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La interleuquina-6 &#40;IL-6&#41; es uno de de los mediadores de la inflamaci&#243;n que se liberan m&#225;s precozmente en el curso de un cuadro s&#233;ptico y es crucial en el inicio de la respuesta inmunitaria&#44; as&#237; como en la activaci&#243;n de linfocitos T y proliferaci&#243;n y diferenciaci&#243;n de linfocitos B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la IL-6 es un potente pir&#243;geno que induce la liberaci&#243;n de prote&#237;nas de fase aguda&#44; como la prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41;&#46; La IL-6 alcanza su pico m&#225;ximo a las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de inicio del est&#237;mulo bacteriano&#44; por lo que sus niveles pueden encontrarse elevados antes del inicio de los s&#237;ntomas y antes de que se eleven los marcadores utilizados de rutina&#44; como la PCR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; La elevaci&#243;n de los niveles de IL-6 en sangre materna y en cord&#243;n umbilical en partos pret&#233;rmino se ha relacionado tambi&#233;n con mayor morbimortalidad en el per&#237;odo neonatal&#44; 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incluso en ausencia de infecci&#243;n&#44; lo que restar&#237;a utilidad en el diagn&#243;stico de la sepsis neonatal precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio se ha pretendido analizar la utilidad de la determinaci&#243;n de IL-6 para predecir la sepsis neonatal en el RN con sospecha cl&#237;nica de infecci&#243;n&#44; mediante una nueva t&#233;cnica r&#225;pida de cromatograf&#237;a en papel&#46; Este nuevo m&#233;todo se ha comparado recientemente con el m&#233;todo de referencia &#40;ELISA&#41;&#44; con resultados satisfactorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; y existe alguna publicaci&#243;n que avala su uso en neonatos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Secundariamente y en funci&#243;n de los resultados&#44; se plante&#243; elaborar un algoritmo de decisi&#243;n para el inicio de tratamiento antibi&#243;tico en el RN con sospecha cl&#237;nica de infecci&#243;n&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron los neonatos nacidos entre octubre de 2007 y enero de 2008 que presentaron sospecha cl&#237;nica de infecci&#243;n&#46; En ning&#250;n caso se realiz&#243; extracci&#243;n de sangre exclusivamente para incluirse en el estudio&#44; sino que se aprovech&#243; suero residual de aquellos casos a los que se solicit&#243; anal&#237;tica con PCR&#46; En la primera evaluaci&#243;n tras la sospecha cl&#237;nica&#44; se solicit&#243; bioqu&#237;mica urgente con &#8220;perfil de sepsis neonatal&#8221; que inclu&#237;a PCR e IL-6&#46; En el laboratorio se separ&#243; una peque&#241;a cantidad de suero &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;l&#41; y se congel&#243; hasta su determinaci&#243;n al final del estudio&#46; Adem&#225;s del perfil bioqu&#237;mico&#44; en todos los casos se realiz&#243; hemograma con f&#243;rmula manual&#44; hemocultivo y gasometr&#237;a&#46; En la mayor&#237;a de los casos de sospecha de sepsis precoz &#40;&#60;72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; se recogieron cultivos de superficie &#40;far&#237;ngeo&#44; conjuntival&#44; umbilical y &#243;tico&#41;&#46; Se recogieron cultivos de orina&#44; l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; u otros en los casos que proced&#237;a sobre la base de la sospecha cl&#237;nica&#46; Las muestras para IL-6 se mantuvieron congeladas hasta su determinaci&#243;n al final del estudio&#46; Este estudio lo autoriz&#243; el Comit&#233; de &#201;tica y Asistencia Sanitaria del hospital y se solicit&#243; consentimiento informado a los padres de los pacientes incluidos en el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al alta del paciente&#44; se recogi&#243; una serie de datos perinatales y cl&#237;nicos en orden a clasificar a los pacientes en 3 grupos&#58; A&#41; infecci&#243;n confirmada&#58; cualquiera de los 2 supuestos&#58; 1&#41; cultivo positivo significativo en sangre&#44; LCR u orina&#44; 2&#41; radiograf&#237;a de t&#243;rax con patr&#243;n de bronconeumon&#237;a y al menos tres criterios de infecci&#243;n probable&#59; B&#41; infecci&#243;n probable&#58; alguna alteraci&#243;n en al menos 4 de las siguientes &#225;reas cl&#237;nicas&#58; 1&#41; respiratoria&#58; distr&#233;s&#44; apnea&#44; taquipnea o hipoxemia&#59; 2&#41; cardiol&#243;gica&#58; taquicardia o bradicardia&#59; 3&#41; hemodin&#225;mica&#58; mal color&#44; hipoperfusi&#243;n perif&#233;rica o hipotensi&#243;n&#46;&#59; 4&#41; neurol&#243;gica&#58; irritabilidad&#44; letargia&#44; hipoton&#237;a&#44; hipoactividad o convulsiones&#59; 5&#41; digestiva&#58; mala alimentaci&#243;n&#44; intolerancia o distensi&#243;n abdominal&#59; 6&#41; regulaci&#243;n t&#233;rmica&#58; fiebre &#62;38 &#176;C&#44; hipotermia &#40;&#60;36 &#176;C&#41;&#59; 7&#41; metab&#243;lica&#58; acidosis metab&#243;lica o hiperglucemia&#44; y 8&#41; hematol&#243;gica&#58; leucocitosis &#62;30&#46;000&#47;&#956;l o leucopenia&#60;9&#46;000&#47;&#956;l en menos de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; leucocitosis &#62;20&#46;000&#47;&#956;l o leucopenia &#60;5&#46;000&#47;&#956;l en m&#225;s de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; neutropenia de &#60;1&#46;000&#47;&#956;l&#44; &#237;ndice de neutr&#243;filos inmaduros&#62;0&#44;2 en &#60;72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o &#62;0&#44;12 en &#62;72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; y C&#41; ausencia de infecci&#243;n&#58; no cumple criterios de infecci&#243;n confirmada ni probable&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n del RN sobre la base de los criterios de