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El presente trabajo se enmarca en esta l&#237;nea de investigaci&#243;n que ya se ha abordado anteriormente<a href="&#35;bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; especialmente en el caso de Power et al<a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el anterior trabajo de los autores del presente art&#237;culo<a href="&#35;bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> se replica la primera de las cuestiones planteadas y analizadas en el trabajo de Power et al<a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;determinar el poder predictivo de cada uno de los s&#237;ntomas diagn&#243;sticos del DSM-IV para el TDAH en las escalas de padres y de maestros en una muestra espa&#241;ola&#41;&#59; sin embargo&#44; en el trabajo de Power se planteaban otras 2 cuestiones&#58; &#191;qu&#233; combinaci&#243;n de &#237;tems es la &#243;ptima para establecer un diagn&#243;stico a partir de los datos de cada informador&#63; y &#191;qu&#233; m&#233;todo de combinaci&#243;n de &#237;tems es el mejor para predecir un diagn&#243;stico de TDAH&#63; El objetivo del presente trabajo se enmarca en ofrecer datos en relaci&#243;n con la primera de estas 2 cuestiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hip&#243;tesis de partida fue que no todas las combinaciones de &#237;tems ten&#237;an el mismo valor predictivo&#44; y que algunas eran mejores a la hora de establecer o descartar un diagn&#243;stico de TDAH&#46; Tambi&#233;n es posible que estas combinaciones var&#237;en en funci&#243;n de la evaluaci&#243;n de padres y maestros&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todos</span><p class="elsevierStylePara">La muestra del presente trabajo deriva de un estudio poblacional prospectivo en la isla de Mallorca<a href="&#35;bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En total&#44; se evalu&#243; a 1&#46;509 ni&#241;os y ni&#241;as a trav&#233;s de un muestreo estratificado y poliet&#225;pico en una proporci&#243;n 1&#58;27&#46; La muestra de ni&#241;os&#44; uniforme tanto en edad como en g&#233;nero&#44; se evalu&#243; con las ADHD RS &#40;Attention Deficit Hyperactivity Disorder Rating Scales&#41; -IV de DuPaul para maestros y padres<a href="&#35;bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> para determinar la prevalencia del TDAH en la isla&#46; En esta escala&#44; cada &#237;tem es coincidente con los criterios o s&#237;ntomas diagn&#243;sticos del DSM-IV y todos se punt&#250;an de 0 a 3&#58; a mayor puntuaci&#243;n&#44; mayores pruebas de problemas&#46; La sospecha de TDAH se estableci&#243; a partir de puntuaciones superiores al percentil &#40;P&#41; 90&#44; en la baremaci&#243;n original de la escala&#44; en las subescalas de inatenci&#243;n e hiperactividad-impulsividad&#44; tanto para padres como para maestros&#46; La tasa global de prevalencia del TDAH combinado fue del 4&#44;6&#37;&#44; y el hecho de que los baremos de la escala est&#233;n ajustados por edad y sexo sin duda favoreci&#243; a que no se detectaran diferencias en estas variables&#46; No obstante&#44; los cambios en las clasificaciones diagn&#243;sticas&#44; as&#237; como el empleo de unos u otros criterios diagn&#243;sticos influir&#225;n notablemente en las tasas resultantes de los estudios epidemiol&#243;gicos<a href="&#35;bib8" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib10" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este trabajo&#44; y de modo similar a los trabajos anteriores ya citados<a href="&#35;bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; se estudiaron las puntuaciones que proporcionaron tanto los padres como los maestros en la escala de inatenci&#243;n&#44; de forma separada a las que otorgaron ambos evaluadores en la escala de hiperactividad-impulsividad&#46; Para determinar el grado seg&#250;n el que una conducta habr&#237;a de darse para que se la considere s&#237;ntoma de un TDAH&#44; se consideraron como &#237;tems significativos &#40;positivos&#41; todos aquellos que hubieran recibido &#40;de los diferentes evaluadores&#41; una puntuaci&#243;n de 2 o superior&#46; Por tanto&#44; items negativos son aqu&#233;llos con una puntuaci&#243;n igual o inferior a 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El siguiente paso fue calcular el poder predictivo total o valor predictivo total corregido &#40;cTPV&#41; mediante el &#237;ndice de congruencia kappa<a href="&#35;bib11" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> de cada uno de los s&#237;ntomas &#40;tanto para cada subescala como para cada tipo de evaluador&#41;&#46; De este modo&#44; se obtuvo un <span class="elsevierStyleItalic">ranking</span> de los s&#237;ntomas &#40;o &#237;tems&#41;&#44; en funci&#243;n de la proporci&#243;n de casos de sospecha de TDAH que eran capaces de detectar correctamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n se procedi&#243; a establecer diferentes combinaciones de &#237;tems&#44; de forma progresiva dentro de cada subtipo&#44; en el orden en que &#233;stos hab&#237;an sido capaces de detectar el trastorno&#44; con el fin de conocer cu&#225;les de estas combinaciones eran las m&#225;s importantes y mejores predictoras de un TDAH&#44; y cu&#225;les eran mejores para establecer el descarte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para determinar el n&#250;mero &#243;ptimo de s&#237;ntomas de inatenci&#243;n de cada evaluador&#44; primero se estudi&#243; la capacidad predictiva del &#237;tem con cTPV m&#225;s elevado&#46; Posteriormente&#44; se examin&#243; la capacidad diagn&#243;stica de los 2 &#237;tems con mayor cTPV&#46; A continuaci&#243;n&#44; la capacidad de los 3 &#237;tems de mayor cTPV&#44; y as&#237; sucesivamente hasta incluir a todos&#46; Seguidamente&#44; se repiti&#243; el proceso con los &#237;tems de hiperactividad-impulsividad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con el enfoque de Power<a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib12" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; para estudiar la capacidad predictiva de los &#237;tems se utilizaron los siguientes indicadores para cada combinaci&#243;n de &#237;tems&#58; la sensibilidad&#44; la especificidad&#44; el poder predictivo positivo &#40;PPP&#44; y el mismo valor corregido por kappa &#91;cPPP&#93;&#41; y el poder predictivo negativo &#40;NPP&#44; y el mismo valor corregido por kappa &#91;cNPP&#93;&#41;&#46; Como criterios de inclusi&#243;n &#40;es decir&#44; detecci&#243;n de sospecha de TDAH&#41; se establecieron los siguientes puntos de corte&#58; sensibilidad de 0&#44;50 o superior y cPPP de 0&#44;65 o superior&#46; Los criterios de exclusi&#243;n &#40;es decir&#44; capacidad de rechazar sospecha de TDAH&#41; fueron los siguientes&#58; especificidad igual o superior a 0&#44;50 y cNPP superior o igual a 0&#44;65&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara">En la <a href="&#35;tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 1</a> se presenta el <span class="elsevierStyleItalic">ranking</span> de los &#237;tems o criterios diagn&#243;sticos en funci&#243;n de la proporci&#243;n de casos de sospecha de TDAH que han sido capaces de detectar correctamente&#59; es decir&#44; en funci&#243;n de los valores de cTPV&#46; En la subescala de inatenci&#243;n&#44; para los padres&#44; destacan los &#237;tems 4&#44; 5 y 2 &#40;todos por encima del 0&#44;30&#41;&#46; En el caso de los maestros&#44; s&#243;lo el &#237;tem 7 est&#225; por encima del 0&#44;30&#44; y los siguientes &#237;tems son el 3&#44; el 4 y el 5&#46; En la subescala de hiperactividad-impulsividad tanto para los padres como para los maestros&#44; los primeros &#237;tems son el 4&#44; el 2 y el 3&#46; En el caso de los padres ninguno est&#225; por encima del 0&#44;30 y&#44; en el caso de los maestros&#44; s&#243;lo el &#237;tem 4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Valores del poder predictivo total corregido para <span class="elsevierStyleItalic">ranking</span> de padres y maestros de los &#237;tems de trastorno por d&#233;ficit de atenci&#243;n e hiperactividad</p><a name="tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td>&#205;tems</td><td>Padres</td><td>Maestros</td></tr><tr align="left"><td>IN-1&#58; no logra prestar atenci&#243;n&#8230;</td><td>0&#44;28</td><td>0&#44;21</td></tr><tr align="left"><td>IN-2&#58; tiene dificultad para mantener su atenci&#243;n&#8230;</td><td>0&#44;30</td><td>0&#44;24</td></tr><tr align="left"><td>IN-3&#58; no parece escuchar&#8230;</td><td>0&#44;28</td><td>0&#44;28</td></tr><tr align="left"><td>IN-4&#58; no sigue instrucciones&#8230;</td><td>0&#44;41</td><td>0&#44;28</td></tr><tr align="left"><td>IN-5&#58; tiene dificultad para organizar&#8230;&#46;</td><td>0&#44;40</td><td>0&#44;28</td></tr><tr align="left"><td>IN-6&#58; evita tareas de esfuerzo mental&#8230;</td><td>0&#44;28</td><td>0&#44;26</td></tr><tr align="left"><td>IN-7&#58; pierde cosas necesarias&#8230;</td><td>0&#44;29</td><td>0&#44;31</td></tr><tr align="left"><td>IN-8&#58; se distrae f&#225;cilmente&#8230;</td><td>0&#44;16</td><td>0&#44;18</td></tr><tr align="left"><td>IN-9&#58; es olvidadizo de las actividades diarias&#8230;</td><td>0&#44;28</td><td>0&#44;25</td></tr><tr align="left"><td></td></tr><tr align="left"><td>HI-1&#58; mueve manos o pies constantemente&#8230;</td><td>0&#44;11</td><td>0&#44;21</td></tr><tr align="left"><td>HI-2&#58; no permanece sentado en el aula&#8230;</td><td>0&#44;25</td><td>0&#44;24</td></tr><tr align="left"><td>HI-3&#58; corre o se encarama de manera excesiva&#8230;</td><td>0&#44;24</td><td>0&#44;29</td></tr><tr align="left"><td>HI-4&#58; dificultad