Disección arterial cervicocefálica. Origen anómalo de la arteria cerebral posterior
Cervicocephalic arterial dissection. Abnormal origin of the posterior cerebral artery
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La arteria carótida externa, el tronco basilar y la arteria cerebral posterior derecha son permeables." ] ] ] "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">Sr. Editor:</p><p class="elsevierStylePara">La disección arterial cervicocefálica es una causa infradiagnosticada de accidente cerebrovascular isquémico en los niños<a href="#bib1" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La disección espontánea de la arteria vertebral es una causa poco frecuente de isquemia vertebrobasilar, y es la causante del 4% de los casos de infarto isquémico<a href="#bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Presentamos un ictus isquémico secundario a disección de la arteria vertebral izquierda.</p><p class="elsevierStylePara">Paciente varón de 5 años sin antecedentes personales ni familiares de interés, que presenta un cuadro agudo de disminución del nivel de consciencia con desviación de la comisura bucal y de la mirada hacia la derecha y pérdida de fuerza en el hemicuerpo izquierdo. Refiere un traumatismo craneal leve 2 días antes del ingreso sin aparente repercusión. La exploración demuestra, entre otros datos, desviación de la mirada y de la comisura bucal a la derecha, disartria, temblor intencional y dismetría bilateral.</p><p class="elsevierStylePara">Se realiza la analítica indicada en un ictus en paciente joven<a href="#bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> sin que se encuentren hallazgos significativos. La radiografía de tórax y las ecocardiografías transtorácica y transesofágica resultaron normales. Tras realizar la tomografía computarizada (TC) craneal (durante las primeras 24h del ingreso), se añade tratamiento antiagregante con ácido acetilsalicílico (5mg/kg/día). También al ingreso presenta movimientos clónicos en el hemicuerpo izquierdo con confirmación en el electroencefalograma de alteraciones epileptiformes, por lo que se inicia tratamiento con levetiracetam, con buena respuesta clínica y normalización del trazado.</p><p class="elsevierStylePara">Las pruebas de neuroimagen realizadas en el ingreso fueron las siguientes:</p><ul><li><p class="elsevierStylePara">TC craneal: se aprecian áreas hipodensas compatibles con isquemia en región temporooccipital derecha (territorio de la arteria cerebral posterior) y región de la arteria posteroinferior cerebelosa izquierda y derecha.</p></li><li><p class="elsevierStylePara">Resonancia magnética (RM) craneal: confirma las lesiones descritas y añade nueva lesión isquémica en el tálamo derecho. De cara al diagnóstico etiológico, ante la diversidad de localizaciones isquémicas y la ausencia de lesiones en el territorio de la arteria cerebral posterior izquierda, se decide realizar un nuevo control de RM craneal y angiografía por RM (Angio-RM) de los troncos supraaórticos (TSA) tras contraste intravenoso al sexto día del ingreso, con lo que se confirma una trombosis vertebral izquierda debida a un cuadro de disección de la arteria vertebral, con suelta embolígena distal al territorio vascular basilar (<a href="#fig1" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 1</a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#fig2" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 2</a>). En esta última figura se puede apreciar la variante anatómica que explica la ausencia de infarto en el territorio cerebral posterior izquierdo: un origen «fetal» de la arteria cerebral posterior izquierda con salida directa de la carótida.</p><a name="fig1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="37v71n02-13140116fig1.jpg" alt="Estudio de angiografía por resonancia magnética de troncos supraaórticos tras contraste intravenoso. A) Arteria vertebral (AV) derecha normal y ausencia de flujo en segmentos V1, V2 de AV izquierda. B) Irregularidad en la pared de la AV izquierda y flujo distal filiforme en los segmentos V3 y V4 (flechas), indicativos de disección vertebral. La arteria carótida externa, el tronco basilar y la arteria cerebral posterior derecha son permeables."></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Estudio de angiografía por resonancia magnética de troncos supraaórticos tras contraste intravenoso. A) Arteria vertebral (AV) derecha normal y ausencia de flujo en segmentos V1, V2 de AV izquierda. B) Irregularidad en la pared de la AV izquierda y flujo distal filiforme en los segmentos V3 y V4 (flechas), indicativos de disección vertebral. La arteria carótida externa, el tronco basilar y la arteria cerebral posterior derecha son permeables.