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Generalmente&#44; menos del 5 &#37; de estos casos desarrollan empiema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n lo referido por otros autores&#44; nos planteamos como hip&#243;tesis de trabajo que&#44; en nuestro medio&#44; el aumento en el n&#250;mero absoluto de derrames pleurales complicados podr&#237;a estarse produciendo como consecuencia del aumento global del n&#250;mero de neumon&#237;as&#44; manteni&#233;ndose igual la proporci&#243;n de derrames pleurales complicados&#46; Nos propusimos intentar establecer la incidencia real de derrame y derrame complicado refiri&#233;ndonos s&#243;lo a aquellas neumon&#237;as que con mayor probabilidad fueran bacterianas&#46; Para ello&#44; hemos estudiado retrospectivamente las historias cl&#237;nicas de los pacientes con neumon&#237;a y&#47;o derrame pleural paraneum&#243;nico que hayan precisado ingreso hospitalario durante un per&#237;odo de 7 a&#241;os en la Unidad de Pediatr&#237;a de nuestro centro&#44; la Fundaci&#243;n Hospital de Alcorc&#243;n&#44; un hospital p&#250;blico de referencia para un &#225;rea urbana y rural de unos 270&#46;000 habitantes del sur de la Comunidad de Madrid&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo primario de nuestro estudio es determinar si existe una mayor incidencia de derrames &#40;y&#47;o abscesos&#41; pulmonares entre las neumon&#237;as de probable origen bacteriano de ni&#241;os ingresados en nuestro servicio desde enero de 1999 hasta diciembre de 2005&#46; Como objetivo secundario&#44; nos planteamos estudiar la posible influencia de la vacuna antineumoc&#243;cica heptavalente &#40;VCN-7&#41; sobre la incidencia de las citadas neumon&#237;as y de sus complicaciones&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se seleccionaron de forma retrospectiva todos los pacientes entre 1 mes y 16 a&#241;os ingresados en nuestra Unidad de Pediatr&#237;a y dados de alta entre el 1 de enero de 1999 y el 31 de diciembre de 2005&#44; con los diagn&#243;sticos principales al alta definidos por los c&#243;digos 481 a 486 de la Novena Clasificaci&#243;n Internacional de Enfermedades &#40;CIE-9&#41;&#44; y 510&#46;0 y 510&#46;9 para derrame paraneum&#243;nico y empiema&#44; excluyendo el origen tuberculoso&#46; A trav&#233;s de las historias cl&#237;nicas informatizadas se recogieron datos epidemiol&#243;gicos &#40;edad&#44; sexo&#44; asistencia a guarder&#237;a&#44; hermanos&#41;&#44; forma de inicio del cuadro&#44; datos anal&#237;ticos&#44; radiol&#243;gicos&#44; estado vacunal &#40;respecto al calendario vacunal oficial&#44; vacuna antineumoc&#243;cica heptavalente conjugada y antigripal&#41;&#44; etiolog&#237;a&#44; tratamiento antibi&#243;tico&#44; tiempo de estancia&#44; duraci&#243;n de la fiebre&#44; resultado de la prueba de Mantoux&#44; presencia de complicaciones&#44; tipo de derrame y tratamiento realizado para el mismo&#46; Se incluyeron todos aquellos ni&#241;os que fueron diagnosticados de neumon&#237;a y no hab&#237;an estado hospitalizados en la semana previa&#44; y se descart&#243; otra causa distinta de la infecciosa&#46; Los criterios de hospitalizaci&#243;n de ni&#241;os con neumon&#237;a se basan en el protocolo de nuestra unidad y no han sido modificados a lo largo de este tiempo&#46; Se distinguen criterios absolutos &#40;mal estado general y&#47;o compromiso respiratorio entendido como dificultad respiratoria&#44; hipoxemia y SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> menor del 94&#37;&#59; derrame pleural significativo definido como &#62; 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en ecograf&#237;a&#44; y en menores de 12 meses si consideramos que se trata de neumon&#237;a bacteriana&#41; y criterios relativos &#40;diagn&#243;stico cl&#237;nico o microbiol&#243;gico de neumon&#237;a bacteriana en menores de 2 a&#241;os&#44; cuadro prolongado o m&#225;s de 5 d&#237;as de fiebre&#44; dos o m&#225;s antibi&#243;ticos orales ambulatorios correctos fracasados&#44; desnutrici&#243;n o enfermedad de base&#44; v&#243;mitos&#44; angustia parental y otras complicaciones concomitantes como diarrea&#41;&#46; Nuestro hospital carece de Unidad de Cirug&#237;a Pedi&#225;trica&#44; por lo que cualquier paciente con empiema que precisara tratamiento quir&#250;rgico mediante videotoracoscopia por mala respuesta al tratamiento m&#233;dico se habr&#237;a trasladado a un centro de referencia&#46; Esos pacientes trasladados se contabilizaron dentro de aquellos que desarrollaron derrame complicado&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los pacientes con neumon&#237;a&#44; se incluyeron &#250;nicamente en el estudio los que presentaban neumon&#237;a de probable origen bacteriano &#40;NPOB&#41; utilizando los criterios modificados por Del Castillo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> en 1999 de los criterios cl&#225;sicos definidos por Fr&#237;as et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> para el paciente adulto&#44; que se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#46; Se consider&#243; NPOB cuando los pacientes cumpl&#237;an al ingreso tres o m&#225;s de los criterios establecidos&#46; Se consideraron complicaciones la presencia de derrame pleural y&#47;o absceso pulmonar&#46; Los derrames pleurales se clasificaron seg&#250;n los criterios de Light &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#44; consider&#225;ndose complicados aquellos que necesitaban una intervenci&#243;n diferente de la antibioterapia &#40;grado II o mayor&#41;&#46; Fueron excluidos los ni&#241;os con neumon&#237;a de probable origen viral &#40;NPOV&#41; definidos en la misma publicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; aunque en este grupo de pacientes tambi&#233;n estudiamos las complicaciones referidas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico de los datos se llev&#243; a cabo con el programa inform&#225;tico SPSS versi&#243;n 11&#46;0 para Windows&#46; Las variables cualitativas se presentan con su porcentaje y las cuantitativas como media &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar &#91;DE&#93;&#41;&#59; en todas se comprob&#243; la normalidad&#46; Se utiliz&#243; el test de correlaci&#243;n de Pearson y el test de chi al cuadrado para la comparaci&#243;n de variables cualitativas&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">RESULTADOS</span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Material</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron un total de 337 pacientes de edades comprendidas entre 1 mes y 16 a&#241;os&#59; el 53&#44;1&#37; eran varones&#46; De ellos&#44; 213 cumpl&#237;an tres o m&#225;s criterios de los considerados para la definici&#243;n de NPOB &#40;63&#44;2&#37;&#41;&#46; Dentro de la NPOB&#44; 95 &#40;44&#44;6&#37;&#41; eran menores de 3 a&#241;os&#44; 55 &#40;25&#44;8&#37;&#41; ten&#237;an entre 3 y 5 a&#241;os&#44; y 67 &#40;31&#44;4&#37;&#41;&#44; mayores de 5 a&#241;os&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Caracter&#237;sticas de la muestra</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas se expresan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#46; La estaci&#243;n predominante fue el oto&#241;o &#40;38&#44;2&#37;&#41;&#44; seguida de la primavera &#40;26&#44;4&#37;&#41;&#46; La confirmaci&#243;n microbiol&#243;gica se obtuvo en 10 pacientes &#40;4&#44;6 &#37;&#41;&#58; en 7 el hemocultivo fue positivo &#40;6 a <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> y 1 a <span class="elsevierStyleItalic">Moraxella catharralis&#41;&#44;</span> y en 3 por an&#225;lisis del l&#237;quido pleural &#40;cultivo positivo para <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> en 1 ni&#241;o y en 2 casos el test antig&#233;nico de aglutinaci&#243;n al l&#225;tex positivo&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los tratamientos administrados&#44; el 66&#44;5&#37; recibi&#243; como primera opci&#243;n terap&#233;utica amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico&#46; El segundo m&#225;s utilizado como primera opci&#243;n fue la cefotaxima&#46; En cuanto a los macr&#243;lidos&#44; la claritromicina fue el m&#225;s usado en el 9&#44;3&#37; de