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A continuaci&#243;n se presenta el caso de una ni&#241;a en la que la primera manifestaci&#243;n cl&#237;nica de su enfermedad fue la afectaci&#243;n cut&#225;nea&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Paciente</span><p class="elsevierStylePara">Ni&#241;a de 10 meses&#44; sin antecedentes personales ni familiares de inter&#233;s&#44; que ingresa en esta unidad&#44; enviada desde otro centro para completar estudio de n&#243;dulos subcut&#225;neos&#46; El cuadro cl&#237;nico hab&#237;a comenzado a los 5 meses de vida con la aparici&#243;n de un n&#243;dulo eritematoso en la zona lateroexterna y en la planta del pie derecho&#44; sin antecedente de traumatismo o picadura y sin otra sintomatolog&#237;a acompa&#241;ante&#46; Ante la persistencia del n&#243;dulo&#44; al mes de evoluci&#243;n se realiz&#243; una ecograf&#237;a de partes blandas sin que hubiera hallazgos valorables&#46; A los 7 meses de vida&#44; y sin que hubiera cambios aparentes en la lesi&#243;n&#44; precis&#243; ingreso en otro centro hospitalario debido a bronquiolitis por virus respiratorio sincicial y gastroenteritis aguda por <span class="elsevierStyleItalic">Rotavirus</span>&#44; por lo que recibi&#243; tratamiento con metilprednisolona intravenosa en dosis de 2mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 5 d&#237;as y salbutamol nebulizado&#46; Al constatar pancitopenia&#44; con hemoglobina de 5&#44;9g&#47;dl&#44; un recuento de plaquetas de 25&#215;10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l y de leucocitos de 7&#44;5&#215;10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l &#40;84&#37; linfocitos&#59; 3&#44;3&#37; neutr&#243;filos&#41; se realiz&#243; un mielograma que demostr&#243; hipoplasia mieloide y megarioc&#237;tica&#46; Se complet&#243; la estadificaci&#243;n con una ecograf&#237;a abdominal que mostraba unos ri&#241;ones grandes con aumento de ecogenicidad medular y con una nueva ecograf&#237;a de partes blandas del pie derecho sin que hubiera hallazgos destacables&#46; Durante los 10 d&#237;as de ingreso precis&#243; soporte transfusional con plaquetas y hemat&#237;es en 2 ocasiones&#46; Tras resoluci&#243;n del cuadro respiratorio&#44; al alta se observ&#243; desaparici&#243;n de la lesi&#243;n del pie y recuperaci&#243;n hematol&#243;gica&#44; salvo neutropenia persistente &#40;&#38;&#35;60&#59;1&#215;10<span class="elsevierStyleSup">9</span> neutr&#243;filos&#47;l&#41;&#46; Cinco d&#237;as despu&#233;s del alta hospitalaria present&#243; s&#237;ndrome febril con cuadro catarral y&#44; dada la situaci&#243;n de neutropenia constatada&#44; reingres&#243; en el mismo centro para tratamiento antibi&#243;tico intravenoso de amplio espectro y tratamiento de soporte con factores estimulantes de colonias de granulocitos&#46; Durante este segundo ingreso se realiz&#243; una nueva ecograf&#237;a abdominal sin que hubiera hallazgos valorables&#46; Completado el tratamiento&#44; al alta se observ&#243; recuperaci&#243;n de la neutropenia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Asintom&#225;tica durante 2 meses&#44; ante la reaparici&#243;n a los 9 meses de vida de la lesi&#243;n en el pie derecho&#44; junto con otros nuevos n&#243;dulos subcut&#225;neos en espalda&#44; muslos&#44; extremidades y vulva &#40;<a href="&#35;fig1" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 1</a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;fig2" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 2</a>&#41; se practic&#243; biopsia de la lesi&#243;n del pie derecho que mostr&#243; un infiltrado de c&#233;lula peque&#241;a&#44; redonda y azulada compatible con linfoma &#40;<a href="&#35;fig3" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 3</a>&#41;&#44; por lo que se la envi&#243; a esta Unidad&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica al ingreso destacaba un buen estado general con palidez mucocut&#225;nea&#44; m&#250;ltiples n&#243;dulos subcut&#225;neos eritematosos&#44; duros&#44; no dolorosos&#44; en espalda&#44; extremidades y cuero cabelludo&#44; con progresi&#243;n y aparici&#243;n de nuevas lesiones en pocas horas&#44; lesi&#243;n viol&#225;cea&#44; no dolorosa&#44; indurada&#44; de 4&#215;3cm en pie derecho y un n&#243;dulo viol&#225;ceo en zona vulvar derecha&#44; as&#237; como sensaci&#243;n de masa en fosa il&#237;aca izquierda&#46;</p><a name="fig1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="37v71n02-13140108fig1.jpg" alt="A los 9 meses de vida&#58; lesi&#243;n viol&#225;cea&#44; no dolorosa&#44; indurada&#44; de 4&#215;3cm en pie derecho&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; A los 9 meses de vida&#58; lesi&#243;n viol&#225;cea&#44; no dolorosa&#44; indurada&#44; de 4&#215;3cm en pie derecho&#46;</p><a name="fig2" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="37v71n02-13140108fig2.jpg" alt="A los 9 meses de vida&#58; n&#243;dulo viol&#225;ceo en zona vulvar derecha&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; A los 9 meses de vida&#58; n&#243;dulo viol&#225;ceo en zona vulvar derecha&#46;</p><a name="fig3" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="37v71n02-13140108fig3.jpg" alt="Biopsia cut&#225;nea&#58; infiltrado de c&#233;lula peque&#241;a&#44; redonda y azul indicativa de linfoma&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Biopsia cut&#225;nea&#58; infiltrado de c&#233;lula peque&#241;a&#44; redonda y azul indicativa de linfoma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dentro del estudio de extensi&#243;n realizado destacaba en el hemograma