El bajo peso al nacer es un factor de riesgo de diabetes mellitus tipo 1
Low birth weight is a risk factor for type 1 diabetes
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Panel A: aminotransferasas glutamicoxalacéticas o aspartato aminotransferasas; Panel B: aminotransferasas glutamicopirúvicas o alanina-aminotransferasas; Panel C: gammaglutamil transpeptidasas; Panel D: bilirrubina conjugada." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "L. Garzón, A. Ledo, E. Cubells, P. Sáenz, M. Vento" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "Iniciales" => "L." "apellidos" => "Garzón" ] 1 => array:2 [ "Iniciales" => "A." "apellidos" => "Ledo" ] 2 => array:2 [ "Iniciales" => "E." "apellidos" => "Cubells" ] 3 => array:2 [ "Iniciales" => "P." "apellidos" => "Sáenz" ] 4 => array:2 [ "Iniciales" => "M." 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Además, en los países desarrollados, esta última se ha convertido en una epidemia, lo que crea dificultades también para diferenciar la DM1 de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2)<span class="elsevierStyleSup">2</span>. </p><p class="elsevierStylePara">En este sentido, surge en los últimos años la llamada teoría del acelerador, en la que la resistencia insulínica, consecuencia de la obesidad, da lugar a una disfunción de la célula β pancreática, favorece el proceso autoinmune y, por tanto, da lugar a ambos tipos de diabetes mellitus<span class="elsevierStyleSup">3</span>. La resistencia insulínica implicada en la etiopatogenia de la DM2 también desempeñaría un papel clave en la DM1, pero en esta última la predisposición genética al fenómeno autoinmune, aceleraría la presentación clínica de la enfermedad. </p><p class="elsevierStylePara">Según esta teoría, los niños con peso elevado al nacer desarrollarían antes la DM1 y además ya serían obesos antes del diagnóstico de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">4,5</span>. </p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado, en los últimos años se ha implicado el bajo peso al nacer como factor en la etiopatogenia de la DM2, surge así el concepto del origen fetal de esta enfermedad («feto ahorrador») y el posterior <span class="elsevierStyleItalic">catch up</span> de recuperación. En esta teoría la situación nutricional del feto favorecería la resistencia insulínica<span class="elsevierStyleSup">6</span>. </p><p class="elsevierStylePara">Todo esto ha llevado a la búsqueda de marcadores que ayuden a definir en una fase precoz, aquellos niños susceptibles de tener la enfermedad antes del diagnóstico clínico. De ser cierta la teoría del acelerador, en edades tempranas la prevención de la obesidad infantil sería la pieza clave que permitiría poner en marcha medidas preventivas para evitar su desarrollo. </p><p class="elsevierStylePara">Por esto, el objetivo de este trabajo ha sido, por un lado, comprobar en los niños de la población española diagnosticados de DM1 si en aquéllos con mayor peso al nacer se inicia antes la enfermedad, si hay un incremento del índice de masa corporal (IMC) en los primeros años de vida y si, además, estos niños tienen un mayor IMC posteriormente, y por otro lado, determinar si alguna de estas variables analizadas serviría como factor predictor de la enfermedad. </p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><p class="elsevierStylePara">Se analizaron de forma retrospectiva datos de 100 niños de raza caucásica diagnosticados de DM1 (Anticuerpos antidecarboxilasa del ácido glutámico, anticuerpos antiinsulina y anticuerpos antitirosina fosfatasa positivos), 57 niños y 43 niñas menores de 16 años que inciaron la enfermedad en los últimos 10 años, tras consentimiento informado y aprobación del comitéético. </p><p class="elsevierStylePara">La edad gestacional, el peso y la talla al nacer, a los 2 años y