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Existen medidas profil&#225;cticas frente a estas infecciones&#44; vacunas frente a hemofilus&#44; neumococo&#44; gripe y varicela&#44; adem&#225;s de la recomendaci&#243;n de inmunoprofilaxis pasiva frente al VRS en grupos de riesgo como prematuros<span class="elsevierStyleSup">7</span> o cardiopat&#237;as cong&#233;nitas<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a se ide&#243; el estudio CIVIC desde el grupo de infecciones de la Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a Pedi&#225;trica y Cardiopat&#237;as Cong&#233;nitas &#40;SECPCC&#41;&#44; para describir la epidemiolog&#237;a de las infecciones respiratorias en ni&#241;os menores de 24 meses con cardiopat&#237;as cong&#233;nitas hemodin&#225;micamente significativas&#46; El objetivo principal es estudiar aquellas que producen hospitalizaci&#243;n de los pacientes&#46; Los objetivos secundarios son describir los factores de riesgo asociados al ingreso&#58; card&#237;acos y extracard&#237;acos&#44; el cumplimiento y la eficacia de las medidas profil&#225;cticas&#44; la descripci&#243;n de los cuadros cl&#237;nicos y su gravedad&#44; as&#237; como el tratamiento habitual&#46; Se describen los estudios microbiol&#243;gicos orientados a identificar los g&#233;rmenes causales&#46; El estudio se extiende a lo largo de varias temporadas para analizar el efecto de los cambios anuales de frecuencia y gravedad de los agentes infecciosos&#46; En este trabajo se describen en conjunto y se comparan las dos primeras estaciones&#46; Se han publicado los resultados iniciales de la primera estaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio epidemiol&#243;gico&#44; multic&#233;ntrico nacional&#44; observacional y prospectivo&#44; sin intervenci&#243;n sobre la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; El estudio es promovido por la SECPCC&#46; Se realiz&#243; en 53 hospitales p&#250;blicos espa&#241;oles &#40;Anexo 1&#41;&#44; de los cuales 16 ten&#237;an investigadores principales &#40;hospitales de referencia con cirug&#237;a card&#237;aca&#41; y 37&#44; investigadores colaboradores &#40;hospitales con cardiolog&#237;a pedi&#225;trica&#41;&#46; El protocolo&#44; cuaderno de recogida de datos y documento de consentimiento informado&#44; fue revisado y aprobado por el comit&#233; &#233;tico del Hospital Vall d&#39;Hebron &#40;Barcelona&#41; y se obtuvo consentimiento informado&#44; firmado de los padres o tutores previamente a la inclusi&#243;n en el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio se desarrolla en dos estaciones entre los meses de octubre a abril de 2004 a 2005 &#40;CIVIC I&#41; y de 2005 a 2006 &#40;CIVIC II&#41;&#46; La inclusi&#243;n de pacientes se estableci&#243; del 1 de octubre al 31 de marzo y el seguimiento&#44; de al menos un mes&#44; hasta el 30 abril&#44; per&#237;odo en el que se registr&#243; la hospitalizaci&#243;n&#46; El estudio finaliz&#243; previamente si el paciente falleci&#243; o se retir&#243; por otro motivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron los pacientes que cumpl&#237;an el criterio de edad menor de 24 meses y cardiopat&#237;a hemodin&#225;micamente significativa&#44; que coincide con aquellos a los que se recomienda inmunoprofilaxis frente a VRS<span class="elsevierStyleSup">9</span> y que mensualmente acuden al hospital para ello&#46; Las visitas se pudieron realizar por tel&#233;fono en caso de no acudir a las visitas habituales&#46; Se entrevist&#243; personalmente a los padres o cuidadores sobre algunos factores de riesgo&#46; Se obtuvo informaci&#243;n del calendario vacunal mediante la revisi&#243;n de las cartillas de salud infantil&#44; y en los casos de hospitalizaci&#243;n se obtuvo copia de los informes de alta y se complet&#243; la informaci&#243;n pendiente &#40;cultivos u otros&#41; mediante contacto con el m&#233;dico responsable del ingreso&#46; Se defini&#243; hospitalizaci&#243;n por infecci&#243;n respiratoria cuando &#233;sta era el diagn&#243;stico principal en el informe de alta&#46; Se agruparon siguiendo la codificaci&#243;n ICD-10<span class="elsevierStyleSup">11</span> en infecciones de v&#237;as respiratorias altas &#40;J00-J06&#41; y gripe &#40;J10-J11&#41;&#59; neumon&#237;a &#40;J12-J18&#41;&#59; bronquiolitis &#40;J20-J21&#41;&#59; y otras infecciones de v&#237;as bajas &#40;J22&#41;&#46; Se excluyeron las infecciones respiratorias que eran diagn&#243;sticos secundarios durante ingresos por otro motivo &#40;como los ingresos para cirug&#237;a card&#237;aca&#41;&#46; Tambi&#233;n se excluyeron los pacientes con el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; o que participaran en ensayos cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Variables</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron datos demogr&#225;ficos y sociales &#40;sexo&#44; fecha de nacimiento&#44; edad gestacional&#44; peso corporal&#44; si acude a guarder&#237;a&#44; si toma leche materna&#44; si tiene hermanos menores de 11 a&#241;os&#44; exposici&#243;n al tabaco&#44; nivel de estudios de los padres&#41;&#59; datos cl&#237;nicos &#40;edad en el momento del diagn&#243;stico de la cardiopat&#237;a&#44; clasificaci&#243;n de la cardiopat&#237;a cong&#233;nita en cian&#243;tica o acian&#243;tica seg&#250;n criterios publicados en estudios previos<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#41;&#59; cirug&#237;a card&#237;aca y su riesgo &#40;adaptado al castellano<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#41; o cateterismo intervencionista&#59; comorbilidad que incluye alteraciones cromos&#243;micas&#44; enfermedades respiratorias cr&#243;nicas&#44; inmunodeficiencias&#59; informaci&#243;n sobre vacunas y profilaxis frente al virus respiratorio sincitial&#44; de acuerdo con las recomendaciones de la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a &#40;AEP&#41;<span class="elsevierStyleSup">14</span> y la SECPCC<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Tambi&#233;n son variables los datos de la hospitalizaci&#243;n&#58; tiempo de estancia&#44; diagn&#243;stico cl&#237;nico al alta&#44; gravedad &#40;definida como muerte debida a la infecci&#243;n&#44; ingreso en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; o necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; oxigenaci&#243;n por membrana extracorp&#243;rea &#40;ECMO&#41; o presencia de crisis de hipertensi&#243;n pulmonar&#44; derrame pleural que requiere drenaje&#44; s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo u otra secuela renal&#44; neurol&#243;gica o gastrointestinal&#46; Los datos microbiol&#243;gicos