Enfermedad neumocócica invasiva y síndrome hemolítico urémico
Invasive pneumococcal disease and hemolytic uremic syndrome
A. Fàbregas Martoria, F. Moraga-Llopa,
, J. Nieto Reyb, C. Figueras Nadala, P. Soler Palacína, J. Roqueta Masc
Autor para correspondencia
fmoraga@acmcb.es
Correspondencia: Dr. F.A. Moraga-Llop. Doctor Roux, 103, ático. 08017 Barcelona. España.
Correspondencia: Dr. F.A. Moraga-Llop. Doctor Roux, 103, ático. 08017 Barcelona. España.
a Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona. España
b Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona. España
c Unidad de Cuidados Intensivos. Área Pediátrica. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona. España
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La mayor parte de casos ocurren tras una gastroenteritis por <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> 0157:H7 (SHU clásico o D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+). Se han determinado otros microorganismos implicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>, entre ellos <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae,</span> agente etiológico frecuente de las infecciones respiratorias bacterianas en niños. La forma clínica de infección neumocócica desencadenante más frecuente es la neumonía con empiema y, en segundo lugar, la meningitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>. El SHU neumocócico se diferencia del SHU clásico, en cuanto a la patogenia, al pronóstico, con un mayor riesgo de insuficiencia renal crónica, y al tratamiento. <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span> produce neuraminidasa, una enzima que se une al ácido N-acetilneuramínico de la superficie de las membranas celulares de los eritrocitos, plaquetas y capilares glomerulares, exponiendo el antígeno de Thomsen-Freidenreich (antígeno T)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1–6</span></a>. En el plasma humano circulan normalmente anticuerpos (IgM) frente al antígeno T, produciéndose una reacción antígeno-anticuerpo (T-activación). Ésta da lugar a anemia hemolítica por el paso de hematíes por la pared vascular alterada, trombocitopenia por adhesión plaquetaria al endotelio lesionado y lesión renal por microangiopatía. La presencia de T-activación se ha relacionado con SHU y anemia hemolítica aislada.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presentan 2 pacientes pediátricos con enfermedad neumocócica invasiva asociada a SHU, diagnosticados en el período 2004–2005, y tratados en nuestro hospital.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">OBSERVACIONES CLÍNICAS</span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Caso 1</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Niño de 13 meses de edad que ingresa en octubre de 2004 por pleuroneumonía derecha. Corresponde a un paciente sano sin antecedentes patológicos de interés y correctamente inmunizado, aunque no había recibido la vacuna antineumocócica conjugada heptavalente. En la ecografía torácica se observó un derrame pleural derecho con tabiques y septos gruesos en su interior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>). Se inició tratamiento antibiótico empírico con amoxicilinaácido clavulánico (100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día) intravenoso (i.v.) y se realizó una videotoracoscopia asistida (VATS) para el desbridamiento de los tabiques y el drenaje del derrame pleural. Éste tenía las características bioquímicas de un empiema. El hemocultivo y el cultivo del líquido pleural fueron positivos a <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae,</span> sensible a penicilina y cefotaxima. No se pudo identificar el serotipo ya que la cepa no fue viable. A las pocas horas del ingreso presentó un empeoramiento clínico, por lo que se realizó un control analítico que mostró los siguientes valores: hemoglobina 4,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, plaquetas 11,0 × 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l, urea 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, creatinina 1,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, bilirrubina total 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, LDH 4000 UI/l y acidosis metabólica. Se trasladó a la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) con la sospecha de SHU secundario a la enfermedad neumocócica invasiva. Al ingresar precisó una transfusión de concentrado de hematíes “no lavados” y de plaquetas. Ante la situación de anuria, sin responder a diuréticos, se iniciaron sesiones diarias de hemodiálisis hasta un total de seis. Se cambió tratamiento antibiótico por cefotaxima i.v. con dosis ajustada a insuficiencia renal durante 14 días. El estudio inmunohematológico demostró la presencia de T-activación de los eritrocitos del paciente, el test de Coombs resultó