para jugar tranquilamente&#8230;</td><td>0&#44;29</td><td>0&#44;31</td></tr><tr align="left"><td>HI-5&#58; est&#225; siempre &#171;en marcha&#187;&#8230;</td><td>0&#44;11</td><td>0&#44;21</td></tr><tr align="left"><td>HI-6&#58; habla excesivamente&#8230;</td><td>0&#44;10</td><td>0&#44;14</td></tr><tr align="left"><td>HI-7&#58; responde impulsivamente&#8230;</td><td>0&#44;19</td><td>0&#44;24</td></tr><tr align="left"><td>HI-8&#58; no puede esperar turno&#8230;</td><td>0&#44;23</td><td>0&#44;28</td></tr><tr align="left"><td>HI-9&#58; interrumpe o se entromete&#8230;</td><td>0&#44;22</td><td>0&#44;23</td></tr></table><p class="elsevierStylePara">HI&#58; subescala de hiperactividad-impulsividad&#59; IN&#58; subescala de inatenci&#243;n&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n&#44; se aplic&#243; el procedimiento descrito anteriormente para valorar la capacidad predictiva de las distintas combinaciones de &#237;tems para detectar y descartar la sospecha de TDAH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de la valoraci&#243;n de los padres en la escala de inatenci&#243;n &#40;<a href="&#35;tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 2</a>&#41;&#44; el uso de un solo &#237;tem &#40;el 4&#41; &#40;&#171;<span class="elsevierStyleItalic">no sigue instrucciones de principio a fin y no termina el trabajo asignado</span>&#187;&#41; puede resultar suficiente para descartar la presencia de sospecha de TDAH&#44; seg&#250;n los criterios de exclusi&#243;n establecidos&#46; As&#237; pues&#44; la probabilidad de que del grupo de &#171;normales&#187; un ni&#241;o cualquiera d&#233; negativo en este &#237;tem es del 68&#37; &#40;con el control de los posibles efectos del azar&#41;&#46; Por otra parte&#44; la probabilidad de no presentar el trastorno cuando el &#237;tem es negativo llega al 94&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Estimaciones de utilidad de los s&#237;ntomas para diagnosticar y descartar un trastorno por d&#233;ficit de atenci&#243;n e hiperactividad&#44; mediante el empleo de los s&#237;ntomas de inatenci&#243;n mejor predictores</p><a name="tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td>N&#250;mero del &#237;tem</td><td>Tasa base</td><td>Sensibilidad</td><td>Especificidad</td><td>PPP</td><td>cPPP</td><td>NPP</td><td>cNPP</td></tr><tr align="left"><td>Puntuaciones padres</td></tr><tr align="left"><td>un solo &#237;tem</td><td>0&#44;08</td><td>0&#44;70</td><td>0&#44;94</td><td>0&#44;32</td><td>0&#44;29</td><td>0&#44;99</td><td>0&#44;68</td></tr><tr align="left"><td>2 &#237;tems</td><td>0&#44;05</td><td>0&#44;63</td><td>0&#44;97</td><td>0&#44;48</td><td>0&#44;46</td><td>0&#44;99</td><td>0&#44;61</td></tr><tr align="left"><td>3 &#237;tems</td><td>0&#44;02</td><td>0&#44;35</td><td>0&#44;99</td><td>0&#44;51</td><td>0&#44;50</td><td>0&#44;98</td><td>0&#44;34</td></tr><tr align="left"><td>4 &#237;tems</td><td>0&#44;02</td><td>0&#44;31</td><td>0&#44;99</td><td>0&#44;65</td><td>0&#44;64</td><td>0&#44;98</td><td>0&#44;30</td></tr><tr align="left"><td>5 &#237;tems</td><td>0&#44;02</td><td>0&#44;28</td><td>0&#44;99</td><td>0&#44;65</td><td>0&#44;64</td><td>0&#44;97</td><td>0&#44;27</td></tr><tr align="left"><td>6 &#237;tems</td><td>0&#44;01</td><td>0&#44;19</td><td>0&#44;99</td><td>0&#44;63</td><td>0&#44;61</td><td>0&#44;97</td><td>0&#44;18</td></tr><tr align="left"><td></td></tr><tr align="left"><td>Puntuaciones maestro</td></tr><tr align="left"><td>un solo &#237;tem</td><td>0&#44;10</td><td>0&#44;65</td><td>0&#44;92</td><td>0&#44;24</td><td>0&#44;21</td><td>0&#44;99</td><td>0&#44;61</td></tr><tr align="left"><td>2 &#237;tems</td><td>0&#44;05</td><td>0&#44;44</td><td>0&#44;97</td><td>0&#44;32</td><td>0&#44;30</td><td>0&#44;98</td><td>0&#44;42</td></tr><tr align="left"><td>3 &#237;tems</td><td>0&#44;04</td><td>0&#44;39</td><td>0&#44;98</td><td>0&#44;38</td><td>0&#44;35</td><td>0&#44;98</td><td>0&#44;37</td></tr><tr align="left"><td>4 &#237;tems</td><td>0&#44;03</td><td>0&#44;35</td><td>0&#44;98</td><td>0&#44;38</td><td>0&#44;36</td><td>0&#44;98</td><td>0&#44;33</td></tr><tr align="left"><td>5 &#237;tems</td><td>0&#44;03</td><td>0&#44;31</td><td>0&#44;98</td><td>0&#44;39</td><td>0&#44;36</td><td>0&#44;97</td><td>0&#44;29</td></tr><tr align="left"><td>6 &#237;tems</td><td>0&#44;03</td><td>0&#44;26</td><td>0&#44;98</td><td>0&#44;34</td><td>0&#44;32</td><td>0&#44;97</td><td>0&#44;24</td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Los &#237;tems fueron combinados progresivamente en el orden en que eran capaces de detectar un trastorno por d&#233;ficit de atenci&#243;n e hiperactividad de forma precisa &#40;seg&#250;n el &#237;ndice kappa&#41;&#46;<br></br>cNPP&#58; poder predictivo negativo corregido&#59; cPPP&#58; poder predictivo positivo corregido&#59; NPP&#58; poder predictivo negativo&#59; PPP&#58; poder predictivo positivo&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara">Por el contrario&#44; para establecer la sospecha de TDAH no hubo ninguna combinaci&#243;n que superara los criterios de inclusi&#243;n establecidos&#46; La m&#225;s elevada fue la combinaci&#243;n conjunta de los 2 &#237;tems&#58; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">no sigue instrucciones de principio a fin y no termina el trabajo asignado</span>&#187; y &#171;<span class="elsevierStyleItalic">tiene dificultad para organizar las tareas y las actividades que debe llevar a cabo</span>&#187;&#46; La probabilidad de que&#44; al resultar significativos estos 2 &#237;tems&#44; un sujeto presente sospecha de TDAH es del 46&#37; &#40;previamente se controlaron los factores provocados por el azar&#41;&#46; Por otro lado&#44; la probabilidad de que un ni&#241;o cualquiera perteneciente al grupo de sospechosos de presentar un TDAH haya obtenido puntuaciones significativas en ambos &#237;tems en la valoraci&#243;n parental es del 63&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la evaluaci&#243;n del maestro en la escala de inatenci&#243;n&#44; tambi&#233;n mediante un &#250;nico &#237;tem significativo&#44; el 7 &#40;&#171;<span class="elsevierStyleItalic">pierde cosas que son necesarias para llevar a cabo tareas o actividades</span>&#187;&#41;&#44; puede cumplirse el descarte&#46; La probabilidad de que del grupo de &#171;normales&#187; un ni&#241;o cualquiera d&#233; negativo en este &#237;tem es del 61&#37; &#40;con el control de factores de azar&#41;&#46; Por otro lado&#44; la probabilidad de no presentar sospecha de trastorno cuando se ha dado negativo en el &#237;tem es del 92&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A la hora de establecer el diagn&#243;stico&#44; tampoco hubo ning&#250;n valor de cPPP que se aproximase siquiera al grado habitualmente considerado como aceptable &#40;0&#44;40&#41;&#46; De nuevo&#44; &#250;nicamente el &#237;tem 7 de inatenci&#243;n &#40;&#171;<span class="elsevierStyleItalic">pierde cosas que son necesarias para llevar a cabo tareas o actividades</span>&#187;&#41; super&#243; claramente el punto de corte de 0&#44;50 propuesto para la sensibilidad&#46; Por tanto&#44; la probabilidad de que un ni&#241;o que pertenece al grupo de sospecha de TDAH obtenga la significaci&#243;n en este &#237;tem es del 65&#37;&#46; Sin embargo&#44; la probabilidad de que se tenga sospecha de TDAH en un ni&#241;o con un resultado positivo en el mismo &#237;tem s&#243;lo es del 21&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al analizar la escala de hiperactividad-impulsividad que evaluaron los padres &#40;<a href="&#35;tbl3" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 3</a>&#41; en relaci&#243;n con el descarte&#44; se pudo apreciar que la probabilidad de que un ni&#241;o reciba una valoraci&#243;n no significativa del &#237;tem 4 &#40;&#171;<span class="elsevierStyleItalic">tiene dificultades para jugar tranquilamente o para llevar a cabo actividades en su tiempo libre de manera calmada</span>&#187;&#41;&#44; si se sabe que forma parte del grupo que no presenta sospecha de TDAH&#44; es del 99&#37;&#46; Pero&#44; por el contrario&#44; la probabilidad de que un ni&#241;o cualquiera d&#233; negativo en este &#237;tem y no presente sospecha de TDAH es de s&#243;lo el 31&#37; &#40;con control de los efectos del azar&#41;&#46; Por otro lado&#44; a la hora de establecer la sospecha de diagn&#243;stico pr&#225;cticamente ninguna combinaci&#243;n fue lo bastante fiable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Estimaciones de utilidad de los s&#237;ntomas para diagnosticar y descartar un trastorno por d&#233;ficit de atenci&#243;n e hiperactividad&#44; mediante el empleo de los s&#237;ntomas de hiperactividad-impulsividad mejor predictores</p><a name="tbl3" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td>N&#250;mero del &#237;tem</td><td>Tasa base</td><td>Sensibilidad</td><td>Especificidad</td><td>PPP</td><td>cPPP</td><td>NPP</td><td>cNPP</td></tr><tr align="left"><td>Puntuaciones padres</td></tr><tr align="left"><td>un solo &#237;tem</td><td>0&#44;04</td><td>0&#44;33</td><td>0&#44;97</td><td>0&#44;31</td><td>0&#44;28</td><td>0&#44;98</td><td>0&#44;31</td></tr><tr align="left"><td>2 &#237;tems</td><td>0&#44;02</td><td>0&#44;26</td><td>0&#44;99</td><td>0&#44;42</td><td>0&#44;40</td><td>0&#44;97</td><td>0&#44;24</td></tr><tr align="left"><td>3 &#237;tems</td><td>0&#44;01</td><td>0&#44;19</td><td>0&#44;99</td><td>0&#44;48</td><td>0&#44;46</td><td>0&#44;97</td><td>0&#44;17</td></tr><tr align="left"><td>4 &#237;tems</td><td>0&#44;01</td><td>0&#44;15</td><td>0&#44;99</td><td>0&#44;47</td><td>0&#44;45</td><td>0&#44;97</td><td>0&#44;14</td></tr><tr align="left"><td>5 &#237;tems</td><td>0&#44;01</td><td>0&#44;11</td><td>0&#44;99</td><td>0&#44;46</td><td>0&#44;44</td><td>0&#44;97</td><td>0&#44;10</td></tr><tr align="left"><td>6 &#237;tems</td><td>0&#44;01</td><td>0&#44;15</td><td>0&#44;99</td><td>0&#44;47</td><td>0&#44;45</td><td>0&#44;97</td><td>0&#44;14</td></tr><tr align="left"><td></td></tr><tr align="left"><td>Puntuaciones maestro</td></tr><tr align="left"><td>un solo &#237;tem</td><td>0&#44;07</td><td>0&#44;50</td><td>0&#44;95</td><td>0&#44;26</td><td>0&#44;23</td><td>0&#44;98</td><td>0&#44;46</td></tr><tr align="left"><td>2 &#237;tems</td><td>0&#44;04</td><td>0&#44;37</td><td>0&#44;97</td><td>0&#44;35</td><td>0&#44;33</td><td>0&#44;98</td><td>0&#44;35</td></tr><tr align="left"><td>3 &#237;tems</td><td>0&#44;03</td><td>0&#44;35</td><td>0&#44;98</td><td>0&#44;39</td><td>0&#44;37</td><td>0&#44;98</td><td>0&#44;33</td></tr><tr align="left"><td>4 &#237;tems</td><td>0&#44;03</td><td>0&#44;31</td><td>0&#44;98</td><td>0&#44;38</td><td>0&#44;35</td><td>0&#44;97</td><td>0&#44;29</td></tr><tr align="left"><td>5 &#237;tems</td><td>0&#44;03</td><td>0&#44;30</td><td>0&#44;98</td><td>0&#44;37</td><td>0&#44;35</td><td>0&#44;97</td><td>0&#44;28</td></tr><tr align="left"><td>6 &#237;tems</td><td>0&#44;03</td><td>0&#44;26</td><td>0&#44;98</td><td>0&#44;35</td><td>0&#44;33</td><td>0&#44;97</td><td>0&#44;24</td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Los &#237;tems fueron combinados progresivamente en el orden en que eran capaces de detectar un trastorno por d&#233;ficit de atenci&#243;n e hiperactividad de forma precisa &#40;seg&#250;n el &#237;ndice kappa&#41;&#46;<br></br>cNPP&#58; poder predictivo negativo corregido&#59; cPPP&#58; poder predictivo positivo corregido&#59; NPP&#58; poder predictivo negativo&#59; PPP&#58; poder predictivo positivo&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara">En el caso de la escala de hiperactividad-impulsividad que evaluaron los maestros&#44; el mismo &#237;tem 4 podr&#237;a considerarse suficiente para descartar un TDAH&#46; La probabilidad de que un ni&#241;o del grupo sin sospecha de TDAH obtenga en ese &#237;tem una puntuaci&#243;n negativa es del 95&#37;&#46; No obstante&#44; la probabilidad de que un ni&#241;o cualquiera con una puntuaci&#243;n negativa en este &#237;tem no presente sospecha de TDAH es de&#44; tan s&#243;lo&#44; el 46&#37; &#40;con control de los factores de azar&#41;&#46; En la sospecha de presencia del trastorno sucedi&#243; lo mismo que para los padres&#58; ninguna combinaci&#243;n de &#237;tems fue lo suficientemente fiable como para poder establecer sospechas de TDAH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al observar el cNPP y el cPPP&#44; ambos se mantuvieron &#40;en todos los casos&#41; por debajo del 0&#44;50&#59; es decir&#44; lejos de los valores exigidos&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara">El grado predictivo de los criterios diagn&#243;sticos del TDAH aplicados en el DSM-IV y transformados en &#237;tems de escalas para maestros y padres no es el mismo&#46; Luego&#44; en principio&#44; es evidente que la l&#237;nea de trabajo que intenta complementar el m&#233;todo polit&#233;tico propio del DSM-IV tiene inter&#233;s&#46; Para empezar&#44; se destacar&#225;n algunas conclusiones generales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar&#44; hay una tendencia muy acusada a que los an&#225;lisis de las combinaciones de &#237;tems &#40;tanto para maestros como para padres y tanto para la subescala de inatenci&#243;n como para la de hiperactividad-impulsividad&#41; den puntuaciones mucho m&#225;s altas en especificidad &#40;o NPP&#41; que en sensibilidad &#40;o PPP&#41;&#46; Por tanto&#44; la primera conclusi&#243;n es que las combinaciones de &#237;tems &#40;sean cuales sean&#41; son m&#225;s robustas al detectar la proporci&#243;n de sujetos &#171;normales&#187; que la de sujetos &#171;cl&#237;nicos&#187; o&#44; en otras palabras&#44; la probabilidad de obtener falsos positivos es baja&#44; pero no as&#237; la de obtener falsos negativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En segundo lugar&#44; los puntos de corte&#44; tanto para &#171;inclusi&#243;n&#187; como para &#171;exclusi&#243;n&#187;&#44; se han producido s&#243;lo en determinados valores &#40;probablemente&#44; como efecto de trabajar con tasas base muy bajas&#59; v&#233;ase m&#225;s adelante en las limitaciones una ampliaci&#243;n de esta cuesti&#243;n&#41; y de manera muy variable&#46; Por ejemplo&#44; todas las combinaciones de &#237;tems han presentado una especificidad extrema&#44; pero s&#243;lo en 4 combinaciones se ha igualado o superado el 0&#44;50 en sensibilidad &#40;3 para la escala de inatenci&#243;n y una para la escala de hiperactividad-impulsividad&#41;&#46; En los valores cPPP no se ha llegado al 0&#44;65 en ninguna combinaci&#243;n y en los valores cNPP s&#243;lo en una de inatenci&#243;n &#40;aunque en los 2 indicadores ha habido hasta 6 combinaciones superiores al 0&#44;60&#44; que tambi&#233;n ser&#237;a un valor todav&#237;a respetable&#41;&#46; Por tanto&#44; los datos refuerzan la idea ya expuesta de mayor capacidad de detecci&#243;n de verdaderos negativos&#46; Por otra parte&#44; la tendencia general &#40;al menos en el presente trabajo&#44; en el que se detectaba sospecha de TDAH combinado a trav&#233;s del P90 de las subescalas de inatenci&#243;n e hiperactividad-impulsividad&#41; es que las combinaciones en los &#237;tems de inatenci&#243;n tienen algo m&#225;s de valor predictivo que en los &#237;tems de hiperactividad-impulsividad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En tercer lugar&#44; y en relaci&#243;n con los valores promedio de todas las combinaciones&#44; puede decirse que la sensibilidad es algo mayor en los maestros que en los padres &#40;especialmente cuando punt&#250;an en la escala de hiperactividad-impulsividad&#41;&#59; luego&#44; los primeros son algo m&#225;s fiables al detectar &#171;verdaderos positivos&#187;&#46; En cambio&#44; pr&#225;cticamente no habr&#237;a diferencias entre los 2 tipos de evaluadores en especificidad&#46; La tendencia&#44; como suele ser normal en estos casos&#44; se invierte en el caso del cPPP&#59; ahora son los padres quienes presentan valores m&#225;s altos y&#44; por tanto&#44; la probabilidad de presentar el trastorno ser&#237;a m&#225;s alta si diera positivo en padres que si diera en maestros &#40;en t&#233;rminos promedio&#41;&#46; En el cNPP s&#243;lo hay diferencias en hiperactividad-impulsividad&#44; y el valor promedio de los maestros es superior al de los padres&#46; Por tanto&#44; la probabilidad de no presentar el trastorno ser&#237;a te&#243;ricamente m&#225;s alta si diera negativo en las combinaciones de estos &#237;tems en la evaluaci&#243;n de los maestros&#44; que en la de los padres&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al adentrarse ya m&#225;s espec&#237;ficamente en el objetivo principal del presente trabajo&#44; lo que tambi&#233;n parece evidente es que las combinaciones de &#237;tems no tienen el mismo valor predictivo a la hora de proponer la sospecha-descarte de TDAH&#44; como se hab&#237;a hipotetizado&#46; Por tanto&#44; el uso de la combinaci&#243;n azarosa del DSM-IV es&#44; como m&#237;nimo&#44; discutible&#46; Por ejemplo&#44; en el caso de la escala de inatenci&#243;n&#44; los &#237;tems 4 y 5 para padres y el &#237;tem 7 para los maestros tienen una capacidad predictiva &#40;tanto de detecci&#243;n como de descarte&#41; bastante superior a los dem&#225;s &#237;tems&#46; En el caso de la escala de hiperactividad-impulsividad es m&#225;s dif&#237;cil se&#241;alar combinaciones concretas porque los valores generales son m&#225;s bajos&#44; pero&#44; especialmente el &#237;tem 4&#44; en el caso de los maestros y tambi&#233;n &#40;aunque en menor medida&#41; en el caso de los padres&#44; ofrece grados de sensibilidad y de cNPP m&#225;s altos que cualquier otra combinaci&#243;n&#44; y de forma relativa frente a las otras combinaciones de 2 o m&#225;s &#237;tems&#59; tambi&#233;n sus especificidades y valores cPPP son m&#225;s destacables&#46; Por tanto&#44; a la luz de los datos presentados&#44; &#191;qu&#233; &#237;tem o combinaci&#243;n de &#237;tems es la m&#225;s fiable en la detecci&#243;n-descarte de TDAH&#63; Pues los &#237;tems 4 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">no sigue instrucciones</span>&#8230;&#41; y 5 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">tiene dificultades para organizarse</span>&#8230;&#41; de inatenci&#243;n de padres&#44; el 7 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">pierde cosas necesarias</span>&#8230;&#41; en inatenci&#243;n de maestros&#44; y el &#237;tem 4 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">dificultad para jugar tranquilamente</span>&#8230;&#41; especialmente en maestros&#44; pero tambi&#233;n en padres&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; nuestros datos presentan algunas limitaciones que hay que tener presentes para futuros estudios y&#44; por otra parte&#44; las propias caracter&#237;sticas del TDAH tambi&#233;n aconsejan no perder de vista algunas consideraciones posteriores&#46; En cuanto a las limitaciones&#44; b&#225;sicamente se destacan 2&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los principales problemas con los que cuenta este estudio a la hora de establecer una comparaci&#243;n con el estudio de Power et al es la tasa base&#44; es decir&#44; el porcentaje de ni&#241;os del total de la muestra que puntu&#243; positivo en el &#237;tem o conjunto de &#237;tems&#44; tuvieran o no TDAH&#46; Las diferencias encontradas entre ambos trabajos en este aspecto