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Enfermedad tuberculosa por Mycobacterium bovis en la región de Murcia
Tuberculosis due to Mycobacterium bovis in Murcia
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Puede presentarse como formas extrapulmonares, por lo que el diagnóstico es más difícil debido a la excepcionalidad de la micobacteria en nuestro medio. La llegada de inmigrantes procedentes de países en vías de desarrollo, donde la afectación del ganado y la ingestión de productos contaminados son frecuentes, debe ponernos alerta para un diagnóstico y un tratamiento precoces.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 1</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 10 años de origen marroquí, con tumoración en el ángulo mandibular derecho de un mes de evolución. Recibió vacuna de BCG al nacimiento. Había tomado leche de vaca sin pasteurizar. Dentro del estudio realizado destacaron Mantoux: 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm; ecografía cervical: conglomerado adenopático laterocervical derecho con ecos heterogéneos en su interior; PAAF: linfadenitis granulomatosa necrosante; cultivo: <span class="elsevierStyleItalic">M. bovis</span>. Se inició tratamiento con isoniacida, rifampicina y pirazinamida; se sospechó una infección por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span>. A los 2 meses se recibió el informe microbiológico, por lo que a pesar de la resistencia a la pirazinamida y dada la excelente evolución clínica, se continuó con isoniacida y rifampicina hasta completar 6 meses.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 2</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 11 años enviada por sospecha de adenopatía tuberculosa de 3 meses de evolución. Origen magrebí y vacaciones anuales en Marruecos. Antecedente de ingestión de leche de vaca sin pasteurizar. Entre los estudios realizados destacaron Mantoux: 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm; PAAF: linfadenitis granulomatosa necrosante; cultivo: <span class="elsevierStyleItalic">M. bovis.</span> Se inició tratamiento con isoniacida, rifampicina y pirazinamida. Se realizó tratamiento quirúrgico de la adenopatía más grande y accesible por abscesificación de ésta. Se continuó tratamiento triple 2 meses, coincidiendo con la recepción del informe microbiológico, y 4 meses con isoniacida y rifampicina. Evolución clínica y ecográfica favorable en ambos casos, con desaparición de las adenomegalias. Permanecen asintomáticos a los 30 y los 36 meses, respectivamente, de finalizar el tratamiento.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 3</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 4 años de origen marroquí, residente en España desde 15 días antes, que consultó por distensión abdominal de 2 meses de evolución sin otra sintomatología. Sin antecedentes de interés, no estaba vacunado de BCG y tenía ingestión habitual de leche de vaca sin pasteurizar. En la exploración al ingreso presentó un estado general regular y como único dato destacable un abdomen distendido (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>), blando, depresible, no doloroso, sin masas ni megalias.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exploraciones complementarias: hemoglobina: 10 g/dl; hematocrito 31%; fórmula leucocitaria normal; velocidad de sedimentación globular: 75 mm en la primera hora; Mantoux: 22 mm a las 48 h; líquido ascítico: frotis inflamatorio; adenosindeaminasa: 44,6 U/l; aspirado gástrico: Ziehl-Neelsen positivo; reacción en cadena de polimerasa positiva para complejo <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span>, y cultivo: <span class="elsevierStyleItalic">M. bovis.</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las Rx de tórax y abdomen eran normales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>). Ecografía abdominal: ascitis con múltiples nódulos mesentéricos de 0,8–1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. TC abdominal con contraste: ascitis con adenopatías mesentéricas de centro hipodenso.</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la sospecha diagnóstica de tuberculosis abdominal se inició tratamiento con isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, 2 meses, se suspendió la pirazinamida al conocer el resultado del cultivo y se continuó con isoniacida y rifampicina hasta completar 9 meses. La evolución clínica fue excelente, con disminución de la distensión abdominal, desaparición de la ascitis y normalización de los parámetros analíticos. En la Rx de abdomen realizada al finalizar el tratamiento se observaron adenopatías calcificadas, típicas de esta enfermedad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>). A los 5 años de finalizado el tratamiento permanece asintomático.