Original breve
Púrpura fulminante posvaricelosa: potencialmente mortal
Post-varicella purpura fulminans: Potentially fatal
A. Hernández Blanco
, R. González Montero, M.M. Urán Moreno, J. Caturla Martínez-Moratalla, M. Moya Benavent
Autor para correspondencia
Servicio de Pediatría, Hospital Universitario San Juan, Alicante, España
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Una de éstas es la púrpura fulminante posvaricelosa, que es extremadamente rara pero que puede dejar secuelas graves y ser potencialmente mortal. A continuación se expone un caso que se presentó en este Servicio y que culminó con la amputación de ambos miembros inferiores de la paciente.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Observación clínica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Niña de 5 años, previamente sana, acude al Servicio de Urgencias por aparición de lesiones cutáneas violáceas en piernas que progresaron hasta dificultar la deambulación debido al dolor. Además, se añade hemorragia en las encías en las últimas horas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como antecedentes familiares destaca un hermano de 2 meses sano y padre con diabetes mellitus. No tiene antecedentes personales de interés, salvo dermatitis atópica, actualmente sin tratamiento. Tiene el calendario vacunal completo, con vacunación antineumococo añadida (aunque no incluye vacuna contra la varicela). No refiere alergias medicamentosas conocidas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seis días antes de su ingreso inicia cuadro clínico compatible con varicela, con un pico febril durante las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h sin otra sintomatología asociada.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración física se observa a una niña de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso con las siguientes constantes vitales: temperatura axilar de 36,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, presión arterial de 90/60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, frecuencia cardíaca de 108 latidos por minuto y saturación de oxígeno del 98%.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La niña presenta buen estado general. No muestra aspecto séptico ni signos de distrés respiratorio. Asimismo, tiene buen llenado capilar, con pulsos centrales y pulsos periféricos fuertes.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la piel se observan lesiones de varicela en distintas fases de evolución («cielo estrellado»), con la mayor parte en fase de costra, y petequias en tronco. También muestra múltiples lesiones petequiales generalizadas y equimóticas en miembros inferiores (bien delimitadas y dolorosas a la palpación, de predominio en la parte externa de ambos muslos); la mayor de estas lesiones tiene 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro. Como signo de hemorragia externa muestra gingivorragia activa. La auscultación cardiorrespiratoria es normal. En la palpación abdominal sólo destaca una hepatomegalia de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y la exploración neurológica también es completamente normal, salvo la dificultad en la deambulación debida al dolor en miembros inferiores.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las exploraciones complementarias realizadas en el Servicio de Urgencias muestran los siguientes resultados en los análisis de sangre: recuento de leucocitos de 8,9×10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l (69,5%N; 21,4%L; 6,3%M); hemoglobina (Hb) de 11,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl; volumen corpuscular medio de 82,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fl; hemoglobina corpuscular media de 28,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg; recuento de plaquetas de 21×10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l; tiempo de protrombina (TPR) mayor que 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s; índice de Quick (IQ) inferior al 6%; tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA) mayor que 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s; glucosa de 108<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; urea de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; creatinina de 0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; catión sodio de 137<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l;catión potasio de 4,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l; proteína C reactiva de 1,67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, y aspartato aminotransferasa de 46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l. El hemocultivo es estéril.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su llegada al Servicio de Urgencias y antes de recibir los resultados de hemograma y coagulación, se inicia tratamiento con infusión de plasma fresco congelado (PFC) y de vitamina K. Además, tras recibir los resultados analíticos, se complementa el tratamiento con 3 unidades de plaquetas y con antitrombina <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> (ATIII). Ante la sospecha de coagulopatía intravascular diseminada (CID) de probable origen infeccioso, se cubre con tratamiento antibiótico empírico con cefotaxima <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>. Corregida parcialmente la coagulación y la trombocitopenia (Hb 9,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl; recuento de plaquetas 101×10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l; TPR 26,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s; IQ 32%, y TPTA 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s), se decide traslado a la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) de referencia. Debido a la persistencia de la CID, se añade fibrinógeno y se administra proteína C humana (previa extracción de muestra para estudio de hipercoagulabilidad, que muestra una ATIII del 68% y un déficit de la proteína C del 15%) con el objetivo de intentar una compensación del bloqueo por anticuerpos de las proteínas C y S como posible mecanismo fisiopatológico, tal como más adelante se comenta.