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el estudio etiol&#243;gico de la prematuridad se ha planteado como objetivo tratar de prevenir su aparici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Desde el &#225;mbito cl&#237;nico neonatol&#243;gico&#44; ha interesado&#44; adem&#225;s&#44; estudiar si los desencadenantes de la prematuridad se asocian a diferentes resultados perinatales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los avances en el estudio de su etiolog&#237;a chocan con la dificultad de su car&#225;cter multifactorial&#44; lo que complica el reconocimiento y la catalogaci&#243;n de sus causas&#46; En s&#237;ntesis&#44; se han distinguido elementos remotos &#40;o factores de riesgo&#41; y causas pr&#243;ximas &#40;generalmente expresadas como subtipos de presentaci&#243;n cl&#237;nica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;12&#44;13</span></a>&#46; La mayor parte de los estudios epidemiol&#243;gicos distinguen el parto prematuro&#44; de acuerdo con la causa pr&#243;xima&#44; en 3 categor&#237;as o &#171;subtipos&#187; de presentaci&#243;n cl&#237;nica&#58; a&#41; m&#233;dicamente indicado o iatrog&#233;nico &#40;inducido o por ces&#225;rea&#41;&#59; b&#41; rotura prematura de membranas &#40;RPM&#41;&#44; y c&#41; espont&#225;neo o idiop&#225;tico con membranas intactas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;10&#44;14&#44;15</span></a>&#46; Esta clasificaci&#243;n es controvertida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a> y presenta al menos 2 limitaciones&#58; resulta poco precisa acerca de las posibles causas desencadenantes y admite criterios diversos a la hora de la catalogaci&#243;n de cada caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponer de un sistema de clasificaci&#243;n sencillo pero riguroso&#44; que facilite la concordancia entre profesionales&#44; es el primer requisito para el estudio epidemiol&#243;gico de los tipos de prematuridad y de su posible influencia en los resultados de la salud perinatal y pedi&#225;trica&#46; El mejor conocimiento los factores causales de la prematuridad &#40;remotos y pr&#243;ximos&#41; y de sus formas de presentaci&#243;n puede tener una repercusi&#243;n importante en la salud p&#250;blica&#44; al permitir orientar mejor cualquier actuaci&#243;n preventiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente grupo de estudio se plante&#243; elaborar una clasificaci&#243;n m&#225;s precisa de las causas inmediatas de la prematuridad y dise&#241;ar un sistema que facilitara la asignaci&#243;n de cada caso concreto&#44; a la luz de los datos obst&#233;tricos y neonatales disponibles&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo investigador&#44; constituido por 6 neonat&#243;logos y un obstetra&#44; tras la revisi&#243;n sistematizada de la literatura m&#233;dica sigui&#243; una metodolog&#237;a de investigaci&#243;n cualitativa de consenso con t&#233;cnica de grupo nominal y una cuantitativa mediante estudio piloto de encuestas cegadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esquema general del desarrollo del algoritmo&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n sistematizada de la literatura m&#233;dica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase cualitativa para la generaci&#243;n de la clasificaci&#243;n y la posterior elaboraci&#243;n de una primera versi&#243;n del algoritmo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase cuantitativa en 2 etapas&#46; Estudio piloto de la primera versi&#243;n del algoritmo sobre casos reales para estimaci&#243;n de la concordancia&#46; Segunda etapa&#58; consistente en el an&#225;lisis de las discordancias y la elaboraci&#243;n del algoritmo definitivo&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer paso consisti&#243; en realizar una revisi&#243;n en profundidad de la literatura m&#233;dica internacional sobre la etiolog&#237;a de la prematuridad y su catalogaci&#243;n epidemiol&#243;gica&#46; Como fuente bibliogr&#225;f&#237;ca se utiliz&#243; MEDLINE bajo la interfase PubMed con las siguientes palabras clave&#58; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">Premature Birth</span>&#91;MeSH&#93;&#187;&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">Obstetric