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Sin embargo&#44; los trabajos que eval&#250;an la calidad de la prescripci&#243;n ATB en los SUP son por ahora escasos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; a pesar de que las recomendaciones terap&#233;uticas hospitalarias son en muchas ocasiones las pautas de referencia para el pediatra de AP&#46; El uso excesivo de ATB es uno de los principales factores relacionados con la aparici&#243;n y expansi&#243;n de resistencias bacterianas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; problema que cobra especial relevancia en los &#250;ltimos a&#241;os en los que se detecta un incremento progresivo de dichas resistencias a nivel mundial&#46; Espa&#241;a&#44; uno de los pa&#237;ses de Europa donde m&#225;s antimicrobianos se prescriben<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; es tambi&#233;n uno los pa&#237;ses con mayor tasa de resistencias&#44; incluyendo a los g&#233;rmenes responsables de enfermedades prevalentes en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica como <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Otro factor relacionado con la aparici&#243;n de resistencias es la prescripci&#243;n incorrecta de ATB en relaci&#243;n a su dosificaci&#243;n y&#47;o posolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la administraci&#243;n de ATB en situaciones en las que no est&#225; indicado condiciona un gasto sanitario innecesario y la posible aparici&#243;n de efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Ante esta realidad&#44; la valoraci&#243;n y el control de la calidad de la prescripci&#243;n antibi&#243;tica en todos los &#225;mbitos sanitarios resultan esenciales&#59; la detecci&#243;n de aquellos aspectos de la prescripci&#243;n que ofrecen una calidad m&#225;s deficiente permitir&#225; implementar medidas al respecto que contribuir&#225;n a mejorar la calidad del tratamiento antimicrobiano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;18</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">objetivo</span> de este estudio es conocer las caracter&#237;sticas y la adecuaci&#243;n del tratamiento ATB prescrito a los ni&#241;os atendidos en un SUP para tres de las afecciones de las v&#237;as respiratorias de mayor prevalencia en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#58; otitis media aguda &#40;OMA&#41;&#44; faringoamigdalitis aguda &#40;FA&#41; y neumon&#237;a adquirida en la comunidad &#40;NAC&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se llev&#243; a cabo en un hospital materno-infantil de tercer nivel con 275 camas pedi&#225;tricas&#44; centro de referencia de un &#225;rea de 1&#46;200&#46;000 habitantes y con una tasa media de frecuentaci&#243;n de urgencias infantiles de unas 105&#46;485 consultas anuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En el SUP los pacientes son atendidos por residentes de pediatr&#237;a y pediatras de urgencias del propio centro y&#44; adem&#225;s&#44; por m&#233;dicos externos&#44; incluyendo en este grupo a residentes de medicina familiar y comunitaria&#44; residentes de pediatr&#237;a y pediatras de otros centros hospitalarios que realizan estancias docentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una revisi&#243;n retrospectiva de los informes de alta de pacientes menores de 18 a&#241;os atendidos en el SUP durante el a&#241;o 2008 con diagn&#243;stico principal al alta de OMA &#40;c&#243;digo 382&#46;9&#41;&#44; FA &#40;c&#243;digo 465&#46;0&#41; o NAC &#40;c&#243;digo 486&#41;&#44; seg&#250;n codificaci&#243;n diagn&#243;stica de la Sociedad Espa&#241;ola de Urgencias de Pediatr&#237;a &#40;SEUP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Se excluyeron los pacientes que estaban recibiendo ATB cuando consultaron en el SUP y aquellos que requirieron ingreso hospitalario&#46; Posteriormente se seleccion&#243; una muestra mediante aleatorizaci&#243;n total de 100 pacientes para cada una de las patolog&#237;as estudiadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron las siguientes variables&#58; edad y sexo del paciente&#44; patolog&#237;a de base&#44; historia previa de alergia a ATB&#44; administraci&#243;n de ATB en el SUP&#44; tratamiento ATB al alta &#40;nombre&#44; dosis&#44; intervalo&#44; duraci&#243;n y v&#237;a de administraci&#243;n&#41;&#44; n&#250;mero de envases prescritos y m&#233;dico responsable de la prescripci&#243;n ATB&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adecuaci&#243;n del tratamiento ATB se valor&#243; para la indicaci&#243;n y la posolog&#237;a&#46; En la indicaci&#243;n se analizaron 2 aspectos&#58; enfermedad subsidiaria de tratamiento ATB y elecci&#243;n del ATB adecuado y en la posolog&#237;a 3&#58; dosis&#44; intervalo y duraci&#243;n del tratamiento&#46; Una actitud err&#243;nea en cualquiera de estos 5 par&#225;metros se consider&#243; prescripci&#243;n inadecuada&#46; En aquellos casos no tributarios de tratamiento ATB no se consider&#243; pertinente valorar los dem&#225;s aspectos&#59; asimismo&#44; en aquellos casos en que se indic&#243; un ATB incorrecto&#44; no se analiz&#243; la posolog&#237;a&#46; Respecto al ATB prescrito se consideraron adecuados tanto los de primera elecci&#243;n como aquellos de segunda elecci&#243;n en los que se justificaba su prescripci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n de la adecuaci&#243;n se realiz&#243; acorde a los protocolos de tratamiento propios de nuestro centro para cada una de las 3 patolog&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec1">Anexo 1</a>&#41;&#44; asumiendo en todos los casos la certeza del diagn&#243;stico&#46; Todos los informes se revisaron de forma independiente por 2 m&#233;dicos&#44; en los casos de discrepancia se consensu&#243; la evaluaci&#243;n con un tercer pediatra&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos extra&#237;dos se almacenaron y procesaron en una base de datos relacional Microsoft Access espec&#237;fica&#46; Se tabularon variables cuantitativas y categ&#243;ricas&#46; Posteriormente se analiz&#243; con el programa estad&#237;stico SPSS 17&#46;0&#44; aplicando b&#225;sicamente pruebas para estudio de distribuci&#243;n de datos &#40;Kolmogorov-Smirnov&#41; y de comparaci&#243;n de datos cuantitativos &#40;t de Student&#44; U de Mann-Whitney&#41; y cualitativos &#40;Chi-cuadrado&#44; tabla de contingencia&#44; test exacto de Fisher&#41;&#46; Los valores de <span class="elsevierStyleItalic">P</span> menores a 0&#44;05 se consideraron