recogidos incluyeron el tipo de muestra y test diagn&#243;stico usado seg&#250;n las pr&#225;cticas habituales de cada hospital&#44; as&#237; como los g&#233;rmenes detectados&#46; Condiciones como la desnutrici&#243;n se definieron basadas en el peso inferior al percentil 3 en la visita basal o en el seguimiento de acuerdo con las curvas de crecimiento espa&#241;olas<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; La inmunoprofilaxis incompleta frente al VRS se defini&#243; num&#233;ricamente &#40;Anexo 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron por estad&#237;sticos independientes&#46; Se analizaron conjuntamente todos los pacientes incluidos en la primera estaci&#243;n&#44; as&#237; como aquellos de la segunda no incluidos en la estaci&#243;n previa&#46; Se efectu&#243; un an&#225;lisis inicial con test de chi cuadrado &#40;variables categ&#243;ricas&#41; y t de Student &#40;variables continuas&#41; para estudiar las diferencias entre los pacientes hospitalizados y no hospitalizados&#46; Se us&#243; un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica para identificar los factores de riesgo independientes&#44; incluyendo aquellos que ten&#237;an significaci&#243;n &#40;p &#60;  0&#44;05&#41; en el an&#225;lisis bivariante&#46; Los resultados se expresan como <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; con intervalo de confianza &#40;IC&#41; del 95 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un total de 1&#46;248 ni&#241;os fueron incluidos en el an&#225;lisis final&#44; 692 de la primera estaci&#243;n y 556 de la segunda&#46; Hubo 41 pacientes &#40;3&#44;3 &#37; de los incluidos&#41; que fallecieron por otras causas&#46; El seguimiento medio fue de 145 d&#237;as &#40;rango de 1 a 211&#41;&#44; con el 67&#44;4 &#37; de los casos incluidos entre los meses de octubre y noviembre&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos generales globales comparando las variables entre los ingresados y no ingresados se detallan en la tabla 1&#46; Las medidas profil&#225;cticas&#44; vacunas e inmunoprofilaxis y su evoluci&#243;n en las dos estaciones se recogen en la figura 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v67n04-13110605tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v67n04-13110605tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Descripci&#243;n del cumplimiento de las medidas profil&#225;cticas en las dos estaciones&#46; Porcentaje de pacientes con vacunas o inmunoprofilaxis completa&#46; Gripe&#58; porcentaje en mayores de seis meses&#46; VRS&#58; virus respiratorio sincitial&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospitalizaciones&#58; 167 pacientes &#40;13&#44;4 &#37;&#59; IC 95 &#37;&#44; 11&#44;6-15&#44;4 &#37;&#41; requirieron un total de 210 hospitalizaciones por infecciones respiratorias&#44; ya que 32 de estos pacientes reingresaron&#46; La distribuci&#243;n mensual de ingresos se detalla en la figura 2&#44; con un pico en el mes de diciembre y mayores tasas en la segunda estaci&#243;n&#44; aunque sin diferencias significativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v67n04-13110605tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Distribuci&#243;n mensual de los ingresos por infecci&#243;n respiratoria total y por estaci&#243;n&#46; Tasa mensual &#40;&#37;&#41;</span> &#61; <span class="elsevierStyleItalic">n&#250;mero de ingresos&#47;n&#250;mero de pacientes en seguimiento&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los factores de riesgo significativos en el an&#225;lisis multivariante se detallan en la tabla 2&#46; Ning&#250;n factor cardiol&#243;gico se relacion&#243; como factor de riesgo espec&#237;fico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v67n04-13110605tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los diagn&#243;sticos cl&#237;nicos fueron bronquiolitis &#40;41&#44;7 &#37;&#41;&#44; infecciones de v&#237;as respiratorias altas &#40;28&#44;1 &#37;&#41;&#44; otras infecciones &#40;18&#44;6 &#37;&#41; y neumon&#237;a &#40;17&#44;6 &#37;&#41;&#46; Se encontr&#243; alg&#250;n germen en el 32&#44;5 &#37; de los ingresos&#59; en el 3&#44;9 &#37; de los casos fue polimicrobiano&#46; Los estudios microbiol&#243;gicos y sus resultados se detallan en la tabla 3&#46; La estancia media fue de 6 d&#237;as&#44; con un 25 &#37; de pacientes con menos de cuatro d&#237;as de ingreso&#46; Precis&#243; cuidados intensivos el 18&#44;1 &#37; de los hospitalizados&#44; el 7&#44;1 &#37; necesit&#243; ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; tuvo complicaciones el 4&#44;3 &#37; y secuelas el 4&#44;3 &#37; &#40;fundamentalmente respiratorias en cinco casos y cardiol&#243;gicas en tres&#41;&#46; Por otro lado&#44; cuatro pacientes &#40;lo que supone un porcentaje del 0&#44;32 &#37; del total en seguimiento y el 2&#44;40 &#37; de los ingresados&#41; murieron por infecci&#243;n respiratoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v67n04-13110605tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El VRS fue el principal germen detectado&#44; en 42 casos&#44; con una tasa de ingreso espec&#237;fica por infecci&#243;n demostrada por el virus del 3&#44;4 &#37; &#40;IC 95 &#37;&#58; de 2&#44;6 a 4&#44;6&#41;&#46; Los que tuvieron una profilaxis adecuada frente al VRS tuvieron una tasa del 3&#44;0 &#37;&#44; frente a aquellos en que fue inadecuada&#44; con una tasa del 6&#44;8 &#37;&#46; En este grupo de pacientes la estancia media fue de siete d&#237;as &#40;con un 25 &#37; de los pacientes por debajo de cuatro d&#237;as&#41; y el 24&#44;4 &#37; ingres&#243; en la UCI&#46; Los factores de riesgo espec&#237;ficos de ingreso por infecci&#243;n VRS fueron&#58; profilaxis inadecuada frente a VRS &#40;OR 3&#44;04&#59; IC 95 &#37;&#58; de 1&#44;59 a 5&#44;82&#41;&#44; prematuridad &#40;OR 2&#44;73&#59; IC 95 &#37;&#58; de 1&#44;26 a 5&#44;93&#41; y delecci&#243;n 22q11 &#40;5&#44;62&#59; IC 95 &#37;&#58;1&#44;54 a 20&#44;59&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Este estudio describe durante dos estaciones consecutivas la incidencia de infecci&#243;n respiratoria aguda que requiere ingreso hospitalario en pacientes con cardiopat&#237;as cong&#233;nitas en Espa&#241;a&#46; Estima su tasa en el 13&#44;4 &#37;&#44; sin variaci&#243;n significativa entre los per&#237;odos de observaci&#243;n&#46; No existen estudios poblacionales con similar metodolog&#237;a conocidos para comparar este resultado&#46; La estacionalidad con un pico en los meses de diciembre y enero coincide con los picos de infecciones virales en el hemisferio norte&#44; en concreto con las infecciones por VRS en las regiones al sur de