n del ADN de CMV mediante amplificaci&#243;n por PCR se ha mostrado sensible para la identificaci&#243;n del CMV en una variedad de muestras biol&#243;gicas&#44; como orina&#44; saliva&#44; suero&#44; sangre&#44; l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41;&#44; material de biopsia&#44; heces o lavado broncoalveolar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib73"><span class="elsevierStyleSup">73&#8211;80</span></a>&#46; La PCR cuantitativa puede ser &#250;til para identificar a los pacientes con una carga viral m&#225;s alta &#40;con mayor riesgo potencial de afectaci&#243;n severa&#41;&#44; as&#237; como para monitorizar el curso de la infecci&#243;n&#44; tanto espont&#225;neo como en respuesta a tratamiento antiviral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n de CMV en orina en las 2 primeras semanas de vida permite hacer el diagn&#243;stico de infecci&#243;n cong&#233;nita&#44; ya que este es el tiempo m&#237;nimo para que el virus sea detectado tras la transmisi&#243;n durante el parto a trav&#233;s de las secreciones cervicales maternas infectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Como la excreci&#243;n viral es prolongada&#44; la detecci&#243;n del virus a partir de las 2 semanas puede deberse a una infecci&#243;n cong&#233;nita o adquirida &#40;aunque es raro demostrar la presencia de CMV en orina antes de la 4&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana en las infecciones adquiridas posnatalmente&#41;&#46; El diagn&#243;stico diferencial en ocasiones es complicado porque ambas infecciones pueden tener manifestaciones cl&#237;nicas superponibles&#46; Sin embargo&#44; el diagn&#243;stico correcto es muy importante&#44; ya que la infecci&#243;n adquirida por CMV&#44; a diferencia de la cong&#233;nita&#44; no parece suponer un riesgo de secuelas a largo plazo &#40;ver m&#225;s adelante&#41;&#46; Para hacer un diagn&#243;stico de seguridad de infecci&#243;n adquirida debemos tener un cultivo o una PCR negativos en orina en las 2 primeras semanas de vida y una determinaci&#243;n positiva posterior&#46; Esto hace muy recomendable el cribado sistem&#225;tico de CMV en orina en los primeros d&#237;as de vida a los RN prematuros menores de 32 semanas o de muy bajo peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En caso de no disponer de una determinaci&#243;n de CMV en orina en las 2 primeras semanas de vida&#44; puede realizarse una PCR para CMV en la sangre seca del papel de filtro de la prueba del tal&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Guthrie</span> card&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib81"><span class="elsevierStyleSup">81&#8211;83</span></a>&#46; Esta prueba se conserva en todas las comunidades aut&#243;nomas durante periodos variables de tiempo&#46; Un resultado positivo confirmar&#237;a una infecci&#243;n cong&#233;nita &#40;especificidad del 99&#8211;100&#37;&#41;&#44; mientras que un resultado negativo apoyar&#237;a una infecci&#243;n adquirida &#40;sensibilidad del 28&#8211;100&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;84</span></a>&#46; Cuando no se pueda realizar la PCR en sangre seca de pruebas metab&#243;licas&#44; tambi&#233;n apoyan el diagn&#243;stico de infecci&#243;n posnatal el inicio de la sintomatolog&#237;a pasadas las primeras semanas de vida&#44; la presencia de neumonitis o enteritis &#40;raras en la infecci&#243;n cong&#233;nita&#41;&#44; la detecci&#243;n del virus en lavado broncoalveolar o material de biopsia intestinal en ni&#241;os con s&#237;ntomas compatibles y el aumento de la carga viral en sangre u orina o de la antigenemia en 2 muestras sucesivas&#46; Adem&#225;s&#44; la investigaci&#243;n de una fuente de infecci&#243;n posnatal&#44; fundamentalmente la leche materna&#44; suele ser positiva&#46; Por el contrario&#44; la afectaci&#243;n cerebral caracterizada por microcefalia y calcificaciones cerebrales o la coriorretinitis son muy sugestivas de infecci&#243;n cong&#233;nita&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evoluci&#243;n a largo plazo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente se ha dicho que&#44; al contrario que la infecci&#243;n cong&#233;nita&#44; la infecci&#243;n adquirida por CMV no causa secuelas a largo plazo&#46; Sin embargo&#44; esta aseveraci&#243;n se ha basado en estudios realizados en RN a t&#233;rmino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib85"><span class="elsevierStyleSup">85&#44;86</span></a>&#46; Dado que el RN prematuro es&#44; en cierto modo&#44; comparable al feto en la fase tard&#237;a de la gestaci&#243;n&#44; ha existido la preocupaci&#243;n de que los prematuros con infecci&#243;n adquirida por CMV puedan desarrollar secuelas similares a las observadas en la infecci&#243;n cong&#233;nita&#46; Existen pocos estudios y con reducidos n&#250;meros de pacientes que eval&#250;en la evoluci&#243;n a largo plazo de los RN prematuros con infecci&#243;n adquirida por CMV &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#41;&#46; Un trabajo realizado por Paryani y colaboradores&#44; apunt&#243; a un posible mayor riesgo de secuelas en RN &#60;2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g con excreci&#243;n temprana del virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib87"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; Sin embargo&#44; trabajos m&#225;s recientes&#44; incluyendo un estudio caso-control prospectivo del mencionado grupo alem&#225;n&#44; sugieren que la infecci&#243;n posnatal por CMV no parece tener un efecto negativo en la evoluci&#243;n