Original
Evolución de la mortalidad neonatal y perinatal en los hospitales del Grupo de Estudios Neonatales Vasco-Navarro (GEN-VN) en el periodo 2000–2006
Neonatal and perinatal mortality in hospitals of the Basque Country-Navarre Neonatal Study Group (GEN-VN) during the period 2000–2006
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Sin embargo, al alcanzar estas cotas mínimas, estos indicadores son cada vez más vulnerables a artefactos que antes eran desdeñables, y se plantea incluso la validez real de estos indicadores de la atención obstétrica y neonatal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. Diversas investigaciones nacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> e internacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> han puesto de manifiesto la existencia de infradeclaración de muertes perinatales. Así, puede que la información de las estadísticas vitales oficiales no sea suficientemente fiable, ya que puede darse la paradoja de que un país o una región presenten una mortalidad perinatal más elevada que otros sólo por el hecho de que registren mejor sus fallecimientos o empleen distintos criterios. Además, cabe destacar que la infradeclaración se debe principalmente a un infrarregistro de los nacidos prematuramente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, precisamente los que mayor impacto tienen en las tasas de mortalidad. Consecuentemente, esta variabilidad a la hora de medir y publicar la mortalidad perinatal en diferentes países europeos sesga los resultados obtenidos al realizar comparaciones externas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de registros con recogida de datos locales o regionales muestra que es posible enfocar este problema desde la perspectiva de un registro y, de esa manera, mejorar la recogida y, por lo tanto, la información disponible (base poblacional) y su calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los principales estímulos para el avance en este campo en España ha sido la formación de los Grupos de Estudios Neonatales regionales y autonómicos, con cobertura casi poblacional y la participación armónica de los diferentes niveles asistenciales. En el año 2000 se creó el Grupo de Estudios Neonatales Vasco-Navarro (GEN-VN) con el objetivo de estudiar y analizar la actividad asistencial perinatal y neonatal.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es presentar la evolución de las tasas de mortalidad perinatal y neonatal en los hospitales participantes en el GEN-VN entre 2000 y 2006, así como analizar sus causas. Se presta especial atención a las tasas de mortalidad de los neonatos con peso extremadamente bajo (EBP) (<1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g), peso muy bajo (MBP) (<1.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g) y de bajo peso (BP) (<2.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g), así como de los recién nacidos de edad gestacional extremadamente baja (EBEG) (<28 semanas), muy baja (MBEG) (<32 semanas) y baja (BEG) (<37 semanas).</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y métodos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Diseño del estudio:</span> estudio descriptivo observacional de las tasas de mortalidad neonatal y perinatal y las causas de muerte durante un periodo de 7 años, comprendido entre 2000 y 2006.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Población estudiada:</span> se han recogido datos de todos los nacidos en los hospitales del GEN-VN con peso ⩾400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, con edades gestacionales ⩾22 semanas nacidos con algún signo de vida y/o fallecidos durante su hospitalización neonatal, según lo recomendado por Peristat<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Sin embargo, no se ha realizado una búsqueda activa de casos de niños que pudieran haber fallecido fuera de la hospitalización neonatal. Se recogieron datos de 157.623 nacimientos, con 156.904 nacidos vivos y 719 muertes fetales.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recogida de datos:</span> los datos recogidos en cada centro participante fueron:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Número anual de nacidos totales, muertes fetales, recién nacidos vivos y muertes neonatales en los primeros 27 días de vida, según el peso y la edad gestacional, en intervalos de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g y 1 semana, respectivamente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por cada muerte neonatal, se completó un formulario con las fechas de nacimiento y fallecimiento, peso natal, edad gestacional, diagnósticos y procedimientos o tratamientos. Además, se recogieron otras variables —como sexo, tipo de embarazo, presentación del feto, tipo de parto y si se practicó autopsia o no— que no han sido incluidas en este estudio.