infecci&#243;n se realiz&#243; al alta y de forma ciega a los resultados de IL-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n de IL-6 se realiz&#243; a posteriori en el laboratorio de urgencias y de forma ciega a los datos cl&#237;nicos de los pacientes&#46; La medici&#243;n se realiz&#243; mediante tecnolog&#237;a de cromatograf&#237;a en papel con qu&#237;mica seca &#40;Milenia<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Quickline IL-6-MQL6 1&#41; de Vitro<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; El an&#225;lisis cuantitativo se realiz&#243; con PicoScan<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> de Milenia Biotec<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; con rango de cuantificaci&#243;n de 50&#8211;10&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#46; Los resultados se obtuvieron en un tiempo aproximado de 20 min&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvieron las curvas de caracter&#237;sticas operador receptor &#40;COR&#41; de IL-6 y PCR mediante el programa MedCalc&#44; y se determinaron los puntos de corte para PCR e IL-6&#44; as&#237; como la sensibilidad&#44; la especificidad&#44; los cocientes de probabilidad de prueba positiva-negativa y valores predictivos&#44; con los correspondientes intervalos de confianza&#46; Para el an&#225;lisis de IL-6 en combinaci&#243;n con PCR se utiliz&#243; la calculadora Excel para pruebas diagn&#243;sticas de la red CASPe &#40;URL&#58; <a href="http://www.redcaspe.org">http&#58;&#47;&#47;www&#46;redcaspe&#46;org</a>&#41;&#46; Se utiliz&#243; SPSS para estad&#237;stica descriptiva&#46; Se analizaron los resultados agrupando los casos de infecci&#243;n confirmada y probable&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuarenta y dos RN cumplieron criterios de inclusi&#243;n en el estudio&#46; De ellos&#44; 4 consultaron en el servicio de urgencias&#46; El rango de edad gestacional fue de 27 a 42 semanas con una media de 35&#44;3 semanas y un peso medio de 2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#46; La edad de sospecha cl&#237;nica estuvo entre 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y 30 d&#237;as de vida&#44; con una mediana de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; En 30 casos &#40;71&#37;&#41; se sospech&#243; sepsis precoz &#40;&#60;72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; y en 12 casos &#40;29&#37;&#41; se sospech&#243; sepsis tard&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Once RN de los 42 incluidos en el estudio &#40;26&#44;2&#37;&#41; &#40;probabilidad preprueba&#41; cumplieron criterios de infecci&#243;n probable o confirmada&#58; 6 casos de infecci&#243;n confirmada y 5 casos de infecci&#243;n probable &#40;6 casos fueron sepsis precoz y 5 fueron sepsis tard&#237;a&#41;&#46; De los 6 casos de infecci&#243;n confirmada&#44; 3 fueron sepsis precoz con bronconeumon&#237;a&#44; y los 3 restantes fueron sepsis tard&#237;a &#40;4&#8211;8 d&#237;as&#41; con urocultivo positivo&#44; aunque los 3 debutaron con un cuadro s&#233;ptico&#44; uno de ellos con bacteriemia y 2 con meningitis&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Veinte RN &#40;47&#44;6&#37;&#41; recibieron antibi&#243;ticos&#44; incluyendo los 11 casos con criterios de infecci&#243;n y los 9 que se clasificaron al alta como no infectados&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los 11 RN clasificados como infecci&#243;n confirmada o probable&#44; el nivel de IL-6 fue detectable &#40;&#60;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#41; en 10 casos e indetectable &#40;&#60;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#41; en uno&#46; Cinco tuvieron niveles de IL-6 superiores a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#44; 3 de ellos superiores a 10&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#46; Entre los 31 casos clasificados como no infectados&#44; el nivel de IL-6 fue indetectable &#40;&#60;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#41; en 24 casos y detectable &#40;&#62;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#41; en 7&#44; en ning&#250;n caso superior a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46; La diferencia fue estad&#237;sticamente significativa con el test no param&#233;trico U de Mann-Whitney&#44; con un valor de p &#61; 0&#44;0001&#46; Los niveles de PCR tambi&#233;n estuvieron significativamente elevados en los 11 RN infectados &#40;20&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#44; error est&#225;ndar &#91;ES&#93; 7&#44;5&#41; respecto a los no infectados &#40;5&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#44; ES 1&#44;6&#41; &#40;U de Mann-Whitney&#58; p &#61; 0&#44;047&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La curva COR para IL-6 tuvo un &#225;rea bajo la curva &#40;AUC&#41; de 0&#44;9 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En el punto de corte 53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml la sensibilidad fue del 90&#44;91&#37; y la especificidad fue del 80&#37;&#44; con un valor predictivo positivo &#40;VPP&#41; del 62&#44;5&#37; y un valor predictivo negativo &#40;VPN&#41; del 96&#37;&#46; A partir de 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#44; el test tuvo especificidad y VPP del 100&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La curva COR para PCR tuvo un AUC de 0&#44;702 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En el punto de corte 13&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#44; la sensibilidad fue del 45&#44;45&#37; y la especificidad fue del 93&#44;55&#37;&#44; con un VPP del 71&#44;4&#37; y un VPN del 82&#44;9&#37;&#46; A partir de 36&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#44; el test tuvo especificidad y VPP del 