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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estre&#241;imiento es un problema muy frecuente en pediatr&#237;a&#44; con una prevalencia de hasta el 35&#37; de la poblaci&#243;n infantil&#44; seg&#250;n las diferentes series estudiadas&#46; Representa aproximadamente el 5&#37; de las visitas al pediatra y hasta un 25&#37; de los ni&#241;os enviados a la consulta de gastroenterolog&#237;a pedi&#225;trica&#44; por lo que es un problema de gran relevancia en la vida de los ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; El profundo impacto en la salud biopsicosocial de estos pacientes justifica la adopci&#243;n de medidas encaminadas a una detecci&#243;n&#44; diagn&#243;stico&#44; tratamiento y prevenci&#243;n adecuados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La incontinencia fecal asociada a estre&#241;imiento puede ser el s&#237;ntoma revelaci&#243;n de un estre&#241;imiento en el ni&#241;o de 4 a 12 a&#241;os&#59; asimismo&#44; el prolapso rectal es raro y aparece en el 3&#37; de los pacientes con estre&#241;imiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 90 al 95&#37; de los casos no se evidencia etiolog&#237;a clara&#44; y en la mayor&#237;a de los casos se relaciona con una enfermedad conductual que ocurre cuando el ni&#241;o retrasa la defecaci&#243;n tras haber experimentado evacuaciones con dolor o miedo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Varios factores van a contribuir&#44; como por ejemplo&#58; constitucionales y hereditarios&#44; psicol&#243;gicos y educacionales o el dolor a la defecaci&#243;n&#46; No se deben olvidar los factores diet&#233;ticos &#40;poco l&#237;quido&#44; r&#233;gimen desequilibrado&#44; rico en prote&#237;nas e hidratos de carbono con escasa fibra&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En raras ocasiones se ve abocado al tratamiento quir&#250;rgico&#44; y es obligada una adecuada indicaci&#243;n del momento y del tipo de t&#233;cnica que se va a emplear&#58; dilataci&#243;n anal bajo anestesia&#44; esfinterotom&#237;a&#44; resecciones rectoc&#243;licas &#40;rectosigmoidectom&#237;a abdominoperineal de Swenson o modificaciones de Soave y Duhamel&#41; y recientemente las colostom&#237;as para derivaci&#243;n temporal y para permitir la recuperaci&#243;n de un calibre intestinal compatible con una funci&#243;n evacuadora adecuada&#46; En 1990&#44; Malone describe una alternativa que consiste en el uso del ap&#233;ndice como conducto a la piel&#44; con el objeto de cateterizarlo para realizar irrigaciones anter&#243;gradas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> en pacientes con mielomeningocele como tratamiento del estre&#241;imiento rebelde&#59; esto se ha realizado en m&#250;ltiples centros con diversas variedades t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; con el paso del tiempo comenz&#243; a usarse el ap&#233;ndice para cateterizaci&#243;n en las t&#233;cnicas de reconstrucci&#243;n vesical &#40;procedimiento de Mitrofanoff&#41;&#44; lo que oblig&#243; a reconsiderar este m&#233;todo&#46; Desde 1996 algunos autores han propuesto una cecostom&#237;a percut&#225;nea&#44; con la posibilidad de preservar el ap&#233;ndice y realizar un procedimiento menos intensivo&#44; con colocaci&#243;n de un peque&#241;o bot&#243;n semejante al que se usa en las gastrostom&#237;as percut&#225;neas en el ciego o en el sigma&#44; a trav&#233;s del que se puede irrigar el colon de la misma forma que con la apendicocecostom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha difundido el empleo de estas t&#233;cnicas en pacientes con estre&#241;imiento secundario a encefalopat&#237;a o par&#225;lisis cerebral infantil con muy buenos resultados y se ha descrito&#44; en casos muy aislados&#44; su aplicaci&#243;n a ni&#241;os con integridad neuromuscular y estre&#241;imiento rebelde al tratamiento m&#233;dico habitual&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presentan las apendicostom&#237;as y cecostom&#237;as realizadas en este centro&#44; para lavados col&#243;nicos anter&#243;grados&#44; a ni&#241;os menores de 14 a&#241;os sin retraso mental&#44; algunos afectados de mielomeningocele y otros con estre&#241;imiento refractario de etiolog&#237;a no org&#225;nica&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n retrospectiva de los pacientes pedi&#225;tricos menores de 14 a&#241;os sin retraso mental con estre&#241;imiento cr&#243;nico&#44; a los que se les ha realizado cirug&#237;a para lavados anter&#243;grados col&#243;nicos en el Hospital Materno-Infantil de M&#225;laga desde enero de 2002 a febrero de 2008&#46; Se han recogido datos epidemiol&#243;gicos &#40;edad&#44; sexo&#41;&#44; cl&#237;nicos &#40;enfermedad de base que origina el estre&#241;imiento&#44; caracter&#237;sticas del estre&#241;imiento de cada paciente&#41; y terap&#233;uticos &#40;t&#233;cnica quir&#250;rgica realizada&#44; complicaciones iniciales o posteriores&#44; tiempo de evoluci&#243;n&#44; efectividad&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento consiste en la creaci&#243;n de una f&#237;stula enterocut&#225;nea para la administraci&#243;n de enemas anter&#243;grados en colon&#46; Para este fin se puede utilizar el ap&#233;ndice&#44; el ciego o el &#237;leon&#46; Originalmente&#44; la t&#233;cnica descrita por Malone<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> consist&#237;a en la exteriorizaci&#243;n del ap&#233;ndice&#46; Con una t&#233;cnica de V-Y se sutura el ap&#233;ndice a la piel de la pared anterior del abdomen y se crea as&#237; una apendicostom&#237;a que debe &#171;tubularizrse&#187; con un cat&#233;ter de calibre diferente seg&#250;n la edad del paciente&#44; por donde se instila el flujo de la irrigaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En las variantes de cecostom&#237;as percut&#225;neas que se describen aqu&#237;&#44; al paciente en la sala de intervenciones se le hace una ecograf&#237;a para localizar la ves&#237;cula biliar&#44; el