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada centro participante en el GEN-VN recogió los datos de los fallecidos en su unidad, aunque no hubieran nacido en su maternidad, indicando el centro donde se produjo el nacimiento, para la asignación y corrección de las tasas de mortalidad por centros.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Mecanización de datos:</span> una vez recogidos los datos de cada hospital, fueron completados y validados, y se los introdujo en una base de datos Access 97, especialmente diseñada para tal fin. Posteriormente se realizó el estudio descriptivo (Microsoft<span class="elsevierStyleSup">®</span> Access y Excel 2003).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Análisis descriptivo:</span> las tasas de mortalidad fueron definidas de acuerdo con las recomendaciones del proyecto Peristat:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mortalidad fetal: proporción de muertes fetales de edad gestacional (EG)⩾22 semanas cada 1.000 recién nacidos de EG⩾22 semanas. Se define muerte fetal como muerte antes de su completa expulsión o extracción del cuerpo de la madre. Indica la defunción la circunstancia de que después de la separación el feto no respira, y se considera nacido muerto sólo a aquel con un test de Apgar 0 a los 1, 5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de vida.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mortalidad perinatal precoz: muertes fetales tardías (⩾22 semanas) más fallecidos en la primera semana de vida cada 1.000 nacidos vivos y muertos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mortalidad perinatal total: muertes fetales tardías (⩾22 semanas) más fallecidos en los primeros 27 días de vida cada 1.000 nacidos vivos y muertos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mortalidad neonatal inmediata: mortalidad en neonatos de menos de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida cada 1.000 nacidos vivos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mortalidad neonatal precoz: mortalidad en neonatos de 1 a 6 días cada 1.000 nacidos vivos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mortalidad neonatal tardía: mortalidad en neonatos de 7 a 27 días cada 1.000 nacidos vivos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mortalidad neonatal total: proporción de defunciones de neonatos menores de 28 días cada 1.000 nacidos vivos.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Causas de muerte:</span> su análisis fue realizado por un solo neonatólogo (ACL) basándose en los diagnósticos y procedimientos recogidos en la hoja de mortalidad individual. Dada la amplia variedad de diagnósticos, las causas de muerte fueron agrupadas en cinco categorías generales: insuficiencia respiratoria (de cualquier causa), infección (perinatal y neonatal), malformaciones congénitas y otras causas (hemorragia intraventricular, enterocolitis necrosante, leucomalacia periventricular, etc.) y desconocida. Esta clasificación se basó en los grupos diagnósticos de la novena revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comparaciones externas:</span> se compara la evolución de las tasas de mortalidad perinatal precoz, neonatal precoz y total con la evolución de las tasas referidas por Eurostat (<a href="http://epp.eurostat.ec.europa.eu">http://epp.eurostat.ec.europa.eu</a>). Las fuentes de datos de las defunciones y nacimientos utilizadas para ponderar la representatividad de los datos del GEN-VN, provienen del Instituto Nacional de Estadística (<a href="http://www.ine.es/">http://www.ine.es/</a>) y del Instituto Vasco de Estadística (<a href="http://www.eustat.es/">http://www.eustat.es/</a>). El GEN-VN forma parte de la SEN (Sociedad Española de Neonatología) y colabora en la comisión SEN 1500 dirigida a la recogida de datos de neonatos de menos de 1.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g y también en el proyecto europeo EuroNeoNet/EuroNeoStat (<a href="http://www.euroneonet.org">www.euroneonet.org</a>).