neurol&#243;gica y la audici&#243;n a largo plazo del RN prematuro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;14&#44;19&#44;89&#8211;91</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el documento de consenso sobre diagn&#243;stico y tratamiento de la infecci&#243;n cong&#233;nita por CMV previamente publicado por nuestro grupo&#44; se describen los f&#225;rmacos antivirales disponibles para el tratamiento de la infecci&#243;n por CMV&#44; incluyendo su v&#237;a de administraci&#243;n&#44; caracter&#237;sticas farmacocin&#233;ticas&#44; dosis recomendadas y efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia de la eficacia del tratamiento antiviral en ni&#241;os con infecci&#243;n por CMV adquirida de forma posnatal es muy escasa y se basa en casos cl&#237;nicos&#46; El f&#225;rmaco m&#225;s utilizado ha sido ganciclovir intravenoso&#46; La dosis recomendada es 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a en 2 dosis durante al menos 2 semanas&#46; Si se observa mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; el tratamiento puede prolongarse 1 o 2 semanas m&#225;s en caso de que los s&#237;ntomas y signos no se hayan resuelto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib92"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46; Algunos autores han encontrado mejor&#237;a cl&#237;nica con ganciclovir en la infecci&#243;n adquirida grave&#44; en forma de s&#237;ndrome s&#233;ptico o afectaci&#243;n multisist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;21&#44;91</span></a>&#44; y en las infecciones posnatales que cursan con hepatitis y colestasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;61&#44;93&#8211;96</span></a>&#44; neumonitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib60"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;97&#44;91&#44;98</span></a>&#44; enteritis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib57"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;91</span></a> y meningitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; En todos los casos ganciclovir acort&#243; el curso natural de la enfermedad&#46; En las neumonitis tratadas se ha descrito una r&#225;pida disminuci&#243;n de los infiltrados pulmonares y de las necesidades de ox&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib97"><span class="elsevierStyleSup">97&#44;98</span></a>&#46; En la hepatitis&#44; el tratamiento produce un descenso acusado de la bilirrubina y de las transaminasas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#44; aunque se han descrito reca&#237;das y el tratamiento antiviral no parece prevenir la progresi&#243;n a hepatopat&#237;a cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib99"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46; En la enterocolitis hemorr&#225;gica y en la diarrea grave rebelde del lactante&#44; ganciclovir intravenoso reduce la sintomatolog&#237;a y el tiempo hasta la recuperaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib65"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;91</span></a>&#44; aunque el tratamiento oral podr&#237;a obtener mejores resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib57"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;100</span></a>&#46; En contraposici&#243;n a estas publicaciones&#44; existen otras en las que estos problemas cl&#237;nicos se resolvieron espont&#225;neamente sin tratamiento antiviral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5&#44;12&#8211;14&#44;16&#44;18&#8211;20&#44;70&#44;90&#44;101</span></a>&#44; o en los que este no tuvo un claro efecto beneficioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib58"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; El ganciclovir presenta com&#250;nmente efectos adversos&#44; siendo el m&#225;s frecuente la granulocitopenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib102"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46; En los pacientes tratados&#44; debe realizarse un hemograma de control semanal&#46; El tratamiento se debe contraindicar o suspender en caso de que la cifra de neutr&#243;filos sea inferior a 500&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; al menos transitoriamente hasta su recuperaci&#243;n espont&#225;nea o mediante tratamiento con factor estimulante de colonias de granulocitos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valganciclovir es un prof&#225;rmaco de ganciclovir cuya biodisponibilidad por v&#237;a oral es de aproximadamente el 60&#37; y que puede ser una alternativa en el tratamiento de estos pacientes&#44; obviando los problemas derivados de un acceso intravenoso prolongado&#46; Un reciente estudio de farmacocin&#233;tica en neonatos ha establecido que dosis de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg por v&#237;a oral son equivalentes a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de ganciclovir intravenoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib103"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#46; El f&#225;rmaco est&#225; comercializado en suspensi&#243;n oral &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#41; y sus principales efectos secundarios son la aparici&#243;n de neutropenia&#44; anemia y diarrea&#46; La administraci&#243;n de valganciclovir en neonatos ha sido bien tolerada y ha conseguido inhibir la replicaci&#243;n viral de forma prolongada incluso en RN de muy bajo peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib104"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46; Su principal problema es que no