poliespecífico a complemento y en la extensión de sangre periférica había algunos esquistocitos. El enfermo recibió una transfusión de plaquetas de <span class="elsevierStyleItalic">pool</span> y una de concentrado de hematíes “lavados”. A las 2 semanas presentó mejoría de la función renal (filtrado glomerular [FG]: 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) con diuresis espontánea, aunque manteniendo proteinuria (20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>/h) e hipertensión arterial que requirió tratamiento con nifedipino e hidralazina. Se pudo trasladar a la sala de nefrología a las tres semanas de su ingreso con los siguientes valores de hemoglobina 9,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl y plaquetas 165 × 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l. Progresivamente fue mejorando la función renal y se controló la hipertensión arterial, hasta poder suspender el tratamiento. A los tres años del seguimiento en consultas externas de nefrología está asintomático, normotenso, con un FG normal para la edad y sin proteinuria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Caso 2</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lactante varón de 6 meses de edad que ingresa en octubre de 2005 en la UCIP por bronquiolitis positiva al virus respiratorio sincitial (VRS). No tenía antecedentes patológicos de interés y las inmunizaciones eran correctas, aunque no había recibido la vacuna antineumocócica conjugada heptavalente. Presentaba una bronquiolitis de una semana de evolución, con empeoramiento respiratorio progresivo hasta precisar ventilación asistida. Al ingresar en nuestro centro, se constató en la radiografía de tórax una condensación retrocardíaca y derrame pleural izquierdo. El líquido tenía las características bioquímicas de empiema. Precisó ventilación mecánica durante 5 días. Desde su ingreso se constató anemia hemolítica (hemoglobina: 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, LDH: 2000 Ul/l, bilirrubina total: 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l), plaquetopenia (26,0 × 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l) e insuficiencia renal aguda (urea: 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, creatinina: 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl). El hemocultivo fue positivo a <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span> sensible a penicilina y cefotaxima, y el cultivo del líquido pleural fue negativo; la identificación del serotipo correspondió al 19A. Se inició tratamiento antibiótico con cefotaxima i.v. (dosis ajustada a insuficiencia renal) durante 21 días. El estudio inmunohematológico de los eritrocitos del paciente demostró T-activación, el test de Coombs resultó poliespecífico a complemento y se observaron esquistocitos en la extensión de sangre periférica. El enfermo precisó dos transfusiones de plaquetas de <span class="elsevierStyleItalic">pool</span> y cuatro de hematíes (dos “sin lavar” y dos “lavados”) y se inició hemodiálisis diaria por anuria mantenida. A las tres semanas del ingreso pudo trasladarse a la sala de nefrología en situación de insuficiencia renal oligoanúrica (diuresis: 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/día) y sin signos de reactivación del SHU (hemoglobina: 12,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl y plaquetas: 203 × 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l). Durante el ingreso fue sometido a depuración extrarrenal con hemodiálisis cada 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Presentó hipertensión arterial y requirió para su control tratamiento con losartán, atenolol y amlodipino. A los tres meses fue dado de alta en situación de insuficiencia renal crónica, con un FG de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, proteinuria de 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>/h, y diuresis de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/día. Precisó sesiones de hemodiálisis dos veces por semana, triple terapia para el control de la hipertensión arterial y tratamiento médico sustitutivo de la insuficiencia renal crónica. A los 6 meses del episodio, con 1 año de edad y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso, se realizó trasplante renal con muy buena evolución. En el control al año postrasplante presenta una función renal conservada y buen control de la tensión arterial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>).