</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El GEN-VN agrupa a la práctica totalidad de los hospitales públicos de su área, así como varias clínicas privadas. La tasa de cobertura ha aumentado desde un 80,5% (18.239 de 22.670) de todos los nacimientos declarados por los organismos oficiales (INE, Eustat) en 2000 al 96,8% (25.797 de 26.639) en 2006 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). Destaca que en 2006 Navarra recoge incluso más nacimientos que los que la administración publicó.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> describe los datos generales del periodo estudiado. En el ultimo año del periodo analizado (2006), se dieron 25.797 nacimientos; de ellos, 25.690 nacieron vivos y hubo 107 muertes fetales. Se produjeron 55 muertes neonatales, 14 (25,5%) en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, 38 (69,1%) en la primera semana de vida y 17 (30,9%) entre los días 7 y 27.</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">figura 2</a> muestra la evolución de las tasas de mortalidad fetal, perinatal y neonatal con sus diferentes componentes en el periodo estudiado. Las tasas de mortalidad fetal, perinatal precoz y perinatal total muestran una ligera tendencia descendente. En 2006 las tasas fueron de 4,2, 6 y 6,3 respectivamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>A). Por otra parte, la mortalidad neonatal permaneció estable en el periodo analizado y en 2006 se dio una tasa de 0,5 para la neonatal inmediata, de 1,5 para la precoz, de 0,7 para la tardía y de 2,1 para la neonatal total (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>B).</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio, la tasa de prematuridad (< 37 semanas) varió entre el 7,3 y el 8% (min,max) del total de nacidos vivos, con una tasa de 7,4 en 2006, y se mantuvo estable en el periodo estudiado. Los MBP fueron un 0,9–1,1% del total de nacidos vivos. Sin embargo, al analizar el porcentaje de fallecidos según el peso al nacer, observamos que el mayor porcentaje de fallecidos se encuentra precisamente en el grupo de MBP (un 47,3–73,2% del total de fallecidos), con unas tasas de mortalidad de un 110–179‰ (min,max) de los nacidos vivos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>A). Obviamente, los RNEBP tienen unas tasas de mortalidad más elevadas (un 239,4–376,8‰ de los nacidos vivos) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>A).</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar el porcentaje de nacidos vivos y fallecidos según la edad gestacional, se observa que los RNMBEG suponen alrededor del 1% (0,8–1%). Sin embargo, al igual que en los MBP, los MBEG suponen una alto porcentaje del total de fallecidos (47,3–73,2%), con unas tasas de un 107,4–177,5‰ de los nacidos vivos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>B).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">figura 3</a> también muestra la evolución de las tasas de mortalidad neonatal de los BP, así como de los EBEG y BEG. Por otro lado, cabe decir que las tasas de mortalidad por encima de los 1.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g oscilan entre el 0,6 y el 1,5‰ de los nacidos vivos, y similarmente, por encima de 32 semanas las tasas de mortalidad se encuentran entre el 0,6 y el 1,4‰.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">figura 4</a> muestra la distribución de las tasas de mortalidad según la causa y su evolución en el periodo estudiado. El fallo respiratorio, las infecciones perinatales y nosocomiales y las anomalías congénitas son las causas principales de mortalidad neonatal en todos los años analizados. En su conjunto causan entre el 72,5 y el 90,2% de las muertes. Cabe destacar que el fallo respiratorio ha sufrido un ligero descenso del 48,8% en 2000 al 34,5% en 2006. La infección presenta altibajos, entre el 9,8 y el 27,3%, sin ninguna tendencia clara. Las malformaciones congénitas representaron el 19,5% en 2000 y el 27,3% en 2006, con una tendencia ligeramente ascendente. Las muertes agrupadas en otras causas han pasado del 7,3% en 2000 al 20% en 2006.</p><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comparaciones externas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig5">figura 5</a> muestra la evolución de las tasas de mortalidad perinatal precoz, neonatal precoz y total del GEN-VN en relación con los datos de Grecia, España, Portugal, Finlandia y Suecia, ofrecidos por el Eurostat de 2000 a 2005. La mortalidad neonatal precoz y total de los hospitales del GEN-VN fue similar a la del conjunto de España y se sitúa al nivel de países como Suecia y Finlandia y por debajo de Grecia y Portugal. Sin embargo, en cuanto a la mortalidad perinatal, la del GEN-VN es superior a la del conjunto de España y Suecia, Finlandia y Portugal, y sólo un poco mejor que la de Grecia. Además, el descenso de la mortalidad perinatal precoz presenta una situación de estancamiento mayor que en la observada en los otros países mencionados.