hay estudios de farmacocin&#233;tica en prematuros y la experiencia en infecci&#243;n posnatal es muy escasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib57"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunoglobulina intravenosa &#40;IGIV&#41; inespec&#237;fica se emplea en algunas unidades para reducir el riesgo de infecciones en RN prematuros o de bajo peso&#46; No existe una buena evidencia para recomendar su utilizaci&#243;n en la prevenci&#243;n de la infecci&#243;n posnatal por CMV&#46; En un estudio prospectivo sobre transmisi&#243;n posnatal de CMV se observ&#243; una menor frecuencia de infecciones en pacientes&#60;28 semanas que hab&#237;an recibido IGIV frente a los que no la hab&#237;an recibido &#40;1&#47;19 vs&#46; 3&#47;5&#44; p&#60;0&#44;02&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Los autores de otro trabajo atribuyeron el bajo porcentaje de casos sintom&#225;ticos observados a la administraci&#243;n de IGIV con elevados t&#237;tulos de anticuerpos anti-CMV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Sin embargo&#44; un estudio controlado con placebo sobre el uso de IGIV para prevenir la infecci&#243;n por CMV &#250;nicamente mostr&#243; una menor frecuencia no estad&#237;sticamente significativa de s&#237;ndrome s&#233;ptico &#40;3&#44;2 vs&#46; 12&#44;5&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib105"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resumen y recomendaciones del grupo de estudio</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar la fuerza de la recomendaci&#243;n y la calidad de la evidencia cient&#237;fica del documento de consenso&#44; se ha seguido el proceso utilizado en el desarrollo de gu&#237;as de la <span class="elsevierStyleItalic">Infectious Disease Society of America</span> &#40;IDSA&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a>&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Prevenci&#243;n</span><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la prevenci&#243;n de la infecci&#243;n por CMV adquirida por la transfusi&#243;n de sangre CMV-positiva&#44; las unidades neonatales deben emplear estrategias como el empleo de filtros de leucocitos&#44; la transfusi&#243;n de hemoderivados de donante CMV-negativo y las pol&#237;ticas de reducci&#243;n del n&#250;mero de transfusiones y&#47;o donantes&#44; especialmente en RN prematuros de muy bajo peso &#40;&#60;1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41; &#40;BI&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los RN de muy bajo peso deben recibir sangre leucodeplecionada &#40;&#60;10<span class="elsevierStyleSup">6</span> leucocitos&#47;bolsa&#41; o CMV-negativa &#40;BI&#41;&#46; La leucodepleci&#243;n universal es una medida muy extendida en los bancos de sangre de nuestro pa&#237;s&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal fuente de infecci&#243;n adquirida por CMV en el RN es la leche materna&#44; dada la alta tasa de seropositividad en la poblaci&#243;n y la elevada proporci&#243;n de madres CMV-positivas que excretan CMV en la leche&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales factores de riesgo para la transmisi&#243;n a trav&#233;s de la leche materna son la detecci&#243;n precoz del virus en la leche &#40;primera semana de vida&#41; y la presencia de una DNA-lactia elevada a las 4 semanas posparto&#46; Los RN m&#225;s inmaduros pueden tener infecciones m&#225;s tempranas y con un curso m&#225;s grave&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posibilidad de infecci&#243;n posnatal por CMV en los RN prematuros no es una justificaci&#243;n para dejar de recomendar la lactancia materna en estos pacientes&#44; dadas sus ventajas nutricionales e inmunol&#243;gicas &#40;AIII&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La congelaci&#243;n de la leche materna reduce el riesgo de transmisi&#243;n del CMV&#46; Esta pr&#225;ctica no debe realizarse en RN a t&#233;rmino porque la posibilidad de infecci&#243;n sintom&#225;tica es muy baja &#40;AIII&#41;&#46; No obstante&#44; puede considerarse en RN prematuros de muy bajo peso &#40;CIII&#41;&#46; Si se opta por esta medida&#44; es recomendable retrasarla hasta que la producci&#243;n de leche est&#233; instaurada&#44; con el fin de no interferir con esta y optimizar el aprovechamiento de la leche humana &#40;CIII&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; la posibilidad de infecci&#243;n posnatal por la leche es muy baja en la primera semana de lactancia&#46; La congelaci&#243;n de la leche debe ser a &#8211;18 o &#8722;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y prolongarse durante al menos 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;BII&#41;&#46; En caso de que el centro no pueda poner en marcha esta pol&#237;tica o si esta interfiere con la administraci&#243;n de leche materna&#44; el RN continuar&#225; aliment&#225;ndose con leche materna fresca&#44; ya que la leche materna tiene claros beneficios&#44; la congelaci&#243;n no elimina completamente el riesgo de transmisi&#243;n del CMV&#44; y no parece reducir la proporci&#243;n de casos sintom&#225;ticos o graves &#40;CIII&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda la pasteurizaci&#243;n de la leche materna para eliminar el CMV&#44; ya que este tratamiento altera sus propiedades inmunol&#243;gicas&#46; Por el contrario&#44; la leche de donante s&#237; debe ser pasteurizada y congelada en los bancos de leche humana &#40;BIII&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de que se diagnostique una infecci&#243;n adquirida