al diagnóstico de la enfermedad, se recogieron de los informes de alta de la maternidad del hospital y de las revisiones del pediatra. </p><p class="elsevierStylePara">Se calculó el IMC según la fórmula kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Tanto el peso, como la talla y el IMC fueron comparados con los datos estándares publicados de la población española, y se calculó la desviación de cada sujeto mediante el z <span class="elsevierStyleItalic">score</span> (puntuación de desviación estándar)<span class="elsevierStyleSup">7</span>. </p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Análisis estadístico</span><p class="elsevierStylePara">Los resultados se expresaron como media (desviación estándar [DE]). La distribución de las variables se analizó mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. Las variables cuantitativas con distribución normal se analizaron mediante el test de la t de Student. Las variables no paramétricas se analizaron mediante los test de Wilcoxon. El análisis de las DE sobre la población general se realizó mediante el estudio del intervalo de confianza (IC) al 95% (se consideró el valor estadísticamente significativo cuando el intervalo no incluía el 0). El estudio de correlación se realizó mediante la r de Pearson. Un valor de p inferior a 0,05 se consideró estadísticamente significativo. El programa utilizado fue SPSS15.0 (Illinois, EE. UU.). </p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara">Participaron 100 niños y adolescentes diagnosticados de DM1 de raza caucásica, 57 niños y 47 niñas de edades comprendidas entre 10 meses y 16 años con una edad media al comienzo de la enfermedad de 84,45 meses (DE de 52,4) y edad gestacional entre 38 y 40 semanas. En la tabla 1 quedan reflejadas todas las variables analizadas expresadas: peso, talla, IMC, IMC (DE) en los 3 puntos de corte: nacimiento, a los 24 meses y al diagnóstico clínico de la enfermedad. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 1. Descripción de las variables analizadas expresadas en media, desviación estándar e intervalo de confianza del 95%<span class="elsevierStyleSup">a</span></span><br></br></p><table><tr><td><span class="elsevierStyleBold"></span></td><td><span class="elsevierStyleBold">n</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">Mujeres media (DE)</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">n</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">Varones media (DE)</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">n</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">Global media (DE)</span></td></tr><tr><td>Diagnóstico</td></tr><tr><td>Peso (kg)</td><td>43</td><td>25,16 (12,32)</td><td>57</td><td>25,84 (12,68)</td><td>100</td><td>25,55 (12,63)</td></tr><tr><td>Talla (cm)</td><td>43</td><td>115,64 (33,57)</td><td>57</td><td>122,12 (27,36)</td><td>100</td><td>119,33 (30,20)</td></tr><tr><td>IMC (%)</td><td>43</td><td>16,33 (3,03)</td><td>57</td><td>16,17 (2,48)</td><td>100</td><td>16,24 (2,72)</td></tr><tr><td>IMC<span class="elsevierStyleSup">a</span></td><td>43</td><td>−0,32 ([−0,66]–[0,025])<span class="elsevierStyleSup">a</span></td><td>57</td><td>−2,78 ([−5,8]–[0,038])<span class="elsevierStyleSup">a</span></td><td>100</td><td>−1,74 ([−3,48]–[0,038])<span class="elsevierStyleSup">a</span></td></tr><tr><td> </td></tr><tr><td>Recién nacido</td></tr><tr><td>Peso (kg)</td><td>43</td><td>3,17 (0,43)</td><td>57</td><td>3,31 (0,5)</td><td>100</td><td>3,25 (0,47)</td></tr><tr><td>Talla (cm)</td><td>43</td><td>49,30 (1,43)</td><td>57</td><td>50,18 (2,32)</td><td>100</td><td>49,80 (2,03)</td></tr><tr><td>IMC (%)</td><td>43</td><td>13,05 (1,54)</td><td>57</td><td>13,26 (1,51)</td><td>100</td><td>13,17 (1,52)</td></tr><tr><td>IMC<span class="elsevierStyleSup">a</span></td><td>43</td><td>− 0,53 ([ − 0,94]–[ − 