</p><elsevierMultimedia ident="fig5"></elsevierMultimedia></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del importante descenso observado en las tasas de mortalidad perinatal y neonatal durante el siglo XX, en los últimos años y en concordancia con lo observado en España y Europa, los hospitales del GEN-VN muestran un lento descenso de las tasas de mortalidad perinatal y neonatal, e incluso se puede hablar de un estancamiento en cuanto a las tasas de mortalidad neonatal.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las comparaciones externas son muy útiles para detectar áreas de posible mejora, pero para poder emplear estas comparaciones es clave el desarrollo de indicadores perinatales homogéneos, con definiciones estandarizadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7,11</span></a>. Por ello Peristat recomienda emplear indicadores homogéneos para estandarizar las tasas de mortalidad neonatal por peso natal, edad gestacional y gemelaridad. Sin embargo, todavía queda mucho camino por recorrer en Europa, ya que no todos los países pueden facilitar la mortalidad neonatal por edad gestacional y peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro punto destacable a la hora de hacer comparaciones externas es las diferencias en la calidad de asistencia antenatal, durante el parto y neonatal. Diferencias que, según una auditoria realizada en diferentes regiones de 10 países europeos, podrían contribuir a las diferencias observadas en la mortalidad perinatal entre esos países<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. No obstante, cabe recordar que la mortalidad perinatal, como expresión de la bondad de la asistencia perinatal prestada, es lo que está sujeto a menos sesgos, al menos en EG mayores que el límite en que se permite legalmente el aborto.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así, la mortalidad neonatal precoz y total presenta en nuestro medio una situación similar a otros países de Europa, incluso respecto a países con bajas tasas, como Suecia o Finlandia. Sin embargo, las tasas de mortalidad perinatal presentan una situación peor que lo observado en otros países y, por lo tanto, todavía hay oportunidades de mejora, con iniciativas que deberían ir encaminadas a disminuir la mortalidad fetal, profundizando en temas como la viabilidad de los fetos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y el diagnóstico prenatal de las malformaciones congénitas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a> y un análisis profundo de las causas de la prematuridad, como las desigualdades sociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Igualmente, cabe prestar también especial atención a posibles cambios en la distribución de pesos, edades gestacionales, edad materna y gemelaridad, ya que pueden contribuir a atenuar el descenso de la mortalidad perinatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este punto, cabe comentar que haber encontrado una tasa de mortalidad neonatal tan baja, con una mortalidad perinatal por encima de los valores de referencia, podría deberse a un sesgo de inclusión porque no se haya registrado a todos los nacidos con algún signo de vida. Es decir, incluir en el denominador a todos los nacidos con un peso ⩾400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g o una edad gestacional ⩾22 semanas y algún signo de vida, según las actuales recomendaciones, podría dificultar la comparabilidad de la tasa bruta de mortalidad neonatal, ya que pueden ser registrados en algunos centros como mortinatos, por considerárselos inviables. En ese caso engrosarían el cómputo de las muertes fetales, y aparecerían en la mortalidad perinatal pero no en la neonatal. A todo ello, hay que sumar la posible influencia de la interrupción voluntaria del embarazo y sus variaciones entre centros en la comparabilidad de estas tasas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ademas, a pesar de los esfuerzos realizados para su prevención, actualmente la prevalencia de la prematuridad está aumentando en todos los países europeos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y