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Sin embargo&#44; tras haberse utilizado durante d&#233;cadas&#44; hoy en d&#237;a su utilidad cl&#237;nica y sus indicaciones son seriamente cuestionadas<a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Este hecho viene a confirmar la necesidad de realizar estudios cl&#237;nicos sobre la utilizaci&#243;n de nuevas tecnolog&#237;as antes de generalizar su uso<a href="&#35;bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La disponibilidad de nuevos sistemas de monitorizaci&#243;n semiinvasivos<a href="&#35;bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> basados en la termodiluci&#243;n transpulmonar &#40;TDTP&#41;&#44; como el sistema PiCCO<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">pulse induced contour cardiac output</span> &#8216;gasto card&#237;aco por an&#225;lisis del contorno de la onda de pulso&#8217;&#41; &#40;Pulsion medical systems AG&#44; Munich&#44; Alemania&#41;&#44; podr&#237;a ofrecer a las unidades de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; pedi&#225;tricos la posibilidad de medir de forma continua el GC as&#237; como conocer datos objetivos sobre los par&#225;metros que lo determinan&#44; como la precarga&#44; la resistencia sist&#233;mica y la contractilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica de TDTP se basa en el an&#225;lisis de la curva de variaci&#243;n t&#233;rmica&#44; que se genera en la sangre de la circulaci&#243;n sist&#233;mica tras la inyecci&#243;n de un volumen de suero a una temperatura conocida a trav&#233;s de una vena central&#46; El lugar donde se coloca el cat&#233;ter para obtener esta curva es la arteria femoral en los pacientes pedi&#225;tricos&#46; Esta t&#233;cnica posibilita&#44; adem&#225;s del conocimiento del GC&#44; la obtenci&#243;n de una serie de par&#225;metros calculados&#58; volumen de sangre intrator&#225;cico&#44; resistencia vascular sist&#233;mica&#44; volumen sist&#243;lico y agua extravascular pulmonar&#46; Para el uso pedi&#225;trico y de modo autom&#225;tico los datos se refieren a la superficie corporal del paciente&#44; &#233;stos de obtienen de forma de &#237;ndi ITBI &#40;<span class="elsevierStyleItalic">intrathoracic blood volume index</span> &#8216;&#237;ndice de volumen de sangre intrator&#225;cico&#8217;&#41;&#44; SVRI &#40;<span class="elsevierStyleItalic">systemic vascular resistance index</span> &#8216;&#237;ndice de resistencia vascular sist&#233;mica&#8217;&#41;&#44; SVI &#40;<span class="elsevierStyleItalic">systolic volumen index</span> &#8216;&#237;ndice de volumen sist&#243;lico&#8217;&#41; y EWLI &#40;<span class="elsevierStyleItalic">extravascular water lung index</span> &#8216;&#237;ndice de agua extravascular pulmonar&#8217;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La fiabilidad de este sistema se ha probado en estudios experimentales<a href="&#35;bib8" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib10" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; as&#237; como en estudios cl&#237;nicos en adultos<a href="&#35;bib11" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib12" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib13" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y ni&#241;os<a href="&#35;bib14" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib15" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib16" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib17" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no se dispone de experiencias que demuestren su utilidad en ni&#241;os con deterioro hemodin&#225;mico grave&#46; Por esto&#44; se decide llevar a cabo un estudio prospectivo que valore la utilidad cl&#237;nica del sistema PiCCO<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> en pacientes pedi&#225;tricos con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> establecido&#46; En concreto&#44; se registraron las complicaciones relacionadas con el dispositivo&#44; su capacidad de detectar el edema pulmonar as&#237; como la respuesta hemodin&#225;mica a la expansi&#243;n volum&#233;trica y a los f&#225;rmacos vasoactivos&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todos</span><p class="elsevierStylePara">Se dise&#241;&#243; un estudio anal&#237;tico&#44; prospectivo y multic&#233;ntrico en el &#225;mbito de la Sociedad Espa&#241;ola de Cuidados Intensivos Pedi&#225;tricos&#44; que su Comit&#233; de Estudios Multic&#233;ntricos aprob&#243;&#46; Se obtuvo consentimiento informado de los familiares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se incluy&#243; a todos los pacientes entre un mes y 18 a&#241;os de edad ingresados en cuidados intensivos que presentaran cuadro de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> de cualquier etiolog&#237;a&#46; Se defini&#243; la situaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> de acuerdo con los criterios de la Conferencia Internacional de Consenso para la Disfunci&#243;n Hemodin&#225;mica en el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico &#40;presi&#243;n sist&#243;lica&#38;&#35;60&#59;p5 o menor de 2 desviaciones est&#225;ndar para la edad&#44; necesidad de f&#225;rmacos vasoactivos para mantener &#233;sta&#44; o 2 de los siguientes&#58; acidosis&#44; lactacidemia&#44; oliguria&#44; relleno capilar enlentecido y gradiente t&#233;rmico central y perif&#233;rico&#41;<a href="&#35;bib18" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Se excluy&#243; a los cardi&#243;patas con <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> intracard&#237;aco no resuelto&#46; Se analiz&#243; a todos los pacientes pertenecientes a las unidades participantes que cumplieron los criterios de inclusi&#243;n durante los 6 meses que dur&#243; el estudio&#46; Un radi&#243;logo pedi&#225;trico ajeno al estudio realiz&#243; el diagn&#243;stico de edema pulmonar mediante informe escrito de la radiograf&#237;a simple de t&#243;rax de acuerdo con los criterios generales habituales y que van desde el aumento de densidad perihiliar hasta el patr&#243;n alveolar bilateral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los pacientes se coloc&#243; un cat&#233;ter PiCCO<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> en la arteria femoral&#46; Se utiliz&#243; en el 63&#37; de los casos el cat&#233;ter de 4 Fr y 8cm de longitud &#40;ni&#241;os de 10 a 80kg&#41; y el cat&#233;ter de 3 Fr y 7cm en el resto &#40;ni&#241;os de 3&#44;8 a 14kg&#41;&#46; El lugar del acceso vascular venoso central fue yugular &#40;60&#37;&#41;&#44; subclavia &#40;20&#37;&#41; y femoral &#40;20&#37;&#41;&#46; Se permiti&#243; utilizar tanto suero a temperatura ambiente como fr&#237;o &#40;&#38;&#35;60&#59;8&#176;C&#41; para realizar la termodiluci&#243;n&#46; El personal m&#233;dico a cargo del paciente decidi&#243; el tratamiento en cada momento sobre la base de la monitorizaci&#243;n est&#225;ndar &#40;presi&#243;n arterial invasiva&#44; presi&#243;n venosa central &#91;PVC&#93;&#44; saturaci&#243;n venosa central&#44; diferencia arteriovenosa de ox&#237;geno&#44; diuresis&#44; relleno capilar&#44; diferencia de temperatura central y perif&#233;rica&#44; estado neurol&#243;gico&#44; lactato y equilibrio acidob&#225;sico&#41;&#46; El personal de enfermer&#237;a realiz&#243; las mediciones del sistema PiCCO<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y los datos&#44; que anotaron los autores&#44; no estuvieron disponibles para el cl&#237;nico responsable del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se registraron los siguientes datos antes y despu&#233;s de las intervenciones terap&#233;uticas se&#241;aladas&#58; frecuencia card&#237;aca &#40;FC&#41;&#44; presi&#243;n arterial &#40;PA&#41;&#44; CI &#40;<span class="elsevierStyleItalic">cardiac index</span> &#8216;&#237;ndice card&#237;aco&#8217;&#41;&#44; SVI&#44; ITBI&#44; EWLI&#44; contractilidad ventricular &#40;Dp&#47;dt max&#41;&#44; SVRI y SVV &#40;<span class="elsevierStyleItalic">systolic volume variation</span> &#8216;variaci&#243;n de volumen sist&#243;lico&#8217;&#41;&#46; Se estudiaron separadamente 3 situaciones cl&#237;nicas&#58; a&#41; expansi&#243;n volum&#233;trica de al menos 10ml&#47;kg&#59; b&#41; aumento de la dosis de f&#225;rmacos vasoactivos &#40;al menos 0&#44;1&#956;g&#47;kg&#47;min de adrenalina o noradrenalina o 5&#956;g&#47;kg&#47;min de dopamina&#41;&#44; y c&#41; cambios terap&#233;uticos dirigidos a disminuir la resistencia vascular &#40;descenso de adrenalina o noradrenalina de 0&#44;1&#956;g&#47;kg&#47;min o 5&#956;g&#47;kg&#47;min de dopamina o aumento de 5&#956;g&#47;kg&#47;min de dobutamina o 1&#956;g&#47;kg&#47;min de nitroprusiato&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras su registro en una base se exportaron los datos para su an&#225;lisis estad&#237;stico mediante SPSS versi&#243;n 13&#46;0&#46; Las variables cuantitativas se expresan como mediana&#44; percentil 5 y percentil 95 seg&#250;n su distribuci&#243;n&#44; debido al peque&#241;o tama&#241;o muestral&#44; a excepci&#243;n de las termodiluciones&#44; que pueden considerarse que se aproximan a una distribuci&#243;n param&#233;trica y se describen con media e intervalo de confianza del 95&#37;&#46; Las variables cualitativas se describen como n&#250;mero absoluto o porcentaje&#46; Para el an&#225;lisis bivariado se utilizaron pruebas no param&#233;tricas &#40;test de la U de Mann-Whitney y test de Wilcoxon&#41; y correlaciones lineales rho de Spearman en el caso de comparaciones de 2 variables cuantitativas&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara">Cinco unidades participaron en el estudio&#44; con un total de 35 pacientes&#58; Hospital Bambino Gesu &#40;12 pacientes&#41;&#44; Hospital San Joan de Deu &#40;9 pacientes&#41;&#44; Hospital Cruces &#40;7 pacientes&#41;&#44; Hospital Central Asturias &#40;6 pacientes&#41; y Hospital Universitario de Santiago Compostela &#40;un paciente&#41;&#46; Se realizaron 120 termodiluciones en 35 pacientes desde noviembre de 2005 hasta abril de 2006&#46; Todos los intentos de monitorizaci&#243;n culminaron con &#233;xito y no hubo fallos del sistema&#46; La edad de los pacientes fue de 36 meses &#40;2&#44;6 a 156&#41; y su peso fue de 15 kg &#40;5&#44;8 a 72&#41;&#59; 5 pacientes pesaron menos de 10kg&#46; La etiolog&#237;a del <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> fue s&#233;ptica &#40;37&#37;&#41;&#44; cardiog&#233;nica &#40;26&#37;&#41;&#44; hipovol&#233;mica &#40;20&#37;&#41; y neurog&#233;nica &#40;17&#37;&#41;&#46; La estancia en la UCI fue de 10 d&#237;as &#40;3 a 30&#41;&#46; La tasa de mortalidad fue del 17&#37;&#44; sin hallarse diferencias en funci&#243;n de la etiolog&#237;a del <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>&#46; Los cat&#233;teres arteriales permanecieron colocados una mediana de 48 h &#40;2 a 163&#41;&#44; sin que se detectaran complicaciones derivadas de &#233;stos&#46; El volumen de suero administrado para realizar las termodiluciones fue de 6&#44;0 ml &#40;0&#44;7 a 11&#44;3&#41;&#44; y se emple&#243; suero fr&#237;o en el 53&#37; de los procedimientos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se inform&#243; la presencia de edema pulmonar en 5 casos&#46; Este grupo no present&#243; diferencias de peso o edad con el resto&#46; En estos pacientes el EWLI fue de 20 ml&#47;kg &#40;0 a 40&#41; en comparaci&#243;n con 13 ml&#47;kg &#40;13 a 28&#41; en los que no presentaron edema radiol&#243;gico &#40;p&#38;&#35;60&#59;0&#44;05&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron expansiones en 22 ocasiones en los diferentes tipos etiol&#243;gicos de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>&#44; excepto el cardiog&#233;nico&#44; mediante el empleo de 10 ml&#47;kg &#40;0 a 29&#41;&#46; Los resultados obtenidos en los par&#225;metros hemodin&#225;micos est&#225;ndar y de PiCCO<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> se muestran en la <a href="&#35;tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 1</a>&#46; En conjunto&#44; el aumento de la precarga produjo un aumento significativo de PVC&#44; PA&#44; ITBI&#44; CI&#44; SVI&#44; Dp&#47;dt max y un descenso de FC y SVV&#46; Las resistencias sist&#233;micas no se alteraron&#46; Se observ&#243; una correlaci&#243;n significativa entre el porcentaje de aumento de precarga medido mediante ITBI y el aumento del CI &#40;coeficiente de correlaci&#243;n &#91;r&#93; &#61; 0&#44;678&#59; p &#61; 0&#44;001&#41;&#46; Tal correlaci&#243;n no se obtuvo para PVC y CI &#40;r &#61; 0&#44;061&#59; p &#61; 0&#44;789&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Resultados de la expansi&#243;n volum&#233;trica &#40;n &#61; 22&#41;</p><a name="tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td></td><td>Mediana &#91;P<span class="elsevierStyleInf">5</span>-P<span class="elsevierStyleInf">95</span>&#93;</td><td>p</td></tr><tr align="left"><td>Pre-FC&#44; lpm</td><td>125 &#91;58-173&#93;</td><td>0&#44;032</td></tr><tr align="left"><td>Post-FC&#44; lpm</td><td>117 &#91;52&#44;164&#93;</td><td></td></tr><tr align="left"><td>Pre-PAM&#44; mmHg</td><td>74 &#91;53-99&#93;</td><td>0&#44;001</td></tr><tr