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los días siguientes presenta cuadro clínico compatible con síndrome compartimental (debido a trombosis de pequeño vaso muscular diagnosticada por resonancia magnética) que requiere fasciotomías bilaterales en la cara lateral del tercio superior de ambos muslos y en ambas piernas. Se le administra sin éxito heparina sódica como tratamiento del proceso trombótico y recibe prostaglandina E1 (PGE1) intravenosa en el postoperatorio en un intento de revertir el vasoespasmo asociado. Aunque se obtiene una buena respuesta inicial, la evolución posterior deriva en una infección grave por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus haemolyticus</span>, con fiebre alta y afectación del estado general (se obtienen cultivos positivos para <span class="elsevierStyleItalic">S. haemolyticus</span> en la biopsia de las lesiones necróticas y en la colección purulenta de los miembros inferiores). A pesar del tratamiento antibiótico intensivo intravenoso iniciado en la unidad de cuidados intensivos (con vancomicina, meropenem y aztreonam) y de la anticoagulación con heparina sódica así como de las medidas citadas, finalmente requiere la amputación supracondílea del miembro inferior izquierdo y del tercio distal del miembro inferior derecho.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después de permanecer más de 3 semanas en la UCIP, la niña evoluciona favorablemente, si bien debe seguir controles posteriores por parte de un equipo multidisciplinar.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión clínica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La púrpura fulminante es una complicación escasamente descrita en la literatura médica debido a su reducida prevalencia. Su frecuencia en niños es del 0,05 al 0,16%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y hasta la fecha se han publicado 100 casos en el mundo, 4 de éstos en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. También se denomina «varicela gangrenosa»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, término acuñado por Hutchinson en 1881, si bien Gueliot utilizó el término «púrpura fulminante» 3 años más tarde.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consiste en la aparición brusca y de forma progresiva de lesiones purpúricas y equimóticas debida a una coagulopatía de consumo tras un período de 7 a 10 días del inicio de una infección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,6</span></a>, en este caso, la varicela. Suelen ser lesiones bien delimitadas y dolorosas, de distribución simétrica, localizadas preferentemente en nalgas y en miembros inferiores. Puede producir hemorragias en el tracto gastrointestinal o afectar al tracto genitourinario en forma de hematuria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>, así como afectar al feto en el transcurso de una infección prenatal por varicela<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a su etiología, se sospecha una reacción cruzada de los antígenos de la varicela con las proteínas C y S de la cascada de la coagulación por parte del sistema inmunitario, ya que característicamente la púrpura fulminante posvaricelosa está asociada a un déficit autoinmunitario de la proteína S por formación de anticuerpos de la inmunoglobulina G y de la inmunoglobulina M contra la proteína S<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,7,10–12</span></a>. Esto, unido al hecho de que una persona podría tener un déficit congénito parcial de la misma proteína, puede dar lugar a una coagulopatía de consumo, lo que se traduce en la producción de múltiples fenómenos trombóticos y de una fuerte hipofibrinogenemia como resultado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Probablemente también se desencadene en sujetos con otros déficits asociados, como el del factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span> Leiden, la mutación de protrombina u otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento se encamina a cumplir 2 objetivos: en primer lugar, reponer los factores deficitarios con PFC (dosis de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg) para conseguir valores de proteínas C y S así como de ATIII superiores a los normales en un 25 y un 50%, respectivamente; en segundo lugar, y dado que parece ser un proceso principalmente trombótico, está indicada la heparinización (heparina de bajo peso molecular en dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h subcutánea) excepto en el caso de que coexista trombocitopenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infusión de PFC normalmente no consigue restaurar los valores de la proteína S, y no suple el déficit de la proteína C<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,8</span></a>. La plasmaféresis permite la infusión de cantidades relativamente grandes de plasma. De este modo, se reduce el título de anticuerpos de la proteína S, como adyuvante a la corticoterapia que disminuye la producción de éstos. El tratamiento debería continuarse hasta que los valores de la proteína S sean normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los tratamientos para intentar resolver el vasoespasmo citado es el tratamiento con eicosanoides, como la PGE1 y la prostaciclina, que inhiben la hemostasia y son potentes vasodilatadores. Por ejemplo, la PGE1 se ha usado clínicamente para inducir hipotensión con el objetivo de reducir la hemorragia intraoperatoria. La PGE1 tiene 2 propiedades: por un lado, es un potente antagonista de la activación de las plaquetas y, por el otro, inhibe la formación de trombos y actúa en la cascada de la coagulación. También produce dilatación en el músculo liso y puede usarse como adyuvante en el tratamiento de la isquemia de extremidades y para reducir las zonas afectadas. Ha sido usada de forma segura en varias situaciones clínicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14–16</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además del tratamiento anticoagulante con PFC, corticoides, tratamiento antibiótico intensivo, heparina, ATIII, prostaciclina, inmunoglobulinas, nitroglicerina tópica, etc., la cirugía desempeña un papel relevante en el tratamiento de las complicaciones, con procedimientos como la desbridación de las zonas necróticas (a fin de evitar sobreinfección de éstas y posibles sepsis), la realización de fasciotomías (para tratar el síndrome compartimental)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>, e incluso la realización de amputaciones de las partes distales de las extremidades (para evitar que la gangrena progrese y sea mortal).