Estados Unidos en ese mismo per&#237;odo<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la mayor&#237;a de los pacientes ha recibido profilaxis completa frente al VRS&#44; la infecci&#243;n demostrada por este virus es la principal causa de ingreso con una tasa de ingresos del 3&#44;4 &#37;&#46; Esta cifra se acerca al 5&#44;3 &#37; del grupo que recibi&#243; palivizumab en el ensayo cl&#237;nico en cardiopat&#237;as cong&#233;nitas significativas en menores de 24 meses publicado por Feltes et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> y a los datos publicados en prematuros que recibieron palivizumab en Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">17</span> y Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; con el 3&#44;95 &#37; y rangos del 1&#44;5 al 2&#44;9 &#37;&#44; respectivamente&#46; Encontramos&#44; sin embargo&#44; que aquellos pacientes que no hab&#237;an recibido profilaxis completa frente a palivizumab ten&#237;an una tasa de ingreso espec&#237;fica del 6&#44;8 &#37;&#44; intermedia entre el 9&#44;7 &#37; del grupo placebo del estudio de Feltes et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> y otros estudios publicados en Suiza<span class="elsevierStyleSup">19</span> y Suecia<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; que presentan cifras de hospitalizaci&#243;n menores en pacientes con cardiopat&#237;as cong&#233;nitas sin profilaxis&#58; del 1&#44;3 al 6&#44;4 &#37;&#44; respectivamente&#46; Estas discrepancias se pueden explicar debido a diferencias metodol&#243;gicas m&#225;s que epidemiol&#243;gicas&#44; ya que estos &#250;ltimos estudios est&#225;n realizados en un solo centro hospitalario&#44; durante todo el a&#241;o &#40;obviando la estacionalidad&#41;&#44; basados en registros hospitalarios revisados con posterioridad y sin tener una poblaci&#243;n claramente definida de referencia &#40;el tipo de cardiopat&#237;as&#44; la situaci&#243;n hemodin&#225;mica o si han sido intervenidos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cumplimiento de las pautas de vacunaci&#243;n &#40;recomendaciones de la AEP&#41; e inmunoprofilaxis frente a VRS &#40;recomendaciones de la SECPCC&#41; frente a los g&#233;rmenes responsables de las infecciones respiratorias m&#225;s frecuentes &#40;vacunas de la gripe&#44; neumococo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> tipo b o inmunoprofilaxis frente a VRS&#41; fue alto&#44; salvo en el caso de la vacunaci&#243;n de gripe con un cumplimiento s&#243;lo en la mitad de los casos&#44; aunque se increment&#243; en la segunda estaci&#243;n&#46; Se recomienda en mayores de seis meses y se realiza por indicaci&#243;n del pediatra general&#44; al igual que el resto de vacunas&#46; El cumplimiento de las vacunaciones en nuestro estudio es mayor al publicado en otros informes de grupos de riesgo &#40;del 10 al 35 &#37; en el caso de la gripe&#44; AEP comunicado de 2007&#41;&#46; La inmunoprofilaxis frente a VRS se realiza mensualmente durante la estaci&#243;n de riesgo en los centros hospitalarios por indicaci&#243;n del cardi&#243;logo pedi&#225;trico&#44; con un buen cumplimiento con relaci&#243;n a otras publicaciones<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Estos datos sugieren una buena coordinaci&#243;n entre primaria y el hospital en este aspecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los factores que hacen m&#225;s susceptibles a estos pacientes y m&#225;s graves los ingresos no est&#225;n relacionados con el tipo de cardiopat&#237;a ni con la medicaci&#243;n o las intervenciones&#46; La desnutrici&#243;n es uno de los factores de riesgo m&#225;s importantes&#46; La malnutrici&#243;n es multifactorial en ni&#241;os con cardiopat&#237;as cong&#233;nitas<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; y la predisposici&#243;n a las infecciones respiratorias en general en pacientes desnutridos ha sido ampliamente descrita<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Tambi&#233;n lo son la presencia de cromosomopat&#237;as&#44; como la delecci&#243;n 22q11 o la trisom&#237;a 21&#46; En estos ni&#241;os existen diversos grados de inmunodepresi&#243;n o trastornos inmunol&#243;gicos&#44; hiperrespuesta bronquial&#44; discinesia ciliar&#44; en la anatom&#237;a de la v&#237;a a&#233;rea superior&#44; trastornos neuromusculares con hipoton&#237;a&#44; trastornos de la degluci&#243;n y reflujo gastroesof&#225;gico con posibles microaspiraciones que pueden predisponer a las infecciones respiratorias<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de hermanos menores de 11 a&#241;os o la menor edad durante la estaci&#243;n de riesgo son otros factores generales asociados con significaci&#243;n&#46; No se ha encontrado que la p&#233;rdida de lactancia materna&#44; la exposici&#243;n al tabaco&#44; la historia familiar de asma&#44; el nivel educacional bajo de los padres o acudir a la guarder&#237;a fueran significativos&#44; pero s&#237; hay diferencias que apoyan los hallazgos en prematuros<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Por ello se insisti&#243;&#44; tanto al inicio del estudio como durante el seguimiento de los pacientes&#44; en la educaci&#243;n sanitaria de los padres y familiares orientada a evitar estos factores de riesgo descritos en otros grupos&#46; Finalmente&#44; aquellos pacientes que combinan grupos de riesgo como prematuridad o patolog&#237;a respiratoria cr&#243;nica &#40;en nuestro caso sibilancias&#41; tienen claramente una mayor tasa de ingresos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se encuentra germen en unos dos tercios de los pacientes&#46; El porcentaje de estudios es alto en el caso del VRS&#44; medio en caso de bacterias y bajo frente a otros virus&#46; En cuanto al tipo de g&#233;rmenes&#44; era esperable&#44; por el tipo de estudio &#40;exclusi&#243;n de las infecciones mientras el paciente est&#225; ingresado por otras causas en las que puede haber nosocomiales&#41; y la estaci&#243;n de riesgo&#44; que las predominantes fueran las bronquiolitis y las infecciones por VRS&#46; El segundo germen es <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#44; principal pat&#243;geno descrito en series de neumon&#237;as adquiridas en la comunidad<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> est&#225; asociado a coinfecci&#243;n&#46; El escaso n&#250;mero de otros virus &#40;como los de la gripe&#41; detectados coincide con otros estudios<span class="elsevierStyleSup">28</span> y podr&#237;a deberse al escaso n&#250;mero de pruebas espec&#237;ficas dirigidas a ellos&#44; ya que han sido descritos como posible causa frecuente de