la existencia de un 6&#37; de linfocitos muy inmaduros&#44; con normalidad en el resto de las series&#46; Adem&#225;s&#44; en la ecograf&#237;a abdominal se visualiz&#243; una masa p&#233;lvica junto con adenopat&#237;as localizadas en fondo de saco de Douglas compatibles con neuroblastoma o linfoma&#46; La tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; abdominop&#233;lvica orient&#243; el diagn&#243;stico de linfoma como primera posibilidad&#44; dada la presencia de m&#250;ltiples masas mesent&#233;ricas&#44; renales y ganglionares&#46; Con determinaci&#243;n de enolasa espec&#237;fica neuronal normal&#44; la gammagraf&#237;a con metayodobenzilguanidina-I123 no demostr&#243; captaciones patol&#243;gicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el aspirado medular se confirm&#243; la presencia de un 6&#37; de precursores linfoides&#46; El inmunofenotipo tanto de la m&#233;dula &#243;sea como de la sangre perif&#233;rica y de la biopsia cut&#225;nea confirm&#243; la presencia de infiltraci&#243;n bl&#225;stica por linfocitos B muy inmaduros &#40;<a href="&#35;tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 1</a>&#41;&#46; Dada la existencia de infiltraci&#243;n bl&#225;stica de m&#233;dula &#243;sea menor de un 25&#37; &#40;6&#37;&#41;&#44; la afectaci&#243;n ganglionar abdominal&#44; la infiltraci&#243;n cut&#225;nea y los resultados de estudios histol&#243;gicos y del inmunofenotipo&#44; se estableci&#243; el diagn&#243;stico de linfoma linfobl&#225;stico de linfocitos B precursores muy inmaduros estadio IV y por eso se inici&#243; quimioterapia de acuerdo con el protocolo EURO-LB-2002&#44; con buena respuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Inmunofenotipo y estudio molecular de m&#233;dula &#243;sea y de biopsia cut&#225;nea al diagn&#243;stico y de m&#233;dula &#243;sea en la reca&#237;da</p><a name="tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td></td><td>Piel &#40;diagn&#243;stico&#41;</td><td>M&#233;dula &#243;sea &#40;diagn&#243;stico&#41;</td><td>M&#233;dula &#243;sea &#40;reca&#237;da&#41;</td></tr><tr align="left"><td>Inmunofenotipo</td><td>El 90&#37; de las c&#233;lulas de la muestra presentaba CD19&#43;&#44; CD34&#43;&#44; CD22bi&#43;&#44; citCD79a&#43;&#44; CD45&#43;&#44; CD43&#43;&#44; TdT&#8722;&#59; el fenotipo es similar al de las c&#233;lulas vistas en la m&#233;dula &#243;sea&#44; si bien algunos marcadores se expresaban con intensidad m&#225;s baja</td><td>El 22&#37; de los linfocitos B mostraba fenotipo aberrante&#58; CD19&#43;&#44; DR&#43;&#44;CD34&#43;&#44; citCD22&#43;&#44; citCD79a&#43;&#44; Bcl-2&#43;&#44; CD43&#43;&#44; CD10&#8722;&#44; CD20&#8722;&#44; CD56&#8722;&#44; CD117&#8722;&#44; CD30&#8722;&#44; TdT&#8722;&#44; skappa&#8722;&#44; slambda&#8722;&#44; marcadores de linfocitos T negativos y marcadores mieloides negativos</td><td>El 92&#37; de los blastos mostraba CD19&#43;&#44; CD10&#8722;&#44; CD20&#8722;&#44; CD45bi&#43;&#44; CD34&#43;&#44; CD43&#43;&#44; skappa&#8722;&#44; slambda&#8722;&#44; Bcl-2&#43;&#44; CD56&#8722;&#44; CD5&#8722;&#44; CD4&#8722;&#44; CD8&#8722;&#44; CD3&#8722;</td></tr><tr align="left"><td>Estudio molecular</td></tr><tr align="left"><td>Reordenamiento receptor &#40;TCR&#41;</td><td>Negativo</td><td>Negativo</td><td>No realizado</td></tr><tr align="left"><td>Cadena gamma 1</td><td>Positivo</td><td>Negativo</td><td>No realizado</td></tr><tr align="left"><td>Cadena gamma 2</td><td>Positivo</td><td>Positivo</td><td>No realizado</td></tr><tr align="left"><td>VDJ de IgH</td><td></td><td></td><td></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">IgH&#58; inmunoglobulina H&#59; TCR&#58; <span class="elsevierStyleItalic">T cell receptor</span> &#8216;receptor de las c&#233;lulas T&#8217;&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara">Al a&#241;o de evoluci&#243;n&#44; y ya en la fase de mantenimiento del citado protocolo&#44; la paciente present&#243; reca&#237;da medular con infiltraci&#243;n leuc&#233;mica de inmunofenotipo similar al del diagn&#243;stico &#40;<a href="&#35;tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 1</a>&#41;&#46; Sin respuesta a la quimioterapia de rescate que se le administr&#243;&#44; la paciente falleci&#243; a los 23 meses de vida&#44; 14 meses despu&#233;s del diagn&#243;stico inicial&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara">En la mayor&#237;a de los pacientes las lesiones cut&#225;neas asociadas a los procesos malignos de la edad pedi&#225;trica &#40;generalmente en forma de n&#243;dulos subcut&#225;neos&#41; aparecen de forma concomitante o posterior al diagn&#243;stico del tumor primario&#44; aunque en ocasiones puede ser el primer signo de su enfermedad<a href="&#35;bib1" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El diagn&#243;stico diferencial de las lesiones cut&#225;neas malignas en ni&#241;os y adolescentes comprende principalmente leucemias y linfomas as&#237; como otros tumores eminentemente pedi&#225;tricos de c&#233;lula &#8220;peque&#241;a&#44; redonda y azulada&#8221;&#44; como neuroblastoma&#44; rabdomiosarcoma o sarcoma de Ewing&#47;tumor neuroectod&#233;rmico primitivo&#46; En menor grado&#44; los n&#243;dulos subcut&#225;neos metast&#225;sicos pueden deberse a tumor de Wilms&#44; carcinoma de Meckel&#44; coriocarcinoma u otros tumores m&#225;s raros en este grupo de edad<a href="&#35;bib1" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque no es frecuente&#44; la infiltraci&#243;n cut&#225;nea ha sido descrita cl&#225;sicamente en los s&#237;ndromes linfoproliferativos malignos de la edad