</p></span></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">DISCUSIÓN</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SHU es una complicación grave, aunque poco frecuente, de la enfermedad neumocócica invasiva. Se desconoce su incidencia, aunque parece estar en aumento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En una revisión realizada en el Children's Hospital of New México se recogen 12 casos desde 1990 hasta el año 1999<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En este trabajo se incluyen todas las publicaciones de SHU neumocócico hasta el año 2001 con un total de 58 casos. En otra publicación del Chang Gung Children's Hospital de Taiwán se recogen 7 casos durante el período 2000-2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En un estudio recientemente publicado realizado en hospitales del Reino Unido se presentan 43 casos ingresados desde enero de 1998 hasta mayo de 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Sus resultados muestran una mortalidad del 11%, una evolución a insuficiencia renal crónica del 23%, y la presencia de proteinuria y de hipertensión arterial en el 28 y el 19% de los casos, respectivamente, a los 9 meses de seguimiento.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma clínica de enfermedad neumocócica predisponente más frecuente es la neumonía y en el 51 % de los casos asociada a empiema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2,4,7,8</span></a>. Nuestros 2 pacientes presentaron neumonía con empiema. La serie descrita con mayor número de casos de SHU tras meningitis es la correspondiente al Hospital Armand-Trousseau de París con 8 de los 11 pacientes estudiados, en la que se refleja una mayor morbimortalidad, con 4 muertes y 3 pacientes que evolucionaron a insuficiencia renal crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Nuestros 2 casos fueron niños menores de 2 años y se presentaron en los meses de otoño-invierno, como en la mayoría de casos descritos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3,7,8</span></a>. La tríada característica, anemia hemolítica, plaquetopenia e insuficiencia renal en una enfermedad neumocócica invasiva, debe hacer sospechar un SHU para su rápido tratamiento.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los serotipos de neumococo identificados con más frecuencia en la bibliografía son el 14, seguido del 6B y 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F, que son los responsables del mayor número de casos de enfermedad neumocócica invasiva en niños menores de 2 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span>,<span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El 19A es un serotipo emergente en la etapa posvacunal en nuestro país y en la mayoría de países, como Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y el Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La función renal de los 2 pacientes refleja las diferentes evoluciones, desde la recuperación completa hasta la insuficiencia renal crónica tributaria de un trasplante renal. Es ampliamente conocida la mayor gravedad del SHU neumocócico comparada con el asociado a <span class="elsevierStyleItalic">E. coli</span> 0157:H7<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3,7,8,11</span></a>. El tiempo de anuria es el mejor predictor de la enfermedad y la presencia de hipertensión arterial y proteinuria son factores pronóstico de evolución a insuficiencia renal crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Hay tres casos descritos en la literatura médica de trasplante renal realizado en niños afectados de SHU por enfermedad neumocócica invasiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4,12</span></a>. Nuestro caso sería el cuarto descrito, y destaca por su corta edad (12 meses).</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro estudio se ha determinado el valor predictivo positivo, la sensibilidad y la especificidad de la determinación precoz de la T-activación en 36 niños afectados de enfermedad neumocócica invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>; los resultados fueron del 76, el 86 y el 57 %, respectivamente. Por eso, algunos autores recomiendan estudiar la T-activación en los pacientes con enfermedad neumocócica invasiva, sin esperar a la anemia hemolítica o a la insuficiencia renal, como factor predictor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, se puede resumir que debido a la gravedad del SHU neumocócico se precisa un alto índice de sospecha para un diagnóstico precoz y un adecuado tratamiento. La transfusión de hemoderivados debe realizarse con hematíes “lavados” y plaquetas de <span class="elsevierStyleItalic">pool,</span> por la presencia de anticuerpos frente al antígeno T plasmático que agravarían el cuadro; además, se evitarán las transfusiones de plasma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En nuestros casos la primera transfusión fue de hematíes “no lavados” debido a la urgencia por inestabilidad hemodinámica, sin poder esperar al procedimiento de lavado. Destacamos la importancia de la identificación precoz de la presencia de T-activación en los casos de SHU por neumococo ya que es beneficiosa para su adecuado tratamiento.