los casos&#46; De &#233;stos&#44; un 20&#37; asociaba adem&#225;s otro antibi&#243;tico&#46; El tratamiento antibi&#243;tico por v&#237;a intravenosa se prolong&#243; m&#225;s de 3 d&#237;as en el 28 &#37; de los pacientes&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Desarrollo de derrame paraneum&#243;nico complicado</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un total de 34 pacientes presentaron derrame pleural &#40;15&#44;9&#37;&#41; en el per&#237;odo estudiado&#46; De ellos&#44; 13 &#40;38&#37;&#41; fueron complicados &#40;grado 2 o mayor en la clasificaci&#243;n de Light&#41;&#46; Dos casos presentaron absceso pulmonar asociado&#46; La distribuci&#243;n anual de neumon&#237;as y sus complicaciones queda reflejada en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">figura 1</a> y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>&#46; La incidencia anual de NPOB por 100 pacientes ingresados fue irregular a trav&#233;s del per&#237;odo de estudio&#44; aunque en los dos &#250;ltimos a&#241;os se detectaron las cifras m&#225;s altas&#46; Por el contrario&#44; la proporci&#243;n de complicaciones de las mismas se mantuvo constante &#40;media&#58; 16&#44;28&#37;&#41;&#44; y la asociaci&#243;n NPOB y derrames fue muy significativa &#40;r &#61; 0&#44;9272&#59; p &#61; 0&#44;0026&#41;&#44; sin que existiera correlaci&#243;n entre el n&#250;mero de ingresos y el n&#250;mero de las neumon&#237;as o de los derrames&#46; Los a&#241;os con menor porcentaje de complicaciones fueron 1999 &#40;0&#37;&#41; y 2003 &#40;9&#37;&#41;&#44; y los de mayor porcentaje&#44; 2002 &#40;17&#37;&#41; y 2005 &#40;26&#37;&#41;&#46; Estas diferencias no fueron estad&#237;sticamente significativas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los derrames considerados como complicados &#40;grados 2&#44; 3 o 4&#41;&#44; la edad media fue de 4&#44;24 a&#241;os &#40;DE&#58; 3&#44;84&#41;&#44; y s&#243;lo se produjo en 2 ni&#241;os menores de 3 a&#241;os&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un total de 4 ni&#241;os con el diagn&#243;stico de NPOV &#40;123&#41; presentaron derrame pleural &#40;3&#44;2&#37;&#41;&#44; y en ning&#250;n caso el grado fue mayor de 1&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Influencia de vacunaci&#243;n con VCN-7</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 158 ni&#241;os se conoc&#237;a el estado vacunal respecto a VCN-7 y &#250;nicamente el 15&#37; hab&#237;a recibido dicha vacuna&#46; No exist&#237;an diferencias entre los pacientes vacunados con VCN-7 y los no vacunados en cuanto a la aparici&#243;n de derrame pleural &#40;3&#47;24 frente a 25&#47;134&#59; 12&#44;5&#37; frente a 18&#44;6 &#37;&#41;&#44; aunque es cierto que los derrames m&#225;s graves se dieron en el grupo de los no vacunados&#46; Y es que 25 pacientes con derrame no hab&#237;an recibido la vacuna antineumoc&#243;cica y en 5 de &#233;stos el grado fue 3 o 4&#46; Todos los derrames que aparecieron en pacientes vacunados fueron de grado 1 o 2&#46; En 6 pacientes con derrame se desconoce el estado vacunal&#44; uno de ellos tuvo un derrame grado 4 y el resto&#44; grado 1&#46; El grado de la cobertura vacunal fue progresivo&#44; de forma que los a&#241;os 2004 y 2005 aglutinaron el 71 &#37; de los ni&#241;os vacunados&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0025">tabla 5</a> se compara el porcentaje de complicaciones en las NPOB en los per&#237;odos anterior y posterior a la comercializaci&#243;n de la vacuna&#44; excluyendo un per&#237;odo considerado de transici&#243;n entre junio de 2001 y junio de 2002&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">DISCUSI&#211;N</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado diversos trabajos que llaman la atenci&#243;n sobre un aumento de la incidencia de derrames paraneum&#243;nicos complicados en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; de forma similar a lo que tambi&#233;n est&#225; ocurriendo en Estados Unidos y el resto de Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;12</span></a>&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los agentes etiol&#243;gicos asociados con m&#225;s frecuencia a derrames pleurales paraneum&#243;nicos complicados son <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus&#44; S&#46; pneumoniae&#44; Streptococcus pyogenes</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae&#44;</span> aunque el orden de estos pat&#243;genos var&#237;a considerablemente en los distintos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El neumococo sigue siendo la primera causa con diferencia&#44; aunque algunos estudios se&#241;alan la emergencia de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VCN-7 est&#225; comercializada en nuestro pa&#237;s desde el a&#241;o 2001&#46; Esta vacuna&#44; recomendada por el fabricante para ni&#241;os menores de 2 a&#241;os&#44; inmuniza frente a los serotipos 4&#44; 6B&#44; 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#44; 14&#44; 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#44; 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F y 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#44; que suponen el 84&#37; de los serotipos de neumococo que infectan a ni&#241;os de esta edad&#46; La cobertura vacunal ha ido aumentando progresivamente desde entonces&#44; sin que existan datos exactos sobre su valor real&#44; aunque se estima que es algo menor del 40 &#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En un estudio realizado recientemente en nuestra unidad de noviembre de 2005 a abril de 2006&#44; sobre una cohorte de 316 reci&#233;n nacidos seguidos hasta los 6 meses de vida&#44; la tasa de vacunaci&#243;n frente al neumococo fue del 47&#44;8 &#37;&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Estados Unidos&#44; pa&#237;s en el que la vacunaci&#243;n con VCN-7 est&#225; incluida en el calendario vacunal desde 2001&#44; se ha observado una disminuci&#243;n clara en la enfermedad neumoc&#243;cica invasiva &#40;ENI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> fundamentalmente a expensas de la bacteriemia oculta&#44; con menor descenso en la incidencia de neumon&#237;a neumoc&#243;cica&#44; y con un aumento progresivo y constante del empiema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; En Espa&#241;a no existen datos concluyentes al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento observado en la incidencia de derrames complicados en algunos trabajos se atribuye a un desplazamiento en los serotipos de neumococo causantes de las neumon&#237;as&#44; con aumento de serotipos no incluidos en la vacuna heptavalente&#44; como el 1 y el 3&#44; potencialmente m&#225;s agresivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Por otro lado&#44; tambi&#233;n se apunta la posibilidad de picos epid&#233;micos de estos mismos serotipos&#46; Sin embargo&#44; en la bibliograf&#237;a no se correlacionan los incrementos de la incidencia de neumon&#237;as en la edad pedi&#225;trica con el aumento observado en los derrames paraneum&#243;nicos&#46; Por lo tanto&#44; por expresarlo de una forma arriesgadamente esquem&#225;tica&#44; no sabemos si existen m&#225;s infecciones pulmonares que antes o si lo que ocurre es que &#233;stas se complican con mayor frecuencia&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados obtenidos en nuestro trabajo revelan una incidencia dispar del n&#250;mero de NPOB hospitalizadas en nuestra unidad en el per&#237;odo 1999&#8211;2005&#44; si bien durante los dos &#250;ltimos a&#241;os hemos comprobado un aumento importante de hospitalizaci&#243;n con este diagn&#243;stico&#46; La evoluci&#243;n de la incidencia de derrames pleurales ha sido paralela a la del n&#250;mero de NPOB en nuestros pacientes&#44; evoluci&#243;n independiente de la cifra de ingresos globales en nuestra unidad&#44; que no ha variado significativamente&#46; El porcentaje de complicaciones se ha mantenido m&#225;s o menos constante &#40;16&#44;28&#37; de media&#41;&#44; con oscilaciones no significativas a lo largo de los distintos a&#241;os&#46; En consecuencia&#44; podemos concluir que en el per&#237;odo estudiado&#44; aunque no hemos demostrado un aumento mantenido de