significativos&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el a&#241;o 2008 se atendieron en el SUP 4&#46;660 ni&#241;os por OMA&#44; 4&#46;944 por FA&#44; y 2&#46;607 por NAC&#46; La mediana de edad de los 300 pacientes incluidos fue de 3&#44;1 a&#241;os &#40;p25&#8211;75&#58; 2&#44;0&#8211;5&#44;1 a&#241;os&#41;&#44; 74 &#40;24&#44;7&#37;&#41; eran menores de 2 a&#241;os&#46; Por patolog&#237;as&#44; la mediana de edad de los pacientes con OMA fue de 3&#44;3 a&#241;os &#40;p25&#8211;75&#58; 2&#44;2&#8211;5&#44;1 a&#241;os&#41;&#44; la de los ni&#241;os con FA de 2&#44;9 a&#241;os &#40;p25&#8211;75&#58; 1&#44;8&#8211;5&#44;2 a&#241;os&#41; y la de los ni&#241;os con NAC de 3&#44;2 a&#241;os &#40;p25&#8211;75&#58; 1&#44;9&#8211;4&#44;9 a&#241;os&#41;&#46; Ciento setenta y ocho &#40;59&#44;3&#37;&#41; eran varones&#46; Veinticinco ni&#241;os &#40;8&#44;3&#37;&#41; ten&#237;an patolog&#237;a de base&#44; uno de los cuales requiri&#243; una pauta ATB espec&#237;fica al estar afecto de fibrosis qu&#237;stica&#46; Seis &#40;2&#37;&#41; refer&#237;an sospecha cl&#237;nica de alergia ATB &#40;5 a betalact&#225;micos y uno a macr&#243;lidos&#41; que no hab&#237;a sido estudiada&#46; De los 100 pacientes diagnosticados de FA&#44; a 60 &#40;60&#37;&#41; se les solicit&#243; el test de diagn&#243;stico r&#225;pido para <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; Pyogenes</span>&#44; siendo positivo en 25 casos &#40;41&#44;7&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se prescribi&#243; ATB al alta a 219 pacientes &#40;73&#37;&#41;&#58; 83 ni&#241;os diagnosticados de OMA&#44; 36 de FA y 100 de NAC&#44; representando el 83&#37;&#44; el 36&#37; y el 100&#37; de dichas patolog&#237;as respectivamente&#46; El tratamiento ATB se paut&#243; de forma emp&#237;rica en 194 casos &#40;88&#44;6&#37;&#41;&#44; los 25 &#40;11&#44;4&#37;&#41; restantes eran los pacientes con FA y un test de diagn&#243;stico r&#225;pido para <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pyogenes</span> positivo&#46; Se prescribieron 6 antimicrobianos distintos&#44; siendo amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico &#40;53&#44;9&#37;&#41; y amoxicilina &#40;40&#44;8&#37;&#41; los m&#225;s utilizados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46; Los 5 pacientes que recibieron tratamiento con claritromicina estaban diagnosticados de NAC&#46; A 206 ni&#241;os &#40;94&#44;1&#37;&#41; se les paut&#243; un ATB de primera elecci&#243;n para su patolog&#237;a&#44; a 9 &#40;4&#44;1&#37;&#41; de segunda elecci&#243;n y a los 4 restantes &#40;1&#44;8&#37;&#41; un ATB no indicado&#46; A un ni&#241;o con NAC se le prescribieron dos ATB&#44; al resto de pacientes &#40;99&#44;5&#37;&#41; se les indic&#243; un &#250;nico tratamiento&#46; Nueve ni&#241;os &#40;4&#44;1&#37;&#41; recibieron una dosis &#250;nica de ATB IM en el SUP&#44; 8 por la presencia de v&#243;mitos como cl&#237;nica asociada y el noveno por OMA supurada de evoluci&#243;n t&#243;rpida&#46; La v&#237;a oral fue la recomendada en 218 casos &#40;99&#44;5&#37;&#41;&#44; el paciente restante fue el ni&#241;o con OMA citado previamente&#44; al que se le indic&#243; completar el tratamiento por v&#237;a intramuscular &#40;IM&#41;&#46; En un caso no constaba ni la dosis ni el intervalo entre dosis del tratamiento y en 9 &#40;3&#37;&#41; no constaba la duraci&#243;n&#46; Al 51&#44;4&#37; de los pacientes se les recet&#243; el tratamiento ATB completo&#46; Doscientos cincuenta y cuatro ni&#241;os &#40;84&#44;7&#37;&#41; fueron atendidos por m&#233;dicos del propio centro y 46 &#40;15&#44;3&#37;&#41; por m&#233;dicos externos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prescripci&#243;n ATB fue adecuada en 233 casos &#40;77&#44;7&#37;&#41;&#59; 8 de los 67 pacientes con prescripci&#243;n inadecuada presentaron m&#225;s de un motivo de inadecuaci&#243;n&#46; Existieron diferencias significativas en la proporci&#243;n de prescripciones adecuadas entre las distintas patolog&#237;as analizadas &#40;p&#60;0&#44;001&#41;&#44; siendo la NAC la entidad con mejor calidad de prescripci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46; Tambi&#233;n existieron diferencias significativas en relaci&#243;n al m&#233;dico prescriptor&#44; con una proporci&#243;n de prescripci&#243;n adecuada del 82&#44;7&#37; de los m&#233;dicos del propio hospital versus un 50&#44;0&#37; de los m&#233;dicos externos &#40;p&#60;0&#44;001&#41;&#46; A 15 pacientes &#40;6&#44;8&#37;&#41;&#44; 11 con OMA y 4 con FA&#44; se les prescribi&#243; innecesariamente ATB y al 2&#37; de los pacientes que ten&#237;an indicaci&#243;n clara de ATB se les indic&#243; un ATB no apropiado&#58; se trataba de 4 ni&#241;os con FA a los que se les prescribi&#243; amoxicilina-clavul&#225;nico&#46; En 6 de los 9 pacientes a los que se prescribi&#243; un ATB de segunda elecci&#243;n estaba justificada su elecci&#243;n&#44; siendo la sospecha de alergia ATB el principal motivo para ello&#44; los otros 3 fueron ni&#241;os a los que se prescribi&#243; innecesariamente ATB&#46; A un paciente &#40;1&#44;2&#37;&#41; con OMA no se le paut&#243; ATB cuando s&#237; estaba indicado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Respecto a la posolog&#237;a&#44; la dosis fue incorrecta en 13 pacientes &#40;6&#44;5&#37;&#41;&#44; 10 de los cuales por dosificaci&#243;n insuficiente&#59; la duraci&#243;n aconsejada del tratamiento fue inapropiada en 22 casos &#40;11&#44;5&#37;&#41;&#44; en todos ellos por una duraci&#243;n excesivamente corta&#59; y de los 20 pacientes &#40;10&#44;1&#37;&#41; con un intervalo entre dosis incorrecta&#44; 19 eran ni&#241;os con FA a los que se prescribi&#243; amoxicilina cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en lugar de cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente estudio se incluyeron pacientes diagnosticados de FA&#44; NAC o OMA&#44; 3 de las patolog&#237;as de las v&#237;as respiratorias de mayor prevalencia en la poblaci&#243;n infantil y motivo frecuente de prescripci&#243;n ATB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;15</span></a>&#59; durante el a&#241;o 2008 estas 3 entidades motivaron m&#225;s de 12&#46;000 visitas en nuestro SUP&#46; Se indic&#243; tratamiento ATB a 3 de cada 4 pacientes incluidos&#59; este porcentaje es algo superior al encontrado por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;8</span></a>&#44; posiblemente por la no inclusi&#243;n en este trabajo de patolog&#237;as respiratorias de etiolog&#237;a claramente