Ictericia neonatal: evaluación clínica de un bilirrubinómetro transcutáneo
Neonatal jaundi Clinical evaluation of a transcutaneous bilirubinometer
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Estudio de resonancia magnética. Planos axiales a través de (a) ambos hemisferios cerebrales y (b) del mesencéfalo y la fosa posterior en secuencia FLAIR (fluid attenuated inversion recovery). Obsérvese alteración de la señal, con prolongación de los tiempos de relajación (hiperintensidad) que afecta a los lóbulos temporales, especialmente al derecho (b), y a los occipitoparietales (a)." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "E. Fernández Cooke, R. Simón de las Heras, A. Muñoz González, L. Allende Martinez, A. Camacho Salas" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "Iniciales" => "E." "apellidos" => "Fernández Cooke" ] 1 => array:2 [ "Iniciales" => "R." "apellidos" => "Simón de las Heras" ] 2 => array:2 [ "Iniciales" => "A." "apellidos" => "Muñoz González" ] 3 => array:2 [ "Iniciales" => "L." "apellidos" => "Allende Martinez" ] 4 => array:2 [ "Iniciales" => "A." 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Mediante el uso de los bilirrubinómetros transcutáneos se obvia la subjetividad de la estimación visual de la ictericia, que a pesar de su limitada eficacia tras el uso de fototerapia, sus variaciones respecto a la raza, edad gestacional, peso o edad posnatal, según los datos disponibles<a href="#bib1" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, muestra una buena correlación con los valores de la bilirrubina sérica (TSB).</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo principal de este estudio es determinar si las medidas de un bilirrubinómetro transcutáneo se correlacionan con las concentraciones de la TSB.</p><p class="elsevierStylePara">Secundariamente se quiere analizar si la edad gestacional, peso al nacimiento, raza u horas de vida interfieren en las medidas del bilirrubinómetro.</p><p class="elsevierStylePara">Se pretende también calcular el factor de corrección de la medida de la bilirrubina transcutánea (TCB) y delimitar la concentración de la TCB a partir de la que debe realizarse la medición sérica. Finalmente, se plantea establecer su validez y utilidad clínica en nuestro medio.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><p class="elsevierStylePara">Se realiza un estudio observacional, transversal y descriptivo sobre una muestra de 65 determinaciones simultáneas de TCB y de TSB en 63 neonatos ictéricos ingresados en la Sección de Neonatología del Hospital General Universitario de Elche (entre octubre de 2005 y marzo de 2006). Las medidas de la TCB y la TSB se realizaron simultáneamente, con 30min como máximo de diferencia. Se excluyeron pacientes con enfermedad cardiovascular o respiratoria, hemoglobinopatía o inicio de fototerapia previa a la determinación.</p><p class="elsevierStylePara">La TCB se determinó con un único aparato de medida, Jaundice Meter<span class="elsevierStyleSup">®</span> 103 Minolta Air Shields (Konica Minolta Sensing, Inc.) tomándose la medida primero en la parte central de la frente y posteriormente en el esternón.</p><p class="elsevierStylePara">Para la determinación de la TSB se empleó el analizador Radiometer ABL 700 (Radiometer medical ApS, Dinamarca), a partir de una muestra capilar obtenida por punción de la zona del talón.</p><p class="elsevierStylePara">Los datos se recogieron y se analizaron mediante el programa SPSS de Windows 12.0. Se calculó el coeficiente de correlación mediante técnicas de regresión lineal entre el valor de la TCB y de la TSB. Para determinar si las características del paciente de raza, edad gestacional, edad posnatal y peso al nacimiento interferían con las concentraciones de medida transcutánea, se categorizaron los valores demográficos y se diseñó un análisis de covariancia con el uso de la TSB como covariable.