0,11]) <span class="elsevierStyleSup">b</span></td><td>57</td><td>− 0,48 ( [ − 0,86]–[ − 0,11]) <span class="elsevierStyleSup">b</span></td><td>100</td><td>− 0,5 ( [ − 0,77]–[ − 0,23]) <span class="elsevierStyleSup">b</span></td></tr><tr><td> </td></tr><tr><td>24 meses</td></tr><tr><td>Peso (kg)</td><td>43</td><td>12,27 (1,67)</td><td>57</td><td>13,46 (1,96)</td><td>100</td><td>12,95 (1,92)</td></tr><tr><td>Talla (cm)</td><td>43</td><td>87,16 (4,6)</td><td>57</td><td>89,71 (4,89)</td><td>100</td><td>88,62 (4,94)</td></tr><tr><td>IMC (%)</td><td>43</td><td>16,20 (1,4)</td><td>57</td><td>16,81 (2,22)</td><td>100</td><td>16,55 (1,93)</td></tr><tr><td>IMC<span class="elsevierStyleSup">a</span></td><td>43</td><td>−0,15 ([−0,49]–[0,18])<span class="elsevierStyleSup">a</span></td><td>57</td><td>−0,24 ([−0,14]–[0,15])<span class="elsevierStyleSup">a</span></td><td>100</td><td>−0,20 ([0,47]–[0,059])<span class="elsevierStyleSup">a</span></td></tr></table><br></br>DE: desviación estándar; IC: intervalo de confianza; IMC: índice de masa corporal; n: número. <br></br><span class="elsevierStyleSup">a</span> IC del 95%: media±1,96. <br></br><span class="elsevierStyleSup">b</span> Significativo. <br></br><p class="elsevierStylePara">Los niños con DM1 estudiados tienen un menor IMC (IC del 95%) al nacer que la población sana de forma significativa: −0,5 ((−0,77)(−0,23)), sin diferencias entre sexos, debido a un menor peso al nacer −0,288 ((0,51) (−0,066)), particularmente las niñas. No se han encontrado diferencias en el IMC a los 24 meses ni al inicio clínico de la enfermedad con la población control. </p><p class="elsevierStylePara">Hay una correlación entre el peso del recién nacido y el peso a los 24 meses (p24 m) (r = 0,305; p< 0,01), sin diferencias entre sexos. </p><p class="elsevierStylePara">El IMC al comienzo de la enfermedad se correlaciona con el peso y el IMC a los 24 meses (r = 0,206, p<0,05; r = 0,305, p<0,01, respectivamente). </p><p class="elsevierStylePara">Para saber si el peso adelanta el inicio clínico de la enfermedad se analizaron las variables teniendo en cuenta el IMC en cada uno de los 3 cortes (nacimiento, 24 meses y al inicio clínico de la enfermedad [tabla 2]), se encontró que los niños con menor IMC al nacer tienen un mayor incremento de éste durante los 2 primeros años de vida: 4,58% (2,33) frente a 2,17% (2,03) (p<0,001) y hasta el comienzo de la enfermedad: 3,89% frente a 2,24% (3,10) (p<0,005). </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 2. Resultados de los diferentes parámetros en relación a la mediana del índice de la masa corporal al nacimiento,,a los 24 meses de edad y a la mediana de la edad al diagnóstico</span><br></br></p><table><tr><td><span class="elsevierStyleBold"></span></td><td><span class="elsevierStyleBold">IMCRN (mediana)</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">n</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">Media (IC del 95%)</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">p</span></td></tr><tr><td>Δ IMC desde el nacimiento hasta 2 años</td><td><</td><td>50</td><td>4,58 (2,23)</td><td><0,001</td></tr><tr><td> </td><td>></td><td>50</td><td>2,17 (2,03)</td><td> </td></tr><tr><td>Δ IMC hasta el inicio de la enfermedad</td><td><</td><td>50</td><td>3,89 (3,10)</td><td><0,005</td></tr><tr><td> </td><td>></td><td>50</td><td>2,24 (2,03)</td><td> </td></tr><tr><td> </td><td>IMC a los 24 meses (mediana)</td><td> </td><td> </td><td> </td></tr><tr><td>IMC (%) hasta el inicio de la enfermedad</td><td><</td><td>51</td><td>15,37 (2,63)</td><td><0,001</td></tr><tr><td> </td><td>></td><td>49</td><td>17,14 (2,54)</td><td> </td></tr><tr><td>Δ IMC hasta el inicio de la enfermedad</td><td><</td><td>51</td><td>2,32 (2,85)</td><td><0,01</td></tr><tr><td> </td><td>></td><td>49</td><td>3,83 (2,95)</td><td> </td></tr><tr><td> </td><td>Edad