la incidencia de NPOB&#44; la variaci&#243;n de los casos de derrames pleurales paraneum&#243;nicos ingresados en nuestra unidad ha sido paralela y proporcional a la de las neumon&#237;as bacterianas&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos preguntamos si el mero crecimiento num&#233;rico de la poblaci&#243;n atendida por nuestro hospital durante estos &#250;ltimos a&#241;os podr&#237;a ser la raz&#243;n del aumento de neumon&#237;as observado al final del per&#237;odo estudiado&#46; El porcentaje de ingreso de neumon&#237;as en nuestro medio respecto al total de neumon&#237;as diagnosticadas se estima en un 15&#44;6&#37; seg&#250;n un trabajo publicado recientemente por Gim&#233;nez et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Durante el per&#237;odo de tiempo de estudio&#44; la poblaci&#243;n pedi&#225;trica menor de 15 a&#241;os atendida por nuestro hospital ha ido aumentando en 3&#46;613 ni&#241;os &#40;un 11 &#37;&#41;&#44; una media de 602 ni&#241;os por a&#241;o &#40;no disponemos de los datos censales de poblaci&#243;n de menos de 16 a&#241;os&#41;&#44; lo que&#44; extrapolando&#44; supondr&#237;a entre 15 y 25 nuevos casos de neumon&#237;a diagnosticados al a&#241;o&#44; de los que habr&#237;an ingresado entre 2 y 3 pacientes&#46; De ellos ser&#237;an NPOB el 63&#44;2 &#37;&#44; o sea&#44; 1 o 2 casos m&#225;s de NPOB al a&#241;o&#46; Seg&#250;n estos datos&#44; en el a&#241;o 2005 cabr&#237;a esperar entre 10 y 15 ni&#241;os m&#225;s ingresados por neumon&#237;a con respecto al a&#241;o 2000&#59; sin embargo&#44; se produjeron 29 ingresos m&#225;s por este motivo&#44; es decir&#44; pr&#225;cticamente el doble&#46; Podr&#237;amos concluir que el aumento en el n&#250;mero de neumon&#237;as ingresadas los dos &#250;ltimos a&#241;os no puede atribuirse &#250;nicamente a un aumento en la poblaci&#243;n infantil correspondiente a nuestra &#225;rea de influencia&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra hip&#243;tesis de trabajo &#40;demostrar que el eventual aumento en el n&#250;mero de derrames pleurales complicados se estaba produciendo de forma proporcional y paralela al de las neumon&#237;as&#44; manteni&#233;ndose igual la proporci&#243;n de derrames pleurales complicados&#41; planteaba algunos problemas a la hora de comparar sus datos con los de la bibliograf&#237;a&#46; En los diversos trabajos publicados que concluyen un aumento de la incidencia de derrames complicados&#44; la poblaci&#243;n utilizada como referencia es variable y s&#243;lo permite responder a esta cuesti&#243;n de forma parcial&#46; En unos&#44; el n&#250;mero de complicaciones se refiere de forma general a la poblaci&#243;n infantil en la zona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; o bien estudian &#250;nicamente a aquellas neumon&#237;as con cultivo positivo a <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; o utilizan el n&#250;mero de pacientes ingresados por cualquier patolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> o de pacientes con el diagn&#243;stico de neumon&#237;a sin confirmaci&#243;n microbiol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Nosotros creemos que la proporci&#243;n de derrames complicados debe establecerse tambi&#233;n con respecto a las neumon&#237;as que potencialmente pueden presentarlo&#44; es decir&#44; las de probable origen bacteriano&#44; y de este modo poder establecer si ha variado el patr&#243;n de comportamiento de las neumon&#237;as infantiles en cuanto a la presencia de complicaciones en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; o s&#243;lo ha aumentado su n&#250;mero&#46; Nuestros datos&#44; sin ser definitivos por las razones expuestas&#44; apoyan la posibilidad de que en nuestros ni&#241;os puede estar ocurriendo un aumento global de neumon&#237;as bacterianas&#44; con una proporci&#243;n estable de complicaci&#243;n a derrame pleural paraneum&#243;nico&#46;</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La falta de diagn&#243;stico etiol&#243;gico en un alto n&#250;mero de casos plantea dos cuestiones importantes que&#44; l&#243;gicamente&#44; afectan tambi&#233;n al presente trabajo&#46; La primera hace referencia a la definici&#243;n de NPOB utilizada en este art&#237;culo&#46; Para algunos autores&#44; los &#8220;criterios establecidos&#8221; para etiquetar las NPOB son muy cuestionables&#44; aunque frecuentemente referidos&#44; y para ellos no resulta posible establecer por criterios cl&#237;nicos el &#8220;probable origen bacteriano&#8221; de una neumon&#237;a&#46; Pese a todo&#44; esta limitaci&#243;n de nuestro trabajo puede ser etiquetada como menor&#44; debido a que siempre se ha seguido el mismo criterio de inclusi&#243;n&#44; y el posible error en el etiquetado de las NPOB se reproduce todos los a&#241;os&#44; por lo que sirve para la comparaci&#243;n&#46;</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda cuesti&#243;n&#44; derivada de la anterior&#44; es que ese desconocimiento etiol&#243;gico hace que&#44; l&#243;gicamente&#44; no toda la discusi&#243;n pueda referirse al neumococo y&#44; por lo tanto&#44; a la posible influencia de la VCN-7 en el aumento de incidencia de derrame complicado&#46; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> es el agente predominante en el momento actual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; como se ha demostrado en numerosos trabajos&#44; y cualquier variaci&#243;n en su incidencia se notar&#237;a de forma importante en las cifras generales&#46; No obstante&#44; el aumento neto de derrames complicados observado por nosotros podr&#237;a verse influido por otros factores menos importantes&#44; como el curso epid&#233;mico de determinados serotipos con mayor tendencia a producir derrames complicados&#44; la reaparici&#243;n de antiguos microorganismos causales de derrame complicado &#40;como <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus&#41;</span> o al papel nunca bien conocido de <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae&#46;</span></p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente trabajo&#44; el porcentaje de aparici&#243;n de derrame pleural es similar entre los ni&#241;os vacunados y no vacunados con VCN-7&#44; y todos los derrames graves se dieron en ni&#241;os no vacunados&#46; Podr&#237;a inferirse un efecto protector de la vacunaci&#243;n sobre la incidencia de derrames m&#225;s graves&#44; aunque habr&#225; que esperar a aumentar la serie de pacientes estudiados para elevar esta conclusi&#243;n a definitiva&#46;</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad media de presentaci&#243;n de los derrames complicados fue de 4&#44;14 a&#241;os&#44; lo que se corresponde con los estudios publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; si los resultados obtenidos en nuestro trabajo se pudieran extender a la poblaci&#243;n pedi&#225;trica general&#44; y a falta de confirmaci&#243;n de la evoluci&#243;n durante los pr&#243;ximos a&#241;os&#44; la tendencia al aumento en la incidencia de derrames pleurales complicados que se viene publicando en los &#250;ltimos a&#241;os podr&#237;a estar en relaci&#243;n con un aumento global del n&#250;mero de neumon&#237;as&#44; manteni&#233;ndose constante la proporci&#243;n de complicaciones&#46; Ser&#237;an necesarios estudios que permitieran determinar si existen otros factores que puedan estar influyendo en las variaciones interanuales e intergeogr&#225;ficas de la incidencia de neumon&#237;as como el aumento de inmigraci&#243;n&#44; las condiciones de hacinamiento de estos grupos de poblaci&#243;n en muchas ocasiones&#44; la influencia de las epidemias de gripe u otros factores microbiol&#243;gicos como los citados m&#225;s arriba&#46; Ser&#237;a importante desarrollar otros m&#233;todos que nos permitieran hacer un diagn&#243;stico etiol&#243;gico en un mayor n&#250;mero de neumon&#237;as&#46;</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde noviembre de 2006&#44; la VCN-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha sido introducida en el calendario vacunal de la Comunidad de Madrid para todos los ni&#241;os desde los 2 meses de edad&#46; En cuanto a la valoraci&#243;n de la eficacia de dicha