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Hipocalcemia sintomática secundaria a raquitismo carencial. Presentación de dos casos clínicos
Symptomatic hypocalcaemia due to nutritional rickets. A presentation of two cases
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Los pacientes sintomáticos constituyen una emergencia endocrinológica que precisa de corrección endovenosa de la calcemia inmediata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Una de las causas a tener en cuenta en estos pacientes es el déficit de vitamina D, por baja ingesta o escasa exposición solar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. El raquitismo nutricional se manifiesta habitualmente con una hipocalcemia crónica asintomática acompañada de alteraciones óseas detectables radiológicamente, como el craneotabes, el rosario costal, el engrosamiento de los extremos de los huesos largos y el engrosamiento frontal del cráneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. A continuación se presentan 2 casos de hipocalcemia grave que debutaron uno con convulsiones y el segundo con laringoespasmo y cuyo diagnóstico definitivo fue el de raquitismo carencial.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Casos clínicos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Caso Clínico 1</span>. Lactante de 6 meses, de origen paquistaní y de sexo masculino que consulta al Servicio de Urgencias de Pediatría por 3 episodios de convulsiones tónicas generalizadas en las últimas 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. En los días previos había presentado un cuadro catarral con febrícula y algunas deposiciones diarreicas. Alimentado con lactancia materna exclusiva sin haber iniciado alimentación complementaria. Exploración física: peso 8,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg (p50), talla 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (p75), irritable, sin focalidades neurológicas y siendo el resto de la exploración anodina. Se realiza una analítica sanguínea, un sedimento de orina y una punción lumbar que no presentan alteraciones significativas. No es posible valorar el ionograma en la muestra sanguínea por hemolización de la muestra. Se orienta como convulsión febril atípica e ingresa para estudio. En las primeras horas presenta varios episodios de convulsiones tónicas, con empeoramiento de la irritabilidad que se alterna con períodos de somnolencia y rechazo alimentario, sin fiebre. Se realiza EEG que detecta paroxismos bifrontales y RMN cerebral que es normal. En analítica sanguínea de control se detecta calcio iónico de 0,51<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l y calcio total de 3,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente, se comprueba una hipofosfatemia, valores altos de fosfatasa alcalina y de hormona paratiroidea, y bajos de vitamina D compatibles con raquitismo carencial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>). El ionograma en orina fue normal. La radiografía de tórax y extremidades evidencia signos de raquitismo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). Se inicia tratamiento sustitutivo con calcio (a dosis de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día), calcitriol (a dosis de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/kg/día) y vitamina D (3.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/día), y durante las convulsiones se administra gluconato cálcico al 10% (0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg en 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min). Presenta progresivamente una mejoría clínico-analítica. El paciente recibió el alta hospitalaria al décimo sexto día de ingreso manteniendo niveles de calcio correctos en controles posteriores.</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Caso Clínico 2</span>. Lactante de 7 meses, de origen marroquí y sexo masculino que en las últimas horas realiza 3 episodios de hipertonía generalizada con desviación de la mirada. En los días previos presenta cuadro de dificultad respiratoria orientado como laringitis con irritabilidad marcada. Hijo de padres consanguíneos de origen marroquí, alimentado con lactancia materna habiendo iniciado alimentación complementaria. Desde el nacimiento recibe poca exposición solar. Al ingreso presenta un peso de 8,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg (p50) y talla de 68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (p50). En la exploración física presenta irritabilidad y estridor inspiratorio siendo el resto de la exploración normal. La analítica de sangre revela un calcio total e iónico de 5,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y 0,61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l respectivamente, con niveles aumentados de fosfato, fosfatasa alcalina y parathormona (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>). El ECG muestra presenta ritmo sinusal con ondas T picudas y intervalo QT corregido discretamente alargado. Se realiza una serie esquelética que detecta alteraciones metafisarias compatibles con raquitismo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>). Con la orientación diagnóstica de raquitismo carencial se inicia tratamiento sustitutivo (calcio 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, calcitriol 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/kg/día, vitamina D 3.