100&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diferencia entre las curvas COR de PCR e IL-6 no lleg&#243; a ser estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#61; 0&#44;054&#41; dado que se solaparon los intervalos de confianza de las AUC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IL-6 &#62;96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml o la combinaci&#243;n de IL-6 positiva &#40;&#62;53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#41; y PCR positiva &#40;&#62;13&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#41; presentaron especificidad y VPP del 100&#37; frente a la infecci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio presenta limitaciones&#44; en raz&#243;n del n&#250;mero de casos incluidos y la dificultad para establecer un m&#233;todo de referencia para el diagn&#243;stico cl&#237;nico de sepsis neonatal&#46; La baja rentabilidad del hemocultivo en el RN ya es conocida y nos obliga en la mayor&#237;a de los casos a utilizar criterios cl&#237;nicos para el diagn&#243;stico de sepsis neonatal&#46; Al no existir ninguna escala validada para el diagn&#243;stico cl&#237;nico de de sepsis cl&#237;nica neonatal&#44; se decidi&#243; adaptar un baremo basado en datos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos&#44; de caracter&#237;sticas similares a otros que han utlizado otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;15</span></a>&#46; Aunque somos conscientes del margen de error&#44; &#233;ste en ning&#250;n caso estuvo condicionado por los resultados de IL-6&#44; dado que la determinaci&#243;n de IL-6 se realiz&#243; de forma ciega a la clasificaci&#243;n de los pacientes&#44; que se hab&#237;a hecho previamente&#46; Por otro lado&#44; el n&#250;mero de casos ha incidido en la menor precisi&#243;n de los intervalos de confianza y en la ausencia de diferencias significativas entre IL-6 y PCR &#40;p &#61; 0&#44;054&#41;&#44; a pesar de que es probable que existan&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En funci&#243;n de nuestros resultados&#44; la IL-6 result&#243; ser un marcador preciso de sepsis en el estudio inicial del RN con sospecha cl&#237;nica de infecci&#243;n&#44; como se pudo apreciar en la curva COR &#40;AUC de 0&#44;9&#59; p &#61; 0&#44;0001&#41;&#44; sensiblemente mejor que PCR&#44; a pesar de que la diferencia no fue estad&#237;sticamente significativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tomando como punto de corte IL-6 &#62;53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#44; pr&#225;cticamente en l&#237;mite de detectabilidad &#40;indetectable &#60;50&#41;&#44; la IL-6 result&#243; ser un test muy sensible&#44; ya que fue positivo en 10 de los 11 ni&#241;os clasificados como infectados&#46; Este punto de corte est&#225; muy pr&#243;ximo al recientemente publicado mediante obtenci&#243;n del rango de valores normales de IL-6 en RN no infectados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; S&#243;lo uno de los pacientes clasificado como infectado tuvo IL-6 negativa&#46; Este paciente hab&#237;a sido diagnosticado de bronconeumon&#237;a&#44; aunque al revisar la historia no pudo descartarse que se tratara de un s&#237;ndrome de aspiraci&#243;n meconial&#44; en cuyo caso la sensibilidad de IL-6 habr&#237;a sido del 100&#37;&#46; En cualquier caso&#44; podemos considerar que la IL-6 podr&#237;a ser un marcador muy sensible y con un alto VPN en el diagn&#243;stico precoz de la sepsis neonatal&#44; lo que nos permitir&#237;a en la pr&#225;ctica cl&#237;nica demorar la decisi&#243;n de iniciar tratamiento antibi&#243;tico en RN de bajo riesgo&#44; en los que la IL-6 resulta indetectable &#40;&#60;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#41; y que no presentan un cuadro cl&#237;nico de sepsis evidente&#46; Al establecer como punto de corte valores de IL-6 superiores a 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#44; el test result&#243; menos sensible pero altamente espec&#237;fico y con un alto VPP&#44; por lo que&#44; en estos casos&#44; se deber&#237;a iniciar tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico de forma inmediata&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PCR &#40;punto de corte &#62;13&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#41; result&#243; ser poco sensible en la evaluaci&#243;n inicial del RN con sospecha de infecci&#243;n&#44; por lo que resultar&#237;a poco &#250;til para discriminar a aquellos pacientes a los que se les podr&#237;a evitar el tratamiento antibi&#243;tico&#46; Aunque tomando como punto de corte una PCR &#62;36&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l el test podr&#237;a ser altamente espec&#237;fico&#44; su baja sensibilidad le restar&#237;a utilidad cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la combinaci&#243;n de IL-6 positiva &#40;&#62;53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#41; y PCR positiva &#40;&#62;13&#46;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#41; fue similar en cuanto a especificidad y VPP&#44; a la IL-6 &#62;96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#44; por lo que en estos casos tambi&#233;n deber&#237;a iniciarse tratamiento antibi&#243;tico precoz&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de cualquiera de ambos test positivos&#58; IL-6 &#62;96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml o IL-6 &#62;53&#43;PCR &#62;13&#44;3&#44; podr&#237;a ser la mejor opci&#243;n para definir la probabilidad de sepsis como alta&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con valores de IL-6 entre 54 y 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml y PCR no superior a 13&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#47;l&#44; la decisi&#243;n de iniciar tratamiento antibi&#243;tico deber&#237;a