pedi&#225;trica<a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La leucemia linfobl&#225;stica aguda &#40;LLA&#41; y el linfoma linfobl&#225;stico de precursores de l&#237;nea B son una unidad biol&#243;gica que se caracteriza por la proliferaci&#243;n maligna de linfoblastos de l&#237;nea B&#46; La distinci&#243;n entre ambas entidades es arbitraria y viene determinada fundamentalmente por el mayor o menor grado de infiltraci&#243;n medular<a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; si bien puede haber excepciones<a href="&#35;bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En una amplia serie de pacientes diagnosticados de leucemia o linfoma linfobl&#225;stico&#44; menos del 2&#37; de los pacientes presentaron afectaci&#243;n cut&#225;nea&#44; con predominio de la afectaci&#243;n en cara y cuero cabelludo&#44; y generalmente como lesiones &#250;nicas<a href="&#35;bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Tal y como ya otros autores hab&#237;an descrito&#44; en esta misma serie se demuestra c&#243;mo la afectaci&#243;n cut&#225;nea es m&#225;s frecuente en los linfomas que en las leucemias agudas<a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los linfomas linfobl&#225;sticos representan aproximadamente un tercio de los casos de linfoma no hodgkiniano &#40;LNH&#41; en ni&#241;os&#46; La presentaci&#243;n cut&#225;nea primaria del linfoma linfobl&#225;stico es poco frecuente&#44; de tal forma que menos del 5&#37; de los casos recogidos en la literatura m&#233;dica se presenta como lesi&#243;n exclusivamente cut&#225;nea<a href="&#35;bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib8" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La micosis fungoide es el LNH cut&#225;neo m&#225;s frecuente&#44; representa casi el 40&#37; de los LNH cut&#225;neos primarios&#46; En segundo lugar estar&#237;a el trastorno linfoproliferativo cut&#225;neo primario CD30&#43; con sus variantes papulosis linfomatoide y linfoma anapl&#225;sico de c&#233;lulas grandes<a href="&#35;bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La micosis fungoide y la papulosis linfomatoide tienen en general buen pron&#243;stico y en la mayor&#237;a de los casos son los dermat&#243;logos quienes tratan los estadios iniciales de estas entidades con agentes t&#243;picos y fototerapia<a href="&#35;bib10" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib11" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib12" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Otras variantes de LNH cut&#225;neo son m&#225;s raras en los ni&#241;os y de hecho en la literatura m&#233;dica s&#243;lo se recogen pacientes aislados<a href="&#35;bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib13" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib14" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib15" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En una serie reciente&#44; el tiempo medio entre el primer s&#237;ntoma cut&#225;neo y el diagn&#243;stico correcto de LNH fue de 5&#44;6 meses con un intervalo de entre uno y 12 meses&#46; En algunas ocasiones&#44; el diagn&#243;stico pudo diferirse porque las lesiones se valoraron como lipomas o for&#250;nculos&#44; erisipela &#40;lesiones edematosas&#41; o incluso psoriasis pustular generalizada &#40;LNH eritrod&#233;rmico&#41;<a href="&#35;bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en el diagn&#243;stico diferencial se deben incluir otros trastornos inflamatorios como la pitiriasis alba&#44; el vitiligo&#44; la pitiriasis rosada o la pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda<a href="&#35;bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque no hay unanimidad&#44; en general&#44; el concepto de linfoma cut&#225;neo primario implica el diagn&#243;stico de LNH en una lesi&#243;n cut&#225;nea aislada o en m&#250;ltiples lesiones&#44; de aparici&#243;n al menos un mes antes del diagn&#243;stico de afectaci&#243;n extracut&#225;nea &#40;si la hubiera&#41;&#46; Algunos autores apuntan un mejor pron&#243;stico para los pacientes con LNH primario con afectaci&#243;n extracut&#225;nea que los pacientes con LNH con met&#225;stasis cut&#225;neas<a href="&#35;bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los LNH primarios se presenta inicialmente con aspecto bastante banal&#44; como una placa eritematosa o hipopigmentada sin componente nodular &#40;micosis fungoide&#41; o como una tumoraci&#243;n blanda o dura con ulceraci&#243;n central &#40;linfoma anapl&#225;sico CD30&#43;&#41;&#46; Por el contrario&#44; la infiltraci&#243;n cut&#225;nea secundaria de LNH o de LLA consiste generalmente en una erupci&#243;n maculopapular o en peque&#241;as infiltraciones subcut&#225;neas&#44; con formaci&#243;n en ocasiones de peque&#241;os n&#243;dulos o tumores<a href="&#35;bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La afectaci&#243;n cut&#225;nea de la LLA se describe sobre todo en los estadios avanzados de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta paciente&#44; al inicio del cuadro con una &#250;nica lesi&#243;n en el pie derecho&#44; el diagn&#243;stico diferencial de su proceso linfoproliferativo hubiera incluido el linfoma cut&#225;neo primario junto con el linfoma linfobl&#225;stico y la LLA&#46; Posteriormente&#44; al observar la hipoplasia medular del primer mielograma y confirmar la nefromegalia en la ecograf&#237;a abdominal&#44; las 2 entidades por diferenciar desde un punto de vista acad&#233;mico hubieran incluido el linfoma linfobl&#225;stico y la LLA en funci&#243;n del grado de infiltraci&#243;n medular&#46; Sin embargo&#44; la