h&#237;gado&#44; el ciego y la vejiga&#46; Luego se provoca la distensi&#243;n del ciego&#44; inyectando aire a trav&#233;s de un cat&#233;ter tipo Foley insertado en el recto&#46; Se realiza la punci&#243;n del ciego&#44; y previamente se administra bupivaca&#237;na o mepivaca&#237;na localmente&#44; en la proyecci&#243;n percut&#225;nea bajo visi&#243;n radiosc&#243;pica&#44; tras lo que se inyectan unos pocos mililitros de contraste para confirmar la posici&#243;n intraluminal&#46; Una aguja precargada con 2 suturas de retenci&#243;n despliega ambas en la luz cecal&#44; a trav&#233;s de una gu&#237;a hidrof&#237;lica tipo Amplatz&#46; Con las suturas de retenci&#243;n reparadas se dilata el trayecto con dilatador y finalmente&#44; sobre la gu&#237;a&#44; se deja un cat&#233;ter &#40;&#171;bot&#243;n&#187;&#41;&#44; de grosor variable seg&#250;n el paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Igualmente&#44; se realiza colocaci&#243;n endosc&#243;pica en un paciente&#46; Se realiza&#44; &#250;nicamente&#44; profilaxis antibi&#243;tica intraquir&#243;fano con cefoxitina&#46; Al segundo d&#237;a comienzan las irrigaciones con peque&#241;os vol&#250;menes de soluci&#243;n salina 2 veces al d&#237;a&#46; Los enemas por recto no se interrumpen hasta que comienzan las irrigaciones anter&#243;gradas y se comprueba que el dispositivo funciona correctamente&#44; con soluci&#243;n salina a bajos vol&#250;menes&#44; hasta llegar entre 200 y 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml por d&#237;a&#46; Los cuidados incluyen curas diarias y entrenamiento a los padres para el mantenimiento del dispositivo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha considerado &#171;mala evoluci&#243;n&#187; a los casos en que tuvo que retirar la apendicocecostom&#237;a por mala funci&#243;n o mala tolerancia&#44; &#171;aceptable&#187; si se logr&#243; la reducci&#243;n de las impactaciones fecales y los s&#237;ntomas previos pero a&#250;n con tendencia a impactarse espor&#225;dicamente&#44; y &#171;buena&#187; o &#171;muy buena&#187; si alcanz&#243; la mejor&#237;a y la ausencia de impactaci&#243;n&#44; lo que manifiesta la satisfacci&#243;n del paciente o la familia&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde enero de 2002 se han realizado 9 apendicocecostom&#237;as en este centro&#44; 9 apendicostom&#237;as en pacientes con mielomeningocele y 3 cecostom&#237;as en ni&#241;os sin enfermedad neurol&#243;gica&#46; En todos los casos hab&#237;a incontinencia fecal diaria incontrolable y los afectados de mielomeningocele asociaban incontinencia urinaria con sondaje vesical intermitente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 9 afectados de mielomeningocele ten&#237;an edades comprendidas entre los 3 y los 13 a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#44; y previamente hab&#237;an requerido m&#250;ltiples tratamientos farmacol&#243;gicos e ingresos para desimpactaci&#243;n&#46; En ninguno de ellos se evidenci&#243; complicaci&#243;n quir&#250;rgica inmediata y a medio plazo s&#243;lo una infecci&#243;n local periestomal leve en un paciente&#59; todos los pacientes toleraron el estoma&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ni&#241;o sano&#44; actualmente de 10 a&#241;os&#44; sin enfermedad neurol&#243;gica previa&#44; presentaba heces duras desde los 10 meses&#44; cada 2 o 3 d&#237;as con estimulaci&#243;n&#44; pese a tratamientos laxantes m&#250;ltiples&#44; y hab&#237;a requerido varias tandas de desimpactaci&#243;n e incluso una dilataci&#243;n anal bajo anestesia&#46; El estudio manom&#233;trico fue normal y la biopsia rectal no mostr&#243; alteraciones&#46; A los 7 a&#241;os&#44; se le realiz&#243; una cecostom&#237;a percut&#225;nea&#44; que fue bien tolerada y sin complicaciones infecciosas ni mec&#225;nicas en el postoperatorio&#46; Desde entonces&#44; se le hacen lavados anter&#243;grados diarios&#44; con discreta mejor&#237;a cl&#237;nica&#46; Cuando los lavados se realizan en domicilio &#40;los hace exclusivamente la madre&#41; persiste cierta tendencia a impactaci&#243;n&#44; pero la desimpactaci&#243;n es completa al realizarlos en este centro hospitalario&#44; con necesidad de un &#250;nico enema diario&#46; Mantiene buena calidad de vida y realiza actividades f&#237;sicas normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro ni&#241;o&#44; actualmente de 12 a&#241;os de edad&#44; sin encefalopat&#237;a y por lo dem&#225;s sano&#44; desde los 3 a&#241;os ten&#237;a incontinencia fecal diaria asociada a estre&#241;imiento&#44; con heces semiduras y hab&#237;a requerido un ingreso para desimpactaci&#243;n y una dilataci&#243;n anal bajo anestesia&#46; La manometr&#237;a fue normal&#44; con algunos datos histol&#243;gicos compatibles con leve miopat&#237;a visceral&#46; Se realiz&#243; esfinteromiotom&#237;a rectal&#44; sin mejor&#237;a de la incontinencia&#44; y se procedi&#243; a cecostom&#237;a con 10 a&#241;os&#44; con lo que desapareci&#243; la incontinencia desde entonces y sin precisar nuevos ingresos para desimpactaci&#243;n&#44; aunque requiri&#243; a&#250;n tratamiento laxante asociado puntualmente a menor trastorno emocional&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;ltimo caso es muy similar&#58; un ni&#241;o de 8 a&#241;os y medio&#44; afectado de estre&#241;imiento cr&#243;nico refractario desde los 2 a&#241;os&#44; con deposiciones semanales e incontinencia asociada a estre&#241;imiento casi a diario&#44; en tratamiento domiciliario con enemas de limpieza y con m&#250;ltiples impactaciones igualmente&#46; No presentaba deterioro del crecimiento&#46; La manometr&#237;a&#44; la biopsia rectal y el resto de las exploraciones complementarias no evidenciaron etiolog&#237;a clara de tal estre&#241;imiento&#46; En los &#250;ltimos meses precisaba 2 enemas diarios de suero fisiol&#243;gico&#44; con los que logr&#243; muy escasas deposiciones&#44; y persistieron las impactaciones&#46; Hace un a&#241;o se realiz&#243; cecostom&#237;a endosc&#243;pica con colocaci&#243;n de