tiene un gran impacto en las tasas de mortalidad perinatal y neonatal, particularmente en los países desarrollados. Las tasas de prematuridad observadas en nuestro estudio (7–8%) coinciden con lo observado en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Asimismo, en concordancia con lo observado en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, en nuestro estudio los MBP y los MBEG contribuyen de modo importante a la mortalidad neonatal (45–75%), y sin embargo estos nacimientos constituyen sólo el 1–2% de los nacidos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy por hoy, gracias a la mejora de la asistencia medica en las unidades neonatales de cuidados intensivos, es posible mantener con vida a la mayoría de los recién nacidos graves durante más de 1 semana (periodo que coincide con el periodo perinatal precoz) e incluso más de 1 mes (periodo neonatal). Por lo tanto, una significativa proporción de muertes en las NICU ocurren después de decidir retirar la terapia (limitación del esfuerzo terapéutico), decisión que en Europa varía tanto en cada médico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> como entre las legislaciones de cada país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Por lo tanto, la posible posposición de las muertes neonatales, incluso al periodo posneonatal, tiene importantes implicaciones epidemiológicas que indican la necesidad de reconsiderar los mecanismos de información sobre los recién nacidos muy prematuros y de muy bajo peso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23–25</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recogida de información de los recién nacidos de MBP realizada por el proyecto EuroNeoStat/EuroNeoNet<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26–28</span></a> (<a href="http://www.euroneonet.org">www.euroneonet.org</a>), financiado por la Dirección General de Salud Pública de la CE y coordinado desde la Unidad Neonatal del Hospital de Cruces, permite optimizar el análisis de la morbimortalidad de este grupo de niños tan vulnerable y que, como hemos observado en este estudio, tanto grava las tasas de mortalidad.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, cabe destacar que las principales causas de muerte en este estudio fueron los problemas respiratorios, las malformaciones congénitas y las infecciones, que en total representan un 80–90% (el 90,2% en 2000 y el 78,2% en 2006) de todos los fallecimientos. Estas situaciones, a excepción de la infección nosocomial, no dependen tanto de la buena práctica clínica neonatal, sino que están relacionadas principalmente con la prematuridad. Por todo ello, la mejora de la calidad de la asistencia neonatal puede depender más del estudio de las causas de la prematuridad y de sus complicaciones que del análisis de las causas de muerte.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El registro de las causas de muerte utilizado por nosotros presenta varias limitaciones, ya que las hojas individuales de mortalidad recogen todos los procesos ocurridos, tengan o no relación con el fallecimiento, con lo que se está analizando más las enfermedades prevalentes en los fallecidos que las causas directas de la mortalidad. Por otro lado, la asignación de la causa de muerte por criterio de un único neonatólogo, si bien comporta una unidad de criterio, no excluye cierta subjetividad en la asignación.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuevamente, el problema de la falta de consenso en las definiciones de los indicadores perinatales aflora al analizar las causas de mortalidad. Así, no existe un sistema uniforme de clasificación de las muertes perinatales, ya que se las atribuye tanto a causas maternas como a fetales y neonatales, a veces muy difíciles de diferenciar y clasificar. En consecuencia, más que el análisis de las causas de muerte, sería importante analizar los factores determinantes protectores o que aumentan el riesgo de muerte. Esto ha sido identificado por Peristat como un área con claras oportunidades de mejora de la calidad de la asistencia perinatal y neonatal.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro grupo, formado por la mayoría de los centros sanitarios donde se asisten los nacimientos en Navarra y el País Vasco, presenta una muy buena tasa de cobertura respecto a lo que publican los organismos oficiales, por lo que nuestros estudios epidemiológicos tienen una base casi poblacional.