align="left"><td>Post-PAM&#44; mmHg</td><td>87 &#91;59-112&#93;</td><td></td></tr><tr align="left"><td>Pre-PVC&#44; mmHg</td><td>5 &#91;2-9&#93;</td><td>0&#44;000</td></tr><tr align="left"><td>Post-PVC&#44; mmHg</td><td>9 &#91;7-11&#93;</td><td></td></tr><tr align="left"><td>Pre-CI&#44; l&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span></td><td>4&#44;04 &#91;2&#44;58-6&#44;25&#93;</td><td>0&#44;001</td></tr><tr align="left"><td>Post-CI&#44; l&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span></td><td>4&#44;48 &#91;2&#44;86-8&#44;71&#93;</td><td></td></tr><tr align="left"><td>Pre-SVI&#44; ml&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span></td><td>33 &#91;17-58&#93;</td><td>0&#44;001</td></tr><tr align="left"><td>Post-SVI&#44; ml&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span></td><td>40 &#91;24-73&#93;</td><td></td></tr><tr align="left"><td>Pre-DP&#47;dt max&#44; mmHg&#47;s</td><td>940 &#91;491-1&#46;489&#93;</td><td>0&#44;04</td></tr><tr align="left"><td>Post-DP&#47;dt max&#44; mmHg&#47;s</td><td>1&#46;140 &#91;590-1&#46;491&#93;</td><td></td></tr><tr align="left"><td>Pre-ITBI&#44; ml&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span></td><td>501 &#91;235-763&#93;</td><td>0&#44;001</td></tr><tr align="left"><td>Post-ITBI&#44; ml&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span></td><td>584 &#91;418-810&#93;</td><td></td></tr><tr align="left"><td>Pre-SVV&#44; &#37;</td><td>12 &#91;5-43&#93;</td><td>0&#44;012</td></tr><tr align="left"><td>Post-SVV&#44; &#37;</td><td>10 &#91;3-21&#93;</td><td></td></tr><tr align="left"><td>Pre-SVRI&#44; dyns&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span></td><td>1&#46;399 &#91;930-2&#46;623&#93;</td><td>0&#44;485</td></tr><tr align="left"><td>Post-SVRI&#44; dyns&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span></td><td>1&#46;467 &#91;1&#46;005-2&#46;224&#93;</td><td></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">CI&#58; <span class="elsevierStyleItalic">cardiac index</span> &#8216;&#237;ndice card&#237;aco&#8217;&#59; DP&#47;dt max&#58; contractilidad&#59; FC&#58; frecuencia card&#237;aca&#59; ITBI&#58; <span class="elsevierStyleItalic">intrathoracic blood volume index</span> &#8216;&#237;ndice de volumen de sangre intrator&#225;cico&#8217;&#59; P&#58; percentil&#59; PAM&#58; presi&#243;n arterial media&#59; PVC&#58; presi&#243;n venosa central&#59; SVI&#58; <span class="elsevierStyleItalic">systolic volumen index</span> &#8216;&#237;ndice de volumen sist&#243;lico&#8217;&#59; SVRI&#58; <span class="elsevierStyleItalic">systemic vascular resistance index</span> &#8216;&#237;ndice de resistencia vascular sist&#233;mica&#8217;&#59; SVV&#58; <span class="elsevierStyleItalic">systolic volume variation</span> &#8216;variaci&#243;n de volumen sist&#243;lico&#8217;&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara">En otras 13 ocasiones el objeto de la intervenci&#243;n fue incrementar el inotropismo o el tono vasomotor&#46; En tales casos&#44; la PA media aument&#243; significativamente de 74 &#40;53 a 99&#41; a 87 mmHg &#40;59 a 112&#41; &#40;p&#38;&#35;60&#59;0&#44;05&#41;&#46; Los cambios en la contractilidad &#40;Dp&#47;dt max&#41; aumentaron de 940 &#40;491 a 1&#46;489&#41; a 1&#46;140 mmHg&#47;s &#40;590 a 1&#46;491&#41; &#40;p &#61; 0&#44;11&#41; y en las resistencias &#40;SVRI&#41; de 1&#46;399 &#40;930 a 2&#46;623&#41; a 1&#46;467 dyns&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;1&#46;005 a 2&#46;224&#41; &#40;p &#61; 0&#44;06&#41;&#44; pero no alcanzaron significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las 12 ocasiones en que se cambi&#243; el tratamiento con el objeto de disminuir el tono vascular tampoco se obtuvo una variaci&#243;n significativa del SVRI &#40;de 1&#46;421 &#91;900 a 4&#46;028&#93; a 1&#46;471 dyns&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#91;688 a 2&#46;201&#93;&#41; &#40;p &#61; 0&#44;11&#41;&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> es una situaci&#243;n frecuente en los ni&#241;os cr&#237;ticamente enfermos que requiere de una gran experiencia para su abordaje&#44; as&#237; como de una monitorizaci&#243;n continua&#46; Para obtener par&#225;metros hemodin&#225;micos exactos son precisos medios invasivos&#44; como el cat&#233;ter situado en la arteria pulmonar&#46; Sin embargo&#44; su inserci&#243;n y su mantenimiento son dificultosos en ni&#241;os y pueden ocasionar serias complicaciones en este grupo de edad&#46; Por esto&#44; se precisan nuevos m&#233;todos de monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica que resulten seguros&#44; precisos y que consigan modificar favorablemente la evoluci&#243;n de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El sistema PiCCO<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> permite medir de forma intermitente el CI&#44; el volumen sist&#243;lico y los vol&#250;menes de llenado mediante la t&#233;cnica de termodiluci&#243;n de un s&#243;lo indicador de acuerdo con la ecuaci&#243;n de Stewart-Hamilton<a href="&#35;bib19" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; y permite medir de forma continua del GC mediante la utilizaci&#243;n del an&#225;lisis de la onda de pulso<a href="&#35;bib20" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib21" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> bas&#225;ndose en un algoritmo desarrollado por Wesseling et al<a href="&#35;bib22" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El dispositivo se presenta como fiable y menos invasivo&#44; lo que podr&#237;a hacerlo &#250;til en ni&#241;os e incluso lactantes&#46; En este sentido&#44; este estudio preliminar indica que la t&#233;cnica es f&#225;cil de usar y utilizable en ni&#241;os inestables&#44; incluso aqu&#233;llos en situaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#46; Es destacable el &#233;xito que alcanz&#243; en todas las ocasiones en que se intent&#243; utilizar el dispositivo y la ausencia de complicaciones en relaci&#243;n con su uso&#44; si bien el n&#250;mero de pacientes menores a 10kg es peque&#241;o&#46; Aunque se ha comunicado la posibilidad de trombosis arterial e isquemia de la extremidad de forma aislada<a href="&#35;bib23" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y en un caso en una serie de 16 pacientes<a href="&#35;bib24" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; no se ha observado tal complicaci&#243;n en los 35 pacientes monitorizados durante un per&#237;odo de incluso 10 d&#237;as&#46; Se podr&#237;a especular que es el tama&#241;o del cat&#233;ter el factor determinante&#46; Se