realizarse sobre la base de criterios cl&#237;nicos y del nivel de IL-6 &#40;cuanto m&#225;s pr&#243;ximo a 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#44; mayor probabilidad de sepsis&#41;&#44; y valorar la oportunidad de repetir los marcadores en funci&#243;n de la evoluci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre la base de la interpretaci&#243;n de estos resultados hemos dise&#241;ado un algoritmo de decisi&#243;n para el diagn&#243;stico precoz de sepsis neonatal y la indicaci&#243;n de iniciar tratamiento antibi&#243;tico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Evidentemente este algoritmo deber&#237;a ser meramente orientativo&#44; ya que por encima de &#233;l deber&#237;a estar en todos los casos el criterio cl&#237;nico del pediatra que atiende al RN&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; 9 de los 20 RN que recibieron tratamiento antibi&#243;tico se clasificaron al alta como no infectados&#46; En funci&#243;n de nuestros resultados podemos afirmar que la determinaci&#243;n de IL-6 mediante tecnolog&#237;a de cromatograf&#237;a en papel&#44; en el momento inicial de la sospecha cl&#237;nica de infecci&#243;n&#44; es un m&#233;todo f&#225;cil&#44; r&#225;pido &#40;resultados en 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; y altamente sensible&#44; que podr&#237;a evitar en algunos casos el inicio de tratamientos antibi&#243;ticos innecesarios&#46; En otros&#44; podr&#237;a permitir la suspensi&#243;n precoz de los antibi&#243;ticos en los casos de evoluci&#243;n cl&#237;nica favorable&#44; como han sugerido algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La combinaci&#243;n con PCR podr&#237;a mejorar la especificidad&#44; en los casos de IL-6 moderadamente elevada &#40;50&#8211;100 pg&#47;ml&#41;&#46; Esta combinaci&#243;n podr&#237;a ser especialmente &#250;til cuando el paciente lleva m&#225;s tiempo de evoluci&#243;n y es m&#225;s probable que la IL-6 est&#233; ya en fase de descenso y la PCR en ascenso&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n&#44; la aplicaci&#243;n de un algoritmo basado en la determinaci&#243;n r&#225;pida de IL-6 y PCR&#44; en la evaluaci&#243;n inicial del RN con sospecha cl&#237;nica de infecci&#243;n&#44; podr&#237;a reducir el n&#250;mero de RN a los que se administra un tratamiento antibi&#243;tico innecesario&#44; y reducir a su vez los posibles efectos adversos y el n&#250;mero de estancias neonatales&#46; Ser&#237;a recomendable realizar un estudio m&#225;s amplio para confirmar estos resultados&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Nivel de IL-6 &#40;pg&#47;ml&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">No infectados</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Criterio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Probabilidad pretest</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Sensibilidad &#40;IC del 95&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Especificidad &#40;IC del 95&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">LR pos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">LR neg</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">VPP &#40;IC del 95&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">VPN &#40;IC del 95&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IL-6&#62;53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">90&#44;91 &#40;58&#44;7&#8211;98&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80&#44;65 &#40;62&#44;5&#8211;92&#44;59&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62&#44;5&#37; &#40;38&#44;6&#8211;81&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">96&#37; &#40;81&#44;1&#8211;99&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IL-6&#62;96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45&#44;5 &#40;16&#44;9&#8211;76&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100 &#40;89&#8211;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100 &#40;56&#44;6&#8211;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">83&#44;8 &#40;68&#44;9&#8211;92&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PCR &#62;13&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45&#44;45 &#40;16&#44;9&#8211;76&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">93&#44;55 &#40;78&#44;55&#8211;99&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">71&#44;4 &#40;35&#44;9&#8211;91&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">82&#44;9&#37; &#40;67&#44;3&#8211;91&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PCR &#62;36&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&#44;27 &#40;6&#44;3&#8211;60&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100 &#40;88&#44;7&#8211;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100 &#40;43&#44;8&#8211;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">79&#44;5 &#40;64&#44;5&#8211;89&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Original
Utilidad de un test rápido de interleuquina-6 sérico combinado con proteína C reactiva para predecir la sepsis en recién nacidos con sospecha de infección
Usefulness of a rapid serum interleukin-6 test combined with C-reactive protein to predict sepsis in newborns with suspicion of infection
J. Beceiro Mosqueraa,
Autor para correspondencia
jbeceiro.hupa@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
, C.L. Sivera Monzob, O. Oria de Rueda Salgueroc, C. Olivas López de Soriac, C. Herbozo Noryc
a Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Campus Universitario, Alcalá de Henares, Madrid, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de sospecha de la sepsis neonatal se fundamenta en una serie de factores de riesgo y de par&#225;metros cl&#237;nicos y anal&#237;ticos inespec&#237;ficos&#44; por lo que en muchas ocasiones resulta dif&#237;cil valorar cu&#225;ndo es conveniente iniciar tratamiento antibi&#243;tico&#46; Por otro lado&#44; el diagn&#243;stico de confirmaci&#243;n depende de los resultados de los hemocultivos&#44; que en el per&#237;odo neonatal presentan menor rentabilidad debido a que el volumen de extracci&#243;n es muchas veces insuficiente para detectar bacteriemias que en muchos casos son intermitentes&#46; Por eso es importante disponer de alg&#250;n marcador bioqu&#237;mico que nos permita predecir la probabilidad de infecci&#243;n&#44; as&#237; como apoyar el diagn&#243;stico cl&#237;nico de sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La interleuquina-6 &#40;IL-6&#41; es uno de de los mediadores de la inflamaci&#243;n que se liberan m&#225;s precozmente en el curso de un cuadro s&#233;ptico y es crucial en el inicio de la respuesta inmunitaria&#44; as&#237; como en la activaci&#243;n de linfocitos T y proliferaci&#243;n y diferenciaci&#243;n de linfocitos B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la IL-6 es un potente pir&#243;geno que induce la liberaci&#243;n de prote&#237;nas de fase aguda&#44; como la prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41;&#46; La IL-6 alcanza su pico m&#225;ximo a las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de inicio del est&#237;mulo bacteriano&#44; por lo que sus niveles pueden encontrarse elevados antes del inicio de los s&#237;ntomas y antes de que se eleven los marcadores utilizados de rutina&#44; como la PCR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; La elevaci&#243;n de los niveles de IL-6 en sangre materna y en cord&#243;n umbilical en partos pret&#233;rmino se ha relacionado tambi&#233;n con mayor morbimortalidad en el per&#237;odo neonatal&#44; tanto sepsis precoz como otras enfermedades no infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; La IL-6 y otras citoquinas&#44; como IL-8&#44; IL-1 y TNF-&#945; han demostrado ser &#250;tiles no s&#243;lo en el diagn&#243;stico&#44; sino en la evaluaci&#243;n de la eficiencia terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la combinaci&#243;n de IL-8 con PCR ha demostrado ser &#250;til para reducir de forma segura la indicaci&#243;n de tratamientos antibi&#243;ticos innecesarios en reci&#233;n nacidos &#40;RN&#41; con riesgo o sospecha de infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Otros marcadores&#44; como la procalcitonina &#40;PCT&#41;&#44; se han evaluado en el diagn&#243;stico de la infecci&#243;n neonatal con resultados variables&#44; probablemente en relaci&#243;n con la elevaci&#243;n progresiva de los niveles de PCT entre las 12 y 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida en el RN&#44; incluso en ausencia de infecci&#243;n&#44; lo que restar&#237;a utilidad en el diagn&#243;stico de la sepsis neonatal precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio se ha pretendido analizar la utilidad de la determinaci&#243;n de IL-6 para predecir la sepsis neonatal en el RN con sospecha cl&#237;nica de infecci&#243;n&#44; mediante una nueva t&#233;cnica r&#225;pida de cromatograf&#237;a en papel&#46; Este nuevo m&#233;todo se ha comparado recientemente con el m&#233;todo de referencia &#40;ELISA&#41;&#44; con resultados satisfactorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; y existe alguna publicaci&#243;n que avala su uso en neonatos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Secundariamente y en funci&#243;n de los resultados&#44; se plante&#243; elaborar un algoritmo de decisi&#243;n para el inicio de tratamiento antibi&#243;tico en el RN con sospecha cl&#237;nica de infecci&#243;n&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron los neonatos nacidos entre octubre de 2007 y enero de 2008 que presentaron sospecha cl&#237;nica de infecci&#243;n&#46; En ning&#250;n caso se realiz&#243; extracci&#243;n de sangre exclusivamente para incluirse en el estudio&#44; sino que se aprovech&#243; suero residual de aquellos casos a los que se solicit&#243; anal&#237;tica con PCR&#46; En la primera evaluaci&#243;n tras la sospecha cl&#237;nica&#44; se solicit&#243; bioqu&#237;mica urgente con &#8220;perfil de sepsis neonatal&#8221; que inclu&#237;a PCR e IL-6&#46; En el laboratorio se separ&#243; una peque&#241;a cantidad de suero &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;l&#41; y se congel&#243; hasta su determinaci&#243;n al final del estudio&#46; Adem&#225;s del perfil bioqu&#237;mico&#44; en todos los casos se realiz&#243; hemograma con f&#243;rmula manual&#44; hemocultivo y gasometr&#237;a&#46; En la mayor&#237;a de los casos de sospecha de sepsis precoz &#40;&#60;72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; se recogieron cultivos de superficie &#40;far&#237;ngeo&#44; conjuntival&#44; umbilical y &#243;tico&#41;&#46; Se recogieron cultivos de orina&#44; l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; u otros en los casos que proced&#237;a sobre la base de la sospecha cl&#237;nica&#46; Las muestras para IL-6 se mantuvieron congeladas hasta su determinaci&#243;n al final del estudio&#46; Este estudio lo autoriz&#243; el Comit&#233; de &#201;tica y Asistencia Sanitaria del hospital y se solicit&#243; consentimiento informado a los padres de los pacientes incluidos en el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al alta del paciente&#44; se recogi&#243; una serie de datos perinatales y cl&#237;nicos en orden a clasificar a los pacientes en 3 grupos&#58; A&#41; infecci&#243;n confirmada&#58; cualquiera de los 2 supuestos&#58; 1&#41; cultivo positivo significativo en sangre&#44; LCR u orina&#44; 2&#41; radiograf&#237;a de t&#243;rax con patr&#243;n de bronconeumon&#237;a y al menos tres criterios de infecci&#243;n probable&#59; B&#41; infecci&#243;n probable&#58; alguna alteraci&#243;n