infecciones respiratorias en ni&#241;os peque&#241;os con factores de riesgo<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estancia media de seis d&#237;as en general y de siete en caso de VRS demostrado es algo menor que la de otras publicaciones en infecciones por VRS en pacientes con cardiopat&#237;as cong&#233;nitas &#40;CC&#41;<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; En un cuarto de los casos&#44; los ingresos son de escasa duraci&#243;n &#40;menor de cuatro d&#237;as&#41; y sin gravedad&#44; lo que puede reflejar ingresos para observaci&#243;n por la especial sensibilidad ante este tipo de pacientes con infecciones respiratorias que aunque inicialmente puedan ser leves podr&#237;an evolucionar a graves o alterar la situaci&#243;n cardiol&#243;gica de base&#46; Los ingresos m&#225;s graves han sido escasos y algo mayores en el caso de infecci&#243;n por VRS demostrada &#40;18&#44;1 &#37; frente a 24&#44;4 &#37;&#44; respectivamente&#44; de ingreso en UCI pedi&#225;tricos&#41; pero&#44; aunque bajas&#44; se encontraron complicaciones&#44; secuelas y mortalidad&#46; Estos datos son muy inferiores a series &#40;limitadas a infecciones por VRS&#41; hist&#243;ricas<span class="elsevierStyleSup">3</span> que describen tasas de ingreso en UCI del 63 &#37; y mortalidad del 37 &#37; pero m&#225;s cercanas a otras m&#225;s modernas con tasas del 25 al 33 &#37; de ingreso en UCI y mortalidad del 1&#44;7-3&#44;4 &#37;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;31</span>&#46; La mejora del tratamiento general y posiblemente la alta protecci&#243;n frente a VRS no s&#243;lo haya disminuido la tasa global de ingresos sino tambi&#233;n su gravedad y sus secuelas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio tiene limitaciones que procedemos a comentar&#46; Aunque no se conoce exactamente la poblaci&#243;n de referencia de ni&#241;os con cardiopat&#237;as cong&#233;nitas significativas menores de dos a&#241;os en Espa&#241;a&#44; creemos que nuestro estudio es una amplia muestra representativa de la pr&#225;ctica totalidad de centros y pacientes potenciales&#46; Los cambios en incidencia y virulencia de las infecciones respiratorias por virus hacen limitado el estudio a una sola estaci&#243;n y recomendable el estudio en varios a&#241;os&#46; Aunque en nuestro an&#225;lisis multivariante la estaci&#243;n segunda es un factor de riesgo&#44; finalmente las tasas de hospitalizaci&#243;n no var&#237;an significativamente&#46; Puede haber sesgos de informaci&#243;n&#44; ya que los detalles de la infecci&#243;n respiratoria&#44; g&#233;rmenes causales y curso se han basado en el informe de alta y en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; este estudio describe por primera vez unas tasas de ingreso por infecci&#243;n respiratoria en ni&#241;os menores de dos a&#241;os con CC con repercusi&#243;n hemodin&#225;mica y se basa en una muestra ampliamente representativa de un pa&#237;s desarrollado como Espa&#241;a&#46; Describe que el germen m&#225;s frecuente es VRS&#44; as&#237; como la importancia de realizar profilaxis espec&#237;fica seg&#250;n las recomendaciones previas para disminuir la probabilidad de ingreso en general y espec&#237;ficamente por infecci&#243;n por VRS&#46; Aunque la evoluci&#243;n de los pacientes es en general buena&#44; hay datos indicativos de que existen pacientes de mayor riesgo como son los ni&#241;os desnutridos&#44; con cromosomopat&#237;as&#44; as&#237; como los de menor edad y los que conviven con hermanos&#46; Seguir fomentando las vacunaciones y la profilaxis frente a VRS as&#237; como la colaboraci&#243;n entre pediatras de atenci&#243;n primaria y especialistas hospitalarios&#44; posiblemente disminuya el impacto de las infecciones respiratorias en estos ni&#241;os en el futuro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v67n04-13110605tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v67n04-13110605tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Conflicto de intereses&#58; El estudio CIVIC ha sido realizado con la colaboraci&#243;n de Abbott Laboratories Spain&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dr&#46; C&#46; Medrano L&#243;pez&#46;<br></br> Cardiolog&#237;a Pedi&#225;trica&#46; Hospital General Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n&#46;<br></br> Dr&#46; Esquerdo&#44; 46&#46; 28007 Madrid&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;consmelu&#64;yahoo&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> consmelu&#64;yahoo&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en junio de 2007&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en septiembre de 2007&#46;</p>"
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        "resumen" => "Introducci&#243;n En menores de 24 meses con cardiopat&#237;as cong&#233;nitas hemodin&#225;micamente significativas&#44; se estudian la tasa de hospitalizaci&#243;n por infecci&#243;n respiratoria aguda&#44; los factores de riesgo asociados&#44; medidas preventivas y se describen la etiolog&#237;a y el curso cl&#237;nico&#46; Material y m&#233;todos Estudio epidemiol&#243;gico&#44; multic&#233;ntrico nacional &#40;53 hospitales&#41;&#44; observacional y prospectivo&#46; Se desarrolla en dos estaciones entre los meses de octubre a abril de 2004 a 2006&#46; Se siguieron 1&#46;248 pacientes&#46; Resultado Un total de 167 pacientes &#40;13&#44;4 &#37;&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; 95 &#37;&#44; 11&#44;6-15&#44;4 &#37;&#41; requirieron un total de 210 hospitalizaciones por infecciones respiratorias&#46; Los factores de riesgo fueron la delecci&#243;n 22q11 &#40; <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93; 4&#44;31&#41;&#44; sibilancias &#40;OR 4&#44;25&#41;&#44; profilaxis inadecuada frente al virus respiratorio sincitial &#40;OR 2&#44;10&#41;&#44; hermanos menores de 11 a&#241;os &#40;OR 2&#44;06&#41;&#44; trisom&#237;a 21 &#40;OR 1&#44;89&#41;&#44; segunda estaci&#243;n &#40;OR 1&#44;74&#41; y la prematuridad &#40;OR 1&#44;54&#41;&#46; Fueron factores protectores el peso mayor del tercer percentil &#40;OR 0&#44;57&#41;&#44; el sexo femenino &#40;OR 0&#44;65&#41; y la edad en meses &#40;OR 0&#44;94&#41;&#46; Los diagn&#243;sticos fueron bronquiolitis &#40;41&#44;7 &#37;&#41;&#44; infecciones de v&#237;as respiratorias altas &#40;28&#44;1 &#37;&#41; y neumon&#237;a &#40;17&#44;6 &#37;&#41;&#44; con identificaci&#243;n microbiol&#243;gica en el 32&#44;5 &#37; de los ingresos&#46; El virus respiratorio sincitial fue el principal agente detectado&#44; con una tasa de ingreso espec&#237;fica del 3&#44;4 &#37;&#46; La estancia media fue de seis d&#237;as&#59; precis&#243; cuidados intensivos el 18&#44;1 &#37; de los hospitalizados&#44; y cuatro pacientes &#40;0&#44;32 &#37;&#41; fallecieron por infecci&#243;n respiratoria&#46; Conclusiones Las infecciones respiratorias producen una tasa de hospitalizaci&#243;n del 13&#44;4 &#37;&#46; Los factores de riesgo asociados son cromosomopat&#237;as&#44; desnutrici&#243;n&#44; tener hermanos y la inadecuada profilaxis frente a virus respiratorio sincitial&#46; La bronquiolitis y el virus respiratorio sincitial son el cuadro y el agente m&#225;s frecuentes&#46; Algunos casos son graves y causan mortalidad&#46;"