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/día y gluconato cálcico 10% de rescate 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg en 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min). El estudio del metabolismo del calcio en la madre es normal. Durante el ingreso presenta buena tolerancia al inicio de la alimentación complementaria con cereales y una corrección favorable de la hipocalcemia. A los 9 días de ingreso recibe alta hospitalaria, realizándose seguimiento en consultas externas.</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 2 casos descritos afectan a lactantes alimentados con lactancia materna exclusiva y escasa explosión solar que debutaron como una hipocalcemia sintomática. En los 2 casos se identificó un raquitismo carencial como causa de la hipocalcemia. El raquitismo se caracteriza por la alteración de la mineralización de los huesos en crecimiento y habitualmente, se presenta con un retraso del crecimiento junto a las alteraciones óseas típicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, a pesar de esto existen casos comunicados de debut como una hipocalcemia sintomática.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de la revolución industrial su incidencia ha disminuido en los países desarrollados por lo que durante años ha sido una enfermedad poco frecuente en las consultas; a pesar de esto sigue siendo un problema de salud importante en los países en vías de desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hijos de madres con niveles adecuados de vitamina D están protegidos durante los primeros meses de vida, ya que la vitamina D cruza la placenta asegurando niveles adecuados durante unos 2 meses; por tanto el riesgo de presentar un raquitismo por déficit de esta vitamina aumenta entre los 4–6 meses de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de la historia, la luz solar ha satisfecho la mayoría de los requerimientos de vitamina D del ser humano. Sin embargo, la menor exposición solar de la población en general, y de los niños en particular, ha condicionado la reaparición del déficit de vitamina D y el raquitismo nutricional como un problema de salud mundial. Esto se ha debido a los cambios actuales en el estilo de vida, a los movimientos migratorios y a las campañas de salud pública, que aconsejan la evitación del sol en los niños por el riesgo de cáncer de piel asociado a la exposición solar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7–9</span></a>. Además de la falta de suplementación de la lactancia y del déficit de vitamina D en las madres durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14</span></a>, la insuficiente exposición solar es una causa común de raquitismo en países fríos, en niños de piel oscura y en los que se usa cremas de protección solar de forma excesiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,15</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido se ha formulados guías para la prevención del raquitismo que recomiendan la profilaxis con vitamina D<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a> en algunos casos. Las recomendaciones formuladas en el año 2009 por la Asociación Española de Pediatría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, van encaminadas a reducir el riesgo de déficit de vitamina D en los pacientes de más riesgo. Actualmente, se recomienda la administración de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI diarias de vitamina D en todos los lactantes menores de un año con lactancia materna exclusiva, y en aquellos alimentados con fórmula que reciben menos de un litro de leche diaria, así como a todos los lactantes prematuros y a los niños y adolescentes con factores de riesgo de hipocalcemia.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la hipocalcemia en lactantes está comúnmente asociada a un hipoparatiroidismo, el déficit de vitamina D y el raquitismo carencial deben considerarse en el diagnóstico diferencial, y la asociación con hipofosfatemia debería orientarnos a esta última patología.