Original breve
Enfermedad tiroidea autoinmunitaria: posibilidad de asociación a gastritis autoinmunitaria
Autoimmune thyroid disease: Autoimmune gastritis association's possibility
F. Pita Gutiérrez, D. Crespo Marcos, C. Iglesias Fernández
, A. Rodríguez Sánchez, M.D. Rodríguez Arnao
Autor para correspondencia
Unidad de Metabolismo y Endocrinología Pediátrica, Hospital Infantil Gregorio Marañón, Madrid, España
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D-G) Resonancia magnética (RM) craneal a los 3 días de ingreso: se aprecia hiperintensidad de la señal en ambos tálamos posteromediales en secuencia ponderada en T1, T2, DP y en secuencia de difusión. No hay dilatación del sistema ventricular ni alteración de la señal en ganglios basales ni mesencéfalo. H) RM craneal realizada 6 semanas después del episodio de encefalopatía, imagen axial en secuencia ponderada en T1 a la altura de los ganglios de la base y los tálamos: resolución de las alteraciones previamente descritas. Estudio sin hallazgos de significado patológico.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "E. López-Laso, M.E. Mateos-González, J.L. Pérez-Navero, R. Camino-León, P. Briones, D.E. Neilson" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "López-Laso" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M.E." "apellidos" => "Mateos-González" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J.L." "apellidos" => "Pérez-Navero" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "R." 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Determinados estudios en adultos con ETAI han mostrado una prevalencia de gastritis crónica atrófica (GCA) de hasta el 35%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, pero hay pocos datos al respecto en el ámbito pediátrico.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la GCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, anteriormente denominada gastritis tipo A, hay que decir que se trata de una gastritis crónica que afecta a la mucosa corporal del estómago y se caracteriza por la desaparición de las glándulas oxínticas, encargadas de producir ácido clorhídrico y factor intrínseco. La hipoclorhidria y la aclorhidria, por una parte, determinan que se pierda la retroinhibición sobre la producción de gastrina, lo que incrementa los valores plasmáticos de ésta, y también pueden disminuir la absorción de hierro y causar anemia ferropénica, mientras que la carencia del factor intrínseco predispone al desarrollo de anemia perniciosa. Este tipo de gastritis tiene con frecuencia una etiología inmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, cursa de modo asintomático y aumenta el riesgo de desarrollo de cáncer gástrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito una elevada prevalencia (del 14 al 30%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> de positividad de anticuerpos anticélula parietal gástrica (ACPG) en niños y adolescentes portadores de ETAI. La presencia de ACPG asociada a una elevación en los valores plasmáticos de gastrina es un indicador fiable de gastritis autoinmunitaria, como se ha descrito previamente tanto en niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> como en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo ha sido determinar la prevalencia de los citados marcadores en niños y adolescentes diagnosticados de ETAI.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y métodos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y transversal, en el que se incluyó a 26 pacientes consecutivos (21 niñas y 5 niños) diagnosticados de ETAI (23 con tiroiditis linfocítica crónica y los 3 restantes con enfermedad de Graves) controlados en la Unidad de Metabolismo y Endocrinología Infantil de este Hospital. Se diagnosticaron en rango de hipo, hiper o normofunción tiroidea por presentar anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea o anticuerpos contra la tiroglobulina elevados. En los pacientes hipertiroideos se determinó además la presencia de anticuerpos estimulantes del receptor de TSH (<span class="elsevierStyleItalic">thyrotropin</span> ‘tirotropina’) (TSI [<span class="elsevierStyleItalic">thyroid stimulating immunoglobulin</span> ‘inmunoglobulina estimulante de la tiroides’]), con resultados positivos en los 3 casos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se extrajeron muestras basales de los pacientes para realizar hemograma (Coulter), valores plasmáticos de vitamina B12, ácido fólico (quimioluminiscencia en ambos) y gastrina (radioinmunoanálisis) y determinación de ACPG (inmunofluorescencia indirecta). Asimismo, se estudiaron la edad en el momento de las determinaciones y la comorbilidad de otras enfermedades autoinmunitarias.