</p><a name="fig2" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="37v71n02-13140116fig2.jpg" alt="Estudio de angiografía por resonancia magnética de troncos supraaórticos tras contraste intravenoso. A) Variante anatómica que explica la ausencia de infarto en el territorio cerebral posterior izquierdo: un origen «fetal» de la arteria cerebral posterior izquierda (flecha), con salida directa de la carótida, que asocia un segmento P1 hipoplásico (punta de flecha). B) Secuelas de infartos en el territorio de la arteria cerebral posterior derecha, con áreas de necrosis laminar y gliosis e infarto en el territorio de la arteria cerebelosa posteroinferior izquierda. Había otro infarto en el territorio de la arteria cerebelosa posteroinferior derecha que no se aprecia en la imagen 2B pero sí en otros cortes."></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2. Estudio de angiografía por resonancia magnética de troncos supraaórticos tras contraste intravenoso. A) Variante anatómica que explica la ausencia de infarto en el territorio cerebral posterior izquierdo: un origen «fetal» de la arteria cerebral posterior izquierda (flecha), con salida directa de la carótida, que asocia un segmento P1 hipoplásico (punta de flecha). B) Secuelas de infartos en el territorio de la arteria cerebral posterior derecha, con áreas de necrosis laminar y gliosis e infarto en el territorio de la arteria cerebelosa posteroinferior izquierda. Había otro infarto en el territorio de la arteria cerebelosa posteroinferior derecha que no se aprecia en la imagen 2B pero sí en otros cortes.</p></li></ul><p class="elsevierStylePara">Al alta, el paciente continúa antiagregado y en rehabilitación, con una clara mejoría de los signos neurológicos.</p><p class="elsevierStylePara">La disección arterial se produce cuando la sangre diseca a través de un defecto en la capa de la túnica íntima, se desplaza del resto de la pared arterial y crea un hematoma intramural<a href="#bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Este falso canal puede producir una reducción significativa o la obstrucción del flujo sanguíneo anterógrado. El trombo intramural puede embolizar y producir infartos en el cerebro o el cerebelo<a href="#bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La lesión en las arterias vertebral y carótida cervical generalmente es traumática; no obstante, como en el caso presentado, el traumatismo puede ser trivial o dudoso y a veces el desencadenante es tan sólo un esfuerzo físico<a href="#bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, por lo que en la patogenia se ha implicado un posible defecto estructural de la pared arterial<a href="#bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara">El dolor de cabeza, frecuente en adultos con disección arterial, lo es mucho menos en niños, tal y como sucede en el caso descrito, y son más frecuentes los signos y los síntomas relacionados con isquemia, especialmente la hemiparesia<a href="#bib2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Las disecciones intracraneales son más frecuentes en la circulación posterior, tal y como ocurre en el niño comentado<a href="#bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El pronóstico de las disecciones arteriales complicadas con ictus depende principalmente de la gravedad de la isquemia, de la extensión y de la topografía de la lesión cerebral más que del proceso arterial específico<a href="#bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El paciente presentado mostró lesiones cerebrales exclusivamente en el territorio cerebral posterior derecho, ya que, por fortuna, presentaba una rara variación anatómica, lo que ha facilitado una recuperación mucho más rápida desde el punto de vista ocupacional y un mejor pronóstico funcional a largo plazo.</p><p class="elsevierStylePara">Dado que hay ciertas pruebas indirectas de que la anticoagulación podría reducir la probabilidad de nuevos embolismos distales, la disección arterial cervicocefálica puede tratarse con anticoagulantes (evidencia grado 2C)<a href="#bib1" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib8" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, aunque algunos profesionales prefieren evitarlos debido al riesgo de hemorragia subaracnoidea<a href="#bib1" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y a que la validez de este tratamiento no está probada en estudios aleatorizados suficientemente extensos<a href="#bib1" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Es más, la tendencia actual más generalizada es usar la antiagregación como tratamiento inicial en los pacientes con disección arterial supraaórtica<a