al diagnóstico (mediana)</td><td> </td><td> </td><td> </td></tr><tr><td>IMCRN (%)</td><td><85 meses</td><td>52</td><td>12,77 (1,42)</td><td><0,006</td></tr><tr><td> </td><td>>85 meses</td><td>48</td><td>13,60 (1,52)</td><td> </td></tr><tr><td>DSIMCRN</td><td><85 meses</td><td>52</td><td>−0,83 (1,33)</td><td><0,013</td></tr><tr><td> </td><td>>85 meses</td><td>48</td><td>−0,15 (1,35)</td><td><0,049</td></tr><tr><td>Δ IMC hasta 2 años</td><td><85 meses</td><td>52</td><td>3,83 (2,40)</td><td> </td></tr><tr><td> </td><td>>85 meses</td><td>48</td><td>2,87 (2,41)</td><td> </td></tr></table><br></br>IC: intervalo de confianza; IMCRN: índice de la masa corporal al nacimiento; DSIMCRN: desviación estandar del IMC (z score); n: número. IC del 95%: media ± 1,96. <p class="elsevierStylePara">Aquellos niños con un IMC menor a los 24 meses también tienen un mayor incremento del IMC hasta el diagnóstico de 2,32% (2,85) frente a 3,83% (2,95) (p<0,01). </p><p class="elsevierStylePara">Si se analiza la muestra según la mediana de la edad del diagnóstico (85 meses) (tabla 2) para ver si hay diferencias entre las diferentes variables, se encuentra que los niños que iniciaron la enfermedad con menos de 85 meses de edad, tienen menor IMC al nacer: 12,7% (1,42) (p<0,006) y presentan un incremento mayor de este IMC hasta los 2 años: 3,83% (2,4) (p<0,049). </p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara">Las causas implicadas en el aumento de la incidencia de la DM1 en los últimos años aún no se han aclarado. Tampoco está claro si este aumento es real o se debe a un adelanto en la edad de inicio de la enfermedad, ya que en algunas poblaciones, este incremento no se ha producido en el grupo de los jóvenes<span class="elsevierStyleSup">8</span>. En España, en el registro epidemiológico de DM1 del año 1997 al año 2005, no se observa de forma global un aumento de la incidencia de la enfermedad ni de forma específica en el grupo de niños de menor edad<span class="elsevierStyleSup">9</span>. </p><p class="elsevierStylePara">Tampoco hay diferencia respecto al sexo, aunque en las niñas, el pico de incidencia se adelanta (de 5 a 9 años) respecto a los niños (de 10 a 14 años) y se relaciona en general con el inicio más precoz de la pubertad<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Sin embargo, sí se ha producido un aumento de la obesidad en esta población al igual que en otros países industrializados<span class="elsevierStyleSup">10</span>. </p><p class="elsevierStylePara">Los niños de este estudio tienen al nacer un IMC menor que la población sana, dato que no se correlaciona con los resultados de Wilkins et al, que implican el peso elevado al nacer, como una de las piezas clave en la teoría del acelerador para el desarrollo de la DM1<span class="elsevierStyleSup">11–13</span>. Sin embargo, sí se encuentra un incremento del IMC en los 2 primeros años de vida (p<0,001) como estos autores refieren, aunque este parámetro se mantiene igual al de la población sana tanto a los 2 años como al diagnóstico de la enfermedad. Algunos autores como Kibirige et al apoyan los resultados de Wilkin et al, pero no encuentran que todos los niños con diabetes tengan un peso elevado al nacer, lo que coinicde con los resultados de este estudio<span class="elsevierStyleSup">14</span>. </p><p class="elsevierStylePara">Estos datos obtenidos podrían apuntar a factores en la vida fetal y en particular a diferentes genes o factores ambientales que puedan favorecer durante esta etapa la resistencia insulínica o la autoinmunidad, aunque esto último no parece claro<span class="elsevierStyleSup">5,6,8,15</span>. </p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado, no se encuentra relación entre el IMC al diagnóstico y la edad en que ésta se produce, como estos autores apoyan. Dabelea et al