viral como el catarro com&#250;n&#44; la gripe&#44; la bronquiolitis o la laringitis&#46; Adem&#225;s&#44; en el caso de la NAC no quedan reflejadas en nuestra muestra aquellas de probable etiolog&#237;a viral&#44; ya que habitualmente son dadas de alta con otro diagn&#243;stico principal al no distinguir el c&#243;digo diagn&#243;stico utilizado para esta patolog&#237;a entre etiolog&#237;a v&#237;rica y bacteriana&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tipo de ATB prescrito destaca que amoxicilina y amoxicilina clavul&#225;nico protagonizaron el 94&#37; de las prescripciones realizadas y que solo se paut&#243; penicilina V a uno &#40;4&#37;&#41; de los 25 ni&#241;os diagnosticados de FA estreptoc&#243;cica&#44; siendo &#233;ste el tratamiento de elecci&#243;n para esta entidad junto a la amoxicilina&#59; las pocas presentaciones farmac&#233;uticas de penicilina V existentes en Espa&#241;a junto a la mayor familiaridad con la posolog&#237;a de la amoxicilina pueden ser&#44; en parte&#44; el motivo de elecci&#243;n de esta &#250;ltima&#46; Este predominio de las penicilinas de amplio espectro&#44; asociadas o no a inhibidores de las betalactamasas&#44; as&#237; como el escaso uso de las penicilinas de bajo espectro en las FA estreptoc&#243;cicas es un patr&#243;n de prescripci&#243;n muy similar al descrito en la mayor&#237;a de trabajos realizados en Espa&#241;a as&#237; como en otros pa&#237;ses europeos del &#225;rea mediterr&#225;nea como Italia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7&#44;8&#44;15&#44;22</span></a>&#46; En contraste&#44; en pa&#237;ses n&#243;rdicos como Dinamarca&#44; donde las tasas de resistencia son muy bajas&#44; las penicilinas de espectro reducido son los ATB m&#225;s prescritos en las infecciones respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En un trabajo reciente realizado en nuestro pa&#237;s la cobertura antibi&#243;tica es&#44; despu&#233;s de la eficacia cl&#237;nica&#44; el par&#225;metro m&#225;s valorado por los m&#233;dicos en el momento de elegir un tratamiento antimicrobiano en pacientes pedi&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Para uno de cada 6 m&#233;dicos entrevistados la cobertura antibi&#243;tica es todav&#237;a sin&#243;nimo de cobertura frente a la mayor&#237;a de microorganismos&#44; lo que podr&#237;a explicar la predilecci&#243;n por los ATB de amplio espectro&#46; En este sentido hay que se&#241;alar que lo verdaderamente importante es la especificidad del antimicrobiano frente a los pat&#243;genos presumiblemente responsables del proceso a tratar&#44; teniendo en cuenta el patr&#243;n de resistencia de los mismos&#46; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pyogenes</span> es siempre sensible a penicilina y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> presenta&#44; actualmente en nuestro medio&#44; una baja tasa de alta resistencia a penicilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; por lo que se deber&#237;a preconizar el uso de penicilina y&#47;o amoxicilina cuando los consideremos responsables de la infecci&#243;n a tratar&#46; Adem&#225;s&#44; cabe aqu&#237; recordar que el mecanismo de resistencia de estos g&#233;rmenes a la penicilina no es la producci&#243;n de betalactamasas&#44; motivo por el cual la indicaci&#243;n de amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico ser&#237;a incorrecta ante la sospecha de resistencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n de la v&#237;a oral y la monoterapia en la pr&#225;ctica totalidad de los casos &#40;99&#44;5&#37; para ambos aspectos&#41; son datos muy positivos equiparables a los de otros trabajos realizados en servicios de urgencias hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;24</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prescripci&#243;n antibi&#243;tica se consider&#243; inadecuada de forma global en el 22&#44;3&#37; de los casos&#46; Se obtuvo un porcentaje de adecuaci&#243;n muy alto con respecto a la decisi&#243;n de tratar y a la selecci&#243;n del ATB&#58; asumiendo la certeza del diagn&#243;stico&#44; solo a un 6&#44;8&#37; de los casos se les prescribi&#243; innecesariamente ATB y a un 2&#37; se les indic&#243; un ATB no apropiado&#59; adem&#225;s &#250;nicamente un paciente &#40;1&#44;2&#37;&#41; no recibi&#243; tratamiento cuando s&#237; estaba indicado&#46; Estos resultados son superiores a los reflejados en otros trabajos realizados en servicios de urgencias hospitalarios tanto en poblaci&#243;n infantil como en poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;22&#44;25</span></a>&#46; Nuestro centro es un hospital universitario materno-infantil de tercer nivel&#44; con un servicio de urgencias hospitalario espec&#237;fico&#44; donde se dispone de protocolos de tratamiento para cada patolog&#237;a&#44; factores que en el estudio multic&#233;ntrico realizado por Ochoa et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> en los SUH de 11 hospitales espa&#241;oles se asocian de forma significativa a una mayor calidad de prescripci&#243;n&#46; Estas mismas razones explicar&#237;an las diferencias encontradas seg&#250;n el m&#233;dico prescriptor&#44; con una mejor calidad de prescripci&#243;n de los m&#233;dicos del hospital&#44; conocedores en mayor grado de los protocolos existentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la posolog&#237;a&#44; la duraci&#243;n del tratamiento ATB fue el aspecto m&#225;s deficitario &#40;11&#44;5&#37;&#41;&#44; siendo el principal motivo de prescripci&#243;n inadecuada del estudio&#46; En todos los casos se indic&#243; una pauta m&#225;s corta de la recomendada&#44; aunque en ninguno fue inferior a los 7 d&#237;as&#44; duraci&#243;n recomendada tradicionalmente para los ATB m&#225;s frecuentemente utilizados&#59; posiblemente el mayor conocimiento de las pautas cl&#225;sicas ha sido&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; el motivo de esta prescripci&#243;n excesivamente corta&#46; Al tratarse de un estudio retrospectivo se desconoce en que medida el pediatra del paciente indic&#243; posteriormente la correcta duraci&#243;n del tratamiento&#46; Otro dato a destacar&#44; es que de los 20 pacientes &#40;10&#44;1&#37;&#41; con un intervalo entre dosis incorrecta&#44; 19 eran ni&#241;os con FA a los que se prescribi&#243; amoxicilina cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en lugar de cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; tal y como aconsejan las pautas&#59; probablemente la mayor