en al menos 4 de las siguientes &#225;reas cl&#237;nicas&#58; 1&#41; respiratoria&#58; distr&#233;s&#44; apnea&#44; taquipnea o hipoxemia&#59; 2&#41; cardiol&#243;gica&#58; taquicardia o bradicardia&#59; 3&#41; hemodin&#225;mica&#58; mal color&#44; hipoperfusi&#243;n perif&#233;rica o hipotensi&#243;n&#46;&#59; 4&#41; neurol&#243;gica&#58; irritabilidad&#44; letargia&#44; hipoton&#237;a&#44; hipoactividad o convulsiones&#59; 5&#41; digestiva&#58; mala alimentaci&#243;n&#44; intolerancia o distensi&#243;n abdominal&#59; 6&#41; regulaci&#243;n t&#233;rmica&#58; fiebre &#62;38 &#176;C&#44; hipotermia &#40;&#60;36 &#176;C&#41;&#59; 7&#41; metab&#243;lica&#58; acidosis metab&#243;lica o hiperglucemia&#44; y 8&#41; hematol&#243;gica&#58; leucocitosis &#62;30&#46;000&#47;&#956;l o leucopenia&#60;9&#46;000&#47;&#956;l en menos de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; leucocitosis &#62;20&#46;000&#47;&#956;l o leucopenia &#60;5&#46;000&#47;&#956;l en m&#225;s de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; neutropenia de &#60;1&#46;000&#47;&#956;l&#44; &#237;ndice de neutr&#243;filos inmaduros&#62;0&#44;2 en &#60;72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o &#62;0&#44;12 en &#62;72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; y C&#41; ausencia de infecci&#243;n&#58; no cumple criterios de infecci&#243;n confirmada ni probable&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n del RN sobre la base de los criterios de infecci&#243;n se realiz&#243; al alta y de forma ciega a los resultados de IL-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n de IL-6 se realiz&#243; a posteriori en el laboratorio de urgencias y de forma ciega a los datos cl&#237;nicos de los pacientes&#46; La medici&#243;n se realiz&#243; mediante tecnolog&#237;a de cromatograf&#237;a en papel con qu&#237;mica seca &#40;Milenia<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Quickline IL-6-MQL6 1&#41; de Vitro<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; El an&#225;lisis cuantitativo se realiz&#243; con PicoScan<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> de Milenia Biotec<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; con rango de cuantificaci&#243;n de 50&#8211;10&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#46; Los resultados se obtuvieron en un tiempo aproximado de 20 min&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvieron las curvas de caracter&#237;sticas operador receptor &#40;COR&#41; de IL-6 y PCR mediante el programa MedCalc&#44; y se determinaron los puntos de corte para PCR e IL-6&#44; as&#237; como la sensibilidad&#44; la especificidad&#44; los cocientes de probabilidad de prueba positiva-negativa y valores predictivos&#44; con los correspondientes intervalos de confianza&#46; Para el an&#225;lisis de IL-6 en combinaci&#243;n con PCR se utiliz&#243; la calculadora Excel para pruebas diagn&#243;sticas de la red CASPe &#40;URL&#58; <a href="http://www.redcaspe.org">http&#58;&#47;&#47;www&#46;redcaspe&#46;org</a>&#41;&#46; Se utiliz&#243; SPSS para estad&#237;stica descriptiva&#46; Se analizaron los resultados agrupando los casos de infecci&#243;n confirmada y probable&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuarenta y dos RN cumplieron criterios de inclusi&#243;n en el estudio&#46; De ellos&#44; 4 consultaron en el servicio de urgencias&#46; El rango de edad gestacional fue de 27 a 42 semanas con una media de 35&#44;3 semanas y un peso medio de 2&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#46; La edad de sospecha cl&#237;nica estuvo entre 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y 30 d&#237;as de vida&#44; con una mediana de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; En 30 casos &#40;71&#37;&#41; se sospech&#243; sepsis precoz &#40;&#60;72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; y en 12 casos &#40;29&#37;&#41; se sospech&#243; sepsis tard&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Once RN de los 42 incluidos en el estudio &#40;26&#44;2&#37;&#41; &#40;probabilidad preprueba&#41; cumplieron criterios de infecci&#243;n probable o confirmada&#58; 6 casos de infecci&#243;n confirmada y 5 casos de infecci&#243;n probable &#40;6 casos fueron sepsis precoz y 5 fueron sepsis tard&#237;a&#41;&#46; De los 6 casos de infecci&#243;n confirmada&#44; 3 fueron sepsis precoz con bronconeumon&#237;a&#44; y los 3 restantes fueron sepsis tard&#237;a &#40;4&#8211;8 d&#237;as&#41; con urocultivo positivo&#44; aunque los 3 debutaron con un cuadro s&#233;ptico&#44; uno de ellos con bacteriemia y 2 con meningitis&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Veinte RN &#40;47&#44;6&#37;&#41; recibieron antibi&#243;ticos&#44; incluyendo los 11 casos con criterios de infecci&#243;n y los 9 que se clasificaron al alta como no infectados&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los 11 RN clasificados como infecci&#243;n confirmada o probable&#44; el nivel de IL-6 fue detectable &#40;&#60;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#41; en 10 casos e indetectable &#40;&#60;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#41; en uno&#46; Cinco tuvieron niveles de IL-6 superiores a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#44; 3 de ellos superiores a 10&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#46; Entre los 31 casos clasificados como no infectados&#44; el nivel de IL-6 fue indetectable &#40;&#60;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#41; en 24 casos y detectable &#40;&#62;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#41; en 7&#44; en ning&#250;n caso superior a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46; La diferencia fue estad&#237;sticamente significativa con el test no param&#233;trico U de Mann-Whitney&#44; con