reaparici&#243;n del cuadro con infiltraci&#243;n cut&#225;nea difusa junto con la afectaci&#243;n ganglionar abdominal&#44; la infiltraci&#243;n bl&#225;stica medular menor del 25&#37; y los hallazgos del inmunofenotipo orientaron el diagn&#243;stico de linfoma linfobl&#225;stico de precursores B TDT negativo estadio IV&#46; La buena respuesta a la quimioterapia administrada seg&#250;n el protocolo EURO-LB-02 para estadio IV no impidi&#243; la reca&#237;da de la enfermedad ya en la fase de mantenimiento&#44; con infiltraci&#243;n medular masiva y refractaria al tratamiento de rescate administrado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Vista en perspectiva&#44; la evoluci&#243;n de la paciente desde la aparici&#243;n de la primera lesi&#243;n cut&#225;nea aislada a los 5 meses de edad&#44; no se puede descartar que al inicio se tratara de un linfoma cut&#225;neo primario &#40;o incluso de una LLA&#41;&#44; que la tanda de corticoterapia corta recibida durante el cuadro de bronquiolitis hubiera modificado el curso de la enfermedad&#44; y que adem&#225;s hubiera podido condicionar los hallazgos inespec&#237;ficos del primer mielograma realizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Puesto que en general son los pediatras de atenci&#243;n primaria y los dermat&#243;logos los primeros especialistas en atender a los pacientes con una lesi&#243;n cut&#225;nea&#44; a pesar de su rareza&#44; ante una evoluci&#243;n t&#243;rpida de &#233;sta deben tener presente la sospecha de malignidad y valorar la necesidad de realizar una toma de biopsia diagn&#243;stica&#46; El diagn&#243;stico diferencial de las lesiones cut&#225;neas malignas en los ni&#241;os&#44; especialmente en lactantes&#44; incluye fundamentalmente infiltraci&#243;n secundaria a leucemia o linfoma&#44; met&#225;stasis de neuroblastoma o rabdomiosarcoma y&#44; con menor frecuencia&#44; linfomas cut&#225;neos y otros procesos primarios&#46; El diagn&#243;stico precoz y el tratamiento apropiado en un centro especializado ofrecen en la actualidad muchas posibilidades de curaci&#243;n y supervivencia a largo plazo<a href="&#35;bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib16" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p>"
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Nódulos subcutáneos como forma de presentación de síndrome linfoproliferativo maligno
Subcutaneous nodules as a sign of malignant lymphoproliferative syndrome
A.. Fernández-Teijeiro Álvareza, P.. Galán del Ríoa, V.. Quintero Calcañoa, J.I.. Montiano Jorgeb, I.. Astigarraga Aguirrea, A.. Navajas Gutiérreza
a Unidad de Onco-Hematología Pediátrica, Hospital de Cruces-Baracaldo, Vizcaya, España
b Servicio de Pediatría, Hospital Txagorritxu, Vitoria, España
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A continuaci&#243;n se presenta el caso de una ni&#241;a en la que la primera manifestaci&#243;n cl&#237;nica de su enfermedad fue la afectaci&#243;n cut&#225;nea&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Paciente</span><p class="elsevierStylePara">Ni&#241;a de 10 meses&#44; sin antecedentes personales ni familiares de inter&#233;s&#44; que ingresa en esta unidad&#44; enviada desde otro centro para completar estudio de n&#243;dulos subcut&#225;neos&#46; El cuadro cl&#237;nico hab&#237;a comenzado a los 5 meses de vida con la aparici&#243;n de un n&#243;dulo eritematoso en la zona lateroexterna y en la planta del pie derecho&#44; sin antecedente de traumatismo o picadura y sin otra sintomatolog&#237;a acompa&#241;ante&#46; Ante la persistencia del n&#243;dulo&#44; al mes de evoluci&#243;n se realiz&#243; una ecograf&#237;a de partes blandas sin que hubiera hallazgos valorables&#46; A los 7 meses de vida&#44; y sin que hubiera cambios aparentes en la lesi&#243;n&#44; precis&#243; ingreso en otro centro hospitalario debido a bronquiolitis por virus respiratorio sincicial y gastroenteritis aguda por <span class="elsevierStyleItalic">Rotavirus</span>&#44; por lo que recibi&#243; tratamiento con metilprednisolona intravenosa en dosis de 2mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 5 d&#237;as y salbutamol nebulizado&#46; Al constatar pancitopenia&#44; con hemoglobina de 5&#44;9g&#47;dl&#44; un recuento de plaquetas de 25&#215;10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l y de leucocitos de 7&#44;5&#215;10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l &#40;84&#37; linfocitos&#59; 3&#44;3&#37; neutr&#243;filos&#41; se realiz&#243; un mielograma que demostr&#243; hipoplasia mieloide y megarioc&#237;tica&#46; Se complet&#243; la estadificaci&#243;n con una ecograf&#237;a abdominal que mostraba unos ri&#241;ones grandes con aumento de ecogenicidad medular y con una nueva ecograf&#237;a de partes blandas del pie derecho sin que hubiera hallazgos destacables&#46; Durante los 10 d&#237;as de ingreso precis&#243; soporte transfusional con plaquetas y hemat&#237;es en 2 ocasiones&#46; Tras resoluci&#243;n del cuadro respiratorio&#44; al alta se observ&#243; desaparici&#243;n de la lesi&#243;n del pie y recuperaci&#243;n hematol&#243;gica&#44; salvo neutropenia persistente &#40;&#38;&#35;60&#59;1&#215;10<span class="elsevierStyleSup">9</span> neutr&#243;filos&#47;l&#41;&#46; Cinco d&#237;as despu&#233;s del alta hospitalaria present&#243; s&#237;ndrome febril con cuadro catarral y&#44; dada la situaci&#243;n de neutropenia constatada&#44; reingres&#243; en el mismo centro para tratamiento antibi&#243;tico intravenoso de amplio espectro y tratamiento de soporte con factores estimulantes de colonias de granulocitos&#46; Durante este segundo