explican esta relación de forma que el mayor IMC en los años previos al comienzo de la enfermedad en los pacientes estudiados aumentaría las demandas metabólicas, algo que el páncreas de estos pacientes no sería capaz de compensar, lo que desencadenaría la enfermedad. Sin embargo, sí encuentran que el bajo peso al nacer también favorece el comienzo temprano de la enfermedad, pero sólo en niños con menos de 2,5 kg<span class="elsevierStyleSup">16</span>. </p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado, no se encontró un aumento del IMC de los pacientes al diagnóstico al igual que otros autores, sino como es lógico, una disminución debido a un aumento del catabolismo en los meses previos. Esto se debe a que probablemente otros autores consideran IMC del comienzo al obtenido semanas más tarde que éste<span class="elsevierStyleSup">4,11,17</span>. </p><p class="elsevierStylePara">Por tanto, no se considera esta variable relevante cuando se habla de buscar marcadores para un diagnóstico precoz. </p><p class="elsevierStylePara">El aumento progresivo del IMC desde el nacimiento en estos pacientes indica un <span class="elsevierStyleItalic">catch up</span> de recuperación, aunque este parámetro se mantiene siempre dentro del rango de normalidad hasta el diagnóstico<span class="elsevierStyleSup">6,18</span>. </p><p class="elsevierStylePara">Por tanto, no parece que el sobrepeso o la obesidad estén implicados en la etiopatogenia de la DM1 de estos pacientes, sino más bien que se trata de 2 patologías cuya incidencia aumenta de forma paralela, como ha ocurrido también con otras enfermedades en las que la autoinmunidad está implicada. </p><p class="elsevierStylePara">En conclusión, los niños estudiados de esta población española no tienen un mayor IMC al nacer ni al comienzo de la enfermedad comparados con la población sana. Aquellos que inician la enfermedad con menor edad tienen un menor peso al nacimiento y presentan posteriormente un incremento de peso, sobre todo en los 2 primeros años de vida y hasta el diagnóstico. </p><p class="elsevierStylePara">Los resultados, aunque el tamaño muestral no es amplio, junto con los datos epidemiológicos de incidencia de la enfermedad aportados en la Comunidad Autónoma de Madrid, no apoyan la teoría del acelerador y más bien se aproximan a la teoría del feto ahorrador y el <span class="elsevierStyleItalic">catch up</span> posnatal que estos pacientes tienen, y que se ha implicado ya en otras enfermedades<span class="elsevierStyleSup">5,15,18</span>. Queda por definir si este hecho se debe claramente a una situación de resistencia insulínica o si son otros los factores implicados. </p><p class="elsevierStylePara">Tras analizar los diferentes estudios hasta ahora publicados, los resultados son controvertidos, y dada su relevancia sería coveniente plantearse estudios a gran escala para confirmarlos, y de ser así, poder tomar las medidas preventivas adecuadas, sobre todo en los primeros años de vida, y en particular en aquellos niños con bajo peso al nacer. </p><p class="elsevierStylePara"></p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Agradecimientos</span><p class="elsevierStylePara">A Novo Nordisk por su apoyo técnico.</p><p class="elsevierStylePara">Autor para correspondencia.