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Se trata de un lactante sano&#44; nacido a t&#233;rmino&#44; alimentado con lactancia materna exclusiva y sin antecedentes personales de inter&#233;s&#44; que ingres&#243; en la Unidad de Cuidados Intensivos a los 2 meses de edad por un cuadro de <span class="elsevierStyleItalic"> shock</span> s&#233;ptico con fiebre&#44; alteraci&#243;n del estado general y diarrea hemorr&#225;gica&#46; Permaneci&#243; en esta Unidad por 10 d&#237;as y durante su estancia recibi&#243; soporte inotr&#243;pico&#44; medidas de sost&#233;n y tratamiento antibi&#243;tico de amplio espectro&#46; Se le dio de alta a la planta hemodin&#225;micamente estable&#44; pero mantuvo deposiciones diarreicas con sangre macrosc&#243;pica e intolerancia alimentaria &#40;v&#243;mitos&#41;&#46; Tras un mes de evoluci&#243;n&#44; no fue remitido por presentar v&#243;mitos hem&#225;ticos y de 4 a 5 deposiciones al d&#237;a con moco y sangre&#44; pese al reposo intestinal con soporte nutricional parenteral&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica presentaba un buen estado general y nutricional&#46; La auscultaci&#243;n cardiopulmonar fue normal y en la exploraci&#243;n abdominal s&#243;lo se observ&#243; una leve hepatomegalia&#59; con el borde hep&#225;tico a 1 cm del reborde costal y un polo de bazo&#46; En el resto de la exploraci&#243;n no hubo hallazgos de inter&#233;s&#44; con un peso de 6&#44;260 kg &#40;P50&#41; y una talla de 65 cm &#40;&#62;P97&#41;&#46; En la anal&#237;tica realizada en ese momento present&#243; unas cifras de leucocitos de 9&#44;670x10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l con f&#243;rmula leucocitaria normal&#44; una serie roja normal &#40;hemoglobina 11&#44;9 gr&#47;dl con hematocrito del 35&#37;&#41; y una cifra de plaquetas de 640x10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#46; El estudio bioqu&#237;mico mostr&#243; unas cifras de aminotransferasa glutamicoxalac&#233;tica&#47;aspartato-aminotransferasa de 47 U&#47;l&#59; aminotransferasa glut&#225;mico pir&#250;vica&#47;alanina-aminotransferasa 75 U&#47;l&#59; gammaglutamil transpeptidasa 99 U&#47;l&#59; bilirrubina total de 0&#44;4 mg&#47;dl&#59; prote&#237;na C reactiva 0&#44;5 mg&#47;l&#44; y glucosa 76 mg&#47;dl con resto de par&#225;metros normales&#44; incluido ionograma y estudio de coagulaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante la evidencia de hemorragia digestiva&#44; se realiz&#243; estudio endosc&#243;pico con el hallazgo de una mucosa g&#225;strica edematosa&#44; eritematosa y friable y una mucosa duodenal igualmente friable&#46; En la colonoscopia se observ&#243; una mucosa petequial y eritematosa sin lesiones ulcerosas que afectaba de manera continua a todo el marco c&#243;lico&#46; El estudio histol&#243;gico de las muestras recogidas puso de manifiesto en todas las localizaciones una mucosa con marcada inflamaci&#243;n aguda y cr&#243;nica con intenso da&#241;o epitelial &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Ante la sospecha de infecci&#243;n v&#237;rica&#44; se realiz&#243; determinaci&#243;n de &#225;cido desoxirribonucleico &#40;ADN&#41; de CMV en mucosa col&#243;nica con la t&#233;cnica de PCR &#40;<span class="elsevierStyleItalic">polymerase chain reaction</span>&#8216;reacci&#243;n en cadena de la polimerasa&#8217;&#41; que fue positiva para CMV y negativa para virus varicela z&#243;ster &#40;herpes simple 1 y 2&#41;&#44; virus Epstein-Barr y virus herpes 6&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v70n06-13138880fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Mucosa col&#243;nica con da&#241;o epitelial intenso e infiltrado inflamatorio agudo y cr&#243;nico muy marcado indicativo de infecci&#243;n por virus&#46;</p><br></br><br></br><p class="elsevierStylePara">La serolog&#237;a demostr&#243; una inmunoglobulina M &#40;IgM&#41; y una inmunoglobulina G &#40;IgG&#41; positivas para CMV con estudio inmunol&#243;gico humoral y celular normales &#40;IgG&#58; 540 mg&#47;dl&#59; inmunoglobulina A 47 mg&#47;dl&#59; IgM 52 mg&#47;dl&#59; linfocitos 5&#44;030&#215;10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#59; subpoblaciones linfocitarias CD3&#58; 73&#37;&#44; CD19 12&#37;&#44; CD4 42&#37;&#44; CD8 22&#37;&#59; linfocitos citol&#237;ticos naturales 13&#37;&#59; CD45&#43;CD3&#43;DR 9&#37;&#41;&#46; Ante estos hallazgos se inici&#243; tratamiento con ganciclovir de 5 mg&#47;kg&#47;12 h durante 2 semanas con mejor&#237;a progresiva del cuadro&#44; desaparici&#243;n de la diarrea y tolerancia a la alimentaci&#243;n oral que se inici&#243; en forma de nutrici&#243;n enteral a d&#233;bito continuo con una f&#243;rmula elemental&#44; y se disminuyeron los aportes parenterales de forma gradual hasta su completa retirada&#46; Posteriormente&#44; se pudieron fraccionar las tomas y pasar a una f&#243;rmula extensamente hidrolizada con buena tolerancia y el ni&#241;o fue dado de alta para control ambulatorio&#46; En los siguientes 6 meses present&#243; una evoluci&#243;n satisfactoria con buena tolerancia a la alimentaci&#243;n oral&#44; deposiciones normales y buena ganancia ponderal&#44; por lo que se reintrodujo la f&#243;rmula de inicio y se comenz&#243; alimentaci&#243;n complementaria sin incidencias&#46; En el control endosc&#243;pico realizado a los 6 meses se observ&#243; una normalizaci&#243;n de la mucosa gastroduodenal y col&#243;nica&#44; con PCR negativa para CMV en est&#243;mago&#44; duodeno y colon&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara">El CMV es un virus que junto con el virus de Epstein-Barr&#44; el herpes simple&#44; el virus herpes de 6 a 8 y el virus varicela z&#243;ster forman la familia de los <span class="elsevierStyleItalic">Herpesviridae</span>&#46; Es un virus ampliamente extendido&#44; como demuestran las altas tasas de seropositividad observadas en la poblaci&#243;n general&#44; que oscilan entre el 40 y el 100&#37;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Estos estudios serol&#243;gicos tambi&#233;n muestran 2 picos de incidencia de primoinfecci&#243;n por CMV&#58; la infancia precoz y la juventud en relaci&#243;n con una transmisi&#243;n sexual&#44; ya que se excreta en pr&#225;cticamente todos los fluidos corporales&#46; Como el resto de los virus de la familia&#44; tras un primer contacto queda en fase latente y pueden producirse reactivaciones en relaci&#243;n con cambios inmunitarios del hu&#233;sped&#46; Tanto los cuadros de primoinfecci&#243;n como las reactivaciones pueden producir una enfermedad grave en pacientes inmunodeprimidos &#40;pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana&#44; pacientes trasplantados&#44; pacientes con inmunodeficiencias cong&#233;nitas o pacientes con tratamientos inmunosupresores&#41; con un cuadro cl&#237;nico que puede afectar al sistema nervioso central &#40;encefalitis&#41;&#44; neumonitis&#44; hepatitis&#44; uve&#237;tis y afectaci&#243;n del tracto digestivo con gastroenteritis o colitis&#46; Por el contrario&#44; en el paciente inmunocompetente la infecci&#243;n es frecuentemente asintom&#225;tica con sintomatolog&#237;a banal o un s&#237;ndrome mononucle&#243;sico&#46; Cuando hay afectaci&#243;n sist&#233;mica&#44; el aparato digestivo es el m&#225;s frecuentemente afectado<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de la infecci&#243;n por CMV como causa de la sintomatolog&#237;a digestiva se realiza frecuentemente sobre la base de la observaci&#243;n de los cuerpos de inclusi&#243;n t&#237;picos en las biopsias del tracto gastrointestinal&#46; Se ha postulado que estos cuerpos de inclusi&#243;n no siempre se observan debido a la gran destrucci&#243;n tisular por parte del virus<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En estos casos el diagn&#243;stico se realiza por la detecci&#243;n