familiaridad con la posolog&#237;a de este ATB para otros procesos infecciosos como la OMA o la NAC&#44; en los que s&#237; est&#225; indicado cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; es la responsable&#46; Si bien este aspecto no tenga especial trascendencia en cuanto a eficacia cl&#237;nica&#44; es importante se&#241;alar que una posolog&#237;a m&#225;s c&#243;moda para el paciente facilitar&#225; su adhesi&#243;n al tratamiento&#46; La dosificaci&#243;n fue el aspecto de la posolog&#237;a con una mayor calidad de prescripci&#243;n&#44; ya que esta se consider&#243; err&#243;nea solo en el 6&#44;5&#37; de los casos&#44; en la mayor&#237;a por dosificaci&#243;n insuficiente&#58; este punto es especialmente importante en los casos de NAC u OMA causados por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#44; ya que es conveniente prescribir dosis m&#225;s altas de betalact&#225;micos para cubrir la posibilidad de encontrarnos ante un <span class="elsevierStyleItalic">S pneumoniae</span> con alta resistencia a la penicilina&#46; En este sentido&#44; la mayor comodidad posol&#243;gica de la suspensi&#243;n de amoxicilina-clavul&#225;nico &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#61;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; en relaci&#243;n a la amoxicilina &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#61;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; puede explicar la alta prescripci&#243;n del primero&#46; Pensamos que esta actuaci&#243;n es claramente susceptible de mejora por nuestra parte&#46; En este sentido cabe aclarar que si bien amoxicilina-clavul&#225;nico consta junto a amoxicilina como ATB de primera elecci&#243;n en nuestros protocolos&#44; tanto para la NAC t&#237;pica como para la OMA&#44; y por tanto su prescripci&#243;n en pacientes con dichas patolog&#237;as ha sido considerada adecuada&#44; se preconiza habitualmente la prescripci&#243;n de amoxicilina en ambos procesos&#44; recomend&#225;ndose amoxicilina-clavul&#225;nico en situaciones particulares &#40;ej&#46; sospecha de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46;Influenzae</span> o g&#233;rmenes anaerobios&#44; toma reciente de amoxicilina para el mismo proceso con mala respuesta cl&#237;nica&#41;&#44; por lo que quiz&#225;s en futuras revisiones deber&#237;a considerarse como ATB de segunda elecci&#243;n para dichas patolog&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las limitaciones del estudio destaca la de ser retrospectivo&#44; por lo que puede ser que ciertas caracter&#237;sticas del paciente o de su manejo no hayan quedado reflejadas apropiadamente en los informes de alta y por consiguiente sea dif&#237;cil valorar la adecuaci&#243;n de la prescripci&#243;n&#46; Por este motivo todos los informes se revisaron de forma independiente por 2 m&#233;dicos y en caso de discrepancias&#44; por un tercero&#46; Se asumi&#243; la certeza del diagn&#243;stico en todos los casos debido tambi&#233;n al car&#225;cter retrospectivo del estudio&#59; la evaluaci&#243;n correcta de la prescripci&#243;n antibi&#243;tica deber&#237;a valorar en primer lugar la calidad del diagn&#243;stico que da origen a la prescripci&#243;n&#44; especialmente en patolog&#237;as en la que este es cl&#237;nico&#44; como la OMA y la FA&#44; y por tanto sujeto a cierto grado de subjetividad&#46; Por otro lado&#44; la no inclusi&#243;n en nuestro estudio de otras patolog&#237;as respiratorias primordialmente virales como laringitis&#44; resfriados&#44; cuadros gripales&#44; bronquiolitis&#44; etc&#44; puede haber influenciado&#44; en parte&#44; en el alto porcentaje de adecuaci&#243;n obtenido con respecto a la decisi&#243;n de tratar&#44; sobre todo al comparar este resultado con otros trabajos en los que estas patolog&#237;as s&#237; que eran analizadas&#46; Pese a estas limitaciones&#44; puede considerarse que en el SUP analizado existe globalmente un uso adecuado de los ATB para las 3 patolog&#237;as estudiadas&#59; no obstante se han detectado diversos aspectos susceptibles de mejora sobre los que incidir&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo corrobora la utilidad de los estudios observacionales en la evaluaci&#243;n de la pol&#237;tica antibi&#243;tica&#59; el conocimiento de la prescripci&#243;n propia y su an&#225;lisis cr&#237;tico permiten la detecci&#243;n y posterior correcci&#243;n de aquellos aspectos m&#225;s deficitarios&#44; con la consiguiente mejora en el uso de los ATB&#46; Por ello&#44; en nuestro centro se ha instaurado un indicador de calidad que eval&#250;a de forma peri&#243;dica el aspecto de la prescripci&#243;n antibi&#243;tica en diferentes patolog&#237;as susceptibles de este tratamiento&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Porcentaje</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Amoxicilina</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cefuroxima-acetilo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Claritromicina</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ceftriaxona</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Penicilina V</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  <a target="_blank" href="main.stripin/si0001.gif"><span class="e-comp" style="background:PowderBlue;" title="Click here to view Table Image">Click&nbsp;Here&nbsp;To&nbsp;View&nbsp;Stripin</span></a><p style="margin-bottom:0em"></p><table border="0" frame="\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Prescripci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Adecuada</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Inadecuada</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Patolog&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">N</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Porcentaje</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">N</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Porcentaje</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">OMA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NAC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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ORIGINAL
Calidad de la prescripción antibiótica en un servicio de urgencias pediátrico hospitalario
Antibiotic prescribing in a paediatric emergency department
C. Durán Fernández-Feijóo, S. Marqués Ercilla, S. Hernández-Bou, V. Trenchs Sainz de la Maza, J.J. García García, C. Luaces Cubells
Autor para correspondencia
cluaces@hsjdbcn.org

Autor para correspondencia.