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara">Se obtuvieron 65 determinaciones simultáneas de la TCB y de TSB, de las que el 49,2% correspondía a varones y el 50,8% a mujeres, siendo la mayoría de etnia blanca (84,6%). El 26,2% eran recién nacidos de bajo peso y el 35,4% eran recién nacidos prematuros. La media de peso al nacimiento fue de 2.913g (rango de 1.540 a 4.770g; desviación estándar [DE] de 677,9) y la edad posnatal fue de 73,35h de vida (rango de 17 a 336; DE de 47,9).</p><p class="elsevierStylePara">Se determinó la línea de regresión a través de la ecuación y=a+bx, y se calculó el coeficiente de correlación de Pearson. Los resultados (<a href="#fig1" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 1</a>) mostraron un coeficiente de correlación de 0,923 (p&#60;0,0001), con línea de regresión y=1,199x+1,527, lo que reveló una excelente correlación entre los valores de la TSB total y de la TCB.</p><a name="fig1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="37v71n02-13140110fig1.jpg" alt="Correlación entre las medidas de la bilirrubina transcutánea y de la bilirrubina sérica. Excelente correlación entre ambos métodos de medida (0,923)."></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Correlación entre las medidas de la bilirrubina transcutánea y de la bilirrubina sérica. Excelente correlación entre ambos métodos de medida (0,923).</p><p class="elsevierStylePara">El coeficiente de correlación para pacientes pretérmino fue de 0,959 (p&#60;0,0001), y en los recién nacidos a término (RNAT) fue de 0,894.</p><p class="elsevierStylePara">Si se asume que los valores de la bilirrubina de ambos métodos en este estudio siguen una correlación lineal, se puede obtener el factor de corrección de la TCB para calcular el valor de la TSB estimada con la aplicación de la siguiente fórmula: TSB = 1,342×TCB.</p><p class="elsevierStylePara">Una vez demostrado que ambas medidas están significativamente correlacionadas, se cuantifica el margen de error que tiene cada predicción mediante el gráfico de Bland y Altman (<a href="#fig2" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 2</a>), para evaluar la concordancia entre los 2 sistemas de medida. Se observa cómo la mayoría de las veces el bilirrubinómetro transcutáneo ha proporcionado valores inferiores que la TSB y cómo la discordancia se incrementa a medida que se obtienen valores más elevados de la TSB.</p><a name="fig2" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="37v71n02-13140110fig2.jpg" alt="Diagrama de Bland Altman que muestra la concordancia entre la bilirrubinemia sérica total y la bilirrubina transcutánea. El método transcutáneo tiende a infraestimar la medida sérica. TSB: bilirrubina sérica, TCB: bilirrubina transcutánea."></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2. Diagrama de Bland Altman que muestra la concordancia entre la bilirrubinemia sérica total y la bilirrubina transcutánea. El método transcutáneo tiende a infraestimar la medida sérica. TSB: bilirrubina sérica, TCB: bilirrubina transcutánea.</p><p class="elsevierStylePara">El efecto del peso al nacimiento sobre la eficacia de las medias transcutáneas se evaluó agrupando a los recién nacidos en 4 categorías: inferior o igual a 2.000g, de 2.001 a 2.500g, de 2.501 a 3.499g y superior o igual a 3.500g. El efecto de la edad gestacional sobre las medidas del transcutáneo se evaluó comparando recién nacidos con la edad gestacional inferior o igual a 34 semanas de gestación (SG), de 34+1 a 36+6 SG, de 37 a 39+6 SG y superior o igual a 40SG.</p><p class="elsevierStylePara">Mediante un análisis de covariancia (<a href="#tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 1</a>) se muestra cómo ninguna de las variables categóricas (etnia, edad gestacional y peso) de esta muestra son contribuidores significativos en el error de los valores de la TCB cuando la TSB se incluye en el modelo.