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres105526" "titulo" => array:4 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Objetivo" 3 => "Discusión" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec92915" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres105527" "titulo" => array:3 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Discussion" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec92914" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Casos clínicos" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-09-16" "fechaAceptado" => "2009-12-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec92915" "palabras" => array:4 [ 0 => "Raquitismo" 1 => "Vitamina D" 2 => "Hipocalcemia" 3 => "Convulsiones" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec92914" "palabras" => array:4 [ 0 => "Rickets" 1 => "Vitamin D" 2 => "Hypocalcaemia" 3 => "Seizures" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El raquitismo nutricional es una enfermedad considerada infrecuente en los países desarrollados, y el aumento en su incidencia se relaciona con el incremento de la inmigración en nuestro medio. Debido al incremento de esta patología en España, debemos aumentar nuestra sospecha diagnóstica y ser capaces de detectarla aún cuando se presente con síntomas poco usuales.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se presentan 2 casos clínicos de lactantes que debutaron con hipocalcemia sintomática y que fueron diagnosticados de raquitismo carencial.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Caso 1. Lactante de 6 meses que presenta episodios de convulsiones tónicas e irritabilidad, sin otros hallazgos en la exploración física, constatándose una hipocalcemia secundaria a un raquitismo carencial.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Caso 2. Lactante de 7 meses que realiza episodios de hipertonía generalizada, estridor inspiratorio e irritabilidad, con el resto de la exploración física normal, en el que también se constata hipocalcemia secundaria a raquitismo.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El concepto antiguo de que el raquitismo es una entidad rara en nuestro medio nos lleva muchas veces a descartar esta patología, retrasando el diagnóstico y el tratamiento. Debemos revisar nuestros conceptos y ser capaces de detectar síntomas frecuentes y también los poco usuales del raquitismo nutricional.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introduction</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The nutritional rickets is considered an uncommon disease in developed countries, but the increase in its incidence appears to be related to the increase in the number of immigrants in these countries.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Thus in Spain, we must increase our diagnostic suspicion of this disease and be able to detect it, even when it appears with unusual symptoms.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We describe two clinical cases of breast-fed babies who presented with symptomatic hypocalcaemia and were diagnosed with rickets.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Case 1. A six month-old breast-fed baby who had episodes of tonic seizures and irritability, with no other findings in the physical examination, and diagnosed with secondary hypocalcaemia due to nutritional rickets.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Case 2. A seven month-old breast-fed baby who had generalised hypertonia, stridor and irritability, with a normal physical examination, and also diagnosed with hypocalcaemia secondary to rickets.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Discussion</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The old concept that rickets is a rare condition in our country means that we often tend to rule out this pathology, thus delaying the diagnosis and the treatment. We must review our concepts in order to be able to detect the common and also the unusual symptoms of nutritional rickets.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 589 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 97797 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía de tórax de lactante de 6 meses con hipocalcemia, secundaria a raquitismo. 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Las flechas marcan el ensanchamiento metafisário de fémur y tibia.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valor normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calcio iónico al debut (mmol/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calcio total al debut (mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fosfato (mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fosfatasa alcalina (UI/L) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">713 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">440 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><396 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parathormona (pmol/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 OH vitamina D (pg/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calcio ionico al alta (mmol/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calcio total al alta (mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>–<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab190777.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resultados analíticos de los casos presentados</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 6 | 4 | 10 |