vacuna sobre la incidencia de derrames complicados&#44; habr&#225;n de pasar varios a&#241;os para que la poblaci&#243;n vacunada de forma universal alcance la edad de riesgo de desarrollar dichos derrames y poder as&#237; valorar su verdadera influencia&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Neumon&#237;a de probable origen bacteriano<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fiebre &#62; 39&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C de inicio brusco</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor tor&#225;cico&#44; abdominal&#44; meningismo o MEG</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Focalidad a la auscultaci&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Herpes labial</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiolog&#237;a de consolidaci&#243;n alveolar</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leucocitosis &#62; 15&#46;000&#47;&#956;l y neutrofilia &#62; 75&#37;&#44; o cayados &#62; 10&#37;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PCR &#62; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Peque&#241;o&#44; &#60; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en radiograf&#237;a de dec&#250;bito lateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antibi&#243;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clase 2&#58; derrame paraneum&#243;nico no complicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; glucosa &#62; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; pH &#62; 7&#44;2&#44; LDH &#60; 1&#46;000 U&#47;l&#44; Gram y cultivos negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antibi&#243;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clase 3&#58; derrame complicado leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;0 &#60; pH &#60; 7&#44;2 y&#47;o LDH &#62; 1&#46;000 U&#47;l y glucosa &#62; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; Gram y cultivos negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antibi&#243;ticos &#43; toracocentesis seriadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clase 4&#58; derrame complicado simple&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">pH &#60; 7&#44;0&#44; LDH &#62; 1&#46;000 U&#47;l&#44; glucosa &#60; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y&#47;o Gram o cultivo positivos&#46;Sin tabicaciones&#44; sin pus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antibi&#243;ticos &#43; drenaje pleural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clase 5&#58; derrame complicado complejo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">pH &#60; 7&#44; LDH &#62; 1&#46;000 U&#47;l&#44; glucosa &#60; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y&#47;o Gram o cultivos positivos&#46;Tabicaciones&#44; sin pus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antibi&#243;ticos &#43; drenaje pleural &#43; fibrinol&#237;ticosToracoscopia si hay fracaso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clase 6&#58; empiema no complicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pus libre o loculaci&#243;n &#250;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antibi&#243;ticos &#43; drenaje pleural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clase 7&#58; empiema complicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pus con loculaciones m&#250;ltiples&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antibi&#243;ticos &#43; drenaje pleural &#43; fibrinol&#237;ticos &#40;toracoscopia o decorticaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NPOB &#40;n &#61; 217&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No cumplen criterios de NPOB &#40;n &#61; 124&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;46 &#40;DE&#58; 3&#44;07&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;5 &#40;DE&#58; 2&#44;54&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grupos de edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 3 a&#241;os&#58; 95 &#40;44&#44;6&#37;&#41;3-5 a&#241;os&#58; 55 &#40;25&#44;8&#37;&#41;&#62; 5 a&#241;os&#58; 67 &#40;31&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">108 varones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Escolarizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">115&#47;138 &#40;83&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">46&#47;72 &#40;63&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin hermanos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">83&#47;177 &#40;46&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">43&#47;97 &#40;44&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vacunaci&#243;n con VCN-7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24&#47;198 &#40;12&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&#47;98 &#40;14&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">D&#237;as de fiebre &#40;desde el inicio&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;4 d&#237;as &#40;DE&#58; 4&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;2 d&#237;as &#40;DE&#58; 2&#44;95&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">D&#237;as de ingreso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;09 d&#237;as &#40;DE&#58; 3&#44;51&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;08 d&#237;as &#40;DE&#58; 1&#44;09&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">A&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poblaci&#243;n atendida &#60; 15 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total de ingresos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Neumon&#237;as ingresadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NT&#47;ingreso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">NPOB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">NPOB&#47; ingresos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Derrames&#47; NPOB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Derrames&#47; NT ingresadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;021&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;203&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#47;36 &#40;16&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#47;47 &#40;12&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;169&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#47;31 &#40;16&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#47;53 &#40;11&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;117&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#47;23 &#40;13 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#47;37 &#40;8&#44;1 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;230&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#47;22 &#40;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#47;41 &#40;7&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;056&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#47;43 &#40;18&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#47;60 &#40;13&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&#46;463&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;066&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#47;41 &#40;24&#44;39&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#47;63 &#40;15&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">213&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34&#47;213 &#40;15&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&#47;337 &#40;10&#44;68&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Per&#237;odo pre-VCN-7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Per&#237;odo pos-VCN-7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Complicaciones&#47;neumon&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">13&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ingresadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">10&#47;124&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">25&#47;185&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Complicaciones&#47;NPOB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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ORIGINALES
¿Está aumentando la incidencia de derrames pleurales paraneumónicos?
IS THE INCIDENCE OF PARAPNEUMONIC PLEURAL EFFUSION INCREASING?