Sección de Urgencias, Servicio de Pediatría, Hospital Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España
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Sin embargo&#44; los trabajos que eval&#250;an la calidad de la prescripci&#243;n ATB en los SUP son por ahora escasos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; a pesar de que las recomendaciones terap&#233;uticas hospitalarias son en muchas ocasiones las pautas de referencia para el pediatra de AP&#46; El uso excesivo de ATB es uno de los principales factores relacionados con la aparici&#243;n y expansi&#243;n de resistencias bacterianas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; problema que cobra especial relevancia en los &#250;ltimos a&#241;os en los que se detecta un incremento progresivo de dichas resistencias a nivel mundial&#46; Espa&#241;a&#44; uno de los pa&#237;ses de Europa donde m&#225;s antimicrobianos se prescriben<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; es tambi&#233;n uno los pa&#237;ses con mayor tasa de resistencias&#44; incluyendo a los g&#233;rmenes responsables de enfermedades prevalentes en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica como <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Otro factor relacionado con la aparici&#243;n de resistencias es la prescripci&#243;n incorrecta de ATB en relaci&#243;n a su dosificaci&#243;n y&#47;o posolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la administraci&#243;n de ATB en situaciones en las que no est&#225; indicado condiciona un gasto sanitario innecesario y la posible aparici&#243;n de efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Ante esta realidad&#44; la valoraci&#243;n y el control de la calidad de la prescripci&#243;n antibi&#243;tica en todos los &#225;mbitos sanitarios resultan esenciales&#59; la detecci&#243;n de aquellos aspectos de la prescripci&#243;n que ofrecen una calidad m&#225;s deficiente permitir&#225; implementar medidas al respecto que contribuir&#225;n a mejorar la calidad del tratamiento antimicrobiano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;18</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">objetivo</span> de este estudio es conocer las caracter&#237;sticas y la adecuaci&#243;n del tratamiento ATB prescrito a los ni&#241;os atendidos en un SUP para tres de las afecciones de las v&#237;as respiratorias de mayor prevalencia en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#58; otitis media aguda &#40;OMA&#41;&#44; faringoamigdalitis aguda &#40;FA&#41; y neumon&#237;a adquirida en la comunidad &#40;NAC&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se llev&#243; a cabo en un hospital materno-infantil de tercer nivel con 275 camas pedi&#225;tricas&#44; centro de referencia de un &#225;rea de 1&#46;200&#46;000 habitantes y con una tasa media de frecuentaci&#243;n de urgencias infantiles de unas 105&#46;485 consultas anuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En el SUP los pacientes son atendidos por residentes de pediatr&#237;a y pediatras de urgencias del propio centro y&#44; adem&#225;s&#44; por m&#233;dicos externos&#44; incluyendo en este grupo a residentes de medicina familiar y comunitaria&#44; residentes de pediatr&#237;a y pediatras de otros centros hospitalarios que realizan estancias docentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una revisi&#243;n retrospectiva de los informes de alta de pacientes menores de 18 a&#241;os atendidos en el SUP durante el a&#241;o 2008 con diagn&#243;stico principal al alta de OMA &#40;c&#243;digo 382&#46;9&#41;&#44; FA &#40;c&#243;digo 465&#46;0&#41; o NAC &#40;c&#243;digo 486&#41;&#44; seg&#250;n codificaci&#243;n diagn&#243;stica de la Sociedad Espa&#241;ola de Urgencias de Pediatr&#237;a &#40;SEUP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Se excluyeron los pacientes que estaban recibiendo ATB cuando consultaron en el SUP y aquellos que requirieron ingreso hospitalario&#46; Posteriormente se seleccion&#243; una muestra mediante aleatorizaci&#243;n total de 100 pacientes para cada una de las patolog&#237;as estudiadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron las siguientes variables&#58; edad y sexo del paciente&#44; patolog&#237;a de base&#44; historia previa de alergia a ATB&#44; administraci&#243;n de ATB en el SUP&#44; tratamiento ATB al alta &#40;nombre&#44; dosis&#44; intervalo&#44; duraci&#243;n y v&#237;a de administraci&#243;n&#41;&#44; n&#250;mero de envases prescritos y m&#233;dico responsable de la prescripci&#243;n ATB&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adecuaci&#243;n del tratamiento ATB se valor&#243; para la indicaci&#243;n y la posolog&#237;a&#46; En la indicaci&#243;n se analizaron 2 aspectos&#58; enfermedad subsidiaria de tratamiento ATB y elecci&#243;n del ATB adecuado y en la posolog&#237;a 3&#58; dosis&#44; intervalo y duraci&#243;n del tratamiento&#46; Una actitud err&#243;nea en cualquiera de estos 5 par&#225;metros se consider&#243; prescripci&#243;n inadecuada&#46; En aquellos casos no tributarios de tratamiento ATB no se consider&#243; pertinente valorar los dem&#225;s aspectos&#59; asimismo&#44; en aquellos casos en que se indic&#243; un ATB incorrecto&#44; no se analiz&#243; la posolog&#237;a&#46; Respecto al ATB prescrito se consideraron adecuados tanto los de primera elecci&#243;n como aquellos de segunda elecci&#243;n en los que se justificaba su prescripci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n de la adecuaci&#243;n se realiz&#243; acorde a los protocolos de tratamiento propios de nuestro centro para cada una de las 3 patolog&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec1">Anexo 1</a>&#41;&#44; asumiendo en todos los casos la certeza del diagn&#243;stico&#46; Todos los informes se revisaron de forma independiente por 2 m&#233;dicos&#44; en los casos de discrepancia se consensu&#243; la evaluaci&#243;n con un tercer pediatra&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos extra&#237;dos se almacenaron y procesaron en una base de datos relacional Microsoft Access espec&#237;fica&#46; Se tabularon variables cuantitativas y categ&#243;ricas&#46; Posteriormente se analiz&#243; con el programa estad&#237;stico SPSS 17&#46;0&#44; aplicando b&#225;sicamente pruebas para estudio de distribuci&#243;n de datos &#40;Kolmogorov-Smirnov&#41; y de comparaci&#243;n de datos cuantitativos &#40;t de Student&#44; U de Mann-Whitney&#41; y cualitativos &#40;Chi-cuadrado&#44; tabla de contingencia&#44; test exacto de Fisher&#41;&#46; Los valores de <span class="elsevierStyleItalic">P</span> menores a 0&#44;05 se consideraron significativos&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el a&#241;o 2008 se atendieron en el SUP 4&#46;660 ni&#241;os por OMA&#44; 4&#46;944 por FA&#44; y 2&#46;607 por NAC&#46; La mediana de edad de los 300 pacientes incluidos fue de 3&#44;1 a&#241;os &#40;p25&#8211;75&#58; 