</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">M. bovis</span> es miembro del grupo de micobacterias referidas como el complejo de micobacterias tuberculosas. La especie bovina es considerada como huésped primario, pero la enfermedad tiene una muy amplia lista de hospedadores mamíferos, incluyendo los humanos. Tras la incorporación de nuestro país a la Comunidad Económica Europea, se realizaron campañas de erradicación en ganado bovino con descenso sostenido, aunque inferior al esperado de la enfermedad, con rebrotes puntuales aproximadamente cada 5 años (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">fig. 4</a>). Este descenso de la tuberculosis bovina y la pasteurización de la leche han sido fundamentales en la casi desaparición de la enfermedad en humanos en países desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las adenopatías cervicales representan la forma más frecuente de presentación entre las formas extrapulmonares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>. Eran muy frecuentes en Europa hasta que se logró el control de la cabaña ganadera y la pasteurización de la leche<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Actualmente es una entidad extremadamente rara en la población infantil autóctona, pero puede presentarse en inmigrantes originarios de países donde la tuberculosis bovina no está controlada y la ingestión de leche sin pasteurizar es habitual. El tratamiento médico con pauta corta con 3 fármacos, excluida la pirazinamida por su resistencia intrínseca, es muy efectivo y queda la cirugía para las formas refractarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5–8</span></a>. En nuestros casos coincidió el informe microbiológico con la finalización de la fase inicial del tratamiento. Decidimos continuar con 2 fármacos hasta completar 6 meses sobre la base de la evolución clínica y de la existencia de ensayos realizados con esta pauta con excelentes resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6,9</span></a>. En países desarrollados no suele asociarse a otra enfermedad y tampoco en nuestro caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La evolución a la curación fue la normal.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tuberculosis abdominal incluye la infección del tracto gastrointestinal (GI), el peritoneo mesenterio, los ganglios linfáticos, el hígado, el bazo y el páncreas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Las formas más frecuentes son peritonitis, linfadenopatías y formas GI con afectación de la válvula ileocecal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los síntomas son muy variables y dependen de la forma de presentación (fiebre, diarrea/estreñimiento, suboclusión, etc.), pero el dolor abdominal, la distensión abdominal y la pérdida de peso suelen ser comunes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12–14</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico se basa en una buena anamnesis, una sospecha clínica y en las exploraciones complementarias, como la ecografía y la TAC abdominal que, aunque inespecíficas, aportan datos como presencia o no de ascitis, adenopatías y características de éstas, calcificaciones, masas, etc.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14–16</span></a>, el análisis del líquido ascítico en las formas exudativas y la punción guiada por ecografía en las formas no exudativas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12–15</span></a>. El Mantoux, de obligada realización, puede ser positivo en sólo el 50% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12,15,17</span></a>. La confirmación bacteriológica o anatomopatológica son los objetivos finales.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tratamiento, la quimioterapia antituberculosa es el pilar fundamental y se realiza con isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol 2 meses y con isoniacida y rifampicina 7 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Es aconsejable iniciar el tratamiento con 4 fármacos dada la posibilidad, como en nuestro caso, de ser causada por <span class="elsevierStyleItalic">M. bovis,</span> que es intrínsicamente resistente a la pirazinamida, y ajustarlo una vez conocido el microorganismo causal y su sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La cirugía queda reservada para los procedimientos diagnósticos y las complicaciones, y el uso de corticoides está muy discutido, pues no disminuye la incidencia de fibrosis intestinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14,15,17,18</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, a pesar de que las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">M. bovis</span> son muy infrecuentes en nuestro medio, debe de ser una enfermedad para tener en cuenta en la valoración diagnóstica de todo niño inmigrante procedente de áreas con alta prevalencia de tuberculosis y clínica indicativa, sin olvidar que la erradicación de la tuberculosis bovina es aún un objetivo en España.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres105098" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec92485" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres105099" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec92486" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "titulo" => "Pacientes" "secciones" => array:3 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Caso 2" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Caso 3" ] ] ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-05-30" "fechaAceptado" => "2009-07-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec92485" "palabras" => array:3 [ 0 => "<span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium bovis</span>" 1 => "Adenitis cervical" 2 => "Tuberculosis abdominal" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec92486" "palabras" => array:3 [ 0 => "<span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium bovis</span>" 1 => "Cervical lymphadenitis" 2 => "Abdominal tuberculosis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La tuberculosis por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium bovis</span> es una enfermedad característica de países en vías de desarrollo dado su reservorio y sus formas más habituales de contagio. Puede presentarse, y no es inhabitual, en formas extrapulmonares, por lo que el diagnóstico es difícil debido a la excepcionalidad de la micobacteria en nuestro medio. La llegada de inmigrantes procedentes de países en vías de desarrollo, donde la afectación del ganado y la ingestión de productos contaminados son frecuentes, debe ponernos alerta para un diagnóstico precoz y la instauración de un tratamiento adecuado. Recogemos 3 casos diagnosticados en nuestra región todos con formas extrapulmonares (adenitis cervicales y tuberculosis abdominal) y analizamos la situación actual de la enfermedad en la cabaña ganadera en España y la influencia de la inmigración en esta enfermedad.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tuberculosis due to <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium bovis</span> is a common disease in developing countries, due to its reservoir and most common forms of transmission. Extrapulmonary cases are not uncommon. This fact and the exceptional nature of this mycobacterium, make the diagnosis difficult in our environment. The arrival of migrants from developing countries, where affected cattle and ingestion of contaminated products are frequent, we must be on the alert for an early diagnosis and adequate treatment.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We report three cases diagnosed in our region, both with extrapulmonary presentations (cervical lymphadenitis and abdominal tuberculosis), and analyze the present situation of this illness in Spanish livestock, and the influence of immigration on it.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 863 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 59652 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Rx de abdomen al ingreso: normal.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 871 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 137192 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tuberculosis abdominal. 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Dirección General de Recursos Agrícolas y Ganaderos. Subdirección General de Producción Ganadera. Ref: PN TB 2009–2010)<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Bovine tuberculosis: An old disease but a new threat to Africa" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "W.Y. Ayele" 1 => "S.D. Nelly" 2 => "J. Zinsstag" 3 => "M.G. Weiss" 4 => "I. 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| 2024 Octubre | 186 | 47 | 233 |
| 2024 Septiembre | 189 | 31 | 220 |
| 2024 Agosto | 201 | 62 | 263 |
| 2024 Julio | 165 | 45 | 210 |
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| 2020 Diciembre | 233 | 31 | 264 |
| 2020 Noviembre | 300 | 51 | 351 |
| 2020 Octubre | 280 | 21 | 301 |
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| 2020 Julio | 265 | 23 | 288 |
| 2020 Junio | 219 | 22 | 241 |
| 2020 Mayo | 314 | 27 | 341 |
| 2020 Abril | 228 | 29 | 257 |
| 2020 Marzo | 210 | 53 | 263 |
| 2020 Febrero | 181 | 41 | 222 |
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| 2017 Junio | 136 | 22 | 158 |
| 2017 Mayo | 113 | 17 | 130 |
| 2017 Abril | 66 | 8 | 74 |
| 2017 Marzo | 101 | 12 | 113 |
| 2017 Febrero | 236 | 7 | 243 |
| 2017 Enero | 53 | 10 | 63 |
| 2016 Diciembre | 62 | 5 | 67 |
| 2016 Noviembre | 168 | 10 | 178 |
| 2016 Octubre | 187 | 11 | 198 |
| 2016 Septiembre | 224 | 8 | 232 |
| 2016 Agosto | 156 | 10 | 166 |
| 2016 Julio | 49 | 10 | 59 |
| 2016 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Marzo | 4 | 0 | 4 |
| 2016 Enero | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Diciembre | 6 | 0 | 6 |
| 2015 Octubre | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Septiembre | 9 | 0 | 9 |
| 2015 Agosto | 10 | 7 | 17 |
| 2015 Julio | 41 | 0 | 41 |
| 2015 Junio | 49 | 0 | 49 |
| 2015 Mayo | 27 | 7 | 34 |
| 2015 Abril | 28 | 0 | 28 |
| 2015 Marzo | 25 | 0 | 25 |
| 2015 Febrero | 26 | 8 | 34 |
| 2015 Enero | 27 | 1 | 28 |
| 2014 Diciembre | 33 | 2 | 35 |
| 2014 Noviembre | 39 | 1 | 40 |
| 2014 Octubre | 46 | 1 | 47 |
| 2014 Septiembre | 37 | 3 | 40 |
| 2014 Agosto | 51 | 1 | 52 |
| 2014 Julio | 55 | 2 | 57 |
| 2014 Junio | 84 | 1 | 85 |
| 2014 Mayo | 128 | 3 | 131 |
| 2014 Abril | 109 | 5 | 114 |
| 2014 Marzo | 120 | 14 | 134 |
| 2014 Febrero | 90 | 10 | 100 |
| 2014 Enero | 109 | 7 | 116 |
| 2013 Diciembre | 90 | 8 | 98 |
| 2013 Noviembre | 97 | 6 | 103 |
| 2013 Octubre | 95 | 8 | 103 |
| 2013 Septiembre | 87 | 17 | 104 |
| 2013 Agosto | 69 | 13 | 82 |
| 2013 Julio | 50 | 5 | 55 |
| 2013 Junio | 9 | 0 | 9 |
| 2013 Mayo | 12 | 3 | 15 |
| 2013 Abril | 11 | 1 | 12 |
| 2013 Marzo | 10 | 3 | 13 |
| 2013 Febrero | 28 | 2 | 30 |
| 2013 Enero | 106 | 1 | 107 |
| 2012 Diciembre | 106 | 4 | 110 |
| 2012 Noviembre | 82 | 2 | 84 |
| 2012 Octubre | 99 | 3 | 102 |
| 2012 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2012 Agosto | 0 | 1 | 1 |
| 2009 Septiembre | 1484 | 0 | 1484 |
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