Neumonitis lúpica. Tratamiento con ciclofosfamida
Acute lupus pneumonitis. Cyclophosphamide therapy
a Unidad de Reumatología Pediátrica, Hospital Materno Infantil Miguel Servet, Zaragoza, España. Unidad de Reumatología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
b Unidad de Reumatología Pediátrica, Hospital Materno Infantil Miguel Servet, Zaragoza, España.
c Unidad de Neumología Infantil, Hospital Materno Infantil Miguel Servet, Zaragoza, España.
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Otras manifestaciones pulmonares características del lupus eritematoso sistémico (LES) incluyen neumonitis, neumotórax, enfermedad intersticial difusa, hipertensión pulmonar, <span class="elsevierStyleItalic">shrinking lung syndrome</span> (síndrome del pulmón encogido) y tromboembolia pulmonar<span class="elsevierStyleSup">4,5</span>. Las manifestaciones pulmonares no se correlacionan con parámetros inmunológicos<span class="elsevierStyleSup">3</span>. </p><p class="elsevierStylePara">La neumonitis lúpica es una complicación infrecuente y representa entre el 10 y el 15% de las manifestaciones pulmonares en el LES infantil<span class="elsevierStyleSup">5,6</span>. Clínicamente se manifiesta con fiebre, tos, taquipnea, dolor torácico y raramente hemoptisis. Pueden auscultarse crepitantes en bases<span class="elsevierStyleSup">2,3,5,6</span>. En la radiología de tórax se observan infiltrados de predomino basal, en ocasiones con atelectasias y derrame pleural<span class="elsevierStyleSup">7</span>. La tomografía computarizada (TC) de alta resolución, las pruebas funcionales (espirometría con patrón restrictivo y DLCO [<span class="elsevierStyleItalic">diffusing capacity for lung carbon monoxide</span>‘capacidad de transferencia pulmonar de monóxido de carbono’] disminuida) y el lavado broncoalveolar (que descarta neumonías infecciosas y neumopatías inducidas por fármacos) completan el estudio. No disponemos de largas series para conocer el pronóstico de esta complicación en el lupus infantil, pero en adultos se describe una mortalidad inmediata cercana al 50%, con elevada morbilidad, y persisten alteraciones funcionales importantes. Respecto al tratamiento, no hay estudios controlados que dirijan la correcta actuación, las recomendaciones se basan en experiencias personales y publicaciones a propósito de un caso. Está claro que se trata de un cuadro grave que precisa de una rápida intervención. A este respecto se presenta un caso clínico de una neumonitis lúpica por la dificultad que entraña el diagnóstico y por la respuesta favorable al tratamiento con ciclofosfamida. Éste es el caso de una niña de 15 años diagnosticada de LES en marzo de 2007, en ese momento cumplía 5 criterios del American College of Rheumatology<span class="elsevierStyleSup">8</span> (ACR): poliartritis, eritema malar, trombocitopenia, anticuerpos antinucleares positivos y anticuerpos antiácido desoxirribonucleico positivos. </p><p class="elsevierStylePara">Diez meses después ingresa por importante distrés respiratorio con tiraje subcostal y supraesternal, taquipnea, tos, febrícula de 37,5 °C, saturación de oxígeno inferior al 90% y auscultación pulmonar con crepitantes aislados en las bases. El tratamiento en ese momento es de hidroxicloroquina, prednisona y metrotexato por vía oral. Las pruebas de laboratorio, incluida la proteína C reactiva, son normales; los anticuerpos antifosfolipídicos y el anticoagulante lúpico son negativos. El ecocardiograma es normal. La radiografía de tórax muestra una discreta reacción pleural subcostal bilateral, una afectación pulmonar intersticial y una ligera disminución del volumen pulmonar. La TC torácica muestra focos consolidativos y pequeñas atelectasias en ambos pulmones (con predominio derecho), y lámina de líquido pleural bilateral y de líquido pericárdico (fig. 1). En ese momento se pauta tratamiento antibiótico de amplio espectro y también se suspende el tratamiento con metrotexato por ser, junto con la ciclofosfamida, los fármacos que con más frecuencia se describen como causa de neumonitis inducida por fármacos<span class="elsevierStyleSup">9</span>. </p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v70n06-13138883fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Imagen de la tomografía computarizada torácica realizada a la paciente durante su ingreso. Se observan de izquierda a derecha en sentido horario: atelectasia en campo pulmonar derecho, condensación en campo pulmonar derecho, fina lámina de líquido pericárdico y lámina de líquido pleural bilateral.