del ADN del virus mediante PCR en tejido e incluso en heces<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; La imagen endosc&#243;pica es variable&#58; oscila entre lesiones ulcerosas inespec&#237;ficas m&#225;s o menos evidentes&#44; como en este caso&#44; y una mucosa de aspecto normal cuando el trastorno inflamatorio afecta a los vasos y produce vasculitis y&#44; de forma secundaria&#44; isquemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cuadro se resuelve habitualmente de forma espont&#225;nea&#44; sin necesidad de tratamiento y sin secuelas&#46; No obstante&#44; hay casos excepcionales en que la afectaci&#243;n es grave&#44; incluso puede poner en peligro la vida&#44; sin que haya trastorno inmunol&#243;gico alguno&#46; Varios autores han descrito la asociaci&#243;n entre infecci&#243;n por CMV y la enfermedad de Menetrier&#44; que consiste en una gastropat&#237;a hipertr&#243;fica con enteropat&#237;a pierde prote&#237;nas autolimitada y benigna que afecta a ni&#241;os sanos&#46; Tambi&#233;n se ha asociado a enteritis y a enterocolitis en ni&#241;os prematuros<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; Este paciente representa una situaci&#243;n poco habitual en que la infecci&#243;n por CMV produce un cuadro de diarrea grave rebelde que precisa nutrici&#243;n parenteral prolongada&#46; En la tabla 1 se detallan todos los casos de lactantes inmunocompetentes con afectaci&#243;n digestiva grave descritos hasta el momento en la literatura m&#233;dica &#40;un total de 10 casos&#44; incluido el de este trabajo&#41;<span class="elsevierStyleSup">7&#8211;15</span>&#46; Llama la atenci&#243;n que 9 de los casos descritos corresponden a varones&#44; sin que pueda interpretarse el significado de este hecho&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 1&#46; Casos descritos en la literatura m&#233;dica de ni&#241;os inmunocompetentes con afectaci&#243;n digestiva grave</span><br></br></p><table><tr><td><span class="elsevierStyleBold">Referencia</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">Edad</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">Cl&#237;nica</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">Otras afectaciones</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento antiv&#237;rico</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">Evoluci&#243;n</span></td></tr><tr><td>Caso descrito</td><td>2 meses</td><td>Diarrea grave rebelde</td><td>Sepsis</td><td>Ganciclovir</td><td>Curaci&#243;n</td></tr><tr><td>Shimizu et al<span class="elsevierStyleSup">7</span></td><td>1 mes</td><td>Diarrea grave rebelde</td><td>Pancreatitis&#44; peritonitis</td><td>No</td><td>Curaci&#243;n</td></tr><tr><td>Buonuomo et al<span class="elsevierStyleSup">8</span></td><td>3 meses</td><td>Melenas&#44; fallo de medro</td><td>Anemia hemol&#237;tica</td><td>Valganciclovir</td><td>Curaci&#243;n</td></tr><tr><td>Hinds et al<span class="elsevierStyleSup">9</span></td><td>2 meses</td><td>Diarrea grave rebelde</td><td>Sepsis</td><td>No</td><td>Curaci&#243;n</td></tr><tr><td>Rongkavilit et al<span class="elsevierStyleSup">10</span></td><td>8 semanas</td><td>Diarrea grave rebelde</td><td>No</td><td>Ganciclovir</td><td>Curaci&#243;n</td></tr><tr><td>Fox et al<span class="elsevierStyleSup">11</span></td><td>5 semanas</td><td>Diarrea grave rebelde</td><td>No</td><td>Ganciclovir</td><td>Curaci&#243;n</td></tr><tr><td>Quiros-Tejeira et al<span class="elsevierStyleSup">12</span></td><td>2 meses</td><td>Diarrea grave rebelde</td><td>No</td><td>Ganciclovir</td><td>Curaci&#243;n</td></tr><tr><td>Jonkhoff-Slok et al<span class="elsevierStyleSup">13</span></td><td>5 semanas</td><td>Colitis</td><td>Alergia a prote&#237;nas&#44; leche de vaca&#44; sin inmunoglobulina E</td><td>No</td><td>Curaci&#243;n</td></tr><tr><td>&#193;lvarez et al<span class="elsevierStyleSup">14</span></td><td>6 semanas</td><td>Diarrea grave