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el escaso número de pacientes con SHU neumocócico descritos en la literatura médica, consideramos importante hacer un llamamiento para la realización de un estudio multicéntrico nacional.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec94131" "titulo" => "Palabras clave" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec94132" "titulo" => "Key words" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "INTRODUCCIÓN" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "OBSERVACIONES CLÍNICAS" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Caso 2" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "DISCUSIÓN" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "BIBLIOGRAFÍA" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2007-06-30" "fechaAceptado" => "2007-12-31" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec94131" "palabras" => array:5 [ 0 => "Síndrome hemolítico urémico" 1 => "Enfermedad neumocócica invasiva" 2 => "<span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>" 3 => "Empiema" 4 => "Trasplante renal" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec94132" "palabras" => array:5 [ 0 => "Hemolytic uremic syndrome" 1 => "Invasive pneumococcal disease" 2 => "<span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>" 3 => "Empyema" 4 => "Renal transplantation" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> es un agente etiológico infrecuente del síndrome hemolítico urémico (SHU) con una mayor gravedad que el SHU clásico.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Casos clínicos</span><p id="sp0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos 2 pacientes con pleuroneumonía neumocócica que desarrollaron SHU. En un caso la evolución fue hacia la normalización de la función renal y en el otro, hacia la insuficiencia renal, que requirió trasplante renal.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusión</span><p id="sp0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La enfermedad neumocócica invasiva puede ser causa de SHU grave. Un alto índice de sospecha es necesario para un diagnóstico precoz y un adecuado tratamiento.</p>" ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introduction</span><p id="sp0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> is an infreqüent casual agent of hemolytic uremic syndrome (HUS) with more severity than classic HUS.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Case report</span><p id="sp0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present two patients with pneumococcal pneumonia and empyema who developed HUS. One patient the renal function returned to normal and the other needed a renal transplantation.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusion</span><p id="sp0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pneumococcal invasive disease may be a cause of severe HUS, so a high index of suspicion is mandatory to prompt appropriate diagnosis and management.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 686 "Ancho" => 934 "Tamanyo" => 80813 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ecografía torácica: derrame pleural con presencia de septos y tabiques en su interior.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "TABLA 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">HL: hematíes lavados; HSL: hematíes sin lavar; IRA: insuficiencia renal aguda; IRC: insuficiencia renal crónica; PP: plaquetas de <span class="elsevierStyleItalic">pool</span>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemoglobina al ingresar (g/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Plaquetas al al ingresar (× 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IRA/depuración extrarrenal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Transfusiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemodiálisis 6 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 HSL1 plaquetas1 HL y 1 PP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Curación a los 2 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemodiálisis 6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 HSL2 HL2 PP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IRC. Trasplante renal a los 6 mesesBuena evolución postrasplante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab192682.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resumen de los dos pacientes con síndrome hemolítico urémico por enfermedad neumocócica invasiva</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "BIBLIOGRAFÍA" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hemolytic uremic syndrome associated with invasive <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> infection" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "G.R. Cabrera" 1 => "J.D. Fortenberry" 2 => "J.C. Butler" 3 => "B.L. Warshaw" 4 => "B.G. 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Información del artículo