bot&#243;n tipo Chait &#40;plano y paralelo a la piel en el exterior y blando&#44; con forma de cola de cerdo&#44; en el interior&#41;&#44; que se realiz&#243; sin incidencias&#46; Actualmente se logran deposiciones m&#225;s frecuentes&#44; a&#250;n no diarias&#44; sin impactaci&#243;n y ha desaparecido completamente la incontinencia fecal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 11 de los 12 casos se mantienen los lavados col&#243;nicos anter&#243;grados&#44; dada la buena aceptaci&#243;n familiar y su efectividad comprobada&#44; pero en un paciente con mielomeningocele hubo de retirarse debido a las sucesivas impactaciones secundarias al mal empleo familiar de la ostom&#237;a&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La idea de hacer un acceso al ciego a trav&#233;s de la pared&#44; con el fin de irrigar el colon desde su porci&#243;n proximal con el objetivo de vaciarlo totalmente parte del hecho de que la administraci&#243;n de enemas retr&#243;grados en estos casos es menos eficaz al no alcanzar porciones proximales de colon y puede requerir vol&#250;menes muy altos de l&#237;quido para obtener efectos menos satisfactorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La progresi&#243;n del estre&#241;imiento rebelde al tratamiento medicoconductual a la edad adulta tiene un impacto negativo en la adaptaci&#243;n social y en el estado emocional del paciente&#44; y puede alterar la vida familiar&#46; Adem&#225;s&#44; los enemas rectales repetidos provocan un sentimiento an&#243;malo en el ni&#241;o y genera relaciones dif&#237;ciles con los padres&#46; Es una situaci&#243;n recurrente y por tanto no deben producirse abandonos terap&#233;uticos&#44; ya que conducen a la reacumulaci&#243;n&#59; especialmente los padres deben prestar todo su apoyo hasta la total resoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">toileting</span> o entrenamiento para adquirir una defecaci&#243;n voluntaria con una periodicidad adecuada no ser&#237;a otra cosa que el uso apropiado del inodoro&#44; con lo que se ayuda a reforzar el sentimiento de autonom&#237;a y normalidad en el ni&#241;o&#44; y resuelve por s&#237; mismo el 15&#37; de todos los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Todo esto se pierde en el momento en que el paciente entra en el c&#237;rculo vicioso de la defecaci&#243;n bajo estimulaci&#243;n y la retenci&#243;n&#44; sobre todo si se ve desestructurado al necesitar enemas frecuentes&#46; Si hay una causa org&#225;nica que perpet&#250;a esto&#44; se complica la evoluci&#243;n y se facilita la desestructuraci&#243;n&#46; El objetivo del tratamiento del estre&#241;imiento rebelde es reducir el impacto negativo en la adaptaci&#243;n social y emocional del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos casos se requiere el empleo de t&#233;cnicas quir&#250;rgicas para resolver o mejorar el estre&#241;imiento cr&#243;nico refractario a otros tratamientos&#46; Se han empleado miectom&#237;as&#44; colostom&#237;as&#44; colectom&#237;as y cecostom&#237;as para lavados anter&#243;grados&#44; como ya se ha se&#241;alado previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo caso sin mielomeningocele presentaba datos sospechosos de miopat&#237;a visceral leve&#59; la miopat&#237;a visceral espor&#225;dica es una enfermedad rara&#44; pero m&#225;s frecuente que la familiar&#44; y se cree que se transmite de forma autos&#243;mica recesiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En este caso se descart&#243; el antecedente familiar por el interrogatorio y examen f&#237;sico de los familiares de primer grado e interrogatorio indirecto de familiares de segundo grado&#46; La etiolog&#237;a es desconocida&#44; hay estudios que indican que en la miopat&#237;a visceral familiar hay una transformaci&#243;n de las fibras musculares desde una forma puramente contr&#225;ctil a un miofibroblasto con fenotipo sintetizador de col&#225;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La apendicostom&#237;a es una t&#233;cnica de contrastada efectividad en pacientes con afectaci&#243;n neurol&#243;gica para tratar el estre&#241;imiento&#44; y permite un mejor manejo por parte de la familia&#46; Como requisito para su eficacia&#44; es indispensable que la familia cateterice diariamente la ostom&#237;a&#44; pues si no se cerrar&#237;a progresivamente&#46; La variante de la cecostom&#237;a permite tener un bot&#243;n que se puede cerrar o abrir y es m&#225;s f&#225;cil de manejar sin demostrarse efectos secundarios importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En ambos casos se pretende reducir el trauma que representan los enemas habituales y lograr una defecaci&#243;n mientras se est&#225; sentado en el retrete&#44; lo que refuerza psicol&#243;gicamente al ni&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; El tipo de t&#233;cnica quir&#250;rgica para realizar MACE &#40;Malone Anterograde Continent Enema&#41; debe seleccionarse seg&#250;n el paciente&#44; y&#44; en cuanto a la cecostom&#237;a&#44; se puede realizar percut&#225;nea o endosc&#243;pica&#44; como en este &#250;ltimo paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay pocas publicaciones en la literatura m&#233;dica sobre eficacia de los enemas anter&#243;grados en el estre&#241;imiento no org&#225;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; pero puede destacarse que esta t&#233;cnica proporciona independencia y mejora la calidad de vida del paciente con impactaciones fecales recurrentes&#59; este estre&#241;imiento puede provocarle al paciente distensi&#243;n abdominal&#44; dolor en hemiabdomen&#44; p&#233;rdida de iones&#44; riesgo de obstrucci&#243;n intestinal&#44; importantes sentimientos de p&#233;rdida de autoestima y dificultades de inserci&#243;n social&#46; Se necesita realizar en m&#225;s pacientes para poder establecer verdaderos datos de efectividad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La apendicostom&#237;a conlleva siempre unas complicaciones&#44; independientemente del tipo de