ingreso se realiz&#243; una nueva ecograf&#237;a abdominal sin que hubiera hallazgos valorables&#46; Completado el tratamiento&#44; al alta se observ&#243; recuperaci&#243;n de la neutropenia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Asintom&#225;tica durante 2 meses&#44; ante la reaparici&#243;n a los 9 meses de vida de la lesi&#243;n en el pie derecho&#44; junto con otros nuevos n&#243;dulos subcut&#225;neos en espalda&#44; muslos&#44; extremidades y vulva &#40;<a href="&#35;fig1" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 1</a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;fig2" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 2</a>&#41; se practic&#243; biopsia de la lesi&#243;n del pie derecho que mostr&#243; un infiltrado de c&#233;lula peque&#241;a&#44; redonda y azulada compatible con linfoma &#40;<a href="&#35;fig3" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 3</a>&#41;&#44; por lo que se la envi&#243; a esta Unidad&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica al ingreso destacaba un buen estado general con palidez mucocut&#225;nea&#44; m&#250;ltiples n&#243;dulos subcut&#225;neos eritematosos&#44; duros&#44; no dolorosos&#44; en espalda&#44; extremidades y cuero cabelludo&#44; con progresi&#243;n y aparici&#243;n de nuevas lesiones en pocas horas&#44; lesi&#243;n viol&#225;cea&#44; no dolorosa&#44; indurada&#44; de 4&#215;3cm en pie derecho y un n&#243;dulo viol&#225;ceo en zona vulvar derecha&#44; as&#237; como sensaci&#243;n de masa en fosa il&#237;aca izquierda&#46;</p><a name="fig1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="37v71n02-13140108fig1.jpg" alt="A los 9 meses de vida&#58; lesi&#243;n viol&#225;cea&#44; no dolorosa&#44; indurada&#44; de 4&#215;3cm en pie derecho&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; A los 9 meses de vida&#58; lesi&#243;n viol&#225;cea&#44; no dolorosa&#44; indurada&#44; de 4&#215;3cm en pie derecho&#46;</p><a name="fig2" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="37v71n02-13140108fig2.jpg" alt="A los 9 meses de vida&#58; n&#243;dulo viol&#225;ceo en zona vulvar derecha&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; A los 9 meses de vida&#58; n&#243;dulo viol&#225;ceo en zona vulvar derecha&#46;</p><a name="fig3" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="37v71n02-13140108fig3.jpg" alt="Biopsia cut&#225;nea&#58; infiltrado de c&#233;lula peque&#241;a&#44; redonda y azul indicativa de linfoma&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Biopsia cut&#225;nea&#58; infiltrado de c&#233;lula peque&#241;a&#44; redonda y azul indicativa de linfoma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dentro del estudio de extensi&#243;n realizado destacaba en el hemograma la existencia de un 6&#37; de linfocitos muy inmaduros&#44; con normalidad en el resto de las series&#46; Adem&#225;s&#44; en la ecograf&#237;a abdominal se visualiz&#243; una masa p&#233;lvica junto con adenopat&#237;as localizadas en fondo de saco de Douglas compatibles con neuroblastoma o linfoma&#46; La tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; abdominop&#233;lvica orient&#243; el diagn&#243;stico de linfoma como primera posibilidad&#44; dada la presencia de m&#250;ltiples masas mesent&#233;ricas&#44; renales y ganglionares&#46; Con determinaci&#243;n de enolasa espec&#237;fica neuronal normal&#44; la gammagraf&#237;a con metayodobenzilguanidina-I123 no demostr&#243; captaciones patol&#243;gicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el aspirado medular se confirm&#243; la presencia de un 6&#37; de precursores linfoides&#46; El inmunofenotipo tanto de la m&#233;dula &#243;sea como de la sangre perif&#233;rica y de la biopsia cut&#225;nea confirm&#243; la presencia de infiltraci&#243;n bl&#225;stica por linfocitos B muy inmaduros &#40;<a href="&#35;tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 1</a>&#41;&#46; Dada la existencia de infiltraci&#243;n bl&#225;stica de m&#233;dula &#243;sea menor de un 25&#37; &#40;6&#37;&#41;&#44; la afectaci&#243;n ganglionar abdominal&#44; la infiltraci&#243;n cut&#225;nea y los resultados de estudios histol&#243;gicos y del inmunofenotipo&#44; se estableci&#243; el diagn&#243;stico de linfoma linfobl&#225;stico de linfocitos B precursores muy inmaduros estadio IV y por eso se inici&#243; quimioterapia de acuerdo con el protocolo EURO-LB-2002&#44; con buena respuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Inmunofenotipo y estudio molecular de m&#233;dula &#243;sea y de biopsia cut&#225;nea al diagn&#243;stico y de m&#233;dula &#243;sea en la reca&#237;da</p><a name="tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td></td><td>Piel &#40;diagn&#243;stico&#41;</td><td>M&#233;dula &#243;sea &#40;diagn&#243;stico&#41;</td><td>M&#233;dula &#243;sea &#40;reca&#237;da&#41;</td></tr><tr align="left"><td>Inmunofenotipo</td><td>El 90&#37; de las c&#233;lulas de la muestra presentaba CD19&#43;&#44; CD34&#43;&#44; CD22bi&#43;&#44; citCD79a&#43;&#44; CD45&#43;&#44; CD43&#43;&#44; TdT&#8722;&#59; el fenotipo es similar al de las c&#233;lulas vistas en la m&#233;dula &#243;sea&#44; si bien algunos marcadores se expresaban con intensidad m&#225;s baja</td><td>El 22&#37; de los linfocitos B mostraba fenotipo aberrante&#58; CD19&#43;&#44; DR&#43;&#44;CD34&#43;&#44; citCD22&#43;&#44; citCD79a&#43;&#44; Bcl-2&#43;&#44; CD43&#43;&#44; CD10&#8722;&#44; CD20&#8722;&#44; CD56&#8722;&#44; CD117&#8722;&#44; CD30&#8722;&#44; TdT&#8722;&#44; skappa&#8722;&#44; slambda&#8722;&#44; marcadores de linfocitos T negativos y marcadores mieloides negativos</td><td>El 