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad cronológica (media±desviación estándar) de los pacientes en el momento de realizar las analíticas fue de 14,21±3,18 años (rango: 6,33 a 19,58). Los valores de tiroxina libre (T4L) (N: 0,9 a 2,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/dl) y TSH (N: 0,5 a 4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μU/ml) se encontraban en todos los casos en valores normales con tratamiento hormonal sustitutivo con L-tiroxina oral (en los 3 pacientes con enfermedad de Graves, asociada a metimazol). No se detectaron alteraciones en las cifras de hemoglobina (Hb) de ninguno de los 26 pacientes, en los que se encontraron, además, los valores de volumen corpuscular medio (VCM) y hemoglobina corpuscular media (HCM) dentro de la normalidad.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo referente a la comorbilidad de otras enfermedades autoinmunutarias, se observaron 6 casos de diabetes mellitus tipo 1 (DM1), 2 de de ellos también tenían enfermedad celíaca (EC), estos 2 últimos eran niños diabéticos. Se halló únicamente a un paciente con ACPG positivos; se trataba de una niña hipertiroidea de 14 años en la que no se asociaban otras enfermedades autoinmunitarias ni alteraciones en ninguno de los demás parámetros estudiados. Los valores plasmáticos de vitamina B12, ácido fólico y gastrina se encontraban dentro de la normalidad: vitamina B12: 461,36±226,98<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml (N: 200 a 980<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml); ácido fólico: 9,2±4,37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml (N: 2,5 a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml), y gastrina: 68,22±34,35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml (N: 18 a 185<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml).</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociación entre ETAI y GCA ha sido descrita previamente tanto en niños<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5–8</span></a> como en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,9</span></a>, y se estableció la existencia de una relación directamente proporcional entre edad y prevalencia de afectación gástrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Cabe señalar al respecto que la base de la relación entre ambas enfermedades aún no se ha dilucidado, si bien su estrecha asociación a otras entidades autoinmunitarias junto con la presentación familiar de ETAI y GCA indican una reacción inmunológica cruzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hallazgo en este estudio de un único paciente con ACPG positivos (3,8%) es más alto de lo que cabría esperar en la población pediátrica general (0,3%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, aunque sensiblemente inferior a las cifras de las escasas series pediátricas publicadas al respecto (del 14 al 30%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Si se considera que la edad de los niños incluidos en esta serie (14,21±3,18 años) es superior a la del reciente trabajo realizado por Segni et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> sobre un total de 129 pacientes, y que se emplea un método cuantitativo (inmunofluorescencia indirecta) para determinar la presencia de los mencionados anticuerpos, se atribuyen los resultados de este trabajo a lo reducido de la muestra (n=26).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo se determinan tanto la presencia de ACPG como los valores plasmáticos de gastrina. Se quiere destacar que la ausencia de los primeros no excluye la posibilidad de presentar GCA, pues su etiología no es exclusivamente autoinmune (en una serie de 22 adultos con ETAI y GCA confirmada histológicamente, se detectaron ACPG en el 68% de éstos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, por otra parte, el aumento de la gastrina plasmática sí es un marcador fiable de GCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,11,12</span></a>. De hecho, este tipo de gastritis representa la principal causa de marcada hipergastrinemia plasmática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, por lo que este hallazgo analítico indica la necesidad de realización de endoscopia digestiva alta con toma de biopsias múltiples para confirmación diagnóstica. En la niña en que se detectó ACPG no se practicó este examen diagnóstico al presentar valores normales de gastrina plasmática; sigue controles clinicoanalíticos periódicos y se realizará la endoscopia ante una eventual hipergastrinemia. Esta actitud se basa en la ausencia de resultados patológicos en las biopsias gástricas realizadas en niños con ACPG y normogastrinemia.