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Infecciones respiratorias y cardiopatías congénitas: dos estaciones del estudio CIVIC
Respiratory infections and congenital heart disease: Two seasons of the CIVIC Study
C. Medrano Lópeza, L. García-Guereta Silvaa
a Coordinadores del Estudio CIVIC en representación del Grupo de Trabajo de Infecciones de la Sociedad Española de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Las infecciones respiratorias son la causa m&#225;s frecuente de hospitalizaci&#243;n en lactantes y ni&#241;os peque&#241;os en los pa&#237;ses desarrollados&#44; con picos estacionales en los meses de oto&#241;o e invierno en el hemisferio norte<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En grupos de riesgo&#44; como los ni&#241;os con cardiopat&#237;as cong&#233;nitas hemodin&#225;micamente significativas&#44; incrementan la morbilidad y la mortalidad y retrasan intervenciones programadas o las complican<span class="elsevierStyleSup">2-5</span>&#46; Se han realizado amplios estudios en ni&#241;os prematuros y se han descrito factores de riesgo asociados &#40;propios del paciente o condiciones sociofamiliares&#41;&#44; sobre todo en relaci&#243;n con la infecci&#243;n por virus respiratorio sincitial &#40;VRS&#41;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Existen medidas profil&#225;cticas frente a estas infecciones&#44; vacunas frente a hemofilus&#44; neumococo&#44; gripe y varicela&#44; adem&#225;s de la recomendaci&#243;n de inmunoprofilaxis pasiva frente al VRS en grupos de riesgo como prematuros<span class="elsevierStyleSup">7</span> o cardiopat&#237;as cong&#233;nitas<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a se ide&#243; el estudio CIVIC desde el grupo de infecciones de la Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a Pedi&#225;trica y Cardiopat&#237;as Cong&#233;nitas &#40;SECPCC&#41;&#44; para describir la epidemiolog&#237;a de las infecciones respiratorias en ni&#241;os menores de 24 meses con cardiopat&#237;as cong&#233;nitas hemodin&#225;micamente significativas&#46; El objetivo principal es estudiar aquellas que producen hospitalizaci&#243;n de los pacientes&#46; Los objetivos secundarios son describir los factores de riesgo asociados al ingreso&#58; card&#237;acos y extracard&#237;acos&#44; el cumplimiento y la eficacia de las medidas profil&#225;cticas&#44; la descripci&#243;n de los cuadros cl&#237;nicos y su gravedad&#44; as&#237; como el tratamiento habitual&#46; Se describen los estudios microbiol&#243;gicos orientados a identificar los g&#233;rmenes causales&#46; El estudio se extiende a lo largo de varias temporadas para analizar el efecto de los cambios anuales de frecuencia y gravedad de los agentes infecciosos&#46; En este trabajo se describen en conjunto y se comparan las dos primeras estaciones&#46; Se han publicado los resultados iniciales de la primera estaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio epidemiol&#243;gico&#44; multic&#233;ntrico nacional&#44; observacional y prospectivo&#44; sin intervenci&#243;n sobre la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; El estudio es promovido por la SECPCC&#46; Se realiz&#243; en 53 hospitales p&#250;blicos espa&#241;oles &#40;Anexo 1&#41;&#44; de los cuales 16 ten&#237;an investigadores principales &#40;hospitales de referencia con cirug&#237;a card&#237;aca&#41; y 37&#44; investigadores colaboradores &#40;hospitales con cardiolog&#237;a pedi&#225;trica&#41;&#46; El protocolo&#44; cuaderno de recogida de datos y documento de consentimiento informado&#44; fue revisado y aprobado por el comit&#233; &#233;tico del Hospital Vall d&#39;Hebron &#40;Barcelona&#41; y se obtuvo consentimiento informado&#44; firmado de los padres o tutores previamente a la inclusi&#243;n en el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio se desarrolla en dos estaciones entre los meses de octubre a abril de 2004 a 2005 &#40;CIVIC I&#41; y de 2005 a 2006 &#40;CIVIC II&#41;&#46; La inclusi&#243;n de pacientes se estableci&#243; del 1 de octubre al 31 de marzo y el seguimiento&#44; de al menos un mes&#44; hasta el 30 abril&#44; per&#237;odo en el que se registr&#243; la hospitalizaci&#243;n&#46; El estudio finaliz&#243; previamente si el paciente falleci&#243; o se retir&#243; por otro motivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron los pacientes que cumpl&#237;an el criterio de edad menor de 24 meses y cardiopat&#237;a hemodin&#225;micamente significativa&#44; que coincide con aquellos a los que se recomienda inmunoprofilaxis frente a VRS<span class="elsevierStyleSup">9</span> y que mensualmente acuden al hospital para ello&#46; Las visitas se pudieron realizar por tel&#233;fono en caso de no acudir a las visitas habituales&#46; Se entrevist&#243; personalmente a los padres o cuidadores sobre algunos factores de riesgo&#46; Se obtuvo informaci&#243;n del calendario vacunal mediante la revisi&#243;n de las cartillas de salud infantil&#44; y en los casos de hospitalizaci&#243;n se obtuvo copia de los informes de alta y se complet&#243; la informaci&#243;n pendiente &#40;cultivos u otros&#41; mediante contacto con el m&#233;dico responsable del ingreso&#46; Se defini&#243; hospitalizaci&#243;n por infecci&#243;n respiratoria cuando &#233;sta era el diagn&#243;stico principal en el informe de alta&#46; Se agruparon siguiendo la codificaci&#243;n ICD-10<span class="elsevierStyleSup">11</span> en infecciones de v&#237;as respiratorias altas &#40;J00-J06&#41; y gripe &#40;J10-J11&#41;&#59; neumon&#237;a &#40;J12-J18&#41;&#59; bronquiolitis &#40;J20-J21&#41;&#59; y otras infecciones de v&#237;as bajas &#40;J22&#41;&#46; Se excluyeron las infecciones respiratorias que eran diagn&#243;sticos secundarios durante ingresos por otro motivo &#40;como los ingresos para cirug&#237;a card&#237;aca&#41;&#46; Tambi&#233;n se excluyeron los pacientes con el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; o que participaran en ensayos cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Variables</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron datos demogr&#225;ficos y sociales &#40;sexo&#44; fecha de nacimiento&#44; edad gestacional&#44; peso corporal&#44; si acude a guarder&#237;a&#44; si toma leche materna&#44; si tiene hermanos menores de 11 a&#241;os&#44; exposici&#243;n al tabaco&#44; nivel de estudios de los padres&#41;&#59; datos cl&#237;nicos &#40;edad en el momento del diagn&#243;stico de la cardiopat&#237;a&#44; clasificaci&#243;n de la cardiopat&#237;a cong&#233;nita en cian&#243;tica o acian&#243;tica seg&#250;n criterios publicados en estudios previos<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#41;&#59; cirug&#237;a card&#237;aca y su riesgo &#40;adaptado al castellano<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#41; o cateterismo intervencionista&#59; comorbilidad que incluye alteraciones cromos&#243;micas&#44; enfermedades respiratorias cr&#243;nicas&#44; inmunodeficiencias&#59; informaci&#243;n sobre vacunas y profilaxis frente al virus respiratorio sincitial&#44; de acuerdo con las recomendaciones de la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a &#40;AEP&#41;<span class="elsevierStyleSup">14</span> y la SECPCC<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Tambi&#233;n son variables los datos de la hospitalizaci&#243;n&#58; tiempo de estancia&#44; diagn&#243;stico cl&#237;nico al alta&#44; gravedad &#40;definida como muerte debida a la infecci&#243;n&#44; ingreso en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; o necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; oxigenaci&#243;n por membrana extracorp&#243;rea &#40;ECMO&#41; o presencia de crisis de hipertensi&#243;n pulmonar&#44; derrame pleural que requiere drenaje&#44; s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo u otra secuela renal&#44; neurol&#243;gica o gastrointestinal&#46; Los datos microbiol&#243;gicos recogidos incluyeron el tipo de muestra y test diagn&#243;stico usado seg&#250;n las pr&#225;cticas habituales de cada hospital&#44; as&#237; como los g&#233;rmenes detectados&#46; Condiciones como la desnutrici&#243;n se definieron basadas en el peso inferior al percentil 3 en la visita basal o en el seguimiento de acuerdo con las curvas de crecimiento espa&#241;olas<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; La inmunoprofilaxis incompleta frente al VRS se defini&#243; num&#233;ricamente &#40;Anexo 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron por estad&#237;sticos independientes&#46; Se analizaron conjuntamente todos los pacientes incluidos en la primera estaci&#243;n&#44; as&#237; como aquellos de la segunda no incluidos en la estaci&#243;n previa&#46; Se efectu&#243; un an&#225;lisis inicial con test de chi cuadrado &#40;variables categ&#243;ricas&#41; y t de Student &#40;variables continuas&#41; para estudiar las diferencias entre los pacientes hospitalizados y no hospitalizados&#46; Se us&#243; un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica para identificar los factores de riesgo independientes&#44; incluyendo aquellos que ten&#237;an significaci&#243;n &#40;p &#60;  0&#44;05&#41; en el an&#225;lisis bivariante&#46; Los resultados se expresan como <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; con intervalo de confianza &#40;IC&#41; del 95 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un total de 1&#46;248 ni&#241;os fueron incluidos en el an&#225;lisis final&#44; 692 de la primera estaci&#243;n y 556 de la segunda&#46; Hubo 41 pacientes &#40;3&#44;3 &#37; de los incluidos&#41; que fallecieron por otras causas&#46; El seguimiento medio fue de 145 d&#237;as &#40;rango de 1 a 211&#41;&#44; con el 67&#44;4 &#37; de los casos incluidos entre los meses de octubre y noviembre&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos generales globales comparando las variables entre los ingresados y no ingresados se detallan en la tabla 1&#46; Las medidas profil&#225;cticas&#44; vacunas e inmunoprofilaxis y su evoluci&#243;n en las dos estaciones se recogen en la figura 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v67n04-13110605tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v67n04-13110605tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Descripci&#243;n del cumplimiento de las medidas profil&#225;cticas en las dos estaciones&#46; Porcentaje de pacientes con vacunas o inmunoprofilaxis completa&#46; Gripe&#58; porcentaje en mayores de seis meses&#46; VRS&#58; virus respiratorio sincitial&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Hospitalizaciones&#58; 167 pacientes &#40;13&#44;4 &#37;&#59; IC 95 &#37;&#44; 11&#44;6-15&#44;4 &#37;&#41; requirieron un total de 210 hospitalizaciones por infecciones respiratorias&#44; ya que 32 de estos pacientes reingresaron&#46; La distribuci&#243;n mensual de ingresos se detalla en la figura 2&#44; con un pico en el mes de diciembre y mayores tasas en la segunda estaci&#243;n&#44; aunque sin diferencias significativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v67n04-13110605tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Distribuci&#243;n mensual de los ingresos por infecci&#243;n respiratoria total y por estaci&#243;n&#46; Tasa mensual &#40;&#37;&#41;</span> &#61; <span class="elsevierStyleItalic">n&#250;mero de ingresos&#47;n&#250;mero de pacientes en seguimiento&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los factores de riesgo significativos en el an&#225;lisis multivariante se detallan en la tabla 2&#46; Ning&#250;n factor cardiol&#243;gico se relacion&#243; como factor de riesgo espec&#237;fico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v67n04-13110605tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los diagn&#243;sticos cl&#237;nicos fueron bronquiolitis &#40;41&#44;7 &#37;&#41;&#44; infecciones de v&#237;as respiratorias altas &#40;28&#44;1 &#37;&#41;&#44; otras infecciones &#40;18&#44;6 &#37;&#41; y neumon&#237;a &#40;17&#44;6 &#37;&#41;&#46; Se encontr&#243; alg&#250;n germen en el 32&#44;5 &#37; de los ingresos&#59; en el 3&#44;9 &#37; de los casos fue polimicrobiano&#46; Los estudios microbiol&#243;gicos y sus resultados se detallan en la tabla 3&#46; La estancia media fue de 6 d&#237;as&#44; con un 25 &#37; de pacientes con menos de cuatro d&#237;as de ingreso&#46; Precis&#243; cuidados intensivos el 18&#44;1 &#37; de los hospitalizados&#44; el 7&#44;1 &#37; necesit&#243; ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; tuvo complicaciones el 4&#44;3 &#37; y secuelas el 4&#44;3 &#37; &#40;fundamentalmente respiratorias en cinco casos y cardiol&#243;gicas en tres&#41;&#46; Por otro lado&#44; cuatro pacientes &#40;lo que supone un porcentaje