Labor&#44; Premature</span>&#91;MeSH&#93;&#187;&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">Etiology</span>&#91;Subheading&#93;&#187;&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">Causality</span>&#91;MeSH&#93;&#187;&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">Epidemiology</span>&#91;Subheading&#93;&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n se efectuaron reuniones del grupo investigador seg&#250;n la estrategia de grupo nominal en las que se trat&#243; de llegar a consensos sobre las siguientes preguntas&#58; a&#41; &#191;qu&#233; categor&#237;as podr&#237;an ser las mejores para establecer una clasificaci&#243;n de la prematuridad en grupos etiol&#243;gicos&#63;&#44; y b&#41; &#191;qu&#233; tipo de algoritmo se deber&#237;a desarrollar para facilitar esa clasificaci&#243;n en la pr&#225;ctica&#63;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">A&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la primera pregunta&#44; la literatura m&#233;dica consultada y la experiencia cl&#237;nica del grupo nominal permit&#237;a extraer las siguientes conclusiones respecto a la clasificaci&#243;n etiol&#243;gica&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente no es posible conocer con certeza la etiolog&#237;a de un n&#250;mero importante de casos de prematuridad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por esto&#44; la clasificaci&#243;n por elaborar&#44; aunque idealmente deber&#237;a tener en cuenta todos los aspectos etiopatog&#233;nicos&#44; debe ser fundamentalmente pragm&#225;tica&#46; Es decir&#44; establecer categor&#237;as que&#44; en la pr&#225;ctica&#44; puedan reconocerse con cierta facilidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con frecuencia&#44; m&#225;s que una &#250;nica causa&#44; parece haber un conjunto de factores etiol&#243;gicos en los que puede reconocerse una cierta jerarqu&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una manera pragm&#225;tica de organizar este conjunto de factores ser&#237;a establecer una distinci&#243;n entre una causa &#40;principal&#41; y otra&#40;s&#41; &#40;causa&#91;s&#93; asociada&#91;s&#93;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta distinci&#243;n entre causa principal y causas asociadas es necesariamente arbitraria&#46; Frecuentemente la que se aprecia como principal es&#44; en realidad&#44; parte de un conjunto m&#225;s amplio de causas&#44; o bien&#44; su resultante&#46; Precisamente por esto se acord&#243; evitar el t&#233;rmino &#171;primaria&#187; para la etiolog&#237;a que se decidiera como probablemente m&#225;s importante&#46; Por el mismo motivo&#44; se consensu&#243; utilizar la denominaci&#243;n de &#171;asociadas&#187; en lugar de &#171;secundarias&#187; para aquellas que no se juzgaran como &#171;principales&#187;&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">B&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los criterios de elaboraci&#243;n del algoritmo de clasificaci&#243;n&#44; el grupo investigador estableci&#243; mediante consenso las caracter&#237;sticas ideales del sistema por definir&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sencillo de usar&#58; ser autoexplicativo&#44; f&#225;cil de entender y r&#225;pido de utilizar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Facilitador de la concordancia&#58; ante un mismo caso&#44; cualquier profesional deber&#237;a llegar a los mismos resultados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aplicable a la totalidad o a la mayor&#237;a de los casos o circunstancias&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio piloto&#58; sobre los acuerdos tomados por consenso por el grupo investigador&#44; se elabor&#243; un primer borrador del algoritmo que se pas&#243; a un grupo de 10 profesionales como parte de esta etapa piloto&#46; Para esto&#44; se escogieron 28 casos de prematuros seleccionados en orden consecutivo de fecha de ingreso desde el 1 enero de 2007&#44; si cumpl&#237;an las siguientes caracter&#237;sticas&#58; ser prematuro menor de 37 semanas de gestaci&#243;n&#44; nacido e ingresado en la Unidad de Neonatolog&#237;a del Hospital Sant Joan de D&#233;u&#46; Diez miembros del Servicio &#40;6 neonat&#243;logos de plantilla y 4 residentes de los &#250;ltimos a&#241;os&#41;&#44; desconocedores de la identidad de los casos&#44; accedieron a clasificarlos con ayuda del prototipo de algoritmo dise&#241;ado&#46; Para esto contaron con el informe procedente del Servicio de Obstetricia&#44; el informe de la Unidad Neonatal y el modelo