Carta al editor
Infecciones profundas del cuello: Abscesos retro y parafaríngeos
Deep neck infections: retro- and parapharyngeal abscesses
J.C. Ramos Díaz
, M. Rizo Hoyos, O. Cañuelo Ruiz, J. Trigo Moreno, E. Fernández Gómez
Autor para correspondencia
Unidad de Gestión Clínica de Pediatría, Área Sanitaria Norte de Málaga, Antequera, Málaga, España
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Las infecciones cervicales profundas, abscesos retrofaríngeos (AR), abscesos laterales faríngeos o parafaríngeos y periamigdalares son infrecuentes. La edad de presentación más habitual del AR es en menores de 5 años, asociándose en más de la mitad de los casos a infecciones de vías respiratorias altas que se extienden a ganglios linfáticos localizados en el espacio entre la pared posterior faríngea y fascia prevertebral (que se atrofiarán en la pubertad)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. A esos ganglios drenan la faringe y áreas contiguas, y las infecciones de estas áreas pueden ocasionar AR (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>) y parafaríngeos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>). Las infecciones retrofaríngeas pueden progresar desde celulitis a flemón y a abscesos maduros, aunque el tratamiento puede evitar esta progresión.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un aumento de la frecuencia de estas entidades en los últimos años, sobre todo en menores de 5–6 años, aunque no existen estudios de incidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Las causas del incremento se desconocen exactamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>. Aunque en la mayoría se aísla flora mixta (aerobios-anaerobios)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>, existe un creciente aumento de aislamientos de estreptococos betahemolítico del grupo A<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que tener una alta sospecha clínica de estos procesos, y aunque en sus primeras fases son idénticos a los de una faringitis aguda no complicada (fiebre, odinofagia, voz gangosa, disfonía, adenopatías cervicales), en su progresión hay signos/síntomas que deben alertarnos, por corresponder a inflamación y obstrucción de vías altas aéreas y/o digestivas (disfagia, disnea, estridor, entumecimiento cervical, tortícolis, babeo, trismus, dolor torácico)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. El AR debería considerarse en niños pequeños con fiebre y limitación dolorosa de la movilidad cervical (sobre todo a la extensión), aún en ausencia de estridor o disnea, que no son signos precoces ni frecuentes. La impronta faríngea en la exploración es un hallazgo difícil de encontrar en niños pequeños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, por lo que debe realizarse una exploración minuciosa de cabeza y cuello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Por su presentación el AR se decribe como la epiglotitis del nuevo milenio.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la evaluación por imagen, podemos encontrar 2 situaciones: <ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existencia de compromiso respiratorio, pudiendo realizarse inicialmente una Rx lateral cervical (el espacio retrofaríngeo estará aumentado si es mayor de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en C2 o 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en C6 en niños, pudiendo existir gas, nivel hidroaéreo o cuerpos extraños), realizada con técnica apropiada (adecuada extensión cervical, fase inspiratoria, para evitar falsos aumentos del espacio retrofaríngeo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>; como limitación: no discrimina entre absceso/celulitis retrofaríngea. La TC cervical con contraste es la mejor técnica para identificar un absceso en esta área<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>; su sensibilidad y especificidad en predecir material purulento varía según estudios (S: 64–100%; E: 45–82%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,9</span></a>. Entre sus ventajas: diferencia entre AR/celulitis retrofaríngea, valora la extensión a espacios contiguos cervicales o torácicos y localiza cuerpos extraños, todo lo cual contribuye a tomar una decisión terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si existe compromiso respiratorio moderado-severo, obviar pruebas de imagen y realizar una valoración en quirófano.