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis sistemático de las tasas de mortalidad neonatales a escala regional, realizado por el GEN-VN, es un primer paso en estudios epidemiológicos de la mortalidad perinatal y de sus causas. Además, puede servir de referencia para futuras actuaciones que permitan programar adecuadamente los recursos sanitarios. Por lo tanto, sería interesante que las instituciones sanitarias pertinentes oficializaran este registro en todos los hospitales.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres104857" "titulo" => array:6 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Objetivo" 3 => "Pacientes y método" 4 => "Resultados" 5 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec92242" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres104856" "titulo" => array:6 [ 0 => "Abstract" 1 => "Background" 2 => "Objective" 3 => "Patients and method" 4 => "Results" 5 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec92243" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 6 => array:2 [ "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Comparaciones externas" ] ] ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2008-02-15" "fechaAceptado" => "2008-07-24" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec92242" "palabras" => array:4 [ 0 => "Mortalidad fetal" 1 => "Perinatal y neonatal" 2 => "Peso al nacer" 3 => "Edad gestacional" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec92243" "palabras" => array:4 [ 0 => "Foetal" 1 => "Perinatal and neonatal mortality" 2 => "Birth-weight" 3 => "Gestational age" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">el Grupo de Estudios Neonatales Vasco-Navarro (GEN-VN) se creó en el año 2000 para estudiar y contribuir a mejorar los resultados de la asistencia de los recién nacidos de Navarra y el País Vasco.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">presentar la evolución de las tasas de mortalidad perinatal y neonatal de los hospitales participantes en el GEN-VN en el periodo de 2000 a 2006 y analizar sus causas.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y método</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">estudio descriptivo con base poblacional de los 157.623 nacimientos de los hospitales del GEN-VN en un periodo de 7 años (2000-2006). De ellos, 156.904 nacieron vivos y hubo 719 muertes fetales y 363 muertes neonatales. Se analizó la mortalidad perinatal y neonatal, bruta y específica por grupos de peso y edad gestacional.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">el GEN-VN recogió entre un 80,5 y un 96,8% del total de nacimientos que declararon las administraciones de Navarra y País Vasco. Las tasas de mortalidades fetal y perinatal mostraron una tendencia decreciente, mientras que la mortalidad neonatal está estabilizada por encima del 2‰, en comparación con el descenso observado durante los últimos años del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span>. Las causas más frecuentes de mortalidad fueron las infecciones, la insuficiencia respiratoria y las anomalías congénitas.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">la recogida regional de datos aumenta la calidad de los estudios de mortalidad perinatal y neonatal, al tener una base poblacional. Los recién nacidos de muy bajo peso y muy baja edad gestacional requieren una atención especializada debido a la alta mortalidad, que representa el 54,8% de la mortalidad neonatal (año 2006).</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Background</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In 2000, the Basque-Navarre Neonatal Study Group (GEN-VN) was created with a clear objective of studying the perinatal and neonatal health outcomes in newborns.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Objective</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The aim of this investigation is to present the trends of neonatal and perinatal mortality and their causes in the hospitals of the Basque-Navarre Neonatal Study Group from 2000 to 2006.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Patients and method</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A descriptive study was carried out on the 157,623 births in the participating hospitals of the Basque-Navarre Neonatal Study Group, from 2000 to 2006. During this period, of the total births, 156.904 were born alive, there were 719 foetal deaths and 363 newborns died within the first 28 days of life. Perinatal and neonatal mortality was analysed, raw and stratified by gestational age and birth weight.