un valor de p &#61; 0&#44;0001&#46; Los niveles de PCR tambi&#233;n estuvieron significativamente elevados en los 11 RN infectados &#40;20&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#44; error est&#225;ndar &#91;ES&#93; 7&#44;5&#41; respecto a los no infectados &#40;5&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#44; ES 1&#44;6&#41; &#40;U de Mann-Whitney&#58; p &#61; 0&#44;047&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La curva COR para IL-6 tuvo un &#225;rea bajo la curva &#40;AUC&#41; de 0&#44;9 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En el punto de corte 53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml la sensibilidad fue del 90&#44;91&#37; y la especificidad fue del 80&#37;&#44; con un valor predictivo positivo &#40;VPP&#41; del 62&#44;5&#37; y un valor predictivo negativo &#40;VPN&#41; del 96&#37;&#46; A partir de 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#44; el test tuvo especificidad y VPP del 100&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La curva COR para PCR tuvo un AUC de 0&#44;702 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En el punto de corte 13&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#44; la sensibilidad fue del 45&#44;45&#37; y la especificidad fue del 93&#44;55&#37;&#44; con un VPP del 71&#44;4&#37; y un VPN del 82&#44;9&#37;&#46; A partir de 36&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#44; el test tuvo especificidad y VPP del 100&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diferencia entre las curvas COR de PCR e IL-6 no lleg&#243; a ser estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#61; 0&#44;054&#41; dado que se solaparon los intervalos de confianza de las AUC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IL-6 &#62;96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml o la combinaci&#243;n de IL-6 positiva &#40;&#62;53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#41; y PCR positiva &#40;&#62;13&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#41; presentaron especificidad y VPP del 100&#37; frente a la infecci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio presenta limitaciones&#44; en raz&#243;n del n&#250;mero de casos incluidos y la dificultad para establecer un m&#233;todo de referencia para el diagn&#243;stico cl&#237;nico de sepsis neonatal&#46; La baja rentabilidad del hemocultivo en el RN ya es conocida y nos obliga en la mayor&#237;a de los casos a utilizar criterios cl&#237;nicos para el diagn&#243;stico de sepsis neonatal&#46; Al no existir ninguna escala validada para el diagn&#243;stico cl&#237;nico de de sepsis cl&#237;nica neonatal&#44; se decidi&#243; adaptar un baremo basado en datos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos&#44; de caracter&#237;sticas similares a otros que han utlizado otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;15</span></a>&#46; Aunque somos conscientes del margen de error&#44; &#233;ste en ning&#250;n caso estuvo condicionado por los resultados de IL-6&#44; dado que la determinaci&#243;n de IL-6 se realiz&#243; de forma ciega a la clasificaci&#243;n de los pacientes&#44; que se hab&#237;a hecho previamente&#46; Por otro lado&#44; el n&#250;mero de casos ha incidido en la menor precisi&#243;n de los intervalos de confianza y en la ausencia de diferencias significativas entre IL-6 y PCR &#40;p &#61; 0&#44;054&#41;&#44; a pesar de que es probable que existan&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En funci&#243;n de nuestros resultados&#44; la IL-6 result&#243; ser un marcador preciso de sepsis en el estudio inicial del RN con sospecha cl&#237;nica de infecci&#243;n&#44; como se pudo apreciar en la curva COR &#40;AUC de 0&#44;9&#59; p &#61; 0&#44;0001&#41;&#44; sensiblemente mejor que PCR&#44; a pesar de que la diferencia no fue estad&#237;sticamente significativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tomando como punto de corte IL-6 &#62;53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#44; pr&#225;cticamente en l&#237;mite de detectabilidad &#40;indetectable &#60;50&#41;&#44; la IL-6 result&#243; ser un test muy sensible&#44; ya que fue positivo en 10 de los 11 ni&#241;os clasificados como infectados&#46; Este punto de corte est&#225; muy pr&#243;ximo al recientemente publicado mediante obtenci&#243;n del rango de valores normales de IL-6 en RN no infectados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; S&#243;lo uno de los pacientes clasificado como infectado tuvo IL-6 negativa&#46; Este paciente hab&#237;a sido diagnosticado de bronconeumon&#237;a&#44; aunque al revisar la historia no pudo descartarse que se tratara de un s&#237;ndrome de aspiraci&#243;n meconial&#44; en cuyo caso la sensibilidad de IL-6 habr&#237;a sido del 100&#37;&#46; En cualquier caso&#44; podemos considerar que la IL-6 podr&#237;a ser un marcador muy sensible y con un alto VPN en el diagn&#243;stico precoz de la sepsis neonatal&#44; lo que nos permitir&#237;a en la pr&#225;ctica cl&#237;nica demorar la decisi&#243;n de iniciar tratamiento antibi&#243;tico en RN de bajo riesgo&#44; en los que la IL-6 resulta indetectable &#40;&#60;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#41; y que no presentan un cuadro cl&#237;nico de sepsis evidente&#46; Al establecer como punto de corte valores de IL-6 superiores a 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#44; el test result&#243; menos sensible pero altamente espec&#237;fico y con un alto VPP&#44; por lo que&#44; en estos casos&#44; se deber&#237;a iniciar tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico de forma inmediata&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PCR &#40;punto de corte &#62;13&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#41; result&#243; ser poco sensible