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía cervical se ha usado, pero no hay evidencias para aceptar su uso como único método diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La RM podría ser útil, pero la menor disponibilidad dificulta su uso de forma rutinaria.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento debe ser inmediato. No existen ensayos controlados aleatorizados que evalúen el manejo de infecciones retrofaríngeas y las recomendaciones se basan en estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,11–13</span></a>. El tratamiento, hasta ahora mas intervencionista, va a depender de la gravedad del distrés respiratorio y de la probabilidad de drenaje del líquido. En AR o parafaríngeo con compromiso respiratorio es necesario realizar un drenaje quirúrgico inmediato y antibioterapia empírica. En niños sin compromiso respiratorio, la mayoría de las publicaciones recientes optan por tratamiento antibiótico en: celulitis retrofaríngea y AR <2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, dejando el tratamiento quirúrgico si existe compromiso respiratorio o empeoramiento, abscesos maduros mayores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, falta de respuesta a antibióticos. El uso de tratamiento conservador no obvia un seguimiento cercano, por la posibilidad de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Como tratamiento empírico elegir antibióticos de amplio espectro intravenosos (que cubran gérmenes gram positivos/negativos, anaerobios y productores de betalactamasas). Se han usado diferentes combinaciones, aunque una opción apropiada puede ser una cefalosporina de 2.<span class="elsevierStyleSup">a</span> o 3.<span class="elsevierStyleSup">a</span> generación y clindamicina ó ampicilina sulbactam<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En celulitis retrofaríngea y AR pequeños sin compromiso respiratorio intentar antibioterapia y si no mejoran en 24–48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, realizar control con TC cervical y considerar drenaje quirúrgico abierto. La hospitalización y los días de tratamiento intravenosos son escasos (<5 días) y el paso a tratamiento oral debe realizarse cuando esté afebril y con mejoría clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,7</span></a>, completando ambulatoriamente el tratamiento oral hasta 14 días, siendo apropiado usar amoxicilina/acido clavulánico. En el caso de tratamiento quirúrgico, se recomienda el acceso intraoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 879 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 98218 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TC cervical con contraste: imagen hipodensa retrofaríngea de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro que fistuliza a faringe.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 896 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 116936 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TC Cervical con contraste: imagen homogénea e hipodensa (absceso parafaríngeo) que produce abombamiento lateral faríngeo derecho.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Retropharyngeal abscess in children: clinical presentation, utility of imaging, and current management" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "F.W. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 74 | 5 | 79 |