</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. Análisis de covarianza</p><a name="tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td>Fuente</td><td>df</td><td>Suma de cuadrados tipo III</td><td>Media cuadrática</td><td>F</td><td>Significación</td></tr><tr align="left"><td>Raza</td><td>3</td><td>2,934</td><td>0,978</td><td>0,779</td><td>0,553</td></tr><tr align="left"><td>Edad gestacional</td><td>3</td><td>7,842</td><td>2,614</td><td>2,083</td><td>0,133</td></tr><tr align="left"><td>Peso</td><td>2</td><td>8,284</td><td>4,142</td><td>3,304</td><td>0,114</td></tr><tr align="left"><td>Edad posnatal</td><td>4</td><td>23,699</td><td>5,925</td><td>4,721</td><td>0,015</td></tr><tr align="left"><td>Bilirrubina sérica</td><td>1</td><td>137,395</td><td>137,395</td><td>109,488</td><td>0,0001</td></tr></table><p class="elsevierStylePara">df: grados de libertad; F: estadístico de contraste de hipótesis.<br></br></p><p class="elsevierStylePara">Para evaluar la utilidad clínica del bilirrubinómetro transcutáneo comparado con un método de laboratorio se examinan los índices predictivos de varios valores de la TCB. Se seleccionan 2 puntos de la TSB determinados (10 y 15mg/dl, por su relevancia clínica) y se calculan los índices de sensibilidad y especificidad de las concentraciones de TCB (<a href="#tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 2</a>).</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2. Índices predictivos de diferentes valores de bilirrubina transcutánea para 2 valores de bilirrubina sérica (10 y 15mg/dl)</p><a name="tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td rowspan="0" colspan="3">TSB = 10mg/dl</td><td rowspan="0" colspan="3">TSB = 15mg/dl</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr align="left"><td>TCB</td><td>Sensibilidad</td><td>Especificidad</td><td>TCB</td><td>Sensibilidad</td><td>Especificidad</td></tr><tr align="left"><td>>7</td><td>95,8</td><td>70,6</td><td>>10</td><td>100</td><td>82,2</td></tr><tr align="left"><td>>8</td><td>85,4</td><td>82,4</td><td>>11</td><td>95</td><td>82,2</td></tr><tr align="left"><td>>9</td><td>64,6</td><td>94,1</td><td>>12</td><td>70</td><td>93,3</td></tr><tr align="left"><td>>10</td><td>58,3</td><td>100</td><td>>13</td><td>45</td><td>95,6</td></tr></table><p class="elsevierStylePara">TCB: bilirrubina transcutánea; TSB: bilirrubina sérica.<br></br></p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara">Los altos índices de ocupación de las salas de neonatología hacen necesarias decisiones rápidas para disminuir la estancia hospitalaria. Hay varios factores a favor del uso del bilirrubinómetro transcutáneo para el seguimiento y monitorización de ictericia neonatal y la necesidad de identificar aquellos recién nacidos con riesgo de hiperbilirrubinemia significativa después del alta. Tal como se refleja en diversas publicaciones<a href="#bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, mediante esta técnica se reduce el número de determinaciones de la TSB asociado a la reducción de riesgos, molestias y dolor relacionado con la obtención de muestras de sangre.</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados indican que el bilirrubinómetro transcutáneo muestra una excelente correlación con las concentraciones de la TSB, datos equiparables a los obtenidos en estudios<a href="#bib8" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> previos. La existencia de mayor o menor grado de correlación en los distintos estudios parece relacionada más con las características de la muestra evaluada que con diferencias reales en el instrumento de medición.</p><p class="elsevierStylePara">El coeficiente de correlación según la edad gestacional, en pacientes pretérmino fue de 0,959; mayor que el de los RNAT (r=0,894). Datos tal vez influidos porque en los RNAT las concentraciones de bilirrubina son más elevados. Los factores como la edad gestacional o el peso parecen no interferir en la predicción de la TSB. La variable etnia evidencia que tampoco es contribuidor significativo en el análisis de covariancia, tal como han demostrado otros estudios<a href="#bib10" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, aunque es importante mencionar que la mayoría de los pacientes incluidos eran de raza blanca. Por otro lado, el aumento progresivo de la TSB en la primera semana de vida podría explicar la significancia del factor edad posnatal, hecho que probablemente influye porque la TSB está significativamente correlacionada con la edad posnatal expresada en horas.