ISSN: 16954033Idioma original: Español
DOI:10.1157/13116708
Datos actualizados diariamente
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| 2024 Noviembre | 17 | 11 | 28 |
| 2024 Octubre | 212 | 51 | 263 |
| 2024 Septiembre | 170 | 25 | 195 |
| 2024 Agosto | 139 | 53 | 192 |
| 2024 Julio | 179 | 37 | 216 |
| 2024 Junio | 181 | 33 | 214 |
| 2024 Mayo | 192 | 44 | 236 |
| 2024 Abril | 130 | 31 | 161 |
| 2024 Marzo | 152 | 45 | 197 |
| 2024 Febrero | 195 | 48 | 243 |
| 2024 Enero | 229 | 50 | 279 |
| 2023 Diciembre | 213 | 29 | 242 |
| 2023 Noviembre | 214 | 37 | 251 |
| 2023 Octubre | 157 | 51 | 208 |
| 2023 Septiembre | 154 | 36 | 190 |
| 2023 Agosto | 117 | 24 | 141 |
| 2023 Julio | 92 | 31 | 123 |
| 2023 Junio | 96 | 27 | 123 |
| 2023 Mayo | 81 | 15 | 96 |
| 2023 Abril | 117 | 24 | 141 |
| 2023 Marzo | 83 | 21 | 104 |
| 2023 Febrero | 109 | 27 | 136 |
| 2023 Enero | 108 | 26 | 134 |
| 2022 Diciembre | 103 | 33 | 136 |
| 2022 Noviembre | 140 | 48 | 188 |
| 2022 Octubre | 128 | 33 | 161 |
| 2022 Septiembre | 96 | 36 | 132 |
| 2022 Agosto | 100 | 41 | 141 |
| 2022 Julio | 88 | 44 | 132 |
| 2022 Junio | 109 | 42 | 151 |
| 2022 Mayo | 87 | 39 | 126 |
| 2022 Abril | 79 | 35 | 114 |
| 2022 Marzo | 115 | 49 | 164 |
| 2022 Febrero | 98 | 23 | 121 |
| 2022 Enero | 115 | 46 | 161 |
| 2021 Diciembre | 68 | 33 | 101 |
| 2021 Noviembre | 119 | 60 | 179 |
| 2021 Octubre | 126 | 45 | 171 |
| 2021 Septiembre | 111 | 50 | 161 |
| 2021 Agosto | 89 | 42 | 131 |
| 2021 Julio | 66 | 40 | 106 |
| 2021 Junio | 58 | 32 | 90 |
| 2021 Mayo | 80 | 33 | 113 |
| 2021 Abril | 146 | 76 | 222 |
| 2021 Marzo | 115 | 33 | 148 |
| 2021 Febrero | 134 | 23 | 157 |
| 2021 Enero | 99 | 28 | 127 |
| 2020 Diciembre | 87 | 31 | 118 |
| 2020 Noviembre | 118 | 24 | 142 |
| 2020 Octubre | 128 | 28 | 156 |
| 2020 Septiembre | 83 | 11 | 94 |
| 2020 Agosto | 91 | 24 | 115 |
| 2020 Julio | 100 | 22 | 122 |
| 2020 Junio | 93 | 20 | 113 |
| 2020 Mayo | 124 | 25 | 149 |
| 2020 Abril | 79 | 33 | 112 |
| 2020 Marzo | 84 | 15 | 99 |
| 2020 Febrero | 79 | 18 | 97 |
| 2020 Enero | 89 | 14 | 103 |
| 2019 Diciembre | 94 | 28 | 122 |
| 2019 Noviembre | 93 | 10 | 103 |
| 2019 Octubre | 96 | 21 | 117 |
| 2019 Septiembre | 93 | 24 | 117 |
| 2019 Agosto | 78 | 16 | 94 |
| 2019 Julio | 113 | 21 | 134 |
| 2019 Junio | 103 | 20 | 123 |
| 2019 Mayo | 164 | 14 | 178 |
| 2019 Abril | 198 | 28 | 226 |
| 2019 Marzo | 111 | 14 | 125 |
| 2019 Febrero | 84 | 12 | 96 |
| 2019 Enero | 94 | 28 | 122 |
| 2018 Diciembre | 87 | 26 | 113 |
| 2018 Noviembre | 116 | 16 | 132 |
| 2018 Octubre | 177 | 20 | 197 |
| 2018 Septiembre | 99 | 12 | 111 |
| 2018 Agosto | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Julio | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Junio | 6 | 0 | 6 |
| 2018 Mayo | 30 | 0 | 30 |
| 2018 Abril | 73 | 0 | 73 |
| 2018 Marzo | 73 | 0 | 73 |
| 2018 Febrero | 62 | 0 | 62 |
| 2018 Enero | 68 | 0 | 68 |
| 2017 Diciembre | 53 | 0 | 53 |
| 2017 Noviembre | 63 | 0 | 63 |
| 2017 Octubre | 56 | 0 | 56 |
| 2017 Septiembre | 52 | 0 | 52 |
| 2017 Agosto | 40 | 0 | 40 |
| 2017 Julio | 36 | 0 | 36 |
| 2017 Junio | 57 | 8 | 65 |
| 2017 Mayo | 71 | 14 | 85 |
| 2017 Abril | 55 | 6 | 61 |
| 2017 Marzo | 68 | 32 | 100 |
| 2017 Febrero | 207 | 2 | 209 |
| 2017 Enero | 69 | 5 | 74 |
| 2016 Diciembre | 52 | 6 | 58 |
| 2016 Noviembre | 119 | 6 | 125 |
| 2016 Octubre | 93 | 7 | 100 |
| 2016 Septiembre | 121 | 12 | 133 |
| 2016 Agosto | 65 | 5 | 70 |
| 2016 Julio | 29 | 11 | 40 |
| 2016 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Octubre | 1 | 13 | 14 |
| 2015 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Agosto | 2 | 11 | 13 |
| 2015 Julio | 13 | 8 | 21 |
| 2015 Junio | 9 | 8 | 17 |
| 2015 Mayo | 12 | 5 | 17 |
| 2015 Abril | 14 | 3 | 17 |
| 2015 Marzo | 17 | 0 | 17 |
| 2015 Febrero | 13 | 5 | 18 |
| 2015 Enero | 17 | 2 | 19 |
| 2014 Diciembre | 27 | 5 | 32 |
| 2014 Noviembre | 15 | 1 | 16 |
| 2014 Octubre | 22 | 5 | 27 |
| 2014 Septiembre | 17 | 4 | 21 |
| 2014 Agosto | 27 | 1 | 28 |
| 2014 Julio | 34 | 5 | 39 |
| 2014 Junio | 45 | 5 | 50 |
| 2014 Mayo | 74 | 2 | 76 |
| 2014 Abril | 48 | 3 | 51 |
| 2014 Marzo | 50 | 12 | 62 |
| 2014 Febrero | 42 | 8 | 50 |
| 2014 Enero | 66 | 8 | 74 |
| 2013 Diciembre | 54 | 10 | 64 |
| 2013 Noviembre | 44 | 10 | 54 |
| 2013 Octubre | 61 | 10 | 71 |
| 2013 Septiembre | 39 | 18 | 57 |
| 2013 Agosto | 44 | 14 | 58 |
| 2013 Julio | 44 | 6 | 50 |
| 2013 Junio | 2 | 1 | 3 |
| 2013 Mayo | 4 | 1 | 5 |
| 2013 Abril | 3 | 2 | 5 |
| 2013 Marzo | 5 | 0 | 5 |
| 2013 Febrero | 21 | 2 | 23 |
| 2013 Enero | 22 | 0 | 22 |
| 2012 Diciembre | 19 | 2 | 21 |
| 2012 Noviembre | 18 | 2 | 20 |
| 2012 Octubre | 3 | 2 | 5 |
| 2012 Septiembre | 4 | 0 | 4 |
| 2008 Marzo | 2158 | 0 | 2158 |
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