<br></br>B. García Cuartero<br></br>Dirección: bgarciac.hsvo@salud.madrid.org</p>" "pdfFichero" => "37v70n06a13138874pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec312713" "palabras" => array:3 [ 0 => "Bajo peso al nacer" 1 => "Factor de riesgo" 2 => "Diabetes mellitus tipo 1" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec312714" "palabras" => array:3 [ 0 => "Risk factor" 1 => "Low birth weight" 2 => "Type 1 diabetes mellitus" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción y objetivo</span>En los últimos años el aumento de la incidencia de diabetes mellitus tipo 1 (DM1) se ha relacionado con un incremento de la obesidad en la población infantil, entre otros factores. El objetivo del presente trabajo ha sido determinar de forma retrospectiva en la población española, en pacientes diagnosticados de DM1 de la Comunidad Autónoma de Madrid, la posible relación entre el peso del recién nacido, el incremento del índice de la masa corporal (IMC) en los 2 primeros años de vida y el IMC al comienzo de la enfermedad con la edad de presentación de la diabetes. <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y método</span>Participaron 100 niños diagnosticados de DM1 de ambos sexos (57 niños y 43 niñas), de raza caucásica, con una edad media de 84,45 meses (desviación estándar [DE] de 52,4). Se recogieron las siguientes variables: edad al comienzo de la enfermedad, edad gestacional, peso y talla de recién nacido, a los 2 años de vida y al comienzo de la enfermedad. <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span>Los niños diagnosticados de DM1 tienen menor peso al nacer −0,288 (−0,51 a −0,066) y menor IMC (puntuación de DE) al nacer que la población sana −0,5 (−0,77 a −0,23). Además de un incremento mayor del IMC hasta los 2 años (4,58% frente a 2,17%; p<0,001). Los niños con menor IMC al nacer (12,77% frente a 13,06%; p<0,006) comienzan antes con la enfermedad. No se ha encontrado correlación entre el IMC al comienzo y el resto de las variables estudiadas. <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span>El menor IMC al nacer de los pacientes con diabetes mellitus estudiados y el incremento de peso que se produce en los 2 primeros años de vida en esta población podría implicar a algunos factores durante la vida fetal como factor de riesgo de DM1." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introduction and aim</span>Over recent years, the increasing incidence of type 1 diabetes mellitus (T1DM) has been associated with different factors, particularly increased obesity in childhood. The aim of this study was to find out if there was any relationship between birth weight, body mass index (BMI) increase during the first two 3 years of life, and BMI at diabetes onset with age at diagnosis, in a cohort of children diagnosed with T1DM. <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material and method</span>Data from 100 Caucasian children with T1DM of both sexes (57 boys, 43 girls) between 10 months and 16 years of age, mean age 84.45 months (SD; 52.4), were studied. We analysed the following variables: age at diagnosis, gestational age, weight and height at birth, at two years of age and at diabetes diagnosis, expressed as SD scores (SDS). <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span>All children were between 38–40 weeks of gestational age. Diabetic patients have lower birth weight (−2.88 ((−0.51)–(−0.066)) and lower BMI at birth compared with healthy children −0.5 ((−0.77)–(−0.23)). Diabetic children have a significant increase in BMI during the first two years of life (4.58 versus 2.17; P<0.001). Children with the lowest BMI at birth (12.77 versus 13.06; P<0.006) are the youngest at onset of the disease. BMI at diagnosis was not related to any of the variables studied. There were no gender differences either. <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span>The low BMI at birth and the later increase in the following years of life seem to be related to intrauterine environment as a risk factor for T1DM." ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The accelerator hypothesis: Weight gain as the missing link between type i and type ii diabetes." 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| 2023 Mayo | 124 | 15 | 139 |
| 2023 Abril | 68 | 11 | 79 |
| 2023 Marzo | 93 | 34 | 127 |
| 2023 Febrero | 77 | 14 | 91 |
| 2023 Enero | 76 | 23 | 99 |