ha usado el de 3 Fr para los lactantes de menos de 10kg y los de 4 Fr para los mayores de 14kg&#44; lo que dio la posibilidad de usar uno u otro tama&#241;o entre los lactantes de 10 y 14kg&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de la expansi&#243;n de volumen son destacables&#46; Al haberse pautado de acuerdo con los criterios cl&#225;sicos en relaci&#243;n con las PVC bajas&#44; es l&#243;gico haber obtenido un incremento tensional y un descenso de la FC seg&#250;n la ley de Frank-Starling&#46; De todas formas&#44; tambi&#233;n se demuestra c&#243;mo el incremento del ITBI se asocia al del SVI&#44; CI y la contractilidad y a una reducci&#243;n del SVV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; la significativa correlaci&#243;n entre el porcentaje de aumento del ITBI y el CI es destacable&#46; Los hallazgos coinciden con resultados obtenidos en adultos<a href="&#35;bib25" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib26" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> y en experimentaci&#243;n animal<a href="&#35;bib27" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; que indican que el ITBI es un par&#225;metro fiable para conocer el estado volum&#233;trico&#46; Schiffmann et al encontraron una correlaci&#243;n entre SVI e ITBI en 8 pacientes prematuros cr&#237;ticamente enfermos<a href="&#35;bib28" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; Ceccheti et al han se&#241;alado el valor de los par&#225;metros de precarga en ni&#241;os<a href="&#35;bib29" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib30" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En cuanto a la ausencia de correlaci&#243;n hallada para la PVC&#44; s&#243;lo fundamentar&#237;a la ya conocida inexistencia de una relaci&#243;n lineal&#44; pero no su inutilidad&#46; La eficacia de protocolos de tratamiento cl&#237;nico basados en PVC recomendar&#237;an no desbancarla antes de confirmar la superioridad de nuevas determinaciones<a href="&#35;bib31" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al valor del dispositivo para monitorizar el tono vascular sist&#233;mico&#44; el limitado n&#250;mero de pacientes no permite extraer conclusiones&#46; No obstante&#44; se cree que hay un valor cl&#237;nico en que las intervenciones destinadas a incrementar la vasopresi&#243;n se traducen en un incremento del SVRI del 18&#37; y en que los tratamientos vasodilatadores producen un descenso del SVRI del 17&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al agua extravascular pulmonar&#44; si bien se obtuvo una diferencia significativa en el EWLI entre los ni&#241;os con edema pulmonar y el resto&#44; se considera que los resultados han de valorarse con cautela debido al escaso n&#250;mero de pacientes y a su heterogenicidad&#46; En este sentido&#44; se debe recordar c&#243;mo la validez del algoritmo dise&#241;ado para obtener los valores de EWLI ha sido ya cuestionada en estudios previos<a href="&#35;bib32" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> as&#237; como sus valores de referencia pedi&#225;tricos<a href="&#35;bib33" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio presenta algunas limitaciones&#46; El reducido n&#250;mero de pacientes y de mediciones realizadas es escaso para obtener conclusiones firmes&#46; Estos pacientes no son un grupo homog&#233;neo en cuanto a edad&#44; situaci&#243;n cl&#237;nica ni tipo de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> y&#44; adem&#225;s&#44; se trataron en 5 UCI diferentes&#46; Aun as&#237;&#44; los resultados indican que merece la pena realizar nuevas investigaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; este estudio preliminar indica que el sistema PiCCO<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> puede ser &#250;til en el tratamiento de los ni&#241;os cr&#237;ticos con alteraci&#243;n hemodin&#225;mica&#46; Este dispositivo ofrece informaci&#243;n sobre par&#225;metros que s&#243;lo se podr&#237;an obtener mediante m&#233;todos invasivos m&#225;s agresivos&#46; Estos datos son coherentes con los par&#225;metros hemodin&#225;micos cl&#225;sicos y adem&#225;s aportan mayor informaci&#243;n&#46; Son necesarios ensayos cl&#237;nicos con un mayor n&#250;mero de pacientes en situaciones m&#225;s homog&#233;neas para confirmar la utilidad de esta t&#233;cnica como gu&#237;a terap&#233;utica en situaciones de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> en el ni&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Agradecimiento</p><p class="elsevierStylePara">A Agueda Azpeitia por su imprescindible colaboraci&#243;n en el an&#225;lisis estad&#237;stico de los datos&#46;</p>"
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Experiencia clínica de monitorización hemodinámica del shock mediante el sistema PiCCO ®
Preliminary clinical experience with PiCCO ® system in children with shock
J.. Gil Antóna, C.. Cecchettib, S.. Menéndezc, F.J.. Cambrad, J.. López-Hercee, A.. Rodríguez- Núñezf
a UCIP, Hospital de Cruces, Vizcaya, España
b Departamento de Emergencias, Hospital Pediátrico Bambino Gesu, Roma, Italia
c UCIP, Hospital Central de Asturias, Oviedo, España
d UCIP, Hospital San Joan de Deu, Barcelona, España
e UCIP, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
f Unidad de Emergencias y Cuidados Críticos, Hospital Clínico Universitario, Santiago de Compostela, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara">La monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica es esencial para un tratamiento apropiado dirigido a objetivos terap&#233;uticos en los pacientes cr&#237;ticos&#46; En las situaciones de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> es especialmente interesante conseguir una adecuada medici&#243;n del gasto card&#237;aco &#40;GC&#41; y sus determinantes<a href="&#35;bib1" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Con ese prop&#243;sito se ha venido utilizando&#44; fundamentalmente en pacientes adultos&#44; el cat&#233;ter arterial pulmonar&#46; El uso de este dispositivo invasivo ha demostrado en un metaan&#225;lisis una tendencia a mejorar la supervivencia<a href="&#35;bib2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y una reducci&#243;n de la morbilidad<a href="&#35;bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; tras haberse utilizado durante d&#233;cadas&#44; hoy en d&#237;a su utilidad cl&#237;nica y sus indicaciones son seriamente cuestionadas<a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Este hecho viene a confirmar la necesidad de realizar estudios cl&#237;nicos sobre la utilizaci&#243;n