M. Bueno Campaña
Autor para correspondencia
mbueno@fhalcorcon.es

Correspondencia: Dra. M. Bueno Campaña. Marqués de Lozoya, 7, 3.° B. 28007 Madrid. España.
, B. Agúndez Reigosa, S. Jimeno Ruiz, F. Echávarri Olavarría, M.A. Martínez Granero
Área de Pediatría y Neonatología. Fundación Hospital Alcorcón. Madrid. España
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Generalmente&#44; menos del 5 &#37; de estos casos desarrollan empiema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n lo referido por otros autores&#44; nos planteamos como hip&#243;tesis de trabajo que&#44; en nuestro medio&#44; el aumento en el n&#250;mero absoluto de derrames pleurales complicados podr&#237;a estarse produciendo como consecuencia del aumento global del n&#250;mero de neumon&#237;as&#44; manteni&#233;ndose igual la proporci&#243;n de derrames pleurales complicados&#46; Nos propusimos intentar establecer la incidencia real de derrame y derrame complicado refiri&#233;ndonos s&#243;lo a aquellas neumon&#237;as que con mayor probabilidad fueran bacterianas&#46; Para ello&#44; hemos estudiado retrospectivamente las historias cl&#237;nicas de los pacientes con neumon&#237;a y&#47;o derrame pleural paraneum&#243;nico que hayan precisado ingreso hospitalario durante un per&#237;odo de 7 a&#241;os en la Unidad de Pediatr&#237;a de nuestro centro&#44; la Fundaci&#243;n Hospital de Alcorc&#243;n&#44; un hospital p&#250;blico de referencia para un &#225;rea urbana y rural de unos 270&#46;000 habitantes del sur de la Comunidad de Madrid&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo primario de nuestro estudio es determinar si existe una mayor incidencia de derrames &#40;y&#47;o abscesos&#41; pulmonares entre las neumon&#237;as de probable origen bacteriano de ni&#241;os ingresados en nuestro servicio desde enero de 1999 hasta diciembre de 2005&#46; Como objetivo secundario&#44; nos planteamos estudiar la posible influencia de la vacuna antineumoc&#243;cica heptavalente &#40;VCN-7&#41; sobre la incidencia de las citadas neumon&#237;as y de sus complicaciones&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se seleccionaron de forma retrospectiva todos los pacientes entre 1 mes y 16 a&#241;os ingresados en nuestra Unidad de Pediatr&#237;a y dados de alta entre el 1 de enero de 1999 y el 31 de diciembre de 2005&#44; con los diagn&#243;sticos principales al alta definidos por los c&#243;digos 481 a 486 de la Novena Clasificaci&#243;n Internacional de Enfermedades &#40;CIE-9&#41;&#44; y 510&#46;0 y 510&#46;9 para derrame paraneum&#243;nico y empiema&#44; excluyendo el origen tuberculoso&#46; A trav&#233;s de las historias cl&#237;nicas informatizadas se recogieron datos epidemiol&#243;gicos &#40;edad&#44; sexo&#44; asistencia a guarder&#237;a&#44; hermanos&#41;&#44; forma de inicio del cuadro&#44; datos anal&#237;ticos&#44; radiol&#243;gicos&#44; estado vacunal &#40;respecto al calendario vacunal oficial&#44; vacuna antineumoc&#243;cica heptavalente conjugada y antigripal&#41;&#44; etiolog&#237;a&#44; tratamiento antibi&#243;tico&#44; tiempo de estancia&#44; duraci&#243;n de la fiebre&#44; resultado de la prueba de Mantoux&#44; presencia de complicaciones&#44; tipo de derrame y tratamiento realizado para el mismo&#46; Se incluyeron todos aquellos ni&#241;os que fueron diagnosticados de neumon&#237;a y no hab&#237;an estado hospitalizados en la semana previa&#44; y se descart&#243; otra causa distinta de la infecciosa&#46; Los criterios de hospitalizaci&#243;n de ni&#241;os con neumon&#237;a se basan en el protocolo de nuestra unidad y no han sido modificados a lo largo de este tiempo&#46; Se distinguen criterios absolutos &#40;mal estado general y&#47;o compromiso respiratorio entendido como dificultad respiratoria&#44; hipoxemia y SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> menor del 94&#37;&#59; derrame pleural significativo definido como &#62; 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en ecograf&#237;a&#44; y en menores de 12 meses si consideramos que se trata de neumon&#237;a bacteriana&#41; y criterios relativos &#40;diagn&#243;stico cl&#237;nico o microbiol&#243;gico de neumon&#237;a bacteriana en menores de 2 a&#241;os&#44; cuadro prolongado o m&#225;s de 5 d&#237;as de fiebre&#44; dos o m&#225;s antibi&#243;ticos orales ambulatorios correctos fracasados&#44; desnutrici&#243;n o enfermedad de base&#44; v&#243;mitos&#44; angustia parental y otras complicaciones concomitantes como diarrea&#41;&#46; Nuestro hospital carece de Unidad de Cirug&#237;a Pedi&#225;trica&#44; por lo que cualquier paciente con empiema que precisara tratamiento quir&#250;rgico mediante videotoracoscopia por mala respuesta al tratamiento m&#233;dico se habr&#237;a trasladado a un centro de referencia&#46; Esos pacientes trasladados se contabilizaron dentro de aquellos que desarrollaron derrame complicado&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los pacientes con neumon&#237;a&#44; se incluyeron &#250;nicamente en el estudio los que presentaban neumon&#237;a de probable origen bacteriano &#40;NPOB&#41; utilizando los criterios modificados por Del Castillo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> en 1999 de los criterios cl&#225;sicos definidos por Fr&#237;as et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> para el paciente adulto&#44; que se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#46; Se consider&#243; NPOB cuando los pacientes cumpl&#237;an al ingreso tres o m&#225;s de los criterios establecidos&#46; Se consideraron complicaciones la presencia de derrame pleural y&#47;o absceso pulmonar&#46; Los derrames pleurales se clasificaron seg&#250;n los criterios de Light &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#44; consider&#225;ndose complicados aquellos que necesitaban una intervenci&#243;n diferente de la antibioterapia &#40;grado II o mayor&#41;&#46; Fueron excluidos los ni&#241;os con neumon&#237;a de probable origen viral &#40;NPOV&#41; definidos en la misma publicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; aunque en este grupo de pacientes tambi&#233;n estudiamos las complicaciones referidas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico de los datos se llev&#243; a cabo con el programa inform&#225;tico SPSS versi&#243;n 11&#46;0 para Windows&#46; Las variables cualitativas se presentan con su porcentaje y las cuantitativas como media &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar &#91;DE&#93;&#41;&#59; en todas se comprob&#243; la normalidad&#46; Se utiliz&#243; el test de correlaci&#243;n de Pearson y el test de chi al cuadrado para la comparaci&#243;n de variables cualitativas&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">RESULTADOS</span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Material</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron un total de 337 pacientes de edades comprendidas entre 1 mes y 16 a&#241;os&#59; el 53&#44;1&#37; eran varones&#46; De ellos&#44; 213 cumpl&#237;an tres o m&#225;s criterios de los considerados para la definici&#243;n de NPOB &#40;63&#44;2&#37;&#41;&#46; Dentro de la NPOB&#44; 95 &#40;44&#44;6&#37;&#41; eran menores de 3 a&#241;os&#44; 55 &#40;25&#44;8&#37;&#41; ten&#237;an entre 3 y 5 a&#241;os&#44; y 67 &#40;31&#44;4&#37;&#41;&#44; mayores de 5 a&#241;os&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Caracter&#237;sticas de la muestra</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas se expresan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#46; La estaci&#243;n predominante fue el oto&#241;o &#40;38&#44;2&#37;&#41;&#44; seguida de la primavera &#40;26&#44;4&#37;&#41;&#46; La confirmaci&#243;n microbiol&#243;gica se obtuvo en 10 pacientes &#40;4&#44;6 &#37;&#41;&#58; en 7 el hemocultivo fue positivo &#40;6 a <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> y 1 a <span class="elsevierStyleItalic">Moraxella catharralis&#41;&#44;</span> y en 3 por an&#225;lisis del l&#237;quido pleural &#40;cultivo positivo para <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> en 1 ni&#241;o y en 2 casos el test antig&#233;nico de aglutinaci&#243;n al l&#225;tex positivo&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los