del 0&#44;32 &#37; del total en seguimiento y el 2&#44;40 &#37; de los ingresados&#41; murieron por infecci&#243;n respiratoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v67n04-13110605tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El VRS fue el principal germen detectado&#44; en 42 casos&#44; con una tasa de ingreso espec&#237;fica por infecci&#243;n demostrada por el virus del 3&#44;4 &#37; &#40;IC 95 &#37;&#58; de 2&#44;6 a 4&#44;6&#41;&#46; Los que tuvieron una profilaxis adecuada frente al VRS tuvieron una tasa del 3&#44;0 &#37;&#44; frente a aquellos en que fue inadecuada&#44; con una tasa del 6&#44;8 &#37;&#46; En este grupo de pacientes la estancia media fue de siete d&#237;as &#40;con un 25 &#37; de los pacientes por debajo de cuatro d&#237;as&#41; y el 24&#44;4 &#37; ingres&#243; en la UCI&#46; Los factores de riesgo espec&#237;ficos de ingreso por infecci&#243;n VRS fueron&#58; profilaxis inadecuada frente a VRS &#40;OR 3&#44;04&#59; IC 95 &#37;&#58; de 1&#44;59 a 5&#44;82&#41;&#44; prematuridad &#40;OR 2&#44;73&#59; IC 95 &#37;&#58; de 1&#44;26 a 5&#44;93&#41; y delecci&#243;n 22q11 &#40;5&#44;62&#59; IC 95 &#37;&#58;1&#44;54 a 20&#44;59&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Este estudio describe durante dos estaciones consecutivas la incidencia de infecci&#243;n respiratoria aguda que requiere ingreso hospitalario en pacientes con cardiopat&#237;as cong&#233;nitas en Espa&#241;a&#46; Estima su tasa en el 13&#44;4 &#37;&#44; sin variaci&#243;n significativa entre los per&#237;odos de observaci&#243;n&#46; No existen estudios poblacionales con similar metodolog&#237;a conocidos para comparar este resultado&#46; La estacionalidad con un pico en los meses de diciembre y enero coincide con los picos de infecciones virales en el hemisferio norte&#44; en concreto con las infecciones por VRS en las regiones al sur de Estados Unidos en ese mismo per&#237;odo<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la mayor&#237;a de los pacientes ha recibido profilaxis completa frente al VRS&#44; la infecci&#243;n demostrada por este virus es la principal causa de ingreso con una tasa de ingresos del 3&#44;4 &#37;&#46; Esta cifra se acerca al 5&#44;3 &#37; del grupo que recibi&#243; palivizumab en el ensayo cl&#237;nico en cardiopat&#237;as cong&#233;nitas significativas en menores de 24 meses publicado por Feltes et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> y a los datos publicados en prematuros que recibieron palivizumab en Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">17</span> y Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; con el 3&#44;95 &#37; y rangos del 1&#44;5 al 2&#44;9 &#37;&#44; respectivamente&#46; Encontramos&#44; sin embargo&#44; que aquellos pacientes que no hab&#237;an recibido profilaxis completa frente a palivizumab ten&#237;an una tasa de ingreso espec&#237;fica del 6&#44;8 &#37;&#44; intermedia entre el 9&#44;7 &#37; del grupo placebo del estudio de Feltes et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> y otros estudios publicados en Suiza<span class="elsevierStyleSup">19</span> y Suecia<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; que presentan cifras de hospitalizaci&#243;n menores en pacientes con cardiopat&#237;as cong&#233;nitas sin profilaxis&#58; del 1&#44;3 al 6&#44;4 &#37;&#44; respectivamente&#46; Estas discrepancias se pueden explicar debido a diferencias metodol&#243;gicas m&#225;s que epidemiol&#243;gicas&#44; ya que estos &#250;ltimos estudios est&#225;n realizados en un solo centro hospitalario&#44; durante todo el a&#241;o &#40;obviando la estacionalidad&#41;&#44; basados en registros hospitalarios revisados con posterioridad y sin tener una poblaci&#243;n claramente definida de referencia &#40;el tipo de cardiopat&#237;as&#44; la situaci&#243;n hemodin&#225;mica o si han sido intervenidos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cumplimiento de las pautas de vacunaci&#243;n &#40;recomendaciones de la AEP&#41; e inmunoprofilaxis frente a VRS &#40;recomendaciones de la SECPCC&#41; frente a los g&#233;rmenes responsables de las infecciones respiratorias m&#225;s frecuentes &#40;vacunas de la gripe&#44; neumococo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> tipo b o inmunoprofilaxis frente a VRS&#41; fue alto&#44; salvo en el caso de la vacunaci&#243;n de gripe con un cumplimiento s&#243;lo en la mitad de los casos&#44; aunque se increment&#243; en la segunda estaci&#243;n&#46; Se recomienda en mayores de seis meses y se realiza por indicaci&#243;n del pediatra general&#44; al igual que el resto de vacunas&#46; El cumplimiento de las vacunaciones en nuestro estudio es mayor al publicado en otros informes de grupos de riesgo &#40;del 10 al 35 &#37; en el caso de la gripe&#44; AEP comunicado de 2007&#41;&#46; La inmunoprofilaxis frente a VRS se realiza mensualmente durante la estaci&#243;n de riesgo en los centros hospitalarios por indicaci&#243;n del cardi&#243;logo pedi&#225;trico&#44; con un buen cumplimiento con relaci&#243;n a otras publicaciones<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Estos datos sugieren una buena coordinaci&#243;n entre primaria y el hospital en este aspecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los factores que hacen m&#225;s susceptibles a estos pacientes y m&#225;s graves los ingresos no est&#225;n relacionados con el tipo de cardiopat&#237;a ni con la medicaci&#243;n o las intervenciones&#46; La desnutrici&#243;n es uno de los factores de riesgo m&#225;s importantes&#46; La malnutrici&#243;n es multifactorial en ni&#241;os con cardiopat&#237;as cong&#233;nitas<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; y la predisposici&#243;n a las infecciones respiratorias en general en pacientes desnutridos ha sido ampliamente descrita<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Tambi&#233;n lo son la presencia de cromosomopat&#237;as&#44; como la delecci&#243;n 22q11 o la trisom&#237;a 21&#46; En estos ni&#241;os existen diversos grados de inmunodepresi&#243;n o trastornos inmunol&#243;gicos&#44; hiperrespuesta bronquial&#44; discinesia ciliar&#44; en la anatom&#237;a de la v&#237;a a&#233;rea superior&#44; trastornos neuromusculares con hipoton&#237;a&#44; trastornos de la degluci&#243;n y reflujo gastroesof&#225;gico con posibles microaspiraciones que pueden predisponer a las infecciones respiratorias<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de hermanos menores de 11 a&#241;os o la menor edad durante la estaci&#243;n de riesgo son otros factores generales asociados con significaci&#243;n&#46; No se ha encontrado que la p&#233;rdida de lactancia