rebelde</td><td>Sepsis&#44; lesiones cut&#225;neas</td><td>No</td><td>Fallecimiento</td></tr><tr><td>Abdulhannan et al<span class="elsevierStyleSup">15</span></td><td>12 semanas</td><td>Colitis</td><td>No</td><td>Ganciclovir</td><td>Curaci&#243;n</td></tr></table><br></br><br></br><br></br><br></br><p class="elsevierStylePara">Dado el per&#237;odo de incubaci&#243;n de la infecci&#243;n por CMV &#40;entre 4 y 12 semanas&#41; no es posible descartar una infecci&#243;n perinatal adquirida en el canal del parto o a trav&#233;s de la leche materna&#44; ya que se ha detectado CMV en la leche del 13 al 50&#37; de las madres lactantes<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista terap&#233;utico&#44; el ganciclovir es el tratamiento de elecci&#243;n en pacientes inmunodeprimidos&#44; con una eficacia variable&#46; Cuando la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente lo permite&#44; puede utilizarse como alternativa el valganciclovir oral&#46; En general&#44; dado lo autolimitado del cuadro y la toxicidad asociada al ganciclovir&#44; no se aconseja tratar a los pacientes inmunocompetentes con esta alternativa&#46; No obstante&#44; se admite la posibilidad de utilizarlo cuando se producen cuadros graves&#44; como en este caso<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para concluir&#44; cabe destacar que debe descartarse la infecci&#243;n por CMV en los pacientes con cl&#237;nica de diarrea grave con independencia de su estado inmunol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Autor para correspondencia&#46;<br></br> E&#46; Ramos Boluda<br></br> Direcci&#243;n&#58; eramosb&#46;hulp&#64;salud&#46;madrid&#46;org</p>"
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Infección por citomegalovirus como causa de diarrea grave rebelde en un lactante inmunocompetente
Cytomegalovirus infection causing protracted diarrhea in an immunocompetent child
E.. Ramos Boludaa, M.. Molina Ariasa, J.. Sarría Ossesa, J.. Larrauri Martínezb, G.. Prieto Bozanoa
a Servicio de Gastroenterología, Hospital Infantil Universitario La Paz, Madrid, España.
b Departamento de Anatomía Patológica, Hospital Infantil Universitario La Paz, Madrid, España.
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Se trata de un lactante sano&#44; nacido a t&#233;rmino&#44; alimentado con lactancia materna exclusiva y sin antecedentes personales de inter&#233;s&#44; que ingres&#243; en la Unidad de Cuidados Intensivos a los 2 meses de edad por un cuadro de <span class="elsevierStyleItalic"> shock</span> s&#233;ptico con fiebre&#44; alteraci&#243;n del estado general y diarrea hemorr&#225;gica&#46; Permaneci&#243; en esta Unidad por 10 d&#237;as y durante su estancia recibi&#243; soporte inotr&#243;pico&#44; medidas de sost&#233;n y tratamiento antibi&#243;tico de amplio espectro&#46; Se le dio de alta a la planta hemodin&#225;micamente estable&#44; pero mantuvo deposiciones diarreicas con sangre macrosc&#243;pica e intolerancia alimentaria &#40;v&#243;mitos&#41;&#46; Tras un mes de evoluci&#243;n&#44; no fue remitido por presentar v&#243;mitos hem&#225;ticos y de 4 a 5 deposiciones al d&#237;a con moco y sangre&#44; pese al reposo intestinal con soporte nutricional parenteral&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica presentaba un buen estado general y nutricional&#46; La auscultaci&#243;n cardiopulmonar fue normal y en la exploraci&#243;n abdominal s&#243;lo se observ&#243; una leve hepatomegalia&#59; con el borde hep&#225;tico a 1 cm del reborde costal y un polo de bazo&#46; En el resto de la exploraci&#243;n no hubo hallazgos de inter&#233;s&#44; con un peso de 6&#44;260 kg &#40;P50&#41; y una talla de 65 cm &#40;&#62;P97&#41;&#46; En la anal&#237;tica realizada en ese momento present&#243; unas cifras de leucocitos de 9&#44;670x10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l con f&#243;rmula leucocitaria normal&#44; una serie roja normal &#40;hemoglobina 