tratamientos administrados&#44; el 66&#44;5&#37; recibi&#243; como primera opci&#243;n terap&#233;utica amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico&#46; El segundo m&#225;s utilizado como primera opci&#243;n fue la cefotaxima&#46; En cuanto a los macr&#243;lidos&#44; la claritromicina fue el m&#225;s usado en el 9&#44;3&#37; de los casos&#46; De &#233;stos&#44; un 20&#37; asociaba adem&#225;s otro antibi&#243;tico&#46; El tratamiento antibi&#243;tico por v&#237;a intravenosa se prolong&#243; m&#225;s de 3 d&#237;as en el 28 &#37; de los pacientes&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Desarrollo de derrame paraneum&#243;nico complicado</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un total de 34 pacientes presentaron derrame pleural &#40;15&#44;9&#37;&#41; en el per&#237;odo estudiado&#46; De ellos&#44; 13 &#40;38&#37;&#41; fueron complicados &#40;grado 2 o mayor en la clasificaci&#243;n de Light&#41;&#46; Dos casos presentaron absceso pulmonar asociado&#46; La distribuci&#243;n anual de neumon&#237;as y sus complicaciones queda reflejada en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">figura 1</a> y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>&#46; La incidencia anual de NPOB por 100 pacientes ingresados fue irregular a trav&#233;s del per&#237;odo de estudio&#44; aunque en los dos &#250;ltimos a&#241;os se detectaron las cifras m&#225;s altas&#46; Por el contrario&#44; la proporci&#243;n de complicaciones de las mismas se mantuvo constante &#40;media&#58; 16&#44;28&#37;&#41;&#44; y la asociaci&#243;n NPOB y derrames fue muy significativa &#40;r &#61; 0&#44;9272&#59; p &#61; 0&#44;0026&#41;&#44; sin que existiera correlaci&#243;n entre el n&#250;mero de ingresos y el n&#250;mero de las neumon&#237;as o de los derrames&#46; Los a&#241;os con menor porcentaje de complicaciones fueron 1999 &#40;0&#37;&#41; y 2003 &#40;9&#37;&#41;&#44; y los de mayor porcentaje&#44; 2002 &#40;17&#37;&#41; y 2005 &#40;26&#37;&#41;&#46; Estas diferencias no fueron estad&#237;sticamente significativas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los derrames considerados como complicados &#40;grados 2&#44; 3 o 4&#41;&#44; la edad media fue de 4&#44;24 a&#241;os &#40;DE&#58; 3&#44;84&#41;&#44; y s&#243;lo se produjo en 2 ni&#241;os menores de 3 a&#241;os&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un total de 4 ni&#241;os con el diagn&#243;stico de NPOV &#40;123&#41; presentaron derrame pleural &#40;3&#44;2&#37;&#41;&#44; y en ning&#250;n caso el grado fue mayor de 1&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Influencia de vacunaci&#243;n con VCN-7</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 158 ni&#241;os se conoc&#237;a el estado vacunal respecto a VCN-7 y &#250;nicamente el 15&#37; hab&#237;a recibido dicha vacuna&#46; No exist&#237;an diferencias entre los pacientes vacunados con VCN-7 y los no vacunados en cuanto a la aparici&#243;n de derrame pleural &#40;3&#47;24 frente a 25&#47;134&#59; 12&#44;5&#37; frente a 18&#44;6 &#37;&#41;&#44; aunque es cierto que los derrames m&#225;s graves se dieron en el grupo de los no vacunados&#46; Y es que 25 pacientes con derrame no hab&#237;an recibido la vacuna antineumoc&#243;cica y en 5 de &#233;stos el grado fue 3 o 4&#46; Todos los derrames que aparecieron en pacientes vacunados fueron de grado 1 o 2&#46; En 6 pacientes con derrame se desconoce el estado vacunal&#44; uno de ellos tuvo un derrame grado 4 y el resto&#44; grado 1&#46; El grado de la cobertura vacunal fue progresivo&#44; de forma que los a&#241;os 2004 y 2005 aglutinaron el 71 &#37; de los ni&#241;os vacunados&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0025">tabla 5</a> se compara el porcentaje de complicaciones en las NPOB en los per&#237;odos anterior y posterior a la comercializaci&#243;n de la vacuna&#44; excluyendo un per&#237;odo considerado de transici&#243;n entre junio de 2001 y junio de 2002&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">DISCUSI&#211;N</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado diversos trabajos que llaman la atenci&#243;n sobre un aumento de la incidencia de derrames paraneum&#243;nicos complicados en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; de forma similar a lo que tambi&#233;n est&#225; ocurriendo en Estados Unidos y el resto de Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;12</span></a>&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los agentes etiol&#243;gicos asociados con m&#225;s frecuencia a derrames pleurales paraneum&#243;nicos complicados son <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus&#44; S&#46; pneumoniae&#44; Streptococcus pyogenes</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae&#44;</span> aunque el orden de estos pat&#243;genos var&#237;a considerablemente en los distintos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El neumococo sigue siendo la primera causa con diferencia&#44; aunque algunos estudios se&#241;alan la emergencia de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VCN-7 est&#225; comercializada en nuestro pa&#237;s desde el a&#241;o 2001&#46; Esta vacuna&#44; recomendada por el fabricante para ni&#241;os menores de 2 a&#241;os&#44; inmuniza frente a los serotipos 4&#44; 6B&#44; 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#44; 14&#44; 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#44; 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F y 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#44; que suponen el 84&#37; de los serotipos de neumococo que infectan a ni&#241;os de esta edad&#46; La cobertura vacunal ha ido aumentando progresivamente desde entonces&#44; sin que existan datos exactos sobre su valor real&#44; aunque se estima que es algo menor del 40 &#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En un estudio realizado recientemente en nuestra unidad de noviembre de 2005 a abril de 2006&#44; sobre una cohorte de 316 reci&#233;n nacidos seguidos hasta los 6 meses de vida&#44; la tasa de vacunaci&#243;n frente al neumococo fue del 47&#44;8 &#37;&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Estados Unidos&#44; pa&#237;s en el que la vacunaci&#243;n con VCN-7 est&#225; incluida en el calendario vacunal desde 2001&#44; se ha observado una disminuci&#243;n clara en la enfermedad neumoc&#243;cica invasiva &#40;ENI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> fundamentalmente a expensas de la bacteriemia oculta&#44; con menor descenso en la incidencia de neumon&#237;a neumoc&#243;cica&#44; y con un aumento progresivo y constante del empiema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; En Espa&#241;a no existen datos concluyentes al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento observado en la incidencia de derrames complicados en algunos trabajos se atribuye a un desplazamiento en los serotipos de neumococo causantes de las neumon&#237;as&#44; con aumento de serotipos no incluidos en la vacuna heptavalente&#44; como el 1 y el 3&#44; potencialmente m&#225;s agresivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Por otro lado&#44; tambi&#233;n se apunta la posibilidad de picos epid&#233;micos de estos mismos serotipos&#46; Sin embargo&#44; en la bibliograf&#237;a no se correlacionan los incrementos de la incidencia de neumon&#237;as en la edad pedi&#225;trica con el aumento observado en los derrames paraneum&#243;nicos&#46; Por lo tanto&#44; por expresarlo de una forma arriesgadamente esquem&#225;tica&#44; no sabemos si existen m&#225;s infecciones pulmonares que antes o si lo que ocurre es que &#233;stas se complican con mayor frecuencia&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados obtenidos en nuestro trabajo revelan una incidencia dispar del n&#250;mero de NPOB hospitalizadas en nuestra unidad en el per&#237;odo 1999&#8211;2005&#44; si bien durante los dos &#250;ltimos a&#241;os hemos comprobado un aumento importante de hospitalizaci&#243;n con este diagn&#243;stico&#46; La evoluci&#243;n de la incidencia de derrames pleurales ha sido paralela a la del n&#250;mero de NPOB en nuestros pacientes&#44; evoluci&#243;n independiente de la cifra de ingresos globales en nuestra unidad&#44; que