t&#233;cnica quir&#250;rgica&#58; reflujo de heces&#44; aire o agua por el estoma&#44; estenosis del estoma&#44; granulomas en el estoma&#44; distensi&#243;n abdominal y dolor si hay reflujo ileocecal&#46; La cecostom&#237;a permite obviar algunas de estas complicaciones por la presencia del bot&#243;n permanente&#44; aunque igualmente pueden aparecer complicaciones debido al mal empleo por parte del paciente o su familia&#44; con lo que aparecen de nuevo las impactaciones&#44; y se precisan ocasionalmente reeducaci&#243;n y desimpactaci&#243;n hospitalaria&#44; como en uno de los pacientes de los casos que aqu&#237; se presentan&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El enema anter&#243;grado continente es una t&#233;cnica de irrigaci&#243;n que precisa un aprendizaje por parte del propio paciente y de sus cuidadores&#46; La ense&#241;anza de esta t&#233;cnica y el seguimiento de los objetivos del procedimiento es reducir las molestias provocadas por el estre&#241;imiento cr&#243;nico&#59; deben realizarse a trav&#233;s de equipos especialistas en el cuidado de pacientes ostomizados&#46; Estas t&#233;cnicas no son irreversibles&#59; permiten cerrar puntualmente la cecostom&#237;a&#44; sin retirarla&#44; para comprobar mejor&#237;a del paciente para&#44; posteriormente&#44; resuelta la etiolog&#237;a o establecida la autonom&#237;a emocional y org&#225;nica del paciente&#44; cerrar definitivamente el estoma&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la presente serie es corta en n&#250;mero de pacientes&#44; no se han encontrado series similares publicadas con estos procedimientos en pediatr&#237;a&#46; Los resultados preliminares indican que es un procedimiento muy bien tolerado&#44; y en general muy bien aceptado&#44; pues produce mayor comodidad y el ni&#241;o adopta una actitud mucho m&#225;s sociable hacia su entorno al facilitar y mejorar la limpieza del colon&#59; adem&#225;s&#44; le permite mayor autonom&#237;a&#46; Ser&#237;a necesario mayor n&#250;mero de pacientes para evaluar de forma m&#225;s precisa este tratamiento&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaci&#243;n&#47;enfermedad base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">T&#233;cnica empleada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones iniciales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad actual&#44; a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo de evoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Lavados anter&#243;grados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Evoluci&#243;n&#47;complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mielomeningocele</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Apendicostom&#237;a &#40;Malone&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SSF</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy buena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy buena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infecci&#243;n local&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy buena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="5" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy buena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mala &#40;cierre por mal uso familiar&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy buena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estre&#241;imiento cr&#243;nico refractario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cecostom&#237;a percut&#225;nea</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SSF &#43;&#47;&#8722; PEG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aceptable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incontinencia fecal y estre&#241;imiento cr&#243;nico refractario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SSF</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy buena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estre&#241;imiento cr&#243;nico refractario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cecostom&#237;a endosc&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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Original breve
Lavados colónicos anterógrados para el estreñimiento refractario en niños sin encefalopatía
Antegrade colonic enemas for intractable constipation in non-mentally retarded children
J. Blasco Alonsoa,
Autor para correspondencia
javierblascoalonso@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, C. Sierra Salinasa, V.M. Navas Lópeza, R. Gil Gómeza, A. Barco Gálveza, A. Unda Freireb, J. Gaztambide Casellasb, C. Miguélez Lagob
a Unidad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Infantil, Hospital Materno-Infantil, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga, España
b Servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital Materno-Infantil, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga, España
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La incontinencia fecal asociada a estre&#241;imiento puede ser el s&#237;ntoma revelaci&#243;n de un estre&#241;imiento en el ni&#241;o de 4 a 12 a&#241;os&#59; asimismo&#44; el prolapso rectal es raro y aparece en el 3&#37; de los pacientes con estre&#241;imiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 90 al 95&#37; de los casos no se evidencia etiolog&#237;a clara&#44; y en la mayor&#237;a de los casos se relaciona con una enfermedad conductual que ocurre cuando el ni&#241;o retrasa la defecaci&#243;n tras haber experimentado evacuaciones con dolor o miedo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Varios factores van a contribuir&#44; como por ejemplo&#58; constitucionales y hereditarios&#44; psicol&#243;gicos y educacionales o el dolor a la defecaci&#243;n&#46; No se deben olvidar los factores diet&#233;ticos &#40;poco l&#237;quido&#44; r&#233;gimen desequilibrado&#44; rico en prote&#237;nas e hidratos de carbono con escasa fibra&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En raras ocasiones se ve abocado al tratamiento quir&#250;rgico&#44; y