sintom&#225;tica en los primeros meses de vida&#44; debe investigarse el virus en leche materna como principal fuente de transmisi&#243;n&#46; Se desconoce el riesgo de empeoramiento cl&#237;nico de seguir administrando leche materna fresca a estos pacientes&#46; Este es probablemente bajo&#44; y la leche contiene anticuerpos que podr&#237;an ayudar al RN a hacer frente a la infecci&#243;n&#46; No obstante&#44; en ni&#241;os de alto riesgo o con infecciones graves se puede considerar suspender la administraci&#243;n o congelar la leche materna durante la infecci&#243;n&#44; especialmente en ausencia de tratamiento antiviral &#40;CIII&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una correcta higiene de manos con jab&#243;n o soluci&#243;n alcoh&#243;lica minimiza el riesgo de transmisi&#243;n horizontal del CMV&#46; No est&#225; indicado el aislamiento de contacto de los RN con infecci&#243;n por CMV&#46; Las trabajadoras sanitarias que est&#233;n embarazadas deben cumplir estrictamente con el lavado de manos antes y despu&#233;s del contacto con todo RN de la unidad&#44; ya que puede haber casos no identificados de infecci&#243;n excretores de CMV &#40;BIII&#41;&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico</span><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la infecci&#243;n posnatal por CMV en muchas ocasiones es asintom&#225;tica&#44; debe sospecharse en el RN prematuro alimentado con leche materna o que haya recibido transfusiones&#44; que pasadas las 3 o 4 semanas de vida muestre un deterioro cl&#237;nico&#44; especialmente en presencia de neutropenia&#44; plaquetopenia&#44; hepatoesplenomegalia&#44; aumento moderado de la prote&#237;na C reactiva&#44; elevaci&#243;n de enzimas hep&#225;ticas o colestasis&#46; La infecci&#243;n adquirida por CMV tambi&#233;n puede cursar con neumonitis&#44; enteritis o meningitis as&#233;ptica&#46; Algunos pacientes tienen apariencia s&#233;ptica&#44; debiendo realizarse el diagn&#243;stico diferencial con sepsis nosocomial de causa bacteriana&#44; f&#250;ngica o causada por otros virus&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de infecci&#243;n por CMV debe confirmarse mediante el cultivo del virus o la identificaci&#243;n del genoma viral mediante PCR en una muestra de orina recogida a partir de las 2 semanas de vida&#46; Tambi&#233;n es diagn&#243;stica una PCR positiva en sangre&#44; saliva o l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo o la positividad de anticuerpos IgM&#44; aunque su sensibilidad es inferior a la de la orina&#46; Para diferenciar entre infecci&#243;n cong&#233;nita y adquirida debe tenerse en cuenta el momento de la detecci&#243;n del virus&#46; Si no podemos demostrar una seroconversi&#243;n IgM&#44; precisamos un cultivo o PCR negativos en las 2 primeras semanas de vida para poder descartar infecci&#243;n cong&#233;nita&#46; Esto hace muy recomendable el cribado sistem&#225;tico de CMV en orina en los primeros d&#237;as de vida a los RN prematuros menores de 32 semanas o de muy bajo peso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de no disponerse de tales determinaciones tempranas&#44; puede realizarse detecci&#243;n de ADN de CMV mediante PCR a partir del papel de filtro de las pruebas metab&#243;licas&#46; Si esta es negativa&#44; la infecci&#243;n cong&#233;nita es menos probable&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la imposibilidad de realizar un diagn&#243;stico de exclusi&#243;n de la infecci&#243;n cong&#233;nita por PCR en sangre seca&#44; la infecci&#243;n adquirida debe considerarse muy probable si los s&#237;ntomas se inician despu&#233;s un periodo libre de 3 o 4 semanas tras el nacimiento&#44; no hay microcefalia&#44; calcificaciones cerebrales ni coriorretinitis y se identifica una fuente de transmisi&#243;n posnatal del virus&#44; fundamentalmente leche materna positiva a CMV&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Pron&#243;stico</span><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la infecci&#243;n adquirida por CMV en el RN prematuro puede tener un curso sintom&#225;tico y en ocasiones grave&#44; su mortalidad es muy baja y no parece asociarse a un mayor riesgo de displasia broncopulmonar o restricci&#243;n del crecimiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios m&#225;s recientes sobre seguimiento&#44; aunque escasos y con n&#250;meros reducidos de pacientes&#44; parecen indicar que la infecci&#243;n posnatal por CMV no tiene un efecto negativo sobre la evoluci&#243;n neurol&#243;gica ni la audici&#243;n a largo plazo del RN prematuro&#46; As&#237;&#44; de cara a la informaci&#243;n pron&#243;stica para los padres y los programas de seguimiento y estimulaci&#243;n temprana&#44; se deben hacer consideraciones similares a las de otros RN prematuros del mismo peso&#44; edad gestacional e iguales complicaciones neonatales &#40;BIII&#41;&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento</span><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n adquirida por CMV en el RN suele resolverse espont&#225;neamente sin necesidad de tratamiento antiviral en la mayor&#237;a de casos&#46; Adem&#225;s&#44; no parece aumentar el riesgo de sordera a largo plazo&#44; cuya prevenci&#243;n es el principal objetivo del tratamiento antiviral en la infecci&#243;n cong&#233;nita&#46; Por tanto&#44; no est&#225; indicado el tratamiento sistem&#225;tico de la enfermedad adquirida por CMV en el RN &#40;BIII&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento antiviral debe reservarse para los casos m&#225;s graves de s&#237;ndrome