2&#44;0&#8211;5&#44;1 a&#241;os&#41;&#44; 74 &#40;24&#44;7&#37;&#41; eran menores de 2 a&#241;os&#46; Por patolog&#237;as&#44; la mediana de edad de los pacientes con OMA fue de 3&#44;3 a&#241;os &#40;p25&#8211;75&#58; 2&#44;2&#8211;5&#44;1 a&#241;os&#41;&#44; la de los ni&#241;os con FA de 2&#44;9 a&#241;os &#40;p25&#8211;75&#58; 1&#44;8&#8211;5&#44;2 a&#241;os&#41; y la de los ni&#241;os con NAC de 3&#44;2 a&#241;os &#40;p25&#8211;75&#58; 1&#44;9&#8211;4&#44;9 a&#241;os&#41;&#46; Ciento setenta y ocho &#40;59&#44;3&#37;&#41; eran varones&#46; Veinticinco ni&#241;os &#40;8&#44;3&#37;&#41; ten&#237;an patolog&#237;a de base&#44; uno de los cuales requiri&#243; una pauta ATB espec&#237;fica al estar afecto de fibrosis qu&#237;stica&#46; Seis &#40;2&#37;&#41; refer&#237;an sospecha cl&#237;nica de alergia ATB &#40;5 a betalact&#225;micos y uno a macr&#243;lidos&#41; que no hab&#237;a sido estudiada&#46; De los 100 pacientes diagnosticados de FA&#44; a 60 &#40;60&#37;&#41; se les solicit&#243; el test de diagn&#243;stico r&#225;pido para <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; Pyogenes</span>&#44; siendo positivo en 25 casos &#40;41&#44;7&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se prescribi&#243; ATB al alta a 219 pacientes &#40;73&#37;&#41;&#58; 83 ni&#241;os diagnosticados de OMA&#44; 36 de FA y 100 de NAC&#44; representando el 83&#37;&#44; el 36&#37; y el 100&#37; de dichas patolog&#237;as respectivamente&#46; El tratamiento ATB se paut&#243; de forma emp&#237;rica en 194 casos &#40;88&#44;6&#37;&#41;&#44; los 25 &#40;11&#44;4&#37;&#41; restantes eran los pacientes con FA y un test de diagn&#243;stico r&#225;pido para <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pyogenes</span> positivo&#46; Se prescribieron 6 antimicrobianos distintos&#44; siendo amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico &#40;53&#44;9&#37;&#41; y amoxicilina &#40;40&#44;8&#37;&#41; los m&#225;s utilizados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46; Los 5 pacientes que recibieron tratamiento con claritromicina estaban diagnosticados de NAC&#46; A 206 ni&#241;os &#40;94&#44;1&#37;&#41; se les paut&#243; un ATB de primera elecci&#243;n para su patolog&#237;a&#44; a 9 &#40;4&#44;1&#37;&#41; de segunda elecci&#243;n y a los 4 restantes &#40;1&#44;8&#37;&#41; un ATB no indicado&#46; A un ni&#241;o con NAC se le prescribieron dos ATB&#44; al resto de pacientes &#40;99&#44;5&#37;&#41; se les indic&#243; un &#250;nico tratamiento&#46; Nueve ni&#241;os &#40;4&#44;1&#37;&#41; recibieron una dosis &#250;nica de ATB IM en el SUP&#44; 8 por la presencia de v&#243;mitos como cl&#237;nica asociada y el noveno por OMA supurada de evoluci&#243;n t&#243;rpida&#46; La v&#237;a oral fue la recomendada en 218 casos &#40;99&#44;5&#37;&#41;&#44; el paciente restante fue el ni&#241;o con OMA citado previamente&#44; al que se le indic&#243; completar el tratamiento por v&#237;a intramuscular &#40;IM&#41;&#46; En un caso no constaba ni la dosis ni el intervalo entre dosis del tratamiento y en 9 &#40;3&#37;&#41; no constaba la duraci&#243;n&#46; Al 51&#44;4&#37; de los pacientes se les recet&#243; el tratamiento ATB completo&#46; Doscientos cincuenta y cuatro ni&#241;os &#40;84&#44;7&#37;&#41; fueron atendidos por m&#233;dicos del propio centro y 46 &#40;15&#44;3&#37;&#41; por m&#233;dicos externos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prescripci&#243;n ATB fue adecuada en 233 casos &#40;77&#44;7&#37;&#41;&#59; 8 de los 67 pacientes con prescripci&#243;n inadecuada presentaron m&#225;s de un motivo de inadecuaci&#243;n&#46; Existieron diferencias significativas en la proporci&#243;n de prescripciones adecuadas entre las distintas patolog&#237;as analizadas &#40;p&#60;0&#44;001&#41;&#44; siendo la NAC la entidad con mejor calidad de prescripci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46; Tambi&#233;n existieron diferencias significativas en relaci&#243;n al m&#233;dico prescriptor&#44; con una proporci&#243;n de prescripci&#243;n adecuada del 82&#44;7&#37; de los m&#233;dicos del propio hospital versus un 50&#44;0&#37; de los m&#233;dicos externos &#40;p&#60;0&#44;001&#41;&#46; A 15 pacientes &#40;6&#44;8&#37;&#41;&#44; 11 con OMA y 4 con FA&#44; se les prescribi&#243; innecesariamente ATB y al 2&#37; de los pacientes que ten&#237;an indicaci&#243;n clara de ATB se les indic&#243; un ATB no apropiado&#58; se trataba de 4 ni&#241;os con FA a los que se les prescribi&#243; amoxicilina-clavul&#225;nico&#46; En 6 de los 9 pacientes a los que se prescribi&#243; un ATB de segunda elecci&#243;n estaba justificada su elecci&#243;n&#44; siendo la sospecha de alergia ATB el principal motivo para ello&#44; los otros 3 fueron ni&#241;os a los que se prescribi&#243; innecesariamente ATB&#46; A un paciente &#40;1&#44;2&#37;&#41; con OMA no se le paut&#243; ATB cuando s&#237; estaba indicado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Respecto a la posolog&#237;a&#44; la dosis fue incorrecta en 13 pacientes &#40;6&#44;5&#37;&#41;&#44; 10 de los cuales por dosificaci&#243;n insuficiente&#59; la duraci&#243;n aconsejada del tratamiento fue inapropiada en 22 casos &#40;11&#44;5&#37;&#41;&#44; en todos ellos por una duraci&#243;n excesivamente corta&#59; y de los 20 pacientes &#40;10&#44;1&#37;&#41; con un intervalo entre dosis incorrecta&#44; 19 eran ni&#241;os con FA a los que se prescribi&#243; amoxicilina cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en lugar de cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente estudio se incluyeron pacientes diagnosticados de FA&#44; NAC o OMA&#44; 3 de las patolog&#237;as de las v&#237;as respiratorias de mayor prevalencia en la poblaci&#243;n infantil y motivo frecuente de prescripci&#243;n ATB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;15</span></a>&#59; durante el a&#241;o 2008 estas 3 entidades motivaron m&#225;s de 12&#46;000 visitas en nuestro SUP&#46; Se indic&#243; tratamiento ATB a 3 de cada 4 pacientes incluidos&#59; este porcentaje es algo superior al encontrado por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;8</span></a>&#44; posiblemente por la no inclusi&#243;n en este trabajo de patolog&#237;as respiratorias de etiolog&#237;a claramente viral como el catarro com&#250;n&#44; la gripe&#44; la bronquiolitis o la laringitis&#46; Adem&#225;s&#44; en el caso de la NAC no quedan reflejadas en nuestra muestra aquellas de probable etiolog&#237;a viral&#44; ya que habitualmente son dadas de alta con otro diagn&#243;stico principal al no distinguir el c&#243;digo diagn&#243;stico utilizado para esta patolog&#237;a entre etiolog&#237;a v&#237;rica y bacteriana&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tipo de ATB prescrito destaca que amoxicilina y amoxicilina clavul&#225;nico protagonizaron el 94&#37; de las prescripciones realizadas y que solo se paut&#243; penicilina V a uno &#40;4&#37;&#41; de