de nuevas tecnolog&#237;as antes de generalizar su uso<a href="&#35;bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La disponibilidad de nuevos sistemas de monitorizaci&#243;n semiinvasivos<a href="&#35;bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> basados en la termodiluci&#243;n transpulmonar &#40;TDTP&#41;&#44; como el sistema PiCCO<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">pulse induced contour cardiac output</span> &#8216;gasto card&#237;aco por an&#225;lisis del contorno de la onda de pulso&#8217;&#41; &#40;Pulsion medical systems AG&#44; Munich&#44; Alemania&#41;&#44; podr&#237;a ofrecer a las unidades de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; pedi&#225;tricos la posibilidad de medir de forma continua el GC as&#237; como conocer datos objetivos sobre los par&#225;metros que lo determinan&#44; como la precarga&#44; la resistencia sist&#233;mica y la contractilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica de TDTP se basa en el an&#225;lisis de la curva de variaci&#243;n t&#233;rmica&#44; que se genera en la sangre de la circulaci&#243;n sist&#233;mica tras la inyecci&#243;n de un volumen de suero a una temperatura conocida a trav&#233;s de una vena central&#46; El lugar donde se coloca el cat&#233;ter para obtener esta curva es la arteria femoral en los pacientes pedi&#225;tricos&#46; Esta t&#233;cnica posibilita&#44; adem&#225;s del conocimiento del GC&#44; la obtenci&#243;n de una serie de par&#225;metros calculados&#58; volumen de sangre intrator&#225;cico&#44; resistencia vascular sist&#233;mica&#44; volumen sist&#243;lico y agua extravascular pulmonar&#46; Para el uso pedi&#225;trico y de modo autom&#225;tico los datos se refieren a la superficie corporal del paciente&#44; &#233;stos de obtienen de forma de &#237;ndi ITBI &#40;<span class="elsevierStyleItalic">intrathoracic blood volume index</span> &#8216;&#237;ndice de volumen de sangre intrator&#225;cico&#8217;&#41;&#44; SVRI &#40;<span class="elsevierStyleItalic">systemic vascular resistance index</span> &#8216;&#237;ndice de resistencia vascular sist&#233;mica&#8217;&#41;&#44; SVI &#40;<span class="elsevierStyleItalic">systolic volumen index</span> &#8216;&#237;ndice de volumen sist&#243;lico&#8217;&#41; y EWLI &#40;<span class="elsevierStyleItalic">extravascular water lung index</span> &#8216;&#237;ndice de agua extravascular pulmonar&#8217;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La fiabilidad de este sistema se ha probado en estudios experimentales<a href="&#35;bib8" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib10" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; as&#237; como en estudios cl&#237;nicos en adultos<a href="&#35;bib11" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib12" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib13" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y ni&#241;os<a href="&#35;bib14" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib15" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib16" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib17" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no se dispone de experiencias que demuestren su utilidad en ni&#241;os con deterioro hemodin&#225;mico grave&#46; Por esto&#44; se decide llevar a cabo un estudio prospectivo que valore la utilidad cl&#237;nica del sistema PiCCO<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> en pacientes pedi&#225;tricos con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> establecido&#46; En concreto&#44; se registraron las complicaciones relacionadas con el dispositivo&#44; su capacidad de detectar el edema pulmonar as&#237; como la respuesta hemodin&#225;mica a la expansi&#243;n volum&#233;trica y a los f&#225;rmacos vasoactivos&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todos</span><p class="elsevierStylePara">Se dise&#241;&#243; un estudio anal&#237;tico&#44; prospectivo y multic&#233;ntrico en el &#225;mbito de la Sociedad Espa&#241;ola de Cuidados Intensivos Pedi&#225;tricos&#44; que su Comit&#233; de Estudios Multic&#233;ntricos aprob&#243;&#46; Se obtuvo consentimiento informado de los familiares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se incluy&#243; a todos los pacientes entre un mes y 18 a&#241;os de edad ingresados en cuidados intensivos que presentaran cuadro de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> de cualquier etiolog&#237;a&#46; Se defini&#243; la situaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> de acuerdo con los criterios de la Conferencia Internacional de Consenso para la Disfunci&#243;n Hemodin&#225;mica en el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico &#40;presi&#243;n sist&#243;lica&#38;&#35;60&#59;p5 o menor de 2 desviaciones est&#225;ndar para la edad&#44; necesidad de f&#225;rmacos vasoactivos para mantener &#233;sta&#44; o 2 de los siguientes&#58; acidosis&#44; lactacidemia&#44; oliguria&#44; relleno capilar enlentecido y gradiente t&#233;rmico central y perif&#233;rico&#41;<a href="&#35;bib18" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Se excluy&#243; a los cardi&#243;patas con <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> intracard&#237;aco no resuelto&#46; Se analiz&#243; a todos los pacientes pertenecientes a las unidades participantes que cumplieron los criterios de inclusi&#243;n durante los 6 meses que dur&#243; el estudio&#46; Un radi&#243;logo pedi&#225;trico ajeno al estudio realiz&#243; el diagn&#243;stico de edema pulmonar mediante informe escrito de la radiograf&#237;a simple de t&#243;rax de acuerdo con los criterios generales habituales y que van desde el aumento de densidad perihiliar hasta el patr&#243;n alveolar bilateral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los pacientes se coloc&#243; un cat&#233;ter PiCCO<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> en la arteria femoral&#46; Se utiliz&#243; en el 63&#37; de los casos el cat&#233;ter de 4 Fr y 8cm de longitud &#40;ni&#241;os de 10 a 80kg&#41; y el cat&#233;ter de 3 Fr y 7cm en el resto &#40;ni&#241;os de 3&#44;8 a 14kg&#41;&#46; El lugar del acceso vascular venoso central fue yugular &#40;60&#37;&#41;&#44; subclavia &#40;20&#37;&#41; y femoral &#40;20&#37;&#41;&#46; Se permiti&#243; utilizar tanto suero a temperatura ambiente como fr&#237;o &#40;&#38;&#35;60&#59;8&#176;C&#41; para realizar la termodiluci&#243;n&#46; El personal m&#233;dico a cargo del paciente decidi&#243; el tratamiento en cada momento sobre la base de la monitorizaci&#243;n est&#225;ndar &#40;presi&#243;n arterial