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desde distintos puntos de vista&#44; se analizan y se intenta dar una respuesta a algunas de estas preguntas&#46; El art&#237;culo de Martin&#243;n-Torres et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; avalado por el Comit&#233; Asesor de Vacunas de la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a&#44; plantea una visi&#243;n amplia del problema y lleva a cabo una revisi&#243;n de los diferentes trabajos publicados a nivel estatal&#44; tanto prospectivos &#40;s&#243;lo uno&#41; como retrospectivos&#46; Reconoce que aunque la informaci&#243;n disponible es limitada&#44; la incidencia de empiema pedi&#225;trico est&#225; aumentando en nuestro pa&#237;s&#44; sin que se conozca la causa de este incremento y sin que existan datos para vincularla a la vacuna antineumoc&#243;cica conjugada heptavalente&#46; Los autores afirman que est&#225; justificada la puesta en marcha de sistemas prospectivos de vigilancia y control del empiema y resaltan la importancia de implantar y desarrollar sistemas de vigilancia activa de la enfermedad neumoc&#243;cica y el inter&#233;s por incluir los serotipos causantes del empiema m&#225;s prevalentes actualmente en las nuevas vacunas neumoc&#243;cicas&#46; El trabajo de Bueno et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> hace un estudio retrospectivo de los casos de derrames pleurales en la Fundaci&#243;n Hospital Alcorc&#243;n &#40;Madrid&#41; y describe un incremento de las neumon&#237;as de probable origen bacteriano entre 1999 y 2005&#44; sin una proporci&#243;n mayor de complicaciones y sin diferencias en la incidencia de derrames pleurales entre pacientes vacunados y no vacunados frente al neumococo&#46; Finalmente&#44; del Castillo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> describen un aumento de la incidencia de neumon&#237;a bacteriana entre 2001 y 2004 en el Hospital Infantil La Paz &#40;Madrid&#41;&#44; con un mayor n&#250;mero de casos complicados&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; la neumon&#237;a adquirida en la comunidad permanece como una de las infecciones m&#225;s comunes en pediatr&#237;a y dos de sus complicaciones m&#225;s habituales&#44; el derrame pleural paraneum&#243;nico y el empiema&#44; siempre se han presentado con una frecuencia variable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;7</span></a>&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando hoy en d&#237;a se habla de empiema paraneum&#243;nico&#44; de forma general e impl&#237;cita&#44; se piensa en la etiolog&#237;a neumoc&#243;cica&#44; que suele ser la m&#225;s habitual&#46; Los pediatras m&#225;s veteranos recuerdan que en el siglo pasado&#44; en los primeros a&#241;os de la d&#233;cada de los setenta&#44; ya se planteaban la siguiente pregunta&#58; &#191;qu&#233; pasa con el neumococo&#63; Eran a&#241;os de cambio para el neumococo&#59; en 1967 se describi&#243; en Sidney la primera disminuci&#243;n de la sensibilidad a las penicilinas &#40;CMI &#61; 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#41; y en 1977 se aislaron cepas con alto nivel de resistencia &#40;CMI &#62; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#41; en Sud&#225;frica&#46; La informaci&#243;n no era tan veloz como en la actualidad&#44; pero la cl&#237;nica que presentaban nuestros ni&#241;os ten&#237;a una similitud a la actual&#46; La evoluci&#243;n de los empiemas era m&#225;s lenta y dif&#237;cil de lo habitual&#44; y en aquellos a&#241;os la incidencia en determinados hospitales superaba a lo que se estaba acostumbrado despu&#233;s de la desaparici&#243;n de los empiemas estafiloc&#243;cicos&#46; Se carec&#237;a de datos generales&#44; pero se empezaba a dudar de la eficacia de los tratamientos con penicilina&#46; Surg&#237;an preguntas sobre la posible aparici&#243;n de cepas m&#225;s virulentas de forma espont&#225;nea o si la modificaci&#243;n cl&#237;nica ten&#237;a relaci&#243;n con los cambios de sensibilidad&#46; Todo ello con un nivel de evidencia bajo&#44; bas&#225;ndose en la opini&#243;n de los expertos&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la &#250;ltima d&#233;cada se repiten las preguntas&#44; con la aparici&#243;n de publicaciones que alertan sobre el probable incremento de los casos