son debidas a que la muestra empleada en el actual art&#237;culo reun&#237;a tanto a sujetos con problemas de conducta o aprendizaje como a controles&#44; para reflejar las variaciones del TDAH en la poblaci&#243;n general escolar&#44; y evitar los posibles sesgos que pudieran producirse en escenarios cl&#237;nicos&#44; como ya hicieron otros investigadores en el pasado<a href="&#35;bib13" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib14" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En cambio&#44; en la investigaci&#243;n que llevaron a cabo Power et al&#44; &#250;nicamente se trat&#243; con sujetos que se refirieron por problemas de conducta o aprendizaje&#44; por lo que no es de extra&#241;ar que se encuentren puntuaciones m&#225;s elevadas en el segundo caso&#44; a la hora de predecir un diagn&#243;stico de TDAH&#46; No obstante&#44; aunque numerosas investigaciones han apoyado la fiabilidad y validez de la ADHD RS-IV para la evaluaci&#243;n de los s&#237;ntomas de inatenci&#243;n e hiperactividad-impulsividad<a href="&#35;bib15" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib16" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; en 1984 Bergman y Pantell<a href="&#35;bib17" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> se dieron cuenta de que&#44; en el caso de trastornos con una baja prevalencia&#44; incluso las escalas de evaluaci&#243;n conductual con una excelente sensibilidad y especificidad podr&#237;an tener un valor cuestionable al usarse en la poblaci&#243;n general&#46; Esto es debido a que la sensibilidad y la especificidad consideran &#250;nicamente la tasa de diagn&#243;sticos correctos&#46; Este dato indica que se requieren futuros estudios que empleen muestras con una tasa base m&#225;s elevada&#44; que permita analizar la escala de forma m&#225;s adecuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La segunda de las limitaciones para tener en cuenta en relaci&#243;n con el presente estudio&#44; y que se pretende solventar de cara a futuros trabajos&#44; es el hecho de haber empleado las escalas ADHD de DuPaul tanto para la selecci&#243;n de la muestra cl&#237;nica&#44; como para el an&#225;lisis posterior de los &#237;tems&#46; A pesar de que la puntuaci&#243;n de corte requerida en todas las escalas y para todos los evaluadores fue alta &#40;P90&#41; de cara a descartar participantes dudosos las decisiones sobre la presencia o ausencia de un TDAH se basaron en el consenso de la informaci&#243;n provista por padres y maestros<a href="&#35;bib18" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Por tanto&#44; ser&#237;a conveniente establecer el diagn&#243;stico de TDAH mediante una v&#237;a distinta y emplear la escala DuPaul en el an&#225;lisis posterior de los &#237;tems para comprobar c&#243;mo se comporta &#233;sta realmente y&#44; de esta forma&#44; evitar posibles sesgos en los resultados de la investigaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; y en relaci&#243;n con las consideraciones que antes mencion&#225;bamos&#44; hay que decir que una fortaleza de este estudio es que la muestra de sujetos fue uniforme&#44; lo que la convierte en representativa de una poblaci&#243;n diversa de estudiantes&#44; ya que investigaciones anteriores han mostrado importantes diferencias entre ni&#241;os y ni&#241;as con respecto a los s&#237;ntomas del TDAH<a href="&#35;bib19" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib20" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Que no se apreciaran diferencias significativas por razones de sexo&#44; curso o zona conduce a cierto optimismo en la aplicaci&#243;n de los criterios diagn&#243;sticos a trav&#233;s de los sexos y las distintas edades&#44; aunque es evidente que podr&#237;a resultar necesario llevar a cabo an&#225;lisis m&#225;s minuciosos que pudieran servir para detectar diferencias de desarrollo en la aplicabilidad de los criterios diagn&#243;sticos&#46; En este caso&#44; s&#243;lo se ha abarcado el per&#237;odo entre los 6 y los 12 a&#241;os&#46; Por otra parte&#44; no hay que perder de vista que las escalas de evaluaci&#243;n bien desarrolladas simplifican y estandarizan los datos&#44; pero no son suficientes para emitir un diagn&#243;stico<a href="&#35;bib21" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Por esto&#44; un diagn&#243;stico preciso de TDAH requiere un enfoque multim&#233;todo que incluya la obtenci&#243;n de informaci&#243;n en diferentes contextos de todos los informadores significativos relacionados con el sujeto<a href="&#35;bib22" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; que permita tener una visi&#243;n global de la problem&#225;tica del ni&#241;o&#46; Aunque los resultados de las escalas de evaluaci&#243;n son elementos potencialmente valiosos del proceso de evaluaci&#243;n&#44; y las gu&#237;as recomiendan encarecidamente el empleo de este tipo de escalas de banda estrecha espec&#237;ficas del TDAH<a href="&#35;bib23" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib24" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; no pueden confundirse sus resultados con un diagn&#243;stico definitivo de TDAH&#44; y deben administrarse tambi&#233;n entrevistas diagn&#243;sticas estructuradas&#44; historias cl&#237;nicas&#44; registros&#44; observaciones&#44; medidas de laboratorio<a href="&#35;bib25" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib26" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib27" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib28" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib29" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib30" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; etc&#46; Posteriormente&#44; es necesario integrar la informaci&#243;n en un proceso que a&#250;n no est&#225; del todo claro<a href="&#35;bib31" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; el presente estudio muestra el valor y las limitaciones del empleo de las escalas en la evaluaci&#243;n diagn&#243;stica del TDAH&#46; Muchas escalas de evaluaci&#243;n se usan diariamente en el diagn&#243;stico del TDAH&#44; pero raramente estos instrumentos se han analizado para determinar su utilidad en el diagn&#243;stico del TDAH&#46; Es imprescindible&#44; ante todo&#44; saber c&#243;mo utilizarlas&#44; y a&#250;n se conoce muy poco acerca de su utilidad para tomar decisiones diagn&#243;sticas<a href="&#35;bib32" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Los datos de este estudio&#44; as&#237; como otros desarrollados por el grupo de Power&#44; muestran que la lista de &#237;tems-criterios diagn&#243;sticos del DSM-IV no son equiparables en su poder predictivo&#44; que puede ser factible en el futuro presentarlos de modo jerarquizado&#44; e incluso que pueden desarrollarse instrumentos de apoyo m&#225;s eficaces &#40;de menos tiempo y menos coste&#41;&#46; Para esto deber&#225;n redoblarse los estudios en esta l&#237;nea de trabajo&#44; puesto que los datos todav&#237;a son escasos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Agradecimientos</p><p class="elsevierStylePara">El presente trabajo se ha realizado en parte gracias al proyecto de investigaci&#243;n SEJ2004-01363 del Ministerio de Educaci&#243;n y Ciencia&#44; Gobierno de Espa&#241;a&#46;</p>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><br/><p class="elsevierStylePara">El m&#233;todo polit&#233;tico&#44; recogido en el Manual Diagn&#243;stico y Estad&#237;stico de los Trastornos Mentales-IV&#44; es el que se plantea tradicionalmente para el diagn&#243;stico de los trastornos por d&#233;ficit de atenci&#243;n e hiperactividad &#40;TDAH&#41;&#46; Sin embargo&#44; es probable que este procedimiento&#44; que conlleva establecer cualquier combinaci&#243;n de 6 &#237;tems&#44; no sea el m&#225;s adecuado para establecer un diagn&#243;stico de TDAH y que las diferentes combinaciones de &#237;tems tengan desigual peso&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><br/><p class="elsevierStylePara">Determinar qu&#233; combinaciones de &#237;tems de las escalas de inatenci&#243;n e hiperactividad-impulsividad de DuPaul&#44; para padres y maestros&#44; son las m&#225;s efectivas a la hora de diagnosticar o descartar un TDAH&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><br/><p class="elsevierStylePara">No todas las combinaciones de &#237;tems de padres y maestros obtuvieron el mismo valor predictivo&#46; Todas ellas ofrecieron altos grados de especificidad&#44; pero bajos grados de sensibilidad&#59; es decir&#44; las combinaciones resultaron m&#225;s efectivas y confiables para descartar este tipo de trastornos que a la hora de diagnosticarlos&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><br/><p class="elsevierStylePara">El m&#233;todo que implica establecer combinaciones de los &#237;tems mejores predictores del TDAH ofreci&#243; superiores resultados que los del m&#233;todo polit&#233;tico&#46; No obstante&#44; se requieren futuros estudios con muestras que posean tasas base m&#225;s elevadas para obtener datos m&#225;s fiables&#46; Asimismo&#44; ser&#237;a conveniente emplear un m&#233;todo alternativo para la selecci&#243;n de los sujetos participantes que permita comprobar&#44; posteriormente&#44; la eficacia diagn&#243;stica pura de los diferentes &#237;tems de las escalas de clasificaci&#243;n de los TDAH&#46;</p>"
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¿Cuál es la combinación de síntomas según padres y maestros más fiable para el diagnóstico de TDAH?
What combination of symptoms according to parents and teachers would be more reliable for the diagnosis of ADHD?