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The Basque -Navarre Neonatal Study Group collects from 80.5% to 96.8% of all the births reported by the authorities. There is a decreasing trend in foetal and perinatal mortality rates from 2000 to 2006. However, neonatal mortality rates shows a stable trend when compared with the descense in the last years of the 20th century. The most frequent causes of death are respiratory, infections and the congenital anomalies.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Collecting regional data improves the quality of neonatal and perinatal mortality studies. Very low birth weight and very low gestational age newborns require special quality of care due their high mortality (54.8% of neonatal mortality in 2006), therefore further studies are required on the impact of these newborns on neonatal mortality in our hospitals.</p>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "♯" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo de Estudios Neonatales Vasco-Navarro</span> K. Arrate y A. Pérez Legorburu. Hospital de Basurto. Bilbao. J. Humayor. Clínica S. Francisco Javier. Bilbao. A. Ortiz. Clínica S. Sebastián. Bilbao. L. Paisán y J. Echevarría. Hospital Donosita. San Sebastián-Donostia. L. Arranz. Hospital de Zumarraga. Zumarraga. J. Alustiza. Hospital de Mendaro. Mendaro. C. Canduela. Hospital Alto Deba. Arrasate. E. González Molina y M. Martínez Ayucar. Hospital de Txagorritxu. Vitoria-Gasteiz. C. Mendivil y X. Egües. Hospital Virgen del Camino. Iruña-Pamplona. V. Alzina. Clínica Universitaria de Navarra. Iruña-Pamplona. G. Durán. Hospital García Orcoyen. Lizarra-Estella. C. del Real. Hospital Reina Sofía. Tutera-Tudela.</p>" ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1412 "Ancho" => 1628 "Tamanyo" => 143206 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tasa de cobertura poblacional. 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\t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">2003 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">2004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">2005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">2006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recién nacidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18.239 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19.830 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21.052 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23.033 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24.626. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25.046 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25.797 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">157.623 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nacidos vivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18.135 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19.741 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20.946 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22.931 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24.516 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24.945 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25.690 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">156.904 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muertes fetales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">104 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">89 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">106 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">102 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">110 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">101 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">107 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">719 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muertes 0–24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">131 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muertes<7 días de vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">256 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muertes 7–27 días de vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">107 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muertes<28 días de vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">363 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab189745.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución temporal de los datos generales</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:28 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "An European concerted action investigating the validity of perinatal mortality as an outcome indicator for the quality of antenatal and perinatal care" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "J.H. 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| 2024 Octubre | 181 | 49 | 230 |