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo al exponer este caso es triple: en primer lugar, remarcar el hecho de que la varicela no siempre es benigna y que puede presentar múltiples complicaciones, a veces incontrolables. En segundo lugar, apoyar el criterio de las últimas revisiones sobre la necesidad de realizar un estudio hematológico en las púrpuras fulminantes postinfecciosas y buscar déficits de las proteínas C y S, del factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span> Leiden y de la ATIII que puedan predisponer la aparición de fenómenos trombóticos, así como de anticuerpos anticardiolipina o anticuerpos antinucleares para descartar lupus eritematoso sistémico, sobre todo en niñas preadolescentes. Por último, y retomando el primer objetivo, valorar la necesidad de implementar la vacuna contra la varicela en el calendario vacunal actual de forma universal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> para intentar reducir la morbimortalidad de sus complicaciones. En este caso, debería estudiarse la posibilidad de una reacción cruzada de la vacuna con los factores citados, como se sospecha que ocurre con la infección natural. Esto último está respaldado por el hecho de que, por ejemplo, se ha observado trombocitopenia transitoria tras la inmunización activa contra virus vivos, como la rubéola, el sarampión o la varicela zóster, del mismo modo que se ha observado en la púrpura trombocitopénica idiopática aguda postinfecciosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9,17</span></a>.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres104953" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec92339" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres104952" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec92340" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "titulo" => "Observación clínica" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Tratamiento" ] ] ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Discusión clínica" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2008-05-26" "fechaAceptado" => "2008-11-28" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec92339" "palabras" => array:8 [ 0 => "Púrpura" 1 => "Varicela" 2 => "Coagulopatía" 3 => "Proteína C" 4 => "Proteína S" 5 => "Autoinmune" 6 => "Trombosis" 7 => "Antitrombina <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec92340" "palabras" => array:8 [ 0 => "Purpura" 1 => "Varicella/Chickenpox" 2 => "Coagulopathy" 3 => "Protein C" 4 => "Protein S" 5 => "Autoinmune" 6 => "Thrombosis/thrombotic events" 7 => "Anti-thrombin III" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aunque la varicela suele ser una enfermedad benigna, algunas complicaciones pueden ser mortales, como la púrpura fulminante posvaricelosa. Su mecanismo fisiopatogénico se explica por la producción de anticuerpos para las proteínas C y S de la cascada de la coagulación, lo que puede tener consecuencias funestas con la producción de coagulopatía de consumo en personas con déficits parciales de estas proteínas. El tratamiento es sintomático y consiste básicamente en la administración de plasma fresco congelado (para suplir las proteínas que se consumen), de antitrombina <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y heparinización (para tratar la producción de trombos) y de antiinflamatorios, como los corticoides; sin embargo, se están introduciendo tratamientos nuevos, como la prostaglandina E1 intravenosa y la prostaciclina.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Although varicella is usually a benign disease, some of its complications, such as post-varicella purpura fulminans, can be fatal. 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| 2024 Noviembre | 45 | 11 | 56 |
| 2024 Octubre | 360 | 62 | 422 |
| 2024 Septiembre | 444 | 53 | 497 |
| 2024 Agosto | 488 | 71 | 559 |
| 2024 Julio | 580 | 45 | 625 |
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| 2024 Mayo | 745 | 48 | 793 |
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| 2024 Marzo | 1189 | 49 | 1238 |
| 2024 Febrero | 1258 | 34 | 1292 |
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| 2023 Diciembre | 673 | 23 | 696 |
| 2023 Noviembre | 425 | 32 | 457 |
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| 2021 Abril | 1267 | 82 | 1349 |
| 2021 Marzo | 612 | 45 | 657 |
| 2021 Febrero | 507 | 24 | 531 |
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| 2020 Noviembre | 377 | 30 | 407 |
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| 2020 Junio | 404 | 14 | 418 |
| 2020 Mayo | 320 | 25 | 345 |
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| 2015 Febrero | 8 | 9 | 17 |
| 2015 Enero | 26 | 0 | 26 |
| 2014 Diciembre | 24 | 2 | 26 |
| 2014 Noviembre | 16 | 1 | 17 |
| 2014 Octubre | 31 | 1 | 32 |
| 2014 Septiembre | 35 | 4 | 39 |
| 2014 Agosto | 25 | 2 | 27 |
| 2014 Julio | 49 | 0 | 49 |
| 2014 Junio | 66 | 1 | 67 |
| 2014 Mayo | 121 | 4 | 125 |
| 2014 Abril | 76 | 3 | 79 |
| 2014 Marzo | 107 | 11 | 118 |
| 2014 Febrero | 79 | 14 | 93 |
| 2014 Enero | 120 | 10 | 130 |
| 2013 Diciembre | 199 | 13 | 212 |
| 2013 Noviembre | 110 | 9 | 119 |
| 2013 Octubre | 146 | 17 | 163 |
| 2013 Septiembre | 127 | 11 | 138 |
| 2013 Agosto | 114 | 10 | 124 |
| 2013 Julio | 85 | 6 | 91 |
| 2013 Junio | 5 | 3 | 8 |
| 2013 Mayo | 2 | 1 | 3 |
| 2013 Abril | 3 | 1 | 4 |
| 2013 Marzo | 3 | 2 | 5 |
| 2013 Febrero | 15 | 3 | 18 |
| 2013 Enero | 8 | 1 | 9 |
| 2012 Diciembre | 3 | 1 | 4 |
| 2012 Noviembre | 6 | 2 | 8 |
| 2012 Octubre | 1 | 1 | 2 |
| 2012 Septiembre | 0 | 1 | 1 |
| 2012 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2009 Marzo | 2292 | 0 | 2292 |
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