11&#44;9 gr&#47;dl con hematocrito del 35&#37;&#41; y una cifra de plaquetas de 640x10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#46; El estudio bioqu&#237;mico mostr&#243; unas cifras de aminotransferasa glutamicoxalac&#233;tica&#47;aspartato-aminotransferasa de 47 U&#47;l&#59; aminotransferasa glut&#225;mico pir&#250;vica&#47;alanina-aminotransferasa 75 U&#47;l&#59; gammaglutamil transpeptidasa 99 U&#47;l&#59; bilirrubina total de 0&#44;4 mg&#47;dl&#59; prote&#237;na C reactiva 0&#44;5 mg&#47;l&#44; y glucosa 76 mg&#47;dl con resto de par&#225;metros normales&#44; incluido ionograma y estudio de coagulaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante la evidencia de hemorragia digestiva&#44; se realiz&#243; estudio endosc&#243;pico con el hallazgo de una mucosa g&#225;strica edematosa&#44; eritematosa y friable y una mucosa duodenal igualmente friable&#46; En la colonoscopia se observ&#243; una mucosa petequial y eritematosa sin lesiones ulcerosas que afectaba de manera continua a todo el marco c&#243;lico&#46; El estudio histol&#243;gico de las muestras recogidas puso de manifiesto en todas las localizaciones una mucosa con marcada inflamaci&#243;n aguda y cr&#243;nica con intenso da&#241;o epitelial &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Ante la sospecha de infecci&#243;n v&#237;rica&#44; se realiz&#243; determinaci&#243;n de &#225;cido desoxirribonucleico &#40;ADN&#41; de CMV en mucosa col&#243;nica con la t&#233;cnica de PCR &#40;<span class="elsevierStyleItalic">polymerase chain reaction</span>&#8216;reacci&#243;n en cadena de la polimerasa&#8217;&#41; que fue positiva para CMV y negativa para virus varicela z&#243;ster &#40;herpes simple 1 y 2&#41;&#44; virus Epstein-Barr y virus herpes 6&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v70n06-13138880fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Mucosa col&#243;nica con da&#241;o epitelial intenso e infiltrado inflamatorio agudo y cr&#243;nico muy marcado indicativo de infecci&#243;n por virus&#46;</p><br></br><br></br><p class="elsevierStylePara">La serolog&#237;a demostr&#243; una inmunoglobulina M &#40;IgM&#41; y una inmunoglobulina G &#40;IgG&#41; positivas para CMV con estudio inmunol&#243;gico humoral y celular normales &#40;IgG&#58; 540 mg&#47;dl&#59; inmunoglobulina A 47 mg&#47;dl&#59; IgM 52 mg&#47;dl&#59; linfocitos 5&#44;030&#215;10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#59; subpoblaciones linfocitarias CD3&#58; 73&#37;&#44; CD19 12&#37;&#44; CD4 42&#37;&#44; CD8 22&#37;&#59; linfocitos citol&#237;ticos naturales 13&#37;&#59; CD45&#43;CD3&#43;DR 9&#37;&#41;&#46; Ante estos hallazgos se inici&#243; tratamiento con ganciclovir de 5 mg&#47;kg&#47;12 h durante 2 semanas con mejor&#237;a progresiva del cuadro&#44; desaparici&#243;n de la diarrea y tolerancia a la alimentaci&#243;n oral que se inici&#243; en forma de nutrici&#243;n enteral a d&#233;bito continuo con una f&#243;rmula elemental&#44; y se disminuyeron los aportes parenterales de forma gradual hasta su completa retirada&#46; Posteriormente&#44; se pudieron fraccionar las tomas y pasar a una f&#243;rmula extensamente hidrolizada con buena tolerancia y el ni&#241;o fue dado de alta para control ambulatorio&#46; En los siguientes 6 meses present&#243; una evoluci&#243;n satisfactoria con buena tolerancia a la alimentaci&#243;n oral&#44; deposiciones normales y buena ganancia ponderal&#44; por lo que se reintrodujo la f&#243;rmula de inicio y se comenz&#243; alimentaci&#243;n complementaria sin incidencias&#46; En el control endosc&#243;pico realizado a los 6 meses se observ&#243; una normalizaci&#243;n de la mucosa gastroduodenal y col&#243;nica&#44; con PCR negativa para CMV en est&#243;mago&#44; duodeno y colon&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara">El CMV es un virus que junto con el virus de Epstein-Barr&#44; el herpes simple&#44; el virus herpes de 6 a 8 y