E.. Cardoa, E.. Cardob, M.. Bustilloa, L.. Riutorta, M.M.. Bernada, V.. Meisela, G.. García-Bandab, M.. Serverab
a Laboratorio de Neurociencias, DEVPSY IUNICS, Hospital Son Llátzer, Palma de Mallorca, Baleares, España
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El presente trabajo se enmarca en esta l&#237;nea de investigaci&#243;n que ya se ha abordado anteriormente<a href="&#35;bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; especialmente en el caso de Power et al<a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el anterior trabajo de los autores del presente art&#237;culo<a href="&#35;bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> se replica la primera de las cuestiones planteadas y analizadas en el trabajo de Power et al<a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;determinar el poder predictivo de cada uno de los s&#237;ntomas diagn&#243;sticos del DSM-IV para el TDAH en las escalas de padres y de maestros en una muestra espa&#241;ola&#41;&#59; sin embargo&#44; en el trabajo de Power se planteaban otras 2 cuestiones&#58; &#191;qu&#233; combinaci&#243;n de &#237;tems es la &#243;ptima para establecer un diagn&#243;stico a partir de los datos de cada informador&#63; y &#191;qu&#233; m&#233;todo de combinaci&#243;n de &#237;tems es el mejor para predecir un diagn&#243;stico de TDAH&#63; El objetivo del presente trabajo se enmarca en ofrecer datos en relaci&#243;n con la primera de estas 2 cuestiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hip&#243;tesis de partida fue que no todas las combinaciones de &#237;tems ten&#237;an el mismo valor predictivo&#44; y que algunas eran mejores a la hora de establecer o descartar un diagn&#243;stico de TDAH&#46; Tambi&#233;n es posible que estas combinaciones var&#237;en en funci&#243;n de la evaluaci&#243;n de padres y maestros&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todos</span><p class="elsevierStylePara">La muestra del presente trabajo deriva de un estudio poblacional prospectivo en la isla de Mallorca<a href="&#35;bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En total&#44; se evalu&#243; a 1&#46;509 ni&#241;os y ni&#241;as a trav&#233;s de un muestreo estratificado y poliet&#225;pico en una proporci&#243;n 1&#58;27&#46; La muestra de ni&#241;os&#44; uniforme tanto en edad como en g&#233;nero&#44; se evalu&#243; con las ADHD RS &#40;Attention Deficit Hyperactivity Disorder Rating Scales&#41; -IV de DuPaul para maestros y padres<a href="&#35;bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> para determinar la prevalencia del TDAH en la isla&#46; En esta escala&#44; cada &#237;tem es coincidente con los criterios o s&#237;ntomas diagn&#243;sticos del DSM-IV y todos se punt&#250;an de 0 a 3&#58; a mayor puntuaci&#243;n&#44; mayores pruebas de problemas&#46; La sospecha de TDAH se estableci&#243; a partir de puntuaciones superiores al percentil &#40;P&#41; 90&#44; en la baremaci&#243;n original de la escala&#44; en las subescalas de inatenci&#243;n e hiperactividad-impulsividad&#44; tanto para padres como para maestros&#46; La tasa global de prevalencia del TDAH combinado fue del 4&#44;6&#37;&#44; y el hecho de que los baremos de la escala est&#233;n ajustados por edad y sexo sin duda favoreci&#243; a que no se detectaran diferencias en estas variables&#46; No obstante&#44; los cambios en las clasificaciones diagn&#243;sticas&#44; as&#237; como el empleo de unos u otros criterios diagn&#243;sticos influir&#225;n notablemente en las tasas resultantes de los estudios epidemiol&#243;gicos<a href="&#35;bib8" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib10" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este trabajo&#44; y de modo similar a los trabajos anteriores ya citados<a href="&#35;bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; se estudiaron las puntuaciones que proporcionaron tanto los padres como los maestros en la escala de inatenci&#243;n&#44; de forma separada a las que otorgaron ambos evaluadores en la escala de hiperactividad-impulsividad&#46; Para determinar el grado seg&#250;n el que una conducta habr&#237;a de darse para que se la considere s&#237;ntoma de un TDAH&#44; se consideraron como &#237;tems significativos &#40;positivos&#41; todos aquellos que hubieran recibido &#40;de los diferentes evaluadores&#41; una puntuaci&#243;n de 2 o superior&#46; Por tanto&#44; items negativos son aqu&#233;llos con una puntuaci&#243;n igual o inferior a 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El siguiente paso fue calcular el poder predictivo total o valor predictivo total corregido &#40;cTPV&#41; mediante el &#237;ndice de congruencia kappa<a href="&#35;bib11" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> de cada uno de los s&#237;ntomas &#40;tanto para cada subescala como para cada tipo de evaluador&#41;&#46; De este modo&#44; se obtuvo un <span class="elsevierStyleItalic">ranking</span> de los s&#237;ntomas &#40;o &#237;tems&#41;&#44; en funci&#243;n de la proporci&#243;n de casos de sospecha de TDAH que eran capaces de detectar correctamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n se procedi&#243; a establecer diferentes combinaciones de &#237;tems&#44; de forma progresiva dentro de cada subtipo&#44; en el orden en que &#233;stos hab&#237;an sido capaces de detectar el trastorno&#44; con el fin de conocer cu&#225;les de estas combinaciones eran las m&#225;s importantes y mejores predictoras de un TDAH&#44; y cu&#225;les eran mejores para establecer el descarte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para determinar el n&#250;mero &#243;ptimo de s&#237;ntomas de inatenci&#243;n de cada evaluador&#44; primero se estudi&#243; la capacidad predictiva del &#237;tem con cTPV m&#225;s elevado&#46; Posteriormente&#44; se examin&#243; la capacidad diagn&#243;stica de los 2 &#237;tems con mayor cTPV&#46; A continuaci&#243;n&#44; la capacidad de los 3 &#237;tems de mayor cTPV&#44; y as&#237; sucesivamente hasta incluir a todos&#46; Seguidamente&#44; se repiti&#243; el proceso con los &#237;tems de hiperactividad-impulsividad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con el enfoque de Power<a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib12" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; para estudiar la capacidad predictiva de los &#237;tems se utilizaron los siguientes indicadores para cada combinaci&#243;n de &#237;tems&#58; la sensibilidad&#44; la especificidad&#44; el poder predictivo positivo &#40;PPP&#44; y el mismo valor corregido por kappa &#91;cPPP&#93;&#41; y el poder predictivo negativo &#40;NPP&#44; y el mismo valor corregido por kappa &#91;cNPP&#93;&#41;&#46; Como criterios de inclusi&#243;n &#40;es decir&#44; detecci&#243;n de sospecha de TDAH&#41; se establecieron los siguientes puntos de corte&#58; sensibilidad de 0&#44;50 o superior y cPPP de 0&#44;65 o superior&#46; Los criterios de exclusi&#243;n &#40;es decir&#44; capacidad de rechazar sospecha de TDAH&#41; fueron los siguientes&#58; especificidad igual o superior a 0&#44;50 y cNPP superior o igual a 0&#44;65&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara">En la <a href="&#35;tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 1</a> se presenta el <span class="elsevierStyleItalic">ranking</span> de los &#237;tems o criterios diagn&#243;sticos en funci&#243;n de la proporci&#243;n de casos de sospecha de TDAH que han sido capaces de detectar correctamente&#59; es decir&#44; en funci&#243;n de los valores de cTPV&#46; En la subescala de inatenci&#243;n&#44; para los padres&#44; destacan los &#237;tems 4&#44; 5 y 2 &#40;todos por encima del 0&#44;30&#41;&#46; En el caso de los maestros&#44; s&#243;lo el &#237;tem 7 est&#225; por encima del 0&#44;30&#44; y los siguientes &#237;tems son el 3&#44; el 4 y el 5&#46; En la subescala de hiperactividad-impulsividad tanto para los padres como para los maestros&#44; los primeros &#237;tems son el 4&#44; el 2 y el 3&#46; En el caso de los padres ninguno est&#225; por encima del 0&#44;30 y&#44; en el caso de los maestros&#44; s&#243;lo el &#237;tem 4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Valores del poder predictivo total corregido para <span class="elsevierStyleItalic">ranking</span> de padres y maestros de los &#237;tems de trastorno por d&#233;ficit de atenci&#243;n e hiperactividad</p><a name="tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td>&#205;tems</td><td>Padres</td><td>Maestros</td></tr><tr align="left"><td>IN-1&#58; no logra prestar atenci&#243;n&#8230;</td><td>0&#44;28</td><td>0&#44;21</td></tr><tr align="left"><td>IN-2&#58; tiene dificultad para mantener su atenci&#243;n&#8230;</td><td>0&#44;30</td><td>0&#44;24</td></tr><tr align="left"><td>IN-3&#58; no parece escuchar&#8230;</td><td>0&#44;28</td><td>0&#44;28</td></tr><tr align="left"><td>IN-4&#58; no sigue instrucciones&#8230;</td><td>0&#44;41</td><td>0&#44;28</td></tr><tr align="left"><td>IN-5&#58; tiene dificultad para organizar&#8230;&#46;</td><td>0&#44;40</td><td>0&#44;28</td></tr><tr align="left"><td>IN-6&#58; evita tareas de esfuerzo mental&#8230;</td><td>0&#44;28</td><td>0&#44;26</td></tr><tr align="left"><td>IN-7&#58; pierde cosas necesarias&#8230;</td><td>0&#44;29</td><td>0&#44;31</td></tr><tr align="left"><td>IN-8&#58; se distrae f&#225;cilmente&#8230;</td><td>0&#44;16</td><td>0&#44;18</td></tr><tr align="left"><td>IN-9&#58; es olvidadizo de las actividades diarias&#8230;</td><td>0&#44;28</td><td>0&#44;25</td></tr><tr align="left"><td></td></tr><tr align="left"><td>HI-1&#58; mueve manos o pies constantemente&#8230;</td><td>0&#44;11</td><td>0&#44;21</td></tr><tr align="left"><td>HI-2&#58; no permanece sentado en el