s&#233;ptico&#44; as&#237; como para los pacientes que presenten neumonitis con necesidad de oxigenogenoterapia o asistencia ventilatoria&#44; hepatitis colest&#225;sica o con aumento moderado &#40;&#62;3 veces los valores normales&#41; o progresivo de transaminasas&#44; enterocolitis hemorr&#225;gica&#44; diarrea grave rebelde o meningoencefalitis &#40;CIII&#41;&#46; Estos cuadros son mucho m&#225;s frecuentes en el RN prematuro de bajo peso que en el RN a t&#233;rmino&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ganciclovir intravenoso &#40;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d en 2 dosis&#41; es el tratamiento de elecci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valganciclovir oral &#40;32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d en 2 dosis&#41; podr&#237;a ser una alternativa en ciertos casos&#44; aunque no hay estudios de farmacocin&#233;tica en RN prematuros y la experiencia en infecci&#243;n posnatal es muy escasa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n del tratamiento debe ser de 2 semanas&#44; evaluando posteriormente la respuesta cl&#237;nica&#46; Si se observa mejor&#237;a pero persisten los s&#237;ntomas y signos de enfermedad&#44; el tratamiento puede prolongarse 1 o 2 semanas m&#225;s &#40;BIII&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PCR cuantitativa puede ser &#250;til para monitorizar el curso de la infecci&#243;n en respuesta a tratamiento antiviral &#40;CIII&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El beneficio del tratamiento antiviral debe individualizarse cuidadosamente&#44; ya que puede presentar efectos adversos graves&#44; principalmente neutropenia &#40;CIII&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profilaxis o el tratamiento con IGIV de la infecci&#243;n adquirida por CMV en el RN pret&#233;rmino no han mostrado beneficios que justifiquen su uso &#40;CIII&#41;&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">L&#237;mites PN&#47;EG &#40;media&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Virolactia en sero&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">DNA-lactia En sero&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento leche materna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Infectados&#47;expuestos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad media detecci&#243;n CMV en los RN &#40;rango&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sintom&#225;ticos&#47;infectados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Graves&#47;infectados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hamprecht et al&#44; 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;&#60;32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s &#40;1&#46;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">76&#47;151 &#40;50&#37;&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">58&#47;76 &#40;76&#37;&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">73&#47;76 &#40;96&#37;&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">33&#47;87 &#40;38&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d &#40;27&#8211;120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#47;33 &#40;12&#37;&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Maschmann et al&#44; 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mosca et al&#44; 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s &#40;1&#46;380<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;30&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24&#47;29 &#40;83&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&#47;24 &#40;63&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16&#47;24 &#40;67&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#191;&#63; IGIV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#47;20 &#40;25&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Sharland et al&#44; 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s &#40;28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">28&#47;38 &#40;74&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pasteurizada o congelada a &#8722;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">1&#47;18 &#40;5&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Yasuda et al&#44; 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;&#60;34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s &#40;1&#46;360<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;31&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&#47;30 &#40;80&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&#47;24 &#40;87&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mayor&#237;a congelada a &#8722;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#47;30 &#40;10&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d &#40;42&#8211;84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Jim et al&#44; 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;&#60;35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s &#40;1&#46;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&#47;37 &#40;97&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#47;36 &#40;17&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&#47;36 &#40;97&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Congelada a &#8722;18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#47;40 &#40;15&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mussi-Pinhata et al&#44; 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;&#60;34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s &#40;1&#46;170<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">121&#47;123 &#40;98&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Parte fresca &#40;52&#37; de los pacientes&#41;&#44; parte pasteurizada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&#47;95 &#40;22&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1b"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d &#40;32&#8211;140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#47;21 &#40;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Doctor et al&#44; 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;1&#46;001<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g &#40;771<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">56&#47;80 &#40;70&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Parte fresca&#44; parte congelada a &#8722;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#47;65 &#40;6&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1b"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;48&#8211;72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#47;4 &#40;25&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#47;4 &#40;25&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Miron et al&#44; 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;&#60;32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s &#40;1&#46;242<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;29&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">72&#47;77 &#40;93&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#47;70 &#40;6&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1b"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d &#40;21&#8211;49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#47;4 &#40;75&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#47;4 &#40;25&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Meier et al&#44; 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s &#40;1&#46;119<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48&#47;73 &#40;66&#37; del total de madres&#44; no serolog&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&#47;55 &#40;38&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#47;22 &#40;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#47;22 &#40;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Crloy-Labourtdette et al&#44; 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s &#40;1&#46;475<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;29&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#47;28 &#40;35&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#47;10 &#40;80&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Parte fresca&#44; parte pasteurizada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#47;8 &#40;12&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lee et al&#44; 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;&#60;32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Congelada a &#8722;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#47;23 &#40;9&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1b"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d &#40;37&#8211;41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#47;2 &#40;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#47;2 &#40;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Omarsdottir et al&#44; 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s &#40;892<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#47;6 &#40;83&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#47;5 &#40;40&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#47;5 &#40;80&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Parte fresca&#44; parte congelada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#47;4 &#40;50&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d &#40;34&#8211;46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#47;2 &#40;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#47;2 &#40;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buxmann et al&#44; 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s &#40;1&#46;038<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;28&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&#47;48 &#40;60&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Congelada a &#8722;18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5&#47;35 &#40;14&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1b"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d &#40;42&#8211;89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#47;5 &#40;40&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#47;5 &#40;20&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Capretti et al&#44; 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#60;1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;&#60;33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s &#40;1&#46;125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">53&#47;68 &#40;78&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">21&#47;53 &#40;40&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">9&#47;26 &#40;35&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">8&#47;9 &#40;89&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#47;9 &#40;11&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Jim et al&#44; 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#60;1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;&#60;35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">19&#47;23 &#40;83&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estudios a realizar en el RN con sospecha de infecci&#243;n adquirida