de neumon&#237;a complicados con empiema en nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9</span></a> y tambi&#233;n en otros pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;14</span></a>&#46; De los datos de la bibliograf&#237;a es imposible extrapolar si realmente el aumento percibido de los casos de empiema es simplemente un reflejo del incremento de los casos de neumon&#237;a en t&#233;rminos absolutos o en relaci&#243;n con el aumento de la poblaci&#243;n infantil en algunas zonas&#46; Los que han experimentado un aumento probablemente sean los casos de empiema con necesidad de tratamiento hospitalario&#46; Adem&#225;s&#44; en la bibliograf&#237;a es frecuente el empleo indistinto de t&#233;rminos como &#8220;empiema&#8221;&#44; &#8220;neumon&#237;a complicada&#8221; y &#8220;derrame pleural paraneum&#243;nico&#8221;&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; hay que decir que es imposible establecer una aseveraci&#243;n contundente sobre el dato cuantitativo&#46; La epidemiolog&#237;a descriptiva muestra una gran variabilidad con los a&#241;os y los lugares&#46; Adem&#225;s&#44; la informaci&#243;n objetiva disponible es limitada ya que no se dispone de un sistema de vigilancia epidemiol&#243;gica activo ni de un registro oficial de la infecci&#243;n neumoc&#243;cica en todos los pa&#237;ses de la Comunidad Europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Se carece de cifras de la incidencia de neumon&#237;a&#44; de su etiolog&#237;a y de sus complicaciones&#46; Los datos de los que se dispone siempre son parciales y procedentes de hospitales&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En muchas ocasiones son estudios retrospectivos&#44; con la limitaci&#243;n que ello puede suponer a la hora de obtener los resultados etiol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La variabilidad de los m&#233;todos de estudio&#44; los nuevos procedimientos diagn&#243;sticos de los &#250;ltimos a&#241;os&#44; el momento en que se practican &#233;stos&#44; la cronolog&#237;a de la llegada del paciente al centro en relaci&#243;n con la enfermedad y la existencia de tratamientos antibi&#243;ticos previos al ingreso hacen que las posibilidades de confirmaci&#243;n etiol&#243;gica sean bajas&#46; En muchas ocasiones&#44; el agente causal se supone emp&#237;ricamente por la edad&#44; la &#233;poca del a&#241;o&#44; la evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; los datos de los reactantes de fase aguda y las caracter&#237;sticas del l&#237;quido pleural&#46; La neumon&#237;a&#44; punto de partida de la complicaci&#243;n pleural&#44; se diagnostica habitualmente de forma ambulatoria y sin la pr&#225;ctica de estudios etiol&#243;gicos&#46; No obstante&#44; con la evidencia disponible&#44; tambi&#233;n resulta imposible concluir si el incremento de los casos de neumon&#237;a y de empiema est&#225; relacionado con el mayor rendimiento de los procedimientos de diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#44; que no siempre se emplean siguiendo el mismo protocolo ni est&#225;n disponibles por igual en todos los centros&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios en el reservorio&#44; los ni&#241;os&#44; en relaci&#243;n con el neumococo ser&#237;an elementos que podr&#237;an explicar parcialmente la variabilidad de la incidencia&#46; El portador suele serlo generalmente de un solo serotipo&#44; pero en la comunidad y en el propio ni&#241;o &#233;ste var&#237;a en el curso del tiempo&#46; Los serotipos que se consideran m&#225;s virulentos y m&#225;s asociados con afectaci&#243;n pleural &#40;1&#44; 3&#44; 5 y 7&#41; son unas 60 veces m&#225;s invasivos que los otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Su virulencia est&#225; asociada a la cantidad de c&#225;psula producida&#44; las neumolisinas&#44; las prote&#237;nas de superficie o las prote&#237;nas hidrol&#237;ticas citoplasm&#225;ticas&#44; y queman etapas en los estadios de neumon&#237;a a empiema&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta evoluci&#243;n no se puede relacionar con las resistencias del neumococo a la penicilina y a los macr&#243;lidos&#46; Su incremento es un hecho evidente en nuestro pa&#237;s&#44; registrado ya en los &#250;ltimos 20 a&#241;os del siglo anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La multirresistencia disminuy&#243; con la introducci&#243;n de algunos serotipos en la vacuna heptavalente &#40;6B&#44; 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#44; 14&#44; 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#44; 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#41;&#44; pero no se pueden asociar resistencias con incremento de virulencia&#46; Desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; los casos de empiema tabicado se producen independientemente del tratamiento instaurado en la fase inicial&#44; pensando o no en la posible resistencia a la penicilina&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un dato del que se habla en relaci&#243;n con los serotipos es el cambio efectuado en los mismos por la administraci&#243;n de la vacuna conjugada heptavalente&#44; que incluye los serotipos 4&#44; 6B&#44; 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#44; 14&#44; 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#44; 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F y 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#46; Se ha sugerido que algunos serotipos no vacunales&#44; como el citado 3&#44; el 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C y el 15A podr&#237;an ser reemplazantes de algunos serotipos vacunales&#46; En este sentido&#44; debe plantearse la variabilidad en los momentos de introducci&#243;n de la misma en los distintos pa&#237;ses y de la poblaci&#243;n receptora con diagn&#243;sticos de empiema en momentos de introducci&#243;n vacunal y en zonas donde la misma no se ha introducido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; Probablemente no ha sido la &#250;nica causa y&#44; en cambio&#44; se ha conseguido frenar la morbilidad de serotipos como el 6 y el 14&#46; Algunos autores han sugerido que el aumento de los serotipos m&#225;s virulentos no incluidos en la vacuna conjugada heptavalente y con baja resistencia a la penicilina&#44; principalmente los serotipos 1&#44; 3 y 19A&#44; podr&#237;a justificar el incremento del empiema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; otros autores no encuentran evidencia del aumento de los serotipos no vacunales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; En todo caso&#44; no se puede afirmar que el reemplazo de serotipos propiciado por la vacuna haya sido el &#250;nico factor responsable del posible incremento del empiema&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto que podr&#237;a explicar el posible aumento ser&#237;a la edad de incidencia de la infecci&#243;n neumoc&#243;cica&#44; predominante en los primeros a&#241;os de vida&#46; Estas edades coinciden&#44; en especial los 2 primeros a&#241;os&#44; con la falta de respuesta del sistema inmunitario a los ant&#237;genos capsulares del microorganismo de naturaleza polisac&#225;rida&#46; El paso a infecci&#243;n despu&#233;s de la adquisici&#243;n de un nuevo serotipo suele ser al mes siguiente de la adquisici&#243;n&#46; Los cambios en la escolarizaci&#243;n&#44; con precocidad en la entrada en el grupo escolar&#44; o bien los hacinamientos en hogares-canguro en los estratos sociales bajos favorecen los contactos y es m&#225;s f&#225;cil la difusi&#243;n y la adquisici&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; en estas edades son frecuentes las infecciones virales de las v&#237;as respiratorias&#46; Por lo tanto&#44; la coinfecci&#243;n viral o la infecci&#243;n que pueda haber existido previamente pueden predisponer a la enfermedad neumoc&#243;cica no localizada&#46; Es decir&#44; los cambios de serotipos antes comentados&#44; con posibilidad de mayor virulencia&#44; asociados al factor edad y al hacinamiento podr&#237;an ayudar a entender el mayor n&#250;mero de casos de empiema&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n despu&#233;s de los comentarios anteriores&#44; y sobre la base de la bibliograf&#237;a publicada&#44; no podemos huir de la opini&#243;n y debemos reclamar la objetividad de la evidencia cient&#237;fica&#46; Parece muy claro que es necesario aumentar la rentabilidad de las pruebas diagn&#243;sticas etiol&#243;gicas en los casos de neumon&#237;a adquirida en la comunidad en pediatr&#237;a y que esto conlleva una inversi&#243;n considerable