no ha variado significativamente&#46; El porcentaje de complicaciones se ha mantenido m&#225;s o menos constante &#40;16&#44;28&#37; de media&#41;&#44; con oscilaciones no significativas a lo largo de los distintos a&#241;os&#46; En consecuencia&#44; podemos concluir que en el per&#237;odo estudiado&#44; aunque no hemos demostrado un aumento mantenido de la incidencia de NPOB&#44; la variaci&#243;n de los casos de derrames pleurales paraneum&#243;nicos ingresados en nuestra unidad ha sido paralela y proporcional a la de las neumon&#237;as bacterianas&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos preguntamos si el mero crecimiento num&#233;rico de la poblaci&#243;n atendida por nuestro hospital durante estos &#250;ltimos a&#241;os podr&#237;a ser la raz&#243;n del aumento de neumon&#237;as observado al final del per&#237;odo estudiado&#46; El porcentaje de ingreso de neumon&#237;as en nuestro medio respecto al total de neumon&#237;as diagnosticadas se estima en un 15&#44;6&#37; seg&#250;n un trabajo publicado recientemente por Gim&#233;nez et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Durante el per&#237;odo de tiempo de estudio&#44; la poblaci&#243;n pedi&#225;trica menor de 15 a&#241;os atendida por nuestro hospital ha ido aumentando en 3&#46;613 ni&#241;os &#40;un 11 &#37;&#41;&#44; una media de 602 ni&#241;os por a&#241;o &#40;no disponemos de los datos censales de poblaci&#243;n de menos de 16 a&#241;os&#41;&#44; lo que&#44; extrapolando&#44; supondr&#237;a entre 15 y 25 nuevos casos de neumon&#237;a diagnosticados al a&#241;o&#44; de los que habr&#237;an ingresado entre 2 y 3 pacientes&#46; De ellos ser&#237;an NPOB el 63&#44;2 &#37;&#44; o sea&#44; 1 o 2 casos m&#225;s de NPOB al a&#241;o&#46; Seg&#250;n estos datos&#44; en el a&#241;o 2005 cabr&#237;a esperar entre 10 y 15 ni&#241;os m&#225;s ingresados por neumon&#237;a con respecto al a&#241;o 2000&#59; sin embargo&#44; se produjeron 29 ingresos m&#225;s por este motivo&#44; es decir&#44; pr&#225;cticamente el doble&#46; Podr&#237;amos concluir que el aumento en el n&#250;mero de neumon&#237;as ingresadas los dos &#250;ltimos a&#241;os no puede atribuirse &#250;nicamente a un aumento en la poblaci&#243;n infantil correspondiente a nuestra &#225;rea de influencia&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra hip&#243;tesis de trabajo &#40;demostrar que el eventual aumento en el n&#250;mero de derrames pleurales complicados se estaba produciendo de forma proporcional y paralela al de las neumon&#237;as&#44; manteni&#233;ndose igual la proporci&#243;n de derrames pleurales complicados&#41; planteaba algunos problemas a la hora de comparar sus datos con los de la bibliograf&#237;a&#46; En los diversos trabajos publicados que concluyen un aumento de la incidencia de derrames complicados&#44; la poblaci&#243;n utilizada como referencia es variable y s&#243;lo permite responder a esta cuesti&#243;n de forma parcial&#46; En unos&#44; el n&#250;mero de complicaciones se refiere de forma general a la poblaci&#243;n infantil en la zona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; o bien estudian &#250;nicamente a aquellas neumon&#237;as con cultivo positivo a <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; o utilizan el n&#250;mero de pacientes ingresados por cualquier patolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> o de pacientes con el diagn&#243;stico de neumon&#237;a sin confirmaci&#243;n microbiol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Nosotros creemos que la proporci&#243;n de derrames complicados debe establecerse tambi&#233;n con respecto a las neumon&#237;as que potencialmente pueden presentarlo&#44; es decir&#44; las de probable origen bacteriano&#44; y de este modo poder establecer si ha variado el patr&#243;n de comportamiento de las neumon&#237;as infantiles en cuanto a la presencia de complicaciones en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; o s&#243;lo ha aumentado su n&#250;mero&#46; Nuestros datos&#44; sin ser definitivos por las razones expuestas&#44; apoyan la posibilidad de que en nuestros ni&#241;os puede estar ocurriendo un aumento global de neumon&#237;as bacterianas&#44; con una proporci&#243;n estable de complicaci&#243;n a derrame pleural paraneum&#243;nico&#46;</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La falta de diagn&#243;stico etiol&#243;gico en un alto n&#250;mero de casos plantea dos cuestiones importantes que&#44; l&#243;gicamente&#44; afectan tambi&#233;n al presente trabajo&#46; La primera hace referencia a la definici&#243;n de NPOB utilizada en este art&#237;culo&#46; Para algunos autores&#44; los &#8220;criterios establecidos&#8221; para etiquetar las NPOB son muy cuestionables&#44; aunque frecuentemente referidos&#44; y para ellos no resulta posible establecer por criterios cl&#237;nicos el &#8220;probable origen bacteriano&#8221; de una neumon&#237;a&#46; Pese a todo&#44; esta limitaci&#243;n de nuestro trabajo puede ser etiquetada como menor&#44; debido a que siempre se ha seguido el mismo criterio de inclusi&#243;n&#44; y el posible error en el etiquetado de las NPOB se reproduce todos los a&#241;os&#44; por lo que sirve para la comparaci&#243;n&#46;</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda cuesti&#243;n&#44; derivada de la anterior&#44; es que ese desconocimiento etiol&#243;gico hace que&#44; l&#243;gicamente&#44; no toda la discusi&#243;n pueda referirse al neumococo y&#44; por lo tanto&#44; a la posible influencia de la VCN-7 en el aumento de incidencia de derrame complicado&#46; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> es el agente predominante en el momento actual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; como se ha demostrado en numerosos trabajos&#44; y cualquier variaci&#243;n en su incidencia se notar&#237;a de forma importante en las cifras generales&#46; No obstante&#44; el aumento neto de derrames complicados observado por nosotros podr&#237;a verse influido por otros factores menos importantes&#44; como el curso epid&#233;mico de determinados serotipos con mayor tendencia a producir derrames complicados&#44; la reaparici&#243;n de antiguos microorganismos causales de derrame complicado &#40;como <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus&#41;</span> o al papel nunca bien conocido de <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae&#46;</span></p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente trabajo&#44; el porcentaje de aparici&#243;n de derrame pleural es similar entre los ni&#241;os vacunados y no vacunados con VCN-7&#44; y todos los derrames graves se dieron en ni&#241;os no vacunados&#46; Podr&#237;a inferirse un efecto protector de la vacunaci&#243;n sobre la incidencia de derrames m&#225;s graves&#44; aunque habr&#225; que esperar a aumentar la serie de pacientes estudiados para elevar esta conclusi&#243;n a definitiva&#46;</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad media de presentaci&#243;n de los derrames complicados fue de 4&#44;14 a&#241;os&#44; lo que se corresponde con los estudios publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; si los resultados obtenidos en nuestro trabajo se pudieran extender a la poblaci&#243;n pedi&#225;trica general&#44; y a falta de confirmaci&#243;n de la evoluci&#243;n durante los pr&#243;ximos a&#241;os&#44; la tendencia al aumento en la incidencia de derrames pleurales complicados que se viene publicando en los &#250;ltimos a&#241;os podr&#237;a estar en relaci&#243;n con un aumento global del n&#250;mero de neumon&#237;as&#44; manteni&#233;ndose constante la proporci&#243;n de complicaciones&#46; Ser&#237;an necesarios estudios que permitieran determinar si existen otros factores que puedan estar influyendo en las variaciones interanuales e intergeogr&#225;ficas de la incidencia de neumon&#237;as como el aumento de inmigraci&#243;n&#44; las condiciones de hacinamiento de estos grupos de poblaci&#243;n en muchas ocasiones&#44; la influencia de las epidemias de gripe u otros factores microbiol&#243;gicos como los citados m&#225;s arriba&#46; Ser&#237;a importante desarrollar otros m&#233;todos que nos permitieran hacer un diagn&#243;stico etiol&#243;gico