es obligada una adecuada indicaci&#243;n del momento y del tipo de t&#233;cnica que se va a emplear&#58; dilataci&#243;n anal bajo anestesia&#44; esfinterotom&#237;a&#44; resecciones rectoc&#243;licas &#40;rectosigmoidectom&#237;a abdominoperineal de Swenson o modificaciones de Soave y Duhamel&#41; y recientemente las colostom&#237;as para derivaci&#243;n temporal y para permitir la recuperaci&#243;n de un calibre intestinal compatible con una funci&#243;n evacuadora adecuada&#46; En 1990&#44; Malone describe una alternativa que consiste en el uso del ap&#233;ndice como conducto a la piel&#44; con el objeto de cateterizarlo para realizar irrigaciones anter&#243;gradas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> en pacientes con mielomeningocele como tratamiento del estre&#241;imiento rebelde&#59; esto se ha realizado en m&#250;ltiples centros con diversas variedades t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; con el paso del tiempo comenz&#243; a usarse el ap&#233;ndice para cateterizaci&#243;n en las t&#233;cnicas de reconstrucci&#243;n vesical &#40;procedimiento de Mitrofanoff&#41;&#44; lo que oblig&#243; a reconsiderar este m&#233;todo&#46; Desde 1996 algunos autores han propuesto una cecostom&#237;a percut&#225;nea&#44; con la posibilidad de preservar el ap&#233;ndice y realizar un procedimiento menos intensivo&#44; con colocaci&#243;n de un peque&#241;o bot&#243;n semejante al que se usa en las gastrostom&#237;as percut&#225;neas en el ciego o en el sigma&#44; a trav&#233;s del que se puede irrigar el colon de la misma forma que con la apendicocecostom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha difundido el empleo de estas t&#233;cnicas en pacientes con estre&#241;imiento secundario a encefalopat&#237;a o par&#225;lisis cerebral infantil con muy buenos resultados y se ha descrito&#44; en casos muy aislados&#44; su aplicaci&#243;n a ni&#241;os con integridad neuromuscular y estre&#241;imiento rebelde al tratamiento m&#233;dico habitual&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presentan las apendicostom&#237;as y cecostom&#237;as realizadas en este centro&#44; para lavados col&#243;nicos anter&#243;grados&#44; a ni&#241;os menores de 14 a&#241;os sin retraso mental&#44; algunos afectados de mielomeningocele y otros con estre&#241;imiento refractario de etiolog&#237;a no org&#225;nica&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n retrospectiva de los pacientes pedi&#225;tricos menores de 14 a&#241;os sin retraso mental con estre&#241;imiento cr&#243;nico&#44; a los que se les ha realizado cirug&#237;a para lavados anter&#243;grados col&#243;nicos en el Hospital Materno-Infantil de M&#225;laga desde enero de 2002 a febrero de 2008&#46; Se han recogido datos epidemiol&#243;gicos &#40;edad&#44; sexo&#41;&#44; cl&#237;nicos &#40;enfermedad de base que origina el estre&#241;imiento&#44; caracter&#237;sticas del estre&#241;imiento de cada paciente&#41; y terap&#233;uticos &#40;t&#233;cnica quir&#250;rgica realizada&#44; complicaciones iniciales o posteriores&#44; tiempo de evoluci&#243;n&#44; efectividad&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento consiste en la creaci&#243;n de una f&#237;stula enterocut&#225;nea para la administraci&#243;n de enemas anter&#243;grados en colon&#46; Para este fin se puede utilizar el ap&#233;ndice&#44; el ciego o el &#237;leon&#46; Originalmente&#44; la t&#233;cnica descrita por Malone<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> consist&#237;a en la exteriorizaci&#243;n del ap&#233;ndice&#46; Con una t&#233;cnica de V-Y se sutura el ap&#233;ndice a la piel de la pared anterior del abdomen y se crea as&#237; una apendicostom&#237;a que debe &#171;tubularizrse&#187; con un cat&#233;ter de calibre diferente seg&#250;n la edad del paciente&#44; por donde se instila el flujo de la irrigaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En las variantes de cecostom&#237;as percut&#225;neas que se describen aqu&#237;&#44; al paciente en la sala de intervenciones se le hace una ecograf&#237;a para localizar la ves&#237;cula biliar&#44; el h&#237;gado&#44; el ciego y la vejiga&#46; Luego se provoca la distensi&#243;n del ciego&#44; inyectando aire a trav&#233;s de un cat&#233;ter tipo Foley insertado en el recto&#46; Se realiza la punci&#243;n del ciego&#44; y previamente se administra bupivaca&#237;na o mepivaca&#237;na localmente&#44; en la proyecci&#243;n percut&#225;nea bajo visi&#243;n radiosc&#243;pica&#44; tras lo que se inyectan unos pocos mililitros de contraste para confirmar la posici&#243;n intraluminal&#46; Una aguja precargada con 2 suturas de retenci&#243;n despliega ambas en la luz cecal&#44; a trav&#233;s de una gu&#237;a hidrof&#237;lica tipo Amplatz&#46; Con las suturas de retenci&#243;n reparadas se dilata el trayecto con dilatador y finalmente&#44; sobre la gu&#237;a&#44; se deja un cat&#233;ter &#40;&#171;bot&#243;n&#187;&#41;&#44; de grosor variable seg&#250;n el paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Igualmente&#44; se realiza colocaci&#243;n endosc&#243;pica en un paciente&#46; Se realiza&#44; &#250;nicamente&#44; profilaxis antibi&#243;tica intraquir&#243;fano con cefoxitina&#46; Al segundo d&#237;a comienzan las irrigaciones con peque&#241;os vol&#250;menes de soluci&#243;n salina 2 veces al d&#237;a&#46; Los enemas por recto no se interrumpen hasta que comienzan las irrigaciones anter&#243;gradas y se comprueba que el dispositivo funciona correctamente&#44; con soluci&#243;n salina a bajos vol&#250;menes&#44; hasta llegar entre 200 y 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml por d&#237;a&#46; Los cuidados incluyen curas diarias y entrenamiento a los padres para el mantenimiento del dispositivo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha considerado &#171;mala evoluci&#243;n&#187; a los casos en que tuvo que retirar la apendicocecostom&#237;a por mala funci&#243;n o mala tolerancia&#44; &#171;aceptable&#187; si se logr&#243; la reducci&#243;n de las impactaciones fecales