| 2024 Octubre | 146 | 43 | 189 |
| 2024 Septiembre | 116 | 52 | 168 |
| 2024 Agosto | 178 | 67 | 245 |
| 2024 Julio | 148 | 45 | 193 |
| 2024 Junio | 164 | 42 | 206 |
| 2024 Mayo | 178 | 42 | 220 |
| 2024 Abril | 162 | 43 | 205 |
| 2024 Marzo | 135 | 30 | 165 |
| 2024 Febrero | 118 | 36 | 154 |
| 2024 Enero | 151 | 20 | 171 |
| 2023 Diciembre | 184 | 17 | 201 |
| 2023 Noviembre | 184 | 29 | 213 |
| 2023 Octubre | 112 | 31 | 143 |
| 2023 Septiembre | 98 | 27 | 125 |
| 2023 Agosto | 106 | 23 | 129 |
| 2023 Julio | 121 | 35 | 156 |
| 2023 Junio | 138 | 30 | 168 |
| 2023 Mayo | 101 | 24 | 125 |
| 2023 Abril | 76 | 27 | 103 |
| 2023 Marzo | 127 | 30 | 157 |
| 2023 Febrero | 126 | 29 | 155 |
| 2023 Enero | 105 | 47 | 152 |
| 2022 Diciembre | 127 | 36 | 163 |
| 2022 Noviembre | 151 | 58 | 209 |
| 2022 Octubre | 132 | 60 | 192 |
| 2022 Septiembre | 121 | 67 | 188 |
| 2022 Agosto | 115 | 56 | 171 |
| 2022 Julio | 83 | 29 | 112 |
| 2022 Junio | 83 | 47 | 130 |
| 2022 Mayo | 107 | 50 | 157 |
| 2022 Abril | 90 | 54 | 144 |
| 2022 Marzo | 165 | 56 | 221 |
| 2022 Febrero | 107 | 28 | 135 |
| 2022 Enero | 136 | 48 | 184 |
| 2021 Diciembre | 87 | 49 | 136 |
| 2021 Noviembre | 98 | 44 | 142 |
| 2021 Octubre | 118 | 66 | 184 |
| 2021 Septiembre | 110 | 43 | 153 |
| 2021 Agosto | 105 | 49 | 154 |
| 2021 Julio | 116 | 41 | 157 |
| 2021 Junio | 161 | 35 | 196 |
| 2021 Mayo | 149 | 41 | 190 |
| 2021 Abril | 276 | 91 | 367 |
| 2021 Marzo | 192 | 36 | 228 |
| 2021 Febrero | 173 | 22 | 195 |
| 2021 Enero | 118 | 35 | 153 |
| 2020 Diciembre | 129 | 17 | 146 |
| 2020 Noviembre | 134 | 21 | 155 |
| 2020 Octubre | 152 | 32 | 184 |
| 2020 Septiembre | 143 | 14 | 157 |
| 2020 Agosto | 123 | 18 | 141 |
| 2020 Julio | 122 | 17 | 139 |
| 2020 Junio | 159 | 11 | 170 |
| 2020 Mayo | 123 | 34 | 157 |
| 2020 Abril | 121 | 27 | 148 |
| 2020 Marzo | 120 | 22 | 142 |
| 2020 Febrero | 121 | 27 | 148 |
| 2020 Enero | 151 | 37 | 188 |
| 2019 Diciembre | 111 | 32 | 143 |
| 2019 Noviembre | 100 | 8 | 108 |
| 2019 Octubre | 146 | 18 | 164 |
| 2019 Septiembre | 135 | 11 | 146 |
| 2019 Agosto | 101 | 18 | 119 |
| 2019 Julio | 92 | 18 | 110 |
| 2019 Junio | 184 | 10 | 194 |
| 2019 Mayo | 186 | 42 | 228 |
| 2019 Abril | 198 | 59 | 257 |
| 2019 Marzo | 97 | 23 | 120 |
| 2019 Febrero | 115 | 19 | 134 |
| 2019 Enero | 70 | 30 | 100 |
| 2018 Diciembre | 67 | 21 | 88 |
| 2018 Noviembre | 134 | 28 | 162 |
| 2018 Octubre | 143 | 23 | 166 |
| 2018 Septiembre | 74 | 15 | 89 |
| 2018 Agosto | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Julio | 13 | 0 | 13 |
| 2018 Junio | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Mayo | 17 | 0 | 17 |
| 2018 Abril | 88 | 0 | 88 |
| 2018 Marzo | 85 | 0 | 85 |
| 2018 Febrero | 51 | 0 | 51 |
| 2018 Enero | 47 | 0 | 47 |
| 2017 Diciembre | 59 | 0 | 59 |
| 2017 Noviembre | 98 | 0 | 98 |
| 2017 Octubre | 92 | 0 | 92 |
| 2017 Septiembre | 49 | 1 | 50 |
| 2017 Agosto | 51 | 0 | 51 |
| 2017 Julio | 39 | 0 | 39 |
| 2017 Junio | 78 | 23 | 101 |
| 2017 Mayo | 76 | 30 | 106 |
| 2017 Abril | 32 | 20 | 52 |
| 2017 Marzo | 78 | 22 | 100 |
| 2017 Febrero | 278 | 20 | 298 |
| 2017 Enero | 72 | 7 | 79 |
| 2016 Diciembre | 122 | 14 | 136 |
| 2016 Noviembre | 210 | 27 | 237 |
| 2016 Octubre | 152 | 19 | 171 |
| 2016 Septiembre | 246 | 28 | 274 |
| 2016 Agosto | 183 | 19 | 202 |
| 2016 Julio | 57 | 10 | 67 |
| 2016 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Enero | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Diciembre | 4 | 0 | 4 |
| 2015 Noviembre | 5 | 0 | 5 |
| 2015 Octubre | 9 | 0 | 9 |
| 2015 Septiembre | 7 | 0 | 7 |
| 2015 Agosto | 6 | 30 | 36 |
| 2015 Julio | 26 | 0 | 26 |
| 2015 Junio | 22 | 0 | 22 |
| 2015 Mayo | 24 | 16 | 40 |
| 2015 Abril | 22 | 0 | 22 |
| 2015 Marzo | 12 | 11 | 23 |
| 2015 Febrero | 13 | 0 | 13 |
| 2015 Enero | 32 | 0 | 32 |
| 2014 Diciembre | 35 | 2 | 37 |
| 2014 Noviembre | 25 | 0 | 25 |
| 2014 Octubre | 27 | 0 | 27 |
| 2014 Septiembre | 32 | 2 | 34 |
| 2014 Agosto | 41 | 1 | 42 |
| 2014 Julio | 44 | 2 | 46 |
| 2014 Junio | 96 | 3 | 99 |
| 2014 Mayo | 127 | 5 | 132 |
| 2014 Abril | 128 | 5 | 133 |
| 2014 Marzo | 119 | 13 | 132 |
| 2014 Febrero | 88 | 11 | 99 |
| 2014 Enero | 94 | 10 | 104 |
| 2013 Diciembre | 96 | 9 | 105 |
| 2013 Noviembre | 263 | 33 | 296 |
| 2013 Octubre | 171 | 11 | 182 |
| 2013 Septiembre | 80 | 12 | 92 |
| 2013 Agosto | 77 | 13 | 90 |
| 2013 Julio | 56 | 6 | 62 |
| 2013 Junio | 6 | 1 | 7 |
| 2013 Mayo | 5 | 2 | 7 |
| 2013 Abril | 11 | 1 | 12 |
| 2013 Marzo | 13 | 3 | 16 |
| 2013 Febrero | 39 | 3 | 42 |
| 2013 Enero | 47 | 1 | 48 |
| 2012 Diciembre | 70 | 1 | 71 |
| 2012 Noviembre | 84 | 0 | 84 |
| 2012 Octubre | 78 | 3 | 81 |
| 2012 Septiembre | 0 | 1 | 1 |
| 2010 Abril | 2161 | 0 | 2161 |
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