92&#37; de los blastos mostraba CD19&#43;&#44; CD10&#8722;&#44; CD20&#8722;&#44; CD45bi&#43;&#44; CD34&#43;&#44; CD43&#43;&#44; skappa&#8722;&#44; slambda&#8722;&#44; Bcl-2&#43;&#44; CD56&#8722;&#44; CD5&#8722;&#44; CD4&#8722;&#44; CD8&#8722;&#44; CD3&#8722;</td></tr><tr align="left"><td>Estudio molecular</td></tr><tr align="left"><td>Reordenamiento receptor &#40;TCR&#41;</td><td>Negativo</td><td>Negativo</td><td>No realizado</td></tr><tr align="left"><td>Cadena gamma 1</td><td>Positivo</td><td>Negativo</td><td>No realizado</td></tr><tr align="left"><td>Cadena gamma 2</td><td>Positivo</td><td>Positivo</td><td>No realizado</td></tr><tr align="left"><td>VDJ de IgH</td><td></td><td></td><td></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">IgH&#58; inmunoglobulina H&#59; TCR&#58; <span class="elsevierStyleItalic">T cell receptor</span> &#8216;receptor de las c&#233;lulas T&#8217;&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara">Al a&#241;o de evoluci&#243;n&#44; y ya en la fase de mantenimiento del citado protocolo&#44; la paciente present&#243; reca&#237;da medular con infiltraci&#243;n leuc&#233;mica de inmunofenotipo similar al del diagn&#243;stico &#40;<a href="&#35;tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 1</a>&#41;&#46; Sin respuesta a la quimioterapia de rescate que se le administr&#243;&#44; la paciente falleci&#243; a los 23 meses de vida&#44; 14 meses despu&#233;s del diagn&#243;stico inicial&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara">En la mayor&#237;a de los pacientes las lesiones cut&#225;neas asociadas a los procesos malignos de la edad pedi&#225;trica &#40;generalmente en forma de n&#243;dulos subcut&#225;neos&#41; aparecen de forma concomitante o posterior al diagn&#243;stico del tumor primario&#44; aunque en ocasiones puede ser el primer signo de su enfermedad<a href="&#35;bib1" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El diagn&#243;stico diferencial de las lesiones cut&#225;neas malignas en ni&#241;os y adolescentes comprende principalmente leucemias y linfomas as&#237; como otros tumores eminentemente pedi&#225;tricos de c&#233;lula &#8220;peque&#241;a&#44; redonda y azulada&#8221;&#44; como neuroblastoma&#44; rabdomiosarcoma o sarcoma de Ewing&#47;tumor neuroectod&#233;rmico primitivo&#46; En menor grado&#44; los n&#243;dulos subcut&#225;neos metast&#225;sicos pueden deberse a tumor de Wilms&#44; carcinoma de Meckel&#44; coriocarcinoma u otros tumores m&#225;s raros en este grupo de edad<a href="&#35;bib1" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque no es frecuente&#44; la infiltraci&#243;n cut&#225;nea ha sido descrita cl&#225;sicamente en los s&#237;ndromes linfoproliferativos malignos de la edad pedi&#225;trica<a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La leucemia linfobl&#225;stica aguda &#40;LLA&#41; y el linfoma linfobl&#225;stico de precursores de l&#237;nea B son una unidad biol&#243;gica que se caracteriza por la proliferaci&#243;n maligna de linfoblastos de l&#237;nea B&#46; La distinci&#243;n entre ambas entidades es arbitraria y viene determinada fundamentalmente por el mayor o menor grado de infiltraci&#243;n medular<a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; si bien puede haber excepciones<a href="&#35;bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En una amplia serie de pacientes diagnosticados de leucemia o linfoma linfobl&#225;stico&#44; menos del 2&#37; de los pacientes presentaron afectaci&#243;n cut&#225;nea&#44; con predominio de la afectaci&#243;n en cara y cuero cabelludo&#44; y generalmente como lesiones &#250;nicas<a href="&#35;bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Tal y como ya otros autores hab&#237;an descrito&#44; en esta misma serie se demuestra c&#243;mo la afectaci&#243;n cut&#225;nea es m&#225;s frecuente en los linfomas que en las leucemias agudas<a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los linfomas linfobl&#225;sticos representan aproximadamente un tercio de los casos de linfoma no hodgkiniano &#40;LNH&#41; en ni&#241;os&#46; La presentaci&#243;n cut&#225;nea primaria del linfoma linfobl&#225;stico es poco frecuente&#44; de tal forma que menos del 5&#37; de los casos recogidos en la literatura m&#233;dica se presenta como lesi&#243;n exclusivamente cut&#225;nea<a href="&#35;bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib8" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La micosis fungoide es el LNH cut&#225;neo m&#225;s frecuente&#44; representa casi el 40&#37; de los LNH cut&#225;neos primarios&#46; En segundo lugar estar&#237;a el trastorno linfoproliferativo cut&#225;neo primario CD30&#43; con sus variantes papulosis linfomatoide y linfoma anapl&#225;sico de c&#233;lulas grandes<a href="&#35;bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La micosis fungoide y la papulosis linfomatoide tienen en general buen pron&#243;stico y en la mayor&#237;a de los casos son los dermat&#243;logos quienes tratan los estadios iniciales de estas entidades con agentes t&#243;picos y fototerapia<a href="&#35;bib10" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib11" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib12" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Otras variantes de LNH cut&#225;neo son m&#225;s raras en los ni&#241;os y de hecho en la literatura m&#233;dica s&#243;lo se recogen pacientes aislados<a href="&#35;bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib13" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib14" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib15" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En