</p><p class="elsevierStylePara">En la espirometría se observa un patrón restrictivo en la curva de flujo-volumen con una capacidad vital pulmonar muy disminuida: 0,94 l, que es el 32,5% de la capacidad vital teórica que le correspondería, ajustada a su edad, talla y peso. La DLCO está muy disminuida: 8,7 ml/min/mmHg, que es el 32% de su valor teórico ajustado. Se realiza un lavado broncoalveolar mediante broncoscopia; el cultivo fue negativo a bacterias, a hongos, a bacilos resistentes al ácido y al alcohol y a microorganismos oportunistas, incluidos <span class="elsevierStyleItalic">Legioneila</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jiroveci</span>. </p><p class="elsevierStylePara">Una vez descartada la enfermedad infecciosa<span class="elsevierStyleSup">10</span>, se descarta también la neumonitis inducida por fármacos debido a la poca mejoría que se obtiene desde que se suspendió el metrotexato. </p><p class="elsevierStylePara">Se diagnostica a nuestra paciente de neumopatía por actividad, y la más ajustada a la sintomatología y a las pruebas complementarias es la neumonitis lúpica. Quince días después de su ingreso se administra tratamiento con pulsos de metilprednisolona (1 g/pulso) durante 3 días consecutivos, a continuación ciclos de ciclofosfamida mensuales (500 mg/ciclo) durante 6 meses y posteriormente se espacian los ciclos cada 3 meses. Actualmente nos encontramos en los ciclos trimestrales. </p><p class="elsevierStylePara">La evolución tras el inicio del tratamiento ha sido muy favorable y se observa una clara mejoría en las espirometrías de control. Además, se observa un incremento progresivo del flujo espirado en el primer segundo y de la capacidad vital pulmonar desde el comienzo del tratamiento. Los valores más altos se obtienen después del tercer ciclo de ciclofosfamida, desde ese momento los valores se han ido manteniendo estables (tabla 1). </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 1. Espirometrías de control evolutivo realizadas a la paciente desde el diagnóstico de la neumonitis lúpica hasta cumplir los 6 ciclos mensuales del tratamiento con ciclofosfamida</span><br></br></p><table><tr><td><span class="elsevierStyleBold">Fecha</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> (l)</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>/T (%)</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">FVC (l)</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">FVC/T (%)</span></td></tr><tr><td>20-12-07</td><td>0,94</td><td>38,1</td><td>0,94</td><td>32,5</td></tr><tr><td>Diagnóstico</td><td>T<span class="elsevierStyleInf">1</span>: 2,46</td><td> </td><td>Tc: 2,89</td><td> </td></tr><tr><td>19-03-08</td><td>1,29</td><td>52,4</td><td>1,50</td><td>52</td></tr><tr><td>Dos ciclos</td><td>T<span class="elsevierStyleInf">1</span>: 2,46</td><td> </td><td>Tc: 2,89</td><td> </td></tr><tr><td>08-04-08</td><td>1,46</td><td>59,5</td><td>1,59</td><td>54,9</td></tr><tr><td>Tres ciclos</td><td>T<span class="elsevierStyleInf">1</span>: 2,46</td><td> </td><td>Tc: 2,89</td><td> </td></tr><tr><td>17-09-08</td><td>1,43</td><td>58</td><td>1,52</td><td>50,6</td></tr><tr><td>Seis ciclos</td><td>T<span class="elsevierStyleInf">1</span>: 2,55 <span class="elsevierStyleSup">*</span></td><td> </td><td>Tc: 3 <span class="elsevierStyleSup">*</span></td><td> </td></tr></table><br></br>FEV <span class="elsevierStyleInf">1</span>: <span class="elsevierStyleItalic">forced expiratory volume in the first second</span>‘volumen espiratorio máximo en el primer segundo’; FVC: <span class="elsevierStyleItalic">forced vital capacity</span>‘capacidad vital forzada’; T <span class="elsevierStyleInf">1</span>: valor teórico para el volumen espiratorio máximo en el primer segundo ajustado a la edad, al peso y a la talla de la paciente; Tc: valor teórico para la capacidad vital forzada ajustado a la edad, al peso y a la talla de la paciente. <br></br><span class="elsevierStyleSup">*</span> Al cambiar el peso y la talla de la paciente ha cambiado su valor teórico tanto para la FEV <span class="elsevierStyleInf">1</span> como para la FVC. <br></br><p class="elsevierStylePara">Con respecto al tratamiento de la neumonitis lúpica, no hay ninguna prueba científica que indique un inmunosupresor en especial<span class="elsevierStyleSup">11</span>. Se decide el tratamiento con ciclofosfamida por tener experiencia en su manejo con buenos resultados en el tratamiento de manifestaciones secundarias al lupus, como la nefropatía lúpica y en neumopatías por actividad de otras conectivopatías. </p><p class="elsevierStylePara">Autor para correspondencia.