Original breve
Tratamiento con trióxido de arsénico en paciente con recaída de leucemia promielocítica aguda
Arsenic trioxide treatment in a patient with recurrent acute promyelocytic leukemia (APL)
M.L. Moreno Tejero
, A. Lassaletta Atienza, A. García Salido, J. Sevilla Navarro, L. Madero López
Autor para correspondencia
Hospital Universitario del Niño Jesús, Madrid, España
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Su incidencia es muy baja y comprende un 5–15% de todas las LMA en la infancia.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentación clínica puede asociar una Coagulación Intravascular Diseminada (CID) severa en un 5% de los pacientes. Esta, debe ser tratada de forma agresiva con Ácido Trans Retinoico (ATRA) y medidas de soporte.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad, con el tratamiento de la LPA basado en ATRA y Antraciclinas, la supervivencia de los pacientes pediátricos supone el 80% (SLE a los 6 años de un 85%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el escaso número de pacientes que recaen las posibilidades de tratamiento se han visto incrementadas en los últimos años con la aparición del trióxido de Arsénio (ATO). La experiencia en el campo de la pediatría con este fármaco es todavía escasa. Presentamos un paciente en 2.<span class="elsevierStyleSup">a</span> recaída de LPA, que fue tratado con ATO.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 8 años de edad diagnosticado en Bolivia de LPA a los 6 años. No se dispone de información del diagnóstico. Fue tratado con una inducción consistente en ATRA (25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>/d, durante 45 días), citarabina (150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>/d, durante 2 días, y 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>/d, durante 5 días), y doxorrubicina (20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> durante 3 días), abandonando el paciente el tratamiento posteriormente.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 2 años del diagnóstico acude a España y es diagnosticado de 1.<span class="elsevierStyleSup">a</span> recaída de LPA, con citogenética positiva para la t(15;17) y presentando en la analítica sanguínea: 64.7×10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/L leucocitos y 49×10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/L plaquetas. Comenzó tratamiento con protocolo PEHTEMA LPA-99 de alto riesgo, adquiriendo 1.<span class="elsevierStyleSup">a</span> remisión completa con la inducción y manteniéndola hasta 1 año desde el diagnóstico de la recaída, momento en el que presenta una 2.<span class="elsevierStyleSup">a</span> recaída en médula ósea. Se confirmó t(15; 17) con 13,23×10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/L leucocitos y 114×10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/L plaquetas. Inicia tratamiento con protocolo LPA R2007 con mitroxantrone (6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, por 4 días), citarabina (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por 6 días) y posteriormente ATO (0,15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) hasta la adquisición de remisión completa morfológica y molecular (negativización del tránscrito molecular), recibiendo un total de 23 días con ATO. Posteriormente recibe una consolidación con ATRA (45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) durante 5 semanas y ATO (0,15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) durante 5 semanas descansando los fines de semana. En todos los controles de EKG e iones, el paciente no presenta toxicidades atribuibles al ATO. En el día+7 de la inducción, presenta trombosis venosa profunda de la vena cava superior que se trata de forma satisfactoria con heparina no fraccionada y defibrótido.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 2 meses y 20 días del diagnóstico de la 2.<span class="elsevierStyleSup">a</span> recaída y estando en remisión completa, al paciente se le realiza un trasplante alogénico de donante familiar no idéntico (11/12 con una diferencia en B) de sangre periférica sometida a selección positiva CD34+. Como acondicionamiento recibe fludarabina i.v. 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por 5 días, busulfan i.v. a 3.2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por 2 días, tiotepa i.v. a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por 2 días y metilprednisolona i.v. a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por 5 días.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente presenta pérdida de injerto y quimera autóloga a los 22 días postrasplante, presentando buena recuperación autóloga. En la actualidad se mantiene en remisión completa a los 18 meses tras el diagnóstico de la 2.<span class="elsevierStyleSup">a</span> remisión y a los 15 meses postrasplante.