el virus varicela z&#243;ster forman la familia de los <span class="elsevierStyleItalic">Herpesviridae</span>&#46; Es un virus ampliamente extendido&#44; como demuestran las altas tasas de seropositividad observadas en la poblaci&#243;n general&#44; que oscilan entre el 40 y el 100&#37;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Estos estudios serol&#243;gicos tambi&#233;n muestran 2 picos de incidencia de primoinfecci&#243;n por CMV&#58; la infancia precoz y la juventud en relaci&#243;n con una transmisi&#243;n sexual&#44; ya que se excreta en pr&#225;cticamente todos los fluidos corporales&#46; Como el resto de los virus de la familia&#44; tras un primer contacto queda en fase latente y pueden producirse reactivaciones en relaci&#243;n con cambios inmunitarios del hu&#233;sped&#46; Tanto los cuadros de primoinfecci&#243;n como las reactivaciones pueden producir una enfermedad grave en pacientes inmunodeprimidos &#40;pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana&#44; pacientes trasplantados&#44; pacientes con inmunodeficiencias cong&#233;nitas o pacientes con tratamientos inmunosupresores&#41; con un cuadro cl&#237;nico que puede afectar al sistema nervioso central &#40;encefalitis&#41;&#44; neumonitis&#44; hepatitis&#44; uve&#237;tis y afectaci&#243;n del tracto digestivo con gastroenteritis o colitis&#46; Por el contrario&#44; en el paciente inmunocompetente la infecci&#243;n es frecuentemente asintom&#225;tica con sintomatolog&#237;a banal o un s&#237;ndrome mononucle&#243;sico&#46; Cuando hay afectaci&#243;n sist&#233;mica&#44; el aparato digestivo es el m&#225;s frecuentemente afectado<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de la infecci&#243;n por CMV como causa de la sintomatolog&#237;a digestiva se realiza frecuentemente sobre la base de la observaci&#243;n de los cuerpos de inclusi&#243;n t&#237;picos en las biopsias del tracto gastrointestinal&#46; Se ha postulado que estos cuerpos de inclusi&#243;n no siempre se observan debido a la gran destrucci&#243;n tisular por parte del virus<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En estos casos el diagn&#243;stico se realiza por la detecci&#243;n del ADN del virus mediante PCR en tejido e incluso en heces<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; La imagen endosc&#243;pica es variable&#58; oscila entre lesiones ulcerosas inespec&#237;ficas m&#225;s o menos evidentes&#44; como en este caso&#44; y una mucosa de aspecto normal cuando el trastorno inflamatorio afecta a los vasos y produce vasculitis y&#44; de forma secundaria&#44; isquemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cuadro se resuelve habitualmente de forma espont&#225;nea&#44; sin necesidad de tratamiento y sin secuelas&#46; No obstante&#44; hay casos excepcionales en que la afectaci&#243;n es grave&#44; incluso puede poner en peligro la vida&#44; sin que haya trastorno inmunol&#243;gico alguno&#46; Varios autores han descrito la asociaci&#243;n entre infecci&#243;n por CMV y la enfermedad de Menetrier&#44; que consiste en una gastropat&#237;a hipertr&#243;fica con enteropat&#237;a pierde prote&#237;nas autolimitada y benigna que afecta a ni&#241;os sanos&#46; Tambi&#233;n se ha asociado a enteritis y a enterocolitis en ni&#241;os prematuros<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; Este paciente representa una situaci&#243;n poco habitual en que la infecci&#243;n por CMV produce un cuadro de diarrea grave rebelde que precisa nutrici&#243;n parenteral prolongada&#46; En la tabla 1 se detallan todos los casos de lactantes inmunocompetentes con afectaci&#243;n digestiva grave descritos hasta el momento en la literatura m&#233;dica &#40;un total de 10 casos&#44; incluido el de este trabajo&#41;<span class="elsevierStyleSup">7&#8211;15</span>&#46; Llama la atenci&#243;n que 9 de los casos descritos corresponden a varones&#44; sin que pueda interpretarse el significado de