| 2024 Septiembre | 191 | 48 | 239 |
| 2024 Agosto | 163 | 62 | 225 |
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| 2024 Junio | 266 | 41 | 307 |
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| 2024 Abril | 305 | 60 | 365 |
| 2024 Marzo | 209 | 48 | 257 |
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| 2024 Enero | 170 | 38 | 208 |
| 2023 Diciembre | 235 | 25 | 260 |
| 2023 Noviembre | 240 | 38 | 278 |
| 2023 Octubre | 224 | 18 | 242 |
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| 2021 Diciembre | 165 | 51 | 216 |
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| 2021 Julio | 129 | 38 | 167 |
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| 2021 Marzo | 167 | 43 | 210 |
| 2021 Febrero | 120 | 32 | 152 |
| 2021 Enero | 113 | 23 | 136 |
| 2020 Diciembre | 105 | 22 | 127 |
| 2020 Noviembre | 90 | 25 | 115 |
| 2020 Octubre | 127 | 22 | 149 |
| 2020 Septiembre | 153 | 11 | 164 |
| 2020 Agosto | 72 | 11 | 83 |
| 2020 Julio | 95 | 17 | 112 |
| 2020 Junio | 127 | 18 | 145 |
| 2020 Mayo | 84 | 15 | 99 |
| 2020 Abril | 82 | 20 | 102 |
| 2020 Marzo | 74 | 13 | 87 |
| 2020 Febrero | 56 | 22 | 78 |
| 2020 Enero | 53 | 10 | 63 |
| 2019 Diciembre | 115 | 19 | 134 |
| 2019 Noviembre | 81 | 13 | 94 |
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| 2019 Septiembre | 57 | 15 | 72 |
| 2019 Agosto | 76 | 22 | 98 |
| 2019 Julio | 68 | 20 | 88 |
| 2019 Junio | 100 | 18 | 118 |
| 2019 Mayo | 140 | 25 | 165 |
| 2019 Abril | 151 | 37 | 188 |
| 2019 Marzo | 66 | 30 | 96 |
| 2019 Febrero | 63 | 20 | 83 |
| 2019 Enero | 52 | 12 | 64 |
| 2018 Diciembre | 73 | 30 | 103 |
| 2018 Noviembre | 123 | 21 | 144 |
| 2018 Octubre | 139 | 13 | 152 |
| 2018 Septiembre | 96 | 18 | 114 |
| 2018 Agosto | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Julio | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Junio | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Mayo | 12 | 0 | 12 |
| 2018 Abril | 26 | 0 | 26 |
| 2018 Marzo | 25 | 0 | 25 |
| 2018 Febrero | 20 | 0 | 20 |
| 2018 Enero | 23 | 0 | 23 |
| 2017 Diciembre | 24 | 0 | 24 |
| 2017 Noviembre | 18 | 0 | 18 |
| 2017 Octubre | 23 | 0 | 23 |
| 2017 Septiembre | 20 | 0 | 20 |
| 2017 Agosto | 15 | 0 | 15 |
| 2017 Julio | 22 | 1 | 23 |
| 2017 Junio | 34 | 18 | 52 |
| 2017 Mayo | 27 | 19 | 46 |
| 2017 Abril | 19 | 17 | 36 |
| 2017 Marzo | 9 | 14 | 23 |
| 2017 Febrero | 11 | 15 | 26 |
| 2017 Enero | 20 | 11 | 31 |
| 2016 Diciembre | 32 | 10 | 42 |
| 2016 Noviembre | 43 | 17 | 60 |
| 2016 Octubre | 46 | 16 | 62 |
| 2016 Septiembre | 47 | 13 | 60 |
| 2016 Agosto | 45 | 14 | 59 |
| 2016 Julio | 26 | 8 | 34 |
| 2016 Mayo | 6 | 0 | 6 |
| 2016 Abril | 5 | 0 | 5 |
| 2016 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Octubre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Agosto | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Julio | 15 | 0 | 15 |
| 2015 Junio | 9 | 2 | 11 |
| 2015 Mayo | 12 | 0 | 12 |
| 2015 Abril | 10 | 5 | 15 |
| 2015 Marzo | 10 | 8 | 18 |
| 2015 Febrero | 11 | 8 | 19 |
| 2015 Enero | 15 | 1 | 16 |
| 2014 Diciembre | 25 | 4 | 29 |
| 2014 Noviembre | 14 | 2 | 16 |
| 2014 Octubre | 25 | 5 | 30 |
| 2014 Septiembre | 23 | 3 | 26 |
| 2014 Agosto | 25 | 2 | 27 |
| 2014 Julio | 41 | 2 | 43 |
| 2014 Junio | 60 | 2 | 62 |
| 2014 Mayo | 65 | 6 | 71 |
| 2014 Abril | 37 | 3 | 40 |
| 2014 Marzo | 48 | 12 | 60 |
| 2014 Febrero | 47 | 6 | 53 |
| 2014 Enero | 57 | 10 | 67 |
| 2013 Diciembre | 54 | 13 | 67 |
| 2013 Noviembre | 50 | 6 | 56 |
| 2013 Octubre | 60 | 10 | 70 |
| 2013 Septiembre | 39 | 23 | 62 |
| 2013 Agosto | 46 | 17 | 63 |
| 2013 Julio | 45 | 11 | 56 |
| 2013 Junio | 4 | 3 | 7 |
| 2013 Mayo | 2 | 2 | 4 |
| 2013 Abril | 2 | 3 | 5 |
| 2013 Marzo | 7 | 5 | 12 |
| 2013 Febrero | 18 | 3 | 21 |
| 2013 Enero | 6 | 1 | 7 |
| 2012 Diciembre | 7 | 1 | 8 |
| 2012 Noviembre | 4 | 1 | 5 |
| 2012 Octubre | 7 | 2 | 9 |
| 2012 Septiembre | 3 | 0 | 3 |
| 2012 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2009 Febrero | 1316 | 0 | 1316 |
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