</p><p class="elsevierStylePara">Se observa que el aparato transcutáneo tiende a infraestimar las concentraciones altas de la TSB, pero en la práctica clínica, la utilidad de la TCB no radica en que proporcione estimaciones precisas de la TSB, sino en que permita identificar neonatos con concentraciones de bilirrubina elevadas. De este modo, al calcular los índices de validez, se deduce que, cuando se obtienen las concentraciones de la TCB menores de 7 o menores de 10, la posibilidad de la TSB mayor de 10 o mayor de 15mg/dl, respectivamente, es poco probable.</p><p class="elsevierStylePara">Se debe tener en cuenta en la interpretación de los resultados que la validez del bilirrubinómetro transcutáneo puede verse limitada por la menor precisión que muestra el patrón de referencia con el que se contrasta, que presenta cierto margen de error<a href="#bib11" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, especialmente para valores séricos altos, así como por la técnica de recogida de la muestra sérica. A pesar de todo esto, es el método y la técnica que se emplea en esta Unidad y son los datos que orientan la medida terapéutica a seguir.</p><p class="elsevierStylePara">Según los resultados obtenidos, se puede concluir que este método de medida es una técnica útil para la medición orientativa de la concentración de la bilirrubina en recién nacidos y que ha tomado gran importancia en los últimos años, en las unidades de maternidad y neonatología, debido a su sencillez, eficacia, rapidez, buena relación entre coste y efectividad, y ausencia de riesgos.</p>" "pdfFichero" => "37v71n02a13140110pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec312679" "palabras" => array:3 [ 0 => "Bilirrubinómetro transcutáneo" 1 => "Ictericia neonatal" 2 => "Bilirrubina sérica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec312680" "palabras" => array:3 [ 0 => "Transcutaneous bilirubinometer" 1 => "Neonatal jaundice" 2 => "Serum bilirubin" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><br/><p class="elsevierStylePara">Los bilirrubinómetros transcutáneos actuales han demostrado ser útiles como instrumentos de medida de la ictericia neonatal. En este estudio se evalúa si las medidas de la bilirrubina transcutánea (TCB) se correlacionan con las determinaciones de la bilirrubina sérica (TSB), y si la edad gestacional, peso al nacimiento, raza u horas de vida interfieren en esas medidas.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><br/><p class="elsevierStylePara">Estudio transversal, observacional y descriptivo sobre una muestra de 65 determinaciones simultáneas de TCB y de TSB.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><br/><p class="elsevierStylePara">Se obtiene un coeficiente de correlación de 0,923 entre ambos métodos. El análisis de covarianza muestra cómo la edad gestacional, raza y peso parecen no ser contribuidores significativos sobre los valores de la TCB.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><br/><p class="elsevierStylePara">Aunque el aparato transcutáneo tiende a infraestimar a la TSB, sobre todo con concentraciones elevadas, es una técnica útil para la medición orientativa de la concentración de la bilirrubina en recién nacidos.</p>" ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Background</span><br/><p class="elsevierStylePara">Transcutaneous bilirubinometers provide non-invasive data on newborn jaundice. The aim of this study is to evaluate whether the measurement of transcutaneous bilirubin can be correlated with serum bilirubin, and to find out whether gestational age, weight birth, race or hours of life affect those measurements.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Method</span><br/><p class="elsevierStylePara">Descriptive observational cross-sectional study on a sample of 65 simultaneous measurement of transcutaneous (TcB) and serum bilirubin (TSB).