invasiva&#44; presi&#243;n venosa central &#91;PVC&#93;&#44; saturaci&#243;n venosa central&#44; diferencia arteriovenosa de ox&#237;geno&#44; diuresis&#44; relleno capilar&#44; diferencia de temperatura central y perif&#233;rica&#44; estado neurol&#243;gico&#44; lactato y equilibrio acidob&#225;sico&#41;&#46; El personal de enfermer&#237;a realiz&#243; las mediciones del sistema PiCCO<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y los datos&#44; que anotaron los autores&#44; no estuvieron disponibles para el cl&#237;nico responsable del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se registraron los siguientes datos antes y despu&#233;s de las intervenciones terap&#233;uticas se&#241;aladas&#58; frecuencia card&#237;aca &#40;FC&#41;&#44; presi&#243;n arterial &#40;PA&#41;&#44; CI &#40;<span class="elsevierStyleItalic">cardiac index</span> &#8216;&#237;ndice card&#237;aco&#8217;&#41;&#44; SVI&#44; ITBI&#44; EWLI&#44; contractilidad ventricular &#40;Dp&#47;dt max&#41;&#44; SVRI y SVV &#40;<span class="elsevierStyleItalic">systolic volume variation</span> &#8216;variaci&#243;n de volumen sist&#243;lico&#8217;&#41;&#46; Se estudiaron separadamente 3 situaciones cl&#237;nicas&#58; a&#41; expansi&#243;n volum&#233;trica de al menos 10ml&#47;kg&#59; b&#41; aumento de la dosis de f&#225;rmacos vasoactivos &#40;al menos 0&#44;1&#956;g&#47;kg&#47;min de adrenalina o noradrenalina o 5&#956;g&#47;kg&#47;min de dopamina&#41;&#44; y c&#41; cambios terap&#233;uticos dirigidos a disminuir la resistencia vascular &#40;descenso de adrenalina o noradrenalina de 0&#44;1&#956;g&#47;kg&#47;min o 5&#956;g&#47;kg&#47;min de dopamina o aumento de 5&#956;g&#47;kg&#47;min de dobutamina o 1&#956;g&#47;kg&#47;min de nitroprusiato&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras su registro en una base se exportaron los datos para su an&#225;lisis estad&#237;stico mediante SPSS versi&#243;n 13&#46;0&#46; Las variables cuantitativas se expresan como mediana&#44; percentil 5 y percentil 95 seg&#250;n su distribuci&#243;n&#44; debido al peque&#241;o tama&#241;o muestral&#44; a excepci&#243;n de las termodiluciones&#44; que pueden considerarse que se aproximan a una distribuci&#243;n param&#233;trica y se describen con media e intervalo de confianza del 95&#37;&#46; Las variables cualitativas se describen como n&#250;mero absoluto o porcentaje&#46; Para el an&#225;lisis bivariado se utilizaron pruebas no param&#233;tricas &#40;test de la U de Mann-Whitney y test de Wilcoxon&#41; y correlaciones lineales rho de Spearman en el caso de comparaciones de 2 variables cuantitativas&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara">Cinco unidades participaron en el estudio&#44; con un total de 35 pacientes&#58; Hospital Bambino Gesu &#40;12 pacientes&#41;&#44; Hospital San Joan de Deu &#40;9 pacientes&#41;&#44; Hospital Cruces &#40;7 pacientes&#41;&#44; Hospital Central Asturias &#40;6 pacientes&#41; y Hospital Universitario de Santiago Compostela &#40;un paciente&#41;&#46; Se realizaron 120 termodiluciones en 35 pacientes desde noviembre de 2005 hasta abril de 2006&#46; Todos los intentos de monitorizaci&#243;n culminaron con &#233;xito y no hubo fallos del sistema&#46; La edad de los pacientes fue de 36 meses &#40;2&#44;6 a 156&#41; y su peso fue de 15 kg &#40;5&#44;8 a 72&#41;&#59; 5 pacientes pesaron menos de 10kg&#46; La etiolog&#237;a del <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> fue s&#233;ptica &#40;37&#37;&#41;&#44; cardiog&#233;nica &#40;26&#37;&#41;&#44; hipovol&#233;mica &#40;20&#37;&#41; y neurog&#233;nica &#40;17&#37;&#41;&#46; La estancia en la UCI fue de 10 d&#237;as &#40;3 a 30&#41;&#46; La tasa de mortalidad fue del 17&#37;&#44; sin hallarse diferencias en funci&#243;n de la etiolog&#237;a del <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>&#46; Los cat&#233;teres arteriales permanecieron colocados una mediana de 48 h &#40;2 a 163&#41;&#44; sin que se detectaran complicaciones derivadas de &#233;stos&#46; El volumen de suero administrado para realizar las termodiluciones fue de 6&#44;0 ml &#40;0&#44;7 a 11&#44;3&#41;&#44; y se emple&#243; suero fr&#237;o en el 53&#37; de los procedimientos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se inform&#243; la presencia de edema pulmonar en 5 casos&#46; Este grupo no present&#243; diferencias de peso o edad con el resto&#46; En estos pacientes el EWLI fue de 20 ml&#47;kg &#40;0 a 40&#41; en comparaci&#243;n con 13 ml&#47;kg &#40;13 a 28&#41; en los que no presentaron edema radiol&#243;gico &#40;p&#38;&#35;60&#59;0&#44;05&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron expansiones en 22 ocasiones en los diferentes tipos etiol&#243;gicos de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>&#44; excepto el cardiog&#233;nico&#44; mediante el empleo de 10 ml&#47;kg &#40;0 a 29&#41;&#46; Los resultados obtenidos en los par&#225;metros hemodin&#225;micos est&#225;ndar y de PiCCO<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> se muestran en la <a href="&#35;tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 1</a>&#46; En conjunto&#44; el aumento de la precarga produjo un aumento significativo de PVC&#44; PA&#44; ITBI&#44; CI&#44; SVI&#44; Dp&#47;dt max y un descenso de FC y SVV&#46; Las resistencias sist&#233;micas no se alteraron&#46; Se observ&#243; una correlaci&#243;n significativa entre el porcentaje de aumento de precarga medido mediante ITBI y el aumento del CI &#40;coeficiente de correlaci&#243;n &#91;r&#93; &#61; 0&#44;678&#59; p &#61; 0&#44;001&#41;&#46; Tal correlaci&#243;n no se obtuvo para PVC y CI &#40;r &#61; 0&#44;061&#59; p &#61; 0&#44;789&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Resultados de la expansi&#243;n volum&#233;trica &#40;n &#61; 22&#41;</p><a name="tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td></td><td>Mediana &#91;P<span class="elsevierStyleInf">5</span>-P<span class="elsevierStyleInf">95</span>&#93;</td><td>p</td></tr><tr align="left"><td>Pre-FC&#44; lpm</td><td>125 &#91;58-173&#93;</td><td>0&#44;032</td></tr><tr align="left"><td>Post-FC&#44; lpm</td><td>117 &#91;52&#44;164&#93;</td><td></td></tr><tr align="left"><td>Pre-PAM&#44; mmHg</td><td>74 &#91;53-99&#93;</td><td>0&#44;001</td></tr><tr align="left"><td>Post-PAM&#44; mmHg</td><td>87 &#91;59-112&#93;</td><td></td></tr><tr align="left"><td>Pre-PVC&#44; mmHg</td><td>5 &#91;2-9&#93;</td><td>0&#44;000</td></tr><tr align="left"><td>Post-PVC&#44; mmHg</td><td>9 &#91;7-11&#93;</td><td></td></tr><tr align="left"><td>Pre-CI&#44; l&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span></td><td>4&#44;04 &#91;2&#44;58-6&#44;25&#93;</td><td>0&#44;001</td></tr><tr align="left"><td>Post-CI&#44; l&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span></td><td>4&#44;48 &#91;2&#44;86-8&#44;71&#93;</td><td></td></tr><tr align="left"><td>Pre-SVI&#44; ml&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span></td><td>33 &#91;17-58&#93;</td><td>0&#44;001</td></tr><tr align="left"><td>Post-SVI&#44; ml&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span></td><td>40 &#91;24-73&#93;</td><td></td></tr><tr align="left"><td>Pre-DP&#47;dt max&#44; mmHg&#47;s</td><td>940 &#91;491-1&#46;489&#93;</td><td>0&#44;04</td></tr><tr align="left"><td>Post-DP&#47;dt max&#44; mmHg&#47;s</td><td>1&#46;140 &#91;590-1&#46;491&#93;</td><td></td></tr><tr align="left"><td>Pre-ITBI&#44; ml&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span></td><td>501 &#91;235-763&#93;</td><td>0&#44;001</td></tr><tr align="left"><td>Post-ITBI&#44; ml&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span></td><td>584 &#91;418-810&#93;</td><td></td></tr><tr align="left"><td>Pre-SVV&#44; &#37;</td><td>12 &#91;5-43&#93;</td><td>0&#44;012</td></tr><tr align="left"><td>Post-SVV&#44; &#37;</td><td>10 &#91;3-21&#93;</td><td></td></tr><tr align="left"><td>Pre-SVRI&#44; dyns&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span></td><td>1&#46;399 &#91;930-2&#46;623&#93;</td><td>0&#44;485</td></tr><tr align="left"><td>Post-SVRI&#44; dyns&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span></td><td>1&#46;467 &#91;1&#46;005-2&#46;224&#93;</td><td></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">CI&#58; <span class="elsevierStyleItalic">cardiac index</span> &#8216;&#237;ndice card&#237;aco&#8217;&#59; DP&#47;dt max&#58; contractilidad&#59; FC&#58; frecuencia card&#237;aca&#59; ITBI&#58; <span class="elsevierStyleItalic">intrathoracic blood volume index</span> &#8216;&#237;ndice de volumen de sangre intrator&#225;cico&#8217;&#59; P&#58; percentil&#59; PAM&#58; presi&#243;n arterial media&#59; PVC&#58; presi&#243;n venosa central&#59; SVI&#58; <span class="elsevierStyleItalic">systolic volumen index</span> &#8216;&#237;ndice de volumen sist&#243;lico&#8217;&#59; SVRI&#58; <span class="elsevierStyleItalic">systemic vascular resistance index</span> &#8216;&#237;ndice de resistencia vascular sist&#233;mica&#8217;&#59; SVV&#58; <span class="elsevierStyleItalic">systolic volume variation</span> &#8216;variaci&#243;n de volumen sist&#243;lico&#8217;&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara">En otras 13 ocasiones el objeto de la intervenci&#243;n fue incrementar el inotropismo o el tono vasomotor&#46; En tales casos&#44; la PA media aument&#243; significativamente de 74 &#40;53 a 99&#41; a 87 mmHg &#40;59 a 112&#41; &#40;p&#38;&#35;60&#59;0&#44;05&#41;&#46; Los cambios en la contractilidad &#40;Dp&#47;dt max&#41; aumentaron de 940 &#40;491 a 1&#46;489&#41; a 1&#46;140 mmHg&#47;s &#40;590 a 1&#46;491&#41; &#40;p &#61; 0&#44;11&#41; y en las resistencias &#40;SVRI&#41; de 1&#46;399 &#40;930 a 2&#46;623&#41; a 1&#46;467 dyns&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;1&#46;005 a 2&#46;224&#41; &#40;p &#61; 0&#44;06&#41;&#44; pero no alcanzaron significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las 12 ocasiones en que se cambi&#243; el tratamiento con el objeto de disminuir el tono vascular tampoco se obtuvo una variaci&#243;n significativa del SVRI &#40;de 1&#46;421 &#91;900 a 4&#46;028&#93; a 1&#46;471 dyns&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#91;688 a 2&#46;201&#93;&#41; &#40;p &#61; 0&#44;11&#41;&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> es una situaci&#243;n frecuente en los ni&#241;os cr&#237;ticamente enfermos que requiere de una gran experiencia para su abordaje&#44; as&#237; como de una monitorizaci&#243;n continua&#46; Para obtener par&#225;metros hemodin&#225;micos exactos son precisos medios invasivos&#44; como el cat&#233;ter situado en la arteria pulmonar&#46; Sin embargo&#44; su inserci&#243;n y su mantenimiento son dificultosos en ni&#241;os y pueden ocasionar serias complicaciones en este grupo de edad&#46; Por esto&#44; se precisan nuevos m&#233;todos de monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica que resulten seguros&#44; precisos y que consigan modificar favorablemente la evoluci&#243;n de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El sistema PiCCO<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> permite medir de forma intermitente el CI&#44; el volumen sist&#243;lico y los vol&#250;menes de llenado mediante la t&#233;cnica de termodiluci&#243;n de un s&#243;lo indicador de acuerdo con la ecuaci&#243;n de Stewart-Hamilton<a href="&#35;bib19" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; y permite medir de forma continua del GC mediante la utilizaci&#243;n del an&#225;lisis de la onda de pulso<a href="&#35;bib20" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib21" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> bas&#225;ndose en un algoritmo desarrollado por Wesseling et al<a href="&#35;bib22" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El dispositivo se presenta como fiable y menos invasivo&#44; lo que podr&#237;a hacerlo &#250;til en ni&#241;os e incluso lactantes&#46; En este sentido&#44; este estudio preliminar indica que la t&#233;cnica es f&#225;cil de usar y utilizable en ni&#241;os inestables&#44; incluso aqu&#233;llos en situaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#46; Es destacable el &#233;xito que alcanz&#243; en todas las ocasiones en que se intent&#243; utilizar el dispositivo y la ausencia de complicaciones en relaci&#243;n con su uso&#44; si bien el n&#250;mero de pacientes menores a 10kg es peque&#241;o&#46; Aunque se ha comunicado la posibilidad de trombosis arterial e isquemia de la extremidad de forma aislada<a href="&#35;bib23" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y en un caso en una serie de 16 pacientes<a href="&#35;bib24" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; no se ha observado tal complicaci&#243;n en los 35 pacientes monitorizados durante un per&#237;odo de incluso 10 d&#237;as&#46; Se podr&#237;a especular que es el tama&#241;o del cat&#233;ter el factor determinante&#46; Se ha usado el de 3 Fr para los lactantes de menos de 10kg y los de 4 Fr para los mayores de 14kg&#44; lo que dio la posibilidad de usar uno u otro tama&#241;o entre los lactantes de 10 y 14kg&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de la expansi&#243;n de volumen son destacables&#46; Al haberse pautado de acuerdo con los criterios cl&#225;sicos