de algoritmo&#46; Cada uno de los profesionales efectu&#243; su clasificaci&#243;n de manera independiente sin conocer la efectuada por el resto&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron los resultados por medio de la comparaci&#243;n del grado de concordancia en los diagn&#243;sticos etiol&#243;gicos principales establecidos por cada profesional&#46; Se analizaron los puntos de desacuerdo&#44; el grupo investigador modific&#243; el algoritmo y estableci&#243; una segunda versi&#243;n definitiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mismos 10 profesionales probaron la versi&#243;n definitiva del algoritmo a los 3 meses de efectuada la primera&#46; En esta ocasi&#243;n&#44; se pasaron 26 casos cl&#237;nicos sobre los que hubo unanimidad en la catalogaci&#243;n&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de la b&#250;squeda bibliogr&#225;fica se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#46; De las 1&#46;595 referencias encontradas&#44; la lectura de t&#237;tulos y res&#250;menes permiti&#243; seleccionar 35 art&#237;culos que se consideraron de probable inter&#233;s para este cometido&#59; la consulta de la bibliograf&#237;a de &#233;stos aport&#243; 6 m&#225;s&#46; De los 41 finalmente analizados&#44; 11 no eran relevantes para una clasificaci&#243;n etiol&#243;gica o se refer&#237;an a aspectos especiales o parciales&#44; y 14 estaban dedicados a factores de riesgo&#46; De los 16 restantes&#44; 12 coincidieron en usar la clasificaci&#243;n siguiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;10&#44;11&#44;14&#44;15&#44;17&#44;18</span></a> o ligeras variantes de &#233;sta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;19&#8211;22</span></a>&#58; a&#41; m&#233;dicamente indicado &#40;o iatrog&#233;nico&#41;&#59; b&#41; RPM&#44; y c&#41; espont&#225;neo o idiop&#225;tico&#46; S&#243;lo 4 trabajos usaron o propusieron clasificaciones diferentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;23&#8211;25</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados del estudio piloto cuantitativo</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los casos seleccionados presentaban al nacimiento una edad gestacional comprendida entre 25 y 35 semanas&#44; peso medio de 1&#46;798<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar de 390&#41; en un rango de 880 a 2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#59; 17 de ellos eran de sexo masculino &#40;61&#37;&#41;&#46; Los 10 profesionales que participaron en la asignaci&#243;n de la &#171;causa principal&#187; de los 28 casos cl&#237;nicos completaron su encuesta&#44; por lo que se recibi&#243; el 100&#37; de las 280 respuestas posibles&#44; de las que 258 fueron concordantes&#46; Para 8 de los 28 casos&#44; uno o m&#225;s profesionales escogieron una causa principal diferente que sus colegas&#59; es decir&#44; falt&#243; concordancia completa entre los 10 participantes en el 28&#44;6&#37; de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 8 casos en que se obtuvieron discordancias de catalogaci&#243;n se distribuyeron como sigue&#58; un caso provoc&#243; discordancia en 5 profesionales&#44; otro caso en 4 profesionales&#44; 2 fueron objeto de discordancias en 3 participantes&#44; 3 lo fueron en 2 profesionales y uno en uno <span class="elsevierStyleBold">&#40;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a><span class="elsevierStyleBold">&#41;</span>&#46; Estas discordancias no se acumularon en unos profesionales determinados&#58; todos los participantes cometieron al menos una discordancia en su catalogaci&#243;n de los 28 casos&#44; y los que acumularon m&#225;s&#44; &#250;nicamente discordaron en 3&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El algoritmo inicial &#40;que contaba con 6 categor&#237;as&#41; mostr&#243; las m&#225;ximas dificultades en la catalogaci&#243;n en 2 &#225;mbitos&#58; a&#41; casos de gemelaridad&#59; y b&#41; aquellos relacionados con RPM o infecci&#243;n &#40;agrupados bajo la misma categor&#237;a&#41; y aqu&#233;llos con p&#233;rdida de bienestar fetal &#40;PBF&#41;&#44; especialmente cuando ambos factores coincid&#237;an en un mismo caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de estas discordancias llev&#243; al grupo investigador a una modificaci&#243;n del algoritmo inicial&#46; Las diferencias m&#225;s notables del nuevo respecto a la primera versi&#243;n