y los s&#237;ntomas previos pero a&#250;n con tendencia a impactarse espor&#225;dicamente&#44; y &#171;buena&#187; o &#171;muy buena&#187; si alcanz&#243; la mejor&#237;a y la ausencia de impactaci&#243;n&#44; lo que manifiesta la satisfacci&#243;n del paciente o la familia&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde enero de 2002 se han realizado 9 apendicocecostom&#237;as en este centro&#44; 9 apendicostom&#237;as en pacientes con mielomeningocele y 3 cecostom&#237;as en ni&#241;os sin enfermedad neurol&#243;gica&#46; En todos los casos hab&#237;a incontinencia fecal diaria incontrolable y los afectados de mielomeningocele asociaban incontinencia urinaria con sondaje vesical intermitente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 9 afectados de mielomeningocele ten&#237;an edades comprendidas entre los 3 y los 13 a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#44; y previamente hab&#237;an requerido m&#250;ltiples tratamientos farmacol&#243;gicos e ingresos para desimpactaci&#243;n&#46; En ninguno de ellos se evidenci&#243; complicaci&#243;n quir&#250;rgica inmediata y a medio plazo s&#243;lo una infecci&#243;n local periestomal leve en un paciente&#59; todos los pacientes toleraron el estoma&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ni&#241;o sano&#44; actualmente de 10 a&#241;os&#44; sin enfermedad neurol&#243;gica previa&#44; presentaba heces duras desde los 10 meses&#44; cada 2 o 3 d&#237;as con estimulaci&#243;n&#44; pese a tratamientos laxantes m&#250;ltiples&#44; y hab&#237;a requerido varias tandas de desimpactaci&#243;n e incluso una dilataci&#243;n anal bajo anestesia&#46; El estudio manom&#233;trico fue normal y la biopsia rectal no mostr&#243; alteraciones&#46; A los 7 a&#241;os&#44; se le realiz&#243; una cecostom&#237;a percut&#225;nea&#44; que fue bien tolerada y sin complicaciones infecciosas ni mec&#225;nicas en el postoperatorio&#46; Desde entonces&#44; se le hacen lavados anter&#243;grados diarios&#44; con discreta mejor&#237;a cl&#237;nica&#46; Cuando los lavados se realizan en domicilio &#40;los hace exclusivamente la madre&#41; persiste cierta tendencia a impactaci&#243;n&#44; pero la desimpactaci&#243;n es completa al realizarlos en este centro hospitalario&#44; con necesidad de un &#250;nico enema diario&#46; Mantiene buena calidad de vida y realiza actividades f&#237;sicas normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro ni&#241;o&#44; actualmente de 12 a&#241;os de edad&#44; sin encefalopat&#237;a y por lo dem&#225;s sano&#44; desde los 3 a&#241;os ten&#237;a incontinencia fecal diaria asociada a estre&#241;imiento&#44; con heces semiduras y hab&#237;a requerido un ingreso para desimpactaci&#243;n y una dilataci&#243;n anal bajo anestesia&#46; La manometr&#237;a fue normal&#44; con algunos datos histol&#243;gicos compatibles con leve miopat&#237;a visceral&#46; Se realiz&#243; esfinteromiotom&#237;a rectal&#44; sin mejor&#237;a de la incontinencia&#44; y se procedi&#243; a cecostom&#237;a con 10 a&#241;os&#44; con lo que desapareci&#243; la incontinencia desde entonces y sin precisar nuevos ingresos para desimpactaci&#243;n&#44; aunque requiri&#243; a&#250;n tratamiento laxante asociado puntualmente a menor trastorno emocional&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;ltimo caso es muy similar&#58; un ni&#241;o de 8 a&#241;os y medio&#44; afectado de estre&#241;imiento cr&#243;nico refractario desde los 2 a&#241;os&#44; con deposiciones semanales e incontinencia asociada a estre&#241;imiento casi a diario&#44; en tratamiento domiciliario con enemas de limpieza y con m&#250;ltiples impactaciones igualmente&#46; No presentaba deterioro del crecimiento&#46; La manometr&#237;a&#44; la biopsia rectal y el resto de las exploraciones complementarias no evidenciaron etiolog&#237;a clara de tal estre&#241;imiento&#46; En los &#250;ltimos meses precisaba 2 enemas diarios de suero fisiol&#243;gico&#44; con los que logr&#243; muy escasas deposiciones&#44; y persistieron las impactaciones&#46; Hace un a&#241;o se realiz&#243; cecostom&#237;a endosc&#243;pica con colocaci&#243;n de bot&#243;n tipo Chait &#40;plano y paralelo a la piel en el exterior y blando&#44; con forma de cola de cerdo&#44; en el interior&#41;&#44; que se realiz&#243; sin incidencias&#46; Actualmente se logran deposiciones m&#225;s frecuentes&#44; a&#250;n no diarias&#44; sin impactaci&#243;n y ha desaparecido completamente la incontinencia fecal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 11 de los 12 casos se mantienen los lavados col&#243;nicos anter&#243;grados&#44; dada la buena aceptaci&#243;n familiar y su efectividad comprobada&#44; pero en un paciente con mielomeningocele hubo de retirarse debido a las sucesivas impactaciones secundarias al mal empleo familiar de la ostom&#237;a&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La idea de hacer un acceso al ciego a trav&#233;s de la pared&#44; con el fin de irrigar el colon desde su porci&#243;n proximal con el objetivo de vaciarlo totalmente parte del hecho de que la administraci&#243;n de enemas retr&#243;grados en estos casos es menos eficaz al no alcanzar porciones proximales de colon y puede requerir vol&#250;menes muy altos de l&#237;quido para obtener efectos menos satisfactorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La progresi&#243;n del estre&#241;imiento rebelde al tratamiento medicoconductual a la edad adulta tiene un impacto negativo en la adaptaci&#243;n social y en el estado emocional del paciente&#44; y puede alterar la vida familiar&#46; Adem&#225;s&#44; los enemas rectales repetidos provocan un sentimiento an&#243;malo en el ni&#241;o y genera relaciones dif&#237;ciles con los padres&#46; Es una situaci&#243;n recurrente y por tanto no deben producirse abandonos terap&#233;uticos&#44; ya que conducen a la reacumulaci&#243;n&#59; especialmente los padres deben prestar todo su apoyo hasta la total resoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">toileting</span> o entrenamiento para adquirir una