| 2024 Octubre | 1857 | 124 | 1981 |
| 2024 Septiembre | 1734 | 93 | 1827 |
| 2024 Agosto | 1585 | 148 | 1733 |
| 2024 Julio | 1728 | 132 | 1860 |
| 2024 Junio | 1528 | 116 | 1644 |
| 2024 Mayo | 1594 | 107 | 1701 |
| 2024 Abril | 1904 | 122 | 2026 |
| 2024 Marzo | 1830 | 95 | 1925 |
| 2024 Febrero | 1795 | 98 | 1893 |
| 2024 Enero | 1966 | 76 | 2042 |
| 2023 Diciembre | 1662 | 78 | 1740 |
| 2023 Noviembre | 1904 | 100 | 2004 |
| 2023 Octubre | 1967 | 129 | 2096 |
| 2023 Septiembre | 1805 | 74 | 1879 |
| 2023 Agosto | 1477 | 54 | 1531 |
| 2023 Julio | 1473 | 65 | 1538 |
| 2023 Junio | 1555 | 56 | 1611 |
| 2023 Mayo | 1411 | 47 | 1458 |
| 2023 Abril | 1162 | 46 | 1208 |
| 2023 Marzo | 1797 | 71 | 1868 |
| 2023 Febrero | 1631 | 78 | 1709 |
| 2023 Enero | 1240 | 64 | 1304 |
| 2022 Diciembre | 734 | 57 | 791 |
| 2022 Noviembre | 1837 | 100 | 1937 |
| 2022 Octubre | 1439 | 104 | 1543 |
| 2022 Septiembre | 1611 | 81 | 1692 |
| 2022 Agosto | 1289 | 82 | 1371 |
| 2022 Julio | 908 | 70 | 978 |
| 2022 Junio | 643 | 69 | 712 |
| 2022 Mayo | 794 | 82 | 876 |
| 2022 Abril | 787 | 102 | 889 |
| 2022 Marzo | 792 | 124 | 916 |
| 2022 Febrero | 663 | 90 | 753 |
| 2022 Enero | 703 | 78 | 781 |
| 2021 Diciembre | 633 | 84 | 717 |
| 2021 Noviembre | 707 | 95 | 802 |
| 2021 Octubre | 724 | 129 | 853 |
| 2021 Septiembre | 609 | 81 | 690 |
| 2021 Agosto | 609 | 89 | 698 |
| 2021 Julio | 574 | 75 | 649 |
| 2021 Junio | 614 | 93 | 707 |
| 2021 Mayo | 721 | 55 | 776 |
| 2021 Abril | 1478 | 137 | 1615 |
| 2021 Marzo | 1001 | 104 | 1105 |
| 2021 Febrero | 770 | 62 | 832 |
| 2021 Enero | 789 | 59 | 848 |
| 2020 Diciembre | 897 | 67 | 964 |
| 2020 Noviembre | 793 | 75 | 868 |
| 2020 Octubre | 645 | 47 | 692 |
| 2020 Septiembre | 858 | 45 | 903 |
| 2020 Agosto | 736 | 69 | 805 |
| 2020 Julio | 682 | 59 | 741 |
| 2020 Junio | 738 | 49 | 787 |
| 2020 Mayo | 784 | 71 | 855 |
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| 2020 Marzo | 757 | 59 | 816 |
| 2020 Febrero | 888 | 43 | 931 |
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| 2017 Julio | 507 | 3 | 510 |
| 2017 Junio | 436 | 31 | 467 |
| 2017 Mayo | 535 | 38 | 573 |
| 2017 Abril | 639 | 31 | 670 |
| 2017 Marzo | 591 | 42 | 633 |
| 2017 Febrero | 687 | 53 | 740 |
| 2017 Enero | 331 | 25 | 356 |
| 2016 Diciembre | 369 | 13 | 382 |
| 2016 Noviembre | 517 | 29 | 546 |
| 2016 Octubre | 606 | 64 | 670 |
| 2016 Septiembre | 592 | 51 | 643 |
| 2016 Agosto | 563 | 48 | 611 |
| 2016 Julio | 287 | 28 | 315 |
| 2016 Junio | 4 | 0 | 4 |
| 2016 Mayo | 3 | 0 | 3 |
| 2016 Abril | 4 | 0 | 4 |
| 2016 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Febrero | 4 | 0 | 4 |
| 2016 Enero | 4 | 0 | 4 |
| 2015 Diciembre | 6 | 0 | 6 |
| 2015 Noviembre | 5 | 0 | 5 |
| 2015 Octubre | 9 | 0 | 9 |
| 2015 Septiembre | 6 | 0 | 6 |
| 2015 Agosto | 9 | 0 | 9 |
| 2015 Julio | 34 | 25 | 59 |
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| 2015 Mayo | 34 | 0 | 34 |
| 2015 Abril | 41 | 27 | 68 |
| 2015 Marzo | 20 | 0 | 20 |
| 2015 Febrero | 20 | 26 | 46 |
| 2015 Enero | 28 | 4 | 32 |
| 2014 Diciembre | 36 | 1 | 37 |
| 2014 Noviembre | 35 | 2 | 37 |
| 2014 Octubre | 47 | 1 | 48 |
| 2014 Septiembre | 47 | 2 | 49 |
| 2014 Agosto | 64 | 2 | 66 |
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| 2014 Junio | 72 | 5 | 77 |
| 2014 Mayo | 159 | 11 | 170 |
| 2014 Abril | 163 | 9 | 172 |
| 2014 Marzo | 195 | 15 | 210 |
| 2014 Febrero | 155 | 18 | 173 |
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| 2013 Diciembre | 165 | 9 | 174 |
| 2013 Noviembre | 175 | 14 | 189 |
| 2013 Octubre | 128 | 47 | 175 |
| 2013 Septiembre | 152 | 24 | 176 |
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| 2012 Agosto | 2 | 2 | 4 |
| 2010 Abril | 2482 | 0 | 2482 |
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