en accesibilidad y disponibilidad de los laboratorios de microbiolog&#237;a&#46; Sin embargo&#44; no cabe esperar que este esfuerzo pueda dar respuesta a todos los interrogantes&#46; Mucho m&#225;s razonable y factible parece la recomendaci&#243;n de aumentar el control en el sentido de implementar sistemas de vigilancia y seguimiento epidemiol&#243;gico y microbiol&#243;gico de las neumon&#237;as y sus complicaciones&#44; incluyendo el empiema&#46; Va a ser complicado que todas las comunidades aut&#243;nomas opten por una opci&#243;n de intervenci&#243;n basada en la evidencia y consensuada&#44; pero todos los profesionales implicados tenemos que ser capaces de&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> no a&#241;adir confusi&#243;n sobre el tema&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> dar respuesta en un futuro cercano a varias preguntas&#58; &#191;hay que seguir vacunando frente al neumococo&#63;&#44; &#191;hay que aumentar la cobertura vacunal y&#44; por lo tanto&#44; se debe incluir la vacuna frente al neumococo en el calendario vacunal del sistema p&#250;blico de salud&#63;&#44; &#191;hay que cambiar la composici&#243;n de los serotipos del neumococo incluidos en la vacuna&#63;&#44; &#191;qu&#233; resultados hay que esperar de la pr&#243;xima vacuna con 11 serotipos&#63; Todo esto en un momento en el que destaca una vacunaci&#243;n frente al neumococo irregular en todo el territorio&#46; No es el momento de repetir errores anteriores en la implementaci&#243;n de la vacuna frente al neumococo&#44; como&#44; por ejemplo&#44; no tener en cuenta las diferencias de los serotipos predominantes ahora en nuestro pa&#237;s o no asegurar una cobertura lo m&#225;s amplia posible&#46; Por consiguiente&#44; antes de a&#241;adir nuevas actuaciones no justificadas&#44; es el momento de la reflexi&#243;n y de la b&#250;squeda de la evidencia cient&#237;fica&#46;</p></span>"
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EDITORIAL
¿Aumenta el empiema paraneumónico?
O. García-Algar
Autor para correspondencia
90458@imas.imim.es

Correspondencia: Dr. O. García-Algar. Servicio de Pediatría. Hospital del Mar. Pg. Marítim, 25-29. 08093 Barcelona. España.
, A. Martínez-Roig
Servicio de Pediatría. Hospital del Mar. Barcelona. España
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desde distintos puntos de vista&#44; se analizan y se intenta dar una respuesta a algunas de estas preguntas&#46; El art&#237;culo de Martin&#243;n-Torres et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; avalado por el Comit&#233; Asesor de Vacunas de la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a&#44; plantea una visi&#243;n amplia del problema y lleva a cabo una revisi&#243;n de los diferentes trabajos publicados a nivel estatal&#44; tanto prospectivos &#40;s&#243;lo uno&#41; como retrospectivos&#46; Reconoce que aunque la informaci&#243;n disponible es limitada&#44; la incidencia de empiema pedi&#225;trico est&#225; aumentando en nuestro pa&#237;s&#44; sin que se conozca la causa de este incremento y sin que existan datos para vincularla a la vacuna antineumoc&#243;cica conjugada heptavalente&#46; Los autores afirman que est&#225; justificada la puesta en marcha de sistemas prospectivos de vigilancia y control del empiema y resaltan la importancia de implantar y desarrollar sistemas de vigilancia activa de la enfermedad neumoc&#243;cica y el inter&#233;s por incluir los serotipos causantes del empiema m&#225;s prevalentes actualmente en las nuevas vacunas neumoc&#243;cicas&#46; El trabajo de Bueno et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> hace un estudio retrospectivo de los casos de derrames pleurales en la Fundaci&#243;n Hospital Alcorc&#243;n &#40;Madrid&#41; y describe un incremento de las neumon&#237;as de probable origen bacteriano entre 1999 y 2005&#44; sin una proporci&#243;n mayor de complicaciones y sin diferencias en la incidencia de derrames pleurales entre pacientes vacunados y no vacunados frente al neumococo&#46; Finalmente&#44; del Castillo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> describen un aumento de la incidencia de neumon&#237;a bacteriana entre 2001 y 2004 en el Hospital Infantil La Paz &#40;Madrid&#41;&#44; con un mayor n&#250;mero de casos complicados&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; la