</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><br/><p class="elsevierStylePara">The correlation coefficient between both methods was 0.923. Race, gestational age and birth weight tends to not have any effects on the levels of transcutaneous bilirubin.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusion</span><br/><p class="elsevierStylePara">Although bilirubinometer measurements tend to underestimate serum bilirubin, especially in patients with high levels, it is a useful technique as a screening tool in the evaluation of hyperbilirubinaemia.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "37v71n02-13140110fig1.jpg" "Alto" => 1502 "Ancho" => 1627 "Tamanyo" => 253203 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Correlación entre las medidas de la bilirrubina transcutánea y de la bilirrubina sérica. Excelente correlación entre ambos métodos de medida (0,923)." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "37v71n02-13140110fig2.jpg" "Alto" => 1525 "Ancho" => 1631 "Tamanyo" => 245985 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagrama de Bland Altman que muestra la concordancia entre la bilirrubinemia sérica total y la bilirrubina transcutánea. El método transcutáneo tiende a infraestimar la medida sérica. TSB: bilirrubina sérica, TCB: bilirrubina transcutánea." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "El real problema del recién nacido ictérico. Nuevas guías de la Academia Estadounidense de Pediatría" "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Martínez J.C." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Arch Argent Pediatr" "fecha" => "2005" "volumen" => "103" "paginaInicial" => "524" "paginaFinal" => "532" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Utilidad diagnóstica de la icterometría transcutánea para detectar hiperbilirrubinemia" "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Echeverría Eguiluz JM" 1 => "Allen Novelo A" 2 => "Osorno Covarrubias L" 3 => "Briceño Ordóñez L" 4 => "Dávila Velázquez J.R." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Bol Med Hosp Infant Mex" "fecha" => "2002" "volumen" => "59" "paginaInicial" => "775" "paginaFinal" => "781" ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Clinical practice guideline: Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation" "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "American Academy of Pediatric.s" 1 => "Subcommitte on Hyperbilirubinemia." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pediatrics" "fecha" => "2004" "volumen" => "114" "paginaInicial" => "297" "paginaFinal" => "316" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15231951" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Evaluación de un instrumento de medición de la TCB" "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Ochoa Sangrador C" 1 => "Marugan Isabel VM" 2 => "Tesoro González R" 3 => "García Riveray MT" 4 => "Hernández Calvo M.T." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "An Esp Pediatr" "fecha" => "2000" "volumen" => "52" "paginaInicial" => "561" "paginaFinal" => "569" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11203415" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Bilirrubinometría transcutánea y alta precoz hospitalaria en neonatos de bajo riesgo con ictericia" "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Corzo Pineda JA" 1 => "Jurado Hernández VH" 2 => "Tejera Orozco JL" 3 => "Martínez González M.O." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ginecol Obstet Mex" "fecha" => "2001" "volumen" => "69" "paginaInicial" => "194" "paginaFinal" => "199" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15326806" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Transcutaneous bilirubinometry. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 53 | 22 | 75 |
| 2024 Octubre | 728 | 47 | 775 |
| 2024 Septiembre | 670 | 60 | 730 |
| 2024 Agosto | 578 | 88 | 666 |
| 2024 Julio | 444 | 52 | 496 |
| 2024 Junio | 437 | 38 | 475 |