por CMV</span><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exploraci&#243;n f&#237;sica completa</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anal&#237;tica&#58; hemograma&#44; prote&#237;na C reactiva y bioqu&#237;mica con funci&#243;n hep&#225;tica</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Virolog&#237;a&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Serolog&#237;a CMV</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">PCR cuantitativa CMV en sangre y orina</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antigenemia CMV &#40;si PCR cuantitativa no disponible&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cultivo o PCR CMV en leche materna y secreci&#243;n vaginal</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorar cultivo o PCR CMV en LCR&#44; heces&#44; lavado broncoalveolar o material de biopsia seg&#250;n cl&#237;nica</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiograf&#237;a de t&#243;rax si deterioro respiratorio</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiograf&#237;a de abdomen si cl&#237;nica digestiva</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ecograf&#237;a de abdomen si hepatoesplenomegalia&#44; hepatitis o colestasis</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios diagn&#243;sticos de infecci&#243;n adquirida por CMV en el RN</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seroconversi&#243;n IgM CMV m&#225;s un cultivo o PCR positivo en orina a partir de las 2 semanas de vida &#40;para descartar falsos positivos de la IgM&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cultivo o PCR CMV negativos en orina o sangre en las 2 primeras semanas de vida y positivos posteriormente</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cultivo o PCR CMV positivos a partir de las 2 semanas de vida y PCR negativa en sangre seca de pruebas metab&#243;licas</p></li></ul></p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">L&#237;mites PN&#47;EG &#40;media&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dise&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Periodo de seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Stagno et al&#44; 1980<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RN a t&#233;rmino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Seguimiento prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Media 51 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No diferencias en alteraciones auditivas&#44; visuales ni en evaluaciones psicom&#233;tricas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Kumar et al&#44; 1984<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib85"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EG no descrita&#46; PN 3&#46;160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo caso-control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Media 9&#44;1 a&#241;os &#40;7&#44;6&#8211;10&#44;7 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No diferencias en alteraciones auditivas&#44; neurol&#243;gicas&#44; cognitivas&#44; del comportamiento ni del habla y el lenguaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gentile et al&#44; 1989<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib86"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RN a t&#233;rmino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo caso-control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No diferencias en alteraciones auditivas&#44; visuales ni intelectuales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paryani et al&#44; 1985<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib87"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RN prematuros o enfermos 9&#44; &#60;1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#59; 25&#44; 1&#46;000&#8211;2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#59; 21&#44; &#62;2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo caso-control &#40;pareados por PN&#44; EG&#44; sexo&#44; VM\n
                  &lt;o&gt;\n
                    1 semana&#41;\n
                  &lt;/o&gt;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No diferencias en SNS&#44; microcefalia ni secuelas neurol&#243;gicas&#46; Posible propensi&#243;n a secuelas neurol&#243;gicas en &#60;2&#46;000g y excreci&#243;n temprana de CMV &#40;&#60;8 semanas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Johnson et al&#44; 1986<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RN prematuros o enfermos &#40;subgrupo del estudio anterior&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo caso-control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No diferencias en SNS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vollmer et al&#44; 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib89"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;&#60;32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s &#40;1&#46;020<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;27&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo caso-control &#40;pareados por EG&#44; PN&#44; sexo&#44; HIV&#44; duraci&#243;n VM&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#8211;4&#44;5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No diferencias en SNS&#44; examen neurol&#243;gico&#44; desarrollo motor&#44; ni del habla y el lenguaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Jim et al&#44; 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;&#60;35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s &#40;1&#46;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 