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudiaron también los valores de Hb, VCM y HCM, todos éstos se encontraron en límites normales. La bien conocida asociación entre GCA y anemia perniciosa se debe a la disminución de la secreción del factor intrínseco con la consiguiente menor absorción de vitamina B12; además, la hipoclorhidria y la aclorhidria pueden producir disminución en la absorción de hierro y causar anemia microcítica, por lo que la detección de este tipo de anemia de causa no aclarada en pacientes diagnosticados de ETAI es altamente indicativa de la existencia de GCA subyacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de obtener unos marcadores fiables para el diagnóstico y el seguimiento de la GCA se debe a que es una enfermedad que cursa de modo asintomático y aumenta sensiblemente la probabilidad de desarrollo de neoplasias gástricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La paciente en la que se detectó la presencia de ACPG era una niña de 14 años en seguimiento por enfermedad de Graves, en la que no se asociaban otras enfermedades autoinmunitarias ni alteraciones en ninguno de los demás parámetros estudiados. La mayor prevalencia de ACPG en pacientes con ETAI hiperfuncionante se ha descrito previamente en Pediatría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Además, el hecho de que la paciente expuesta no presentara otras enfermedades autoinmunitarias concomitantes indica que en este grupo de pacientes la gastritis autoinmunitaria puede desarrollarse de forma precoz.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio, 6 de los 26 pacientes (23%) presentaban otras enfermedades de similar etiología asociadas; los 6 presentaban DM1 y 2 de ellos también EC. Estas observaciones son consistentes con datos derivados de series precedentes, en las que se ha citado la asociación a otras enfermedades autoinmunitarias en aproximadamente un tercio de los casos, las más frecuentes fueron las 2 halladas en los pacientes de este trabajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7,15</span></a>. Además, la asociación de DM1, ETAI y gastritis autoinmunitaria se ha englobado bajo el síndrome poliglandular autoinmunitario tipo 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al control de la ETAI, en el momento de la extracción de las muestras sanguíneas, los valores de TSH y T4L se encontraban en valores normales con tratamiento hormonal sustitutivo con L-tiroxina oral. La fase hipertiroidea inicial (hashitoxicosis) se diferenció de la enfermedad de Graves hiperfuncional mediante la determinación de TSI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Hay consenso en cuanto al tratamiento de pacientes con hipofunción tiroidea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>. Recientemente se ha demostrado la reducción del tamaño de la glándula tiroidea en niños eutiroideos con ETAI en los que se pautó el citado tratamiento, por lo que se ha indicado extender tal indicación a este grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, hay que destacar que la ETAI de comienzo en infancia y adolescencia se asocia a otras entidades de similar etiología, en las que las de mayor prevalencia son la DM1 y la EC. Además, la gastritis autoinmunitaria puede presentarse en estos pacientes de modo asintomático y sin comorbilidad con otros procesos autoinmunes, por tanto, no puede ser excluida sobre la base, únicamente, de la normalidad de los valores de Hb, VCM y HCM. Se debe realizar seguimiento periódico de estos pacientes con determinaciones analíticas de ACPG y gastrina plasmática. 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El objetivo de este trabajo fue determinar la prevalencia de marcadores de gastritis autoinmunitaria en niños con ETAI.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Sujetos y métodos</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se incluyó a 26 pacientes con ETAI. Se realizaron hemograma, valores plasmáticos de vitamina B12, ácido fólico, gastrina y ACPG. Se estudió también la comorbilidad de otras enfermedades autoinmunitarias.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los valores de tiroxina libre y tirotropina fueron normales con tratamiento hormonal sustitutivo. Los valores de hemoglobina, volumen corpuscular medio, hemoglobina corpuscular media, vitamina B12, ácido fólico y gastrina estaban en rango de normalidad en todos los niños. Se detectaron 6 casos de diabetes mellitus de tipo 1 (DM1) y 2 de ellos también tenían enfermedad celíaca (EC). Se halló ACPG en una niña hipertiroidea de 14 años sin comorbilidad autoinmune.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La ETAI se asocia a otras enfermedades de similar etiología, principalmente DM1 y EC. La presencia de ACPG es un marcador precoz y sensible de gastritis autoinmunitaria.