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LPA es el subtipo de leucemia mieloblástica caracterizado por la traslocación cromosómica t (15;17)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> en el 98% de los pacientes, que origina la fusión de los genes PML del cromosoma 15 con RARα del cromosoma 17 y, que posee la mejor supervivencia, gracias al tratamiento con ATRA.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 3 hitos históricos decisivos en el desarrollo del tratamiento de la LPA como son el descubrimiento del efecto de los Antracíclicos en la década de los 70, el efecto diferenciador del ATRA en los promieloblastos en la década de los 80 y el uso del ATO en el tratamiento de recaídas y refractariedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> a partir de los 90.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de las recidivas ocurren en los 3 primeros años de finalizada la consolidación, por lo que el control molecular de estos pacientes puede hacerse de forma discontinua a partir de esta fecha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5–8</span></a>. Las limitaciones del ATRA en el tratamiento de la refractariedad y las recidivas de LPA hizo que los investigadores buscaran fármacos alternativos, descubriendo los efectos del ATO, usado con anterioridad para el tratamiento de la leucemia mieloide crónica. Desde 1996 los estudios que se han realizado han confirmado que el ATO puede inducir la remisión completa en un 85–90% de pacientes con LPA de nuevo diagnóstico o recidiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3–6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los efectos secundarios del tratamiento con ATO destaca el síndrome de diferenciación, que debe de ser sospechado clínicamente ante la presencia de disnea, fiebre de origen desconocido, ganancia de peso inexplicada, hipotensión, fallo renal agudo y por la aparición de edema pulmonar y pericardico. La dexametasona a dosis de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces al día por vía intravenosa reduce la mortalidad si es administrado de forma prematura. La interrupción del tratamiento con ATO sólo se llevará a cabo en casos de síndrome de diferenciación grave, como por ejemplo la necesidad de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos. Otros efectos secundarios a tener en cuenta en el tratamiento con ATO son las alteraciones hidroelectrolíticas como la hipopotasemia y la hipomagnesemia que ocurren hasta en un 13% de los pacientes. Pero el efecto secundario más importante es la prolongación del intervalo QT que se asocia a la producción de arritmias ventriculares tipo «<span class="elsevierStyleItalic">Torsade de Points</span>» que pueden ser mortales por lo que es obligado realizar EKG previo a la administración y valorar el riesgo/beneficio en aquellos pacientes que posean un QT prolongado de base<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Aproximadamente un 50% de los pacientes tratados con ATO presentan una leucocitosis a los 20 días después de iniciar el tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro paciente recibió tratamiento de inducción con ATO entrando en remisión completa, que mantiene en la actualidad y cabe destacar que no presentó ningún efecto secundario grave con la administración del fármaco.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras realizar una búsqueda exhaustiva en Pubmed hasta Septiembre de 2009, la experiencia con ATO en el campo de la pediatría sigue siendo muy escasa y mayoritaria en aquellos centros con más experiencia situados en Japón. En la última revisión realizada por el comité de expertos Europeos y publicada en Febrero de 2009, hacen referencia al uso del ATO en aquellos pacientes con recidiva hematológica cuya supervivencia se incrementaría de un 50%–70%, así como avalan el uso del mismo en pacientes con recidiva molecular aislada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres105687" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec93075" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres105686" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec93076" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-03-05" "fechaAceptado" => "2010-04-13" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec93075" "palabras" => array:4 [ 0 => "Leucemia promielocítica aguda" 1 => "Leucemia mieloblástica aguda" 2 => "Ácido transretinoico (ATRA)" 3 => "Trióxido de arsenio (ATO)" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec93076" "palabras" => array:4 [ 0 => "Acute promyelocytic leukemia" 1 => "Acute myeloid leukemia" 2 => "All-trans-retinoic acid (ATRA)" 3 => "Arsenic Trioxide (ATO)" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La leucemia promielocítica aguda (LPA) es un subtipo de leucemia aguda mieloblástica (LMA) con morfología M3 y una traslocación específica, t(15;17) que origina la fusión de los genes PML del cromosoma 15 con RARα del 17. Su característica más importante es su respuesta terapéutica al ácido retinoico (ATRA) y su alta tasa de curación, superior a otros subtipos de LMA. Para los pacientes que recaen las posibilidades de tratamiento se han visto incrementadas en los últimos años con la aparición del trióxido de Arsénio (ATO). La experiencia en el campo de la pediatría con este fármaco es todavía escasa.