RN con CMV posnatal comparados con 34 RN no infectados nacidos de madres CMV&#43; &#40;no diferencias en EG&#44; PN y sexo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 meses edad posmenstrual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No diferencias en per&#237;metro craneal&#44; &#237;ndice de desarrollo mental y psicomotor&#44; par&#225;lisis cerebral ni d&#233;ficit auditivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Miron et al&#44; 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;&#60;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s &#40;1&#46;109<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;28&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Seguimiento prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Audici&#243;n y evoluci&#243;n neurol&#243;gica normales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Takahashi et al&#44; 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib90"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">622<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reporte de un caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resoluci&#243;n de cl&#237;nica y marcadores virol&#243;gicos&#46; P&#233;rdida auditiva inicial con recuperaci&#243;n posterior&#46; Evoluci&#243;n neurol&#243;gica normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Capretti et al&#44; 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;&#60;33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s &#40;1&#46;094<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;28&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Seguimiento prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 a&#241;os edad posmenstrual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Audici&#243;n&#44; visi&#243;n y desarrollo psicomotor normales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fischer et al&#44; 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib91"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">780<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;24&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reporte de un caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18 meses edad posmenstrual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alteraciones moderadas en SB en RNM&#46; Hipoacusia transitoria&#46; Retraso psicomotor leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Categor&#237;a&#44; calificaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Definici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fuerza de la recomendaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena evidencia para sostener una recomendaci&#243;n a favor o en contra del uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evidencia moderada para sostener una recomendaci&#243;n a favor o en contra del uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Poca evidencia para sostener una recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Calidad de la evidencia</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evidencia de 1 o m&#225;s ensayos controlados debidamente aleatorizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evidencia de 1 o m&#225;s ensayos cl&#237;nicos bien dise&#241;ados&#44; sin aleatorizaci&#243;n&#44; de estudios anal&#237;ticos con cohorte o controlados por caso &#40;preferentemente de m&#225;s de 1 centro&#41;&#44; de series m&#250;ltiples reiteradas o de resultados dram&#225;ticos de experimentos no controlados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evidencia de opiniones de autoridades respetadas&#44; basadas en experiencia cl&#237;nica&#44; estudios descriptivos o informes de comit&#233;s de expertos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 16954033
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.anpedi.2010.05.024

Datos actualizados diariamente

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2024 Noviembre	53	12	65
2024 Octubre	822	97	919
2024 Septiembre	1063	96	1159
2024 Agosto	999	126	1125
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2024 Junio	784	94	878
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2024 Abril	613	104	717
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2023 Noviembre	593	62	655
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2022 Agosto	370	75	445
2022 Julio	281	83	364
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2022 Enero	263	80	343
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2021 Noviembre	372	108	480
2021 Octubre	312	112	424
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2021 Agosto	135	77	212
2021 Julio	160	72	232
2021 Junio	297	94	391
2021 Mayo	283	81	364
2021 Abril	509	185	694
2021 Marzo	312	105	417
2021 Febrero	323	58	381
2021 Enero	207	70	277
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2020 Noviembre	188	63	251
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2020 Mayo	221	46	267
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2019 Noviembre	215	202	417
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2019 Agosto	185	290	475
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2014 Abril	116	33	149
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2014 Febrero	130	41	171
2014 Enero	131	38	169
2013 Diciembre	166	42	208
2013 Noviembre	202	37	239
2013 Octubre	127	63	190
2013 Septiembre	114	48	162
2013 Agosto	126	69	195
2013 Julio	68	33	101
2013 Junio	0	4	4
2013 Mayo	2	1	3
2013 Abril	2	3	5
2013 Marzo	11	2	13
2013 Febrero	7	4	11
2013 Enero	5	2	7
2012 Agosto	1	1	2
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