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introduction</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A high prevalence of parietal cell antibodies (PCA) has been reported in children with autoimmune thyroid disease (AITD). The aim of this study was to determine the prevalence of autoimmune gastritis markers among children diagnosed as AITD.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Patients and methods</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We studied 26 patients with AITD. Basal samples were taken to determine: hemogram, vitamin B12 and folic acid plasmatic levels, gastrin plasmatic levels, and PCA's determination. Other autoimmune disease comorbility were also studied.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Free T4 and TSH values were normal, with hormonal substitutive treatment. Hb, MCV, HCM, vitamine B12, folic acid and gastrin were in normal range for all 26 patients. We reported 6 cases diabetes mellitus type 1 and 2 of celiac disease. A single patient was PCA positive. It was a 14-year-old hyperthyroid girl without any other autoimmune disease.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AITD in childhood and adolescence is associated with other autoimmune diseases, specially DM1 and CD. PCA becomes an early and sensitive marker to detect autoinmune gastritis.</p>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Autoimmune phenomena in pernicious anaemia: Serological overlap with thyroiditis, thyrotoxicosis and systemic lupus erythematosus" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "D. Doniach" 1 => "I.M. Roitt" 2 => "K.B. 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| 2020 Junio | 199 | 18 | 217 |
| 2020 Mayo | 233 | 22 | 255 |
| 2020 Abril | 160 | 17 | 177 |
| 2020 Marzo | 162 | 16 | 178 |
| 2020 Febrero | 176 | 33 | 209 |
| 2020 Enero | 160 | 16 | 176 |
| 2019 Diciembre | 187 | 23 | 210 |
| 2019 Noviembre | 149 | 12 | 161 |
| 2019 Octubre | 837 | 16 | 853 |
| 2019 Septiembre | 176 | 12 | 188 |
| 2019 Agosto | 144 | 17 | 161 |
| 2019 Julio | 160 | 11 | 171 |
| 2019 Junio | 179 | 27 | 206 |
| 2019 Mayo | 226 | 14 | 240 |
| 2019 Abril | 252 | 21 | 273 |
| 2019 Marzo | 197 | 9 | 206 |
| 2019 Febrero | 165 | 22 | 187 |
| 2019 Enero | 141 | 15 | 156 |
| 2018 Diciembre | 125 | 17 | 142 |
| 2018 Noviembre | 159 | 20 | 179 |
| 2018 Octubre | 163 | 16 | 179 |
| 2018 Septiembre | 95 | 7 | 102 |
| 2018 Agosto | 10 | 0 | 10 |
| 2018 Julio | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Junio | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Mayo | 15 | 0 | 15 |
| 2018 Abril | 45 | 0 | 45 |
| 2018 Marzo | 46 | 0 | 46 |
| 2018 Febrero | 25 | 0 | 25 |
| 2018 Enero | 29 | 0 | 29 |
| 2017 Diciembre | 39 | 0 | 39 |
| 2017 Noviembre | 34 | 0 | 34 |
| 2017 Octubre | 67 | 0 | 67 |
| 2017 Septiembre | 65 | 0 | 65 |
| 2017 Agosto | 57 | 0 | 57 |
| 2017 Julio | 48 | 1 | 49 |
| 2017 Junio | 35 | 36 | 71 |
| 2017 Mayo | 46 | 10 | 56 |
| 2017 Abril | 33 | 9 | 42 |
| 2017 Marzo | 20 | 37 | 57 |
| 2017 Febrero | 90 | 8 | 98 |
| 2017 Enero | 44 | 8 | 52 |
| 2016 Diciembre | 44 | 9 | 53 |
| 2016 Noviembre | 86 | 14 | 100 |
| 2016 Octubre | 67 | 7 | 74 |
| 2016 Septiembre | 86 | 13 | 99 |
| 2016 Agosto | 45 | 8 | 53 |
| 2016 Julio | 22 | 7 | 29 |
| 2015 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Octubre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Septiembre | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Julio | 12 | 0 | 12 |
| 2015 Junio | 6 | 0 | 6 |
| 2015 Mayo | 20 | 0 | 20 |
| 2015 Abril | 13 | 0 | 13 |
| 2015 Marzo | 18 | 0 | 18 |
| 2015 Febrero | 14 | 0 | 14 |
| 2015 Enero | 15 | 0 | 15 |
| 2014 Diciembre | 18 | 2 | 20 |
| 2014 Noviembre | 13 | 0 | 13 |
| 2014 Octubre | 12 | 0 | 12 |
| 2014 Septiembre | 14 | 1 | 15 |
| 2014 Agosto | 20 | 2 | 22 |
| 2014 Julio | 18 | 0 | 18 |
| 2014 Junio | 37 | 3 | 40 |
| 2014 Mayo | 39 | 7 | 46 |
| 2014 Abril | 28 | 3 | 31 |
| 2014 Marzo | 45 | 16 | 61 |
| 2014 Febrero | 29 | 12 | 41 |
| 2014 Enero | 25 | 8 | 33 |
| 2013 Diciembre | 33 | 10 | 43 |
| 2013 Noviembre | 40 | 8 | 48 |
| 2013 Octubre | 24 | 17 | 41 |
| 2013 Septiembre | 21 | 13 | 34 |
| 2013 Agosto | 21 | 14 | 35 |
| 2013 Julio | 20 | 7 | 27 |
| 2013 Junio | 1 | 2 | 3 |
| 2013 Mayo | 2 | 3 | 5 |
| 2013 Abril | 1 | 1 | 2 |
| 2013 Marzo | 3 | 3 | 6 |
| 2013 Febrero | 16 | 1 | 17 |
| 2013 Enero | 3 | 1 | 4 |
| 2012 Diciembre | 6 | 1 | 7 |
| 2012 Noviembre | 2 | 2 | 4 |
| 2012 Octubre | 3 | 0 | 3 |
| 2012 Septiembre | 2 | 1 | 3 |
| 2012 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2009 Septiembre | 1047 | 0 | 1047 |
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