los 25 ni&#241;os diagnosticados de FA estreptoc&#243;cica&#44; siendo &#233;ste el tratamiento de elecci&#243;n para esta entidad junto a la amoxicilina&#59; las pocas presentaciones farmac&#233;uticas de penicilina V existentes en Espa&#241;a junto a la mayor familiaridad con la posolog&#237;a de la amoxicilina pueden ser&#44; en parte&#44; el motivo de elecci&#243;n de esta &#250;ltima&#46; Este predominio de las penicilinas de amplio espectro&#44; asociadas o no a inhibidores de las betalactamasas&#44; as&#237; como el escaso uso de las penicilinas de bajo espectro en las FA estreptoc&#243;cicas es un patr&#243;n de prescripci&#243;n muy similar al descrito en la mayor&#237;a de trabajos realizados en Espa&#241;a as&#237; como en otros pa&#237;ses europeos del &#225;rea mediterr&#225;nea como Italia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7&#44;8&#44;15&#44;22</span></a>&#46; En contraste&#44; en pa&#237;ses n&#243;rdicos como Dinamarca&#44; donde las tasas de resistencia son muy bajas&#44; las penicilinas de espectro reducido son los ATB m&#225;s prescritos en las infecciones respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En un trabajo reciente realizado en nuestro pa&#237;s la cobertura antibi&#243;tica es&#44; despu&#233;s de la eficacia cl&#237;nica&#44; el par&#225;metro m&#225;s valorado por los m&#233;dicos en el momento de elegir un tratamiento antimicrobiano en pacientes pedi&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Para uno de cada 6 m&#233;dicos entrevistados la cobertura antibi&#243;tica es todav&#237;a sin&#243;nimo de cobertura frente a la mayor&#237;a de microorganismos&#44; lo que podr&#237;a explicar la predilecci&#243;n por los ATB de amplio espectro&#46; En este sentido hay que se&#241;alar que lo verdaderamente importante es la especificidad del antimicrobiano frente a los pat&#243;genos presumiblemente responsables del proceso a tratar&#44; teniendo en cuenta el patr&#243;n de resistencia de los mismos&#46; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pyogenes</span> es siempre sensible a penicilina y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> presenta&#44; actualmente en nuestro medio&#44; una baja tasa de alta resistencia a penicilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; por lo que se deber&#237;a preconizar el uso de penicilina y&#47;o amoxicilina cuando los consideremos responsables de la infecci&#243;n a tratar&#46; Adem&#225;s&#44; cabe aqu&#237; recordar que el mecanismo de resistencia de estos g&#233;rmenes a la penicilina no es la producci&#243;n de betalactamasas&#44; motivo por el cual la indicaci&#243;n de amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico ser&#237;a incorrecta ante la sospecha de resistencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n de la v&#237;a oral y la monoterapia en la pr&#225;ctica totalidad de los casos &#40;99&#44;5&#37; para ambos aspectos&#41; son datos muy positivos equiparables a los de otros trabajos realizados en servicios de urgencias hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;24</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prescripci&#243;n antibi&#243;tica se consider&#243; inadecuada de forma global en el 22&#44;3&#37; de los casos&#46; Se obtuvo un porcentaje de adecuaci&#243;n muy alto con respecto a la decisi&#243;n de tratar y a la selecci&#243;n del ATB&#58; asumiendo la certeza del diagn&#243;stico&#44; solo a un 6&#44;8&#37; de los casos se les prescribi&#243; innecesariamente ATB y a un 2&#37; se les indic&#243; un ATB no apropiado&#59; adem&#225;s &#250;nicamente un paciente &#40;1&#44;2&#37;&#41; no recibi&#243; tratamiento cuando s&#237; estaba indicado&#46; Estos resultados son superiores a los reflejados en otros trabajos realizados en servicios de urgencias hospitalarios tanto en poblaci&#243;n infantil como en poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;22&#44;25</span></a>&#46; Nuestro centro es un hospital universitario materno-infantil de tercer nivel&#44; con un servicio de urgencias hospitalario espec&#237;fico&#44; donde se dispone de protocolos de tratamiento para cada patolog&#237;a&#44; factores que en el estudio multic&#233;ntrico realizado por Ochoa et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> en los SUH de 11 hospitales espa&#241;oles se asocian de forma significativa a una mayor calidad de prescripci&#243;n&#46; Estas mismas razones explicar&#237;an las diferencias encontradas seg&#250;n el m&#233;dico prescriptor&#44; con una mejor calidad de prescripci&#243;n de los m&#233;dicos del hospital&#44; conocedores en mayor grado de los protocolos existentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la posolog&#237;a&#44; la duraci&#243;n del tratamiento ATB fue el aspecto m&#225;s deficitario &#40;11&#44;5&#37;&#41;&#44; siendo el principal motivo de prescripci&#243;n inadecuada del estudio&#46; En todos los casos se indic&#243; una pauta m&#225;s corta de la recomendada&#44; aunque en ninguno fue inferior a los 7 d&#237;as&#44; duraci&#243;n recomendada tradicionalmente para los ATB m&#225;s frecuentemente utilizados&#59; posiblemente el mayor conocimiento de las pautas cl&#225;sicas ha sido&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; el motivo de esta prescripci&#243;n excesivamente corta&#46; Al tratarse de un estudio retrospectivo se desconoce en que medida el pediatra del paciente indic&#243; posteriormente la correcta duraci&#243;n del tratamiento&#46; Otro dato a destacar&#44; es que de los 20 pacientes &#40;10&#44;1&#37;&#41; con un intervalo entre dosis incorrecta&#44; 19 eran ni&#241;os con FA a los que se prescribi&#243; amoxicilina cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en lugar de cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; tal y como aconsejan las pautas&#59; probablemente la mayor familiaridad con la posolog&#237;a de este ATB para otros procesos infecciosos como la OMA o la NAC&#44; en los que s&#237; est&#225; indicado cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; es la responsable&#46; Si bien este aspecto no tenga especial trascendencia en cuanto a eficacia cl&#237;nica&#44; es importante se&#241;alar que una posolog&#237;a m&#225;s c&#243;moda para el paciente facilitar&#225; su adhesi&#243;n al tratamiento&#46; La dosificaci&#243;n fue el aspecto de la posolog&#237;a con una mayor calidad de prescripci&#243;n&#44; ya que esta se consider&#243; err&#243;nea solo en el 6&#44;5&#37; de los casos&#44; en la mayor&#237;a por dosificaci&#243;n insuficiente&#58; este punto es especialmente importante en los casos de NAC u OMA causados por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#44; ya que es conveniente prescribir dosis m&#225;s altas de betalact&#225;micos para cubrir la posibilidad de encontrarnos ante un <span class="elsevierStyleItalic">S pneumoniae</span> con alta resistencia a la penicilina&#46; En