una serie reciente&#44; el tiempo medio entre el primer s&#237;ntoma cut&#225;neo y el diagn&#243;stico correcto de LNH fue de 5&#44;6 meses con un intervalo de entre uno y 12 meses&#46; En algunas ocasiones&#44; el diagn&#243;stico pudo diferirse porque las lesiones se valoraron como lipomas o for&#250;nculos&#44; erisipela &#40;lesiones edematosas&#41; o incluso psoriasis pustular generalizada &#40;LNH eritrod&#233;rmico&#41;<a href="&#35;bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en el diagn&#243;stico diferencial se deben incluir otros trastornos inflamatorios como la pitiriasis alba&#44; el vitiligo&#44; la pitiriasis rosada o la pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda<a href="&#35;bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque no hay unanimidad&#44; en general&#44; el concepto de linfoma cut&#225;neo primario implica el diagn&#243;stico de LNH en una lesi&#243;n cut&#225;nea aislada o en m&#250;ltiples lesiones&#44; de aparici&#243;n al menos un mes antes del diagn&#243;stico de afectaci&#243;n extracut&#225;nea &#40;si la hubiera&#41;&#46; Algunos autores apuntan un mejor pron&#243;stico para los pacientes con LNH primario con afectaci&#243;n extracut&#225;nea que los pacientes con LNH con met&#225;stasis cut&#225;neas<a href="&#35;bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los LNH primarios se presenta inicialmente con aspecto bastante banal&#44; como una placa eritematosa o hipopigmentada sin componente nodular &#40;micosis fungoide&#41; o como una tumoraci&#243;n blanda o dura con ulceraci&#243;n central &#40;linfoma anapl&#225;sico CD30&#43;&#41;&#46; Por el contrario&#44; la infiltraci&#243;n cut&#225;nea secundaria de LNH o de LLA consiste generalmente en una erupci&#243;n maculopapular o en peque&#241;as infiltraciones subcut&#225;neas&#44; con formaci&#243;n en ocasiones de peque&#241;os n&#243;dulos o tumores<a href="&#35;bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La afectaci&#243;n cut&#225;nea de la LLA se describe sobre todo en los estadios avanzados de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta paciente&#44; al inicio del cuadro con una &#250;nica lesi&#243;n en el pie derecho&#44; el diagn&#243;stico diferencial de su proceso linfoproliferativo hubiera incluido el linfoma cut&#225;neo primario junto con el linfoma linfobl&#225;stico y la LLA&#46; Posteriormente&#44; al observar la hipoplasia medular del primer mielograma y confirmar la nefromegalia en la ecograf&#237;a abdominal&#44; las 2 entidades por diferenciar desde un punto de vista acad&#233;mico hubieran incluido el linfoma linfobl&#225;stico y la LLA en funci&#243;n del grado de infiltraci&#243;n medular&#46; Sin embargo&#44; la reaparici&#243;n del cuadro con infiltraci&#243;n cut&#225;nea difusa junto con la afectaci&#243;n ganglionar abdominal&#44; la infiltraci&#243;n bl&#225;stica medular menor del 25&#37; y los hallazgos del inmunofenotipo orientaron el diagn&#243;stico de linfoma linfobl&#225;stico de precursores B TDT negativo estadio IV&#46; La buena respuesta a la quimioterapia administrada seg&#250;n el protocolo EURO-LB-02 para estadio IV no impidi&#243; la reca&#237;da de la enfermedad ya en la fase de mantenimiento&#44; con infiltraci&#243;n medular masiva y refractaria al tratamiento de rescate administrado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Vista en perspectiva&#44; la evoluci&#243;n de la paciente desde la aparici&#243;n de la primera lesi&#243;n cut&#225;nea aislada a los 5 meses de edad&#44; no se puede descartar que al inicio se tratara de un linfoma cut&#225;neo primario &#40;o incluso de una LLA&#41;&#44; que la tanda de corticoterapia corta recibida durante el cuadro de bronquiolitis hubiera modificado el curso de la enfermedad&#44; y que adem&#225;s hubiera podido condicionar los hallazgos inespec&#237;ficos del primer mielograma realizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Puesto que en general son los pediatras de atenci&#243;n primaria y los dermat&#243;logos los primeros especialistas en atender a los pacientes con una lesi&#243;n cut&#225;nea&#44; a pesar de su rareza&#44; ante una evoluci&#243;n t&#243;rpida de &#233;sta deben tener presente la sospecha de malignidad y valorar la necesidad de realizar una toma de biopsia diagn&#243;stica&#46; El diagn&#243;stico diferencial de las lesiones cut&#225;neas malignas en los ni&#241;os&#44; especialmente en lactantes&#44; incluye fundamentalmente infiltraci&#243;n secundaria a leucemia o linfoma&#44; met&#225;stasis de neuroblastoma o rabdomiosarcoma y&#44; con menor frecuencia&#44; linfomas cut&#225;neos y otros procesos primarios&#46; El diagn&#243;stico precoz y el tratamiento apropiado en un centro especializado ofrecen en la actualidad muchas posibilidades de curaci&#243;n y supervivencia a largo plazo<a href="&#35;bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib16" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Sin t&#237;tulo</span><br/><p class="elsevierStylePara">En su mayor&#237;a&#44; las lesiones cut&#225;neas de los procesos malignos aparecen de forma concomitante o posterior al diagn&#243;stico del tumor primario&#46; Se presenta el caso de una ni&#241;a con tumefacci&#243;n en la cara externa del pie derecho desde los 5 meses de vida&#44; durante un ingreso hospitalario a los 7 meses por bronquiolitis con pancitopenia&#44; el mielograma mostr&#243; hipoplasia mieloide y megacarioc&#237;tica&#44; con ecograf&#237;a abdominal y del pie normales&#46; Tras la administraci&#243;n de corticoterapia por su cuadro respiratorio