defecaci&#243;n voluntaria con una periodicidad adecuada no ser&#237;a otra cosa que el uso apropiado del inodoro&#44; con lo que se ayuda a reforzar el sentimiento de autonom&#237;a y normalidad en el ni&#241;o&#44; y resuelve por s&#237; mismo el 15&#37; de todos los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Todo esto se pierde en el momento en que el paciente entra en el c&#237;rculo vicioso de la defecaci&#243;n bajo estimulaci&#243;n y la retenci&#243;n&#44; sobre todo si se ve desestructurado al necesitar enemas frecuentes&#46; Si hay una causa org&#225;nica que perpet&#250;a esto&#44; se complica la evoluci&#243;n y se facilita la desestructuraci&#243;n&#46; El objetivo del tratamiento del estre&#241;imiento rebelde es reducir el impacto negativo en la adaptaci&#243;n social y emocional del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos casos se requiere el empleo de t&#233;cnicas quir&#250;rgicas para resolver o mejorar el estre&#241;imiento cr&#243;nico refractario a otros tratamientos&#46; Se han empleado miectom&#237;as&#44; colostom&#237;as&#44; colectom&#237;as y cecostom&#237;as para lavados anter&#243;grados&#44; como ya se ha se&#241;alado previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo caso sin mielomeningocele presentaba datos sospechosos de miopat&#237;a visceral leve&#59; la miopat&#237;a visceral espor&#225;dica es una enfermedad rara&#44; pero m&#225;s frecuente que la familiar&#44; y se cree que se transmite de forma autos&#243;mica recesiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En este caso se descart&#243; el antecedente familiar por el interrogatorio y examen f&#237;sico de los familiares de primer grado e interrogatorio indirecto de familiares de segundo grado&#46; La etiolog&#237;a es desconocida&#44; hay estudios que indican que en la miopat&#237;a visceral familiar hay una transformaci&#243;n de las fibras musculares desde una forma puramente contr&#225;ctil a un miofibroblasto con fenotipo sintetizador de col&#225;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La apendicostom&#237;a es una t&#233;cnica de contrastada efectividad en pacientes con afectaci&#243;n neurol&#243;gica para tratar el estre&#241;imiento&#44; y permite un mejor manejo por parte de la familia&#46; Como requisito para su eficacia&#44; es indispensable que la familia cateterice diariamente la ostom&#237;a&#44; pues si no se cerrar&#237;a progresivamente&#46; La variante de la cecostom&#237;a permite tener un bot&#243;n que se puede cerrar o abrir y es m&#225;s f&#225;cil de manejar sin demostrarse efectos secundarios importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En ambos casos se pretende reducir el trauma que representan los enemas habituales y lograr una defecaci&#243;n mientras se est&#225; sentado en el retrete&#44; lo que refuerza psicol&#243;gicamente al ni&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; El tipo de t&#233;cnica quir&#250;rgica para realizar MACE &#40;Malone Anterograde Continent Enema&#41; debe seleccionarse seg&#250;n el paciente&#44; y&#44; en cuanto a la cecostom&#237;a&#44; se puede realizar percut&#225;nea o endosc&#243;pica&#44; como en este &#250;ltimo paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay pocas publicaciones en la literatura m&#233;dica sobre eficacia de los enemas anter&#243;grados en el estre&#241;imiento no org&#225;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; pero puede destacarse que esta t&#233;cnica proporciona independencia y mejora la calidad de vida del paciente con impactaciones fecales recurrentes&#59; este estre&#241;imiento puede provocarle al paciente distensi&#243;n abdominal&#44; dolor en hemiabdomen&#44; p&#233;rdida de iones&#44; riesgo de obstrucci&#243;n intestinal&#44; importantes sentimientos de p&#233;rdida de autoestima y dificultades de inserci&#243;n social&#46; Se necesita realizar en m&#225;s pacientes para poder establecer verdaderos datos de efectividad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La apendicostom&#237;a conlleva siempre unas complicaciones&#44; independientemente del tipo de t&#233;cnica quir&#250;rgica&#58; reflujo de heces&#44; aire o agua por el estoma&#44; estenosis del estoma&#44; granulomas en el estoma&#44; distensi&#243;n abdominal y dolor si hay reflujo ileocecal&#46; La cecostom&#237;a permite obviar algunas de estas complicaciones por la presencia del bot&#243;n permanente&#44; aunque igualmente pueden aparecer complicaciones debido al mal empleo por parte del paciente o su familia&#44; con lo que aparecen de nuevo las impactaciones&#44; y se precisan ocasionalmente reeducaci&#243;n y desimpactaci&#243;n hospitalaria&#44; como en uno de los pacientes de los casos que aqu&#237; se presentan&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El enema anter&#243;grado continente es una t&#233;cnica de irrigaci&#243;n que precisa un aprendizaje por parte del propio paciente y de sus cuidadores&#46; La ense&#241;anza de esta t&#233;cnica y el seguimiento de los objetivos del procedimiento es reducir las molestias provocadas por el estre&#241;imiento cr&#243;nico&#59; deben realizarse a trav&#233;s de equipos especialistas en el cuidado de pacientes ostomizados&#46; Estas t&#233;cnicas no son irreversibles&#59; permiten cerrar puntualmente la cecostom&#237;a&#44; sin retirarla&#44; para comprobar mejor&#237;a del paciente para&#44; posteriormente&#44; resuelta la etiolog&#237;a o establecida la autonom&#237;a emocional y org&#225;nica del paciente&#44; cerrar definitivamente el estoma&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la presente serie es corta en n&#250;mero de pacientes&#44; no se han encontrado series similares publicadas con estos procedimientos en pediatr&#237;a&#46; Los resultados preliminares indican que es un procedimiento muy bien tolerado&#44; y en general muy bien aceptado&#44; pues produce mayor comodidad y el ni&#241;o adopta una actitud mucho m&#225;s sociable hacia su entorno al facilitar y mejorar la limpieza del