en un mayor n&#250;mero de neumon&#237;as&#46;</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde noviembre de 2006&#44; la VCN-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha sido introducida en el calendario vacunal de la Comunidad de Madrid para todos los ni&#241;os desde los 2 meses de edad&#46; En cuanto a la valoraci&#243;n de la eficacia de dicha vacuna sobre la incidencia de derrames complicados&#44; habr&#225;n de pasar varios a&#241;os para que la poblaci&#243;n vacunada de forma universal alcance la edad de riesgo de desarrollar dichos derrames y poder as&#237; valorar su verdadera influencia&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Neumon&#237;a de probable origen bacteriano<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fiebre &#62; 39&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C de inicio brusco</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor tor&#225;cico&#44; abdominal&#44; meningismo o MEG</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Focalidad a la auscultaci&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Herpes labial</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiolog&#237;a de consolidaci&#243;n alveolar</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leucocitosis &#62; 15&#46;000&#47;&#956;l y neutrofilia &#62; 75&#37;&#44; o cayados &#62; 10&#37;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PCR &#62; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Clasificaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Actuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Clase 1&#58; derrame paraneum&#243;nico no significativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Peque&#241;o&#44; &#60; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en radiograf&#237;a de dec&#250;bito lateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antibi&#243;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Clase 2&#58; derrame paraneum&#243;nico no complicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; glucosa &#62; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; pH &#62; 7&#44;2&#44; LDH &#60; 1&#46;000 U&#47;l&#44; Gram y cultivos negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antibi&#243;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clase 3&#58; derrame complicado leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;0 &#60; pH &#60; 7&#44;2 y&#47;o LDH &#62; 1&#46;000 U&#47;l y glucosa &#62; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; Gram y cultivos negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antibi&#243;ticos &#43; toracocentesis seriadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clase 4&#58; derrame complicado simple&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">pH &#60; 7&#44;0&#44; LDH &#62; 1&#46;000 U&#47;l&#44; glucosa &#60; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y&#47;o Gram o cultivo positivos&#46;Sin tabicaciones&#44; sin pus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antibi&#243;ticos &#43; drenaje pleural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Clase 5&#58; derrame complicado complejo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">pH &#60; 7&#44; LDH &#62; 1&#46;000 U&#47;l&#44; glucosa &#60; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y&#47;o Gram o cultivos positivos&#46;Tabicaciones&#44; sin pus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antibi&#243;ticos &#43; drenaje pleural &#43; fibrinol&#237;ticosToracoscopia si hay fracaso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clase 6&#58; empiema no complicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pus libre o loculaci&#243;n &#250;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antibi&#243;ticos &#43; drenaje pleural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clase 7&#58; empiema complicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pus con loculaciones m&#250;ltiples&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antibi&#243;ticos &#43; drenaje pleural &#43; fibrinol&#237;ticos &#40;toracoscopia o decorticaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">NPOB &#40;n &#61; 217&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No cumplen criterios de NPOB &#40;n &#61; 124&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;46 &#40;DE&#58; 3&#44;07&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5 &#40;DE&#58; 2&#44;54&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grupos de edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 3 a&#241;os&#58; 95 &#40;44&#44;6&#37;&#41;3-5 a&#241;os&#58; 55 &#40;25&#44;8&#37;&#41;&#62; 5 a&#241;os&#58; 67 &#40;31&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">108 varones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">73 varones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">109 mujeres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51 mujeres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escolarizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">115&#47;138 &#40;83&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46&#47;72 &#40;63&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin hermanos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">83&#47;177 &#40;46&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">43&#47;97 &#40;44&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vacunaci&#243;n con VCN-7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24&#47;198 &#40;12&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">14&#47;98 &#40;14&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D&#237;as de fiebre &#40;desde el inicio&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;4 d&#237;as &#40;DE&#58; 4&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;2 d&#237;as &#40;DE&#58; 2&#44;95&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D&#237;as de ingreso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;09 d&#237;as &#40;DE&#58; 3&#44;51&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;08 d&#237;as &#40;DE&#58; 1&#44;09&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">A&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poblaci&#243;n atendida &#60; 15 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Total de ingresos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neumon&#237;as ingresadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NT&#47;ingreso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">NPOB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">NPOB&#47; ingresos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Derrames&#47; NPOB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Derrames&#47; NT ingresadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1999&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32&#46;850&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;021&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t">2000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;203&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
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                  \t\t\t\t">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#47;36 &#40;16&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#47;47 &#40;12&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;169&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#47;31 &#40;16&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#47;53 &#40;11&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;117&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#47;23 &#40;13 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#47;37 &#40;8&#44;1 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;230&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#47;22 &#40;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&#47;41 &#40;7&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">8&#47;60 &#40;13&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">10&#47;63 &#40;15&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">36&#47;337 &#40;10&#44;68&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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