este sentido&#44; la mayor comodidad posol&#243;gica de la suspensi&#243;n de amoxicilina-clavul&#225;nico &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#61;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; en relaci&#243;n a la amoxicilina &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#61;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; puede explicar la alta prescripci&#243;n del primero&#46; Pensamos que esta actuaci&#243;n es claramente susceptible de mejora por nuestra parte&#46; En este sentido cabe aclarar que si bien amoxicilina-clavul&#225;nico consta junto a amoxicilina como ATB de primera elecci&#243;n en nuestros protocolos&#44; tanto para la NAC t&#237;pica como para la OMA&#44; y por tanto su prescripci&#243;n en pacientes con dichas patolog&#237;as ha sido considerada adecuada&#44; se preconiza habitualmente la prescripci&#243;n de amoxicilina en ambos procesos&#44; recomend&#225;ndose amoxicilina-clavul&#225;nico en situaciones particulares &#40;ej&#46; sospecha de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46;Influenzae</span> o g&#233;rmenes anaerobios&#44; toma reciente de amoxicilina para el mismo proceso con mala respuesta cl&#237;nica&#41;&#44; por lo que quiz&#225;s en futuras revisiones deber&#237;a considerarse como ATB de segunda elecci&#243;n para dichas patolog&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las limitaciones del estudio destaca la de ser retrospectivo&#44; por lo que puede ser que ciertas caracter&#237;sticas del paciente o de su manejo no hayan quedado reflejadas apropiadamente en los informes de alta y por consiguiente sea dif&#237;cil valorar la adecuaci&#243;n de la prescripci&#243;n&#46; Por este motivo todos los informes se revisaron de forma independiente por 2 m&#233;dicos y en caso de discrepancias&#44; por un tercero&#46; Se asumi&#243; la certeza del diagn&#243;stico en todos los casos debido tambi&#233;n al car&#225;cter retrospectivo del estudio&#59; la evaluaci&#243;n correcta de la prescripci&#243;n antibi&#243;tica deber&#237;a valorar en primer lugar la calidad del diagn&#243;stico que da origen a la prescripci&#243;n&#44; especialmente en patolog&#237;as en la que este es cl&#237;nico&#44; como la OMA y la FA&#44; y por tanto sujeto a cierto grado de subjetividad&#46; Por otro lado&#44; la no inclusi&#243;n en nuestro estudio de otras patolog&#237;as respiratorias primordialmente virales como laringitis&#44; resfriados&#44; cuadros gripales&#44; bronquiolitis&#44; etc&#44; puede haber influenciado&#44; en parte&#44; en el alto porcentaje de adecuaci&#243;n obtenido con respecto a la decisi&#243;n de tratar&#44; sobre todo al comparar este resultado con otros trabajos en los que estas patolog&#237;as s&#237; que eran analizadas&#46; Pese a estas limitaciones&#44; puede considerarse que en el SUP analizado existe globalmente un uso adecuado de los ATB para las 3 patolog&#237;as estudiadas&#59; no obstante se han detectado diversos aspectos susceptibles de mejora sobre los que incidir&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo corrobora la utilidad de los estudios observacionales en la evaluaci&#243;n de la pol&#237;tica antibi&#243;tica&#59; el conocimiento de la prescripci&#243;n propia y su an&#225;lisis cr&#237;tico permiten la detecci&#243;n y posterior correcci&#243;n de aquellos aspectos m&#225;s deficitarios&#44; con la consiguiente mejora en el uso de los ATB&#46; Por ello&#44; en nuestro centro se ha instaurado un indicador de calidad que eval&#250;a de forma peri&#243;dica el aspecto de la prescripci&#243;n antibi&#243;tica en diferentes patolog&#237;as susceptibles de este tratamiento&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introduction</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adequate antibiotic prescribing in Paediatric Emergency Departments &#40;PEDs&#41; is a necessity due to the high number of patients consulting for infectious diseases&#46; The aim of this study was to evaluate the antibiotic prescription quality in a PED&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material and methods</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Retrospective study of patients attending a PED and diagnosed with acute otitis media&#44; pharyngotonsillitis or community-acquired pneumonia during 2008&#46; A random sample of 100 cases for each disease was selected&#46; The parameters employed for assessing the prescribing quality were&#58; illness subject to being treated with antibiotics&#44; adequate antibiotic&#44; dosage&#44; interval of administration and length of treatment&#46; An error in any of these parameters was considered an inappropriate prescription&#46; The appropriateness of the antibiotic prescriptions was assessed based on the recommendations described on our hospital protocols&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Antibiotics were prescribed to 219 patients &#40;73&#37;&#41;&#46; Therapy was considered to be inappropriate in 67 children &#40;22&#46;3&#37;&#41;&#46; Unnecessary treatment was indicated in 15 cases &#40;6&#46;8&#37;&#41; and in 4 patients &#40;2&#37;&#41; the antibiotic selected was incorrect&#46; Antibiotic was not prescribed to one patient subject to being treated &#40;1&#46;2&#37;&#41;&#46; The treatment length was wrong in 22 cases &#40;11&#46;5&#37;&#41;&#44; inappropriately short in all of them&#44; the interval of administration in 20 &#40;10&#46;1&#37;&#41; and dosage in 13 &#40;6&#46;5&#37;&#41;&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The use of antibiotics was appropriate for the diseases analysed&#44; particularly as regards to the indication and antibiotic selection&#46; The length of the treatment was the aspect found to be most deficient&#46; Some important measures should be undertaken in order to improve antibiotic prescription quality&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Antibi&#243;tico</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1hashx0002A"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">N&#46;&#176; pacientes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Porcentaje</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Amoxicilina-clavul&#225;nico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">118&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">53&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Amoxicilina</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cefuroxima-acetilo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ceftriaxona</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Penicilina V</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Prescripci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Adecuada</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Inadecuada</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2024 Agosto 56 48 104
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