en relaci&#243;n con las PVC bajas&#44; es l&#243;gico haber obtenido un incremento tensional y un descenso de la FC seg&#250;n la ley de Frank-Starling&#46; De todas formas&#44; tambi&#233;n se demuestra c&#243;mo el incremento del ITBI se asocia al del SVI&#44; CI y la contractilidad y a una reducci&#243;n del SVV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; la significativa correlaci&#243;n entre el porcentaje de aumento del ITBI y el CI es destacable&#46; Los hallazgos coinciden con resultados obtenidos en adultos<a href="&#35;bib25" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib26" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> y en experimentaci&#243;n animal<a href="&#35;bib27" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; que indican que el ITBI es un par&#225;metro fiable para conocer el estado volum&#233;trico&#46; Schiffmann et al encontraron una correlaci&#243;n entre SVI e ITBI en 8 pacientes prematuros cr&#237;ticamente enfermos<a href="&#35;bib28" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; Ceccheti et al han se&#241;alado el valor de los par&#225;metros de precarga en ni&#241;os<a href="&#35;bib29" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib30" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En cuanto a la ausencia de correlaci&#243;n hallada para la PVC&#44; s&#243;lo fundamentar&#237;a la ya conocida inexistencia de una relaci&#243;n lineal&#44; pero no su inutilidad&#46; La eficacia de protocolos de tratamiento cl&#237;nico basados en PVC recomendar&#237;an no desbancarla antes de confirmar la superioridad de nuevas determinaciones<a href="&#35;bib31" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al valor del dispositivo para monitorizar el tono vascular sist&#233;mico&#44; el limitado n&#250;mero de pacientes no permite extraer conclusiones&#46; No obstante&#44; se cree que hay un valor cl&#237;nico en que las intervenciones destinadas a incrementar la vasopresi&#243;n se traducen en un incremento del SVRI del 18&#37; y en que los tratamientos vasodilatadores producen un descenso del SVRI del 17&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al agua extravascular pulmonar&#44; si bien se obtuvo una diferencia significativa en el EWLI entre los ni&#241;os con edema pulmonar y el resto&#44; se considera que los resultados han de valorarse con cautela debido al escaso n&#250;mero de pacientes y a su heterogenicidad&#46; En este sentido&#44; se debe recordar c&#243;mo la validez del algoritmo dise&#241;ado para obtener los valores de EWLI ha sido ya cuestionada en estudios previos<a href="&#35;bib32" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> as&#237; como sus valores de referencia pedi&#225;tricos<a href="&#35;bib33" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio presenta algunas limitaciones&#46; El reducido n&#250;mero de pacientes y de mediciones realizadas es escaso para obtener conclusiones firmes&#46; Estos pacientes no son un grupo homog&#233;neo en cuanto a edad&#44; situaci&#243;n cl&#237;nica ni tipo de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> y&#44; adem&#225;s&#44; se trataron en 5 UCI diferentes&#46; Aun as&#237;&#44; los resultados indican que merece la pena realizar nuevas investigaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; este estudio preliminar indica que el sistema PiCCO<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> puede ser &#250;til en el tratamiento de los ni&#241;os cr&#237;ticos con alteraci&#243;n hemodin&#225;mica&#46; Este dispositivo ofrece informaci&#243;n sobre par&#225;metros que s&#243;lo se podr&#237;an obtener mediante m&#233;todos invasivos m&#225;s agresivos&#46; Estos datos son coherentes con los par&#225;metros hemodin&#225;micos cl&#225;sicos y adem&#225;s aportan mayor informaci&#243;n&#46; Son necesarios ensayos cl&#237;nicos con un mayor n&#250;mero de pacientes en situaciones m&#225;s homog&#233;neas para confirmar la utilidad de esta t&#233;cnica como gu&#237;a terap&#233;utica en situaciones de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> en el ni&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Agradecimiento</p><p class="elsevierStylePara">A Agueda Azpeitia por su imprescindible colaboraci&#243;n en el an&#225;lisis estad&#237;stico de los datos&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 36 15 51
2024 Octubre 230 44 274
2024 Septiembre 227 42 269
2024 Agosto 203 68 271
2024 Julio 184 53 237
2024 Junio 137 39 176
2024 Mayo 148 55 203
2024 Abril 138 49 187
2024 Marzo 151 34 185
2024 Febrero 142 33 175
2024 Enero 150 23 173
2023 Diciembre 105 29 134
2023 Noviembre 126 37 163
2023 Octubre 147 37 184
2023 Septiembre 133 33 166
2023 Agosto 135 39 174
2023 Julio 147 41 188
2023 Junio 175 41 216
2023 Mayo 181 38 219
2023 Abril 134 21 155
2023 Marzo 190 46 236
2023 Febrero 171 31 202
2023 Enero 90 17 107
2022 Diciembre 116 34 150
2022 Noviembre 154 61 215
2022 Octubre 126 35 161
2022 Septiembre 116 33 149
2022 Agosto 160 77 237
2022 Julio 110 72 182
2022 Junio 70 42 112
2022 Mayo 95 40 135
2022 Abril 88 45 133
2022 Marzo 114 57 171
2022 Febrero 124 25 149
2022 Enero 90 48 138
2021 Diciembre 57 39 96
2021 Noviembre 101 60 161
2021 Octubre 137 84 221
2021 Septiembre 104 48 152
2021 Agosto 111 28 139
2021 Julio 92 38 130
2021 Junio 85 44 129
2021 Mayo 108 46 154
2021 Abril 312 121 433
2021 Marzo 215 49 264
2021 Febrero 141 41 182
2021 Enero 144 36 180
2020 Diciembre 135 26 161
2020 Noviembre 134 43 177
2020 Octubre 117 26 143
2020 Septiembre 99 20 119
2020 Agosto 116 17 133
2020 Julio 116 22 138
2020 Junio 149 12 161
2020 Mayo 115 18 133
2020 Abril 125 28 153
2020 Marzo 125 26 151
2020 Febrero 132 25 157
2020 Enero 97 24 121
2019 Diciembre 100 24 124
2019 Noviembre 89 9 98
2019 Octubre 101 20 121
2019 Septiembre 80 17 97
2019 Agosto 86 28 114
2019 Julio 86 24 110
2019 Junio 131 23 154
2019 Mayo 193 31 224
2019 Abril 178 46 224
2019 Marzo 96 34 130
2019 Febrero 76 21 97
2019 Enero 85 20 105
2018 Diciembre 59 25 84
2018 Noviembre 109 29 138
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2018 Julio 6 0 6
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2017 Mayo 46 18 64
2017 Abril 33 3 36
2017 Marzo 41 35 76
2017 Febrero 52 3 55
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2015 Septiembre 7 0 7
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2015 Febrero 10 0 10
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2014 Febrero 27 10 37
2014 Enero 38 12 50
2013 Diciembre 57 13 70
2013 Noviembre 39 11 50
2013 Octubre 66 18 84
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