colon&#59; adem&#225;s&#44; le permite mayor autonom&#237;a&#46; Ser&#237;a necesario mayor n&#250;mero de pacientes para evaluar de forma m&#225;s precisa este tratamiento&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Revisi&#243;n retrospectiva de las cecostom&#237;as realizadas para lavados anter&#243;grados col&#243;nicos&#46; Doce apendicocecostom&#237;as desde enero de 2002 a febrero de 2008&#44; 9 apendicostom&#237;as en pacientes con mielomeningocele y 3 cecostom&#237;as en ni&#241;os con estre&#241;imiento cr&#243;nico no org&#225;nico sin encefalopat&#237;a ni retraso mental&#46; De los 9 primeros pacientes&#44; de entre 3 y 13 a&#241;os&#44; 8 tuvieron muy buena evoluci&#243;n y uno requiri&#243; retirada por mal empleo familiar&#46; A un ni&#241;o de 7 a&#241;os&#44; por lo dem&#225;s sano&#44; con estre&#241;imiento cr&#243;nico desde los 10 meses&#44; pese a laxantes m&#250;ltiples &#40;varias tandas de desimpactaci&#243;n y dilataci&#243;n anal bajo anestesia&#41;&#44; con estudio morfofuncional normal&#44; se le realiz&#243;&#44; hace 5 a&#241;os&#44; cecostom&#237;a&#59; persisti&#243; cierta tendencia a impactaci&#243;n pero con buena calidad de vida&#46; Otro ni&#241;o&#44; previamente sano&#44; de 12 a&#241;os de edad&#44; presentaba incontinencia fecal diaria asociada a estre&#241;imiento desde los 3 a&#241;os&#44; con manometr&#237;a anorrectal normal y biopsia con leve displasia neuronal&#59; se le realiz&#243; cecostom&#237;a hace 3 a&#241;os&#44; con mejor&#237;a evidente y menor trastorno emocional secundario&#46; El &#250;ltimo caso de cecostom&#237;a ten&#237;a 8 a&#241;os&#44; con cuadro similar al anterior y se realiz&#243; procedimiento endosc&#243;pico con bot&#243;n de Chait&#44; con lo que mejor&#243; francamente el cuadro&#46; La progresi&#243;n del estre&#241;imiento rebelde a edad adulta tiene un impacto negativo en la adaptaci&#243;n social y el estado emocional del paciente&#44; y puede alterar la vida familiar&#46; Los lavados anter&#243;grados col&#243;nicos proporcionan independencia y mejoran la calidad de vida&#46; Se necesitan realizar en m&#225;s pacientes para poder establecer verdaderos datos de efectividad&#46;</p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A descriptive review of 12 patients who underwent appendicocecostomy or caecostomy for antegrade colonic lavage from January 2002 to February 2008&#46; There were 9 appendicocecostomies performed patients from 3 to 13 years suffering from myelomeningocele&#44; of which 8 of them had a very good outcome&#44; with one case withdrawn due to poor use by the family&#46; Three caecostomies were performed in non-mentally retarded constipated children&#46; One was an otherwise healthy 7 year-old boy with hard stools since he was 10 months old&#44; in spite of multiple laxative treatments&#44; with normal morphology and function&#46; He had a percutaneous caecostomy five years ago&#44; with some improvement and a good quality of life&#44; but still some occasional partial impactions&#46; Another healthy 12 year-old boy with daily constipation associated faecal incontinence since he was 3 years old &#40;normal manometry and rectal biopsy with signs of mild neuronal dysplasia&#41; had a percutaneous caecostomy performed three years ago&#44; with improvement in the faecal incontinence and better psychological outcome&#46; The last caecostomy patient was an 8-year-old boy&#44; with a similar clinical history and good progress in last three years after placing a Chait&#39;s button using an endoscopic procedure&#46; Stubborn constipation continuing into adult life has a negative impact on the social and emotional adaptation of the paediatric patient&#44; affecting family interactions&#46; Antegrade colonic lavage allows independence and improves the quality of life in patients affected by recurrent faecal impactions&#46; This technique needs to be performed on more patients to find out its true effectiveness&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaci&#243;n&#47;enfermedad base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">T&#233;cnica empleada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones iniciales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad actual&#44; a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo de evoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Lavados anter&#243;grados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Evoluci&#243;n&#47;complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mielomeningocele</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Apendicostom&#237;a &#40;Malone&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SSF</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy buena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy buena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infecci&#243;n local&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy buena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="5" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy buena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mala &#40;cierre por mal uso familiar&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy buena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estre&#241;imiento cr&#243;nico refractario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cecostom&#237;a percut&#225;nea</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SSF &#43;&#47;&#8722; PEG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aceptable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incontinencia fecal y estre&#241;imiento cr&#243;nico refractario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">SSF</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muy buena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">Estre&#241;imiento cr&#243;nico refractario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cecostom&#237;a endosc&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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