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Acute promyelocytic leukemia (APL) is a special subtype of acute myeloid leukemia (AML) with M3 morphology and specific chromosomal translocation t(15;17) with resultant leukemogenic PML-RARα fusion gene. Its main characteristics are therapy response using all-trans-retinoic acid (ATRA) and its high rate of recovery; higher than other subtypes of acute myeloid leukemia. Arsenic trioxide induces a high complete remission rate in patients having an APL relapse. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 25 | 13 | 38 |
| 2024 Octubre | 137 | 47 | 184 |
| 2024 Septiembre | 176 | 25 | 201 |
| 2024 Agosto | 203 | 44 | 247 |
| 2024 Julio | 238 | 36 | 274 |
| 2024 Junio | 228 | 35 | 263 |
| 2024 Mayo | 259 | 49 | 308 |
| 2024 Abril | 196 | 41 | 237 |
| 2024 Marzo | 122 | 35 | 157 |
| 2024 Febrero | 164 | 33 | 197 |
| 2024 Enero | 168 | 26 | 194 |
| 2023 Diciembre | 124 | 23 | 147 |
| 2023 Noviembre | 144 | 35 | 179 |
| 2023 Octubre | 121 | 38 | 159 |
| 2023 Septiembre | 119 | 26 | 145 |
| 2023 Agosto | 118 | 24 | 142 |
| 2023 Julio | 122 | 29 | 151 |
| 2023 Junio | 116 | 28 | 144 |
| 2023 Mayo | 92 | 16 | 108 |
| 2023 Abril | 53 | 18 | 71 |
| 2023 Marzo | 91 | 22 | 113 |
| 2023 Febrero | 89 | 18 | 107 |
| 2023 Enero | 95 | 20 | 115 |
| 2022 Diciembre | 103 | 25 | 128 |
| 2022 Noviembre | 107 | 43 | 150 |
| 2022 Octubre | 87 | 65 | 152 |
| 2022 Septiembre | 118 | 41 | 159 |
| 2022 Agosto | 104 | 56 | 160 |
| 2022 Julio | 78 | 42 | 120 |
| 2022 Junio | 77 | 36 | 113 |
| 2022 Mayo | 87 | 31 | 118 |
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| 2022 Marzo | 111 | 39 | 150 |
| 2022 Febrero | 121 | 22 | 143 |
| 2022 Enero | 125 | 44 | 169 |
| 2021 Diciembre | 123 | 49 | 172 |
| 2021 Noviembre | 125 | 58 | 183 |
| 2021 Octubre | 158 | 69 | 227 |
| 2021 Septiembre | 90 | 41 | 131 |
| 2021 Agosto | 90 | 46 | 136 |
| 2021 Julio | 105 | 37 | 142 |
| 2021 Junio | 122 | 51 | 173 |
| 2021 Mayo | 90 | 40 | 130 |
| 2021 Abril | 401 | 96 | 497 |
| 2021 Marzo | 186 | 39 | 225 |
| 2021 Febrero | 137 | 27 | 164 |
| 2021 Enero | 128 | 35 | 163 |
| 2020 Diciembre | 179 | 31 | 210 |
| 2020 Noviembre | 210 | 19 | 229 |
| 2020 Octubre | 258 | 16 | 274 |
| 2020 Septiembre | 245 | 20 | 265 |
| 2020 Agosto | 208 | 17 | 225 |
| 2020 Julio | 186 | 25 | 211 |
| 2020 Junio | 164 | 16 | 180 |
| 2020 Mayo | 117 | 17 | 134 |
| 2020 Abril | 101 | 15 | 116 |
| 2020 Marzo | 94 | 10 | 104 |
| 2020 Febrero | 110 | 11 | 121 |
| 2020 Enero | 90 | 13 | 103 |
| 2019 Diciembre | 95 | 19 | 114 |
| 2019 Noviembre | 93 | 9 | 102 |
| 2019 Octubre | 138 | 16 | 154 |
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| 2018 Noviembre | 88 | 41 | 129 |
| 2018 Octubre | 111 | 16 | 127 |
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| 2017 Marzo | 47 | 17 | 64 |
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| 2017 Enero | 70 | 3 | 73 |
| 2016 Diciembre | 81 | 4 | 85 |
| 2016 Noviembre | 136 | 9 | 145 |
| 2016 Octubre | 122 | 9 | 131 |
| 2016 Septiembre | 112 | 8 | 120 |
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| 2015 Noviembre | 6 | 0 | 6 |
| 2015 Octubre | 4 | 10 | 14 |
| 2015 Septiembre | 5 | 0 | 5 |
| 2015 Agosto | 5 | 0 | 5 |
| 2015 Julio | 15 | 8 | 23 |
| 2015 Junio | 14 | 0 | 14 |
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| 2015 Abril | 20 | 0 | 20 |
| 2015 Marzo | 10 | 0 | 10 |
| 2015 Febrero | 9 | 5 | 14 |
| 2015 Enero | 19 | 1 | 20 |
| 2014 Diciembre | 24 | 3 | 27 |
| 2014 Noviembre | 28 | 1 | 29 |
| 2014 Octubre | 17 | 2 | 19 |
| 2014 Septiembre | 22 | 4 | 26 |
| 2014 Agosto | 32 | 2 | 34 |
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| 2014 Junio | 54 | 1 | 55 |
| 2014 Mayo | 52 | 3 | 55 |
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| 2014 Enero | 56 | 7 | 63 |
| 2013 Diciembre | 67 | 16 | 83 |
| 2013 Noviembre | 65 | 7 | 72 |
| 2013 Octubre | 49 | 7 | 56 |
| 2013 Septiembre | 64 | 14 | 78 |
| 2013 Agosto | 58 | 18 | 76 |
| 2013 Julio | 46 | 6 | 52 |
| 2013 Junio | 2 | 3 | 5 |
| 2013 Mayo | 9 | 3 | 12 |
| 2013 Abril | 5 | 3 | 8 |
| 2013 Marzo | 5 | 4 | 9 |
| 2013 Febrero | 19 | 3 | 22 |
| 2013 Enero | 4 | 0 | 4 |
| 2012 Diciembre | 3 | 1 | 4 |
| 2012 Noviembre | 3 | 2 | 5 |
| 2012 Octubre | 2 | 1 | 3 |
| 2012 Septiembre | 6 | 0 | 6 |
| 2012 Agosto | 2 | 1 | 3 |
| 2010 Junio | 1719 | 0 | 1719 |
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