este hecho&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 1&#46; Casos descritos en la literatura m&#233;dica de ni&#241;os inmunocompetentes con afectaci&#243;n digestiva grave</span><br></br></p><table><tr><td><span class="elsevierStyleBold">Referencia</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">Edad</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">Cl&#237;nica</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">Otras afectaciones</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento antiv&#237;rico</span></td><td><span class="elsevierStyleBold">Evoluci&#243;n</span></td></tr><tr><td>Caso descrito</td><td>2 meses</td><td>Diarrea grave rebelde</td><td>Sepsis</td><td>Ganciclovir</td><td>Curaci&#243;n</td></tr><tr><td>Shimizu et al<span class="elsevierStyleSup">7</span></td><td>1 mes</td><td>Diarrea grave rebelde</td><td>Pancreatitis&#44; peritonitis</td><td>No</td><td>Curaci&#243;n</td></tr><tr><td>Buonuomo et al<span class="elsevierStyleSup">8</span></td><td>3 meses</td><td>Melenas&#44; fallo de medro</td><td>Anemia hemol&#237;tica</td><td>Valganciclovir</td><td>Curaci&#243;n</td></tr><tr><td>Hinds et al<span class="elsevierStyleSup">9</span></td><td>2 meses</td><td>Diarrea grave rebelde</td><td>Sepsis</td><td>No</td><td>Curaci&#243;n</td></tr><tr><td>Rongkavilit et al<span class="elsevierStyleSup">10</span></td><td>8 semanas</td><td>Diarrea grave rebelde</td><td>No</td><td>Ganciclovir</td><td>Curaci&#243;n</td></tr><tr><td>Fox et al<span class="elsevierStyleSup">11</span></td><td>5 semanas</td><td>Diarrea grave rebelde</td><td>No</td><td>Ganciclovir</td><td>Curaci&#243;n</td></tr><tr><td>Quiros-Tejeira et al<span class="elsevierStyleSup">12</span></td><td>2 meses</td><td>Diarrea grave rebelde</td><td>No</td><td>Ganciclovir</td><td>Curaci&#243;n</td></tr><tr><td>Jonkhoff-Slok et al<span class="elsevierStyleSup">13</span></td><td>5 semanas</td><td>Colitis</td><td>Alergia a prote&#237;nas&#44; leche de vaca&#44; sin inmunoglobulina E</td><td>No</td><td>Curaci&#243;n</td></tr><tr><td>&#193;lvarez et al<span class="elsevierStyleSup">14</span></td><td>6 semanas</td><td>Diarrea grave rebelde</td><td>Sepsis&#44; lesiones cut&#225;neas</td><td>No</td><td>Fallecimiento</td></tr><tr><td>Abdulhannan et al<span class="elsevierStyleSup">15</span></td><td>12 semanas</td><td>Colitis</td><td>No</td><td>Ganciclovir</td><td>Curaci&#243;n</td></tr></table><br></br><br></br><br></br><br></br><p class="elsevierStylePara">Dado el per&#237;odo de incubaci&#243;n de la infecci&#243;n por CMV &#40;entre 4 y 12 semanas&#41; no es posible descartar una infecci&#243;n perinatal adquirida en el canal del parto o a trav&#233;s de la leche materna&#44; ya que se ha detectado CMV en la leche del 13 al 50&#37; de las madres lactantes<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista terap&#233;utico&#44; el ganciclovir es el tratamiento de elecci&#243;n en pacientes inmunodeprimidos&#44; con una eficacia variable&#46; Cuando la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente lo permite&#44; puede utilizarse como alternativa el valganciclovir oral&#46; En general&#44; dado lo autolimitado del cuadro y la toxicidad asociada al ganciclovir&#44; no se aconseja tratar a los pacientes inmunocompetentes con esta alternativa&#46; No obstante&#44; se admite la posibilidad de utilizarlo cuando se producen cuadros graves&#44; como en este caso<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para concluir&#44; cabe destacar que debe descartarse la infecci&#243;n por CMV en los pacientes con cl&#237;nica de diarrea grave con independencia de su estado inmunol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Autor para correspondencia&#46;<br></br> E&#46; Ramos Boluda<br></br> Direcci&#243;n&#58; eramosb&#46;hulp&#64;salud&#46;madrid&#46;org</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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