fueron la exclusi&#243;n de los casos de gemelaridad para su futuro estudio por separado y el establecimiento de 7 categor&#237;as en lugar de las 6 con las que contaba la primera&#44; por lo que qued&#243; tal como puede verse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Clasificaci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecida tras el estudio piloto&#44; an&#225;lisis de discordancias y remodelaci&#243;n mediante consenso en el grupo nominal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s del parto pret&#233;rmino &#171;por indicaci&#243;n m&#233;dica&#187; &#40;tambi&#233;n denominado &#171;electivo&#187; o &#171;iatrog&#233;nico&#187;&#41;&#44; se establecieron 7 grupos etiol&#243;gicos que pod&#237;an coexistir con el anteriormente citado&#46; Estos grupos fueron los siguientes&#58; a&#41; RPM &#40;que agrupaba causas inflamatorias&#44; infecciosas y afines&#59; b&#41; retraso del crecimiento intrauterino &#40;RCIU&#41;&#44; que agrupaba restricci&#243;n del crecimiento intrauterino y causas vasculares relacionadas con la enfermedad hipertensiva del embarazo y afines&#44; pero exclu&#237;a causas locales placentarias&#44; como placenta previa y desprendimiento de la placenta&#59; c&#41; causas maternas locales&#59; d&#41; causas maternas generales&#59; e&#41; enfermedad fetal&#59; f&#41; PBF&#44; y g&#41; idiop&#225;tico&#46; En unas instrucciones previas muy escuetas &#40;14 l&#237;neas&#41; se explicaba que siempre que se hubiera producido la RPM antes de iniciarse la din&#225;mica de parto &#40;1 h previa o m&#225;s&#41; se podr&#237;a considerar el grupo a&#46; Se especificaba&#44; asimismo&#44; que el grupo f &#40;&#171;PBF o riesgo&#187;&#41; s&#243;lo se codificar&#237;a como causa principal cuando no hubiera problemas uteroplacentarios&#44; maternos o fetales que lo justificaran &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">figura 1</a>&#44; versi&#243;n final del algoritmo&#41;&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos son las caracter&#237;sticas m&#225;s destacadas de la clasificaci&#243;n propuesta&#46; En primer lugar&#44; establece una divisi&#243;n general entre causa &#171;pr&#243;xima principal&#187; y &#171;causas asociadas&#187;&#44; lo que permite incluir concausas e&#44; incluso&#44; factores de riesgo conocidos m&#225;s remotos&#46; Adem&#225;s&#44; la prematuridad de causa &#171;electiva o por indicaci&#243;n m&#233;dica&#187; se establece como categor&#237;a previa e independiente y&#44; por tanto&#44; compatible con las otras causas consideradas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta clasificaci&#243;n ha intentado superar algunos inconvenientes de la tradicional&#44; que contempla 3 subtipos &#40;m&#233;dicamente indicado&#44; RPM e idiop&#225;tico&#41;&#46; Esta propuesta resulta m&#225;s informativa al recoger 7 grandes grupos de causas&#58; inflamatorias &#40;RPM y afines&#41;&#44; vasculares &#40;RCIU y afines&#41;&#44; maternas locales&#44; maternas generales&#44; enfermedad fetal&#44; PBF e idiop&#225;tica&#59; y&#44; adem&#225;s&#44; cualquier otra que se incorpore a la categor&#237;a de &#171;causas asociadas&#187;&#44; que es ilimitada&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; al situar la opci&#243;n de parto por indicaci&#243;n m&#233;dica al inicio&#44; como categor&#237;a independiente&#44; el algoritmo permite registrar esa informaci&#243;n con independencia de la asignaci&#243;n de cualquiera de los otros grupos contemplados&#46; De esta manera&#44; se evita la ambig&#252;edad que se puede producir en la pr&#225;ctica&#44; por ejemplo&#44; ante un caso de prematuridad que se inicie espont&#225;neamente con din&#225;mica uterina y que acabe en ces&#225;rea&#46; Aparte de que conceptualmente&#44; la dicotom&#237;a inducido-espont&#225;neo ignora la posibilidad de que una parte de los inducidos podr&#237;an haber sido espont&#225;neos de no ser por la intervenci&#243;n m&#233;dica precoz&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al algoritmo dise&#241;ado para designar la causa principal&#44; se opt&#243; por un formato de diagrama de flujo unidireccional de pasos sucesivos&#46; Este dise&#241;o facilita la toma de decisiones un&#237;vocas&#44; cierra la puerta a m&#250;ltiples catalogaciones y prima los diagn&#243;sticos que los investigadores situaron en la parte superior del diagrama&#46; En este sentido&#44; el