aula&#8230;</td><td>0&#44;25</td><td>0&#44;24</td></tr><tr align="left"><td>HI-3&#58; corre o se encarama de manera excesiva&#8230;</td><td>0&#44;24</td><td>0&#44;29</td></tr><tr align="left"><td>HI-4&#58; dificultad para jugar tranquilamente&#8230;</td><td>0&#44;29</td><td>0&#44;31</td></tr><tr align="left"><td>HI-5&#58; est&#225; siempre &#171;en marcha&#187;&#8230;</td><td>0&#44;11</td><td>0&#44;21</td></tr><tr align="left"><td>HI-6&#58; habla excesivamente&#8230;</td><td>0&#44;10</td><td>0&#44;14</td></tr><tr align="left"><td>HI-7&#58; responde impulsivamente&#8230;</td><td>0&#44;19</td><td>0&#44;24</td></tr><tr align="left"><td>HI-8&#58; no puede esperar turno&#8230;</td><td>0&#44;23</td><td>0&#44;28</td></tr><tr align="left"><td>HI-9&#58; interrumpe o se entromete&#8230;</td><td>0&#44;22</td><td>0&#44;23</td></tr></table><p class="elsevierStylePara">HI&#58; subescala de hiperactividad-impulsividad&#59; IN&#58; subescala de inatenci&#243;n&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n&#44; se aplic&#243; el procedimiento descrito anteriormente para valorar la capacidad predictiva de las distintas combinaciones de &#237;tems para detectar y descartar la sospecha de TDAH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de la valoraci&#243;n de los padres en la escala de inatenci&#243;n &#40;<a href="&#35;tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 2</a>&#41;&#44; el uso de un solo &#237;tem &#40;el 4&#41; &#40;&#171;<span class="elsevierStyleItalic">no sigue instrucciones de principio a fin y no termina el trabajo asignado</span>&#187;&#41; puede resultar suficiente para descartar la presencia de sospecha de TDAH&#44; seg&#250;n los criterios de exclusi&#243;n establecidos&#46; As&#237; pues&#44; la probabilidad de que del grupo de &#171;normales&#187; un ni&#241;o cualquiera d&#233; negativo en este &#237;tem es del 68&#37; &#40;con el control de los posibles efectos del azar&#41;&#46; Por otra parte&#44; la probabilidad de no presentar el trastorno cuando el &#237;tem es negativo llega al 94&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Estimaciones de utilidad de los s&#237;ntomas para diagnosticar y descartar un trastorno por d&#233;ficit de atenci&#243;n e hiperactividad&#44; mediante el empleo de los s&#237;ntomas de inatenci&#243;n mejor predictores</p><a name="tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td>N&#250;mero del &#237;tem</td><td>Tasa base</td><td>Sensibilidad</td><td>Especificidad</td><td>PPP</td><td>cPPP</td><td>NPP</td><td>cNPP</td></tr><tr align="left"><td>Puntuaciones padres</td></tr><tr align="left"><td>un solo &#237;tem</td><td>0&#44;08</td><td>0&#44;70</td><td>0&#44;94</td><td>0&#44;32</td><td>0&#44;29</td><td>0&#44;99</td><td>0&#44;68</td></tr><tr align="left"><td>2 &#237;tems</td><td>0&#44;05</td><td>0&#44;63</td><td>0&#44;97</td><td>0&#44;48</td><td>0&#44;46</td><td>0&#44;99</td><td>0&#44;61</td></tr><tr align="left"><td>3 &#237;tems</td><td>0&#44;02</td><td>0&#44;35</td><td>0&#44;99</td><td>0&#44;51</td><td>0&#44;50</td><td>0&#44;98</td><td>0&#44;34</td></tr><tr align="left"><td>4 &#237;tems</td><td>0&#44;02</td><td>0&#44;31</td><td>0&#44;99</td><td>0&#44;65</td><td>0&#44;64</td><td>0&#44;98</td><td>0&#44;30</td></tr><tr align="left"><td>5 &#237;tems</td><td>0&#44;02</td><td>0&#44;28</td><td>0&#44;99</td><td>0&#44;65</td><td>0&#44;64</td><td>0&#44;97</td><td>0&#44;27</td></tr><tr align="left"><td>6 &#237;tems</td><td>0&#44;01</td><td>0&#44;19</td><td>0&#44;99</td><td>0&#44;63</td><td>0&#44;61</td><td>0&#44;97</td><td>0&#44;18</td></tr><tr align="left"><td></td></tr><tr align="left"><td>Puntuaciones maestro</td></tr><tr align="left"><td>un solo &#237;tem</td><td>0&#44;10</td><td>0&#44;65</td><td>0&#44;92</td><td>0&#44;24</td><td>0&#44;21</td><td>0&#44;99</td><td>0&#44;61</td></tr><tr align="left"><td>2 &#237;tems</td><td>0&#44;05</td><td>0&#44;44</td><td>0&#44;97</td><td>0&#44;32</td><td>0&#44;30</td><td>0&#44;98</td><td>0&#44;42</td></tr><tr align="left"><td>3 &#237;tems</td><td>0&#44;04</td><td>0&#44;39</td><td>0&#44;98</td><td>0&#44;38</td><td>0&#44;35</td><td>0&#44;98</td><td>0&#44;37</td></tr><tr align="left"><td>4 &#237;tems</td><td>0&#44;03</td><td>0&#44;35</td><td>0&#44;98</td><td>0&#44;38</td><td>0&#44;36</td><td>0&#44;98</td><td>0&#44;33</td></tr><tr align="left"><td>5 &#237;tems</td><td>0&#44;03</td><td>0&#44;31</td><td>0&#44;98</td><td>0&#44;39</td><td>0&#44;36</td><td>0&#44;97</td><td>0&#44;29</td></tr><tr align="left"><td>6 &#237;tems</td><td>0&#44;03</td><td>0&#44;26</td><td>0&#44;98</td><td>0&#44;34</td><td>0&#44;32</td><td>0&#44;97</td><td>0&#44;24</td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Los &#237;tems fueron combinados progresivamente en el orden en que eran capaces de detectar un trastorno por d&#233;ficit de atenci&#243;n e hiperactividad de forma precisa &#40;seg&#250;n el &#237;ndice kappa&#41;&#46;<br></br>cNPP&#58; poder predictivo negativo corregido&#59; cPPP&#58; poder predictivo positivo corregido&#59; NPP&#58; poder predictivo negativo&#59; PPP&#58; poder predictivo positivo&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara">Por el contrario&#44; para establecer la sospecha de TDAH no hubo ninguna combinaci&#243;n que superara los criterios de inclusi&#243;n establecidos&#46; La m&#225;s elevada fue la combinaci&#243;n conjunta de los 2 &#237;tems&#58; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">no sigue instrucciones de principio a fin y no termina el trabajo asignado</span>&#187; y &#171;<span class="elsevierStyleItalic">tiene dificultad para organizar las tareas y las actividades que debe llevar a cabo</span>&#187;&#46; La probabilidad de que&#44; al resultar significativos estos 2 &#237;tems&#44; un sujeto presente sospecha de TDAH es del 46&#37; &#40;previamente se controlaron los factores provocados por el azar&#41;&#46; Por otro lado&#44; la probabilidad de que un ni&#241;o cualquiera perteneciente al grupo de sospechosos de presentar un TDAH haya obtenido puntuaciones significativas en ambos &#237;tems en la valoraci&#243;n parental es del 63&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la evaluaci&#243;n del maestro en la escala de inatenci&#243;n&#44; tambi&#233;n mediante un &#250;nico &#237;tem significativo&#44; el 7 &#40;&#171;<span class="elsevierStyleItalic">pierde cosas que son necesarias para llevar a cabo tareas o actividades</span>&#187;&#41;&#44; puede cumplirse el descarte&#46; La probabilidad de que del grupo de &#171;normales&#187; un ni&#241;o cualquiera d&#233; negativo en este &#237;tem es del 61&#37; &#40;con el control de factores de azar&#41;&#46; Por otro lado&#44; la probabilidad de no presentar sospecha de trastorno cuando se ha dado negativo en el &#237;tem es del 92&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A la hora de establecer el diagn&#243;stico&#44; tampoco hubo ning&#250;n valor de cPPP que se aproximase siquiera al grado habitualmente considerado como aceptable &#40;0&#44;40&#41;&#46; De nuevo&#44; &#250;nicamente el &#237;tem 7 de inatenci&#243;n &#40;&#171;<span class="elsevierStyleItalic">pierde cosas que son necesarias para llevar a cabo tareas o actividades</span>&#187;&#41; super&#243; claramente el punto de corte de 0&#44;50 propuesto para la sensibilidad&#46; Por tanto&#44; la probabilidad de que un ni&#241;o que pertenece al grupo de sospecha de TDAH obtenga la significaci&#243;n en este &#237;tem es del 65&#37;&#46; Sin embargo&#44; la probabilidad de que se tenga sospecha de TDAH en un ni&#241;o con un resultado positivo en el mismo &#237;tem s&#243;lo es del 21&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al analizar la escala de hiperactividad-impulsividad que evaluaron los padres &#40;<a href="&#35;tbl3" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 3</a>&#41; en relaci&#243;n con el descarte&#44; se pudo apreciar que la probabilidad de que un ni&#241;o reciba una valoraci&#243;n no significativa del &#237;tem 4 &#40;&#171;<span class="elsevierStyleItalic">tiene dificultades para jugar tranquilamente o para llevar a cabo actividades en su tiempo libre de manera calmada</span>&#187;&#41;&#44; si se sabe que forma parte del grupo que no presenta sospecha de TDAH&#44; es del 99&#37;&#46; Pero&#44; por el contrario&#44; la probabilidad de que un ni&#241;o cualquiera d&#233; negativo en este &#237;tem y no presente sospecha de TDAH es de s&#243;lo el 31&#37; &#40;con control de los efectos del azar&#41;&#46; Por otro lado&#44; a la hora de establecer la sospecha de diagn&#243;stico pr&#225;cticamente ninguna combinaci&#243;n fue lo bastante fiable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Estimaciones de utilidad de los s&#237;ntomas para diagnosticar y descartar un trastorno por d&#233;ficit de atenci&#243;n e hiperactividad&#44; mediante el empleo de los s&#237;ntomas de hiperactividad-impulsividad mejor predictores</p><a name="tbl3" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td>N&#250;mero del &#237;tem</td><td>Tasa base</td><td>Sensibilidad</td><td>Especificidad</td><td>PPP</td><td>cPPP</td><td>NPP</td><td>cNPP</td></tr><tr align="left"><td>Puntuaciones padres</td></tr><tr align="left"><td>un solo &#237;tem</td><td>0&#44;04</td><td>0&#44;33</td><td>0&#44;97</td><td>0&#44;31</td><td>0&#44;28</td><td>0&#44;98</td><td>0&#44;31</td></tr><tr align="left"><td>2 &#237;tems</td><td>0&#44;02</td><td>0&#44;26</td><td>0&#44;99</td><td>0&#44;42</td><td>0&#44;40</td><td>0&#44;97</td><td>0&#44;24</td></tr><tr align="left"><td>3 &#237;tems</td><td>0&#44;01</td><td>0&#44;19</td><td>0&#44;99</td><td>0&#44;48</td><td>0&#44;46</td><td>0&#44;97</td><td>0&#44;17</td></tr><tr align="left"><td>4 &#237;tems</td><td>0&#44;01</td><td>0&#44;15</td><td>0&#44;99</td><td>0&#44;47</td><td>0&#44;45</td><td>0&#44;97</td><td>0&#44;14</td></tr><tr align="left"><td>5 &#237;tems</td><td>0&#44;01</td><td>0&#44;11</td><td>0&#44;99</td><td>0&#44;46</td><td>0&#44;44</td><td>0&#44;97</td><td>0&#44;10</td></tr><tr align="left"><td>6 &#237;tems</td><td>0&#44;01</td><td>0&#44;15</td><td>0&#44;99</td><td>0&#44;47</td><td>0&#44;45</td><td>0&#44;97</td><td>0&#44;14</td></tr><tr align="left"><td></td></tr><tr align="left"><td>Puntuaciones maestro</td></tr><tr align="left"><td>un solo &#237;tem</td><td>0&#44;07</td><td>0&#44;50</td><td>0&#44;95</td><td>0&#44;26</td><td>0&#44;23</td><td>0&#44;98</td><td>0&#44;46</td></tr><tr align="left"><td>2 &#237;tems</td><td>0&#44;04</td><td>0&#44;37</td><td>0&#44;97</td><td>0&#44;35</td><td>0&#44;33</td><td>0&#44;98</td><td>0&#44;35</td></tr><tr align="left"><td>3 &#237;tems</td><td>0&#44;03</td><td>0&#44;35</td><td>0&#44;98</td><td>0&#44;39</td><td>0&#44;37</td><td>0&#44;98</td><td>0&#44;33</td></tr><tr align="left"><td>4 &#237;tems</td><td>0&#44;03</td><td>0&#44;31</td><td>0&#44;98</td><td>0&#44;38</td><td>0&#44;35</td><td>0&#44;97</td><td>0&#44;29</td></tr><tr align="left"><td>5 &#237;tems</td><td>0&#44;03</td><td>0&#44;30</td><td>0&#44;98</td><td>0&#44;37</td><td>0&#44;35</td><td>0&#44;97</td><td>0&#44;28</td></tr><tr align="left"><td>6 &#237;tems</td><td>0&#44;03</td><td>0&#44;26</td><td>0&#44;98</td><td>0&#44;35</td><td>0&#44;33</td><td>0&#44;97</td><td>0&#44;24</td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Los &#237;tems fueron combinados progresivamente en el orden en que eran capaces de detectar un trastorno por d&#233;ficit de atenci&#243;n e hiperactividad de forma precisa &#40;seg&#250;n el &#237;ndice kappa&#41;&#46;<br></br>cNPP&#58; poder predictivo negativo corregido&#59; cPPP&#58; poder predictivo positivo corregido&#59; NPP&#58; poder predictivo negativo&#59; PPP&#58; poder predictivo positivo&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara">En el caso de la escala de hiperactividad-impulsividad que evaluaron los maestros&#44; el mismo &#237;tem 4 podr&#237;a considerarse suficiente para descartar un TDAH&#46; La probabilidad de que un ni&#241;o del grupo sin sospecha de TDAH obtenga en ese &#237;tem una puntuaci&#243;n negativa es del 95&#37;&#46; No obstante&#44; la probabilidad de que un ni&#241;o cualquiera con una puntuaci&#243;n negativa en este &#237;tem no presente sospecha de TDAH es de&#44; tan s&#243;lo&#44; el 46&#37; &#40;con control de los factores de azar&#41;&#46; En la sospecha de presencia del trastorno sucedi&#243; lo mismo que para los padres&#58; ninguna combinaci&#243;n de &#237;tems fue lo suficientemente fiable como para poder establecer sospechas de TDAH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al observar el cNPP y el cPPP&#44; ambos se mantuvieron &#40;en todos los casos&#41; por debajo del 0&#44;50&#59; es decir&#44; lejos de los valores exigidos&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara">El grado predictivo de los criterios diagn&#243;sticos del TDAH aplicados en el DSM-IV y transformados en &#237;tems de escalas para maestros y padres no es el mismo&#46; Luego&#44; en principio&#44; es evidente que la l&#237;nea de trabajo que intenta complementar el m&#233;todo polit&#233;tico propio del DSM-IV tiene inter&#233;s&#46; Para empezar&#44; se destacar&#225;n algunas conclusiones generales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar&#44; hay una tendencia muy acusada a que los an&#225;lisis de las combinaciones de &#237;tems &#40;tanto para maestros como para padres y tanto para la subescala de inatenci&#243;n como para la de hiperactividad-impulsividad&#41; den puntuaciones mucho m&#225;s altas en especificidad &#40;o NPP&#41; que en sensibilidad &#40;o PPP&#41;&#46; Por tanto&#44; la primera conclusi&#243;n es que las combinaciones de &#237;tems &#40;sean cuales sean&#41; son m&#225;s robustas al detectar la proporci&#243;n de sujetos &#171;normales&#187; que la de sujetos &#171;cl&#237;nicos&#187; o&#44; en otras palabras&#44; la probabilidad de obtener falsos positivos es baja&#44; pero no as&#237; la de obtener falsos negativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En segundo lugar&#44; los puntos de corte&#44; tanto para &#171;inclusi&#243;n&#187; como para &#171;exclusi&#243;n&#187;&#44; se han producido s&#243;lo en determinados valores &#40;probablemente&#44; como efecto de trabajar con tasas base muy bajas&#59; v&#233;ase m&#225;s adelante en las limitaciones una ampliaci&#243;n de esta cuesti&#243;n&#41; y de manera muy variable&#46; Por ejemplo&#44; todas las combinaciones de &#237;tems han presentado una especificidad extrema&#44; pero s&#243;lo en 4 combinaciones se ha igualado o superado el 0&#44;50 en sensibilidad &#40;3 para la escala de inatenci&#243;n y una para la escala de hiperactividad-impulsividad&#41;&#46; En los valores cPPP no se ha llegado al 0&#44;65 en ninguna combinaci&#243;n y en los valores cNPP s&#243;lo en una de inatenci&#243;n &#40;aunque en los 2 indicadores ha habido hasta 6 combinaciones superiores al 0&#44;60&#44; que tambi&#233;n ser&#237;a un valor todav&#237;a respetable&#41;&#46; Por tanto&#44; los datos refuerzan la idea ya expuesta de mayor capacidad de detecci&#243;n de verdaderos negativos&#46; Por otra parte&#44; la tendencia general &#40;al menos en el presente trabajo&#44; en el que se detectaba sospecha de TDAH combinado a trav&#233;s del P90 de las subescalas de inatenci&#243;n e hiperactividad-impulsividad&#41; es que las combinaciones en los &#237;tems de inatenci&#243;n tienen algo m&#225;s de valor predictivo que en los &#237;tems de hiperactividad-impulsividad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En tercer lugar&#44; y en relaci&#243;n con los valores promedio de todas las combinaciones&#44; puede decirse que la sensibilidad es algo mayor en los maestros que en los padres &#40;especialmente cuando punt&#250;an en la escala de hiperactividad-impulsividad&#41;&#59; luego&#44; los primeros son algo m&#225;s fiables al detectar &#171;verdaderos positivos&#187;&#46; En cambio&#44; pr&#225;cticamente no habr&#237;a diferencias entre los 2 tipos de evaluadores en especificidad&#46; La tendencia&#44; como suele ser normal en estos casos&#44; se invierte en el caso del cPPP&#59; ahora son los padres quienes presentan valores m&#225;s altos y&#44; por tanto&#44; la probabilidad de presentar el trastorno ser&#237;a m&#225;s alta si diera positivo en padres que si diera en maestros &#40;en t&#233;rminos promedio&#41;&#46; En el cNPP s&#243;lo hay diferencias en hiperactividad-impulsividad&#44; y el valor promedio de los maestros es superior al de los padres&#46; Por tanto&#44; la probabilidad de no presentar el trastorno ser&#237;a te&#243;ricamente m&#225;s alta si diera negativo en las combinaciones de estos &#237;tems en la evaluaci&#243;n de los maestros&#44; que en la de los padres&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al adentrarse ya m&#225;s espec&#237;ficamente en el objetivo principal del presente trabajo&#44; lo que tambi&#233;n parece evidente es que las combinaciones de &#237;tems no tienen el mismo valor predictivo a la hora de proponer la sospecha-descarte de TDAH&#44; como se hab&#237;a hipotetizado&#46; Por tanto&#44; el uso de la combinaci&#243;n azarosa del DSM-IV es&#44; como m&#237;nimo&#44; discutible&#46; Por ejemplo&#44; en el caso de la escala de inatenci&#243;n&#44; los &#237;tems 4 y 5 para padres y el &#237;tem 7 para los maestros tienen una capacidad predictiva &#40;tanto de detecci&#243;n como de descarte&#41; bastante superior a los dem&#225;s &#237;tems&#46; En el caso de la escala de hiperactividad-impulsividad es m&#225;s dif&#237;cil se&#241;alar combinaciones concretas porque los valores generales son m&#225;s bajos&#44; pero&#44; especialmente el &#237;tem 4&#44; en el caso de los maestros y tambi&#233;n &#40;aunque en menor medida&#41; en el caso de los padres&#44; ofrece grados de sensibilidad y de cNPP m&#225;s altos que cualquier otra combinaci&#243;n&#44; y de forma relativa frente a las otras combinaciones de 2 o m&#225;s &#237;tems&#59; tambi&#233;n sus especificidades y valores cPPP son m&#225;s destacables&#46; Por tanto&#44; a la luz de los datos presentados&#44; &#191;qu&#233; &#237;tem o combinaci&#243;n de &#237;tems es la m&#225;s fiable en la detecci&#243;n-descarte de TDAH&#63; Pues los &#237;tems 4 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">no sigue instrucciones</span>&#8230;&#41; y 5 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">tiene dificultades para organizarse</span>&#8230;&#41; de inatenci&#243;n de padres&#44; el 7 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">pierde cosas necesarias</span>&#8230;&#41; en inatenci&#243;n de maestros&#44; y el &#237;tem 4 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">dificultad para jugar tranquilamente</span>&#8230;&#41; especialmente en maestros&#44; pero tambi&#233;n en padres&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; nuestros datos presentan algunas limitaciones que hay que tener presentes para futuros estudios y&#44; por otra parte&#44; las propias caracter&#237;sticas del TDAH tambi&#233;n aconsejan no perder de vista algunas consideraciones posteriores&#46; En cuanto a las limitaciones&#44; b&#225;sicamente se destacan 2&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los principales problemas con los que cuenta este estudio a la hora de establecer una comparaci&#243;n con el estudio de Power et al es la tasa base&#44; es decir&#44; el porcentaje de