| 2022 Diciembre | 97 | 26 | 123 |
| 2022 Noviembre | 109 | 29 | 138 |
| 2022 Octubre | 144 | 29 | 173 |
| 2022 Septiembre | 113 | 36 | 149 |
| 2022 Agosto | 119 | 46 | 165 |
| 2022 Julio | 100 | 30 | 130 |
| 2022 Junio | 91 | 30 | 121 |
| 2022 Mayo | 79 | 39 | 118 |
| 2022 Abril | 78 | 40 | 118 |
| 2022 Marzo | 81 | 38 | 119 |
| 2022 Febrero | 88 | 24 | 112 |
| 2022 Enero | 107 | 31 | 138 |
| 2021 Diciembre | 80 | 26 | 106 |
| 2021 Noviembre | 92 | 42 | 134 |
| 2021 Octubre | 101 | 53 | 154 |
| 2021 Septiembre | 95 | 46 | 141 |
| 2021 Agosto | 89 | 33 | 122 |
| 2021 Julio | 70 | 43 | 113 |
| 2021 Junio | 91 | 51 | 142 |
| 2021 Mayo | 111 | 32 | 143 |
| 2021 Abril | 199 | 86 | 285 |
| 2021 Marzo | 191 | 28 | 219 |
| 2021 Febrero | 119 | 23 | 142 |
| 2021 Enero | 94 | 23 | 117 |
| 2020 Diciembre | 85 | 21 | 106 |
| 2020 Noviembre | 89 | 18 | 107 |
| 2020 Octubre | 70 | 10 | 80 |
| 2020 Septiembre | 87 | 19 | 106 |
| 2020 Agosto | 111 | 16 | 127 |
| 2020 Julio | 69 | 22 | 91 |
| 2020 Junio | 71 | 14 | 85 |
| 2020 Mayo | 78 | 9 | 87 |
| 2020 Abril | 90 | 18 | 108 |
| 2020 Marzo | 65 | 10 | 75 |
| 2020 Febrero | 60 | 8 | 68 |
| 2020 Enero | 51 | 14 | 65 |
| 2019 Diciembre | 71 | 7 | 78 |
| 2019 Noviembre | 60 | 9 | 69 |
| 2019 Octubre | 88 | 27 | 115 |
| 2019 Septiembre | 77 | 17 | 94 |
| 2019 Agosto | 64 | 17 | 81 |
| 2019 Julio | 50 | 10 | 60 |
| 2019 Junio | 51 | 19 | 70 |
| 2019 Mayo | 119 | 29 | 148 |
| 2019 Abril | 119 | 22 | 141 |
| 2019 Marzo | 68 | 14 | 82 |
| 2019 Febrero | 62 | 8 | 70 |
| 2019 Enero | 51 | 10 | 61 |
| 2018 Diciembre | 52 | 27 | 79 |
| 2018 Noviembre | 73 | 20 | 93 |
| 2018 Octubre | 72 | 14 | 86 |
| 2018 Septiembre | 41 | 17 | 58 |
| 2018 Agosto | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Julio | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Mayo | 12 | 0 | 12 |
| 2018 Abril | 44 | 0 | 44 |
| 2018 Marzo | 42 | 0 | 42 |
| 2018 Febrero | 36 | 0 | 36 |
| 2018 Enero | 15 | 0 | 15 |
| 2017 Diciembre | 28 | 0 | 28 |
| 2017 Noviembre | 34 | 0 | 34 |
| 2017 Octubre | 29 | 0 | 29 |
| 2017 Septiembre | 28 | 0 | 28 |
| 2017 Agosto | 29 | 0 | 29 |
| 2017 Julio | 22 | 1 | 23 |
| 2017 Junio | 41 | 13 | 54 |
| 2017 Mayo | 33 | 7 | 40 |
| 2017 Abril | 16 | 6 | 22 |
| 2017 Marzo | 33 | 14 | 47 |
| 2017 Febrero | 21 | 1 | 22 |
| 2017 Enero | 26 | 4 | 30 |
| 2016 Diciembre | 26 | 6 | 32 |
| 2016 Noviembre | 48 | 5 | 53 |
| 2016 Octubre | 60 | 18 | 78 |
| 2016 Septiembre | 43 | 10 | 53 |
| 2016 Agosto | 33 | 2 | 35 |
| 2016 Julio | 24 | 7 | 31 |
| 2016 Mayo | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Marzo | 2 | 11 | 13 |
| 2016 Febrero | 1 | 5 | 6 |
| 2015 Diciembre | 6 | 12 | 18 |
| 2015 Noviembre | 1 | 12 | 13 |
| 2015 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Julio | 13 | 0 | 13 |
| 2015 Junio | 11 | 0 | 11 |
| 2015 Mayo | 11 | 0 | 11 |
| 2015 Abril | 17 | 0 | 17 |
| 2015 Marzo | 18 | 0 | 18 |
| 2015 Febrero | 9 | 0 | 9 |
| 2015 Enero | 15 | 0 | 15 |
| 2014 Diciembre | 11 | 1 | 12 |
| 2014 Noviembre | 12 | 0 | 12 |
| 2014 Octubre | 13 | 1 | 14 |
| 2014 Septiembre | 16 | 3 | 19 |
| 2014 Agosto | 20 | 2 | 22 |
| 2014 Julio | 27 | 1 | 28 |
| 2014 Junio | 40 | 3 | 43 |
| 2014 Mayo | 37 | 3 | 40 |
| 2014 Abril | 39 | 5 | 44 |
| 2014 Marzo | 45 | 8 | 53 |
| 2014 Febrero | 36 | 9 | 45 |
| 2014 Enero | 43 | 9 | 52 |
| 2013 Diciembre | 51 | 10 | 61 |
| 2013 Noviembre | 42 | 9 | 51 |
| 2013 Octubre | 41 | 4 | 45 |
| 2013 Septiembre | 29 | 13 | 42 |
| 2013 Agosto | 45 | 9 | 54 |
| 2013 Julio | 21 | 5 | 26 |
| 2013 Junio | 4 | 4 | 8 |
| 2013 Mayo | 2 | 6 | 8 |
| 2013 Abril | 3 | 1 | 4 |
| 2013 Marzo | 12 | 4 | 16 |
| 2013 Febrero | 8 | 2 | 10 |
| 2013 Enero | 3 | 1 | 4 |
| 2012 Diciembre | 2 | 1 | 3 |
| 2012 Noviembre | 3 | 1 | 4 |
| 2012 Octubre | 3 | 2 | 5 |
| 2009 Mayo | 1863 | 0 | 1863 |
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