neumon&#237;a adquirida en la comunidad permanece como una de las infecciones m&#225;s comunes en pediatr&#237;a y dos de sus complicaciones m&#225;s habituales&#44; el derrame pleural paraneum&#243;nico y el empiema&#44; siempre se han presentado con una frecuencia variable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;7</span></a>&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando hoy en d&#237;a se habla de empiema paraneum&#243;nico&#44; de forma general e impl&#237;cita&#44; se piensa en la etiolog&#237;a neumoc&#243;cica&#44; que suele ser la m&#225;s habitual&#46; Los pediatras m&#225;s veteranos recuerdan que en el siglo pasado&#44; en los primeros a&#241;os de la d&#233;cada de los setenta&#44; ya se planteaban la siguiente pregunta&#58; &#191;qu&#233; pasa con el neumococo&#63; Eran a&#241;os de cambio para el neumococo&#59; en 1967 se describi&#243; en Sidney la primera disminuci&#243;n de la sensibilidad a las penicilinas &#40;CMI &#61; 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#41; y en 1977 se aislaron cepas con alto nivel de resistencia &#40;CMI &#62; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#41; en Sud&#225;frica&#46; La informaci&#243;n no era tan veloz como en la actualidad&#44; pero la cl&#237;nica que presentaban nuestros ni&#241;os ten&#237;a una similitud a la actual&#46; La evoluci&#243;n de los empiemas era m&#225;s lenta y dif&#237;cil de lo habitual&#44; y en aquellos a&#241;os la incidencia en determinados hospitales superaba a lo que se estaba acostumbrado despu&#233;s de la desaparici&#243;n de los empiemas estafiloc&#243;cicos&#46; Se carec&#237;a de datos generales&#44; pero se empezaba a dudar de la eficacia de los tratamientos con penicilina&#46; Surg&#237;an preguntas sobre la posible aparici&#243;n de cepas m&#225;s virulentas de forma espont&#225;nea o si la modificaci&#243;n cl&#237;nica ten&#237;a relaci&#243;n con los cambios de sensibilidad&#46; Todo ello con un nivel de evidencia bajo&#44; bas&#225;ndose en la opini&#243;n de los expertos&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la &#250;ltima d&#233;cada se repiten las preguntas&#44; con la aparici&#243;n de publicaciones que alertan sobre el probable incremento de los casos de neumon&#237;a complicados con empiema en nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9</span></a> y tambi&#233;n en otros pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;14</span></a>&#46; De los datos de la bibliograf&#237;a es imposible extrapolar si realmente el aumento percibido de los casos de empiema es simplemente un reflejo del incremento de los casos de neumon&#237;a en t&#233;rminos absolutos o en relaci&#243;n con el aumento de la poblaci&#243;n infantil en algunas zonas&#46; Los que han experimentado un aumento probablemente sean los casos de empiema con necesidad de tratamiento hospitalario&#46; Adem&#225;s&#44; en la bibliograf&#237;a es frecuente el empleo indistinto de t&#233;rminos como &#8220;empiema&#8221;&#44; &#8220;neumon&#237;a complicada&#8221; y &#8220;derrame pleural paraneum&#243;nico&#8221;&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; hay que decir que es imposible establecer una aseveraci&#243;n contundente sobre el dato cuantitativo&#46; La epidemiolog&#237;a descriptiva muestra una gran variabilidad con los a&#241;os y los lugares&#46; Adem&#225;s&#44; la informaci&#243;n objetiva disponible es limitada ya que no se dispone de un sistema de vigilancia epidemiol&#243;gica activo ni de un registro oficial de la infecci&#243;n neumoc&#243;cica en todos los pa&#237;ses de la Comunidad Europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Se carece de cifras de la incidencia de neumon&#237;a&#44; de su etiolog&#237;a y de sus complicaciones&#46; Los datos de los que se dispone siempre son parciales y procedentes de hospitales&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En muchas ocasiones son estudios retrospectivos&#44; con la limitaci&#243;n que ello puede suponer a la hora de obtener los resultados etiol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La variabilidad de los m&#233;todos de estudio&#44; los nuevos procedimientos diagn&#243;sticos de los &#250;ltimos a&#241;os&#44; el momento en que se practican &#233;stos&#44; la