algoritmo penaliza la causa idiop&#225;tica&#44; que se reserva para aquellos casos en los que no se aprecia ninguna otra causa y&#44; en cambio&#44; favorece la atribuci&#243;n a RPM o a causa inflamatoria&#44; precisamente cuando &#233;sta es manifiesta&#46; Con esto se favorece una posici&#243;n pragm&#225;tica que&#44; a juicio de los investigadores&#44; prima adem&#225;s la objetividad&#46; As&#237;&#44; aunque la distinci&#243;n entre la prematuridad espont&#225;nea y la causada por RPM resulte en ocasiones dif&#237;cil &#40;mientras la amniorexis cuando existe es observable&#41;&#44; la causa idiop&#225;tica&#44; para ser coherentes con el significado de este t&#233;rmino&#44; queda reservada para los casos en que ning&#250;n otro motivo sea obvio&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores destacan que cualquier clasificaci&#243;n puede depender&#44; en &#250;ltima instancia&#44; del momento del diagn&#243;stico y del acceso a la atenci&#243;n m&#233;dica&#44; por lo que abogan por prescindir de cualquier intento de categorizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; No obstante&#44; en la pr&#225;ctica&#44; sin clasificaci&#243;n o con una limitada a muy pocas &#225;reas&#44; se pierde una informaci&#243;n que no es recuperable&#44; mientras que la que se consigue con su recogida sistem&#225;tica &#40;a partir de datos objetivos&#41; es posteriormente agrupable y puede utilizarse en estudios epidemiol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n y el algoritmo propuestos tienen algunas limitaciones&#46; Por un lado&#44; la que proviene de la dificultad real para conocer el origen exacto de la prematuridad en la mayor parte de los casos&#46; Por otro lado&#44; esta versi&#243;n de algoritmo ha excluido los neonatos resultantes de partos gemelares&#59; esta simplificaci&#243;n&#44; efectuada por motivos pr&#225;cticos&#44; podr&#237;a superarse en esos casos al a&#241;adir la advertencia de que&#44; ocasionalmente&#44; la causa principal de uno puede ser precisamente el parto del otro&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; los datos de que se dispone en el per&#237;odo perinatal &#40;a veces a la luz de la evoluci&#243;n neonatal inmediata&#41; permiten catalogar las causas inmediatas de la prematuridad con mayor precisi&#243;n que la clasificaci&#243;n habitual en 3 subtipos&#46; La clasificaci&#243;n que se propone incluye esta informaci&#243;n y facilita&#44; mediante el algoritmo dise&#241;ado&#44; su utilizaci&#243;n por los cl&#237;nicos en la pr&#225;ctica habitual&#46; Los datos provenientes de su aplicaci&#243;n pueden proporcionar una buena base para estudiar la relaci&#243;n entre las causas de la prematuridad y la evoluci&#243;n perinatal&#44; as&#237; como entre los factores de riesgo y las formas de presentaci&#243;n&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">x&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">x&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">c&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">x&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">x&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">x&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">x&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">e&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">x&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">x&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">x&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">f&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">x&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">x&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">x&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">x&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">x&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">x&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">x&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">x&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">x&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">i&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">x&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">x&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">j&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">x&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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