<br></br>M. Medrano San Ildefonso<br></br>Dirección: mmedrano@unizar.es</p>" "pdfFichero" => "37v70n06a13138883pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "37v70n06-13138883fig01.jpg" "Alto" => 1331 "Ancho" => 1440 "Tamanyo" => 582467 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Imagen de la tomografía computarizada torácica realizada a la paciente durante su ingreso. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 26 | 11 | 37 |
| 2024 Octubre | 240 | 32 | 272 |
| 2024 Septiembre | 331 | 26 | 357 |
| 2024 Agosto | 320 | 53 | 373 |
| 2024 Julio | 217 | 23 | 240 |
| 2024 Junio | 211 | 23 | 234 |
| 2024 Mayo | 268 | 33 | 301 |
| 2024 Abril | 188 | 32 | 220 |
| 2024 Marzo | 235 | 36 | 271 |
| 2024 Febrero | 208 | 30 | 238 |
| 2024 Enero | 192 | 17 | 209 |
| 2023 Diciembre | 222 | 15 | 237 |
| 2023 Noviembre | 224 | 29 | 253 |
| 2023 Octubre | 205 | 25 | 230 |
| 2023 Septiembre | 208 | 21 | 229 |
| 2023 Agosto | 171 | 23 | 194 |
| 2023 Julio | 177 | 24 | 201 |
| 2023 Junio | 226 | 34 | 260 |
| 2023 Mayo | 230 | 30 | 260 |
| 2023 Abril | 164 | 20 | 184 |
| 2023 Marzo | 180 | 20 | 200 |
| 2023 Febrero | 139 | 29 | 168 |
| 2023 Enero | 169 | 20 | 189 |
| 2022 Diciembre | 118 | 37 | 155 |
| 2022 Noviembre | 210 | 40 | 250 |
| 2022 Octubre | 161 | 33 | 194 |
| 2022 Septiembre | 135 | 41 | 176 |
| 2022 Agosto | 141 | 54 | 195 |
| 2022 Julio | 151 | 38 | 189 |
| 2022 Junio | 139 | 37 | 176 |
| 2022 Mayo | 147 | 32 | 179 |
| 2022 Abril | 197 | 23 | 220 |
| 2022 Marzo | 131 | 43 | 174 |
| 2022 Febrero | 120 | 29 | 149 |
| 2022 Enero | 135 | 40 | 175 |
| 2021 Diciembre | 109 | 33 | 142 |
| 2021 Noviembre | 141 | 57 | 198 |
| 2021 Octubre | 152 | 54 | 206 |
| 2021 Septiembre | 128 | 41 | 169 |
| 2021 Agosto | 91 | 25 | 116 |
| 2021 Julio | 135 | 39 | 174 |
| 2021 Junio | 113 | 38 | 151 |
| 2021 Mayo | 162 | 33 | 195 |
| 2021 Abril | 331 | 104 | 435 |
| 2021 Marzo | 179 | 24 | 203 |
| 2021 Febrero | 157 | 41 | 198 |
| 2021 Enero | 137 | 16 | 153 |
| 2020 Diciembre | 141 | 32 | 173 |
| 2020 Noviembre | 166 | 33 | 199 |
| 2020 Octubre | 161 | 18 | 179 |
| 2020 Septiembre | 134 | 19 | 153 |
| 2020 Agosto | 154 | 12 | 166 |
| 2020 Julio | 167 | 20 | 187 |
| 2020 Junio | 172 | 8 | 180 |
| 2020 Mayo | 168 | 15 | 183 |
| 2020 Abril | 141 | 16 | 157 |
| 2020 Marzo | 138 | 13 | 151 |
| 2020 Febrero | 137 | 14 | 151 |
| 2020 Enero | 130 | 12 | 142 |
| 2019 Diciembre | 132 | 17 | 149 |
| 2019 Noviembre | 114 | 9 | 123 |
| 2019 Octubre | 117 | 10 | 127 |
| 2019 Septiembre | 158 | 14 | 172 |
| 2019 Agosto | 115 | 25 | 140 |
| 2019 Julio | 125 | 14 | 139 |
| 2019 Junio | 143 | 28 | 171 |
| 2019 Mayo | 192 | 20 | 212 |
| 2019 Abril | 268 | 33 | 301 |
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| 2016 Septiembre | 283 | 7 | 290 |
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| 2016 Marzo | 3 | 2 | 5 |
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| 2015 Diciembre | 7 | 7 | 14 |
| 2015 Noviembre | 6 | 12 | 18 |
| 2015 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Septiembre | 4 | 0 | 4 |
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| 2015 Marzo | 13 | 0 | 13 |
| 2015 Febrero | 15 | 18 | 33 |
| 2015 Enero | 18 | 3 | 21 |
| 2014 Diciembre | 38 | 4 | 42 |
| 2014 Noviembre | 17 | 2 | 19 |
| 2014 Octubre | 22 | 1 | 23 |
| 2014 Septiembre | 19 | 3 | 22 |
| 2014 Agosto | 25 | 1 | 26 |
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| 2013 Diciembre | 112 | 11 | 123 |
| 2013 Noviembre | 167 | 6 | 173 |
| 2013 Octubre | 182 | 14 | 196 |
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| 2012 Diciembre | 11 | 0 | 11 |
| 2012 Noviembre | 12 | 4 | 16 |
| 2012 Octubre | 4 | 0 | 4 |
| 2012 Agosto | 1 | 1 | 2 |
| 2009 Mayo | 2954 | 0 | 2954 |
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