materna&#44; la exposici&#243;n al tabaco&#44; la historia familiar de asma&#44; el nivel educacional bajo de los padres o acudir a la guarder&#237;a fueran significativos&#44; pero s&#237; hay diferencias que apoyan los hallazgos en prematuros<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Por ello se insisti&#243;&#44; tanto al inicio del estudio como durante el seguimiento de los pacientes&#44; en la educaci&#243;n sanitaria de los padres y familiares orientada a evitar estos factores de riesgo descritos en otros grupos&#46; Finalmente&#44; aquellos pacientes que combinan grupos de riesgo como prematuridad o patolog&#237;a respiratoria cr&#243;nica &#40;en nuestro caso sibilancias&#41; tienen claramente una mayor tasa de ingresos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se encuentra germen en unos dos tercios de los pacientes&#46; El porcentaje de estudios es alto en el caso del VRS&#44; medio en caso de bacterias y bajo frente a otros virus&#46; En cuanto al tipo de g&#233;rmenes&#44; era esperable&#44; por el tipo de estudio &#40;exclusi&#243;n de las infecciones mientras el paciente est&#225; ingresado por otras causas en las que puede haber nosocomiales&#41; y la estaci&#243;n de riesgo&#44; que las predominantes fueran las bronquiolitis y las infecciones por VRS&#46; El segundo germen es <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#44; principal pat&#243;geno descrito en series de neumon&#237;as adquiridas en la comunidad<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> est&#225; asociado a coinfecci&#243;n&#46; El escaso n&#250;mero de otros virus &#40;como los de la gripe&#41; detectados coincide con otros estudios<span class="elsevierStyleSup">28</span> y podr&#237;a deberse al escaso n&#250;mero de pruebas espec&#237;ficas dirigidas a ellos&#44; ya que han sido descritos como posible causa frecuente de infecciones respiratorias en ni&#241;os peque&#241;os con factores de riesgo<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estancia media de seis d&#237;as en general y de siete en caso de VRS demostrado es algo menor que la de otras publicaciones en infecciones por VRS en pacientes con cardiopat&#237;as cong&#233;nitas &#40;CC&#41;<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; En un cuarto de los casos&#44; los ingresos son de escasa duraci&#243;n &#40;menor de cuatro d&#237;as&#41; y sin gravedad&#44; lo que puede reflejar ingresos para observaci&#243;n por la especial sensibilidad ante este tipo de pacientes con infecciones respiratorias que aunque inicialmente puedan ser leves podr&#237;an evolucionar a graves o alterar la situaci&#243;n cardiol&#243;gica de base&#46; Los ingresos m&#225;s graves han sido escasos y algo mayores en el caso de infecci&#243;n por VRS demostrada &#40;18&#44;1 &#37; frente a 24&#44;4 &#37;&#44; respectivamente&#44; de ingreso en UCI pedi&#225;tricos&#41; pero&#44; aunque bajas&#44; se encontraron complicaciones&#44; secuelas y mortalidad&#46; Estos datos son muy inferiores a series &#40;limitadas a infecciones por VRS&#41; hist&#243;ricas<span class="elsevierStyleSup">3</span> que describen tasas de ingreso en UCI del 63 &#37; y mortalidad del 37 &#37; pero m&#225;s cercanas a otras m&#225;s modernas con tasas del 25 al 33 &#37; de ingreso en UCI y mortalidad del 1&#44;7-3&#44;4 &#37;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;31</span>&#46; La mejora del tratamiento general y posiblemente la alta protecci&#243;n frente a VRS no s&#243;lo haya disminuido la tasa global de ingresos sino tambi&#233;n su gravedad y sus secuelas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio tiene limitaciones que procedemos a comentar&#46; Aunque no se conoce exactamente la poblaci&#243;n de referencia de ni&#241;os con cardiopat&#237;as cong&#233;nitas significativas menores de dos a&#241;os en Espa&#241;a&#44; creemos que nuestro estudio es una amplia muestra representativa de la pr&#225;ctica totalidad de centros y pacientes potenciales&#46; Los cambios en incidencia y virulencia de las infecciones respiratorias por virus hacen limitado el estudio a una sola estaci&#243;n y recomendable el estudio en varios a&#241;os&#46; Aunque en nuestro an&#225;lisis multivariante la estaci&#243;n segunda es un factor de riesgo&#44; finalmente las tasas de hospitalizaci&#243;n no var&#237;an significativamente&#46; Puede haber sesgos de informaci&#243;n&#44; ya que los detalles de la infecci&#243;n respiratoria&#44; g&#233;rmenes causales y curso se han basado en el informe de alta y en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; este estudio describe por primera vez unas tasas de ingreso por infecci&#243;n respiratoria en ni&#241;os menores de dos a&#241;os con CC con repercusi&#243;n hemodin&#225;mica y se basa en una muestra ampliamente representativa de un pa&#237;s desarrollado como Espa&#241;a&#46; Describe que el germen m&#225;s frecuente es VRS&#44; as&#237; como la importancia de realizar profilaxis espec&#237;fica seg&#250;n las recomendaciones previas para disminuir la probabilidad de ingreso en general y espec&#237;ficamente por infecci&#243;n por VRS&#46; Aunque la evoluci&#243;n de los pacientes es en general buena&#44; hay datos indicativos de que existen pacientes de mayor riesgo como son los ni&#241;os desnutridos&#44; con cromosomopat&#237;as&#44; as&#237; como los de menor edad y los que conviven con hermanos&#46; Seguir fomentando las vacunaciones y la profilaxis frente a VRS as&#237; como la colaboraci&#243;n entre pediatras de atenci&#243;n primaria y especialistas hospitalarios&#44; posiblemente disminuya el impacto de las infecciones respiratorias en estos ni&#241;os en el futuro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v67n04-13110605tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v67n04-13110605tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Conflicto de intereses&#58; El estudio CIVIC ha sido realizado con la colaboraci&#243;n de Abbott Laboratories Spain&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dr&#46; C&#46; Medrano L&#243;pez&#46;<br></br> Cardiolog&#237;a Pedi&#225;trica&#46; Hospital General Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n&#46;<br></br> Dr&#46; Esquerdo&#44; 46&#46; 28007 Madrid&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;consmelu&#64;yahoo&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> consmelu&#64;yahoo&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en junio de 2007&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en septiembre de 2007&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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