en la evaluaci&#243;n inicial del RN con sospecha de infecci&#243;n&#44; por lo que resultar&#237;a poco &#250;til para discriminar a aquellos pacientes a los que se les podr&#237;a evitar el tratamiento antibi&#243;tico&#46; Aunque tomando como punto de corte una PCR &#62;36&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l el test podr&#237;a ser altamente espec&#237;fico&#44; su baja sensibilidad le restar&#237;a utilidad cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la combinaci&#243;n de IL-6 positiva &#40;&#62;53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#41; y PCR positiva &#40;&#62;13&#46;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#41; fue similar en cuanto a especificidad y VPP&#44; a la IL-6 &#62;96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#44; por lo que en estos casos tambi&#233;n deber&#237;a iniciarse tratamiento antibi&#243;tico precoz&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de cualquiera de ambos test positivos&#58; IL-6 &#62;96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml o IL-6 &#62;53&#43;PCR &#62;13&#44;3&#44; podr&#237;a ser la mejor opci&#243;n para definir la probabilidad de sepsis como alta&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con valores de IL-6 entre 54 y 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml y PCR no superior a 13&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#47;l&#44; la decisi&#243;n de iniciar tratamiento antibi&#243;tico deber&#237;a realizarse sobre la base de criterios cl&#237;nicos y del nivel de IL-6 &#40;cuanto m&#225;s pr&#243;ximo a 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#44; mayor probabilidad de sepsis&#41;&#44; y valorar la oportunidad de repetir los marcadores en funci&#243;n de la evoluci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre la base de la interpretaci&#243;n de estos resultados hemos dise&#241;ado un algoritmo de decisi&#243;n para el diagn&#243;stico precoz de sepsis neonatal y la indicaci&#243;n de iniciar tratamiento antibi&#243;tico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Evidentemente este algoritmo deber&#237;a ser meramente orientativo&#44; ya que por encima de &#233;l deber&#237;a estar en todos los casos el criterio cl&#237;nico del pediatra que atiende al RN&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; 9 de los 20 RN que recibieron tratamiento antibi&#243;tico se clasificaron al alta como no infectados&#46; En funci&#243;n de nuestros resultados podemos afirmar que la determinaci&#243;n de IL-6 mediante tecnolog&#237;a de cromatograf&#237;a en papel&#44; en el momento inicial de la sospecha cl&#237;nica de infecci&#243;n&#44; es un m&#233;todo f&#225;cil&#44; r&#225;pido &#40;resultados en 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; y altamente sensible&#44; que podr&#237;a evitar en algunos casos el inicio de tratamientos antibi&#243;ticos innecesarios&#46; En otros&#44; podr&#237;a permitir la suspensi&#243;n precoz de los antibi&#243;ticos en los casos de evoluci&#243;n cl&#237;nica favorable&#44; como han sugerido algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La combinaci&#243;n con PCR podr&#237;a mejorar la especificidad&#44; en los casos de IL-6 moderadamente elevada &#40;50&#8211;100 pg&#47;ml&#41;&#46; Esta combinaci&#243;n podr&#237;a ser especialmente &#250;til cuando el paciente lleva m&#225;s tiempo de evoluci&#243;n y es m&#225;s probable que la IL-6 est&#233; ya en fase de descenso y la PCR en ascenso&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n&#44; la aplicaci&#243;n de un algoritmo basado en la determinaci&#243;n r&#225;pida de IL-6 y PCR&#44; en la evaluaci&#243;n inicial del RN con sospecha cl&#237;nica de infecci&#243;n&#44; podr&#237;a reducir el n&#250;mero de RN a los que se administra un tratamiento antibi&#243;tico innecesario&#44; y reducir a su vez los posibles efectos adversos y el n&#250;mero de estancias neonatales&#46; Ser&#237;a recomendable realizar un estudio m&#225;s amplio para confirmar estos resultados&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&#8211;100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&#8211;10&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;10&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Criterio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Probabilidad pretest</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Sensibilidad &#40;IC del 95&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Especificidad &#40;IC del 95&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">LR pos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">LR neg</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">VPP &#40;IC del 95&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">VPN &#40;IC del 95&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IL-6&#62;53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">26&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">90&#44;91 &#40;58&#44;7&#8211;98&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">80&#44;65 &#40;62&#44;5&#8211;92&#44;59&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">62&#44;5&#37; &#40;38&#44;6&#8211;81&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IL-6&#62;96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">26&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45&#44;5 &#40;16&#44;9&#8211;76&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100 &#40;89&#8211;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100 &#40;56&#44;6&#8211;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">83&#44;8 &#40;68&#44;9&#8211;92&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PCR &#62;13&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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