href="#bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib10" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusión, con este caso queremos llamar la atención sobre el valor de la Angio-RM de TSA tras contraste intravenoso que puede, en algunos casos, sustituir a la angiografía convencional y proporcionar datos específicos sobre la etiología y las posibles variaciones anatómicas (que influyen en el pronóstico) de pacientes con accidentes isquémicos en el territorio posterior<a href="#bib1" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p>" "pdfFichero" => "37v71n02a13140116pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "37v71n02-13140116fig1.jpg" "Alto" => 1122 "Ancho" => 1625 "Tamanyo" => 515845 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estudio de angiografía por resonancia magnética de troncos supraaórticos tras contraste intravenoso. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 24 | 12 | 36 |
| 2024 Octubre | 327 | 44 | 371 |
| 2024 Septiembre | 400 | 29 | 429 |
| 2024 Agosto | 385 | 59 | 444 |
| 2024 Julio | 411 | 34 | 445 |
| 2024 Junio | 323 | 52 | 375 |
| 2024 Mayo | 423 | 70 | 493 |
| 2024 Abril | 389 | 45 | 434 |
| 2024 Marzo | 528 | 39 | 567 |
| 2024 Febrero | 515 | 41 | 556 |
| 2024 Enero | 597 | 21 | 618 |
| 2023 Diciembre | 472 | 19 | 491 |
| 2023 Noviembre | 479 | 36 | 515 |
| 2023 Octubre | 400 | 23 | 423 |
| 2023 Septiembre | 361 | 21 | 382 |
| 2023 Agosto | 318 | 22 | 340 |
| 2023 Julio | 345 | 31 | 376 |
| 2023 Junio | 375 | 32 | 407 |
| 2023 Mayo | 481 | 30 | 511 |
| 2023 Abril | 315 | 14 | 329 |
| 2023 Marzo | 464 | 31 | 495 |
| 2023 Febrero | 542 | 23 | 565 |
| 2023 Enero | 405 | 26 | 431 |
| 2022 Diciembre | 230 | 34 | 264 |
| 2022 Noviembre | 429 | 45 | 474 |
| 2022 Octubre | 406 | 45 | 451 |
| 2022 Septiembre | 377 | 36 | 413 |
| 2022 Agosto | 281 | 54 | 335 |
| 2022 Julio | 261 | 37 | 298 |
| 2022 Junio | 215 | 36 | 251 |
| 2022 Mayo | 302 | 41 | 343 |
| 2022 Abril | 259 | 42 | 301 |
| 2022 Marzo | 239 | 39 | 278 |
| 2022 Febrero | 240 | 33 | 273 |
| 2022 Enero | 253 | 31 | 284 |
| 2021 Diciembre | 199 | 38 | 237 |
| 2021 Noviembre | 253 | 45 | 298 |
| 2021 Octubre | 312 | 43 | 355 |
| 2021 Septiembre | 262 | 38 | 300 |
| 2021 Agosto | 313 | 33 | 346 |
| 2021 Julio | 379 | 38 | 417 |
| 2021 Junio | 247 | 59 | 306 |
| 2021 Mayo | 323 | 46 | 369 |
| 2021 Abril | 630 | 82 | 712 |
| 2021 Marzo | 409 | 19 | 428 |
| 2021 Febrero | 258 | 18 | 276 |
| 2021 Enero | 249 | 24 | 273 |
| 2020 Diciembre | 245 | 22 | 267 |
| 2020 Noviembre | 211 | 24 | 235 |
| 2020 Octubre | 214 | 14 | 228 |
| 2020 Septiembre | 220 | 12 | 232 |
| 2020 Agosto | 237 | 10 | 247 |
| 2020 Julio | 211 | 41 | 252 |
| 2020 Junio | 245 | 18 | 263 |
| 2020 Mayo | 195 | 14 | 209 |
| 2020 Abril | 113 | 24 | 137 |
| 2020 Marzo | 181 | 11 | 192 |
| 2020 Febrero | 183 | 17 | 200 |
| 2020 Enero | 175 | 23 | 198 |
| 2019 Diciembre | 209 | 23 | 232 |
| 2019 Noviembre | 158 | 19 | 177 |
| 2019 Octubre | 208 | 11 | 219 |
| 2019 Septiembre | 201 | 15 | 216 |
| 2019 Agosto | 175 | 21 | 196 |
| 2019 Julio | 163 | 13 | 176 |
| 2019 Junio | 190 | 20 | 210 |
| 2019 Mayo | 431 | 17 | 448 |
| 2019 Abril | 252 | 19 | 271 |
| 2019 Marzo | 164 | 17 | 181 |
| 2019 Febrero | 139 | 12 | 151 |
| 2019 Enero | 117 | 14 | 131 |
| 2018 Diciembre | 86 | 21 | 107 |
| 2018 Noviembre | 141 | 23 | 164 |
| 2018 Octubre | 159 | 16 | 175 |
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| 2017 Enero | 63 | 2 | 65 |
| 2016 Diciembre | 109 | 4 | 113 |
| 2016 Noviembre | 207 | 14 | 221 |
| 2016 Octubre | 249 | 12 | 261 |
| 2016 Septiembre | 278 | 6 | 284 |
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| 2016 Julio | 117 | 9 | 126 |
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| 2015 Diciembre | 4 | 0 | 4 |
| 2015 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
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| 2014 Diciembre | 32 | 3 | 35 |
| 2014 Noviembre | 31 | 1 | 32 |
| 2014 Octubre | 36 | 1 | 37 |
| 2014 Septiembre | 23 | 1 | 24 |
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| 2014 Julio | 35 | 1 | 36 |
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| 2014 Enero | 133 | 5 | 138 |
| 2013 Diciembre | 130 | 44 | 174 |
| 2013 Noviembre | 117 | 11 | 128 |
| 2013 Octubre | 129 | 7 | 136 |
| 2013 Septiembre | 122 | 12 | 134 |
| 2013 Agosto | 100 | 10 | 110 |
| 2013 Julio | 59 | 6 | 65 |
| 2013 Junio | 2 | 1 | 3 |
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| 2013 Abril | 11 | 1 | 12 |
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| 2012 Noviembre | 64 | 6 | 70 |
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| 2012 Agosto | 10 | 1 | 11 |
| 2009 Julio | 3087 | 0 | 3087 |
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