cronolog&#237;a de la llegada del paciente al centro en relaci&#243;n con la enfermedad y la existencia de tratamientos antibi&#243;ticos previos al ingreso hacen que las posibilidades de confirmaci&#243;n etiol&#243;gica sean bajas&#46; En muchas ocasiones&#44; el agente causal se supone emp&#237;ricamente por la edad&#44; la &#233;poca del a&#241;o&#44; la evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; los datos de los reactantes de fase aguda y las caracter&#237;sticas del l&#237;quido pleural&#46; La neumon&#237;a&#44; punto de partida de la complicaci&#243;n pleural&#44; se diagnostica habitualmente de forma ambulatoria y sin la pr&#225;ctica de estudios etiol&#243;gicos&#46; No obstante&#44; con la evidencia disponible&#44; tambi&#233;n resulta imposible concluir si el incremento de los casos de neumon&#237;a y de empiema est&#225; relacionado con el mayor rendimiento de los procedimientos de diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#44; que no siempre se emplean siguiendo el mismo protocolo ni est&#225;n disponibles por igual en todos los centros&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios en el reservorio&#44; los ni&#241;os&#44; en relaci&#243;n con el neumococo ser&#237;an elementos que podr&#237;an explicar parcialmente la variabilidad de la incidencia&#46; El portador suele serlo generalmente de un solo serotipo&#44; pero en la comunidad y en el propio ni&#241;o &#233;ste var&#237;a en el curso del tiempo&#46; Los serotipos que se consideran m&#225;s virulentos y m&#225;s asociados con afectaci&#243;n pleural &#40;1&#44; 3&#44; 5 y 7&#41; son unas 60 veces m&#225;s invasivos que los otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Su virulencia est&#225; asociada a la cantidad de c&#225;psula producida&#44; las neumolisinas&#44; las prote&#237;nas de superficie o las prote&#237;nas hidrol&#237;ticas citoplasm&#225;ticas&#44; y queman etapas en los estadios de neumon&#237;a a empiema&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta evoluci&#243;n no se puede relacionar con las resistencias del neumococo a la penicilina y a los macr&#243;lidos&#46; Su incremento es un hecho evidente en nuestro pa&#237;s&#44; registrado ya en los &#250;ltimos 20 a&#241;os del siglo anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La multirresistencia disminuy&#243; con la introducci&#243;n de algunos serotipos en la vacuna heptavalente &#40;6B&#44; 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#44; 14&#44; 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#44; 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#41;&#44; pero no se pueden asociar resistencias con incremento de virulencia&#46; Desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; los casos de empiema tabicado se producen independientemente del tratamiento instaurado en la fase inicial&#44; pensando o no en la posible resistencia a la penicilina&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un dato del que se habla en relaci&#243;n con los serotipos es el cambio efectuado en los mismos por la administraci&#243;n de la vacuna conjugada heptavalente&#44; que incluye los serotipos 4&#44; 6B&#44; 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#44; 14&#44; 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#44; 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F y 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#46; Se ha sugerido que algunos serotipos no vacunales&#44; como el citado 3&#44; el 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C y el 15A podr&#237;an ser reemplazantes de algunos serotipos vacunales&#46; En este sentido&#44; debe plantearse la variabilidad en los momentos de introducci&#243;n de la misma en los distintos pa&#237;ses y de la poblaci&#243;n receptora con diagn&#243;sticos de empiema en momentos de introducci&#243;n vacunal y en zonas donde la misma no se ha introducido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; Probablemente no ha sido la &#250;nica causa y&#44; en cambio&#44; se ha conseguido frenar la morbilidad de serotipos como el 6 y el 14&#46; Algunos autores han sugerido que el aumento de los serotipos m&#225;s virulentos no incluidos en la vacuna conjugada heptavalente y con baja resistencia a la penicilina&#44; principalmente los serotipos 