y soporte transfusional&#44; al alta se objetiv&#243; desaparici&#243;n de la lesi&#243;n del pie&#46; Dos meses m&#225;s tarde present&#243; reaparici&#243;n de la tumefacci&#243;n junto con n&#243;dulos subcut&#225;neos diseminados&#46; Confirmada la infiltraci&#243;n maligna en la biopsia cut&#225;nea&#44; la estadificaci&#243;n demostr&#243; infiltraci&#243;n bl&#225;stica del 6&#37; en mielograma y afectaci&#243;n ganglionar abdominal en ecograf&#237;a y tomograf&#237;a computarizada&#46; El inmunofenotipo F confirm&#243; el diagn&#243;stico de linfoma linfobl&#225;stico pre-B muy inmaduro&#46; Se administr&#243; quimioterapia seg&#250;n protocolo EURO-LB-02 para estadio IV&#46; En remisi&#243;n completa al finalizar la fase de inducci&#243;n&#59; la paciente present&#243; reca&#237;da leuc&#233;mica refractaria a los 13 meses del diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Comentario&#58; Ante una lesi&#243;n cut&#225;nea de evoluci&#243;n t&#243;rpida se debe realizar una toma de biopsia para descartar malignidad&#46; El diagn&#243;stico diferencial de las lesiones cut&#225;neas malignas en los ni&#241;os &#40;especialmente en lactantes&#41; incluye fundamentalmente infiltraci&#243;n secundaria a leucemia o linfoma&#44; met&#225;stasis de neuroblastoma o rabdomiosarcoma y&#44; con menor frecuencia&#44; otros procesos primarios&#46; En esta paciente con presentaci&#243;n cut&#225;nea aislada&#44; el curso de su proceso linfoproliferativo maligno pudo modificarse mediante la corticoterapia recibida previa al diagn&#243;stico definitivo&#46;</p>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Untitled</span><br/><p class="elsevierStylePara">Skin involvement in children with malignant processes usually appears at the same time or after the diagnosis of the primary tumour&#46; We present the case of a girl with cutaneous involvement prior to the diagnosis of a malignant lymphoproliferative process&#46; A previously healthy 5-month old girl who presented with an inflammatory subcutaneous lesion on the right foot&#46; During hospital admission due to bronchiolitis at 7 months with associated pancytopenia while the myelogram showed myeloid and megakaryocytic hypoplasia&#44; the abdominal and foot ultrasound were normal&#46; After completing corticoid therapy for her respiratory process and transfusional support&#44; the foot lesion had disappeared at discharge&#46; Two months later she had a local recurrence with associated scattered subcutaneous nodules&#46; The skin biopsy confirmed malignant infiltration&#59; the myelogram showed 6&#37; blast infiltration&#44; and both abdominal ultrasound and CT scan demonstrated lymph node involvement&#46; Immunophenotype confirmed the diagnosis of Precursor B Cell Lymphoblastic Leukemia-Lymphoma&#46; Although complete remission was achieved at the end of the induction chemotherapy according EuroLB-02 protocol for stage IV&#44; the patient presented a refractory leukaemia relapse thirteen months after diagnosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Commentary&#58; Malignancy should be suspected in the presence of a skin lesion with torpid evolution and biopsy should be considered&#46; Differential diagnosis of malignant skin lesions in children&#44; especially in infants&#44; must include mainly secondary involvement of leukaemia&#44; lymphoma&#44; metastases of neuroblastoma or rhabdomyosarcoma and less frequently other primary processes&#46; In our patient with an isolated cutaneous presentation&#44; the progression of her malignant lymphoproliferative process could be modified by the corticotherapy given before the definitive diagnosis&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2019 Agosto 974 50 1024
2019 Julio 654 20 674
2019 Junio 683 30 713
2019 Mayo 886 71 957
2019 Abril 774 85 859
2019 Marzo 700 37 737
2019 Febrero 495 32 527
2019 Enero 511 24 535
2018 Diciembre 402 41 443
2018 Noviembre 534 24 558
2018 Octubre 441 25 466
2018 Septiembre 245 19 264
2018 Agosto 8 0 8
2018 Julio 6 0 6
2018 Junio 4 0 4
2018 Mayo 60 0 60
2018 Abril 197 0 197
2018 Marzo 158 0 158
2018 Febrero 148 0 148
2018 Enero 145 0 145
2017 Diciembre 124 0 124
2017 Noviembre 163 0 163
2017 Octubre 164 1 165
2017 Septiembre 174 0 174
2017 Agosto 151 0 151
2017 Julio 158 3 161
2017 Junio 162 22 184
2017 Mayo 213 16 229
2017 Abril 163 22 185
2017 Marzo 320 21 341
2017 Febrero 396 34 430
2017 Enero 250 8 258
2016 Diciembre 237 21 258
2016 Noviembre 328 16 344
2016 Octubre 232 18 250
2016 Septiembre 335 29 364
2016 Agosto 267 9 276
2016 Julio 110 26 136
2016 Mayo 2 0 2
2016 Abril 1 0 1
2016 Marzo 2 0 2
2016 Febrero 10 0 10
2016 Enero 3 0 3
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2015 Noviembre 3 0 3
2015 Octubre 4 0 4
2015 Septiembre 1 0 1
2015 Agosto 10 30 40
2015 Julio 23 0 23
2015 Junio 20 0 20
2015 Mayo 17 15 32
2015 Abril 22 20 42
2015 Marzo 15 0 15
2015 Febrero 8 22 30
2015 Enero 24 0 24
2014 Diciembre 25 4 29
2014 Noviembre 22 2 24
2014 Octubre 24 1 25
2014 Septiembre 24 3 27
2014 Agosto 38 1 39
2014 Julio 46 1 47
2014 Junio 88 4 92
2014 Mayo 202 4 206
2014 Abril 224 3 227
2014 Marzo 263 11 274
2014 Febrero 225 13 238
2014 Enero 164 11 175
2013 Diciembre 175 15 190
2013 Noviembre 196 13 209
2013 Octubre 191 8 199
2013 Septiembre 124 15 139
2013 Agosto 130 21 151
2013 Julio 80 7 87
2013 Junio 10 3 13
2013 Mayo 8 6 14
2013 Abril 8 7 15
2013 Marzo 5 5 10
2013 Febrero 67 2 69
2013 Enero 214 2 216
2012 Diciembre 170 3 173
2012 Noviembre 139 3 142
2012 Octubre 130 2 132
2012 Septiembre 4 1 5
2012 Agosto 1 3 4
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