| 2024 Mayo | 476 | 61 | 537 |
| 2024 Abril | 601 | 46 | 647 |
| 2024 Marzo | 546 | 53 | 599 |
| 2024 Febrero | 543 | 50 | 593 |
| 2024 Enero | 645 | 47 | 692 |
| 2023 Diciembre | 360 | 27 | 387 |
| 2023 Noviembre | 507 | 47 | 554 |
| 2023 Octubre | 571 | 56 | 627 |
| 2023 Septiembre | 453 | 31 | 484 |
| 2023 Agosto | 458 | 39 | 497 |
| 2023 Julio | 488 | 38 | 526 |
| 2023 Junio | 522 | 31 | 553 |
| 2023 Mayo | 623 | 53 | 676 |
| 2023 Abril | 342 | 30 | 372 |
| 2023 Marzo | 477 | 46 | 523 |
| 2023 Febrero | 447 | 42 | 489 |
| 2023 Enero | 246 | 66 | 312 |
| 2022 Diciembre | 236 | 54 | 290 |
| 2022 Noviembre | 410 | 70 | 480 |
| 2022 Octubre | 411 | 72 | 483 |
| 2022 Septiembre | 396 | 54 | 450 |
| 2022 Agosto | 281 | 75 | 356 |
| 2022 Julio | 212 | 68 | 280 |
| 2022 Junio | 216 | 62 | 278 |
| 2022 Mayo | 286 | 58 | 344 |
| 2022 Abril | 253 | 73 | 326 |
| 2022 Marzo | 286 | 82 | 368 |
| 2022 Febrero | 273 | 66 | 339 |
| 2022 Enero | 261 | 74 | 335 |
| 2021 Diciembre | 235 | 85 | 320 |
| 2021 Noviembre | 267 | 99 | 366 |
| 2021 Octubre | 391 | 117 | 508 |
| 2021 Septiembre | 253 | 109 | 362 |
| 2021 Agosto | 209 | 90 | 299 |
| 2021 Julio | 301 | 67 | 368 |
| 2021 Junio | 336 | 117 | 453 |
| 2021 Mayo | 251 | 76 | 327 |
| 2021 Abril | 633 | 257 | 890 |
| 2021 Marzo | 276 | 87 | 363 |
| 2021 Febrero | 271 | 55 | 326 |
| 2021 Enero | 211 | 77 | 288 |
| 2020 Diciembre | 254 | 62 | 316 |
| 2020 Noviembre | 365 | 65 | 430 |
| 2020 Octubre | 252 | 52 | 304 |
| 2020 Septiembre | 243 | 63 | 306 |
| 2020 Agosto | 235 | 53 | 288 |
| 2020 Julio | 281 | 96 | 377 |
| 2020 Junio | 404 | 66 | 470 |
| 2020 Mayo | 257 | 62 | 319 |
| 2020 Abril | 224 | 48 | 272 |
| 2020 Marzo | 194 | 55 | 249 |
| 2020 Febrero | 217 | 57 | 274 |
| 2020 Enero | 214 | 46 | 260 |
| 2019 Diciembre | 177 | 54 | 231 |
| 2019 Noviembre | 256 | 92 | 348 |
| 2019 Octubre | 280 | 83 | 363 |
| 2019 Septiembre | 288 | 77 | 365 |
| 2019 Agosto | 244 | 63 | 307 |
| 2019 Julio | 233 | 62 | 295 |
| 2019 Junio | 234 | 79 | 313 |
| 2019 Mayo | 389 | 176 | 565 |
| 2019 Abril | 370 | 180 | 550 |
| 2019 Marzo | 236 | 105 | 341 |
| 2019 Febrero | 258 | 49 | 307 |
| 2019 Enero | 193 | 50 | 243 |
| 2018 Diciembre | 184 | 45 | 229 |
| 2018 Noviembre | 226 | 63 | 289 |
| 2018 Octubre | 359 | 44 | 403 |
| 2018 Septiembre | 205 | 28 | 233 |
| 2018 Agosto | 6 | 0 | 6 |
| 2018 Julio | 12 | 0 | 12 |
| 2018 Junio | 3 | 0 | 3 |
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| 2017 Marzo | 207 | 55 | 262 |
| 2017 Febrero | 394 | 79 | 473 |
| 2017 Enero | 133 | 20 | 153 |
| 2016 Diciembre | 155 | 10 | 165 |
| 2016 Noviembre | 208 | 34 | 242 |
| 2016 Octubre | 197 | 30 | 227 |
| 2016 Septiembre | 261 | 21 | 282 |
| 2016 Agosto | 160 | 35 | 195 |
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| 2016 Junio | 5 | 0 | 5 |
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| 2016 Marzo | 1 | 0 | 1 |
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| 2015 Diciembre | 4 | 0 | 4 |
| 2015 Noviembre | 4 | 30 | 34 |
| 2015 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Septiembre | 7 | 0 | 7 |
| 2015 Agosto | 11 | 0 | 11 |
| 2015 Julio | 21 | 20 | 41 |
| 2015 Junio | 11 | 0 | 11 |
| 2015 Mayo | 32 | 22 | 54 |
| 2015 Abril | 21 | 0 | 21 |
| 2015 Marzo | 9 | 40 | 49 |
| 2015 Febrero | 16 | 19 | 35 |
| 2015 Enero | 28 | 6 | 34 |
| 2014 Diciembre | 41 | 3 | 44 |
| 2014 Noviembre | 37 | 0 | 37 |
| 2014 Octubre | 47 | 1 | 48 |
| 2014 Septiembre | 40 | 2 | 42 |
| 2014 Agosto | 68 | 1 | 69 |
| 2014 Julio | 57 | 2 | 59 |
| 2014 Junio | 78 | 4 | 82 |
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| 2014 Abril | 97 | 4 | 101 |
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| 2014 Enero | 133 | 14 | 147 |
| 2013 Diciembre | 120 | 16 | 136 |
| 2013 Noviembre | 172 | 17 | 189 |
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| 2013 Septiembre | 102 | 36 | 138 |
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| 2012 Agosto | 4 | 2 | 6 |
| 2009 Julio | 4002 | 0 | 4002 |
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