1&#44; 3 y 19A&#44; podr&#237;a justificar el incremento del empiema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; otros autores no encuentran evidencia del aumento de los serotipos no vacunales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; En todo caso&#44; no se puede afirmar que el reemplazo de serotipos propiciado por la vacuna haya sido el &#250;nico factor responsable del posible incremento del empiema&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto que podr&#237;a explicar el posible aumento ser&#237;a la edad de incidencia de la infecci&#243;n neumoc&#243;cica&#44; predominante en los primeros a&#241;os de vida&#46; Estas edades coinciden&#44; en especial los 2 primeros a&#241;os&#44; con la falta de respuesta del sistema inmunitario a los ant&#237;genos capsulares del microorganismo de naturaleza polisac&#225;rida&#46; El paso a infecci&#243;n despu&#233;s de la adquisici&#243;n de un nuevo serotipo suele ser al mes siguiente de la adquisici&#243;n&#46; Los cambios en la escolarizaci&#243;n&#44; con precocidad en la entrada en el grupo escolar&#44; o bien los hacinamientos en hogares-canguro en los estratos sociales bajos favorecen los contactos y es m&#225;s f&#225;cil la difusi&#243;n y la adquisici&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; en estas edades son frecuentes las infecciones virales de las v&#237;as respiratorias&#46; Por lo tanto&#44; la coinfecci&#243;n viral o la infecci&#243;n que pueda haber existido previamente pueden predisponer a la enfermedad neumoc&#243;cica no localizada&#46; Es decir&#44; los cambios de serotipos antes comentados&#44; con posibilidad de mayor virulencia&#44; asociados al factor edad y al hacinamiento podr&#237;an ayudar a entender el mayor n&#250;mero de casos de empiema&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n despu&#233;s de los comentarios anteriores&#44; y sobre la base de la bibliograf&#237;a publicada&#44; no podemos huir de la opini&#243;n y debemos reclamar la objetividad de la evidencia cient&#237;fica&#46; Parece muy claro que es necesario aumentar la rentabilidad de las pruebas diagn&#243;sticas etiol&#243;gicas en los casos de neumon&#237;a adquirida en la comunidad en pediatr&#237;a y que esto conlleva una inversi&#243;n considerable en accesibilidad y disponibilidad de los laboratorios de microbiolog&#237;a&#46; Sin embargo&#44; no cabe esperar que este esfuerzo pueda dar respuesta a todos los interrogantes&#46; Mucho m&#225;s razonable y factible parece la recomendaci&#243;n de aumentar el control en el sentido de implementar sistemas de vigilancia y seguimiento epidemiol&#243;gico y microbiol&#243;gico de las neumon&#237;as y sus complicaciones&#44; incluyendo el empiema&#46; Va a ser complicado que todas las comunidades aut&#243;nomas opten por una opci&#243;n de intervenci&#243;n basada en la evidencia y consensuada&#44; pero todos los profesionales implicados tenemos que ser capaces de&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> no a&#241;adir confusi&#243;n sobre el tema&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> dar respuesta en un futuro cercano a varias preguntas&#58; &#191;hay que seguir vacunando frente al neumococo&#63;&#44; &#191;hay que aumentar la cobertura vacunal y&#44; por lo tanto&#44; se debe incluir la vacuna frente al neumococo en el calendario vacunal del sistema p&#250;blico de salud&#63;&#44; &#191;hay que cambiar la composici&#243;n de los serotipos del neumococo incluidos en la vacuna&#63;&#44; &#191;qu&#233; resultados hay que esperar de la pr&#243;xima vacuna con 11 serotipos&#63; Todo esto en un momento en el que destaca una vacunaci&#243;n frente al neumococo irregular en todo el territorio&#46; No es el momento de repetir errores anteriores en la implementaci&#243;n de la vacuna frente al neumococo&#44; como&#44; por ejemplo&#44; no tener en cuenta las diferencias de los serotipos predominantes ahora en nuestro pa&#237;s o no asegurar una cobertura lo m&#225;s amplia posible&#46; Por consiguiente&#44; antes de a&#241;adir nuevas actuaciones no justificadas&#44; es el momento de la reflexi&#243;n y de la b&#250;squeda de la evidencia cient&#237;fica&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2024 Octubre 35 31 66
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