ni&#241;os del total de la muestra que puntu&#243; positivo en el &#237;tem o conjunto de &#237;tems&#44; tuvieran o no TDAH&#46; Las diferencias encontradas entre ambos trabajos en este aspecto son debidas a que la muestra empleada en el actual art&#237;culo reun&#237;a tanto a sujetos con problemas de conducta o aprendizaje como a controles&#44; para reflejar las variaciones del TDAH en la poblaci&#243;n general escolar&#44; y evitar los posibles sesgos que pudieran producirse en escenarios cl&#237;nicos&#44; como ya hicieron otros investigadores en el pasado<a href="&#35;bib13" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib14" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En cambio&#44; en la investigaci&#243;n que llevaron a cabo Power et al&#44; &#250;nicamente se trat&#243; con sujetos que se refirieron por problemas de conducta o aprendizaje&#44; por lo que no es de extra&#241;ar que se encuentren puntuaciones m&#225;s elevadas en el segundo caso&#44; a la hora de predecir un diagn&#243;stico de TDAH&#46; No obstante&#44; aunque numerosas investigaciones han apoyado la fiabilidad y validez de la ADHD RS-IV para la evaluaci&#243;n de los s&#237;ntomas de inatenci&#243;n e hiperactividad-impulsividad<a href="&#35;bib15" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib16" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; en 1984 Bergman y Pantell<a href="&#35;bib17" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> se dieron cuenta de que&#44; en el caso de trastornos con una baja prevalencia&#44; incluso las escalas de evaluaci&#243;n conductual con una excelente sensibilidad y especificidad podr&#237;an tener un valor cuestionable al usarse en la poblaci&#243;n general&#46; Esto es debido a que la sensibilidad y la especificidad consideran &#250;nicamente la tasa de diagn&#243;sticos correctos&#46; Este dato indica que se requieren futuros estudios que empleen muestras con una tasa base m&#225;s elevada&#44; que permita analizar la escala de forma m&#225;s adecuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La segunda de las limitaciones para tener en cuenta en relaci&#243;n con el presente estudio&#44; y que se pretende solventar de cara a futuros trabajos&#44; es el hecho de haber empleado las escalas ADHD de DuPaul tanto para la selecci&#243;n de la muestra cl&#237;nica&#44; como para el an&#225;lisis posterior de los &#237;tems&#46; A pesar de que la puntuaci&#243;n de corte requerida en todas las escalas y para todos los evaluadores fue alta &#40;P90&#41; de cara a descartar participantes dudosos las decisiones sobre la presencia o ausencia de un TDAH se basaron en el consenso de la informaci&#243;n provista por padres y maestros<a href="&#35;bib18" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Por tanto&#44; ser&#237;a conveniente establecer el diagn&#243;stico de TDAH mediante una v&#237;a distinta y emplear la escala DuPaul en el an&#225;lisis posterior de los &#237;tems para comprobar c&#243;mo se comporta &#233;sta realmente y&#44; de esta forma&#44; evitar posibles sesgos en los resultados de la investigaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; y en relaci&#243;n con las consideraciones que antes mencion&#225;bamos&#44; hay que decir que una fortaleza de este estudio es que la muestra de sujetos fue uniforme&#44; lo que la convierte en representativa de una poblaci&#243;n diversa de estudiantes&#44; ya que investigaciones anteriores han mostrado importantes diferencias entre ni&#241;os y ni&#241;as con respecto a los s&#237;ntomas del TDAH<a href="&#35;bib19" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib20" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Que no se apreciaran diferencias significativas por razones de sexo&#44; curso o zona conduce a cierto optimismo en la aplicaci&#243;n de los criterios diagn&#243;sticos a trav&#233;s de los sexos y las distintas edades&#44; aunque es evidente que podr&#237;a resultar necesario llevar a cabo an&#225;lisis m&#225;s minuciosos que pudieran servir para detectar diferencias de desarrollo en la aplicabilidad de los criterios diagn&#243;sticos&#46; En este caso&#44; s&#243;lo se ha abarcado el per&#237;odo entre los 6 y los 12 a&#241;os&#46; Por otra parte&#44; no hay que perder de vista que las escalas de evaluaci&#243;n bien desarrolladas simplifican y estandarizan los datos&#44; pero no son suficientes para emitir un diagn&#243;stico<a href="&#35;bib21" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Por esto&#44; un diagn&#243;stico preciso de TDAH requiere un enfoque multim&#233;todo que incluya la obtenci&#243;n de informaci&#243;n en diferentes contextos de todos los informadores significativos relacionados con el sujeto<a href="&#35;bib22" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; que permita tener una visi&#243;n global de la problem&#225;tica del ni&#241;o&#46; Aunque los resultados de las escalas de evaluaci&#243;n son elementos potencialmente valiosos del proceso de evaluaci&#243;n&#44; y las gu&#237;as recomiendan encarecidamente el empleo de este tipo de escalas de banda estrecha espec&#237;ficas del TDAH<a href="&#35;bib23" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib24" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; no pueden confundirse sus resultados con un diagn&#243;stico definitivo de TDAH&#44; y deben administrarse tambi&#233;n entrevistas diagn&#243;sticas estructuradas&#44; historias cl&#237;nicas&#44; registros&#44; observaciones&#44; medidas de laboratorio<a href="&#35;bib25" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib26" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib27" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib28" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib29" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib30" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; etc&#46; Posteriormente&#44; es necesario integrar la informaci&#243;n en un proceso que a&#250;n no est&#225; del todo claro<a href="&#35;bib31" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; el presente estudio muestra el valor y las limitaciones del empleo de las escalas en la evaluaci&#243;n diagn&#243;stica del TDAH&#46; Muchas escalas de evaluaci&#243;n se usan diariamente en el diagn&#243;stico del TDAH&#44; pero raramente estos instrumentos se han analizado para determinar su utilidad en el diagn&#243;stico del TDAH&#46; Es imprescindible&#44; ante todo&#44; saber c&#243;mo utilizarlas&#44; y a&#250;n se conoce muy poco acerca de su utilidad para tomar decisiones diagn&#243;sticas<a href="&#35;bib32" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Los datos de este estudio&#44; as&#237; como otros desarrollados por el grupo de Power&#44; muestran que la lista de &#237;tems-criterios diagn&#243;sticos del DSM-IV no son equiparables en su poder predictivo&#44; que puede ser factible en el futuro presentarlos de modo jerarquizado&#44; e incluso que pueden desarrollarse instrumentos de apoyo m&#225;s eficaces &#40;de menos tiempo y menos coste&#41;&#46; Para esto deber&#225;n redoblarse los estudios en esta l&#237;nea de trabajo&#44; puesto que los datos todav&#237;a son escasos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Agradecimientos</p><p class="elsevierStylePara">El presente trabajo se ha realizado en parte gracias al proyecto de investigaci&#243;n SEJ2004-01363 del Ministerio de Educaci&#243;n y Ciencia&#44; Gobierno de Espa&#241;a&#46;</p>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><br/><p class="elsevierStylePara">El m&#233;todo polit&#233;tico&#44; recogido en el Manual Diagn&#243;stico y Estad&#237;stico de los Trastornos Mentales-IV&#44; es el que se plantea tradicionalmente para el diagn&#243;stico de los trastornos por d&#233;ficit de atenci&#243;n e hiperactividad &#40;TDAH&#41;&#46; Sin embargo&#44; es probable que este procedimiento&#44; que conlleva establecer cualquier combinaci&#243;n de 6 &#237;tems&#44; no sea el m&#225;s adecuado para establecer un diagn&#243;stico de TDAH y que las diferentes combinaciones de &#237;tems tengan desigual peso&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><br/><p class="elsevierStylePara">Determinar qu&#233; combinaciones de &#237;tems de las escalas de inatenci&#243;n e hiperactividad-impulsividad de DuPaul&#44; para padres y maestros&#44; son las m&#225;s efectivas a la hora de diagnosticar o descartar un TDAH&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><br/><p class="elsevierStylePara">No todas las combinaciones de &#237;tems de padres y maestros obtuvieron el mismo valor predictivo&#46; Todas ellas ofrecieron altos grados de especificidad&#44; pero bajos grados de sensibilidad&#59; es decir&#44; las combinaciones resultaron m&#225;s efectivas y confiables para descartar este tipo de trastornos que a la hora de diagnosticarlos&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><br/><p class="elsevierStylePara">El m&#233;todo que implica establecer combinaciones de los &#237;tems mejores predictores del TDAH ofreci&#243; superiores resultados que los del m&#233;todo polit&#233;tico&#46; No obstante&#44; se requieren futuros estudios con muestras que posean tasas base m&#225;s elevadas para obtener datos m&#225;s fiables&#46; Asimismo&#44; ser&#237;a conveniente emplear un m&#233;todo alternativo para la selecci&#243;n de los sujetos participantes que permita comprobar&#44; posteriormente&#44; la eficacia diagn&#243;stica pura de los diferentes &#237;tems de las escalas de clasificaci&#243;n de los TDAH&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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